Medicinskt
programarbete
Regionalt Vårdprogram
Omvårdnad
vid cancersjukdom
med inriktning bröstcancer
Stockholms läns landsting
2006
Regionalt Vårdprogram
Omvårdnad
vid cancersjukdom
med inriktning bröstcancer
Rapporten är framtagen
under ledning av
Bodil Westman
ISBN 91-85211-34-6
Forum för kunskap och gemensam utveckling
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Om det medicinska programarbetet
i SLL
Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare,
beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik
vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården
skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för
bättre beslut i vården.
Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan
med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och
beställarna av vård. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet.
Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter.
De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag
för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De skall
också utgöra basen för en dialog mellan beställare och producenter om
den medicinska kvaliteten i vården och underlaget för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården.
Medicinskt programarbete
-2-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Förord
Omvårdnaden vid vård av cancersjuka patienter belyses i allmänhet i
vårdprogrammen som utges av Onkologiskt Centrum för StockholmGotlandregionen – om än i relativt begränsad omfattning. I de nationella riktlinjerna för behandling av bröstcancer saknas dock omvårdnadsperspektivet helt. Föreliggande regionala vårdprogram Omvårdnad vid cancersjukdom med inriktning bröstcancer är ett viktigt
komplement till Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer
och kan tack vare sin bredd och grundliga översyn av aktuell
forskning inom omvårdnad vid cancersjukdom tjäna som underlag vid
genomförande av omvårdnad vid andra cancerdiagnoser.
Vårdprogrammet beskriver omvårdnadsaspekterna i hela vårdkedjan
från diagnos inklusive självundersökning till omvårdnad i palliativt
skede och däremellan omvårdnadsaspekter vid olika behandlingsåtgärder.
Det är vår förhoppning att detta vårdprogram kommer att användas
som underlag för utveckling av lokala riktlinjer för omvårdnad av
cancerdrabbade patienter och särskilt patienter med bröstcancer inom
hälso- och sjukvårdens olika vårdenheter där dessa patienter vårdas.
Vi tackar arbetsguppen för ett gediget arbete där kunskapsområdet har
fått den samlade belysning som länge saknats.
Lars-Bertil Arvidsson
Utvecklingsdirektör
Landstingsstyrelsens förvaltning
Göran Stjernstedt
Bitr. Landstingsdirektör
Landstingsstyrelsens förvaltning
Anna-Stina Nordmark Nilsson
Beställardirektör
Beställare Vård
Medicinskt programarbete
-3-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Innehållshållsförteckning
Förord ..................................................................................................3
Sammanfattning ..................................................................................7
Målgrupp .............................................................................................8
Syfte ......................................................................................................8
Förankring och granskning................................................................9
Deltagare ..............................................................................................9
Kontaktsjuksköterska.......................................................................11
1. Omvårdnad vid diagnostik...........................................................13
1.1 Självundersökning av bröst .......................................................13
1.2 Screening mammografi .............................................................13
1.3 Klinisk mammografi ..................................................................13
2. Omvårdnad vid kirurgisk behandling ........................................14
2.1 Upptäckt av förändring .............................................................14
2.2 Diagnosbeskedet .......................................................................14
2.3 Preoperativ omvårdnad ............................................................15
2.4 Postoperativ omvårdnad ...........................................................16
2.5 Besked om PAD.........................................................................17
2.6 Kulturella, sociala och etniska aspekter ...................................17
2.7 Uppföljning efter genomgången kirurgisk behandling .............19
3. Omvårdnad vid strålbehandling..................................................20
3.1 Kurativ strålbehandling ............................................................20
3.2 Palliativ strålbehandling...........................................................20
3.3 Information inför behandlingsstart ...........................................20
3.4 Biverkningar av strålbehandling...............................................21
Hudreaktioner ...........................................................................21
Illamående.................................................................................23
Klumpkänsla och sveda i halsen...............................................23
4. Omvårdnad vid cytostatikabehandling.......................................24
4.1 Hantering och administrering...................................................24
4.2 Val av infart ..............................................................................25
Centralvenös infart....................................................................25
Perifert insatt central kateter (PICC).........................................25
Subkutan venport ......................................................................26
Infektionsrisk ............................................................................27
Trombosrisk ..............................................................................27
Medicinskt programarbete
