Inga Odenholt Infektionskliniken Malmö Inga Odenholt, Inf klin MAS STRAMA på sjukhus Punktprevalensstudie 2003/2004 • Målet med studierna var att beskriva användningen av antibiotika på svenska sjukhus – – – – – Indikation/Diagnos Val av antibiotika. Korrekt eller inte? Dos Samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion Infektioner relaterade till främmande material Inga Odenholt, Inf klin MAS Diagnoser CNS Ögon Munhåla och svalg Övre luftvägar Bronkit Lunga, lungsäck Hjärta, kärl Övre gastrointestinalkanalen till terminala ileum Nedre gastrointestinalkanalen Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar Lever/gallvägar/pankreas/mjälte Hud, mjukdelar Led o skelett Urinblåsa, cystit Njure, pyelonefrit, febril uvi Genitalia inkl manliga Sepsis Ej specificerad indikation Helt oklar indikation Inga Odenholt, Inf klin MAS Punktprevalensstudie 2003/2004 • Under 2 veckor i november 2003 och 2004 registrerades alla patienter på ungefär 80% av alla sjukhus i Sverige • • • • 54 / 49 sjukhus deltog 434 / 371 kliniker 13 536 /11 348 patienter 30.9 / 31.9 % av patienterna behandlades med antibiotika Inga Odenholt, Inf klin MAS Punktprevalensstudie 2003/2004 • Av alla inneliggande patienter behandlas 2003 17% 9% 6% för infektion från samhället för vårdrelaterad infektion med profylaktiska antibiotika Inga Odenholt, Inf klin MAS 2004 18% 9% 6,5% 0% Inga Odenholt, Inf klin MAS Alla specialiteter öron-näsa-hals ögon urologi transplantations kirurgi thoraxkirurgi reumatologi plastikkirurgi ortopedisk kirurgi onkologi njurmedicin neurologi neurokirurgi neuro rehab neonatalavd med rehab lungmedicin kärlkirurgi kardiologi infektionsklin hudklinik hematologi handkirurgi gynekologi geriatrik gastroenterologi endokrinologi BB/förlossning barnmedicin barnkirurgi barnhabilitering allm kirurgi allm internmed akutklinik Andel behandlade/inneliggande patienter Andel antibiotikabehandlade patienter per specialitet; PPS 2003 och 2004. 2003: tot 4178 behandlade av 13 536 patienter 2004: tot 3622 behandlade of 11 348 patienter 90% 80% PPS 2003 PPS 2004 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Inga Odenholt, Inf klin MAS Peroperativ profylax, Andel 1 dos, 1 dygn, >1 dygn (Tot 668 prep 2003; 556 prep 2004) 50% 45% Andel givna preparat 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 dos 2003 1 dos 2004 1 dygn 2003 1 dygn 2004 Inga Odenholt, Inf klin MAS >1 dygn 2003 >1 dygn 2004 Peroperativ profylax, Andel 1 dos, 1 dygn, >1 dygn (Tot 668 prep 2003; 556 prep 2004) 90% 80% Andel givna preparat 70% 60% 1 dos andel 2003 1 dygn andel 2003 50% >1 dygn andel 2003 1 dos andel 2004 40% 1 dygn andel 2004 >1 dygn andel 2004 30% 20% 10% 0% Cys: Urinblåsa, cystit GiN: Nedre gastrointestinalkanalen Lga: Lever/gallvägar/pancreas LSi: Led o skelett Inga Odenholt, Inf klin MAS Pye: Njure PPS 2003, perop profylax 120 100 Antal behandlingar 80 60 40 20 0 urologi 40 ortopedi 212 öron 15 allm kir 202 övr kir 65 Inga Odenholt, Inf klin MAS Profylax en dos Profylax ett dygn Profylax >1 dygn gynekologi 48 Kir. Klin Malmö sept 2003-sept 2004 80 60 40 Procent 20 0 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 20 22 Antal doser profylax Inga Odenholt, Inf klin MAS Antal pat 14 12 10 8 6 4 0 ,3 80 ,1 66 ,0 52 ,8 37 ,7 23 6 9, ,6 - 4 ,7 8 -1 9 2, -3 0 7, -4 2 1, -6 3 5, -7 4 9, - 8 3 ,6 0 -1 antal 2 100 50 Op start 50 Inga Odenholt, Inf klin MAS tid för administration av antibiotika (min) Ideal antibiotikum för profylax • Spektrum som tar de flesta av de aktuella bakterierna • Bör inte ändra den normala floran (laktobaciller, difteroider) • Minska bakterieantalet men inte ge tillfälle för någon speciell bakterie att växa till. • God vävnadspenetration • Billigt • Ej vara ett preparat som används vid behandling Inga Odenholt, Inf klin MAS • • • • • • • Vid vilka operationer ska profylax ges? Vilka patientkategorier ska ha profylax? Vilken dos ska ges? Hur ska detta administreras? När ska det ges? Hur länge ska det ges? Vilket antibiotikum är mest lämpligt? Inga Odenholt, Inf klin MAS Gastrointestinal kirurgi kirurgi Gastrointestinal Gastrointestinal kirurgi Indikationen för profylax gäller för både öppen bukkirurgi och laparoskopisk kirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi • Infektionsrisk: Ca 20-30% utan profylax och ca 5% med