Tuberkulos
Skolsköterskekongress i Karlstad
7 maj 2015
Per Hagstam
Smittskydd Skåne
1
2
200
1920
1922
1924
1926
1928
1930
1932
1934
1936
1938
1940
1942
1944
1946
1948
1950
1952
1954
1956
1958
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Antal fall per 100,000
Tuberkulosincidensen bland svenskfödda i Sverige 1920 -­‐ 2008
700
600
500
400
300
BCG
100
0
År
Källa: Niclas Winquist, Smittskydd Skåne 2010
3
TB-fall i Sverige per ursprung och år
Källa: FoHM
4
Tuberkulos i Sverige 2014
Källa: FoHM
5
Tuberkulos i Sverige 2014 – utlandsfödda per
ankomstår och ursprung
Källa: FoHM
6
Tuberkulos i Sverige 2014 - ursprung
Källa: FoHM
7
Tuberkulos
- organlokalisation
• Lungtuberkulos
vanligast
• Lymkörtlar
• Skelett/leder
• Mag/tarmkanal
• Urogenitalt
• CNS/hjärnhinneinflammation
• Spridd (miliar) TB
8
Hur smittar tuberkulos?
• Droppsmitta – smittsam
person hostar upp slem
med bakterier mikrodroppar sprids i
rummet - inhaleras
• Endast lungtuberkulos
kan smitta
• (förr: opastöriserad mjölk
också smittväg)
9
Smittsamhet?
• Lungtuberkulos med
mycket bakterier i
sputum
– Positiv
direktmikroskopi
– Förekomst av
kaverner på
lungröntgen
• Smittsamheten minskar
efter start av behandling
10
Tuberkulos - naturalförlopp
Ingen infektion (70%)
Exponering
för tbcbakterier
Tidig utveckling (5%)
Infektion (30%)
Sen utveckling (5%)
Latent infektion (95%)
Fortsatt latent
infektion (95%)
Källa: Hopewell P. C. Ur Textbook of Respiratory Medicine 1994
11
Barn och TB smitta
• Barn har större risk att
utveckla TB-sjukdom om
de smittas
• Barn är sällan
smittsamma
• Barn blir i regel smittade
av en vuxen person
• Barn med TB är en
markör för hur mycket
aktiv TB det finns i
samhället.
12
Lungtuberkulos hos barn-symtom
(Marais B, Arch Dis Child 2005;90)
• Ofta ospecifika symtom:
• Hosta > 2 veckor
Hostmönster – långdragen utan förbättring
• Viktnedgång – failure to thrive
• Trötthet
•
•
•
•
Feber
Nattsvettningar
Andningsbesvär
Bröstsmärta
13
Lungtuberkulos hos barnsmittsamhet?
• Yngre barn, särskilt < 10 år, utvecklar i regel ej
kavernös lung TB
låg smittsamhet(”icke
smittsamma”)
• Äldre barn och tonåringar, med stigande ålder
mer ”vuxen typ” av lung TB, kan vara
direktpositiva i sputum och mer smittsamma.
• TB hos barn – smittkällan oftast vuxen i
närmiljön
14
Hur konstaterar man
tuberkulossmitta?
• Tuberkulintest (PPD)
• IGRA-tester
(Quantiferon,T Spot TB)
• Lung röntgen
15
IGRA-tester
(Interferon Gamma Release Assay)
• Blodprov
• Mäter immunsvar mot
mer specifika M
tuberculosis
antigen(ESAT-6, CFP 10,
TB 7.7)
• Ingen reaktivitet mot
BCG och de flesta
miljömykobakterier
- T SPOT-TB® (Oxford Immunotec)
- QuantiFERON® (Cellestis)
16
Latent eller aktiv TB
Latent TB (LTBI)
• Inaktiverad ”contained”
bakterie.
• PPD / IGRA oftast positiv
• Rtg Pulm normal
• Sputumprover negativa
• Inga symtom
• Ej smittsam
Aktiv TB
• Aktiv bakteriereplikation
• PPD / IGRA oftast positiv
• Lung TB: Rtg Pulm ej
normal, sputumodlingar
ofta positiva
• Andra
organmanifestationer?
• Hosta, feber,
viktminskning
• Ev smittsam
17
Latent tuberkulos (LTBI) – behandling?
