Sanningen om psykiatrin
Jonsereds herrgård 20 november 2012
Kerstin Wallin
Sanningen om psykiatrin
Sanningen om psykiatrin
Jonsereds herrgård 2012
Seminarierapporter från Jonsereds herrgård
1. Universitetet i samhället (2004)
2. Hälsan och samhället (2007)
3. New Scenes for International Cooperation (2007)
4. Framtidens medicin (2007)
5. Himlen över Aspen (2007)
6. Vård, skola, omsorg (2008)
7. Bilden av psykiatrin – och psykiatrins självbild (2008)
8. Det nya folkhemmet (2008)
9. Att erövra ett språk (2008)
10. Den dolda diskrimineringen (2009)
11. Västra Götaland. Från försök till förebild (2009)
12. Hur man botar en fanatiker (2009)
13. Stigma: A Global Approach (2009)
14. Priset för psykiatrin (2010)
15. Från tribun till TV-soffa (2011)
16. Folkbildningens framtid – framtidens folkbildning (2011)
17. Den dolda kompetensen (2011)
18. Rätten till arbete vid svår psykisk ohälsa (2012)
19. Svensk-finska forskningsfält. Det livslånga lärandet (2013)
Övrig utgivning
Jonsereds herrgård (2004)
Jonsered. Stenåldersboplats. Bruksort. Kunskapssamhälle (2005)
Den framtida regionindelningen (2006)
Fem år på Jonsered (2009)
ISBN 978-91-978014-8-5
Redaktör: Anders Franck
Grafisk form: Anders Eurén
Tryck: Ineko
Rapporten är utgiven med stöd av Schizofrenifonden.
Sanningen om psykiatrin
Varför detta hat mot psykiatrin?
Ingen medicinsk specialitet väcker så starka känslor och blir så ifrågasatt som
psykiatrin. Och så har det alltid varit. Dagens seminarium under rubriken
Sanningen om psykiatrin är ett försök att förstå och diskutera varför denna
disciplin ständigt behövt inta försvarsställning och fortfarande känner sig
nedvärderad.
Anders Franck, ansvarig för programverksamheten på Jonsereds herrgård, hälsar välkommen till seminariet som ingår i serien Bilden av psykiatrin. Sanningen om psykiatrin är det sjunde. Att platsen för seminarierna
blivit Jonsereds herrgård är ingen tillfällighet. Jonsereds herrgård, som tillhör Göteborgs universitet, är tänkt att vara en plats där forskarvärlden möter
representanter för den värld som ligger utanför universitetet, det vill säga
politiker, kulturarbetare, företrädare för organisationer, företag och föreningar. En plats för utbyte av erfarenheter och diskussion. Bilden av psykiatrin
är ett samarrangemang mellan Göteborgs universitet och Psykiatri Psykos,
Sahlgrenska universitetssjukhuset.
– Anledningen till att vi på Psykiatri Psykos ordnar dessa seminarier är att
vi vill visa att det finns en långsiktig kunskapsutveckling i psykiatrin och att
psykiatrin har mycket intressanta utvecklingslinjer som kanske inte alltid kommer fram i den allmänna debatten. Men också att vi vill ha en l­evande dialog
med andra delar av medicinsamfundet, massmedia och sociala myndigheter,
överhuvud taget med alla som är intresserade av psykiatrins utveckling. Det är
bakgrunden till den här seminarieserien, säger Lennart Lundin, som är verksamhetsutvecklare för Psykiatri Psykos.
Om psykiatrin är omdiskuterad är det också vad rubriken på dagens
7
Sanningen om psykiatrin
s­ emi­narium varit. Sanningen om psykiatrin var inget självklart val från början. Rubriken kunde lika gärna ha blivit Varför hatar alla psykiatrin? Lennart
Lundin filosoferar över denna fixering vid hatet och det negativa. Kanske
handlar det i grunden om behandlarens, psykiatrikerns, egenupplevelse?
– Jag har funderat på detta dels rent personligt som behandlare, dels som
medlem i ett behandlingsteam med unga personer med schizofreni. När personen blir sämre och sämre trots att vi gör allt vad vi kan och tycker att vi har
en god relation till nätverket och familjen blir det ändå inte så att det blir en
gemensam sorg över att det inte blev bra. Istället drabbas vi av någon sorts
fientlighet eller irritation: ”När alla säger att psykiatrin blivit så bra måste det
bero på att ni är dåliga behandlare.”. När jag pratar med kolleger inom andra
medicinska områden berättar de att de också kan drabbas av den här typen
av reaktioner men inte så till den grad. Det verkar vara vanligare hos oss och
då undrar jag vad det är som gör att vi är så dåliga på att förklara förutsättningarna samtidigt som jag tänker att vilka resurser i världen vi än hade haft
så hade det inte gått annorlunda.
Ja, varför detta hat mot psykiatrin? Under förberedelserna inför seminariet
tittade Lennart Lundin igenom sin bokhylla och ur en bok föll ett gulnat tidningsurklipp från DN, daterat den 12 februari 1971. Tidningens social­reporter
Kerstin Vinterhed hade varit på Socialhögskolans 50-årsfirande och hennes
reportage från tillställningen ger en tydlig bild av antipsykiatrins starka ställning vid den tiden. En av talarna är David Cooper (som vanligt påverkad) som
säger att familjen ”är våldets födelseplats. Familjen skapar alla de så kallade
mentala störningarna och framför allt den stora kvasisjukdomen schizofreni.
Familjen är den makthavande borgarelitens främsta agent. Död år familjen.”
Det Lennart Lundin slås av när han läser det gulnade klippet är att det här
är Socialhögskolans officiella 50-årsfirande men ingen socionom är uppe i talarstolen utan några filosofer och två psykiatriker, varav den ene är Cooper som avslutar med att familjen bör krossas och att ”introspektion är en borgerlig vana”.
Den andre psykiatrikern är Claes Andersson från Finland som talar om
8
Sanningen om psykiatrin
marxistisk psykoanalys. Han slutar sitt anförande med följande ord: ”Om
en kondom förvaras i bröstfickan blir den varm och kan spricka, upptäcks
inte sprickan förrän efter samlaget bör kvinnan genast skölja slidan med
vatten­med tillsats av ättika. Men ofta saknas sådana faciliteter på platser där
människor älskar i ett samhälle som inte erbjudit bättre utrymme för kärlek.”
– Detta är alltså Socialhögskolans officiella 50-årsfirande och de som
­sitter där är tjugo år senare docenter och professorer. Några av dem tänkte:
”Yes, äntligen ett ord i rättan tid.” Några spärrade upp ögonen och tänkte:
”Psykia­triker är inte kloka.”. Några av dem är som sagt docenter och professorer och minns kanske det som sades. Bilden lever kvar. Det kan finnas en
anledning till att socialtjänsten och psykiatrin ofta inte förstår varandra.
CECILIA BRAIN
Cecilias Brain är vårdenhetsöverläkare och en av initiativtagarna till och
arrangörerna för seminarieserien Bilden av psykiatrin. Temat i serien löper
samman med hennes avhandlingsarbete som handlar om bland annat stigma. Ett ämne som visat sig vara mycket fruktbart. Här har funnits möjlighet
att bjuda in aktörer från olika delar av vården. De sex seminarier som hittills
ägt rum har representerat var sitt problemområde:
Bilden av psykiatrin – och psykiatrins självbild (2007), Den dolda diskrimineringen (2008), Stigma: A global Approach (2009), Priset för psykiatrin
(2010), Patientens röst (2011), Rätten till arbete (2012).
Cecilia Brains tes och utgångspunkt är att skam hindrar den som har en
psykisk sjukdom från att leva ett fullgott liv. Att vara psykiskt sjuk är fortfarande för många så skam- och tabubelagt att patienten ifråga vare sig söker
eller erhåller vård eller tar sina mediciner. Och inte bara patient och anhöriga
känner skam. Stigma, ”att vara brännmärkt”, genomsyrar hela den psykiatriska vårdapparaten. Skam smittar. Cecilia Brains ansvar i serien Bilden av
psykiatrin är, som hon säger, att ha på sig stigmaglasögonen.
9
Sanningen om psykiatrin
– Jag tillhör den generation läkare som betraktar sig som väldigt biologisk.
Vi pratar mycket om hjärnans sjukdomar, men i detta känner jag mig samtidig kluven. För det här är något mera än bara bensodiazepiner. Något mer
än lugnande läkemedel.
– Förhoppningsvis kommer de tankar kring stigma som jag fått under
mitt avhandlingsarbete och resultaten att nyansera den mycket komplicerade
bilden av psykiatrin.
– När jag gått igenom vetenskapliga publikationer, böcker och artiklar
som tar upp ämnet stigma, tycker jag mig ha vaskat fram just den typen av
påståenden som jag vet att Tom Burns ofta tar upp. Det är alla dessa tankar
och tyckanden om rättigheter och frihet och här skiljer sig psykiatrin från
somatiken. Men det som kanske väcker flest känslor hos den stora allmänheten är det avvikande beteende som personer med psykisk sjukdom ibland
uppvisar. Stigma finns i hela den medicinska vården liksom i samhället i
övrigt men den stora kraften i stigma finns hos lekmannen på gatan.
– Och så är det tvånget. Mig veterligt finns det tre yrkesgrupper som kan
utöva tvång och har makt över andra. Det är psykiatrikern, det är domaren
i domstolen och det är läkaren som har hand om smittskyddsfrågor, samhällsfarliga sjukdomar. Det är klart att detta sätter en helt annan press på
oss p­ sykiatriker att utöva vårt yrke. Vi har inte bara rätten att tillgripa tvång,
vi har också kravet på oss att skydda och ta hand om. Många gånger ett moment 22.
– Dilemmat tas upp i litteraturen. Vi har haft stor tilltro till den biologiska förklaringsmodellen. Tanken har då varit att göra psykiatrin till en specialitet bland alla andra. Vi har resonerat som så att här finns en hjärnsjukdom,
några receptorer och signalämnen som är ur balans men med mediciner fixar
vi det precis som våra kolleger gör på kliniken bredvid. Men mycket i forskningen säger att den sociala intoleransen tvärtom ökar i stor utsträckning
med ett sådant synsätt. Den förvärras när det saknas en grundförståelse för
och tillit till psykiatrin. Det här är något jag vill fördjupa mig i.
10
Sanningen om psykiatrin
– En förklaring som jag stött på är att om man utifrån Freud tror att
­psykisk sjukdom beror på barndom och uppväxt, att det är något alla kan
drabbas av och som går att fixa med hjälp av terapi, finns en form av förlåtelse
i det. Någonting som går att reparera på grund av dålig uppväxt. Men om det
de facto är en hjärnskada, ett ämne som är borta eller en obalans i en del av
hjärnan, som blir kronisk är det mera illavarslande och skrämmande. Följden
blir då att man lättare tar avstånd från en person som har en sådan defekt.
