Bensår - Region Örebro län

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 176
M AR S – 2 0 1 1
I N N E H Å L L
Text: Ruth Eid Forest Hudkliniken USÖ, Lars Norgren, kärlkirurg och Maria Palmetun Ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL
Bensår
9-10Bensår
11 Nya läkemedel för behandling av KOL
12-15
Lyckat Läkemedelsforum
16
”Priskrig” på NPH-insuliner
16
Cozaar, Cozaar Comp och
Cozaar Comp Forte utesluts
ur högkostnadsskyddet
16
Losartan får förskrivas med subvention utan begränsning
16 Fortsatt begränsad subvention för övriga ARB
Ankel/armtrycksindexmätning (ABI) bör ingå i den basala utredningen av alla bensår för att verifiera/utesluta arteriell insufficiens.
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Palmetun Ekbäck
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Överläkare
Mårten Prag
Venösa bensår
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Apotekare
Magnus Olsson
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Lernhage
e-post:
[email protected]
Adress:
Läkemedelskommittén
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
Bensår är symtom på bakomliggande sjukdom. Det
ställer höga krav på diagnostik och bedömning för korrekt handläggning och adekvat behandling. Bensår av
venös typ är vanligast. Kombinerade (arteriella-venösa)
bensår, ses allt oftare hos den multisjuka patienten. Mer
ovanliga typer av bensår är vaskulitsår, pyoderma gangränosum, tumörer och ulcererad nekrobiosis lipoidica.
Kroniska bensår innebär ett stort lidande för patienten
och en stor kostnad för samhället. ”Rikssår” är ett
nationellt sårregister, till vilket alltfler sårcentra ansluter.
”Rikssår” är ett bra hjälpmedel i den primära bedömningen/utredningen av bensår.
341 321
Trycksak
Layout
Tomas Müller
Tel. 0581-884 47
Tryck och distribution:
Strands Grafiska i Norden AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.strandsgrafiska.se
[email protected]
Venösa bensår orsakas till 50 % av ren venös insufficiens, där både det ytliga och djupa vensystemet kan
vara engagerat. Bensår kan vara en komplikation till
tidigare djup ventrombos. De rent venösa såren är inte
lika smärtsamma som de arteriella, med undantag för
atrofie blanche-sår, där mycket små sår kan ge svåra
lokala smärtor. Det venösa såret är ofta oregelbundet till
formen, fibrinbelagt och oftast lokaliserat till medialsidan av underbenets nedre tredjedel. Vanliga kliniska
fynd är underbensödem och brunaktig missfärgning
(hemosiderininlagring). Andra tecken som stödjer diag-
nosen är att omkringliggande hud, ofta i ankelregionen,
är hård och indurerad (lipodermatoskleros). Man kan
också se vita ärrliknande områden i huden (atrofie blanche) samt torr fjällande hud och eksem.
Diagnosen kan ofta ställas på kliniska fynd. En ankel/
armtrycksindexmätning (ABI) bör ingå i den basala utredningen av alla bensår för att verifiera eller utesluta arteriell insufficiens. Ett ABI under 0,9 indikerar nedsatt
arteriell cirkulation. Vid behov remitteras patienten till
klin fys lab för venduplexundersökning som kartlägger
det ytliga och djupa vensystemet. Beroende på patientens ålder, allmäntillstånd och den bakomliggande
patofysiologin kan venkirurgi bli aktuell (se nedan).
Bedöm patientens nutritionsstatus. Sårodling tas enbart
vid kliniska tecken på infektion. Storleken på såret bör
regelbundet följas genom sårmätning, fotodokumentation eller avritning på plastficka.
Lokal behandling
Grundprincipen är fuktighetsbevarande lokalbehandling och kompression, se Sårvårdskortet. Rengöring av
sår kan ske med vanligt kranvatten (gäller alla typer av
bensår). Viktigast är kompressionsbehandling av venösa
bensår och denna utgör grunden i behandlingen.
fort sid 10
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
9
M AR S
– 2011
>>
>>
från sid 9
Kirurgi
Ytlig venös insufficiens är vanligare som orsak till bensår än tidigare känt.
Varicerkirurgi kan därför bli aktuellt. Metoder för kirurgisk eller endovaskulär behandling av det djupa vensystemet finns, men är lämpliga i relativt
få fall.
bundna med blåtonade sårkanter, fibrinbelagda samt mycket smärtsamma.
De kan vara multipla och är lokaliserade till nedre tredjedelen av underbenet
(kan förekomma både fram och bak). Behandla patientens hypertoni. Skonsam lokalbehandling med hydrogel (Suprasorb G) och polyuretanskumförband rekommenderas. Såren kan vara svårbandagerade på grund av smärta.
Stillastående svårläkta sår
Vaskulitsår
Hudtransplantation kan användas för sår som inte visar någon tendens till
läkning på 6 månader. Pinchgraft lämpar sig bäst vid mindre till medelstora
bensår, medan delhudstransplantation lämpar sig för större sår.
Man skiljer främst på allergisk vaskulit och reumatisk vaskulit. De vanligaste
patientgrupperna är personer med reumatisk sjukdom eller de med bakomliggande vaskulitsjukdom. Personer med reumatisk sjukdom har inte alltid
de klassiska vaskulitsårstecknen med blåröda kanter och kärlkvastar, men
såren är ofta djupa och smärtsamma.
