Läkemedelsbehandling vid
demens, när, var och hur?
Sonja Klingén Verksamhetschef
Ulla-Britt Mattsson Vårdenhetsöverläkare
2010 11 09
Vi disponerar tiden så här
Allmänt om demens
Något om viktiga demenssjukdomar
Läkemedelsbehandling vid demens
Beteendemässiga och Psykiska Symptom
vid Demens (BPSD) – behandling
Övrigt om läkemedelsbehandling hos
dementa
Läkemedelsdagen 2010 11 09
2
Epidemiologi demenssjukdom
Folksjukdom 1,5- 2% av befolkningen
30 000 personer i VGR
150 000 personer i Sverige
25 miljoner i världen
Läkemedelsdagen 2010 11 09
3
Institutionsvård >500 000 kr/år
Utredning och 1 års läkemedelsbehandling
20 000 kr
Kostnad för demensvården i Sverige ca 50
miljarder kr
Läkemedelsdagen 2010 11 09
4
Förekomst av demens
(H-70 och 95+ studierna)
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
kvinnor
män
65
70
75
80
85
90
95
ålder (år)
I Skoog och A Börjesson-Hanson
Läkemedelsdagen 2010 11 09
5
20% av patienterna (70+) på en vanlig svensk VC
har en demenssjukdom
Maria Olafsdottir 2000
Läkemedelsdagen 2010 11 09
6
Vad menas med demens?
”Ett förvärvat varaktigt tillstånd med
försämring av minnesförmåga och andra
kognitiva funktioner…
…som tydligt påverkar arbetsförmåga,
social aktivitet och så småningom
förmågan till ett självständigt liv.”
Läkemedelsdagen 2010 11 09
7
Riskfaktorer för demenssjukdom
Ärftlighet
Down’s syndrom
Rökning/Alkohol
Högt kolesterol
Viktfaktorer
Högt blodtryck
Kvinnligt kön (efter
85 års ålder)
Diabetes
Hög ålder
Stroke
Hjärtsjukdom
Läkemedelsdagen 2010 11 09
8
Varför utredning och diagnos?
Förklaring till symtom och svårigheter
Behandlingsbara tillstånd
Symtomatisk läkemedelsbehandling
Möjligheter till hjälp och stöd från samhället
Demenssjukdom är en allvarlig sjukdom som
leder till funktionsnedsättning och en för tidig
död
Läkemedelsdagen 2010 11 09
9
När avstå från demensutredning?
Svårt somatisk sjuk person/terminal?
Klinisk/global bedömning tillräcklig ibland
Rätt till stöd och hjälp efter behov,
funktionen avgör
Läkemedelsdagen 2010 11 09
10
Demensutredning enligt nationella
riktlinjerna
Enligt vårdprogram VGR
Basal utredning inom primärvård är oftast
tillräckligt för att ställa diagnos och
behandla och initiera stödinsatser
(kommunen)
Utvidgad utredning vid specialistklinik
Läkemedelsdagen 2010 11 09
11
Västra Götalandsregionen
Läkemedelsdagen 2010 11 09
12
Demenssjukdomar
?
