Doknr. i Barium Kategori
RUTIN
Giltigt fr.o.m.
2014-04-25
Version
Bedömning och förebyggande behandling av latent tuberkulos
(LTBI) hos migranter
Utfärdad av: Elisabet Lönnermark, överläkare
Godkänd av: Lars-Magnus Andersson, verksamhetschef
Revisionsansvarig: Ann Paterson-Flisberg, verksamhetsassistent
Denna rutin gäller för
Infektion, Östra sjukhuset
Ansvar
Elisabet Lönnermark ansvarar för innehållet i dokumentet.
Arbetsbeskrivning
Remissbedömning
Symtomfri person som remitterats till Infektionskliniken på grund av positivt PPD eller
IGRA, men normal lungröntgen, får först ett besök på TB-sjuksköterskemottagningen. För
friska vuxna och vaccinerade barn bedöms PPD på minst 10 mm som positiv. För
immunsupprimerade liksom för ovaccinerade barn under 18 år är gränsen minst 6 mm.
Remiss för smittspårning vidarebefordras som regel till Lungkliniken respektive
Barnkliniken.
Nybesök, sjuksköterska
Sjuksköterskan efterfrågar symtom på TB. Vid misstanke om aktiv sjukdom kontaktas i
första hand TB-ansvarig läkare och i andra hand MLL för ställningstagande till fortsatt
handläggning. I övriga fall kontrollerar TB-sköterskan i remiss och LabBest vilka prover som
är tagna och kompletterar med det som inte är utfört av IGRA, HIV-test, HBsAg, SR, CRP,
Hb, u-sticka, kalcium, ALAT, albumin, 25-hydroxyvitamin D och urinsticka. Vikt
kontrolleras. Om IGRA, men inte PPD, är taget inför besöket är det som regel inte
nödvändigt att sätta PPD på symtomfri person. Observera att det måste gå minst två månader
mellan PPD-sättning och IGRA-test, om IGRA inte utförs senast vid PPD-avläsning. Vid
bristfälliga uppgifter från remitterande läkare begärs kompletterande information in (särskild
blankett finns i pärmen TB-blanketter på sköterskeexpeditionen). Lungröntgen ska ha utförts
via inremitterande.
Nybesök, läkare
Vid besöket inriktas undersökning och anamnes på om personen uppvisar symtom på aktiv
TB, om personen sannolikt har latent TB och om det föreligger riskfaktorer för utveckling av
aktiv TB. Viktiga anamnesuppgifter:
- Symtom: hosta, feber, nattsvettningar, viktnedgång, fokala symtom
www.sahlgrenska.se
1 (av 4)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
-
Bedömning och förebyggande behandling av latent tuberkulos
(LTBI) hos migranter
Smittillfälle: Känd kontakt med person med smittsam tuberkulos, ankomstdatum till
Sverige, vistelse i fängelse eller flyktingläger före eller under flykten
Små barn i familjen
Aktuell eller planerad graviditet, tidigare graviditet
BCG-vaccination
Läkemedel: i synnerhet immunsupprimerande läkemedel och läkemedel med
leverbiverkningar
Tidigare och nuvarande sjukdomar: i synnerhet sjukdomar som ökar risken för
insjuknande i aktiv TB (se ”Vilka personer bör erhålla behandling mot LTBI”)
Rökning, alkohol, missbruk
Somatisk undersökning ska inkludera palpation av lymfkörtelstationer, lungauskultation,
bukpalpation och tecken på BCG-ärr.
Remiss för lungröntgen skrivs om det inte redan är gjort.
Hur avgöra om personen verkligen har LTBI?
Varken PPD eller IGRA är helt säkra metoder för att avgöra om LTBI föreligger eller inte.
Det prediktiva värdet av ett positivt PPD är starkt beroende av TB-prevalensen i det område
den testade kommer från. IGRA-resultat i gråzonen (0.20 – 0.99 IU/ml) bör kontrolleras om.
Ett negativt Quantiferon utesluter inte latent infektion, i synnerhet inte vid samtidigt påtagligt
förstorat PPD och/eller PPD med blåsbildning.
Vilka personer bör erhålla behandling av LTBI?
Beslut om förebyggande behandling eller inte bygger på en sammanvägning av olika
riskfaktorer för insjuknande, risk för svår sjukdom, risk för biverkningar av behandlingen,
risk för re-exponering för smittsam TB och sannolikhet att patienten kommer att genomföra
behandlingen enligt ordination.