Pumpstövel
Pumpstövelbehandling är effektivt för att minska benödem. Det används när
konventionell kompressionsbehandling inte har fungerat eller är tillräcklig
och kan vara aktuellt hos patienter med lymfödem. Behandlingen bör alltid
föregås av en ABI-mätning. Stöveln provas ibland ut på hudkliniken och får
sedan bekostas av patienten om det blir en kontinuerlig/livslång behandling.
Kompressionsbehandling
Lindning
Kompressionsbindor indelas i högelastiska, lågelastiska och adhesiva bindor.
Många olika fabrikat finns på marknaden. Lindning är kontraindicerad vid
uttalat nedsatt arteriell cirkulation, men vid kombinerat venöst-arteriellt
bensår med måttligt nedsatt arteriell cirkulation (ABI inte understigande
0,7) är kompressionsbehandling med lågelastisk binda möjlig. Patienten
måste då upplysas om risken för försämrad cirkulation (tilltagande smärta).
Lågelastiska bindor kan sitta på över natten, medan högelastiska bindor bör
tas av till natten.
Kompressionsstrumpor
När såren är läkta är det av yttersta vikt att fortsätta med kompressionsbehandling. Kompressionsstrumpa blir då oftast aktuell. Vid djup venös insufficiens rekommenderas klass 2-3. Strumpan skall tas på direkt på morgonen
och alltid tas av nattetid. Strumppådragare som hjälpmedel finns att köpa
på apoteken. Kompressionsstrumpa bör inte användas vid samtidig arteriell
insufficiens.
Arteriella sår
Ca 10-15 % av alla bensår orsakas av kritisk ischemi, den svåraste graden av
benartärsjukdom. Förutom sårbildning har patienten vilosmärtor, framför
allt i liggande, och kan även få nekroser och gangrän. Ungefär 40 % av
patienter med kritisk ischemi har diabetes. Som alltid vid aterosklerotiska
manifestationer är rökning en uttalad riskfaktor. Själva såren är också mer
smärtsamma än de venösa.
Arteriella sår är vanligen djupare än de venösa och senor kan blottläggas.
Kanterna är mer markerade och gula/svarta nekroser är vanliga. Foten är
ofta kall, hårlös och fotpulsar är ej palpabla. Hud- och muskelatrofi kan
ses. Ibland förekommer även ett sekundärt ödem på grund av att patienten
ständigt låter benet hänga ned. ABI är oftast < 0,5, men det är inte ovanligt
med ett högre index, och vid diabetes är kärlen ofta inte komprimerbara,
varför ABI blir falskt förhöjt (>1,4). Kärlkirurgisk bedömning bör ske tidigt
i sjukdomsförloppet då kärlrekonstruktion är den enda behandling för vilken
god evidens finns. Diabetiker med fot- och bensår bör alltid utredas med
ankeltryck (tåtryck), då även till synes neuropatiska sår kan ha ett ischemiskt
inslag. Inte sällan ges antibiotikabehandling vid smetiga sår, en åtgärd som
kan ifrågasättas då det är osäkert om antibiotika når målorganet pga den
försämrade cirkulationen. Smärtbehandling med opioider krävs oftast.
Den allergiska vaskuliten orsakas av att cirkulerande immunkomplex deponeras i kärlväggarna. Antigenet är vanligen ett läkemedel men det kan också
vara en bakterie eller ett virus. De första lesionerna är palpabel purpura
(blödning i huden som ej går att trycka bort med glasskiva), vilket sedan
utvecklas till multipla, smärtsamma, blå-röd-svarta nekrotiska sår bilateralt
på benen. Såren kan utvecklas inom loppet av några dagar. Diagnosen ställs
av den kliniska bilden, det snabba förloppet, vaskulitprover och en eventuell
biopsi. Dessa patienter har oftast normala distala tryck. Behandlingen riktas
mot bakomliggande grundsjukdom. Lokalbehandling ska vara skonsam
(ofta väljs hydrogel) och det är viktigt att även behandla ödemet.
Pyoderma gangränosum
Pyoderma gangränosum är en vaskulopati som framför allt ses hos patienter
med inflammatorisk tarmsjukdom, blodmalignitet eller reumatoid artrit.
Ett solitärt sår är det vanligaste men multipla sår kan också förekomma.
Såren är oftast smärtsamma och kan förekomma var som helst på kroppen.
Vaskulopatin uppkommer utan föregående trauma och kan primärt likna en
follikel/pustel, men utvecklas snabbt till en djup varande sårbildning med
underminerade sårkanter och blå-röd halo. Observera att varet inte är tecken
på en bakteriell infektion. Kirurgisk revision är direkt kontraindicerat och
skall undvikas då det leder till försämring. Behandling av grundåkomman är
det viktigaste men tillägg av perorala steroider kan ibland krävas.
Necrobiosis lipoidica
Över hälften av patienterna med denna typ av förändring har diabetes
mellitus. Förändringarna i huden orsakas av en degenerativ och granulomatös inflammation i läderhuden. Kliniskt ses en välavgränsad gulröd fläck
med papperstunn överhud. Underhudens vener skimrar ofta igenom. Den
vanligaste lokalen är ventralt på underbenen. Sårbildning vid nekrobiosis
lipoidica är mycket ovanligt men kan uppstå efter mindre trauma.