Studier visar att omvårdnadspersonal och psykiatriska vårdteam med en
djupt förankrad biologisk grundsyn i mycket mindre omfattning involverar
patienten i delat beslutsfattande och empowerment. Det känslomässiga engagemanget glöms bort.
– Vår uppgift är att hjälpa patienten att förverkliga egna mål, då i samklang med evidens och andra välbeprövade och effektiva insatser för patientens bästa där hon/han är i centrum. Men i modern psykiatri och med det
biologiska perspektivet skulle det synsättet, med patienten i centrum, alltså
vara en nackdel. Vad kan vi göra åt det? Jo, vi kan höja forskningsläget genom
att höja kunskapen, hitta evidensbaserad beprövad erfarenhet. Case management och Integrerad psykiatri erbjuder just detta: patientfokus och beprövad
erfarenhet. Det finns väldigt mycket mera att göra.
– Tyvärr är psykiatrikerna av tradition inte speciellt intresserade av att
forska kring stigmafrågor. Men på grund av den hierarkiska ordningen, som
dessvärre råder i den medicinska disciplinen, behöver vi psykiatriker som
kombinerar de mjuka attityd-frågorna med den historiska kompetensen för
att få in stigmaförståelsen.
Bara två procent av vetenskapliga medicinska publikationer handlar om
fält där man berör stigma, konstaterar Cecilia Brain och nämner i förbifarten
Norman Sartorius och Graham Thornicroft.
Vi måste se till att ”lika vård” och samma villkor gäller för alla, försöka
jämna ut förhållandena. Vi ska behandla med säkra och effektiva interventioner. Vi har oerhört mycket kunskap, men av någon anledning tar det ibland
11
Sanningen om psykiatrin
väldigt lång tid att implementera den. Vi vet oerhört mycket om vilket känslomässigt klimat i familjen som borgar för en bra prognos men vi diskuterar
det tämligen lite.
Det är viktigt att snabbt sätta in åtgärder som vi vet är effektiva när det
gäller att få med sig patienter och närstående. Att till en början inrikta sig
på små framgångar istället för att sikta stort. Det gäller i allra högsta grad i
samband med arbetslivsrehabilitering och introduktion tillbaka till arbetsmarknaden, s k IPS Supported Employment. Att ta små steg, utvärdera och
se om det fungerar. Kanske med någon form av register. Kontinuerligt.
Jag pratar nu om stigma, men egentligen pratar jag om psykiatrins framgång.
TOM BURNS
Tom Burns är professor i socialpsykiatri vid University of Oxford och nu
gästprofessor vid Psykiatri Psykos och Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet. Och när han ska tala under rubriken Sanningen om psykiatrin
står det klart att det är den andra rubriken – Varför alla hatar psykiatrin –
som intresserar honom mest och som han väljer att fokusera på.
Han berättar att när de medicine kandidaterna i Oxford påbörjar kursen
i psykiatri på läkarutbildningen händer något med dem.
– Det är oerhört begåvade och vetenskapligt orienterade studenter, men
när de kommer till psykiatrin är det något som bekymrar dem. De förstår
inte vad det är, något pågår under ytan. Något är annorlunda i den här kursen
än i andra delar av utbildningen, men vad är det?
Tom Burns svar är alltid detsamma. Han inte bara tror att det är annorlunda. Det är annorlunda. Hans utgångspunkt måste därför bli att ta sats i
det som avviker, det som väcker de negativa känslorna och försätter psykiatrin i ett utanförskap.
– Det finns saker som skiljer psykiatrin från andra medicinska discipliner.
Just nu är mantrat att det inte finns några skillnader. Psykiatrin är som vilken
annan medicinsk specialitet som helst, som dermatologi eller ortopedi. Psy12
Sanningen om psykiatrin
kiska sjukdomar är precis som somatiska sjukdomar och under 90-talet, the
decade of the brain, försökte man ersätta termen psykisk sjukdom med hjärnsjukdom. Moraliskt sett var tanken fin. Meningen var att minska stigma men
det intressanta är att man kanske inte alls minskade stigma genom att lägga
tyngden på den organiska delen.
I och för sig är det inte fel att skammen och självkritiken avbördas familjen och att tyngdpunkten istället läggs på det organiska eftersom det kan höja
standarden på forskningen.
– Det behövs för vi har ett mycket dåligt rykte när det gäller forskning och
vi måste bli bättre. Här kan vi lära mycket av psykofarmakologins forskningsmetoder och om vi lyckas med det får vi mer pengar till forskning. Så på det
sättet är det ett bra mantra.
– Tro inte att det här är något nytt. Så länge psykiatrin funnits har akade­
miska psykiatriker sagt att psykisk sjukdom är detsamma som hjärnsjukdom. De första psykiatriprofessorerna i Tyskland var helt inriktade på den
organiska tolkningen av psykiska sjukdomar. Och det är heller inget nytt att
folk är irriterade på psykiatrin. Det har aldrig funnits några gyllene tider för
den. När man tittar tillbaka har den alltid varit kontroversiell. Det har aldrig
varit lugnt. Det har gått upp och ner och man har alltid bekymrat sig över hur
man ska hantera människor som är psykiskt sjuka.
Men vad är det då som gör att psykiatrin är så annorlunda?
– För det första: en vanlig missuppfattning är att psykiatrin haft samma
utveckling som de medicinska disciplinerna. För ungefär hundra år sedan
hade den medicinska kunskapen ökat så till den grad att ingen kunde hålla
allt i huvudet. Läkarna blev tvungna att specialisera sig. Så uppkom endokrinologi, reumatologi och så vidare. Men psykiatrin har inte växt fram ur den
medicinska vetenskapen. Den har ett helt annat ursprung.
– För det andra: vårt sätt att arbeta är ganska speciellt. Vi är de enda inom
medicin som kan använda tvång och det är ingen småsak. Mitt i hjärtat av
vårt arbete finns detta. Oavsett vart man reser i världen.
13
Sanningen om psykiatrin
– Det tredje är att vi har en annan syn på relationer. Överhuvudtaget är
­relationen viktig i medicinsk behandling, men jag påstår att i psykiatrin är den
ännu viktigare, vilket betyder att vi måste kunna hantera följderna. Det som
händer i psykiatrin sker ofta i andra grenar av medicinen. Antalet dia­g­­­­noser
ökar tio procent per decennium, men det gör det även i medicinen i övrigt.
Däremot blir konsekvenserna svårare för individen av det ökade antalet diagnoser i psykiatrin. Nu senast hörde jag att det i Stockholm finns en klinik för
sexmissbruk! Jag skäms. Jag menar att detta är något vi måste tänka igenom,
för här har vi ett problem. Vi håller på att tappa fokus, vi är på väg bort från
det som är vår egentliga uppgift.
– Objektet i psykiatrin är inte detsamma som för en njurläkare. Vi jobbar inte med ett ting, en njure, vi jobbar med en agent, en människa som ser
världen omkring sig. Varje människa har sitt eget värde, sin berättelse, sina
ambitioner och sina minnen. Så när vi jobbar med psykiska sjukdomar är
det med patienten som aktiv agent. Ronald Laing sade mycket dumt men
också mycket som var intressant och viktigt. Han sade att en psykiatriker
som objekt­ifierar en patient, som en tavla eller vägg, misslyckas. En patient
är alltid en människa som ska framåt.
– Vad är psykisk sjukdom? Jag tycker själv att psykisk sjukdom är ett
mycket vettigt begrepp och vi ska inte kasta bort det. Men nu för tiden talar
man inte om psykisk sjukdom, man talar till exempel om, på engelska, mental disorder, och det tycker jag är lite dumt. Psykisk sjukdom är visserligen
svårt att definiera, men det tvingar oss analysera fram skillnader.
Tom Burns berättar om ett uppdrag som han hade för den brittiska regeringen och som innebar att han skulle läsa igenom 300 sidor som handlade om
LPT och psykisk sjukdom. Inte en enda gång förekom ordet psykisk sjukdom.
– Tänk att man har en lagstiftning och tar bort friheten från människan
och inte en enda gång nämns ordet psykisk sjukdom. Man talade bara om
­mental disorder, risk osv. Begreppet psykisk sjukdom är svårt att definiera men
14
Sanningen om psykiatrin
lätt att känna igen. Överallt i världen vet människor vad psykisk sjukdom är.
– Psykisk sjukdom, skulle jag vilja säga, är när en människa inte längre
är sitt normala jag. Man ska inte jämföra med befolkningen i den meningen
att man är excentrisk, avvikande. När man är psykiskt sjuk har man ingen
kontroll över sig själv. Sjukdomen har sin egen process. Att säga till den som
är deprimerad: ”Ansträng dig lite hårdare, ryck upp dig, lyssna inte på den
där rösten!” är lönlöst därför att det ligger utanför personens kontroll.
– Det mest kännetecknande för psykiska sjukdomar är att de försiggår i
relationen till andra människor och till den egna personen. De tar sig uttryck
i relationer och är diagnostiserade i relationen till andra. Man kan inte göra
ett labbtest och säga att den här människan är deprimerad. Och de behandlas
inom relationer. Fastän patienten känner sig ensam i sin sjukdom påverkas
alla av den.
– Jag är oerhört hängiven den medicinska forskningsmetoden, men det
finns delar där psykiatrin är annorlunda. Först ursprunget, en lätt begriplig
historia på bara drygt 200 år.
1808 myntade den tyske läkaren Johann Christian Reil begreppet psykiatri. Det han betonade och ville markera med detta begrepp var en ny era.
Psykia­tri var en rationell utveckling av upplysningstidens brytning med kyrkan. Man behövde inte gå utanför mänsklig erfarenhet.
Det som jag tror förbryllar våra kandidater är spänningen mellan psykia­
trins två olika discipliner. För psykiatrin är enligt min mening inte en utan
två discipliner. Den första är asylrörelsen med dess mycket humanitära inställning till de ”galna”.
– Det intressanta med asylrörelsen var att den mer gick inför att skydda individen, de psykiskt sjuka, mot samhället än tvärtom. Här har vi den
franske läkaren och psykiatrikern Philippe Pinel som arbetade vid och hade
ansvaret för de enormt stora hospitalen Bicêtre och Salpetrière i Paris. Fram
till dess hade patienten blivit brutalt behandlad, som ett djur. Den som hade
15
Sanningen om psykiatrin
förlorat sitt sinne skulle också behandlas som en varelse utan sinne. Men
Pinel upptäckte att om de så farliga människorna blev befriade från sina
kedjor och tvångströjor blev de bättre. De blev mjukare, mindre aggressiva
och behövde mindre vård.
Samtidigt har vi kväkarfamiljen Tuke i York, England, som arbetade enligt samma principer, det vi kallar för moral treatment.
