VUP patienter med bensår 2013

VÅRDUTVECKLINGSPLAN
FÖR PATIENTER MED BENSÅR
2013
FÖRFATTARE
ANNICA LAGERIN
DISTRIKTSSKÖTERSKA, PEDAGOGISK SAMORDNARE
CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN
LENA TÖRNKVIST
DISTRIKTSSKÖTERSKA, DOCENT
CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN
2
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ............................................................................................. 3
INLEDNING............................................................................................................ 4
Vad är en vårdutvecklingsplan? .................................................................................................................... 4
VÅRDUTVECKLINGSPLAN – ÖVERSIKT............................................................ 5
Struktur ............................................................................................................................................................ 6
Organisation och kompetens......................................................................................................................... 6
Process .............................................................................................................................................................. 6
Vård och behandling vid bensår ................................................................................................................ 6
Helhetsyn och patientmedverkan .................................................................................................................. 6
Omvårdnadsdiagnos och medicinsk diagnos ................................................................................................ 7
Information och undervisning ....................................................................................................................... 7
Ankeltryckmätning och kompressionsbehandling ........................................................................................ 7
Sårregistrering, sårbehandling och behandling av sårinfektioner ................................................................. 8
Resultat ............................................................................................................................................................. 9
IMPLEMENTERING SAMT UPPFÖLJNING ......................................................... 9
REFERENSER ..................................................................................................... 10
BILAGA 1. VÅRD AV PATIENTER MED BENSÅR ............................................ 11
BILAGA 2. CHECKLISTA FÖR JOURNALGRANSKNING ................................ 15
2
Reviderad 2013. Föregående vårdutvecklingsplan publicerad 2009.
Sammanfattning
Denna vårdutvecklingsplan är ett stöd i att strukturera arbetet kring vård av patienter med
bensår och att utvärdera uppnådda resultat. De beskrivna indikatorerna utgör viktiga mått
som grund för en god vård och för att mäta vårdens kvalitet. Vid varje enhet behövs
program för utbildning och kontinuerlig fortbildning för personalen inom ämnesområdet.
Dessutom behövs gemensamma riktlinjer för dokumentation för att möjliggöra utsökning
av kvalitetsdata från patientjournalen. Riktlinjerna bör utgöra en god struktur för
dokumentationen och därmed öka sannolikheten både för en god process och för ett gott
resultat i omvårdnadsarbetet. Att utveckla och använda indikatorer i verksamheten ökar
även förutsättningarna för en säkrare vård för patienten. Målet är att patienten ska ha
bibehållen eller förbättrad livskvalitet under sårläkningsperioden samt inte få recidiv.
2
Inledning
Bensår har en mycket negativ inverkan på livskvalitet. Det handlar om smärta, bundenhet
till omläggningar, sömnproblem, lukt och sekretion vilket t.ex. kan leda till social
isolering. Problemet är omfattande både när det gäller antal personer som drabbas och
kostnader för samhället. Bensår definieras som sår nedom knäleden vilket inte läker inom
sex veckor och inkluderar även fotsår. I vården av patienter med bensår är det angeläget att
identifiera sårets etiologi, vidta omvårdnads åtgärder utifrån etologi, främja patientens
hälsa och livskvalitet samt förhindra sårrecidiv. För att uppnå ett sådant mål krävs
evidensbaserade riktlinjer och metoder vilka också följs upp genom relevant kvalitets
indikatorer och mått. Föreliggande vårdutvecklingsplan syftar till att vara ett stöd i ett
kontinuerligt kvalitetsarbete när det gäller vården av patienter med bensår. Den bygger på
Läkemedelsverkets rekommendationer vid behandling av patienter med ben och fotsår (1).
Delar av vårdutvecklingsplanen har även testats i ett forskningsprojekt som visade att
distriktssköterskornas journalföring relaterat till patienter med bensår förbättrades efter en
specifik utbildningsinsats men också att det enligt denna fanns stora brister i vården.
Exempelvis saknades journalföring om smärta och medicinsk diagnos till såret i hälften av
fallen (2).
Vad är en vårdutvecklingsplan?
•
•
•
En vårdutvecklingsplan är ett förbättringsverktyg för både vårdpersonal och för
vårdutvecklingsledare och omfattar viktiga kvalitetssäkringsområden. Det består
av struktur (vilka förutsättningar som behövs t ex i form av kompetens och
hjälpmedel), process (hur man ska arbeta), resultat (vad som ska uppnås för
patienten – utifrån ett patientperspektiv) samt mått kopplat till struktur, process
och resultat.
