Vårdcentral (där barnet är listat )………….
………………………………………………..
Centrala Barnhälsovårdsenheten Göteborg
REMISS för BCG-vaccination av barn med risk för tuberkulos
Namn: ________________________________________
Födelsenummer: ___________________________
Adress: _________________________________________ Telefon: __________________________________
Tolkbehov/språk: _________________________________ Anknytningsland: __________________________
Frågor till föräldrarna vid första kontakten med familjen efter barnets födelse:
Barn med påtaglig risk – (bör vaccineras första månaden)
ja
(En eller båda frågorna nedan besvaras med ”ja”)
1.
Behandlas någon i familjen eller omgivningen för tuberkulos för närvarande ?
2.
Kommer familjen inom den närmaste tiden att resa till högriskområde för tuberkulos
och ha nära kontakt med lokalbefolkningen ?
nej
om ja – i så fall vart och när _______________________________________________________________
Barn med ökad risk – (bör vaccineras efter 6 månader)
(En eller flera frågor nedan besvaras med ”ja”)
1.
Har eller kommer barnet att ha nära kontakt med person som har eller har haft tuberkulos ?
2.
Kommer en eller båda föräldrarna från ett land där tuberkulos är vanligt ?
3.
Planeras vistelse i något land där tuberkulos är vanligt och kommer barnet
att ha nära kontakt med lokalbefolkningen ?
1.
Har barnet någon sjukdom som kontrolleras regelbundet ?
om ja –kommentera _____________________________________________________________________
2.
Föreligger envisa/behandlingsresistenta svampinfektioner i mun eller hud ?
3.
Föreligger tecken på kronisk infektion i t ex luftvägarna?
Beakta långdragna infektioner med oklar och ej speciellt intensiv symptombild
om ja – kommentera ____________________________________________________________________
4.
Visar barnet tecken på ”failure to thrive” med dålig längd- och viktutveckling ?
om ja – kommentera ____________________________________________________________________
5.
Planeras vaccination med MMR eller annat levande vaccin den närmaste tiden ?
Namnteckning sjuksköterska/läkare _____________________________________________ Datum ____________________
När vaccinationen skall genomföras fråga:
Har barnet senaste månaden varit sjukt ?
om ja – kommentera ____________________________________________________________________________
Har barnet varit utomlands ?
om ja – kommentera ____________________________________________________________________________
PPD ____________ mm
vaccinationsdatum ______________________ Batch nr _______________________
Sändes åter till BVC (stämpel)
Utförd av:
__________________________