Tumörer
Tumörer som orsak till bensår är ovanliga, men bör misstänkas vid atypiskt
utseende, ovanlig lokalisation och utebliven sårläkning. De vanligaste tumörerna är skivepitelcancer och basaliom, medan Kaposis sarkom och malignt
melanom är mycket ovanliga som orsak till bensår.
Sammanfattning
l
l
Det nationella sårregistret ”Rikssår” är ett bra hjälpmedel i den primära bedömningen/utredningen av bensår.
Ankel/armtrycksindexmätning (ABI) bör ingå i den basala utredningen av alla bensår för att verifiera/utesluta arteriell insufficiens.
l
Hypertensivt sår
Synonyma begrepp är angiodermatitis necroticans och Martorells sår. Patienter med dessa sår har ofta haft hypertoni under lång tid. Såren debuterar
relativt plötsligt, ibland efter mycket litet trauma. Såren är ytliga, oregelRAP PORT OM LÄK E M E DE L
Höga krav ställs på diagnostik och bedömning för att kunna ge bästa handläggning och adekvat behandling.
10
l
Vid diabetessår bör alltid ABI-mätning utföras.
l
Vid venösa bensår är kompressionsbehandling viktigast.
M AR S
– 2011
Text: Lennart Nilholm, Lungkliniken, USÖ
Nya läkemedel för behandling av KOL
Under 2010 har två nya läkemedel, indakaterol (Onbrez) samt
roflumilast (Daxas) godkänts för behandling av KOL. Båda preparaten är intressanta nytillskott men deras plats i behandlingstrappan är fortfarande oklar. Pågående och kommande studier
kommer förhoppningsvis att bättre kunna definiera på vilken nivå
de ska användas.
Indakaterol
Indakaterol är en ultralångverkande beta-2-stimulerare med en bronkvidgande effekt på 24 timmar och behöver liksom tiotropium (Spiriva) endast tas en
gång per dygn. Effekten sätter in inom 5 minuter. Indakaterol inhaleras med
hjälp av Breezhaler som endast kan laddas med en kapsel åt gången. Indikationen är bronkvidgande underhållsbehandling av luftvägsobstruktion hos
vuxna patienter med KOL. Preparatet skall inte ges vid astma då långtidsdata
saknas på denna indikation. Biverkningar är nasofaryngit, hosta, övre luftvägsinfektion och huvudvärk.
Studier har visat bättre effekt på FEV1 än formoterol och tiotropium.
Påverkan på livskvalitet har visats vara jämförbar eller bättre än med andra
långverkande luftrörsvidgare. Exacerbationsdata finns ännu bara i jämförelse mot placebo. Det saknas ännu data på långtidssäkerhet och mortalitet.
Jämförande studier mot inhalationssteroider och studier på tilläggseffekt
till inhalationssteroider saknas. Studier pågår för att jämföra effekten av
tiotropium med kombinationsbehandling av indakaterol och tiotropium. Det
pågår även en 12-månadersstudie som jämför effekten av indakaterol med
tiotropium på frekvensen exacerbationer hos ca 3 500 patienter med svår
KOL. Samtliga studier beräknas vara klara 2011.
Onbrez är ett intressant nytillskott som kan komma att få betydelse vid
KOL-behandling som monoterapi eller som tillägg till tiotropium. Det är
dock ännu för tidigt att avgöra dess plats i terapin jämfört med andra långverkande luftrörsvidgare. Förhoppningsvis kommer resultatet av de pågående
studierna bättre kunna definiera dess plats i behandlingsarsenalen. Om Onbrez används vid KOL skall andra långverkande beta-2-stimulerare sättas ut.
Roflumilast
Roflumilast är ett läkemedel med en ny behandlingsprincip och med en
verkningsmekanism som skiljer sig från nuvarande KOL-behandling. Det är
en fosfodiesteras4-hämmare med antiinflammatorisk effekt. Preparatet intas
peroralt en gång per dygn. Indikationen är tilläggsbehandling till bronkvidgande behandling vid KOL stadium 3 och 4 speciellt vid återkommande
exacerbationer och om det föreligger samtidig kronisk bronkit. Preparatet
skall inte användas vid KOL stadium 1 och 2.
Roflumilast har visat sänkt exacerbationsfrekvens jämfört med placebo.
När roflumilast ges som tillägg till tiotropium eller salmeterol ses förbättrad
lungfunktion, men ingen skillnad i exacerbationer eller i livskvalitet. Det
saknas även studier på tilläggseffekt till inhalationssteroider, enskilt eller i
kombination med långverkande luftrörsvidgare, vilket idag är den etablerade
behandlingen vid KOL stadium 3 och 4.
Med detta som bakgrund har TLV beslutat att om Daxas ska subventioneras
och ingå i högkostnadsskyddet måste patienten först ha provat behandling
med inhalationssteroid tillsammans med långverkande luftrörsvidgare och
att läkaren dessutom bedömt att behandling med inhalationssteroid är
olämplig.
Detta innebär i praktiken att preparatet kan bli aktuellt för enbart en liten
selekterad grupp av patienter och bör då skötas av läkare med spetskompetens
inom KOL-området. Företaget har även blivit ålagt att före 1 december 2015
inkomma med data från en jämförande studie med roflumilast i tillägg till
kombinationspreparat och inkludera en hälsoekonomisk analys. Biverkningar
är främst illamående, huvudvärk, viktnedgång och diarré. Viktnedgång är
ett observandum speciellt om preparatet används till KOL-patienter med lågt
BMI.