– Men moral treatment har tyvärr blivit misstolkad därför att den förknippats med sträng kristen moral. Det rätta ordet är social treatment, det
vill säga att om man behandlar en människa med respekt, ser till att hon har
rutiner, är aktiv och finns i ett sammanhang kan hon tillfriskna. En intressant sak med både Pinel och Tuke var att de sade: ”Släpp inte in läkarna, det
är det värsta man kan göra. Håll läkarna borta.”
Samtidigt har vi en annan utvecklingslinje som också den har sitt ursprung i upplysningstidens tankar. Av tradition hade psykiska störningar
setts som fall för prästerskapet genom djävulsutdrivning. Franz Mesmer bröt
detta tänkesätt när han introducerade sin teori om animal magnetism som
baserades på idén att det finns en naturlig energiöverföring mellan alla liv.
Mesmer försökte förstå vad det är som händer i en sjuk människa utan att
behöva ta till några övernaturliga förklaringar. Han sökte hjälpa patienten
att få utlopp för sina känslor, hjälpte fram till ett utbrott. Vi skulle kalla det
suggestion. Och när han jobbade med sina patienter gjorde han en upptäckt
som vi tar för given men på den tiden var den inte det. Att en del av the mind
inte var medveten. P O Enqvists Blanche och Marie handlar bland annat om
detta. Om man arbetar i ett psykosteam kan man se att man ofta använder
sig av denna erfarenhet som en självklarhet.
– Vi kommer inte ifrån tvånget. Men det är något som är mycket svårt
att diskutera idag. Och man måste försöka begripa att oavsett hur mycket
bråk det är i en diskussion har jag sett att det inte finns ett enda samhälle
som är berett att överskrida psykiatrins möjligheter att tillfälligt ta bort en
människas rättigheter. Vi har haft en diskussion om autonomi som pågått
16
Sanningen om psykiatrin
i evigheter, men den kommer ingenstans. En orsak tror jag är att USA har
ett alldeles för stort inflytande. Det finns förresten lika många akademiska
psykiatriker i USA som i resten av världen tillsammans. Till detta kommer
att amerikanerna har en juridisk kår som är stor, skicklig, innovativ och med
mycket makt. Och de har en kultur som betonar vikten av frihet.
Här gör Tom Burns en utvidgning och genom att ta upp den amerikanske
politikern och patrioten Patrick Henrys berömda ord i talet 1775 för Virginias
självständighet. Give me Liberty, or give me Death.
– Frihet eller döden, det fanns inget annat för honom. På ett sätt kan man
kanske säga att autonomi är en säregen etisk princip, den är inte densamma
som respekt och barmhärtighet. När Patrick Henry fällde de berömda orden­
hade han 15 svarta slavar och en psykotisk hustru i tvångströja som flera gånger hade försökt ta sitt liv. Två av slavarna skötte henne.
– Den här mannen, Patrick Henry, vet vad han talar om. Han har en hustru i tvångströja som han vill hindra ta sitt liv. Han skiljer mellan friheten
från och friheten till något. Friheten från en politisk överhöghet och friheten till – som skulle vara ett hån om det gällde en naken slav som inte äger
någonting och en svårt psykotisk hustru. Är det inte just det vi talar om i
psykiatrin, att klara balansgången mellan friheten från och friheten till. En
paradox som vi måste leva med.
– Winnicott sade att det finns inget sådant som ett nyfött barn. Han menade att vi har en inställning i samhället där vi tänker på människan som
en totalt oberoende varelse som kan välja sina relationer hur hon vill. Men
det han egentligen ville säga var att utan relationer existerar vi inte. Idén att
det finns människor som flyter omkring som atomer och kan nå en annan
atom om de vill fungerar ute i samhället men när vi kommer till psykiatrin
brister det.
– När man undersöker en lever behöver man inte ha något samtal med
levern, men i psykiatrin måste man undersöka människans vilja, hennes
behov av att ordna livet på ett lämpligt sätt för sig själv. Göra en vettig diag17
Sanningen om psykiatrin
nostisering och behandling om vi inte kan handskas med den här personens
handlingsförmåga.
När man läser Laing är det svårt att inte bli imponerad över hur känslig
och förstående han var för sina patienter. Han sade att problemet för psykiatrin är att om man ska använda sin kunskap måste man betrakta patienten
som ett fall. Om jag vill behandla min patient som har depression måste jag
först ta reda på allt om depression för att kunna välja läkemedel. Man måste
objektifiera människan för att applicera sin kunskap.
Varje människa konstruerar sin egen värld och sin egen mening. Jag tar
som exempel att man kan se en silhuett på två olika sätt. Som en vas eller ett
ansikte, men man kan inte se dem båda samtidigt. Det Laing menade var att
det är psykiatrins problem.
Ingemar Nilsson
– Tom Burns sade att psykiatrin har en annan tradition och att det kan förklara varför den är så utsatt för yttre kritik. Det är riktigt, men det är ju andra
discipliner också som har annan bakgrund. Dagens ortopedi har en mycket
hög status, men så var det inte på 1800-talet. Den var då en icke-medicinsk
specialitet, man hade vanföreanstalter och lekmän som försökte räta de krokiga lemmarna osv.
Jag tror det finns andra aspekter av psykiatrin som förklarar alla angrepp
och negativa reaktioner. Det kan vara det enkla förhållandet att de flesta
människor upplever sig själva som kompetenta att bedöma normalitet och
icke-normalitet, om någon är störd eller psykiskt sjuk, och det gör att psykiatrikern hela tiden måste kunna legitimera sin unika kompetens. Vad är det
psykiatrikern kan som andra människor inte kan? Och före 1950-talet var det
där väldigt svårt därför att psykiatrin kunde inte leverera någon pålitlig behandling. Sedan kom ju psykofarmakarevolutionen, men jag tror att många
människor uppfattar det som att det inte är riktig psykiatri. Psykofarmaka
ligger utanför psykiatrins kompetens och varför skulle då inte psykiatrin
18
Sanningen om psykiatrin
kunna lämna över till medicinen eller psykofarmakologen.
Vad är det då psykiatrikern gör som är så unikt för psykiatrin? Det kan
vara psykoterapin, men då finns andra professioner, socionomer och psykologer, som sköter också detta. Så jag tror att psykiatriker under flera generationer haft ett legitimeringsproblem att hävda sin unika kompetens och i
anslutning till det tycker jag också det är intressant – du hade en viktig poäng
i detta med att psykiatrikern arbetar med relationer och psykisk sjukdom är
en fråga om relationsstörningar. Men man skulle också kunna vända på det
och säga att gäller det inte all medicinsk behandling – ska inte internmedicinaren och pediatrikern arbeta med relationer också? – och jag tror att här
har psykiatrin kanske en uppgift. Detta är ju en specialitet för psykiatrin.
En psykiatriker arbetar exklusivt med läkare-patientrelationer, det är helt
fundamentalt för psykiatrikern men det verkar som om andra specialiteter,
medicinska specialiteter och den pediatriska specialiteten till och med börjar att strunta i detta. De tycker att de har en exakt diagnostik och kan med
röntgenmetoder och andra metoder objektivt fastställa vilken diagnos och
behandling som behövs.
Det finns otroligt många exempel på att medicinen har kastat bort gammaldags hederliga kliniska metoder för att till exempel diagnostisera olika
typer av knäskador där man förr i samtal med patienten och genom att känna
och klämma på knäet kunde fastställa vad det var. Nu för tiden skickas patien­
ten ofta bara iväg till röntgen och sedan tittar röntgenläkaren på vad det är och
så får patienten ett besked. Jag tror det är otillfredsställande för den medicinska professionen som generellt sett så mycket gått över till att göra allt på ett så
objektifierat sätt. Här skulle man kunna lära sig av psykiatrins sätt att arbeta.
För en tio femton år sedan mätte man upp hur lång tid en läkare ägnade åt
konsultation, samtalet med patienten. En internmedicinare ägnade i snitt tio
minuter åt att prata med patienten, en pediatriker kanske 20 minuter, psykiatrikern 45 minuter. Detta hör liksom till psykiatrins identitet. Psykiatrikern
förväntas föra ett längre samtal med patienten, men det behöver man inte
19
Sanningen om psykiatrin
om man är medicinare eller kirurg. Den senare behöver över huvud taget
inte se patienten. Jag vill vända på det hela och säga att det här inte bara är
ett problem för psykiatrin.
Lise-Lotte Risö-Bergerlind
– De psykiska sjukdomarna har ganska stora likheter med de kroniska somatiska sjukdomarna. Det går inte att jämföra dem med de akuta, som att
till exempel komma in med ett brutet ben. Men tittar vi på en patient med
diabetes är det mycket som känns igen. Man får diabetes när man är kanske
20 år och man lever sitt liv med diabetes, man får mängder av komplikationer, hela familjen är involverad. Alla inblandade jobbar i team kring hela
patienten.
– Jag har haft förmånen i fyra år nu, när jag varit ifrån psykiatrin, att
jobba nära somatisk vård och jag har sett stora likheter som jag inte såg när jag
var inom psykiatrin för då kände jag bara vår värld. Och jag har fått en sådan
respekt för hur man i somatiken tar hand om hela människan att jag tycker
vi ska akta oss för att tala illa om somatiken, för då gör vi precis det som de,
de andra, gör med oss – stigmatiserar. Istället ska vi ha respekt för det goda
omhändertagande som finns på många håll inom hela vården.
Och så är det då det här med det ökande antalet diagnoser. Tom sade
att de ökar inom alla specialiteter, inte bara i psykiatrin, och det är kan ses
som ett uttryck för att samhället ändrar sig. Att vart tionde barn, pojke, får
ADHD kan i sig inte vara någon ny företeelse. Det måste ha varit något ditåt
även tidigare, men samhället ändrar sig.
– I ortopedin till exempel sker stora förändringar. Nu börjar man sätta in
dyra proteser i axlarna. Det är den snabbast växande ortopediska grenen, allt
för att människorna här i västvärlden ska kunna svinga sina golfklubbor när de
går i tidig pension. Så finns i hela sjukvården ett samband mellan samhällsutveckling och vad befolkningen förväntar sig av sin sjukvård. En förväntan som
inte är objektivt medicinskt betingad utan en följd av hur man vill leva sitt liv.
