Smittskyddsläkaren
Rev 2015-02-19
Testning för latent tuberkulos med
tuberkulin (PPD) och/eller IGRA (Quantiferon®)
Riktlinjer för testning i öppen vård
Målsättning
Att identifiera de personer i en högriskpopulation som nyligen smittats med tuberkulos och därför
löper risk att insjukna.
Tuberkulinprövning/IGRA används även i andra situationer som ej täcks av detta dokument till
exempel vid diagnostik av kliniskt misstänkt tuberkulos, kontaktspårning och inför eventuell BCG
vaccination.
Tuberkulossjukdomen
Störst risk att insjukna i klinisk tuberkulos föreligger de första åren efter smittillfället. I länder med
hög tuberkulosförekomst sker smittan huvudsakligen i tidig barnaålder. Mycket talar dock för att en
del invandrargrupper som idag kommer till vårt land löper betydligt större risk att insjukna än
personer födda i Sverige. Det är angeläget att i dessa grupper påvisa tuberkulossmitta så snart som
möjligt efter ankomsten till Sverige. Risken att insjukna är lägre ju längre gruppen funnits i Sverige,
men kvarstår betydligt förhöjd under många decennier jämfört med risken för infödda svenskar.
Situationen i Stockholms län under de senaste tio åren framgår av tabellen. Den största riskgruppen
för närvarande är personer från områden söder om Sahara, delar av Östeuropa och Asien där den
högsta förekomsten av tuberkulos per invånare rapporteras (figur 1). BCG-vaccination utgör inget
säkert skydd mot insjuknande och smittsamhet.
Förslag till handläggning
Målgrupper
Tuberkulinprövning och/eller IGRAtest bör erbjudas snarast efter ankomst till Sverige
•
Person från område med hög tuberkulosförekomst.
•
Personer som vistats mer än 1 år i högendemiskt område och haft tät kontakt med
lokalbefolkningen.
A. TUBERKULINPRÖVNING MED PPD
Tuberkulinprövning med PPD (purified protein derivate) har länge använts i rutinverksamheten för
att påvisa tuberkulossmitta (latent tuberkulos). En positiv hudreaktion kan förekomma vid såväl
latent som klinisk tuberkulos liksom vid exposition för atypiska mykobakterier och efter BCGvaccination. En kraftig reaktion (större än 15 mm) kan tala för aktiv tuberkulos även om uppenbara
symtom saknas.
Falskt positiva reaktioner är betydligt vanligare än äkta positiva i en befolkning med låg förekomst av
tuberkulos (till exempel svenskfödda 2 fall per 100 000 och år). Vid screening är tuberkulinprövning
därför mest användbar i grupper med hög förekomst av sjukdom (till exempel somalier 500 fall per
100 000 och år).
UTFÖRANDE
•
•
•
Tuberculin PPD RT 23 SSI ® 0,1 ml (2 TU) injiceras intrakutant på underarmen, se figur 3.
Reaktionen avläses efter 72 timmar av samma person som satte testet och tidpunkten anges. I
undantagsfall kan avläsning göras tidigast efter 48 timmar.
Förhårdnandens (ej rodnadens) tvärdiameter mätes, se figur 3.
www.smittskyddstockholm.se
•
•
Storleken anges i mm. Eventuella blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas.
Resultatet dokumenteras i patientjournal och/eller hälsokort.
TOLKNING OCH ÅTGÄRDER
•
•
•
•
•
•
Barn med tuberkulinreaktion lika med eller större än 6 mm (10 mm om barnet är BCGvaccinerat) remitteras till tuberkuloskunnig barnläkare. På remissen anges förekomst av
eventuella kliniska symtom såsom hosta, oförklarad feber, viktnedgång samt eventuella
tuberkulosfall i omgivningen.
Ovaccinerat barn med tuberkulinreaktion mindre än 6 mm erbjuds vaccination av barn- eller
skolhälsovården.
Vaccinerat barn med tuberkulinreaktion mindre än 10 mm - ingen åtgärd. Har barnet BCG-ärr
utförs ej revaccination även om tuberkulinreaktionen är negativ. Dessa personer anses inte få
ett bättre skydd genom ytterligare vaccination.
Vuxen från Afrika söder om Sahara med tuberkulinreaktion lika med eller större än 10 mm
oberoende av ev BCG-vaccination och med riskfaktor för utvecklande av aktiv sjukdom.
sjukdom (tex hiv, diabetes mellitus, malignitet, gravid samt nyförlöst kvinna under perioden
till och med 6 månader efter partus remitteras vid tuberkulinreaktion lika med eller större än
10mm).
Upprepad tuberkulintestning kan förstärka reaktionen, men vid misstanke om exposition för
smitta skall ändå testning utföras.
Negativ tuberkulinreaktion kan förekomma trots aktuell infektion. Exempelvis ses detta vid
akut virusinfektion såsom körtelfeber, vattkoppor, mässling eller påssjuka likaså efter
vaccinering med levande virus till exempel mässling-påssjuka-röda hund (MPR) eller gula
febern. I dessa fall bör man helst avvakta med tuberkulintestning i en månad.