Läkemedelsverkets sammanfattning av rekommendationer för farmakologisk underhållsbehandling av KOL.
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
11
M AR S
– 2011
Lyckat
Läkemedelsforum
Den 2-3 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum
för tredje gången. Drygt 400 deltagare kom till Conventum i Örebro. Forumet arrangerades gemensamt av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Hjärtsvikt, diabetes, råd om mat och fysisk
aktivitet, KOL, astma, osteoporos, beroendesjukdomar, ADHD,
nedre luftvägsinfektioner, influensa och evidens för komplementär medicin var tema som diskuterades. Nedan har läkemedelskommitténs arbetsutskott skrivit ett referat från årets forum.
Boka in 1-2 februari 2012. Mellansvenskt läkemedelsforum kommer då att gå av stapeln i Västerås.
Råd om mat och fysisk aktivitet
– effektiv intervention
Mai-Lis Hellénius, Solna
Foto: Per Arneborn
Under denna rubrik ryms livsstil och levnadsvanor. Kunskapsbasen har ökat
senaste åren. Mycket starka samband mellan livsstil och hjärtinfarkt har
registrerats i en svensk studie med kvinnor. Det lönar sig att ändra livsstil
efter hjärthändelse och t ex att sluta röka minskar risken med 43 %. Nyligen
har även siffror från ”90-åriga män i Göteborg” talat för olika faktorer av
betydelse: icke rökare, dricka lite kaffe, högt socioekonomiskt status, god
kondition och lågt serumkolesterol.
Mat har givit upphov till en stundtals hätsk debatt med ovetenskapliga
inslag. Flera aktuella studier talar för att ”medelhavsmat” eller kanske hellre
”medelhavsliknande mat” kan ge mindre risk att sjukna i hjärtkärlhändelser,
men även i cancer och neurodegenerativa sjukdomar. Vad gäller nitrat och
kardiovaskulär prevention finns det nya uppgifter som talar för att viss kost
kan ha NO-liknande effekter med blodtryckssänkning, minskad trombocytaggregation, ökad fysisk prestationsförmåga och motverka det metabola
syndromet. Mat är viktigt för glädje, samvaro och avkoppling.
Diabetes – en hjärtesak
Christian Berne, Uppsala
År 1998 presenterades UKPDS-studien som visade en minskad hjärt-kärlrisk
på ungefär 30 % vid metforminbehandling. 20 år senare visade stora studier
på fem år ett negativt resultat för hjärta-kärl då en normalisering av HbA1c
eftersträvades. Det tycks dock som en intensiv blodglukoskontroll i ett tidigt
sjukdomsskede skapar ett metaboliskt minne i ett senare skede. Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvården 2010 föreskriver ett behandlingsmål för
HbA1c < 6,0 % = 52 mmol/mol. Målet bör utformas utifrån en individuell
bedömning av nytta/risk. Bl a kan begränsad återstående livslängd vara ett
motiv för högre nivå.
Fysisk aktivitet: Tänk på energibalansen, anpassa aktivitetsnivå och skräddarsy. ”Det är livsfarligt att sitta still”. Fysisk inaktivitet är den största
hälsofaran på 2000-talet. Tänk på den dagliga förflyttningen, det är bra att
stå – res dig, ta trappan! Vad gäller arvet och övervikt är det starkt men det
lönar sig för alla att ändra livsstil. Mest effekt av detta har de med fetma-gen.
Det ideala diabetesläkemedlet bör minska glukos, vikt, blodtryck, LDLkolesterol och triglycerider. Det bör höja HDL-kolesterol, välbefinnande och
få patienten att sluta röka. Läkemedlet bör ha hög evidensstyrka för viktiga
effektmått och ha ringa biverkningar.
Statinbehandling vid diabetes har väl dokumenterad effekt. Primärpreventiv
ASA-behandling har inte i nuvarande läge stöd i studier. Vid metforminbehandling och sviktande njurfunktion tänk på risk för laktatacidos. Informera
patienten om att inte ta metformin vid akut sjukdom, t ex gastroenterit eller
influensa.
Hjärtsvikt och hjärtsvikt hos äldre.
Gör vi rätt eller går vi på pumpen?
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – när har patienten
nytta av läkemedel?
Ulf Dahlström, Linköping
Christer Jansson, Uppsala
Symtomatisk hjärtsvikt har en prevalens av 1-2 % som stiger med åldern till
10-20 % hos de som är 70-80 år. Medelåldern för hjärtsviktspatienter är över
75 år. Mortaliteten är fortfarande hög och livskvaliteten är kraftigt nedsatt.
80 % av all hjärtsvikt orsakas av bakomliggande sjukdomar som ischemisk
hjärtsjukdom och hypertoni. Hjärtsviktbehandlingen hos äldre har varit
framgångsrik. Det finns dock en stor samsjuklighet med t ex förmaksflimmer, KOL, diabetes, anemi, nedsatt njurfunktion, depression och polyfarmaci.
Ungefär 500 000 individer kan ha KOL i Sverige. De flesta KOL-patienter
lever längre med sin sjukdom. Rökningen har fortsatt öka hos unga kvinnor
medan den planat av hos män. Diagnostik sker med spirometri och KOL
indelas i fyra stadier. Ungefär 60 % beräknas ha stadium I, dvs lindrig
sjukdom. Men av alla patienter med tillgängliga spirometridata har 30 % i
primärvården och 50 % i slutenvården riktigt svår KOL, stadium III–IV.