För vårdpersonal bidrar planen till att konkretisera vilka förutsättningar och
arbetssätt som behövs för att uppnå ett kvalitetsmål t ex att patienter med astma
skall uppleva astmakontroll, i vilken grad kvalitetskriterier är uppfyllda, vad som
behöver åtgärdas och vilket specifikt stöd som kan behövas.
En vårdutvecklingsplan tas fram av en utsedd arbetsgrupp med bl a
vårdutvecklingsledare, vårdpersonal, specialister. Det skall även finnas en
referensgrupp med viktiga samarbetspartners. Underlaget utgörs av bl a SBUrapporter, Socialstyrelsens riktlinjer, lagar och förordningar, vårdprogram samt
forskning. Flera pilottestningar görs i primärvården av deltagare i arbetsgrupp
med flera innan implementering sker.
2
Vårdutvecklingsplan – översikt
Kvalitetsmål: patienten ska ha bibehållen eller förbättrad livskvalitet under sårläkningsperioden samt inte få recidiv.
Struktur
Process
Utbildning i evidensbaserad
bensårsvård och möjlighet till
fortbildning inom ämnesområdet.
Tillämpar riktlinjer för evidensbaserad bensårsvård
och för journalföring:
Riktlinjer för evidensbaserad
bensårsvård.
- inspekterar sårets lokalisering, ödem och eksem i
omgivande hud.
Riktlinjer för journalföring.
- bedömer patientens smärta, ät- och
näringsproblem, egenvårdsförmåga och
utbildningsbehov.
Hjälpmedel:
Helhetssyn och patientmedverkan
• Kvalitetsregistret Rikssår
Omvårdnadsdiagnos och medicinsk diagnos
• Ultraljudsdoppler
- formulerar omvårdnadsdiagnos.
• Blodtrycksmanschett
- samverkar med läkare för en etiologisk diagnos
till såret.
• Digitalkamera
Information och undervisning
• Bedömningsinstrument
- undervisar om egenvård.
• Informationsmaterial till
patienter
Ankeltryckmätning och
kompressionsbehandling
- beräknar ABI.
- lindar med graderad kompression vid venös
insufficiens.
- utvärderar ödembehandling.
Sårregistrering och sårbehandling
- journalför enligt riktlinjer och
omvårdnadsprocessen.
- mäter sårets yta 1gång/månad.
- registrerar i RiksSår.
- använder fuktighetsbevarande sårbehandling.
- genomför ny bedömning av såret var tredje
månad.
Resultat
Patienten upplever
hälsorelaterad
livskvalitet.
Patienten får läkta/förbättrade
bensår.
2
Struktur
Vad behövs på vårdenheten för att uppnå målet?
Organisation och kompetens
Idag krävs en mångfald av kompetens på vårdcentralerna. Ett sätt att trygga denna och
bidra till både en lärande organisation och kollegial konsultation är att det finns minst en
distrikts- alternativt sjuksköterska som har ansvar för vårdutveckling inom ämnesområdet
hud/infektion samt att denna person har spetskompetens i form av en högskoleutbildning i
sår och sårbehandling med minst 7,5hp eller motsvarande.
För god vård av patienter med bensår och inom ramen för struktur har följande
kvalitetsindikatorer prioriterats: att aktuella vårdgivare har adekvat kompetens, att det finns
lokala riktlinjer och rutiner för bedömning, för vård och behandling samt för journalföring
av vården av patienter med bensår. För att bedöma och utföra vården enligt riktlinjer krävs
också vissa hjälpmedel som till exempel bedömningsinstrument och patientbroschyrer.
Beroende på frågeställning och vad som framkommer i dialog med patienten finns det en
hel del hjälpmedel att tillgå, till exempel smärtdagbok, bedömningsmall för bensår
(patienten–benet–såret) och bedömning av nutritionsstatus (3). Uppföljning på vårdenheten
kan t.ex. ske av utvecklingsansvarig sjuksköterska inom ämnesområdet. Exempel på
strukturindikatorer är:
Andel av berörd personal som har utbildning i evidensbaserad bensårsvård
(procent)?
Finns lokala riktlinjer för evidensbaserad bensårsvård (ja/nej)?
Process
- Vård och behandling vid bensår
Helhetsyn och patientmedverkan
Vården av patienter med bensår ska alltid utgå från ett helhetsperspektiv av människan och
dennes livsförhållanden. Att utgå från ett helhetsperspektiv har visat sig öka möjligheterna
till en optimal sårläkning. Den bakomliggande orsaken till såret behöver identifieras och
behandlas samt eventuella läknings hämmande faktorer som t.ex. ödem, undernäring,
smärta eller infektion. För äldre som drabbas oftare av bensår och problem kan bristande
socialt stöd och få sociala kontakter utgöra ytterligare faktorer som kan ha en negativ
betydelse för sårläkningen.