• Syfte: hindra uppkomst av aktiv TB
• Indikation beroende på ålder och riskfaktorer för
progress till aktiv sjukdom
• Aktiv tuberkulos måste uteslutas
• Risken för biverkningar? ffa levertoxicitet
Åldersgräns; 35(---50) år om ej hög risk
• Följsamhet?
• Isoniazid 6-9 månader vanligaste behandlingen
18
Latent tuberkulos (LTBI)
riskfaktorer för att utveckla aktiv TB
(estimerad risk relaterat till person utan riskfaktor)
Hög risk
Medelhög
risk
Låg risk
• AIDS
• HIV
• Transplantation (immunosuppression)
• Silikos
• Njursvikt (hemodialys)
• Nysmitta TB (< 2 år)
• Rtg förändringar tydande på gammal TB
• Behandling med TNF-alfa hämmar
110-170
50-110
20-74
30
10-25
15
6-19
1,7-9
• Steroidbehandling
• Diabetes mellitus
• Ålder < 5 år vid infektion
• Undervikt (BMI<20)
• Rökning
4,9
2-3,6
2,2-5
2-3
2-3
• Inga kända riskfaktorer, normal lung rtg
1
Landry, Menzies. Int.J.Tuberc.Lung.Dis 2008;12, 1352-64
19
Ålder och risk för sjukdomsprogress
efter TB-smitta
Ålder
miliarTB/
meningit
Lung TB
Ingen
sjukdom
kommentar
<1 år
10-20%
30-40%
50%
Hög morbiditet o
mortalitet
1-2 år
2-5%
10-20%
75-80%
2-5 år
0,5%
5%
95%
5-10 år
<0,5%
2%
98%
”safe school
years”
>10 år
<0,5%
10-20%
80-90%
Lung TB av vuxen
typ
”
”
Efter Marais et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:392-402
20
Diagnostik av aktiv tuberkulos
• Klinisk undersökning
• Röntgen
• Mikrobiologisk
diagnostik
- mikroskopi, PCR, odling
- sputum(svårt hos barn), VSK,
BAL, punktat(lymfkörtel etc),
pleuravätska, likvor mm
21
Behandling av aktiv tuberkulos6 månader vid fullt känslig TB (2RHZE + 4RH)
Intensivfas 2 mån
Uppföljningsfas 4 mån
• Rifampicin(R)
• Rifampicin(R)
• Isoniazid(H)
• Isoniazid(H)
• Pyrazinamid(Z)
• Ethambutol(E)
22
Multi-resistent tuberkulos
• MDR-TB = tuberkulos
som är resistent mot
både isoniazid(H) och
rifampicin(R)
• XDR-TB = extensively
drug resistant TB
23
Smittspårning – omgivningsundersökning
kring TB-patient
• Hitta personer i patientens omgivning som kan
ha smittats - särskilt de med hög risk att insjukna
• Identifiera smittkällan
• Indexpatientens kontakter kartlägges
• Bedömning av index smittsamhet
• ”Ringar på vattnet” principen – närmaste och
mest utsatta först
• Barn < 5 år och personer med riskfaktorer
prioriteras
24
BCG
• Bacille Calmette-Guérin – levande försvagad stam av
Mycobacterium bovis, använd som vaccin sedan 1921
• Ger upphov till ett cellmedierat immunsvar med
varierande grad av skydd mot sjukdomsutveckling vid
tuberkulos
• Allmän vaccination av nyfödda upphörde 1975. Därefter
riktad vaccination av riskgruppsbarn.
• Vaccination i årskurs 8 upphörde 1986
• 1994 vaccination av riskgruppsbarn vid sex månaders
ålder istället för i nyföddhetsåldern
25
BCG
-skyddseffekt?
• Skyddseffekt varierar kraftigt i olika BCG- studier:
0 – 80%
• Skillnader sannolikt beroende på geografisk lokalisation,
prevalens av atypiska mykobakterier, ålder vid
vaccination mm
• Bäst skyddseffekt visad mot allvarliga former av
generaliserad TB(meningit, miliar TB) hos små barn
• God effekt mot lungtuberkulos vid vaccination av PPDnegativa barn i skolåldern
• Möjligtvis låggradigt skydd mot TB-smitta
• Skyddseffekten avtar med åren
• Revaccination saknar vetenskapligt stöd
26