20
Sanningen om psykiatrin
Sture Andreasson
– Jag har många gånger fått tillfälle att jämföra psykiatrin med den somatiska
vården och på senare tid har jag kunnat tycka att utfallet blir orättvist mot
psykiatrin. Anledningen är dels en nära person som har schizofreni med allt
vad det innebär, dels min älskade hustru som fick en mycket svår blodcancersjukdom för sex år sedan men som efter en stamcellstransplantation blev
frisk. Jag har alltså erfarenhet från blodcancerföreningens möten och från
mitt arbete i schizofreniförbundet och kan jämföra. Jag hör nästan aldrig
några direkta kritiska synpunkter på vård och behandling från blodcancerföreningen, trots att två av min hustrus kamrater dog. Man är tacksam för all
den behandling man får och all den teknik som finns för att rädda liv. Men
bland dem jag träffar i schizofreniförbundet, sjuka och anhöriga, har man
hur många åsikter och synpunkter som helst på psykiatrin. Man kan som
sagt inte prata med en lever eller cancertumör men när det gäller de psykiska
sjukdomarna bygger det hela på samtal och relationer. Det känner vi som anhöriga mycket starkt. Jag vill också säga att frågan varför vi hatar psykiatrin
gjorde mig illa till mods. Hata är ett oerhört grovt ord i detta sammanhang.
Sanningen om psykiatrin däremot vill jag gärna diskutera.
Lennart Lundin
– Att ordet hata kom upp beror bland annat på att jag kom in på ett antal
Facebook-sidor som är oerhört kritiska till psykiatrin och där bland andra
Kommittén för mänskliga rättigheter för fram konspirationsteorier. Psykiatrin beskrivs som en sammanslutning av psykiatriker som håller på att förbereda en världsregering som ska ta över. Det är deras sanning om psykiatrin.
– Jag har suttit med i en SBU-grupp som lämnat en rapport släpps just i
dag. Vi har tittat på vad patienter och anhöriga tycker om hur de blir bemötta
och om de blir lyssnade på. Frågan var: kan personer med allvarliga psykiska
problem formulera vettiga åsikter om sin vård? Och då står det helt klart att
personer med allvarliga psykiska problem kan formulera vettiga åsikter om
21
Sanningen om psykiatrin
den vård de får. Som att bli bemötta med respekt, bli lyssnade på, bli betraktade som individer, och att bli sedda som de hela människor de är.
Lise-Lotte Risö-Bergerlind
– Patientenkäter inom somatiken visar precis samma resultat. Det man är
minst nöjd med är information och delaktighet. Man har ett behov av att
träffa sin läkare mer och att få prata om sin sjukdom. Och det oavsett specialitet.
Liselotte Nilsson
– Jag håller inte med om att de väldigt svårt sjuka kan bedöma sin egen situation. Alla de hundratals patienter som jag har intervjuat som varit väldigt,
väldigt sjuka bedömer sin situation som fantastiskt bra. Även om de bor i
nödtorft, knappt har någonting att äta och inte kan ta sig till psykiatrin, är
de ändå jättenöjda med allt. De är inte missnöjda med någonting. Det är mer
de lite mindre sjuka som kan berätta otroligt mycket, som kan säga vad de
inte är nöjda med och som kan säga specifikt vad de saknar.
Lennart Lundin
– I SBU-studien tittade vi bara på personer med schizofreni, och det var den
vård de fick som vi ville ha deras åsikter om, hur den var organiserad och vilket personligt stöd de ville ha. Det vi fick fram var väldigt konsistent mellan
undersökning och undersökning och ganska stabilt. Bland annat fick vi fram
att för mycket av vården kretsade kring medicinering.
Sture Andreasson
– Ett stort antal patienter inom psykiatrin har dålig sjukdomsinsikt, vilket
är ett stort problem. Vi kan anta att många av de negativa åsikterna om psykiatrin kommer från den gruppen.
22
Sanningen om psykiatrin
Tom Burns:
– Man kan inte komma ifrån att folk reagerar annorlunda på oss och att folk
har sådana åsikter som de har om oss. Det intressanta är att försöka förstå
varför. Vi har till exempel mycket bättre behandlingar än vad neurologer har
men de har högre status. Så det kan inte bero på det.
Jag håller på att skriva en bok, och i den fokuserar jag på elbehandling
och antibiotika.
Nästan varje gång jag borta på en middag för jag höra att det är ett elände­
med elbehandling, det är en barbarisk metod. Men elbehandling är en mycket­
effektiv metod och de som får den är positiva till den. När jag sitter bredvid
en kirurg säger ingen till honom: ”Hur kan du vara så barbarisk att du hugger
av en människa hennes ben?”.
Återinsjuknar en patient inom psykiatrin och får ny behandling och
medicinering heter det att den är verkningslös. Men kommer någon in för
lunginflammation varje år är det ingen som säger att antibiotika inte har
någon verkan.
– En mycket viktig sak som togs upp är vårt fackspråk som är alldeles för
vardagligt. I syftet att minska stigma har vi betonat att alla kan bli deprimerade men den som har sett en riktigt deprimerad människa vet att det är en
helt annan sak. Riktigt deprimerad blir man inte därför att flickvännen försvinner. Vårt språk är lite för vardagligt och jag vet inte vad vi ska göra åt det.
Jo, en sak till. Är man framgångsrik med en patient, och någon gång har
det hänt mig, tror patienten nästan alltid att det är hans förtjänst.
Ann-Marie Wennberg
– Jag tycker det är synd att man klumpar ihop allt som hör till psykiatrin
som om man skulle klumpa ihop allt som hör till somatiken till en enda gren.
Inom somatiken finns ju dermatologi, ortopedi, kirurgi och så vidare, och
alla är de olika varandra.
23
Sanningen om psykiatrin
– Ibland har jag och kolleger talat om ”tyckiatrin”. Alla tycker sig ha någonting att tillföra psykiatrin oavsett vad man har och kan och det är ju bra
men då blir det också ett allmängods. Man det har till exempel inte drabbat
dermatologin. Människor har väldigt svårt att tala om födelsemärken och
hur de utvecklas.
Självbilden har vi också pratat om. Ibland odlar man, till exempel på Psykos, sin självbild. Man har både en god självbild och en dålig självbild. En
hatkärlek till sin egen specialitet som man kanske kunde fundera över.
Anders Printz
– Psykiatrin står i centrum för heta samhällsfrågor på ett annat sätt än
många andra medicinska discipliner. Den får utstå en massiv negativ kritik,
som förstås påverkar patienten, men det är också nödvändigt att vi tar den.
Vi diskuterar farlighet och kriminalitet. Hela historien med Breivik kan vi
diskutera utifrån psykiatriska perspektiv och med psykiatriska begrepp om
vi vill. Vi kan prata om barn som i allt högre grad rapporterar psykisk ohälsa
i skolan på ett helt annat sätt än förr. Vi kan diskutera sjukskrivningsproblematiken med psykiatriska förtecken. Det är samhällsfrågor, och det gör
att psykiatrin hamnar i centrum vilket ju på sätt och vis är ett privilegium
jämfört med hur det är för många andra medicinska discipliner. Men här kliver psykiatrin ofta åt sidan och slår ifrån sig. Man skulle också kunna tänka
sig att ni kliver fram och säger: Vi är med utifrån vår kunskapsbas och vill
diskutera hur vi kan lösa de här samhällsfrågorna.
– När man sysslar med psykospatienter, inte minst en patientgrupp som
åtminstone i perioder har svårt att själv driva sina intressen och dessutom är
föremål för tvång, en sådan medicinsk disciplin måste vi hela tiden diskutera. Var går gränserna mellan frihet och tvång? På vilka grunder kan man
omhänderta folk? Och hur legitimt är det med en paternalism utöver detta,
för det är inte bara tvångsområdet utan skyldigheter över huvud taget. Vilka
skyldigheter har vi att säga ”du bör nog ta din medicin”, ”du ska nog släppa
24
Sanningen om psykiatrin
in boendestödet för det blir vettigare hemma hos dig då.”? Alltså den typen
av diskussioner som också är filosofiska. Det är ju det som bär psykiatrin och
gör det här området är så intressant.
Liselotte Nilsson
– Jag har själv hört många gånger, precis som Tom Burns, att när psykiatrikern sätter in en medicin som fungerar är det bara tur. Det har ingenting att
göra med psykiatrikerns kunskap.
Men det jag också vill ta upp är det problem som uppstår när en aktuell
fråga i psykiatri diskuteras i media och psykiatrikerna inte är överens. Ett
utmärkt exempel är mordet på Helen där två psykiatriker, Sten Levander
och Marianne Kristensson, stod mot varandra. De bråkade så fruktansvärt
och det enda de kunde komma fram till var att gärningsmannen Ulf Olsson
skulle ha vård. Men de kunde inte komma fram till vad det var för fel på
honom. Det är klart att då får folk en väldigt avig bild av psykiatrin. Vad är
det för stollar? Kan de inte bestämma sig?
Vi pratade om skyldigheter. Och jag här tänkt mycket på i vilken mån vi
har rätt att påverka en patient. Jag har ett exempel. En patient klagar över att
han blir trakasserad när han går på stan. Han berättar också att han har rosa
balettkjol och högklackade skor på sig. Men har jag rätt att säga till honom
att det ska han inte ha. Nej, jag har inte den rätten, men det innebär att han
blir förföljd och trakasserad.
Agneta Ekman Wingate
– Har psykiatrikern utbildning också i empati och compassion? Jag väljer att
använda engelskans compassion. Jag frågar på grund av en research som jag
gjort. Jag har frågat människor mellan 19 och 73 år om vården. Det de kommer ihåg är ord som har med empati och compassion att göra, till exempel
”jag vakar över dig hela natten”. Och det konstiga är att jag trodde, när jag
började det här arbetet, att jag skulle få väldigt många negativa historier,
25
Sanningen om psykiatrin
men det fick jag inte. Istället fick jag veta att vården fungerar och det är jag
oerhört förvånad över men samtidigt inte förvånad. Det finns nämligen en
trend i massmedia att satsa på det negativa. Jag skulle vilja säga att det är en
sjukdom. När jag jobbade på lokalradion och Almöbron hade rasat ringde jag
redaktionen och frågade hur det var. Åh, det är härligt, blev svaret. Här finns
någonting som kanske psykiatrin måste ta itu rejält med.
Lise-Lotte Risö-Bergerlind
– På din fråga om utbildning i empati ingår i en grundläggande psykoterapiutbildning för den som ska bli psykiatriker svarar jag att den är ett obligatoriskt moment och att det finns en diskussion inom kåren om huruvida
det är bra eller inte men att vi ändå har fastnat för att så ska det vara. Den
rekommenderas men kan bytas ut mot egenterapi. Eftersom relationer spelar
en så stor roll i psykiatrin är det viktigt att lära känna sig själv och sina egna
reaktionsmönster. Det är empatifrämjande.
– Men jag vill också peka på detta att vi ofta inom vårt område hugger
varandra i ryggen. Skriver någon en artikel och vill vara med i samhällsdebatten så kliver raskt någon kollega fram och talar om att så är det inte alls. Då
är vi inne på intern pajkastning i media vilket sänker förtroendet för oss hos
befolkningen och politikerna. Kanske det är en orsak till att vi får minskade
ekonomiska resurser. Så varje gång jag i min roll som ordförande i Svenska Psykiatriska Föreningen skriver något blir det urvattnat för det måste spegla vad
en väldigt stor majoritet av medlemmarna tycker. Annars kommer knivhugget.