2
Äldre patienter med sår kan också ha andra sjukdomar vilka behandlas med läkemedel som
kan påverka sårläkningen negativt. Även kunskap om livstils relaterade faktorer som t.ex.
patientens matvanor, eventuellt tobaksbruk, rörelseförmåga och motionsvanor. Resultatet
av flera studier visar också att patienten aktivt bör tillfrågas om eventuella problem med
smärta och sömnsvårigheter relaterat till såret. Även bedömning av patientens
nutritionstillstånd bör göras då undernärda personer har sämre förutsättningar för
sårläkning. Frekvensen av undernäring ökar med stigande ålder och studier visar att
närmare 30 procent av äldre patienter på sjukhus och på äldreboende i Sverige har risk för
undernäring och svårigheter att äta (4).
Omvårdnadsdiagnos och medicinsk diagnos
En omvårdnadsdiagnos och en detaljerad medicinsk diagnos ger viktig information om vad
vård och behandling ska fokusera på. Utifrån en analys och prioritering av patientens totala
situation formuleras omvårdnadsdiagnoser tillsammans med patient eller närstående.
Formulering av omvårdnadsdiagnoser sker enligt NANDA (North American Nursing
Diagnoses Accociation) klassifikationer (5). Bedömning bör göras initialt och sedan
utvärderas kontinuerligt under hela vård- och behandlingstiden. En fungerande diagnostik
och en behandling som anpassas till etiologin är en viktig förutsättning för att bensår ska
läka (1). Den etiologiska diagnosen till såret ställs av patientansvarig läkare.
Information och undervisning
För patienten är kunskap om sin sjukdom och dess konsekvenser av betydelse för att uppnå
en så hög livskvalitet som möjligt, förbättra sårläkning samt för att åstadkomma följsamhet
till bl. a kompressions behandling vid bensår. Det har också visat sig att patienter får en
ökad kontroll i behandlingen genom partnerskap med distriktssköterskor (6).
Distriktssköterskan och patienten bör sätta upp enkla och konkreta mål som kan
genomföras, utvärderas och följas upp. För relevanta mål behöver personalen fördjupa sig i
hur patienter förstår och tänker om sin sjukdom, vilken bild de har av den, deras erfarenhet
av att integrera sjukdomen i vardagen samt synen på eget ansvarstagande. Undervisningen
ska utgå från ett patientcentrerat förhållningssätt där patientens medverkan,
självbestämmande och egenvårdsaktiviteter beaktas, efterfrågas och stöds. Lyhördhet för
patientens hela livssituation är ytterst angeläget (7).
Ankeltryckmätning och kompressionsbehandling
Beräkning av ankel-armindex genomförs oftast av sjuksköterskor och är en obligatorisk
undersökning initialt vid bedömning av alla patienter med sår på underbenet samt som
återkommande kontroll vid recidiv (3). Anledningen är att det är viktigt att utesluta arteriell
insufficiens samt få vägledning i kompressionsbehandling (1). Äldre patienter med venösa
bensår får ofta med tiden en störning i den arteriella cirkulationen (3) och beräkning av
ankel-armindex behöver därför ske regelbundet. Vid grav arteriell insufficiens är
kompression kontraindicerat. Med ultraljudsdoppler och blodtrycksmanschett mäts
ankeltryck och ankel-armindex beräknas genom att bilda kvoten mellan ankeltryck och
armtryck.
ANKEL- ARMINDEX
Dividera det högsta ankeltrycket med det systoliska armblodtrycket
Systoliskt ankeltryck mmHg
------------------------------------------ = Ankel-armindex
Systoliskt armärtartyck mmHg
2
Tolkning av uppmätt ankel-armindex, ABI (1):
•
Normalt ABI > 0,9–1,3. (Ett ABI över 1,3–1,4 kan orsakas av icke komprimerbara kärl
t.ex. för patienter med diabetes och bör uppmärksammas).
•
ABI<0,8 indikerar misstänkt arteriell kärlsjukdom.
•
ABI<0,5 indikerar allvarlig arteriell sjukdom och remisstill kärlkirurg är obligatorisk.
Kompressionsbehandling ordineras av läkare och syftar till att minska eller förhindra ödem
samt förbättra den venösa cirkulationen. Ödem är den viktigaste läknings hämmande
faktorn vid ben- och fotsår. Behandlingen utvärderas genom mätning av ankel- och
vadomfång cirka 2 gånger i månaden. Kompressionsbehandling sker med kortsträcks- och
långsträckskompression och en kombination av högläge före lindning, optimal
lindningsteknik, övergång till användande av kompressionsstrumpa klass II-III efter såret
har läkt samt med pumpstövelbehandling (3).