Hjärtsviktbehandling består av livsstilsråd och basbehandling med läkemedel är RAAS-blockad, i första hand ACE-hämmare, och betablockad.
Diuretika är ren symtombehandling. Använd låga startdoser och långsam
upptitrering vid basbehandling till äldre. Måldos får bli den högsta tolerabla
dosen. Viktigt att kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Äldre får mer
ortostatisk hypotension, har lättare att utveckla bradyarytmi och blir lättare
dehydrerade än yngre. Ha tålamod och använd hjärtsviktmottagningar.
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
För rekommenderad farmakologisk behandling finns ”KOL-trappan”. Behandlingsmålen är att minska symtomen, förbättra livskvaliteten, förebygga
försämringsperioder (exacerbationer), förbättra fysisk prestationsförmåga,
bibehålla lungfunktionen. Det enda som har bevisad effekt för att behålla
lungfunktionen är att sluta röka. Läkemedel för att sluta röka bedöms
användas för lite. Komorbiditet är betydelsefullt och tänk på kardiovaskulära
riskfaktorer. Mät vikt och bedöm om osteoporos föreligger. Gångsträcka och
upplevd dyspné är prognostiska faktorer. De patienter som får exacerbationer
ska ha inflammationshämmande behandling.
fort sid 13 >>
12
M AR S – 2 0 1 1
>>
från sid 12
Foto: Susanne Carlsson
Astma – ”Back to basics”
tivitet. Detta kan användas som ex juvantibusdiagnostik av astma. Kriterier
för att ha hög risk att få bestående symtom är: annan atopisk sjukdom; astmabesvär även i infektionsfritt intervall; positiv pricktest/phadiatop; atopisk
hereditet – förstagradssläktingar.
Barnläkarföreningens sektion för barn-ungdomsallergi har aug 2010 tagit
fram behandlingsschema. Vid akut astma hos barn upp till 2 år rekommenderas spray Airomir/Ventoline givet med spacer. Även adrenalin och teofyllamin finns med i detta schema. Kortikosteroider har mycket tveksam effekt i
denna ålder med risk för att barnet inte växer normalt.
För två åldersgrupper har behandlingstrappor för underhållsbehandling
tagits fram. Basen är beta-2-agonist vid symtom och sedan tillkommer
inhalationssteroid (ICS) alternativt leukotrienreceptorantagonist (LTRA).
Kombinationsbehandling med långverkande beta-2-agonist (LABA) och inhalationssteroid avrådes till förskolebarn och är tveksam till skolbarn. Enligt
Cochrane 2009 ska aldrig enbart LABA ges till barn.
Mikael Lundborg, Halmstad
”Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, vilken hos känsliga
individer leder till återkommande episoder av andnöd, pipande andning och
hosta. Symtomen är vanligen associerade med en begränsning av luftflödet
(obstruktion) som är reversibel, antingen spontant eller efter behandling.
Inflammationen ger upphov till en hyperreaktivitet i luftvägarna för olika
stimuli.”
Prevalensen hos vuxna är ungefär 6-7 %. De flesta har lindrig astma,
medan svår astma minskar. En distriktsläkare med 2000 listade personer
har ungefär 150 vuxna astmapatienter varav 3-4 insjuknar per år och 75-80
behöver regelbunden sjukvårdskontakt. Symtom kan komma vid ansträngning, luftvägsinfektion, allergenexposition. Tänk på långvariga förkylningar
och hosta. Anamnesen är betydelsefull. Diagnosen ställs efter en samlad
bild av sjukhistoria, lungauskultation, mätning av lungfunktion och resultat
av behandlingsförsök. Spirometri är oftast normal och utesluter inte astma
men KOL. Kontinuitet och ansvarstagande är avgörande för att bedöma
behandlingsförsök. Detta försök görs med inhalationssteroid i dos 500-800
mikrogram per dygn och utvärderas efter 6-8 veckor eller längre. Man får
ställa diagnos på anamnes.
Slutsatser: Utvärdera all behandling. Acceptera inte dåligt kontrollerad
astma!
Osteoporos
Britt-Marie Nyhäll Wåhlin, Falun
Osteoporos eller benskörhet är en sjukdom som gör att benstommen förlorar
en del av sin styrka. Detta leder till att frakturer kan uppstå antingen spontant eller vid lågenergitrauma. Sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder men
förekomsten ökar med stigande ålder och är vanligare hos kvinnor. 70 000
frakturer årligen anses vara osteoporosrelaterade. De årliga kostnaderna för
osteoporos i Sverige är ungefär 9,3 miljarder kronor. Läkemedelskostnaderna
utgör endast en liten del av detta, 180 miljoner kronor. De största kostnaderna utgörs av samhällets kostnader och sjukvårdskostnader. Det är alltså
en god affär för samhället att förebygga osteoporosfrakturer med läkemedel.
Endast knappt 14 % av kvinnorna i riket får läkemedelsbehandling. Örebro
län ligger på riksgenomsnittet. Önskvärd nivå för behandling är 60-70 %.
Underhållsmedicinering sker enligt rekommendationer från Läkemedelsverket utifrån en behandlingstrappa där inhalationssteroider har en grundläggande plats.
