ANSÖKAN OM VERKSAMHETSBIDRAG 2017
Folkhälsomyndigheten tillhanda senast 17 februari 2017.
Denna ansökan gäller verksamhetsbidrag till ideella organisationer som
bedriver främjade och förebyggande arbete inom området psykisk hälsa och
suicidprevention och som enligt plan ska genomföras under 1 april – 31
december 2017 i enlighet med regeringsuppdraget Stöd till kunskapsutveckling
(regeringsbeslut III:10).
Läs Lathund avseende verksamhetsbidrag för psykisk hälsa och
suicidprevention 2017 innan ni fyller i blanketten.
Endast fullständiga ansökningar kan handläggas av Folkhälsomyndigheten.
För sent inkommen ansökan avvisas alltid.
Skicka ett undertecknat original av ansökan per post till:
Folkhälsomyndigheten
831 40 Östersund
Skicka bilagor per e-post till:
[email protected].
Ansökan avser år
Sökt belopp
2017
kronor
1. Grunduppgifter
Sökande organisation
Organisationens namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
Hemsida
E-postadress
Kontaktperson avseende denna ansökan
Förnamn och efternamn
Befattning
Telefonnummer
E-postadress
Konto det ekonomiska bidraget ska utbetalas till. Antingen bankgiro eller plusgiro måste vara ifyllt.
Bifoga kontobevis från bank om bankkontonummer uppges.
Plusgirokonto
Bankgirokonto
Eventuellt betalningsmeddelande
Kontoinnehavarens namn
1:15
Extern revisor* (eller i förekommande fall intern eller förtroendevald revisor)
Förnamn och efternamn
Titel*
Revisionsfirma
Telefonnummer
E-postadress
* I samband med återrapportering av beviljat bidrag till ideella organisation ska ekonomisk redovisning vara granskad och
undertecknad av intern eller förtroendevald revisor. Vid beviljat bidrag som överstiger fem prisbasbelopp (224 000 kronor för år
2017) krävs auktoriserad eller godkänd revisor.
Läs mer https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsomyndigheten/statsbidrag/att-soka-bidrag/
Medlemmar och lokalföreningar/medlemsorganisationer
Antal medlemmar
Antal lokalföreningar/medlemsorganisationer
2. Om verksamheten för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa
och/eller suicid.
a. Övergripande målsättning för verksamheten
Beskriv organisationens övergripande målsättning för organisationens verksamhet för att främja psykisk hälsa och förebygga
psykisk ohälsa och/eller suicid samt hur målet relaterar till regeringens strategi inom området psykisk hälsa 2016-2020 och/eller
det Nationella handlingsprogrammet för suicidprevention.
b. Bakgrund till målsättningen
Redogör för bakgrunden till den övergripande målsättningen. Ange de viktigaste förändringarna och aktörer i er omvärld som kan
påverka er måluppfyllelse.
c. Målgrupper
Redogör för målgrupper för verksamheten:
2:15
3. Delmål (kopplas till det övergripande målet, maximalt fem delmål kan anges)
Beskriv delmålen för verksamheten för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa och/eller suicid. Målen ska syfta
till att uppfylla den övergripande målsättning som angetts under punkt 2. Delmålen bör vara SMARTa (specifika, mätbara,
accepterade, realistiska och tidsbestämda).
Delmål 1
Bakgrund till delmålet – vilket/vilka problem ska delmålet åtgärda? Ange gärna referenser/källor.
Indikatorer för uppföljning av delmålet (ange 1 – 3 indikatorer):
1.
2.
3.
Så här vill vi mäta och följa upp indikatorerna:
1.
2.
3.
Målgrupper
Eventuella samarbetspartners
Total budget för delmålet under verksamhetsåret 2017 (för också in beloppet i den övergripande budgeten)
kronor
Aktiviteter
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
3:15
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker
4:15
Delmål 2
Bakgrund till delmålet – vilket/vilka problem ska delmålet åtgärda? Ange referenser/källor.
Indikatorer för uppföljning av delmålet (ange 1 – 3 indikatorer):
1.
2.
3.
Så här vill vi mäta och följa upp indikatorerna:
1.
2.
3.
Målgrupper
Eventuella samarbetspartners
Total budget för delmålet under verksamhetsåret 2017 (för också in beloppet i den övergripande budgeten)
kronor
Aktiviteter
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
5:15
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker
6:15
Delmål 3
Bakgrund till delmålet – vilket/vilka problem ska delmålet åtgärda? Ange referenser/källor.
Indikatorer för uppföljning av delmålet (ange 1 – 3 indikatorer):
1.
2.
3.
Så här vill vi mäta och följa upp indikatorerna:
1.
2.
3.