INGEMAR NILSSON
– När man talar om psykiatrins historia kan man göra det på olika sätt.
Antingen kan man tala om psykiatri som kunskapsutveckling, kopplad till
forskningen, och det är en typ av psykiatri. Eller så kan man tala om den
psykiatriska vården, ”sinnesjukvård” som man sade på de äldre hospitalen,
och då blir det en annan typ av psykiatri. Givetvis står de två i en viss rela26
Sanningen om psykiatrin
tion till varandra och det är intressant att fundera över hur nära den relationen är. Ibland kan man se exempel på detta när vi har psykiatriprofessorer
som forskar kring frågor som överhuvudtaget inte får någon relevans för de
psykiatriska kliniker som de ska serva. Forskningen kring de frågor, som är
akuta ute i vården, saknas.
– Vi talade om psykiatrins försök att skapa status, skapa respekt för
professionen och disciplinen. Språket är viktigt, som Tom Burns sade. Att
undvika ord som fått en förändrad, nedsättande valör, och istället söka hitta
tekniska teoretiska termer, som fungerar inom forskning och praktik men
inte har en nedsättande valör, har varit ett sätt att höja psykiatrins status.
Vi talade i Sverige på 1800-talet om hospital men i svenskan har ordet en annan innebörd än engelskans hospital. Hospitalen var inrättningar för fattiga,
kriminella och dårar eller som man sade – vansinniga. Gång efter gång har
språket genomgått rensningsperioder där man avskaffat de gamla terminologierna, diagnoserna och benämningarna. Sinnesjukhus blev till exempel
psykiatriska sjukhus och till slut gick inte det heller utan vi inordnade psykiatrin i den medicinska vården och hittade och hittar fortfarande på alltmer
neutrala benämningar.
– Tanken var att jag skulle tala om svensk psykiatri men jag sätter ”svensk”
inom parentes för går det egentligen att tala om svensk psykiatri i annat än
meningen den vård och den forskning som bedrivs här i Sverige? Man brukar
ofta säga att psykiatrisk forskning idag är den forskning som bedrivs inom
internationella nätverk. Många av de ledande psykiatrikerna forskar tillsammans med forskare i USA, England och Frankrike och de har inte svårt att
förstå varandra. Självklart är det här en fråga värd att diskutera och undersöka. Finns det en svensk tradition inom psykiatrin? Poängen här är att det
inte går att beskriva svensk psykiatri som något exklusivt. Vi har hela tiden
tagit intryck från fransk och tysk psykiatri och från 50-talet och framåt mer
och mer från den anglosaxiska.
27
Sanningen om psykiatrin
Tom Burns tog upp den moraliska behandlingen, moral treatment, och de
förebilder som fanns för svenska psykiatriker från tidigt 1800-tal. Det är en
viktig aspekt. Man brukar ofta utmåla både Pinel och Tuke som humanister,
och de hade en humanitär syn på vården. Man skulle inte kedja de sinnesjuka
utan släppa dem fria. Men ett komplement till det här är att Pinel såg behovet av att kontrollera de sinnesjuka som lika viktigt. Kontrollera inte genom
att utöva våld och låsa fast utan att genom en disciplinär och auktoritär ton
uppfostra de sinnesjuka i självkontroll. Modellen, idealet, var att inympa en
sådan självkontroll att de sinnesjuka löd den auktoritative läkaren.
Läkaren som profession kom in ganska sent på hospitalen. I fransk lagstiftning är det först 1838 som man slår fast att på ett hospital, sinnessjukhus,
ska finnas en läkare. Men det sägs inte att det är läkaren som ska leda verksamheten. På svenska hospital var det fram till 1858 års sinnesjukstadga sysslomannen, oftast en avdankad militär eller polis, som ledde verksamheten.
Göteborgs hospital hade en läkare, stadsläkaren, som reste ut varje eller varannan vecka och såg till de sjuka på Nya Lödöse där Göteborgs hospital låg.
– Den franska uppfattningen var från början, som Tom sade, att läkarna
inte skulle ta del av vården. Man talade istället om alienister och det kunde
lika väl vara en lärare som läkare. Det fanns därför en diskussion i Frankrike
kring vad man skulle kalla psykiatrikern. Man valde till skillnad från i Tyskland alienist, som för tankarna till studiet av det främmande i människan.
– Foucault talade om den stora inspärrningen. Med det menade han
asylerna, 1600-talets byggande av de enorma inrättningar i Frankrike där
man samlade ihop dem som inte kunde sköta sig själva och spärrade in dem.
När det sedan blev krig och man behövde fler soldater kunde man hämta ut
dem och ge dem vapen. En liknande stor inspärrning skedde vid mitten av
1800-talet i Sverige. Man började bygga centralhospital efter fransk modell
utanför städerna. Asylerna skulle ge patienterna avskildhet och samtidigt
skydda människorna i städerna från att behöva möta dessa mycket sjuka
människor. Det finns en beskrivning av Frey Svensson, överläkare i Uppsala
28
Sanningen om psykiatrin
i början av 1900-talet, där han berättar vad psykiatrin kunde erbjuda sjuka.
Den skulle erbjuda vila, sömn, föda och kläder. En poäng med det här var
att psykiatrin kunde hjälpa de sjuka, de som togs in hade inte fått vila, föda,
sömn, kläder. De fick alltså sådan hjälp att många av dem kunde bli bättre
av den vård hospitalen gav under 1900-talets början. Ofta skriver man att
det i den tidiga svenska psykiatrin inte fanns några terapeutiska hjälpmedel.
Någon medicinering förekom knappast. Läkarnas roll var ju ofta att se till att
de intagna som hade fysiska sjukdomar fick behandling för dessa. Den mest
effektiva behandlingen var säkert arbets- och miljöterapin, men den fanns
heller inte överallt. Få av de svenska hospitalen insåg vilken effekt miljöterapi
kunde ha. Visby hospital och Vadstena är några undantag.
– Under den här tiden skedde också en förändring som speglar den fortsatta
psykiatrins utveckling. Vid mitten av 1800-talet började den tyska psykiatrin
ta över och dominera mer och mer över den franska uppfattningen att det är
de psykiska orsakerna som är viktiga att beakta, det vill säga den moraliska
behandlingen.
I stället hävdade man att alla sinnesjukdomar är orsakade av hjärnskador och ska behandlas med fysiska hjälpmedel. Många tyska psykiatriker
menade också att psykiska sjukdomar är obotliga. Det fanns en oerhörd nihilism och pessimism hos tyska psykiatriprofessorer under 1880-talet och
några decennier framöver. Man ville utforska de psykiska sjukdomarna och
förstå dem men någon behandlingsoptimism fanns inte. Och det här har gått
i vågor. Även långt in på 1900-talet har många forskare i psykiatri sett som
sin uppgift att förstå ärftlighetsfaktorernas betydelse för insjuknandet, men
behandlingen har man stått hjälplös inför.
Sverige börjar alltså hämta psykiatrisk kompetens från Tyskland i slutet av
1800-talet, och där fanns också en förändring som är viktig att se. De tyska­
universitetens medicinska fakulteter hade ett ideal. På varje universitet skulle
29
Sanningen om psykiatrin
finnas en psykiatrisk klinik och kliniken skulle ledas av professorn i psykiatri. Han fick en dubbelroll som blev vanlig också i Sverige: han var både professor i psykiatri och chef för en anstalt där det fanns många sinnesjukdomar.
Den som drog nytta av det här systemet var professorn Emil Kraepelin och
den kraepelinska skolan kom att dominera väldigt länge i Sverige.
Kraepelins idé var att man skulle bygga så stora anstalter som möjligt så
att man kunde få in stora antal sjuka och studera dem en masse. Kraepelin
hävdade att orsaken till att vi har en så bristande kunskap om de psykiska
sjukdomarna är att vi inte haft möjlighet att studera de sjuka i större antal.
Men om man samlar alla som har symtom som liknar vansinnighet, depression eller melankoli får man ett brett underlag och en bättre klinisk kunskap
om de olika diagnoserna.
Samtidigt fick nu psykiatrin högre status. Att vara hospitalsläkare och
chef för ett hospital var som att vara patriark i ett samhälle i samhället. De
som arbetade på hospitalen bodde där och fick inte lämna sjukhusområdet.
Ända in på 1930-talet kunde kvinnliga vårdare, även manliga vårdare, inte
gifta sig utan var tvungna att begära tillstånd. På S:t Jörgen tillhörde det
ovanligheterna att man fick ge sig in till stan. Ett undantag var när man
skulle sälja potatis och grönsaker som odlats på anstalten. Det var verkligen
ett samhälle i samhället och hospitalsläkaren var kung. Jag tror också att
det här är en viktig orsak till skillnaden mellan psykiatrin och många andra
discipliner.
Många av de tyska psykiatrikerna var från början av 1900-talet systematiker. De engagerade sig i att försöka hitta ett nosologiskt system för att dela
in sjukdomarna och Kraepelin var här en föregångare. Hans första lärobok i
psykiatri från 1883 omfattar nästan 400 sidor och när den nionde upplagan
kom 1927 var den uppe i hela 2 400 sidor. Allt material var hans eget, alla
patienter som kom in på Münchens sinnesjukhus hade han själv undersökt
och beskrivit de kliniska symptomen på och sedan sorterat och skrivit in dem
30
Sanningen om psykiatrin
på små kort. Genom det här arbetet identifierade han så den sjukdom som
Bleuler sedan döpte om till schizofreni.
Han var kliniker och kunde liksom de andra tyska psykiatrikerna tala om
att i grunden är de psykiska sjukdomarna hjärnsjukdomar. Han intresserade
sig inte för det neuroanatomiska.
Det fanns andra ledande tyska psykiatriker som enbart betonade hjärnlokalisationen, att psykiska sjukdomar sitter på ett bestämt ställe i hjärnan,
hjärnbarken.
En förändring som kom för hundra år sedan var också detta att vi får en
betydligt större bredd inom psykiatrin som sedan bara fortsatt. Alla de nya
diagnoserna och medicinerna rullar på i psykiatrin liksom inom andra discipliner. Det nya inom psykiatrin var att man tog in neuroserna. Fransmännen
hittade på något som de kallade demifous, halvdårar. Tidigare hade man bara
talat om att antingen var man frisk eller så hade man en psykisk sjukdom.
Nu kunde man ha en halvsjukdom och där var hysterierna, psykoneuroserna,
neurastenierna. Och där ser vi en kulturskillnad genom att man i Sverige och
USA kom att förlägga de här nya sjukdomarna utanför psykiatrin. Det blev
neurologernas, nervläkarnas, sak att behandla neuroserna och det gjordes
ofta i öppenpraktik, inte på klinikerna. Däremot i Tyskland och Frankrike
fortsatte psykiatrikerna att sköta också neuroserna och det här är kanske en
del av en förklaring att kritiken av psykoanalysen och Freud blir lite sned. Det
blev plötsligt viktigt för de tyska psykiatrikerna att påvisa att psykoanalysen
var humbug. De ägnade sig ju själva åt neuroser. Svenska psykiatriker var
ganska ointresserade av det här utom de som älskade kontroverser och bråk.