Kom ihåg: Astmabehandling är inte en fråga om vilket kombinationspreparat man ska välja. Våga tänk astma som möjlig diagnos. Du behöver ofta
”bekräfta” diagnosen med behandlingsförsök. Återerövra det rena inhalationskortisonet.
Astma ur ett barnperspektiv
Carl-Axel Hederos, Karlstad
Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2007 utgör
bisfosfonater förstahandsval till kvinnor och män med hög frakturrisk. Till
män och kvinnor äldre än 80 år med hög frakturrisk men där annan aktiv
Hosta är ett vanligt symtom vid infektioner hos barn. Beta-2-stimulerande
läkemedel har ingen effekt vid förkylningshosta men är effektivt vid obstruk-
fort sid 14
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
13
M AR S – 2 0 1 1
>>
>>
från sid 13
Foto: Susanne Carlsson
behandling ej bedöms vara lämplig är kalk och vitamin D förstahandsval.
D-vitamin bildas vid solexposition. Från 75-års ålder kan huden inte bilda
D-vitamin.
Alkoholberoende
Tobias Eriksson, Uppsala
Enligt Folkhälsoinstitutet har antalet kvinnliga alkoholister ökat med 50 %
(från 65 000 till 100 000) under åren 2003 till 2007. Under samma tid har
andelen alkoholiserade män ökat med 25 % (från 135 000 till 165 000).
Riskbruk av alkohol definieras för män som 14 standardglas per vecka och
9 standardglas per vecka för kvinnor. Riskbruket av alkohol är störst bland
unga. Mer än var fjärde ung kvinna och var tredje ung man dricker alkohol
på ett sätt som i framtiden kan ge ohälsa och sociala problem.
Farmakologisk behandling mot återfall: akamprosat (Campral) ökar antalet
helnyktra dagar, förlänger tiden till återfall, reducerar antalet dryckesdagar
och minskar merbegäret genom att blockera NMDA-receptorerna i hjärnans
belöningssystem. Behandlingen bör pågå längre än tre månader och bäst
effekt får personer som eftersträvar helnykterhet. Naltrexon är en opioidantagonist som minskar suget efter alkohol och patienten har mindre risk för
tungt återfall. Naltrexon ger bäst effekt hos de personer som har ärftlighet
för alkoholberoende. Disulfiram (Antabus) är en aversionsmedicin som hämmar nedbrytningen av acetaldehyd. Antabusbehandling fungerar endast om
patienten har en fast kontakt utanför familjen som övervakar medicinintaget.
Preparatet lämpar sig inte till patienter som har minnesstörning eller allvarlig
hjärtåkomma. All farmakologisk behandling mot alkoholberoende ska
inledas med övervakat Antabusintag under en till tre månader. Efter några
veckors Antabusbehandling kan Campral eller Naltrexon läggas till om det
är indicerat. Vid otillräcklig effekt kan Campral och Naltrexon kombineras.
Medicineringen med Campral och/eller Naltrexon ska fortgå under minst ett
år efter avslutad Antabusbehandling.
ADHD-behandling till barn
Marcus Westin, Uppsala
Prevalensen av ADHD hos barn är 4 % och flertalet är pojkar. Hypotesen
är att dopaminbalansen i hjärnan är påverkad vid ADHD. Man tror att
noradrenalinbalansen även kan vara involverad. ADHD kan delas in i flera
varianter: enbart uppmärksamhetsstörning (ADD), enbart hyperaktivitet/
impulsivitet, ADHD av kombinerad typ samt en variant där barnen är långsamma och har koncentrationssvårigheter (SCT). Pojkar upptäcks vanligtvis
tidigare eftersom de har större problem i skolan än hemma. Flickor upptäcks
senare ofta under mellanstadiet. Flickor uppvisar mer problem hemma än i
skolan. Behandlingen utgörs både av farmakologisk behandling och psykosociala insatser, såsom anpassning i skolan och utbildning av föräldrar.
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
Metylfenidat (Concerta, Ritalin, Medikinet och Equasym) tillhör gruppen
centralstimulantia och är förstahandsmedel. Metylfenidat hindrar upptag av
dopamin och noradrenalin i synapsklyftan. 70 % av barnen svarar på metylfenidat. Hos barn med ADD eller SCT fås effekt endast hos 20-30 %.
Atomoxetin (Strattera) är en selektiv noradrenalinåterupptagshämmare.
Atomoxetin kan bland annat vara indicerat vid komorbiditet med svåra tics,
ångest eller depression. Amfetamin bör vara ett alternativ i sista hand vid
otillräcklig effekt eller biverkningar.
Finns det evidens för komplementär medicin?
Edzard Ernst, University of Exeter, UK
Edzard Ernst är läkaren som börjat som alternativmedicinare för att sedan
arbeta med att undersöka vilken evidens som finns för olika komplementära
behandlingsformer.
Homeopati bygger på läran om att lika botar lika och att beredningsprocessen är viktig för effekten, vilket gör att man anser att utspädning potentierar
effekten. Vid granskning enligt vedertagna kriterier för evidens, så finner
man inte stöd för att homeopati har effekt i klinisk praxis.
DD Palmer kiropraktikens fader ansåg att 95 % av alla sjukdomar orsakas
av förskjutna kotor. I studier rörande kiropraktik som behandling av olika
åkommor, finns ingen evidens för effekt. Vid manipulation av nacken finns
flera hundra fall med allvarliga komplikationer dokumenterade, samt 50
dödsfall.