-4-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
4.3 Komplikationer efter cytostatikabehandling ............................ 27
Håravfall ................................................................................... 28
Illamående och kräkningar........................................................ 30
Smak- och luktförändringar ...................................................... 31
Kognitiv påverkan..................................................................... 33
Benmärgspåverkan.................................................................... 34
Hud och naglar.......................................................................... 35
Slemhinnepåverkan................................................................... 37
Urinvägar .................................................................................. 38
Vätskeretention ......................................................................... 38
Neurologiska biverkningar ....................................................... 38
Allergiska reaktioner................................................................. 38
5. Omvårdnad vid endokrin behandling ........................................ 40
6. Uppföljning efter avslutad behandling ....................................... 43
7. Omvårdnad i ett palliativt skede ................................................. 46
7.1 Kommunikation......................................................................... 47
7.2 Smärta....................................................................................... 47
7.3 Aktivitet ..................................................................................... 48
7.4 Andning/cirkulation .................................................................. 49
7.5 Elimination ............................................................................... 50
7.6 Sömn/Vila.................................................................................. 50
7.7 Hud ........................................................................................... 50
7.8 Nutrition.................................................................................... 51
7. 9 Illamående/kräkningar ............................................................ 52
7.10 Psykosocialt/Närstående ........................................................ 53
8. Psykosociala aspekter................................................................... 54
8.1 Behov av psykosocialt stöd ....................................................... 54
8.2 Stöd i den ordinarie verksamheten ........................................... 54
8.3 Kognitiv beteendeterapi............................................................ 55
9. Rehabilitering................................................................................ 57
9.1 Rehabiliteringens grundpelare ................................................. 57
9.2 Rehabiliteringsresurser inom cancervården ............................ 57
9.3 Rehabiliteringsanläggningar.................................................... 58
9.4 Problem i samband med återgång i arbete .............................. 59
9.5 Nutritionsaspekter .................................................................... 62
9.6 Arbetsterapeutiska interventioner ............................................ 62
10. Sexualitet och fertilitet ............................................................... 65
Medicinskt programarbete
-5-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
10.1 Sexualitet...............................................................................65
10.2 Förlust av fertilitet ................................................................65
11. Fatigue..........................................................................................67
11.1 Strålbehandling.....................................................................68
11.2 Cytostatikabehandling ..........................................................68
11.3 Palliativ vård.........................................................................69
11.4 Bedömning ............................................................................69
11.5 Omvårdnadsinterventioner ...................................................70
12. Lymfödem ....................................................................................72
12.1 Uppföljning efter bröstcancerbehandling ............................72
12.2 Lymfödembehandling............................................................72
12.3 Särskilda problem för patienter som drabbats av lymfödem73
13. Ärftlig bröstcancer ......................................................................74
13.1 BRCA1 och BRCA2 generna.................................................74
13.2 Bröstcancergenetiska mottagningar .....................................75
13.3 Psykologiska aspekter vid beslut om genetisk testning.........76
13.4 Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för bröstcancer .........76
13.5 Patientförening......................................................................77
13.6 Cancergenetiska mottagningar i Stockholm .........................77
14. Bröstcancerföreningen Amazona ..............................................78
Referenser ..........................................................................................80
Medicinskt programarbete
-6-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Sammanfattning
Vårdprogrammet bygger på fakta bakgrund (evidence based care) eller
då så inte varit möjligt på beprövad erfarenhet. Arbete med att gradera
hur stark evidensen är inom omvårdnad vid bröstcancer bör starta då
detta inte är gjort i Sverige. Vårdprogrammet beskriver det kunskapsläge som idag finns vid omvårdnad av bröstcancerpatienter från
diagnos till palliativ vård. Behovet av psykosocialt stöd och rehabilitering finns genom hela sjukdomsförloppet. Vårdprogrammet tar upp
de resurser som finns i Stockholms läns landsting idag men pekar
även på åtgärder och behandlingsformer där evidens finns, men det i
dagsläget saknas resurser.