Immunsuppression är en viktig riskfaktor för utveckling av aktiv TB. För handläggning inför
behandling med immunsupprimerande läkemedel hänvisas till regionala och nationella
riktlinjer. Andra riskfaktorer är silikos, kronisk njursvikt/hemodialys, jejuno-ileal bypass,
alkoholmissbruk, rökning, gastrektomi och undervikt.
Faktorer som starkt talar för behandling av LTBI
- Misstanke om smitta under det senaste året
- Tonåring
- Ung kvinna som önskar bli gravid
- Kvarstående fibronodulära förändringar i lungorna efter tidigare obehandlad TB
www.sahlgrenska.se
Sida 2 (av 4)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Bedömning och förebyggande behandling av latent tuberkulos
(LTBI) hos migranter
Faktorer som minskar indikation för behandling av LTBI
- Misstanke om smitta för mer än två år sedan. Misstänkt smitta för mer än fem år
sedan föranleder som regel inte förebyggande behandling, om inte patienten är eller
förväntas bli immunsupprimerad.
- Hög sannolikhet för re-exponering, till exempel person som sannolikt kommer att
återvända till land med hög TB-incidens
- Tveksamhet kring om personen kommer att genomföra behandlingen enligt ordination
Personer över 35 år behandlas som regel för LTBI endast inför immunosuppressiv
behandling. Vid levercirros är behandling av LTBI kontraindicerad.
Förebyggande behandling av LTBI
Aktiv tuberkulos måste uteslutas inför behandling. Lungröntgen ska vara gjord den senaste
månaden hos symtomfri patient. SR, ALAT och urinprov ska vara kontrollerade samma
vecka. Sputumprov för mykobakterieodling och mikroskopi tas på alla personer med hosta,
även om den är tillfällig. Om hostan inte bedöms bero på TB kan behandling påbörjas före
odlingssvar. Noggrann information om behandlingstid, kontroller och möjliga biverkningar
ges inför behandlingsstart.
Förebyggande behandling av LTBI minskar risken för utveckling av aktiv sjukdom med cirka
70 % vid fullföljd behandling (25-90 % enligt olika studier beroende på behandlingstid och
följsamhet till behandling).
Preparatval och behandlingstid:
Isoniazid 5mg/kg och dygn, max 300 mg x 1, minst en timme före frukost är förstahandsval.
Vid lungröntgenfynd av möjliga restförändringar efter tidigare TB och (planerad)
immunsupprimerande behandling ska behandling alltid ges i nio månader, annars i sex till nio
månader. Pyridoxin 40 mg x 1 ges under hela behandlingen.
Läkemedel och besök är kostnadsfria.
Kontroller under behandling
Transaminaser kontrolleras första månaden varannan vecka, därefter en gång/månad.
Läkarbesök inför behandlingsavslut, därutöver enligt individuell bedömning.
Uppföljning
Det är inte nödvändigt med uppföljande återbesök efter avslutad behandling, men noggrann
information ska ha givits om symtom förenliga med TB.
Gravida kvinnor
Både PPD och IGRA kan sättas när som helst under graviditet och amning. Vid misstanke
om aktiv TB görs lungröntgen oavsett graviditetslängd, men vid sannolik LTBI bör man helst
vänta till efter de första 12 graviditetsveckorna.
www.sahlgrenska.se
Sida 3 (av 4)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Bedömning och förebyggande behandling av latent tuberkulos
(LTBI) hos migranter
Förebyggande behandling av LTBI under graviditet rekommenderas vid något av:
- uppenbar exponering under de senaste två åren
- fibronodulära lungröntgenförändringar
- riskfaktorer för utveckling av aktiv sjukdom
I övriga fall med LTBI hos gravid kvinna rekommenderas insättning av förebyggande
behandling så snart som möjligt efter förlossningen.
Uppföljning och utvärdering
Revision årligen. Elisabet Lönnermark ansvarar för uppföljning och utvärdering.
Kunskapsöversikt
”Tuberkulos – Vägledning för vårdpersonal” (Socialstyrelsen 2009-09-25)
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/tuberkulosvagledningforsjukvardspersonal
”Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning
och vaccination” (Socialstyrelsen 2012-03-16)
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18642/2012-3-16.pdf
Granskare/Arbetsgrupp
Leif Dotevall, smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten i Göteborg
www.sahlgrenska.se
Sida 4 (av 4)
