Läkemedelsbehandling vid demens, när, var och hur?
advertisement
Läkemedelsbehandling vid demens, när, var och hur? Sonja Klingén Verksamhetschef Ulla-Britt Mattsson Vårdenhetsöverläkare 2010 11 09 Vi disponerar tiden så här Allmänt om demens Något om viktiga demenssjukdomar Läkemedelsbehandling vid demens Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) – behandling Övrigt om läkemedelsbehandling hos dementa Läkemedelsdagen 2010 11 09 2 Epidemiologi demenssjukdom Folksjukdom 1,5- 2% av befolkningen 30 000 personer i VGR 150 000 personer i Sverige 25 miljoner i världen Läkemedelsdagen 2010 11 09 3 Institutionsvård >500 000 kr/år Utredning och 1 års läkemedelsbehandling 20 000 kr Kostnad för demensvården i Sverige ca 50 miljarder kr Läkemedelsdagen 2010 11 09 4 Förekomst av demens (H-70 och 95+ studierna) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 kvinnor män 65 70 75 80 85 90 95 ålder (år) I Skoog och A Börjesson-Hanson Läkemedelsdagen 2010 11 09 5 20% av patienterna (70+) på en vanlig svensk VC har en demenssjukdom Maria Olafsdottir 2000 Läkemedelsdagen 2010 11 09 6 Vad menas med demens? ”Ett förvärvat varaktigt tillstånd med försämring av minnesförmåga och andra kognitiva funktioner… …som tydligt påverkar arbetsförmåga, social aktivitet och så småningom förmågan till ett självständigt liv.” Läkemedelsdagen 2010 11 09 7 Riskfaktorer för demenssjukdom Ärftlighet Down’s syndrom Rökning/Alkohol Högt kolesterol Viktfaktorer Högt blodtryck Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Diabetes Hög ålder Stroke Hjärtsjukdom Läkemedelsdagen 2010 11 09 8 Varför utredning och diagnos? Förklaring till symtom och svårigheter Behandlingsbara tillstånd Symtomatisk läkemedelsbehandling Möjligheter till hjälp och stöd från samhället Demenssjukdom är en allvarlig sjukdom som leder till funktionsnedsättning och en för tidig död Läkemedelsdagen 2010 11 09 9 När avstå från demensutredning? Svårt somatisk sjuk person/terminal? Klinisk/global bedömning tillräcklig ibland Rätt till stöd och hjälp efter behov, funktionen avgör Läkemedelsdagen 2010 11 09 10 Demensutredning enligt nationella riktlinjerna Enligt vårdprogram VGR Basal utredning inom primärvård är oftast tillräckligt för att ställa diagnos och behandla och initiera stödinsatser (kommunen) Utvidgad utredning vid specialistklinik Läkemedelsdagen 2010 11 09 11 Västra Götalandsregionen Läkemedelsdagen 2010 11 09 12 Demenssjukdomar ? Läkemedelsdagen 2010 11 09 13 Demenstyper alzheimers blanddemens vaskulär demens pannlobsdemens lewybody demens parkinsondemens (60-70%) (20-40%) (5-10%) (5-20%) (5-10%) Läkemedelsdagen 2010 11 09 14 Alzheimers sjukdom Smygande förlopp Tidig minnesstörning Koncentrationssvårighet och stresskänslighet Nedstämdhet, oro Språkstörning Orienteringssvårigheter Personligheten förändras, insikten avtar Apraxi och nedsatt ADL-förmåga Läkemedelsdagen 2010 11 09 15 Sjukdomsförlopp vid Alzheimers sjukdom Kognitiv förmåga Funktionell förmåga BPSD Vårdgivarbörda 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 år Läkemedelsdagen 2010 11 09 16 Vaskulär demens, VaD Tidsmässigt samband mellan cerebrovaskulär skada och demensdebut Trappstegsformad försämring Förlångsamning