Sårregistrering, sårbehandling och behandling av sårinfektioner
Idag rekommenderas registrering av bensår i kvalitetsregistret RiksSår (8) för en etiologisk
diagnos till såret, behandlingsplan och för uppföljning av sårläkningen (3). Registrering
sker vid två tillfällen, dels vid det första besöket för en tillförlitlig diagnos och dels vid
uppföljning av sårläkningen. Såret dokumenteras genom att en gång i månaden registrera
sårets yta och lokalisation i patientens journal. För detta finns olika alternativ t.ex. genom
att mäta sårets längsta diameter samt mäta vinkelrätt mot diametern där såret är som
bredast och därefter journalföra båda måtten. Alternativt kan sårkanterna kalkeras av på
plastfilm eller digital mätning (3).
För vårdkvalitet av patienter med bensår och inom ramen för process har följande
kvalitetsindikatorer prioriterats: att sjuksköterskan samverkar med patientansvarig läkare
för en etiologisk medicinsk diagnos, formulerar omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA
klassifikationer, beräknar ankel-armindex, mäter sårets storlek kontinuerligt över tid,
bedömer smärta, bedömer ät- och näringsproblem, bedömer egenvårdsförmåga och
utbildningsbehov, tillämpar graderad kompression vid venös insufficiens, förskriver och
utprövar kompressionsstrumpor vid läkta venösa bensår, ger patientutbildning samt att
sjuksköterskan journalför processen enligt riktlinjer. Journalgranskning kan användas för
att utvärdera processindikatorerna, se mall i bilagan. Nedan följer förslag på
processindikatorer.
Antal patienter med bensår som i patientjournalen har en etiologisk diagnos,
en omvårdnadsdiagnos, ett beräknat ankel-armindex och uppmätt sårstorlek
relaterat till totala antalet patienter med bensår på mottagningen eller
motsvarade.
2
När det gäller journalföring kan ytterligare processindikatorer formuleras ut ifrån egna
överenskomna riktlinjer som utgångspunkt för kvalitetsuppföljning på vårdenheten. Det är
dock nödvändigt att ha enhetliga riktlinjer med sökord vid dokumentation för att
möjliggöra uppföljning av indikatorerna. Antalet omläggningar per vecka för den enskilda
patienten alternativt i genomsnitt för samtliga patienter som får sina sår omlagda på
vårdenheten är ytterligare uppföljningsfaktorer.
Resultat
Målet är att patienter med bensår ska ha bibehållen eller förbättrad livskvalitet
under sårläkningsperioden samt inte få recidiv.
Resultatindikatorer kan vara verkliga utfallsmått, såsom antal patienter med läkta sår,
hälsorelaterad livskvalitet och patientupplevelse av vården. Patienter som känner
förtroende och trygghet till den vård och det stöd som ges, samt är nöjda med vård och
behandling, har större möjlighet att leva ett normalt liv och ha god livskvalitet.
Tillfredsställelse med vård och behandling definieras som patientens subjektiva upplevelse
av detta. Andra mått som kan användas för uppföljning av resultatet är att studera andelen
recidiv inom ramen för t.ex. 6 månader. Genom att sätta upp gränser för rimlig
behandlingstid kan också andelen sår som läker inom ramen för denna följas upp.
Andel av patienter som upplever hälsorelaterad livskvalitet och andel av
patienter med läkta bensår.
Implementering samt uppföljning
Innan införande av vårdutvecklingsplanen ska denna godkännas av verksamhetschef. Om
utvecklingsansvarig distrikts- eller sjuksköterska finns inom ämnesområdet bör hon
informera berörda kollegor på respektive vårdcentral om planen och om så önskas med
stöd av vårdutvecklingsledaren. Riktlinjer för behandling av bensår bör utformas för att
öka andelen patienter som får en etiologisk diagnos, förbättra evidensen vid sårbehandling
och behandling vid specifika kliniska problem. Dessutom behövs gemensamma riktlinjer
för dokumentation för att möjliggöra utsökning av kvalitetsdata från patientjournalen.
Riktlinjerna bör utgöra en god struktur för dokumentationen och därmed öka sannolikheten
både för en god process och för ett gott resultat i omvårdnadsarbetet. Att utveckla och
använda indikatorer i verksamheten ökar även förutsättningarna för en säkrare vård för
patienten. Granskning av journaler utgör ett sätt att arbeta med kvalitetsförbättringar och
att kollegor emellan diskuterar hur olika lösningar kan utformas på respektive enhet. Med
hjälp av kunskap, gemensamma riktlinjer, journalgranskning och indikatorer kan åtgärder
planeras i syfte att förbättra bensårsvården. Med fortsatta förbättringar finns möjligheter till
bättre sårläkning, ökad livskvalitet och lägre kostnader för hälso- och sjukvården och för
samhället.
