ANSÖKAN OM VERKSAMHETSBIDRAG
BARN I MIGRATION 2017
Folkhälsomyndigheten tillhanda senast 16 juni 2017.
Denna ansökan gäller verksamhetsbidrag till ideella organisationer som
bedriver främjande och förebyggande arbete inom området psykisk hälsa och
suicidprevention för barn och unga som är nyanlända eller asylsökande och
som enligt plan ska genomföras under 1 juli – 31 december 2017 i enlighet med
uppdrag i regleringsbrev (2017, Barn och unga i migration).
Läs Hjälptext avseende verksamhetsbidrag barn i migration 2017 innan ni fyller
i blanketten. Endast fullständiga ansökningar kan handläggas av
Folkhälsomyndigheten. För sent inkommen ansökan avvisas alltid.
Skicka ett undertecknat original (ej bilagor) av ansökan per post till:
Folkhälsomyndigheten
831 40 Östersund
Skicka alla tillhörande bilagor (ej ansökan) per e-post till:
[email protected]
Ansökan avser
Sökt belopp
1 juli – 31 december 2017
kronor
1. Grunduppgifter
Sökande organisation
Organisationens namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
Hemsida
E-postadress
Kontaktperson avseende denna ansökan
Förnamn och efternamn
Befattning
Telefonnummer
E-postadress
Konto det ekonomiska bidraget ska utbetalas till. Antingen bankgiro eller plusgiro måste vara ifyllt.
Bifoga kontobevis från bank om bankkontonummer uppges.
Plusgirokonto
Bankgirokonto
Eventuellt betalningsmeddelande
Kontoinnehavarens namn
1:9
Extern revisor* (eller i förekommande fall intern eller förtroendevald revisor)
Förnamn och efternamn
Titel*
Revisionsfirma
Telefonnummer
E-postadress
* För beviljat bidrag som överstiger fem prisbasbelopp (224 000 kronor för år 2017) krävs auktoriserad eller godkänd revisor
som finns registrerad hos Revisorsnämnden, för lägre bidrag kan förtroendevald revisor användas.
Läs mer https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsomyndigheten/statsbidrag/att-soka-bidrag/
Medlemmar och lokalföreningar/medlemsorganisationer
Antal medlemmar
Antal lokalföreningar/medlemsorganisationer
2. Sammanfattning
a. Gör en kortfattad sammanfattning av vad ni söker bidrag för
b. Vilket område söker ni främst bidrag för
Psykisk hälsa/ohälsa
Ja
Suicidprevention
Ja
Psykisk hälsa/ohälsa och suicidprevention
Ja
2:9
3. Om verksamheten
a. Övergripande målsättning för verksamheten
Beskriv organisationens övergripande målsättning.
b. Psykisk hälsa/ohälsa och suicidprevention för barn och unga i migration
Hur arbetar ni idag med att främja psykisk hälsa eller förebygga psykisk ohälsa/suicid bland barn och unga i migration?
c. Regeringens strategi för psykisk hälsa och det nationella handlingsprogrammet för suicidprevention
Beskriv hur ert arbete med att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa/suicid för barn och unga i migration relaterar till
regeringens strategi inom området psykisk hälsa 2016-2020 och/eller det Nationella handlingsprogrammet för suicidprevention.
d. Målgrupper
Vilka är era målgrupper för verksamheten?
e. Organisationen respekterar i sin verksamhet demokratins idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot diskriminering
Ja
Nej
3:9
4. Delmål (kopplas till det övergripande målet, maximalt fyra delmål kan anges)
Formulera delmål för verksamheten för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa och/eller suicid hos barn och
unga i migration.
Delmål 1:
Vad är det som delmålet ska åtgärda? Ange gärna referenser/källor
Hur avser ni att följa upp delmålet? (gärna i form av mätbara indikatorer)
1.
2.
3.
Vilken målgrupp vill ni nå med delmålet?
Ange vilka ni eventuellt avser att samverka med för detta delmål:
Total budget för detta delmål under perioden 1 juli – 31 december 2017 (för också in beloppet i den övergripande
budgeten):
kronor
Aktiviteter
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker.
4:9
Delmål 2:
Vad är det som delmålet ska åtgärda? Ange gärna referenser/källor
Hur avser ni att följa upp delmålet? (gärna i form av mätbara indikatorer)
1.
2.
3.
Vilken målgrupp vill ni nå med delmålet?
Ange vilka ni eventuellt avser att samverka med för detta delmål:
Total budget för detta delmål under perioden 1 juli – 31 december 2017 (för också in beloppet i den övergripande
budgeten):
kronor
Aktiviteter
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker.