Bröstcancer drabbar främst kvinnor men även män. Sjukdomen
behandlas medicinskt på samma sätt och därav kommer vi inte att
särskilja de båda grupperna i vårdprogrammet. Nämnas kan att
evidensbaserad kunskap om vad det innebär att vara man och drabbas
av bröstcancer saknas. Det finns även skäl att uppmärksamma att
många av de psykosociala stödinsatser som finns är anpassade för
kvinnor och kvinnors behov.
Kvalitetsindikatorer finns inte angivna då arbete pågår nationellt och
inte är klart till denna version av vårdprogrammet.
Det är viktigt att betona att patienten oftast inte är ensam med sin
sjukdom, även närstående behöver få stöd och bemötas på ett individuellt sätt. För att patient och närstående ska få ett optimalt omhändertagande krävs att hela det multiprofessionella teamet, och inte bara
patientens läkare och sjuksköterska, kommer in vid diagnos och därefter finns tillgängligt under hela behandlingsperioden.
Vårdprogramgruppen har velat belysa detta.
Via Onkologiskt Centrums hemsida www.sll.se/oc kan du nå
nätversionen av detta vårdprogram, där finns bland annat bilder för
bedömning vid strålreaktioner. Där finns även andra vårdprogram som
detta vårdprogram hänvisar till.
Medicinskt programarbete
-7-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Detta och övriga regionala vårdprogram, som är gällande för Stockholms läns landsting, återfinns på hemsidan för landstingets
Medicinska programarbete www.hsn.sll.se/mpa
Målgrupp
Vårdprogrammet vänder sig i första hand till personal inom hälso- och
sjukvården i Stockholms läns landsting (SLL) som möter kvinnor med
bröstcancer i olika stadier av sjukdomen. Både patienter och anhöriga
bör ges möjlighet att ta del av aktuell omvårdnadskunskap på ett
säkert och lättillgängligt sätt. Även Beställare Vård behöver underlag
för beställningar, speciellt vid beaktandet av hela vårdkedjan.
Syfte
Syftet med vårdprogrammet är att den som drabbas av bröstcancer ska
erbjudas en likvärdig omvårdnad var hon/han än behandlas. Den
regionala utvecklingsplanen för cancervården som antagits av SLL
våren 2006, påtalar behovet av kontaktsjuksköterska. Detta är en ny
befattning inom SLL och vårdprogrammet ger en beskrivning av vad
som bör ingå i denna befattning.
Regionen för Stockholm- och Gotlands län har beslutat att det Nationella vårprogrammet gäller för regionen. De Nationella riktlinjerna för
bröstcancer innehåller idag, inte något avsnitt om omvårdnad. Vår förhoppning är att omvårdnadsavsnittet skall integreras i detta. Tills vidare utgör detta dokument ett tillägg till de nationella riktlinjerna för
Stockholm- Gotlandregionen.
Medicinskt programarbete
-8-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Förankring och granskning
Vårdprogrammet har skickats för förankring och granskning till de
medicinska programrådena Omvårdnad och Onkologi – hematologi
samt till Vårdprogramgruppen för bröstcancer vid Onkologiskt Centrum.
Patientföreningen för bröstcancer i Stockholm, Amazona, har läst
vårdprogrammet och kommit med synpunkter. Kliniskt verksam personal
har haft möjlighet att ge synpunkter på vårdprogrammet till exempel när
det gäller läsbarhet.
Stockholms Medicinska Råd har antagit vårdprogrammet juni 2006.
Vårdprogrammets nätversion uppdateras fortlöpande. Den tryckta
versionen kommer att nytryckas senast under 2009. Ansvarig för
uppdatering och revidering av vårdprogrammet är ordförande i
Omvårdnadsrådet tillsammans med ordförande i specialitetsrådet
Tumörsjukdomar i samverkan med Onkologiskt Centrum StockholmGotlandregionen.