För akupunktur talar evidensen för användning vid graviditetsillamående,
illamående vid cytostatikabehandling samt osteoartritsmärta. Komplikationer såsom penetration av hjärta och lunga finns beskrivet.
Johannesört är säkert och effektivt för behandling av mild depression, men
örten har många kliniskt betydelsefulla interaktioner med konventionella
läkemedel.
Massage har positiva effekter på ett flertal tillstånd, såsom ångest och olika
smärttillstånd.
Nedre luftvägsinfektioner i primärvården
Christer Norman, Stockholm
En patient med akut bronkit är opåverkad men har ofta besvärande hosta
som vanligen pågår i cirka tre veckor. KOL eller astma föreligger ej och
fokala kliniska auskultationsfynd saknas. Mätning av CRP behöver ej göras
och antibiotika behöver inte ges, inte ens vid missfärgade sputa, oavsett om
bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.
Vid akuta exacerbationer av KOL finns nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné. Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal.
fort sid 15
14
M AR S – 2 0 1 1
>>
>>
från sid 14
Foto: Susanne Carlsson
Sputumodling krävs inte för diagnos. Antibiotika kan vara indicerat, amoxicillin, doxycyklin eller trimetoprim-sulfa i 5-7 dagar.
En patient med pneumoni är ofta påverkad med statusfynd som takypné
(> 20/min) eller takykardi (> 120/min). Typiska tecken är feber, hosta, dyspné, trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta. Ensidiga (fokala) biljud, fokalt
nedsatta andningsljud och dämpning vid perkussion kan föreligga. Vid mindre tydlig klinisk bild men CRP > 100 mg/L är diagnosen pneumoni också
sannolik. Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom som feber, hosta och
dyspné > 1 vecka och CRP > 50 mg/L är pneumoni vanligt. Dessa patienter
bör som regel antibiotikabehandlas, i första hand pcV i en vecka. Vid CRP
värden på < 20 mg/L är en behandlingskrävande pneumoni osannolik.
Pneumoni – tillräcklig diagnostik och behandling
utan risktagande
Kristoffer Strålin, Örebro
CRB-65 är en enkel och validerad metod för att bedöma allvarlighetsgraden
vid pneumoni:
pcG, svårare sjuk patient får pcG och vid CRB-65 poäng 3-4 ger man bredare betalaktamer med tillägg av medel med effekt på Legionella. Behandlingstid 7 dagar (10 dagar vid verifierad Legionella).
Influensa - kan vi skydda oss?
Annika Linde, Smittskyddsinstitutet
”Luftburen smitta som infekterar celler i de övre luftvägarna i torr luft – bara
eremiten klarar sig”.
För att ett virus ska ge upphov till en pandemi måste det smitta i de övre
luftvägarna. Tidigare immunitet, virusets replikationsförmåga och klimatet
påverkar spridningsförmågan. Torr och kall luft är optimalt för smittspridning eftersom virushöljet stabiliseras och viruset kan hålla sig svävande länge
och därmed smitta i aerosolform.
Det uppskattade antalet döda i de stora influensapandemierna har kontinuerligt minskat.
l
l
Confusion
Respiration ≥ 30/min
Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)
Ålder ≥ 65 år
En poäng för varje uppfylld markör. För CRB-65 poäng 3-4 ligger mortaliteten på svenska infektionskliniker upp mot 25 %.
Vanligaste agens är pneumokocker, vid pneumoni som kräver IVA-vård ökar
andelen stafylokocker, gramnegativer och Legionella. Vid pneumoni som
kräver sjukhusvård bör förutom luftvägsodlingar (gärna sputumodling) blododlingar samt pneumokockantigen i urin tas. På mer sjuk patient (CRB-65
3-4) rekommenderas PCR för Legionella. PCR/antigen för influensa bör tas
i influensatider.
Vid initial behandling ska pneumokocker alltid täckas eftersom det är
vanligaste etiologi, och den vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång.
Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och
normal tarmabsorption. Normalpatient med CRB-65 1 poäng ges pcV eller
RAPPORT OM L ÄK E M E DE L
l
l
Spanska sjukan ca 50 miljoner
Asiaten 5 miljoner
Hong Kong 1 miljon
Pandemin 2009 18 000
Förklaringen kan vara förbättrade levnadsförhållanden, bättre vård, skillnader i virulens mellan olika influensastammar och förstås också att allt fler
vaccineras. Oftast träffar WHO rätt när man väljer vilka stammar som ska
ingå i vaccinet men ungefär vart tionde år missar man och en annan stam
än de som valts ut till vaccinet blir dominerande, influensan får då ett något
starkare grepp. I Sverige hade vi högst vaccinationstäckning i världen under
säsongen 2009/2010, men vi hann inte riktigt med att vaccinera i tid! Om
man ska vara efterklok kan man fråga sig om det var ett bra beslut att vaccinera så många när smittan redan brutit ut.
Antiviraler minskar inte spridningen men kan vara ett bra verktyg för att
minska dödligheten och ge färre respiratorvårdade pga virusorsakad pneumoni. Personer som tillhör någon av riskgrupperna och är svårt sjuka med
misstänkt pandemisk influensa A ska erbjudas antiviral behandling.
15
M AR S – 2 0 1 1
”Priskrig” på NPH-insuliner
12,5 mg i ovanstående förpackningsstorlek är priset 0,80 kr/tabl, medan
originalet Cozaar Comp kostar 7,07 kr/tabl.