2
Referenser
1. Läkemedelsverket. Ben- och fotsår. Läkemedelsboken, 2011–2012.
2. Lagerin, A, Nilsson, G, Törnkvist, L. An educational intervention for district
nurses: use of electronic records in leg ulcer management. Journal of Wound Care.
2007; 16 (1):29–32.
3. Lindholm C. Sår. Lund: Studentlitteratur; 2012.
4. Rothenberg, E. Nutritionsnätet för sjuksköterskor (Ödlund Olin A); Svensk
Förening för Klinisk Nutrition (Akner G, Bosaeus I, Cederholm T); SWESPEN
(Essén P, Larsson J, Ljungkvist O). Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg;
2005.
5. Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA- definitioner och klassifikationer.
Studentlitteratur 2011.
6. Lindsay e., Hawkins J., Care study: the Leg Club Model and the sharing of
knowledge. British Journal of Nursing. 2003; 11 (1):35–39.
7. Hörnsten Å. Experiences of Diabetes Care-Patients and Nurses perspectives.
Department of Nursing and Department and Public Health and Clinical Medicine,
Umeå University; 2004.
8. RiksSår. http://www.rikssar.se
9. Willman A. Stoltz P. Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2002.
10. Nelson, EA., Bell-Syern, SEM, Cullum, NA. Compression for preventing
recurrence of venous ulcers (Cochrane Review). In: Cochrane Library, 4. Oxford:
Update Software; 2001.
11. Lorimer, K., Harrisson, M., Graham, I, Friedberg, E, Davies, B. Venous leg ulcers
care: How evidence-based is nursing practice? Journal of Wound Care. 2003;30
(3):132–142.
12. Bjellerup, M. & Åkesson, H. The role of Vascular Surgery in Chronic Leg Ulcers.
Report from a Specialized Ulcer Clinic ActaDerm. Venerol 2002; 82; 266-69.
13. Nelzén, O., Bergqvist, D., Lindhagen, A. Leg ulcer etiology – a cross sectional
population study. Journal of Vascular Surgery. 1991; 14 (4):557–564.
14. European Wound Management Association, EWMA. Position Document:
Understanding Compression Therapy.2003. http://www.ewma.org
15. Cullum, N., Nelson, E., Fletcher, A., Sheldon, T. Compression for venous leg
ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;2.
16. Amarigiri, S.V. & Lees, T.A. Elastic compression stockings for the prevention of
deep vein thrombosis (Cochrane Review) I: The Cochrane Library Issue 2, 2001.
Oxford: Update.
17. Eberlein,T., Expert assessment on the benefits of systematic application of
Prontosan solution in wound treatment with particular focus on costs efficiency
when compared to current standard treatment (saline/ringer). Die Schwester der
Pleger. 2006, 45, 9:2–4.
2
Bilaga 1. Vård av patienter med bensår
Bakgrund
Bensår har en mycket negativ inverkan på livskvalitet. Det handlar om smärta, bundenhet
till omläggningar, sömnproblem, lukt och sekretion vilket t.ex. kan leda till social
isolering. Problemet är omfattande både när det gäller antal personer som drabbas och
kostnader för samhället. Cirka 1 procent av befolkningen i Sverige utgörs av patienter som
har eller har haft bensår och kostnaderna för vården beräknas till 964 miljoner per år där
personalkostnaden står för den största delen. En viktig riskfaktor för bensår är stigande
ålder och mer än 75 procent av patienterna är över 65 år (3).
Bensår definieras som sår nedom knäleden vilket inte läker inom sex veckor och inkluderar
även fotsår. Bensår är symtom på underliggande kronisk sjukdom som vanligen är
cirkulatorisk och orsakas av venös insufficiens i hälften av fallen (1). Målet för vården av
patienter med bensår är att identifiera sårets etiologi, vidta omvårdnads åtgärder utifrån
etologi, främja patientens hälsa och livskvalitet samt förhindra sårrecidiv. För att uppnå ett
sådant mål krävs evidensbaserade riktlinjer och metoder vilka också följs upp genom
relevant kvalitets indikatorer och mått.