och exekutiv svikt Neurologiska symtom, afasi, gångrubbning Personlighet och insikt rel välbevarad Lindrig minnesstörning Depressivitet och affektinkontinens Läkemedelsdagen 2010 11 09 17 Parkinsons sjukdom med demens 80% av personer med Parkinson utvecklar kognitiv försämring 30-40% demenssjukdom 30-40% depression Kliniska parkinsonsymtom föregår demensutveckling (minst ett år) Läkemedelsdagen 2010 11 09 18 Demens av Lewy Body-typ Liknar Alzheimer, mindre minnesstörningar Fluktuerande (konfusionsepisoder) Parkinsonism (sällan tremor) Överkänslighet för neuroleptika Psykotiska symptom – synhallucinos Sömnstörning Autonom instabilitet, yrsel, ortostatisk hypotension, upprepade fall Läkemedelsdagen 2010 11 09 19 Läkemedelsbehandling vid Alzheimers demens (AD) Kolinesterashämmare indikation mild/måttlig AD – Donepezil – Aricept® – Galantamin – Reminyl ® – Rivastigmin – Exelon® NMDA-receptorantagonist indikation måttligt/svår AD – Memantin - Ebixa ® Läkemedelsdagen 2010 11 09 20 Kolinesterashämmare Likvärdig klinisk effekt Positiv effekt hos cirka 2/3 Likvärdig profil gällande – Antikolinerga farmaka – Synergieffekter med ß-blockerare Olika farmakokinetik och interaktioner Biverkningar Överdosering Läkemedelsdagen 2010 11 09 21 Likvärdig klinisk effekt Ingen effekt på sjukdomsförloppet ”Bromsmedicin” – högerförförskjutning av kurvan Förbättring av – – – – Uppmärksamhet Koncentrationsförmåga Initiativförmåga Social funktion Läkemedelsdagen 2010 11 09 22 Farmakokinetik och interaktion Donepezil - Aricept® – Lång halveringstid (70 tim), ökar med åldern – Metaboliseras via P450 – Risk för farmakokinetiska interaktioner – Clearance påverkas ej av mild/måttlig nedsatt lever/njurfunktion Läkemedelsdagen 2010 11 09 23 Farmakokinetik och interaktion Galantamin - Reminyl® – Halveringstid (8 tim) – Metaboliseras via P450 – Risk för farmakokinetiska interaktioner – Clearance påverkas ej av mild/måttlig nedsatt njurfunktion – Lägre dos vid medelsvår nedsatt leverfunktion Läkemedelsdagen 2010 11 09 24 Farmakokinetik och interaktion Rivastigmin - Exelon® – Låg biotillgänglighet, ökar med födointag – Kort halveringstid (1 tim), ökar hos äldre – Nedbrytning via hydrolys, ej via P450 – Inga betydelsefulla interaktioner – Försiktighet vid nedsatt lever/njurfunktion Läkemedelsdagen 2010 11 09 25 Biverkningar kolinesterashämmare Mag/tarmkanalen (illamående/kräkningar, diarré, buksmärta, viktminskning, magsår) CNS (yrsel, huvudvärk, tremor, trötthet, sömnstörning) Psykiskt (hallucinationer, agitation) Kardiovaskulärt (bradykardi, AV-block, synkope) Enstaka fall av leverpåverkan Läkemedelsdagen 2010 11 09 26 Överdosering Kolinesterashämmare Salivation Rastlöshet Kallsvett Muskelsvaghet Läkemedelsdagen 2010 11 09 27 Memantin - Ebixa® Stabilisering av glutamataktiviteten i NMDA-receptorn Kombinerad behandling eller monoterapi Förbättrar kognitiv förmåga Minskar beteendesymptom Läkemedelsdagen 2010 11 09 28 Memantin - Ebixa® Halveringstid (60-100 tim), utsöndring via njurarna Interaktioner/förstärkning vid närbesläktade substanser (L-dopa) Biverkningar (milda) yrsel, huvudvärk Läkemedelsdagen 2010 11 09 29 Insättning kolinesterashämmare Diagnos och kontraindikation Kontrollera