5:9
Delmål 3:
Vad är det som delmålet ska åtgärda? Ange gärna referenser/källor
Hur avser ni att följa upp delmålet? (gärna i form av mätbara indikatorer)
1.
2.
3.
Vilken målgrupp vill ni nå med delmålet?
Ange vilka ni eventuellt avser att samverka med för detta delmål:
Total budget för delmålet under perioden 1 juli – 31 december 2017 (för också in beloppet i den övergripande
budgeten)
kronor
Aktiviteter
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker.
6:9
Delmål 4:
Vad är det som delmålet ska åtgärda? Ange gärna referenser/källor
Hur avser ni att följa upp delmålet? (gärna i form av mätbara indikatorer)
1.
2.
3.
Vilken målgrupp vill ni nå med delmålet?
Ange vilka ni eventuellt avser att samverka med för detta delmål:
Total budget för delmålet under perioden 1 juli – 31 december 2017 (för också in beloppet i den övergripande
budgeten)
kronor
Aktiviteter
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker.
7:9
5. Uppföljning och eventuell utvärdering
Redogör för er plan för uppföljning och eventuell utvärdering av organisationens verksamhet för att främja psykisk hälsa eller
förebygga psykisk ohälsa/suicid hos barn och unga som är asylsökande eller nyanlända. Ange vilka som kommer att utföra
utvärderingen.
6. Budget
A. Intäkter 2017
Söker för 2017
Sökt verksamhetsbidrag från Folkhälsomyndigheten 1 juli-31 december 2017
B. Kostnader 1 juli – 31 december 2017
Delmål 1
Delmål 2
Delmål 3
Delmål 4
Personalkostnader inkl. sociala avgifter m.m.
Anställd 1, tjänstgöringsgrad
%
Anställd 2, tjänstgöringsgrad
%
Anställd 3, tjänstgöringsgrad
%
Administrativa kostnader (t ex telefoni, porto, försäkring,
bankkostnader, redovisningstjänst). Ska specificeras i bilaga.
Lokalkostnader (egen lokal, el, städning, ej reparationer)
Inköp/investeringar (större inköp)
Resor och logi
Utvärdering (kostnad för planerad utvärdering)
Revisorskostnad (för extern revisor)
Övriga kostnader – ange vad:
Summa per delmål
Summa totalt 1 juli – 31 december 2017
C. Övriga intäkter verksamhetsåret 2017
Här ska ekonomiskt stöd som ni har från andra instanser (t ex annan myndighet, kommuner, landsting,
stiftelse, förening, etc) anges.
Summa 2017
Har inget ekonomiskt stöd från andra instanser 2017
Ekonomiskt stöd från
Ekonomiskt stöd från
Ekonomiskt stöd från
Ekonomiskt stöd från
Ekonomiskt stöd från
Medlemsavgifter – ange storlek på avgiften:
Aktivitetsintäkter (t ex café, entréavgift, m.m.)
Lönebidrag – ange antal hela tjänster:
Övriga intäkter – ange vad:
Summa övriga intäkter 2017
8:9
7. Bilagor
Med denna ansökan ska följande bifogas:
Verksamhetsplan för 2017
Bilaga nr
Organisationens aktuella stadgar
Bilaga nr
Verksamhets- och förvaltningsberättelse inkl. balans och resultaträkning, senast avlämnade
Bilaga nr
Senaste årsmötesprotokoll, eller annat protokoll där det framgår vilka som ingår i styrelsen (inklusive
befattning), samt vem/vilka som tecknar firman
Bilaga nr
Eventuellt kontobevis om bankkontonummer (ej plusgiro/bankgiro) har angetts
Bilaga nr
Annat av vikt för ansökan
Bilaga nr
8. Underskrift av organisationens behöriga firmatecknare
Undertecknande personer intygar att lämnade uppgifter inklusive bilagor i alla väsentliga delar är korrekta, att styrelsen har
godkänt innehållet i denna ansökan samt att man är införstådd med de krav som framgår av Folkhälsomyndighetens utlysning.
Underskrift firmatecknare
Befattning
Namnförtydligande
Telefonnummer
Underskrift firmatecknare (om två i förening)
Befattning
Namnförtydligande
Telefonnummer
Ansökan ska vara Folkhälsomyndigheten tillhanda senast 16 juni 2017
Ett undertecknat original av enbart ansökan skickas med post till
Folkhälsomyndigheten, 831 40 Östersund
Bilagor (ej ansökan) skickas med e-post till [email protected]
Endast fullständiga ansökningar kan handläggas av Folkhälsomyndigheten. För sent
inkommen ansökan avvisas alltid. Meddela om ni avser att komplettera ansökan med bilagor
senare.
9:9