Och de behövde inte heller bry sig för den typ av patienter, som Freud hade
intresserat sig för och gjort att psykoanalysen utvecklats, skötte nervläkarna
som oftast var privatpraktiker.
Vad var det då för behandling som gavs? I början av 1900-talet fanns få
terapier att tillgå och vissa av dem var mycket speciella. Manfred Sakels insu31
lincomaterapi, som vissa år användes mot schizofreni, är ett exempel. Fram
till mitten av 1950-talet fanns ingen medicinsk behandling. Neuroleptika
kom ju några år inpå 50-talet och därför var det ofta ljumma långbad som
ingen tycktes tro på inom vården men som sysselsatte vårdpersonalen som en
behandling och arbetsterapi.
Sänglägesbehandlingen, bara detta att ge patienten en säng, hade en behandlingseffekt men höjde också psykiatrins status. En utvecklad strategi
att göra hospitalen så sjukhuslika som möjligt vilket skulle göra det lättare
att acceptera hospitalvistelsen. Man var sjuk som vem som helst. Men just
detta att vila skulle också ha en effekt. Under det man vilade fick naturen
göra sitt. Samma tanke fanns i behandlingen av tuberkulospatienter. Man
hade ju märkt att bättre föda och vila fick tuberkulosen att gå ner. Det här
blir förstås hårklyveri för var det den sociala miljön eller själva behandlingen
som var läkande? Att betona vilandets betydelse var även ett sätt att nå patienten och tala honom eller henne till rätta. En modifiering av den moraliska
behandlingen.
Vid 40-talets mitt började man också med elbehandling, men vi ser inte
mycket av den.
– Lennart talar om antipsykiatrin som vi nu har på 42 års avstånd. Vi som är
lite äldre minns vilket enormt pådrag det var med kritiken mot psykiatrin.
Och efter det har psykiatrin genomgått många kontroverser men ingen tillnärmelsevis som den på 1970-talet.
Att debatten blev så intensiv berodde inte bara på att det var psykiatrin
som ifrågasattes utan även mycket av den positivistiska vetenskapen. Kritik
och motreaktioner kom från både höger och vänster. Den svenska psykiatrin
hade då en stark biologisk inriktning och ledande namn var här Essen-Möller
i Lund och Torsten Sjögren, först i Göteborg och sedan Karolinska institutet
i Stockholm. De drev stora epidemiologiska studier för att få kunskap om
orsaker till insjuknanden. Torsten Sjögren hade en faiblesse för att identi32
fiera små sjukdomar som bara några enstaka individer hade. En del av denna
forskning sågs som den förnämsta psykiatriska forskning som fanns. Bland
annat tittade Essen-Möller på gruppen schizofrena, modern och fadern, och
fann då att den då vanliga fördomen att många unga insjuknar i schizofreni
beroende på att de har en orolig och sjuk mor inte alls stämde.
Det var det här man fick pengar för i den psykiatriska forskningen. Även
Essen-Möllers lärare och föregångare i Lund, Henrik Sjöbring, hade en tydlig biologisk förankring. Sjöbring måste betraktas som 1900-talets främste
psykiatriker. Hans egentliga intresse var att utveckla en psykologisk modell
för att diagnosticera inte bara psykiska sjukdomar utan även normalvarianter av personligheter utifrån fyra olika faktorer. Men i botten låg då att alla
sjukdomsföreteelser kunde förstås utifrån hjärnans funktion.
Sjöbrings modell var emellertid svår att hitta empiriskt stöd för, men några av hans elever flyttade till Göteborg där modellen fick ett visst genomslag.
Det är den modell som kom att dominera svensk psykiatri för en tid. Kompetens inom den biologiska psykiatrin var väldigt viktig.
Tom nämnde den dåliga kvaliteten på psykiatrisk forskning och en orsak
tror jag kan vara att det bara är de stora studierna inriktade på olika ärftlighetsfaktorer som prioriterats medan de av psykodynamisk karaktär fått stå
tillbaka. De var ofta lite för komplexa och hade en lite för våghalsig begreppsapparat för att ge pengar. Helst ska man ju kunna presentera en forskningsansökan där hypoteserna är väldigt tydliga och man ska vara ganska klar över
vad resultaten kommer att bli och framför allt användbarheten. Psykiatrisk
grundforskning med djärva och nydanande hypoteser har svårare att få stöd.
Inom svensk psykiatri har givetvis funnits alternativ. Carl-Henry Alström
och Johan Cullberg är exempel på psykiatriker som försökt överbrygga klyftan
mellan psykodynamisk forskning, psykoanalys och biologisk psykiatri.
Under hela 1900-talet skakades psykiatrin av skandaler där psykiatrikern
uppfattats som den som spärrar in. Det är nidbilden av psykiatrikern, den
som tar makten och berövar den enskilda människan hennes frihet. Men
33
Sanningen om psykiatrin
också de gamla associationerna spelar in. Det värdeladdade språket där man
uppfattar psykiatrikern som en behandlare av religiösa grubblerier, religiöst
vansinne. Patienterna är fortfarande belastade och stigmatiserade även om
psykiatrikern tagit på sig en vit skjorta.
Lennart Lundin
– Jag gjorde reflexionen när Kraepelin nämndes, att det intressanta med ­honom
inte bara var vad han sade utan var han sade det. Kraepelin var i Tartu och
kunde alltså inte prata med sina patienter. Det kanske kan förklara distanse­
randet i hans tidiga forskning. Han flyttade ju sedan tillbaka till Tyskland.
Björn Gunnarsson
– Uppfattar psykiatrikern sig själv som hjälplös eller allsmäktig inför patienten? Om psykiatrikern uppfattar sig själv som exponent för normalitet
måste han också ha något slags allsmäktighetskänsla – ”jag vet och kan och
förstår”. Det måste också historiskt finnas en stor skillnad i självbilden hos
psykiatriker.
Ingemar Nilsson
– De individuella psykiatrikerna, som man kan studera från tiden fram till
1970, har ofta en nihilistisk syn på terapin. De skriver mycket lite om terapi,
de arbetar nästan inte med terapi och ser det inte som tillräckligt rent och
hoppfullt att ägna sig åt. Däremot kan de skriva mycket om att visa patienten
respekt och att försöka förklara sjukdomarna. Själva terapin avbördar man sig
däremot, ”Det är inte min sak.” Det här har gått i vågor. Moral treatment var
ju en optimistisk rörelse som verkligen tänkte att man skulle kunna återföra
patienten till samhället. Men de svenska hospital som jag sett siffror på från
1800-talet och en bit in på 1900-talet visar att oerhört få patienter skrevs ut.
90 procent stannade kvar. En gång intagen stannade man kvar tills man dog.
34
Sanningen om psykiatrin
Tom Burns
– Under 1920- talet och i början av 1930-talet var psykiatrin ganska optimistisk i många länder i Europa. I England till exempel bytte man 1930 till en
ny vokabulär. Nu hette det patient, sjukhus, läkare, sjuksköterska. Ord som
antydde att det fanns hopp och att man kunde bli botad.
Ingemar Nilsson
– I Sverige kan jag inte se någon optimism förrän neuroleptikan kom. Då blev
det en väldig optimism. Man trodde att man skulle få fram neuroleptika för i
stort sett varje psykisk sjukdom. Att man med hjälp av psykofarmaka skulle
kunna bekämpa alla psykiska sjukdomar.
Patrik Möller
– Det var en spännande dikotomi det här med hjälplösheten och allsmäktigheten. Bror Gadelius talar ju i sin lärobok om att sjukdomens kärna kommer
man inte åt. Men lika fullt är han allsmäktig i sitt förhållande till patienterna. Han vet vad som är bäst för patienten. Det är intressant hur man förhåller
sig till den stora ovissheten och – trosvissheten.
Ingemar Nilsson:
– Svenska psykiatriker saknade behandlingsoptimism när det gällde att bota
sjukdomarna. Däremot hade de under 20- och 30-talet en stark självkänsla.
Psykiatrikerna ansåg att de hade lindrat de psykiskt sjukas lidande. De sjuka
hade fått det bättre och kunde till och med fungera i samhället.
Tom Burns
Intressant är att under den här tiden i Europa, 1930-talet, ändrades lagen så
att man kunde komma in på mentalsjukhus frivilligt. Det måste ses som ett
tecken på att man upplevde psykiska sjukdomar som i viss mån tidsbegränsade. Alltså fanns en påtaglig optimism.
35
Sanningen om psykiatrin
Margda Waern
– Var anledningen till att man inte hade samma optimism i Sverige som ute
i Europa att det fanns ett annat panorama när det gällde sjukdomsbilder?
Fanns det mer av det vi idag betecknar som schizofreni på de svenska hospitalen?
Ingemar Nilsson
– Så måste det ha varit. Neuroserna behandlades aldrig på svenska anstalter
utan privat.
Lennart Lundin
– Det finns en paradox i detta med behandlingsoptimism. Vi har i Göteborg
idag 3 008 personer med schizofrenidiagnos. Av dem är ganska många på
Psykiatri Psykos-kliniken – 2 637 patienter. Antalet akutvårdplatser är 44.
När jag var ung och började studera var det bara hälften så många sjuka men
vi hade säkert 1 000 platser. Frågan är då om behandlingsoptimism är kopplad till långtidsstudier. Vi har hört att Kraepelin stod för en väldig behandlingspessimism, att oerhört få blev friska. Sedan kom på 80-talet studier som
citeras i varenda lärobok i dag och alla som skrev, bland andra Cullberg, var
mycket behandlingsoptimistiska. Vi har recoverysiffror på 40 – 60 procent.
– Jag har tänkt på det här med usel forskning eftersom jag varit med i en
SBU-grupp som gått igenom långtidsstudier. De är så utomordentligt uselt
gjorda att det är pinsamt. Man kan inte dra några slutsatser alls. Min poäng
är att vi säger att vi ska vara optimistiska samtidigt som vi nu är tillbaka i
Kraepelins siffror och resultat med allt vad det innebar.
Sture Andreasson:
– Om det nu är 3 008 som har schizofreni och det bara finns 44 platser är det
ganska svårt att ta emot och behandla. Eller hur? Om man kommer frivilligt
och inte får den vård som vi alla säger att vi ska kunna få säger det sig självt
36
Sanningen om psykiatrin
att oerhört många patienter och deras anhöriga kommer att ha synpunkter.