profylax. • Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras. • Preparatval: cefuroxime (1.5 g) i.v, alt trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det inte föreligger sjukliga förändringar i tunntarmen, jejunum eller ileum. Vid de sistnämnda tillstånden ändras mikrofloran Inf klin MAS och anaerobt medelIngaärOdenholt, då indicerat. Gallvägskirurgi • Infektionsrisk: ca 15% utan profylax och ca 69% med profylax. • Indikation för profylax: gallvägsobstruktion, tidigare kolangit, drän eller proteser i gallvägarna. • Preparatval: cefuroxime (1.5 g) i.v, doxycyklin (200 mg) i.v/po, ampicillin (2g iv) eller trimetoprim-sulfametoxazol (10 ml i.v/po). När risk föreligger för anaerob infektion bör även metronidazol (1 g) i.v/po eller tinidazol (800 mg) i.v/po ges. Inga Odenholt, Inf klin MAS Lever- och pancreaskirurgi • Dokumentation saknas men profylax ges i allmänhet. • Preparatval: Pancreaskirurgi: piperacillin/tazobaktam (4 g) i.v. • Ren leverkirugi: cefuroxim(1.5 g) i.v. eller trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml i.v Inga Odenholt, Inf klin MAS Akut kolorektal kirurgi • Infektionsrisk: ca 30-60% utan profylax och ca 5-10% med profylax. • Indikation för profylax: all kolorektal kirurgi. • Preparatval: cefuroxim 1.5 g i.v, eller trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml iv., alltid tillsammans med metronidazol 1 g i.v. eller tinidazol 800 mg i.v. Inga Odenholt, Inf klin MAS Vid elektiv kirurgi: • Preparatval: 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol samt 3-4 tabl Flagyl 400 mg eller 3 tabl. metronidazol 500 mg på morgonen. Gäller alla patienter oavsett när de opereras under dagen. Inga Odenholt, Inf klin MAS Gynekologisk kirurgi Antibiotika profylax är rekommenderas vid: • Vaginal hysterektomi • Wertheim-Meigs hysterektomi • Abdominell hysterektomi. (i prencip får alla) – Pat med bakt. vaginos – Pat med kraftig övervikt – Pat med nedsatt immunförsvar Inga Odenholt, Inf klin MAS Antibiotika profylax är rekommenderas vid: • Akut sectio (ev även planerat sectio och tidig vattenavgång samt pat med BV) • Legal abort. Pat med bakt. vaginos/chlamydia Inga Odenholt, Inf klin MAS Preparatval • Antibiotika – Cefuroxime 1.5 g x 1 iv. – Ampicillin 2g x 1 iv. – (Metronidazole 1.5 g x 1 iv) Inga Odenholt, Inf klin MAS Dokumentation saknas • • • • • • Subtotal hysterektomi Inkontinens kirurgi Laparoskopisk kirurgi Konisering Adnex kirurgi Manuell placentalösning Inga Odenholt, Inf klin MAS Ortopedisk kirurgi Antibiotika profylax är rekommenderas vid • • • • Totala höftledsplastiker Övriga protesinläggningar Osteosyntes av peritrokantära höftfrakturer Amputation Inga Odenholt, Inf klin MAS Dokumentation saknas men profylax används • Ryggradskirurgi med implantat • Hemiplastik vid cervikal höftfraktur Inga Odenholt, Inf klin MAS Ortopedisk kirurgi • Antibiotika – Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter) – Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi) • Ej mer än 24 timmar! • Vid ryggoperationer även tillägg av – T. Rimactan 600 mg po Inga Odenholt, Inf klin MAS Kärl kirurgi Antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi och endovaskulär intervention • Öppen kärlkirurgi och EVAR. – Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter) – Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi) • Trombolys. – Ekvacillin 2 g x 1 i. v. som engångsdos Inga Odenholt, Inf klin MAS Ingen profylax 1.Subkutan venport 2.Central dialyskateter 3.Karotis EA 4.Diagnostisk angiografi 5.Anläggning av AV-fistlar med autolog ven Inga Odenholt, Inf klin MAS Urologisk kirurgi Antibiotika profylax är Urologisk kirurgi rekommenderas vid: Transuretral eller transvesikal prostataresektion • Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lägre frekvens symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare doser postoperativt minskar risken för symtomgivande infektioner. Ej heller finns övertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa uretrastrikturer. Inga Odenholt, Inf klin MAS Transuretral eller transvesikal prostataresektion • Preparatval: cefuroxim (1.5 g) i.v. eller 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol • Alternativt: T. ciprofloxacin (750 mg) OBS! Den ökade risken för resistensutveckling. Inga Odenholt, Inf klin MAS Antibiotika profylax