puls, BT (EKG vid samtidig somatisk sjukdom) Sätt in lägsta dos Följ upp insättningen efter 1-3 mån – tolerabilitet och dostitrering, puls, BT, EKG Efter 6 - 12 månader utvärdering av effekten Läkemedelsdagen 2010 11 09 30 Utvärdering av behandlingseffekt Patients och närståendes uppfattning Bedömarens helhetsuppfattning av funktionsförmåga – Uppmärksamhet – Koncentration – Social förmåga Läkemedelsdagen 2010 11 09 31 Utvärdering av behandlingseffekt Tester – MMT – Ev andra tilläggstester – Anhörigintervju (skattningsformulär) Om effekten bedöms positiv – långtidsbehandling Om ingen effekt är märkbar avslutas behandlingsförsöket Läkemedelsdagen 2010 11 09 32 Utsättning av preparat Fasa ut genom halvering av dosen under 2 - 4 veckor Om ingen försämring inträder – sätt ut läkemedlet Ny bedömning efter 2 – 4 veckor – Vid försämring återinsätts läkemedlet www.fasut.nu Läkemedelsdagen 2010 11 09 33 Byte av preparat Tänk på att Aricept® har lång T1/2 Här kan Ebixa® bli aktuellt tidigare än som tilläggsbehandling Läkemedelsdagen 2010 11 09 34 Insättning Ebixa® Upptitrering av dos Startförpackning finns Uppföljning efter 1- 3 månader Utvärdering som vid kolinesterashämmare Läkemedelsdagen 2010 11 09 35 Behandlingstid- tumregel Så länge patienten har utbyte av sin omgivning, kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga Utsättning- vid tveksamhet om effekt, ny värdering inom 2-3 veckor- återinsättning Undvik utsättning i anslutning till förändring, t ex byte av bostad Läkemedelsdagen 2010 11 09 36 Framtida läkemedel mot Alzheimers sjukdom A. Symtomlindrande - andra signalsubstanser B. Modulerande (bromsa och/eller bota) – Neuroprotektiva – Anti-amyloid, vaccination, beta/gammasekretashämmare – Anti-tau Läkemedelsdagen 2010 11 09 37 Läkemedelsbehandling, VaD Behandla vaskulära riskfaktorer Inget vetenskapligt stöd för annan specifik behandling Behandla symptom (t ex depression) Läkemedelsdagen 2010 11 09 38 Övriga demenssjukdomar Rivastigmin/Exelon® har indikation Parkinsondemens Kolinesterashämmare/Memantin används även vid Lewybodydemens (LBD) - dock ingen indikation – OBS LBD, extrem känslighet för neuroleptika Frontotemporal demens, ingen specifik behandling Läkemedelsdagen 2010 11 09 39 Behandling BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens Enligt Läkemedelsverkets workshop 2008 och efter egen klinisk erfarenhet Läkemedelsdagen 2010 11 09 40 BPSD Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art Vi tänker tala om läkemedlen Förleds inte av vårdpersonal att till varje pris lösa symptomen med läkemedel Läkemedelsdagen 2010 11 09 41 BPSD - symptom Affektiva symptom Psykotiska symptom Apati/Hyperaktivitet – Vandring – Ropbeteende 42 Läkemedelsdagen 2010 11 09 42 Praktiska rekommendationer • Utredning/kartläggning • Optimerad vårdmiljö och bemötande • Översyn av läkemedelsbehandling Läkemedelsdagen 2010 11 09 43 BPSD medicinsk bedömning Somatiskt status – Lab-prover, ev andra undersökningar Psykiskt status Läkemedel – Sanering, minskning av doser, andra läkemedelsval – Ev ny ordination ska vara tidsbegränsad och utvärderas Läkemedelsdagen 2010 11 09 44 Somatisk orsak till BPSD (och konfusion) Smärta, fraktur