Evidence-based nursing (EBN) är ett begrepp som används internationellt och översätts
med evidensbaserad omvårdnad i Sverige. Willman och Stoltz (9) beskriver
evidensbaserad omvårdnad som ett förhållningssätt och en process. Den vetenskapliga
kunskapen kompletteras med kunskap om samspelet mellan personal, patienter och
anhörigas behov och upplevelser samt om de organisatoriska och ekonomiska
förutsättningarna som råder inom vården. Att läka ett bensår kan ta månader, år eller
decennier. Riskfaktorer för fördröjd sårläkning är bl.a. sårduration mer än 6 månader,
sårets storlek, smärta och nedsatt rörlighet. Andra faktorer är patientens följsamhet till
behandlingen, malnutrition och ödem.
Svårläkata bensår är ett symtom som kan vara orsakat av flera samverkande faktorer.
Detta ställer höga krav på en noggrann bedömning och diagnostik för att kunna välja rätt
behandling. För att kunna utvärdera vården är det viktigt att sätta upp delmål under
behandlingen, till exempel identifiering av sårets etiologi, smärtlindring, nutritionsbehandling, patientutbildning och egenaktivererande strategier. Samtliga utgör viktiga
kvalitetsmått. Ytterligare kvalitetsmått är antal sårrecidiv. Risken för att få ett nytt bensår
är störst under det första året efter att det primära såret är läkt. Om patienter använder
kompressionsstrumpor kan uppkomsten av sårrecidiv minskas (10).
Kliniska riktlinjer för evidensbaserad vård av patienter med svårläkta bensår har utarbetats
och innebär att 1) etiologisk diagnos till bensåret ställs av läkare, 2) beräkning av ankelarmindex genom doppler undersökning, 3) kontinuerlig mätning av sårytan, 4) användning
av graderad kompression vid okomplicerade venösa bensår, 5) remittering till
specialistläkare om såret inte läker trots adekvat behandling inom tre månader eller om
sårläkningen avstannar, 7) bedömning och behandling av sårsmärta, 8) sårrengöring i
första hand sker med kroppsvarmt kranvatten, 9) lokal antibiotika behandling undviks, 10)
2
förskrivning och utprovning av kompressionsstrumpor vid läkta venösa bensår och att 11)
patienten erbjuds utbildning för att förhindra uppkomsten av nya bensår (11).
Omvårdnadsåtgärder ska enligt lag (SFS 2010:659) vara baserade på vetenskap och
beprövad erfarenhet och journalföras på ett omsorgsfullt sätt i patientens journal.
Sjuksköterskan kan genom sin stödjande roll, förståelse och samtal med patienten bidra till
att minska svårigheter för patienter med bensår (3). Resultatet av en studie visade också att
evidensbaserad vård har stor betydelse för patienten. Efter införande av beräkning av
ankel-armindex och användande av flerlagerbandage så ökade sårläkningsfrekvens och
patientens livskvalitet (12). Resultatet av en annan studie som syftade till att beskriva
distriktssköterskors vård och behandling av patienter med bensår samt utvärdera effekten
av en utbildningsinsats vilken inkluderade evidensbaserade riktlinjer visade att deras
journalföring relaterat till bensår förbättrades (2).
Journalgranskningen som gjordes före och efter utbildningsinsatsen gällde specifika
nyckelområden såsom förekomst av journalförd hälsohistoria, omvårdnadsdiagnos,
uppmätt ankel-armindex, sårstorlek, smärta relaterad till bensåret, kompressionsbehandling, patientutbildning samt om såret fotograferats. Huruvida det fanns en
medicinsk diagnos relaterad till såret ställd av läkare granskades också. Även om resultatet
visade på förbättringar så fanns brister, t.ex. saknades beräknat ankel-armindex i cirka sju
av tio journaler och information om sårsmärta i cirka hälften av journalerna. Utifrån att
enbart granska journalföringen genomfördes därmed inte vården i enlighet med
vetenskaplig evidens. Distriktssköterskorna fick emellertid ett viktigt utgångsläge genom
studien utifrån vilket kvalitetsförbättringar kunde genomföras. Ett sätt att få veta
kvalitetsläget är att genomföra regelbundna mätningar och utvärderingar av vården i
patientjournalen (2).
Vård och behandling vid bensår
Studier visar att mellan 50–90 procent av alla patienter med svårläkande bensår lider av
smärta och många patienter med bensår har en störd sömn vilket i sin tur försvårar
sårläkning. Smärta kan också orsakas av förbandsbyten och kompressionsbehandling. En
noggrann smärtbedömning beträffande bl.a. smärtans lokalisation, utbredning, karaktär och
variation är väsentligt för att åstadkomma en adekvat behandling. Smärtupplevelsen är
individuell och det finns olika hjälpmedel att använda vid smärtbedömning. För skattning
av smärtans intensitet finns olika mätskalor t.ex. visuell analog skala (VAS) där patienten
anger sin smärta utefter en linje. En annan skala är den numeriska skalan (NRS) där
patienten skattar sin smärta med siffror. Ett tredje alternativ är den verbala skalan (VDS)
som innebär att patienten väljer mellan olika begrepp som bäst beskriver smärtupplevelsen
t.ex. lätt smärta eller medelsvår smärta (3).