Deltagare
Vårdprogrammet har tagits fram av:
Cecilia Arevald, sjuksköterska, Bröstcentrum kirurgiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Susanne Bennet, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Karin Bergkvist, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Britt-Marie Bernhardson, sjuksköterska, kliniken för onkologi,
Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset, doktorand
Karolinska Institutet.
Gunilla Bertlind, sjuksköterska, palliativa enheten avd 4, Stockholms
sjukhem.
Anna Bolander, sjuksköterska, Bröstcentrum kirurgiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Tina Bondesson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Södersjukhuset.
Medicinskt programarbete
-9-
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Agneta Eriksson, chefssjuksköterska, Bröstcentrum, kirurgiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Eva Gustafson, sjuksköterska, palliativa enheten avd 4, Stockholms
sjukhem.
Eva Gustafsson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Pia Gunnarsson, sjukgymnast, sjukgymnastikkliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Danderyd.
Elisabeth Göransson, sjuksköterska, Bröstcentrum kirurgiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Anna Kaisa Hörlin, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Södersjukhuset.
Christel Johansson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Södersjukhuset.
Aina Johnsson, socionom, kuratorsavdelningen Karolinska
Universitetssjukhuset.
Ingrid Karlsson, arbetsterapeut, arbetsterapikliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Susanne Lind, sjuksköterska, Onkologiskt Centrum, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Carina Lundh Hagelin, sjuksköterska, palliativa enheten, Stockholms
sjukhem, doktorand Karolinska Institutet.
Ulla Platten, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Margareta Scharfenberg, arbetsterapeut, arbetsterapikliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Mats Strömberg, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Ella Veidemann, dietist, dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Helena Wikholm, arbetsterapeut, arbetsterapikliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Ulla Åsberg, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Under ledning av
Bodil Westman, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna, VÅRDSAK, onkologi – hematologi.
Medicinskt programarbete
- 10 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Kontaktsjuksköterska
Inom Stockholms läns landsting har, under 2006, beslut fattats om att
införa kontaktsjuksköterska för alla cancerpatienter. Detta finns på ett
flertal av de enheter där bröstcancerpatienter vårdas. Denna funktion
kan dock i dagsläget benämnas till exempel patientansvarig sjuksköterska eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska. För att skapa
enighet i benämningarna har vi i vårdprogramgruppen beslutat oss för
följande definition av funktionen kontaktsjuksköterska.
Med kontaktsjuksköterska menas en sjuksköterska som, före, under
och efter behandling, har ett primäransvar för patienten, både i den
allmänna omvårdnaden, planläggningen av patientens fortsatta vård
och när det gäller psykosocialt omhändertagande. En kontaktsjuksköterska bör förutom utbildning som är adekvat för enheten, ha
utbildning i samtalsmetodik. Ett av huvudmålen med kontaktsjuksköterskefunktionen är att förbättra kontinuiteten och därigenom ge en
ökad trygghet och tillit hos patienten [1]. Kontaktsjuksköterskan
skapar i och med denna kontinuitet en relation till patienten. En förtroendefull relation ger förutsättning att på ett tidigt stadium upptäcka
medicinska symtom och/eller psykosociala problem och därav effektivt kunna ingripa mot dessa [2]. Kontaktsjuksköterskans arbete
grundar sig på att se patienten i ett helhetsperspektiv, det vill säga ur
fysisk, psykisk, social och existentiell dimension [3].
Arbetsuppgifterna omfattar att tillgodose patientens enskilda behov
avseende:
• allmän och specifik omvårdnad
• individuellt psykosocialt omhändertagande
• stöd i normal krisreaktion
• rådgivning och stöd till patient och närstående
• information både muntligt och skriftligt
• tillgänglighet för patienten/närstående
• samordna undersökningar och behandlingar
• bevaka att ledtider inom kliniken följer vårdprogrammet
Medicinskt programarbete
- 11 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
•
•
•
att utgöra en länk mellan patient/närstående och annan
sjukvårdspersonal
medverka vid upprättandet av, och följa upp, patientens
vårdplan
samt vid förekommande fall rapportera till nästa vårdinstans.