Målgrupper
Eventuella samarbetspartners
Total budget för delmålet under verksamhetsåret 2017 (för också in beloppet i den övergripande budgeten)
kronor
Aktiviteter
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
7:15
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker
8:15
Delmål 4
Bakgrund till delmålet – vilket/vilka problem ska delmålet åtgärda? Ange referenser/källor.
Indikatorer för uppföljning av delmålet (ange 1 – 3 indikatorer):
1.
2.
3.
Så här vill vi mäta och följa upp indikatorerna:
1.
2.
3.
Målgrupper
Eventuella samarbetspartners
Total budget för delmålet under verksamhetsåret 2017 (för också in beloppet i den övergripande budgeten)
kronor
Aktiviteter
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
9:15
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker
10:15
Delmål 5
Bakgrund till delmålet – vilket/vilka problem ska delmålet åtgärda? Ange referenser/källor.
Indikatorer för uppföljning av delmålet (ange 1 – 3 indikatorer):
1.
2.
3.
Så här vill vi mäta och följa upp indikatorerna:
1.
2.
3.
Målgrupper
Eventuella samarbetspartners
Total budget för delmålet under verksamhetsåret 2017 (för också in beloppet i den övergripande budgeten)
kronor
Aktiviteter
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
11:15
Riskanalys för delmålet
Beskriv vilka interna/externa riskfaktorer som kan äventyra uppfyllelsen av delmålet. Redogör även för er plan för att hantera
beskrivna risker
12:15
4. Uppföljning och eventuell utvärdering
Redogör för er plan för uppföljning och eventuell utvärdering av organisationens verksamhet för att främja psykisk hälsa eller förebygga
psykisk ohälsa/suicid. Ange vilka som kommer att utföra utvärderingen.
5. Samverkan
Samverkar er organisation med andra?
Ja
Nej
Hur och med vem samverkar ni:
6. Budget
A. Intäkter 2017
Söker för 2017
Sökt verksamhetsbidrag från Folkhälsomyndigheten 1 april–31 december
B. Kostnader 2017
Delmål 1
Delmål 2
Delmål 3
Delmål 4
Delmål 5
Personalkostnader inkl. sociala avgifter m.m.
Anställd 1, tjänstgöringsgrad %
Anställd 2, tjänstgöringsgrad %
Anställd 3 tjänstgöringsgrad %
Administrativa kostnader – ska specificeras (ex vis
telefoni, porto, försäkring, bankkostnader,
redovisningstjänst)
Lokalkostnader (egen lokal, el, städning, ej
reparationer)
Inköp/ investeringar (större inköp)
Resor och logi
Utvärdering (kostnad för planerad utvärdering)
Revisorskostnad (för extern revisor)
Övriga kostnader – ange vad:
Summa kostnader per delmål
Summa kostnader/investeringar 2017
13:15
Ekonomiskt stöd från andra (t ex annan myndighet, kommuner, landsting, stiftelse, förening, etc) – ange nedan
vilka:
C. Övriga intäkter 2017
Summa 2017
Medlemsavgifter – ange storlek på avgiften:
Aktivitetsintäkter (t ex café, entréavgift, m.m.)
Lönebidrag – ange antal hela tjänster:
Övriga intäkter – ange vad:
Summa övriga intäkter 2017
7. Bilagor
Med denna ansökan ska följande bifogas:
Verksamhetsplan för 2017
Bilaga nr
Organisationens aktuella stadgar
Bilaga nr
Verksamhets- och förvaltningsberättelse inkl. balans och resultaträkning, senast avlämnade
Bilaga nr
Senaste årsmötesprotokoll, eller annat protokoll där det framgår vilka som ingår i styrelsen (inklusive
befattning), samt vem/vilka som tecknar firman
Bilaga nr
Eventuellt kontobevis om bankkontonummer (ej plusgiro/bankgiro) har angetts
Bilaga nr
Annat av vikt för ansökan
Bilaga nr
8. Underskrift av organisationens behöriga firmatecknare
Undertecknande personer intygar att lämnade uppgifter inklusive bilagor i alla väsentliga delar är korrekt, att styrelsen har
godkänt innehållet i denna ansökan samt att man är införstådd med de krav som framgår av Folkhälsomyndighetens utlysning.
Underskrift firmatecknare
Befattning
Namnförtydligande
Telefonnummer
Underskrift firmatecknare (om två i förening)
Befattning
Namnförtydligande
Telefonnummer
14:15
Ansökan ska vara Folkhälsomyndigheten tillhanda senast 17 februari 2017.
Ett undertecknat original av ansökan skickas med post till
Folkhälsomyndigheten, 831 40 Östersund
Bilagor skickas med e-post till [email protected]
Endast fullständiga ansökningar kan handläggas av Folkhälsomyndigheten. För sent
inkommen ansökan avvisas alltid. Meddela om ni avser att komplettera ansökan med bilagor
senare.
15:15