Läkemedelsdagen 2010 11 09
13
Demenstyper
alzheimers
blanddemens
vaskulär demens
pannlobsdemens
lewybody demens
parkinsondemens
(60-70%)
(20-40%)
(5-10%)
(5-20%)
(5-10%)
Läkemedelsdagen 2010 11 09
14
Alzheimers sjukdom
Smygande förlopp
Tidig minnesstörning
Koncentrationssvårighet och stresskänslighet
Nedstämdhet, oro
Språkstörning
Orienteringssvårigheter
Personligheten förändras, insikten
avtar
Apraxi och nedsatt ADL-förmåga
Läkemedelsdagen 2010 11 09
15
Sjukdomsförlopp vid Alzheimers
sjukdom
Kognitiv förmåga
Funktionell förmåga
BPSD
Vårdgivarbörda
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
år
Läkemedelsdagen 2010 11 09
16
Vaskulär demens, VaD
Tidsmässigt samband mellan
cerebrovaskulär skada och demensdebut
Trappstegsformad försämring
Förlångsamning och exekutiv svikt
Neurologiska symtom, afasi, gångrubbning
Personlighet och insikt rel välbevarad
Lindrig minnesstörning
Depressivitet och affektinkontinens
Läkemedelsdagen 2010 11 09
17
Parkinsons sjukdom med demens
80% av personer med Parkinson
utvecklar kognitiv försämring
30-40% demenssjukdom
30-40% depression
Kliniska parkinsonsymtom föregår
demensutveckling (minst ett år)
Läkemedelsdagen 2010 11 09
18
Demens av Lewy Body-typ
Liknar Alzheimer, mindre minnesstörningar
Fluktuerande (konfusionsepisoder)
Parkinsonism (sällan tremor)
Överkänslighet för neuroleptika
Psykotiska symptom – synhallucinos
Sömnstörning
Autonom instabilitet, yrsel, ortostatisk
hypotension, upprepade fall
Läkemedelsdagen 2010 11 09
19
Läkemedelsbehandling vid
Alzheimers demens (AD)
Kolinesterashämmare indikation mild/måttlig AD
– Donepezil – Aricept®
– Galantamin – Reminyl ®
– Rivastigmin – Exelon®
NMDA-receptorantagonist
indikation måttligt/svår AD
– Memantin - Ebixa ®
Läkemedelsdagen 2010 11 09
20
Kolinesterashämmare
Likvärdig klinisk effekt
Positiv effekt hos cirka 2/3
Likvärdig profil gällande
– Antikolinerga farmaka
– Synergieffekter med ß-blockerare
Olika farmakokinetik och interaktioner
Biverkningar
Överdosering
Läkemedelsdagen 2010 11 09
21
Likvärdig klinisk effekt
Ingen effekt på sjukdomsförloppet
”Bromsmedicin” – högerförförskjutning av kurvan
Förbättring av
–
–
–
–
Uppmärksamhet
Koncentrationsförmåga
Initiativförmåga
Social funktion
Läkemedelsdagen 2010 11 09
22
Farmakokinetik och interaktion
Donepezil - Aricept®
– Lång halveringstid (70 tim), ökar med åldern
– Metaboliseras via P450
– Risk för farmakokinetiska interaktioner
– Clearance påverkas ej av mild/måttlig nedsatt
lever/njurfunktion
Läkemedelsdagen 2010 11 09
23
Farmakokinetik och interaktion
Galantamin - Reminyl®
– Halveringstid (8 tim)
– Metaboliseras via P450
– Risk för farmakokinetiska interaktioner
– Clearance påverkas ej av mild/måttlig nedsatt
njurfunktion
– Lägre dos vid medelsvår nedsatt leverfunktion
Läkemedelsdagen 2010 11 09
24
Farmakokinetik och interaktion
Rivastigmin - Exelon®
– Låg biotillgänglighet, ökar med födointag
– Kort halveringstid (1 tim), ökar hos äldre
– Nedbrytning via hydrolys, ej via P450
– Inga betydelsefulla interaktioner
– Försiktighet vid nedsatt lever/njurfunktion
Läkemedelsdagen 2010 11 09
25
Biverkningar kolinesterashämmare
Mag/tarmkanalen (illamående/kräkningar, diarré,
buksmärta, viktminskning, magsår)
CNS (yrsel, huvudvärk, tremor, trötthet, sömnstörning)
Psykiskt (hallucinationer, agitation)
Kardiovaskulärt (bradykardi, AV-block, synkope)
Enstaka fall av leverpåverkan
Läkemedelsdagen 2010 11 09
26
Överdosering
Kolinesterashämmare
Salivation
Rastlöshet
Kallsvett
Muskelsvaghet
Läkemedelsdagen 2010 11 09