För att äldres patienters bensår ska kunna läka krävs även en näringsrik kost, rik på
proteiner och C-vitamin. Vid järn eller zinkbrist ges kompletterande mediciner. Kontroll av
S-zink behöver endast analyseras vid malnutrition. Bensår med kraftig sårsekretion kan
leda till att stora förluster av protein (1). Riskfaktorer för undernäring är ofrivillig
viktförlust, ätsvårigheter och eller undervikt, dvs. Body Mass Index (BMI) < 22 för
patienter 71 år eller äldre. En eller framförallt flera riskfaktorer kan vara indikationer på
malnutrition. Dessutom är fysisk rörlighet tillsammans med nutritionsbehandling viktiga
2
faktorer som bidrar till en förbättrad sårläkning i kombination med sårläkningsförband,
infektions- och kompressions behandling. Patienten ska därför uppmuntras till att delta
aktivt i behandlingen bl. a. genom fotledsrörelser, högläge av benen, motion och rökfrihet.
Det är även angeläget att förmedla läknings optimism till patienten och skapa vårdmöten
som leder till att patienten aktivt medverkar i behandlingen. För en framgångsrik
behandling av patienter med bensår krävs även ett väl fungerande tvärprofessionellt
samarbete som bildar teamet kring patient och närstående (3).
Diagnostik till bensåret sker genom anamnes, klinisk undersökning med hjälp av
ultraljudsdoppler, inspektion och klassifikation (3). Av alla bensår ovanför malleolerna är
70 procent venösa (1) och studier visar cirka 40 procent av alla patienter med bensår har ett
sjukdomstillstånd som skulle kunna botas kirurgiskt (13). Genom aktiv kirurgisk
behandling kan en bestående läkning i många fall uppnås och recidiv undvikas. Idag
rekommenderas en tidig bedömning av kärlkirurg och dermatolog (14). Trots vikten av
etiologisk diagnos saknar patienter i primärvården och den kommunala hemsjukvården ofta
detta.
Kompressionsbindor finns som enkel- eller flerlagerbandage. Vid venösa bensår är
bandage med högre kompression mer effektivt än lägre kompression (5). För bästa
terapeutiska effekt vid venösa bensår bör ett tryck runt 40 mm Hg vid ankeln eftersträvas
(14) och ett tryck under knät runt 20-25 mm Hg vilket automatiskt blir fallet när benet är
koniskt och lindas med samma kraft (3). För att utjämna benets form, fördela trycket,
förhindra tryckskador och skydda mot skav bör alltid polstervadd användas i samband med
kompressionslindning. Om patienter med ett ABI lägre än 0,7 ordineras lindning ska det
alltid ske med försiktighet och utgå från patienten ödemproblematik och med lågelastisk
linda. Studier visar att flerlagersbandage är mer effektiva för sårläkning än enkellagersbandage (15).
Kompressionsstrumpor minskar uppkomsten av recidiv efter läkta venösa bensår (16).
Strumpor förskrivs av allmänläkare, specialist inom kirurgi eller dermatologi. För att vara
effektiva måste strumporna provas ut noggrant och utförs av en distriktssköterska.
Strumpor ska användas med försiktighet hos patienter med diabetes med neuropatier vid
vätskande eksem eller infekterade hudirritationer (3). Att använda kompressionsstrumpor
klass II-III dagligen i förebyggande syfte innebär en förändrad livsstil. Patientens
följsamhet till att använda kompressions strumpor påverkas av bl.a. stigande ålder,
bristande motivation och det estetiska utförandet (16).
Det är känt att en välinformerad patient lättare accepterar kompressionsbehandling vilket
gör information och undervisning speciellt betydelsefull. För att patienten ska känna
delaktighet och förståelse för att detta är en nödvändig del av den fortsatta behandlingen
efter sårläkning är det viktigt att information ges tidigt i behandlingen. Patientens
motivation till behandling med kompressionsstrumpor avgörs även av förtroendet till
sjuksköterskan (3). Det krävs livslång kompressionsbehandling för att förhindra recidiv vid
venös insufficiens förutsatt att orsaken till såret inte kan åtgärdas kirurgiskt.