Obstipation, urinretention Hjärtinfarkt, lungemboli Infektion Stroke Läkemedelsdagen 2010 11 09 45 Psykologiska och omgivningsfaktorer vid BPSD (och konfusion) Störd nattsömn Främmande miljö Miljöförändring Överträdelse av privat sfär Hemlängtan Läkemedelsdagen 2010 11 09 46 Sanering av läkemedel Sätt ut eller sänk dosen på läkemedel som påverkar kognition negativt – Läkemedel med antikolinerga effekter – Lugnande medel med lång halveringstid – Antipsykotiska läkemedel (annan indikation än psykotiska symptom eller svår aggressivitet) Läkemedelsdagen 2010 11 09 47 ”Aktiverande läkemedel” Sänk ev dosen av kolinesterashämmare Sänk ev dosen av antidepressiva läkemedel Läkemedelsdagen 2010 11 09 48 Läkemedel vid BPSD Välj om möjligt läkemedel som du och personal är förtrogen med Gör en ändring i taget Planera objektiv uppföljning, patienten kan inte själv berätta Läkemedelsdagen 2010 11 09 49 Demensläkemedel Kolinesterashämmare ev dosjustering, – ej nyinsättning Memantin kan sättas in Läkemedelsdagen 2010 11 09 50 Demens vid psykisk sjukdom Psykossjukdom eller affektiv sjukdom – Långtidsbehandling med psykofarmaka kan fortfarande vara indicerad – Dosjustering kan behövas Läkemedelsdagen 2010 11 09 51 Demens vid somatisk sjukdom Hur länge skall man behandla med – Trombyl®? – Betablockerare? – Lipidsänkare? När ska man byta läkemedel – Hypertoniläkemedel Läkemedelsdagen 2010 11 09 52 Depression SSRI (ex.Citalopram, Cipralex®, Sertralin) första hands val Mirtazapin eller venlaflaxin andrahandsval Mirtazapin i kombination med SSRI Läkemedelsdagen 2010 11 09 53 Aggressivitet SSRI (Citalopram, Cipralex®, Sertralin) i första hand Memantin har dokumenterad effekt Risperidon (Risperdal®), i andra hand haloperidol (Haldol®) men undvik helst Undvik neuroleptika vid Lewy Bodydemens Läkemedelsdagen 2010 11 09 54 Ångest SSRI vid samtidig depression eller vid panikångest Oxazepam (Sobril®) vid behov eller korttidsterapi Klometiazol (Heminevrin®) tillfälligt, i särskilt boende eller sjukhus, vid nattlig ångest/oro Läkemedelsdagen 2010 11 09 55 Psykotiska symptom Alla psykotiska symptom behöver inte behandlas Behandling vid subjektiva besvär, lidande och oro Neuroleptika, små doser, begränsad tid, utvärdera Läkemedelsdagen 2010 11 09 56 Antipsykotiska läkemedel Viss ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet Klasseffekt – visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen 57 Läkemedelsdagen 2010 11 09 57 Utvärdering av läkemedelsbehandling vid BPSD Utvärdera effekten inom två veckor – SSRI kan ta flera veckors behandlingstid för positiv antidepressiv effekt Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosjustering 58 Läkemedelsdagen 2010 11 09 58 BPSD Sammanfattning BPSD går oftast inte att ta bort eller minska med enbart läkemedel Det är viktigast att finna bakomliggande orsaker och förändra eller ta hänsyn till dessa faktorer Läkemedelsdagen 2010 11 09 59 Användbara länkar www.1177.se www.lakemedelsverket.se www.socialstyrelsen.se www.demenscentrum.se www.demensforbundet.se www.alzheimerforeningen.se www.dagensmedicin.se Läkemedelsdagen 2010 11 09 60 Tack för oss Kontaktpunkt Remissmottagning Neuropsykiatri 031/343 86 31 Läkemedelsdagen 2010 11 09 61
