Hälsodeklaration avseende tuberkulos Namn Personnr t eller flera av följande 1. Har du ett eller flera symtom? Långvarig hosta (mer än tre veckor)? Feberperioder? Avmagring (mer än fem kg på sex månader) Nattliga svettningar? Förstorade lymfknutor? Nej, jag har inget av ovanstående symtom. 7. Har du någon gång vistats under en längre tid (mer än tre månader) i ett land utanför Sverige? Ja Nej Om ja, var och hur länge? _______________________________ 2. Har du själv haft tuberkulos? Ja Nej Om Ja, när? 8. Är du vaccinerad mot tuberkulos (BCG-vaccination)? Ja Nej _______________________________ Pat har ett ärr på _________________ 3. Har någon av dina anhöriga eller annan nära kontakt haft tuberkulos? Ja Nej 9. Tar du några läkemedel? Ja Nej Om ja, vilka _____________________ 4. Har någon av dina anhöriga eller annan nära kontakt kontrollerats för misstänkt tuberkulos? Ja Nej 5. Är du född i Sverige? Ja Nej 10. Har du fått någon annan vaccination den senaste månaden? Ja Nej Om ja, vilken _______________________________ Om nej, i vilket land och sedan när är du bosatt i Sverige? _______________________________ 6. Är båda dina föräldrar födda i Sverige? Ja Nej Om nej, i vilket land och sedan när är de bosatta i Sverige? _______________________________ Lungdispensären, USiL 2009-09-18