Immunsupprimerande sjukdom eller behandling kan också påverka resultatet.
PPD inför BCG vaccination
BCG vaccination ska endast ges till person som inte redan smittats av tuberkulos. Föreligger risk för
att sådan smitta kan ha skett måste PPD sättas innan vaccination. Det ska ha gått 3 månader sedan
eventuellt smittotillfälle. Endast person med PPD< 6 mm vaccineras.
B. TEST MED IGRA (Quantiferon®)
IGRA test är ett immuntest där den immunologiska reaktionen på latent tuberkulos mäts i ett
blodprov som analyseras på Mikrobiologiska laboratoriet Karolinska universitetssjukhuset.
(www.karolinska.se/Karolinska-Universitetslaboratoriet/Sidor-om-PTA/Analysindex-allaenheter/Mikrobiologi/Anvisning/?a=10048)
Testet är mer specifikt än PPD, kan läsas av direkt och störs inte av eventuell BCG vaccination
varför den lämpar sig väl för screening av migranter. PPD kan boostra ett IGRA svar.
Kombinerar man PPD och IGRA bör man sätta proven samtidigt alternativt ta IGRA samma
dag som avläsning av PPD.
UTFÖRANDE OCH TOLKNING
•
•
•
•
Rören beställs på Rekvisitionsblankett för provtagningsmateriel, Tuberkulos-ag interferon
gamma svar. Tre vacuumrör levereras per provtagning, NIL (grå kork), TB antigen (röd kork)
och Mitogen (lila kork). Fig. 2
Fyll varje rör med 1 ml blod och kontrollera att blodet når den svarta markeringen och skaka
rören kraftigt för hand 10 gånger i minst 5 sekunder.
Proven ska förvaras i rumstemperatur och vara på laboratoriet inom 16 timmar. Svar < 1
vecka.
Skicka provet till:
Karolinska Universitetslaboratoriet, Provinlämningen L7:00, 171 76 Stockholm
•
Positivt svar > 0,35IU/ml. Gränsvärden finns då provet kan vara svårbedömt.
www.smittskyddstockholm.se
Fig 1. http://www.who.int/tb
TABELL
Antal rapporterade fall av tuberkulos i Stockholms län 1998-2012 med uppgift om
ursprungsland.
2002
2006
2008
2012
2014
Totalt
155
178
230
193
203
Sverige
31
53
31
32
16
Afrika söder om Sahara
Somalia
Etiopien
Eritrea
58
33
5
7
55
29
3
12
104
43
16
29
71
30
10
17
102
51
15
16
Övriga länder
59
70
95
91
85
Ursprungsland ej angivet
7
0
0
0
0
www.smittskyddstockholm.se
ORDLISTA
Atypiska
mykobakterier
BCG
Latent
tuberkulos
IGRA
PPD
Sensitiner
Tuberkuliner
Icke-tuberkulösa, miljömykobakterier som allmänt förekommer i omgivningen t
ex M. avium-intracellulare eller M. malmoense.
Bacillus Calmette-Guérin
Infektion som ger positiv tuberkulinreaktion eller IGRA utan kliniska eller
röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom.
Interferon gamma release assay som görs på venöst blodprov
Purified Protein Derivative of tuberculin. Det standardiserade tuberkulinet som
används vid hud-test.
Motsvarar tuberkulin men är avsett för diagnostik av infektion med atypiska
mykobakterier. I regel förekommer viss korsreaktion mellan sensitin och
tuberkulin.
Proteiner från tuberkelbakterier som används för hudtest.
Socialstyrelsens rekommendationer
Socialstyrelsen har gett ut Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos –
hälsokontroll, smittspårning och vaccination
www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-3-16.
Figur 2
www.smittskyddstockholm.se
Figur 3
4 (5)
Vid prövningen används en 1 ml
tuberkulinspruta med en kanyl No. 20,
kort typ. Se till att spruta och kanyl är
hårt fastsatta så att det ej blir något
läckage.
Figur 3a
Figur 3b
Figur 3c
Tuberkulinet injiceras intrakutant på underarmen. När injektionen utföres korrekt bildas
en rund vit kvaddel som försvinner efter en stund. Tuberkulinet sätts i allmänhet på
mellersta tredjedelen av underarmens dorsalsida, d v s den yttre hårbeklädda sidan av
underarmen.
Figur 3d
Figur 3e
Den palperbara förhårdnanden, indurationen, skall mätas. Tvärdiametern anges i mm.
Text: Fritt efter Ingela Sjögren ”TBC praktisk
handledning för sjukvårdspersonal” Göteborg
1989.
Foto: Statens Serum Institut, Köpenhamn och
Lars Olof Larsson, Lungkliniken, Karolinska
sjukhuset, Stockholm.
www.smittskyddstockholm.se