används men dokumentation saknas • Kirurgi med användning av tarmsubstitut – cefuroxime 1.5 g iv (endos) – ciprofloxacin po + metronidazole • Proteskirurgi med implantat – cefuroxime iv (endos) Inga Odenholt, Inf klin MAS Antibiotika profylax används men dokumentation saknas • Transrektal grovnålsbiopsi – Ciprofloxacin 750 mg x 1 – Trim/sulfa 2 tabl x 1 Inga Odenholt, Inf klin MAS Dokumentation saknas • Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar • Endoskopisk undersökning av urinvägar • Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar • Rekonstruktiv uretrakirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS Det är inte korrekt att fortsätta med profylaxen tills alla katetrar är dragna Inga Odenholt, Inf klin MAS Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid: • • • • • Laparoskopi utan ingrepp Bröstoperationer Plastikoperationer (”skönhetsop”) Ljumskbråcksop utan nät Handkirurgi Inga Odenholt, Inf klin MAS Thoraxkirurgi Hjärtkirurgi Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pcallergi) Inga Odenholt, Inf klin MAS Lungkirurgi • Bensylpencillin 1g x 3 iv. • Cefuroxime 1.5g x 3 iv. • Dalacin 600 mg x 3 iv vid Pc allergi Inga Odenholt, Inf klin MAS Dosering • Profylaxdosen bör ej vara mindre än standarddosen för behandling Inga Odenholt, Inf klin MAS Hur ska profylaxen administreras? Administrationssätt • • • • Intravenöst Intramuskulärt Oralt Suppositorier Inga Odenholt, Inf klin MAS “Timing” • Antibiotika iv. med kort halveringstid bör ges < 60 min före operation • Peroral antibiotikaprofylax bör ges minst 60 min före annan medikation och 2 tim före operation • Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före att navelsträngen har klippts av Inga Odenholt, Inf klin MAS Tidpunkt då profylax gavs, Kir.klin. UAS 14 12 10 8 Antal op 6 4 2 0 60 45 30 15 0 -15 -30 Inga Odenholt, Inf klin MAS -45 -60 Kirurgiska sårinfektioner i förhållande till tiden till antibiotika administration % infektioner 8 7 6 5 4 3 2 1 0 >2 2 1 0 1 2 3 4 5 Inga Odenholt, Inf klin MAS 6 7 8 9 h Duration • Generellt gäller att flerdos ej visat sig vara bättre än endos • Beroende på halveringstiden, bör ytterligare dos ges om operationen överstiger 3 tim • Vid hjärtoperationer ges profylax under 24 tim Inga Odenholt, Inf klin MAS Duration • Att fortsätta profylaxen tills alla katetrar eller drän är borta, är ej adekvat Inga Odenholt, Inf klin MAS Hur gör man? Kurz et al., Eur J Surg 1996:162:15-21 • 86% av pat fick profylax som rekommenderat • 58% av pat fick profylax som ej skulle haft det • 14% av pat fick ej profylax som skulle ha det • 96% påbörjades op. dygnet • 21% varade mer än 2 dygn Inga Odenholt, Inf klin MAS Gupta et al Am Surg. 2003 • 300 ingrepp som varade i >4tim (GI, neurokir och kärlkir) • 8.3% fick inte profylax alls • 32% fick inte profylaxen före op! • 3% fick profylaxen vid tidpunkter som rekommenderades i guidelines Inga Odenholt, Inf klin MAS Azzam et al. J Med Lib 2002 • 32% fick antibiotikaprofylax som skulle haft det • 35% profylax < eller = 24 tim • 57% fick profylax >48 tim Inga Odenholt, Inf klin MAS Nedre gastrointestinal kirurgi: 5 av 96 pat erhöll korrekt profylax då hade pat med ”spill” exkluderats Inga Odenholt, Inf klin MAS Inga Odenholt, Inf klin MAS När ska man forsätta med ”profylaxen”? • Aldrig! • Då får man bestämma sig för att det är en behandling! • Byt preparat! • Behandla inte CRPiter. Max CRP (uppåt 300) på 3:e dagen. Sedan ska det vända! • Behandla inte en postoperativ feber automatsikt med antibiotika! Inga Odenholt, Inf klin MAS Kan man minska mängden antibiotika som används som profylax? Ja! Inga Odenholt, Inf klin MAS HUR? • Genom att bara ge profylax till patienter där det finns vetenskapliga eller kliniskt beprövade bevis för att det minskar postoperativa komplikationer • Använda preparat som profylax som ej används för behandling! • Att inte förlänga profylaxen ”för säkerhets skull” Inga Odenholt, Inf klin MAS Kan man minska antalet postoperativa infektioner? Bl.a genom infektionsregistering • Kontroll om man har en rimlig infektionsnivå • Identifiera riskfaktorer • Skärper gällande hygienrutiner • Åtgärder kan tidigt insättas • Kvalitetskontroll av den kirurgiska tekniken • Infektionsregistrering ger per se en minskad infektionsfrekvens Inga Odenholt, Inf klin MAS