27
Memantin - Ebixa®
Stabilisering av glutamataktiviteten i
NMDA-receptorn
Kombinerad behandling eller monoterapi
Förbättrar kognitiv förmåga
Minskar beteendesymptom
Läkemedelsdagen 2010 11 09
28
Memantin - Ebixa®
Halveringstid (60-100 tim), utsöndring via
njurarna
Interaktioner/förstärkning vid
närbesläktade substanser (L-dopa)
Biverkningar (milda) yrsel, huvudvärk
Läkemedelsdagen 2010 11 09
29
Insättning kolinesterashämmare
Diagnos och kontraindikation
Kontrollera puls, BT (EKG vid samtidig somatisk
sjukdom)
Sätt in lägsta dos
Följ upp insättningen efter 1-3 mån
– tolerabilitet och dostitrering, puls, BT, EKG
Efter 6 - 12 månader utvärdering av effekten
Läkemedelsdagen 2010 11 09
30
Utvärdering av behandlingseffekt
Patients och närståendes uppfattning
Bedömarens helhetsuppfattning av
funktionsförmåga
– Uppmärksamhet
– Koncentration
– Social förmåga
Läkemedelsdagen 2010 11 09
31
Utvärdering av behandlingseffekt
Tester
– MMT
– Ev andra tilläggstester
– Anhörigintervju (skattningsformulär)
Om effekten bedöms positiv –
långtidsbehandling
Om ingen effekt är märkbar avslutas
behandlingsförsöket
Läkemedelsdagen 2010 11 09
32
Utsättning av preparat
Fasa ut genom halvering av dosen under
2 - 4 veckor
Om ingen försämring inträder – sätt ut
läkemedlet
Ny bedömning efter 2 – 4 veckor
– Vid försämring återinsätts läkemedlet
www.fasut.nu
Läkemedelsdagen 2010 11 09
33
Byte av preparat
Tänk på att Aricept® har lång T1/2
Här kan Ebixa® bli aktuellt tidigare än som
tilläggsbehandling
Läkemedelsdagen 2010 11 09
34
Insättning Ebixa®
Upptitrering av dos
Startförpackning finns
Uppföljning efter 1- 3 månader
Utvärdering som vid kolinesterashämmare
Läkemedelsdagen 2010 11 09
35
Behandlingstid- tumregel
Så länge patienten har utbyte av sin
omgivning, kan interagera och/eller har
någon kvarvarande ADL-förmåga
Utsättning- vid tveksamhet om effekt, ny
värdering inom 2-3 veckor- återinsättning
Undvik utsättning i anslutning till
förändring, t ex byte av bostad
Läkemedelsdagen 2010 11 09
36
Framtida läkemedel mot
Alzheimers sjukdom
A. Symtomlindrande - andra
signalsubstanser
B. Modulerande (bromsa och/eller bota)
– Neuroprotektiva
– Anti-amyloid,
vaccination,
beta/gammasekretashämmare
– Anti-tau
Läkemedelsdagen 2010 11 09
37
Läkemedelsbehandling, VaD
Behandla vaskulära riskfaktorer
Inget vetenskapligt stöd för annan specifik
behandling
Behandla symptom (t ex depression)
Läkemedelsdagen 2010 11 09
38
Övriga demenssjukdomar
Rivastigmin/Exelon® har indikation
Parkinsondemens
Kolinesterashämmare/Memantin används även
vid Lewybodydemens (LBD) - dock ingen
indikation
– OBS LBD, extrem känslighet för neuroleptika
Frontotemporal demens, ingen specifik
behandling
Läkemedelsdagen 2010 11 09
39
Behandling BPSD
Beteendemässiga och Psykiska Symptom
vid Demens
Enligt Läkemedelsverkets workshop 2008
och efter egen klinisk erfarenhet
Läkemedelsdagen 2010 11 09
40
BPSD
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för
att de initiala interventionerna vid BPSD
bör vara av icke-farmakologisk art
Vi tänker tala om läkemedlen
Förleds inte av vårdpersonal att till varje
pris lösa symptomen med läkemedel
Läkemedelsdagen 2010 11 09
41
BPSD - symptom
Affektiva symptom
Psykotiska symptom
Apati/Hyperaktivitet
– Vandring
– Ropbeteende
42
Läkemedelsdagen 2010 11 09
42
Praktiska rekommendationer
• Utredning/kartläggning
• Optimerad vårdmiljö och bemötande
• Översyn av läkemedelsbehandling
Läkemedelsdagen 2010 11 09
43
BPSD medicinsk bedömning
Somatiskt status