Under 2010 kom flera viktiga styrdokument för diabetesvården; Socialstyrelsens nationella riktlinjer, behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och en genomgång av diabetesläkemedel av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Vid insulinbehandling av typ-2 diabetes lyfts
NPH-insuliner fram som ett tydligt förstahandsalternativ från alla myndigheter, före långverkande insulinanaloger (Lantus, Levemir).
Hur mycket priserna får variera för läkemedel som innehåller samma substans bestäms framför allt av hur konkurrensen ser ut. TLV har bedömt att
det behövs minst två tillverkare av generika för att upprätthålla en priskonkurrens. TLV har nu satt ett takpris för att i fortsättningen få ingå i subventionen. För losartan 50 mg i förpackningsstorleken 100 st är takpriset 1 kr/
tabl och 1,3 kr/tabl för den fasta kombinationen losartan 50 mg/hydroklortiazid 12,5 mg i motsvarande förpackningsstorlek.
Detta har medfört att de läkemedelsföretag som har NPH-insuliner i sitt
sortiment men en liten del av marknaden har börjat konkurrera med priset
som vapen. Humulin NPH Kwikpen är 16,5 % billigare än det mest förskrivna NPH-insulinet, Insulatard Flexpen. Insuman Basal kommer i pennan
Solostar och dess prisbild är i dagsläget ej fastställd. Enda skillnaden mellan
de olika produkterna är pennan, insulinet är identiskt.
Produkter som kostar mer än de ovan redovisade takpriserna utesluts
ur högkostnadsskyddet fr o m 1 maj 2011. Detta innebär att Cozaar,
Cozaar Comp och Cozaar Comp Forte inte kan förskrivas med subvention fr o m den 1 maj 2011.
Observera att om något av Cozaarpreparaten står på receptet kan inte
utbyte ske på apoteken från den 1 maj, utan patienten behöver då ett
nytt recept eller får betala hela läkemedelskostnaden själv. En förutsättning för att utbyte ska kunna ske är att det läkemedel som står på
receptet ingår i högkostnadsskyddet. För att få en smidig övergång är
det därför viktigt att förskriva generiskt losartan som ingår i högkostnadsskyddet.
Läkemedelskommittén och dess expertgrupp för diabetes anser att prissänkningen är signifikant och värd att beakta. På årsbasis skulle det innebära en
minskad kostnad för ÖLL med 700 000 – 800 000 kronor om ett generellt
utbyte skulle ske.
Vi föreslår därför följande strategi:
l
Vid nyinsättning av insulin bör man välja NPH-insulin och det billigaste alternativet i den gruppen.
Vid förnyelse av recept bör man beakta förutsättningar för ett byte inom NPH-gruppen och välja det med lägst pris där hänsyn tas till säkerhet och risk för fel.
l
Vi rekommenderar inte ett allmänt byte i nuläget.
l
Området är dynamiskt och priserna kan komma att ändras ytterligare. Det är
viktigt att följa prisutvecklingen.
Stefan Jansson och Erik Schvarcz, Läkemedelskommitténs expertgrupp Diabetes
Maria Palmetun Ekbäck, Läkemedelskommitténs ordförande
Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslut (www.tlv.se)
Cozaar, Cozaar Comp och
Cozaar Comp Forte utesluts ur
högkostnadsskyddet
I mars 2010 gick patentet på Cozaar ut och ett flertal generika finns på
marknaden. I dagsläget varierar priset för produkter som innehåller losartan
avsevärt. TLV har därför beslutat att ompröva tidigare beslut om begränsad
subvention för losartan.
I februari 2011 är det lägsta priset för losartan 50 mg i förpackningsstorlek
98-100 st 0,68 kr/tabl, medan originalpreparatet Cozaar alltjämt kostar 6,07
kr/tabl. För den fasta kombinationen losartan 50 mg och hydroklortiazid
RAP PORT OM L ÄK E M E DE L
Losartan får förskrivas med
subvention utan begränsning
2008 gjorde Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) en genomgång av läkemedel mot högt blodtryck. ARB-preparat (angiotensinII-receptorblockerare) bedömdes då ha en likvärdig blodtryckssänkande
effekt som andra klasser av hypertoniläkemedel, men med ett högre pris än
ACE-hämmare. Mot denna bakgrund begränsades subventionen av samtliga
ARB-preparat inklusive kombinationspreparat med ARB och hydroklortiazid. Preparaten subventioneras endast för patienter som prövat men inte kan
använda ACE-hämmare eller som tillägg till ACE-hämmare. Då priserna på
generiskt losartan sjunkit kraftigt finns det inte längre någon grund för att ha
en begränsad subvention.
Preparat innehållande losartan ensamt eller i kombination med
hydroklortiazid och vars pris ligger under ovan redovisade takpris kan
förskrivas inom subventionen utan någon begränsning.
Fortsatt begränsad subvention
för övriga ARB
Övriga ARB-preparat innehållande eprosartan, irbesartan, kandesartan,
telmisartan och valsartan ensamt eller i kombination med hydroklortiazid
kommer även i fortsättningen att ha begränsad subvention. Dessa preparat
subventioneras endast för patienter som prövat men inte kan använda ACEhämmare eller som tillägg till ACE-hämmare.
16
M AR S
– 2011