Sårbehandlingen ska utföras så skonsamt som möjligt. Rena sår bör läggas om så sällan
som möjligt helst inte oftare än 1-2 gånger i veckan. Anledningen till att allt för täta
förbandsbyten bör undvikas är att det stör sårläknings process, kyler av såret och ökar
risken för infektioner. Duschning av ben och sår ger bästa rengöringseffekt (3). Genom att
noggrant rengöra såret med i första hand rikligt med kroppsvarmt kranvatten minskar
2
risken för sårinfektion och sårläkningen underlättas. Djupa lednära sår rengörs med
kroppstempererad steril koksaltlösning. Den lokala sårbehandlingen bör vara fuktig och
förband bör väljas som inte fastnar i såret. Behandlingen ska hålla såret lagom fuktigt utan
läckage eller maceration av sårkanter. Val av lokalförband och behandling styrs av sårets
status, lokalisation och patientens bakomliggande sjukdom. Närmare 50 procent av alla
venösa bensår läker inom en 12-veckors period genom korrekt diagnos, optimal ödem- och
sårbehandling, näringstillförsel, smärtlindring, patientens medverkan i behandlingen samt
kontroll av ankel-armindex.
Svårläkande ben- och fotsår hos patienter med diabetes bör inspekteras ofta och ocklusiv
behandling undvikas (3). Hydrokolloida plattor ska inte användas på tår och fotrygg då det
kan orsaka snabbt spridande infektioner som kan medföra maceration med sårtillväxt (1).
Arteriella, infekterade sår och sår hos patienter med diabetes är ett observandum och
kräver tätare förbandsbyten. Vid tveksamheter om huruvida en eventuell sårinfektion
föreligger, t.ex. vid ökad sårsekretion eller lukt, rekommenderas i första hand intensifierad
lokal sårbehandling med antimikrobiella förband, tätare kliniska kontroller och
ödembehandling (3).
Svårläkta bensår är ofta belagda med sårbeläggningar och kan medföra komplikationer
som infektioner. För en optimal sårläkning bör sårbeläggningar av biofilm avlägsnas och
bakteriehalten reduceras för att stimulera sårläkningen (17). Lokal antibiotikabehandling
med salvor och krämer vid svårläkta sår bör undvikas då det finns risk för resistens
utveckling och allergiska reaktioner(3). Bakteriell odling från såret ska alltid tas vid
misstanke om klinisk infektion och rekommenderas initialt för att utesluta MRSA. En
korrekt sårodlings teknik är viktig för att resultatet ska bli tillförlitligt. Vid omläggning av
svårläkta bensår ska basala hygienrutiner alltid tillämpas vid alla vårdmoment då det
innebär risk för smittspridning. Bensår som inte läkare eller visar tecken till läkning inom 3
månader bör remitteras till specialistläkare för bedömning (1).
2
Bilaga 2. Checklista för journalgranskning
Syftet med att följa upp och dokumentera vården av patienter med bensår är att värdera
effekten av vidtagna åtgärder och upptäcka eventuella brister. Med hjälp av en checklista
kan patientjournalen granskas utifrån viktiga variabler vid bensårsbehandling enligt VIPSmodellen. Journalföring av sökord och undersökord markerade med * beskriver
bedömning och behandling enligt kliniska riktlinjer för evidensbaserad vård av patienter
med bensår. Utifrån journalgranskning kan en jämförelse göras av viktiga variabler för
andelen patienter med bensår i förhållande till samtliga patienter med bensår på t.ex.
mottagningen, vårdcentralen eller i hemsjukvården.
Poängbedömning
1 poäng ges för varje identifierat granskningsområde per patientjournal.
Totalt kan 11 poäng erhållas för journalföringen
Granskningsområden
OMVÅRDNADSANAMNES
1
HÄLSOHISTORIA/VÅRDERFARENHET
(etiologisk medicinsk diagnos)*
OMVÅRDNADSSTATUS
2
ANDNING/CIRKULATION
(ankelarmindex)*
NUTRITION
(ex. BMI)
HUD/VÄVNAD
Sår
(sårstorlek)*
SMÄRTA/SINNESINTRYCK*
(ex. VAS)
OMVÅRDNADSDIAGNOS
3
4
5
6
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
7
MEDVERKAN
8
INFORMATION/UNDERVISNING*
9
SPECIELL OMVÅRDNAD
Sårbehandling
(fuktighetsbevarande sårbehandling)*
Kompressionsbehandling
(graderad kompression vid venösa bensår)*
10
11
OMVÅRDNADSRESULTAT
(bedömning av såret var tredje månad)*
Poäng per journal
(Max 11 poäng /journal)
Lagerin & Törnkvist 2013
Journal 1 Journal 2 Journal 3 Osv.