– Lab-prover, ev andra undersökningar
Psykiskt status
Läkemedel
– Sanering, minskning av doser, andra
läkemedelsval
– Ev ny ordination ska vara tidsbegränsad och
utvärderas
Läkemedelsdagen 2010 11 09
44
Somatisk orsak till BPSD
(och konfusion)
Smärta, fraktur
Obstipation, urinretention
Hjärtinfarkt, lungemboli
Infektion
Stroke
Läkemedelsdagen 2010 11 09
45
Psykologiska och
omgivningsfaktorer vid BPSD
(och konfusion)
Störd nattsömn
Främmande miljö
Miljöförändring
Överträdelse av privat sfär
Hemlängtan
Läkemedelsdagen 2010 11 09
46
Sanering av läkemedel
Sätt ut eller sänk dosen på läkemedel som
påverkar kognition negativt
– Läkemedel med antikolinerga effekter
– Lugnande medel med lång halveringstid
– Antipsykotiska läkemedel (annan indikation
än psykotiska symptom eller svår
aggressivitet)
Läkemedelsdagen 2010 11 09
47
”Aktiverande läkemedel”
Sänk ev dosen av kolinesterashämmare
Sänk ev dosen av antidepressiva
läkemedel
Läkemedelsdagen 2010 11 09
48
Läkemedel vid BPSD
Välj om möjligt läkemedel som du och
personal är förtrogen med
Gör en ändring i taget
Planera objektiv uppföljning,
patienten kan inte själv berätta
Läkemedelsdagen 2010 11 09
49
Demensläkemedel
Kolinesterashämmare ev dosjustering,
– ej nyinsättning
Memantin kan sättas in
Läkemedelsdagen 2010 11 09
50
Demens vid psykisk sjukdom
Psykossjukdom eller affektiv sjukdom
– Långtidsbehandling med psykofarmaka kan
fortfarande vara indicerad
– Dosjustering kan behövas
Läkemedelsdagen 2010 11 09
51
Demens vid somatisk sjukdom
Hur länge skall man
behandla med
– Trombyl®?
– Betablockerare?
– Lipidsänkare?
När ska man byta
läkemedel
– Hypertoniläkemedel
Läkemedelsdagen 2010 11 09
52
Depression
SSRI (ex.Citalopram, Cipralex®, Sertralin)
första hands val
Mirtazapin eller venlaflaxin andrahandsval
Mirtazapin i kombination med SSRI
Läkemedelsdagen 2010 11 09
53
Aggressivitet
SSRI (Citalopram, Cipralex®, Sertralin) i
första hand
Memantin har dokumenterad effekt
Risperidon (Risperdal®), i andra hand
haloperidol (Haldol®) men undvik helst
Undvik neuroleptika vid Lewy Bodydemens
Läkemedelsdagen 2010 11 09
54
Ångest
SSRI vid samtidig depression eller vid
panikångest
Oxazepam (Sobril®) vid behov eller
korttidsterapi
Klometiazol (Heminevrin®) tillfälligt, i
särskilt boende eller sjukhus, vid nattlig
ångest/oro
Läkemedelsdagen 2010 11 09
55
Psykotiska symptom
Alla psykotiska symptom behöver inte
behandlas
Behandling vid subjektiva besvär, lidande
och oro
Neuroleptika, små doser, begränsad tid,
utvärdera
Läkemedelsdagen 2010 11 09
56
Antipsykotiska läkemedel
Viss ökad risk för cerebrovaskulära
händelser och ökad totalmortalitet
Klasseffekt
– visat för andra generationens neuroleptika,
men gäller sannolikt även första generationen
57
Läkemedelsdagen 2010 11 09
57
Utvärdering av
läkemedelsbehandling vid BPSD
Utvärdera effekten inom två veckor
– SSRI kan ta flera veckors behandlingstid för
positiv antidepressiv effekt
Regelbundet ställningstagande till
utsättning/dosjustering
58
Läkemedelsdagen 2010 11 09
58
BPSD
Sammanfattning
BPSD går oftast inte att ta bort eller
minska med enbart läkemedel
Det är viktigast att finna bakomliggande
orsaker och förändra eller ta hänsyn till
dessa faktorer
Läkemedelsdagen 2010 11 09
59
Användbara länkar
www.1177.se
www.lakemedelsverket.se
www.socialstyrelsen.se
www.demenscentrum.se
www.demensforbundet.se
www.alzheimerforeningen.se
www.dagensmedicin.se
Läkemedelsdagen 2010 11 09
60
Tack för oss
Kontaktpunkt
Remissmottagning
Neuropsykiatri
031/343 86 31
Läkemedelsdagen 2010 11 09
61