Men jag har en annan fråga som ni ska få svara på. Ni är ju proffsen här. Jag
har ibland en känsla av att psykiatrin är väldigt svår att forma om. Då undrar
jag, hur är det egentligen med motsättningarna bland psykiatrikerna? Och
hur påverkar det utvecklingen av psykiatrin?
Anders Printz
– Vad är optimism? Om det handlar om att patienterna ska bli friska – menar
du då, Lennart, att de färskaste studierna leder oss tillbaka till uppfattningen
att de flesta inte blir det? Samtidigt har vi ju studier som visar hur man med
olika typer av arbetsmetoder, integrerat teambaserat arbete, kan hjälpa patienten till ett liv med bättre livskvalitet. Det är väl det man ska utgå från.
Inte utifrån hur många som kommer att bli friska.
Lennart Lundin
– Jag håller helt med om det. Recovery-rörelsen hänger upp sig på de amerikanska studierna från 80-talet, och det tycker jag är ett strategiskt misstag.
Det är inte det som gör återhämtningsbegreppet så underbart.
Ing-Marie Wieselgren
– Först det här med platserna. Vi har skaffat jättemånga platser ute i kommunerna, en del av dem fanns tidigare på sjukhusen. Det andra är att platserna
i kroppssjukvården har minskat lika mycket. Och att satsa mer på öppenvård
är inte speciellt för psykiatrin. Vi ser ju att kan vi göra något i personernas
närmiljö är det bättre.
– Om man nu undrar över varför det finns så mycket skräck och så många
fördomar kring psykiatrin tror jag att det vi är räddast för är att tappa fotfästet, förståndet. Är vi då också övertygade om att vi inte kommer att få den
hjälp vi skulle behöva blir vi ännu räddare. För 40 år sedan var man otroligt rädd för cancer men idag finns oerhört mycket mera hopp. Sjukdomen
37
Sanningen om psykiatrin
skrämmer inte lika mycket. Varför skulle förresten psykiatrin vara den enda
specialitet som har kravet på sig att bota alla? I allt finns kroniska sjukdomar.
I psykiatrin finns sjukdomar som går över av sig själva, en del som går att
bota, en del som blir kroniska och några som är så svåra att de inte går att
leva med. Den synen bör vi ta tillbaka. Sedan händer det väldigt mycket just
nu. Vi är på väg in i ett nytt samhälle, ett samhälle som på ett helt annat sätt
sliter på hjärnan. Men vi har också fått lära oss att hjärnan är plastisk och
vi har börjat förstå att allt det vi gör påverkar hjärnan. Det innebär att psykiatrin kommer att öppnas mot mer pedagogiska metoder som inte alls har
med psykiatri att göra. Nätet kommer att spela en ofantligt stor roll men vid
sidan av kommer en rad nya områden ute i samhället att berika psykiatrin.
Vi kommer att få se ett nytt samspel mellan psykiatrin och rön inom andra
sektorer av forskningen som vi inte har tänkt på.
Lise-Lotte Risö-Bergerlind
– Jag tänker ibland att vi får känna oss som diabetesläkarna. Det är ett kaxigt
gäng. De botar inte diabetes, men de ser till att patienter med diabetes kan
leva fullvärdiga liv. Och teamen som de håller ihop går inte av för hackor. Vi
har ortopedingenjörerna, vi har ögonläkarna, vi har njurläkarna med dialyserna, vi har diabetesskötarna och vi har dietisterna. Det är verkligen ett
teamarbete med fokus på livslång sjukdom som man inte kan bota, men man
är stolt över att kunna göra väldigt fina medicinska insatser på vägen.
– Sedan tänkte jag på det Sture sade. Måste det vara så här trögt inom psykiatrin? Ja, säger jag, och så är det inom hela sjukvården. Det finns en kvinna
i England, Sarah W. Fraser, som har studerat implementering. Hon säger att
det i sjukvården tar 14 år att implementera 17 procent av ny kunskap. Däremot
kan det gå snabbare om man jobbar systematiskt på det. Socialstyrelsen gav
nyligen ut en liten skrift på 21 sidor om hur man lyckas med implementering.
38
Sanningen om psykiatrin
Lennart Lundin:
– Jag tror att det som kan göra det lite svårt att implementera i psykiatrin
är att det finns så många andra som ska tycka till, psykiatriska organisationer, psykologer, socionomer, talföra arbetsterapeuter osv. Det är mycket mer
konkurrens om vilken riktning man ska välja.
Liselotte Nilsson:
– Jag känner det som om jag kom från en annan planet. Det som Ing-Marie
sade existerar inte i Malmö. Jag har försökt ta reda på vilka som har schizofrenidiagnos i Malmö, men det är helt omöjligt. Visst finns det många nya terapeutiska metoder men hos oss har vi ingen som kan utföra dem på grund av
sparbeting och avskedanden. Läkarna, utom en, kommer från andra länder
och har svårt att göra sig förstådda. 16 kuratorer på 800 patienter har bantats
ner till fem. De flesta patienter skickas till vårdcentraler och ju sjukare de är
desto större är risken att de skickas dit. Kvar är en mellangrupp som är lite
lagom sjuk. Den får komma till psykiatrin.
Tom Burns:
– Det är intressant att veta varför man blir optimistisk på ett ställe och inte
på ett annat. Som jag uppfattat det är det två perioder under 1900-talet då
psykiatrin gjort genombrott, 1920-och 1970-talet. Två decennier av riktigt
stora genombrott, antipsykotika, antidepressiva medel och de största framstegen i psykologiska behandlingar. Vi har blivit oerhört mycket bättre nu på
att slussa ut behandlingar och se till att de finns överallt men vi har tappat
bort att psykiatrin stått stilla i 40 år. När vi talar om genombrott finns inte
en enda sak som vi gör nu som är ny. Tillgängligheten har ökat men inget är
nytt. När det sedan gäller forskningen måste vi vara mer självkritiska. Vi är
inte duktiga på forskning. I England finns mer pengar till psykiatrisk forsk-
39
Sanningen om psykiatrin
ning än vi kan använda. Men forskningsansökningarna har inte den kvalitet
som krävs. Det är pinsamt!
Lise-Lotte Risö-Bergerlind
– Att kommunerna inte vet var människor med schizofreni bor beror på att
kommunerna inte ger bistånd utifrån diagnos utan utifrån funktionsnivå.
Det gör att man aldrig kan fråga en kommun var en person med en viss diagnos finns. Psykiatri Skåne, som Liselotte Nilsson berättade om, har såvitt jag
vet, delat upp sin psykiatri på många olika utförare. Jag kallar det privat men
egentligen är det ju offentligt finansierat. Kvar står, enligt min uppfattning,
en offentlig psykiatri som blivit rätt hårt luggad på pengar i processen att få
de nya utförarna på benen.
– Det som händer inom somatiken, som jag nu i fyra år haft förmånen att
lära känna, är att här finns patientföreningar som snabbt kommer på fötter
och talar om vad de tycker och tänker. Men riktigt så är det inte i psykiatrin.
Man har inte lika starka patientföreträdare som inom somatiken. Diabetesförbundet här i Sverige ska man till exempel inte komma på kant med. Det
är ett starkt och kraftfullt förbund och den enda patientgruppen, förutom
tvångsvårdade, som fortfarande har rätt till gratis medicin.
– Liselotte Nilssons bild av hur människor med schizofreni har det i Malmö
stämmer inte med den bild jag har av hur vi har det i Västra Götaland. Här är
det mycket bättre. Men en sak, som somatiken kommit till rätta med, och som
vi fortfarande brottas med inom psykiatrin, är hur villkoren ska bli mer lika i
vården. Här finns undersökningar som visar att den psykiatriska vården skiljer
sig förfärande mycket åt mellan olika ställen i Sverige. Så var det tidigare inom
somatiken men där kom man tillrätta med problemet. Det skedde med hjälp
av öppna jämförelser. Först när man började låta politikerna och medborgarna
få reda på att ”där vi bor är det bra eller mindre bra” hände något.
Ett lysande exempel är hjärtsjukvården i Borås.
– Jag jobbade där i flera år, vi låg väldigt långt ner på listan när det gällde
40
Sanningen om psykiatrin
hjärtsjukvård. Men vi kom på ett smart it-baserat beslutsstöd som gjorde att
vi på ett par år klättrade upp och blev bäst eller nästan bäst på hjärtsjukvård
och så har det varit nu i flera år. Att få se hur man är i förhållande till andra är
ett sätt att förbättra saker och ting. Det väcker om inte annat tävlingslusten.
Landsting, som har legat lågt i öppna jämförelser inom somatiken, har ofta
satsat pengar med tanken att så här ska människor inte behöva ha det. De är
värda en vård, lika god som den alla andra får.
– Men förutsättningen för att kunna göra jämförelser är att man vet hur
det är och det är vi inte så bra på i psykiatrin därför att vi inte registrerat
så mycket i kvalitetsregister. Och det är kvalitetsregistren som i mångt och
mycket varit basen för de öppna jämförelserna i den övriga sjukvården. Därför är det en av de saker som vi måste blir så oerhört mycket bättre på inom
psykiatrin – att använda oss av kvalitetsregister.
Anna Sibinska
– Jag håller med Ing-Marie Wieselgren om att det ligger mycket rädsla i att bli
drabbad av psykisk sjukdom. Men jag tänker också på det som sagts här idag
om överdiagnostisering, vilket jag ofta märker i mötet med föräldrar. En del
tycker att diagnoser sätts alldeles för lätt medan andra tycker det är jättebra
att få en diagnos. ”Äntligen vet jag hur jag ska gå vidare och hur jag ska söka
hjälp.” Dessa dubbla reaktioner möts vi av hela tiden både i fråga om barn och
vuxna. Och det är likadant med dem som har psykiska funktionshinder som
vi har ansvar för i kommunen. Det är inte lätt att kunna möta allas behov.
– Att jobba med attityder är viktigt. Vi har sett att det finns nya metoder
att angripa detta. Ett hjälpprogram från Australien går ut på att lika lätt som
det är att hjälpa någon som får hjärtstopp lika lätt ska det vara att hjälpa någon med psykisk ohälsa, oavsett om man är professionell eller vanlig medborgare. Jag tycker det är vår uppgift som politiker att se till att alla professioner,
som vi har ansvar för, ska få del av den här typen information.
– När man sedan säger att alla hatar psykiatrin tänker jag på alla bilder
41
Sanningen om psykiatrin
i populärkulturen. Jag vet inte hur många filmer jag sett och böcker jag läst
där det berättas om psykiatriker på ett visst sätt och den bilden sätter sig. Att
förändra den är svårt, det krävs nya bilder, nya berättelser.
Agneta Ekman Wingate
– Jag håller just på att sätta upp utställningen Bryt skam på kulturhuset
Kåken här i Göteborg, och under arbetet kom en person fram till mig med
tårarna strömmande nerför kinderna och sade. ”Jag måste bara få tacka dig,
för att vi äntligen blir synliga.”. Det jag vill säga med detta är att ingenting i
mitt liv som jag har gjort har fått en sådan stark emotionell respons.
Anna Sibinska
– Normen för vad det är som är friskt och vad det är som är sjukt är väldigt
stark. Det sätts en stämpel, uppstår ett stigma och det måste vi jobba med.
Dels genom att förebygga, dels genom att jobba mer ihop med forskningen.
Göteborgs Stad har nu gått samman med Örebro sjukhus i ett projekt där
man på ett mycket tidigt stadium jobbar med hela familjen.
Lennart Lundin
– Om man har ett gott eller ett dåligt rykte beror väldigt mycket på vilka
resurser man har. Jag vågar knappt berätta hur psykoskliniken ser ut hos oss.
Psykiatri Psykos i Göteborg med kranskommuner har 30 läkare. Vi har en
egen utvecklingsavdelning och ett lokalt kvalitetsuppföljningsregister. Och
det är tack var det senare som kan jag säga hur många som har casemanagergrupper och hur många som genomgått hälsoundersökning. Vi driver ett 30tal projekt, stora projekt tillsammans med andra. Drygt 60 medarbetare har
en psykoterapiutbildning och räknar vi in läkargruppen, som alla har det, är
det upp emot 75. Jag skulle vilja säga att vi har koll på varenda patient och,
vågar jag påstå, ett ganska gott rykte hos socialtjänst och patientföreningar.
– För att skapa en fungerande psykiatri med gott rykte måste det finnas
42
Sanningen om psykiatrin
några slags basresurser och de måste vara lika. Det finns alltför stora skillnader i Sverige idag i vården av de svårast sjuka patienterna. Vi på Psykatri
Psykos gör ganska bra ifrån oss, men vi har också hyggliga resurser.
Jonas Eberhard
– Jag tror vi lugnt vågar säga att vi står inför ett paradigmskifte. Men det ligger ganska långt fram i tiden. De stora genombrotten inom psykiatrin kommer inte så tätt, men generellt sett har det varit så att även i tider då det inte
skett några paradigmskiften har man kunnat se förbättringar av den typ som
Ing-Marie Wieselgren och Lise-Lotte Risö-Bergerlind talade om. Som att lära
sig jobba bättre tillsammans. Här är diabetesteamen mycket bra exempel.
Några större vetenskapliga genombrott har inte skett inom diabetesforskningen, men man har ett annat sätt att jobba och en annan inställning till
sjukdomen. När det gäller medicinerna har de visserligen blivit något bättre
men något genombrott handlar det inte om utan ett annat sätt att administrera. Allt som allt är det en pågående process som ändå gör att man kan vara
optimistisk. Och som man gör här idag, stannar upp och tar ett samlat grepp.
Daniel Abrams
– Ingemar, du beskrev hur hospitalen och sedermera sjukhusen har varit utlokaliserade och att det bidragit till en annorlunda syn på psykiatrin. Men
det är ganska länge sedan och nu undrar jag, ur ett idéhistoriskt perspektiv,
vad det är som vidmakthåller en sådan struktur. Vilka är de kulturbärande
faktorerna?
Ingemar Nilsson
– Som historiker ser jag det som att de strukturer, de relationer som har
format psykiatrin genom hospitalsystemets isolering och den maktfullkomlighet som sjukhusläkarna hade, kan leva kvar även idag när psykiatrin är
integrerad med andra discipliner och finns tillsammans med andra klini43
Sanningen om psykiatrin
ker. Det kan finna dolda rutiner, dolda förutsättningar, antaganden som
psykiatriker tagit över från tidigare generationers psykiatriker. Ofta var det
ett överlämnande, lärare – gesäll, till yngre läkare. Jag har inte några konkreta exempel, men jag tror att den gamla psykiatriska kulturen från tiden
före 1950 och en del av den omgivande kulturen kan ha permanentats. Den
kan ha tagit lite andra former men gör ändå att somatiker ser på psykiatrin
som lite annorlunda och att psykiatrin ser sig själv i isolation trots att den
strukturellt har integrerats. Det handlar om någon sorts frusna ideologier
som egentligen inte spelar någon roll längre men som finns kvar som ett tyst
antagande.
Anders Bengtsson
– Jag vill ändå betona vikten av att man för en kritisk debatt om psykiatrin
och om resurser.
Precis som i andra delar av hälso- och sjukvården finns tydliga riskverksamheter även inom psykiatrin. En sådan är den psykiatriska tvångsvården
men det betyder inte att den är felaktig. Risken kan bestå i att patienten blir
kränkt och inte vill ha någon vård alls.
– Men man har också att hantera en lagstiftning som är utformad så att
den garanterar medborgerliga rättigheter. Då kommer vi till det som Tom var
inne på i morse. Det är inte bara de medicinskt etiska värdena som psykiatrin
har att hantera. Den är också statens företrädare som låser in och spänner fast
och det är i den rollen som ett uppdrag måste vara tillräckligt definierat och
begränsat. I all institutionell verksamhet finns denna risk att man går över
gränsen. Man klarar inte av att hantera situationen.
– Vi har några färska exempel på när det gått illa i vården av självskadade
patienter. Tillsynsbeslut som visar på rejäla övertramp. Och det är här, som vi
måste vara öppna, om psykiatrin ska kunna gå vidare och inte fastna i diskussioner om hatet. Psykiatrin är en verksamhet som det finns risker i precis som
i andra delar av hälso- och sjukvården. Risken för infektioner som folk dör av
44
Sanningen om psykiatrin
i den somatiska vården är man öppen med. Det här är en viktig diskussion
där vi också hela tiden ifrågasätts, särskilt av patienter.
Sedan det här med resurser. På nationell nivå har man tillfört mycket
medel under lång tid och det tänker man fortsätta med. Socialministerns
budskap är ju att man ska göra samma satsning på den här delen av hälsooch sjukvården som på andra. Det är en tydlig politisk prioritering och man
förväntar sig samma prioritering i landstingen.
Men då blir frågan: vad är egentligen resursbrist och resursförstärkning?
Jag kommer att fråga ute i landstingen om man ger tillräckligt med resurser
och svaret kommer att bli att det är svårt att säga eftersom man inte riktigt
vet vilken vård patienterna får och vilka resultat det gett.
Man kommer aldrig att ha tillräckliga resurser om man inte har koll på
hur många patienter man har, vilka insatser man gör och vilka resultat de ger.
Det är den helt centrala frågan, att kunna redovisa detta. Platsbrist är svårt
att bedöma. Så länge man har en säng kommer det att ligga en patient i den.
I den bemärkelsen har det alltid varit platsbrist så vad vi måste se till är vad
det är för resultat vi kan åstadkomma. När vi har följt upp det, då vet vi också
om vi har tillräckliga resurser.
Lennart Lundin
– Vi plockade bort en avdelning. Vi hade fem slutenvårdsavdelningar. Sedan
ett halvår har vi fyra. Vi hade sett att vi använde bara 60 procent av sängarna
till psykospatienter. Övriga 40 procent var till andra patienter.
Martin Rödholm
– Jag tänker på bilden av psykiatrin. Vad tänker politikerna om den? Jo, de
tänker nog som folk gör mest. Varför ska man satsa på en verksamhet som
man inte har något större förtroende för? Det är väl det som är det svåra och
det jag skulle vilja säga och har erfarenhet av från Södra Älvsborgs, Kungälvs
sjukhus och nu Sahlgrenska är att vi skulle ha många fler arenor. Bygg dia45
Sanningen om psykiatrin
logarenor där politiker, tjänstemän, vårdpersonal och brukarorganisationer
kan mötas. När vi haft det i organiserad form har det nästan alltid blivit
väldigt bra och ökat min förståelse för till exempel politikernas situation. Jag
tror att det handlar mycket om förtroende. Ska man lägga pengar på något
vill man känna att här finns ett förtroende, det här vill jag satsa på. Den här
idag är en sådan arena.
Lennart Lundin
– Av antistigmakampanjen vet vi att ett av de bästa sätten att minska stigma
är att låta personer som har en psykisk sjukdom träffa politiker och allmänhet. Och då skulle det också kunna gälla att politiker får träffa psykiatriker
så de ser att vi är vanligt folk.
Björn Gunnarsson
– Ett begrepp som jag saknar här i dag är ”offentligt samtal”. Ett offentligt
samtal förs mellan två olika parter. Det talas mycket om den negativa bilden
av psykiatrin i media, i populärkultur, från brukare, anhöriga och så vidare,
men psykiatrikerna har ju också en funktion att fylla i ett offentligt samtal.
Jag tänker på det som någon här sade lite nonchalant att nu för tiden tycker
alla att de har en diagnos och att det är lite skrytsamt att säga att man har en
diagnos. Men diagnoserna sprids ju från psykiatrin ut i det offentliga samtalet, och där måste psykiatrikerna ta större ansvar för vad är det för budskap
de förmedlar. Det kommer en ny våg av diagnosticeringar som blir allmän
egendom kanske lite för snabbt. Frågan är då vilken roll psykiatrikerna spelar
i offentligheten. Här måste psykiatrikerna vara klara över vilken roll de ska
ha i det offentliga samtalet. Vilka psykiatriker är det som framträder som
representanter för professionen?
46
Sanningen om psykiatrin
Lise-Lotte Risö-Bergerlind
– Tyvärr går ju media på dem som kan framföra de mest kontroversiella åsikterna. Ibland kommer de till oss och frågar ”Kan du säga någonting?” eller ”
Kan du tipsa mig om någon?” och då gör vi det. Jag har lagt ut mitt privata
mobilnummer på hemsidan men ibland vänder de sig till dem de vet ger de
smaskiga rubrikerna. Det kan vi inifrån inte göra någonting åt.
Björn Gunnarsson:
– Men det handlar inte bara om mediediskussion utan om diagnosen av
ADHD. Den har fått en enorm spridning bland unga. På varenda skola idag
tror man sig veta vem som har ADHD och vem som inte har det. Ungarna
själva säger ”Ah, du har ADHD”. Så där kanske man borde vara lite mera
restriktiv. Kanske lite mer självkritisk och fundera över vad det är för rön
man informerar om.
Cecilia Brain:
– Jag saknar den starka psykiatrikern. Men det är många andra aktörer som
ska bära ansvaret och som bör synas och vi bör samarbeta. För det finns förstås också gamla konflikter och traditioner inom olika skrån. Jag slås av att
det inte bara är stigmatiserande att vara psykiatriker. Det finns många bottnar. Jag avslutar med att erinra om det där med arenor som Martin Rödholm
efterlyser mera av. Jag skulle vilja vara delaktig. Arenor tror jag också på. Att
Jonsered är en sådan är uppenbart.
47
Appendix
appendix
50
appendix
51
Pris 50 kr