Medicinskt programarbete
- 12 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
1. Omvårdnad vid diagnostik
1.1 Självundersökning av bröst
Det finns inga belägg för att enbart självundersökning av brösten leder
till tidigare upptäckt och/eller minskad dödlighet i bröstcancer [4]. Det
finns studier som visar på att självundersökning kan bidra till upptäckt
av mindre utvecklade recidiv samt recidiv med färre antal lymfkörtlar
inblandade [5]. Kvinnor bör därför uppmuntras till självundersökning
och att uppsöka läkare vid misstanke om förändringar i bröstet.
1.2 Screening mammografi
Kvinnor som kommer för screening mammografi är en frisk kvinna
som i de allra flesta fall går hem frisk. En oro för vad undersökningen
kommer att visa, att undersökningen ska göra ont eller vara obehaglig
och oro för risker med stråldoser har rapporterats av kvinnor [6]. För
sjuksköterskan är det viktigt att vid det korta mötet skapa trygghet hos
kvinnan så att hon kan slappna av vilket ger bättre bilder och
därigenom en säkrare diagnostik.
Kvinnan bör få ta del av resultatet så fort som möjligt och hon bör
informeras om hur och av vem svar på mammografin lämnas. Hon bör
även informeras om vart hon kan vända sig med frågor samt om hur
en eventuell vidare utredning sker.
1.3 Klinisk mammografi
För kvinnor som känt en knöl, eller tidigare haft en bröstcancer och
som ska genomgå utredning respektive kontrollmammografi finns en
ökad oro för vad undersökningen ska visa. Det är viktigt att ge tydlig
information om när och av vem svar lämnas.
Medicinskt programarbete
- 13 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
2. Omvårdnad vid kirurgisk behandling
2.1 Upptäckt av förändring
När en förändring i bröstet upptäcks följer en tid av ovisshet och oro
för patienten och de närstående [7]. Det är viktigt att underlätta tillgängligheten mellan patient och vårdenhet så att detta tidsintervall blir
så kort som möjligt. Ökad tillgänglighet kan även medverka till att
patienten söker tidigare vid en självupptäckt förändring i bröstet samt
förkortar psykisk stress [8].
•
Informera om telefontillgänglighet för rådgivning och
stödsamtal.
•
Ge tid för undersökningar.
•
Ge information om syftet med undersökningarna samt
tillvägagångssätt.
2.2 Diagnosbeskedet
I samband med cancerbeskedet hamnar de flesta i en normal krissituation. Patienter som får en cancerdiagnos efter genomgången
hälsokontroll är ofta oförberedda på att få ett cancerbesked. Fördelen
med att en kontaktsjuksköterska är med när läkaren lämnar diagnosbeskedet är att genom tidigt psykosocialt stöd till kvinnan och de närstående skapa möjlighet till trygghet, ökat välmående och större utsikter till rehabilitering. Tidigt psykosocialt stöd har även betydelse
för patientens upplevelser av sjukdomen, för hennes möjligheter att
bearbeta sin kris och för att uppnå bästa behandlingsresultat. Det är av
avgörande betydelse att etablera en förtroendefull relation i kontakten
mellan sjuksköterska och patient [9, 10].
•
Tänk igenom samtalsrutinerna vid diagnosbeskedet. Samtalet
ska ske i lugn miljö.
Medicinskt programarbete
- 14 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
•
Föreslå patienten att ta med någon närstående.
•
Kontaktsjuksköterskan bör vara närvarande när läkaren lämnar
den första informationen om sjukdom och behandling. Ett
deltagande ger kunskap om vilken information patienten har
fått samt en uppfattning om patientens reaktioner på beskedet.
•
Följ upp läkarens information till patienten och vid behov
förtydliga och anpassa till patientens situation och behov.
Lämna utrymme för frågor. Komplettera med skriftlig
information. Ordet ”cancer” ska uttalas tydligt och att det är en
sjukdom som kan behandlas och därigenom inge hopp. Förklara den planerade behandlingen samt bemöt reaktionerna av
att förlora ett bröst, helt eller delvis. Kontrollera att patienten
har förstått innebörden av samtalet.
•
Lokalisera patientens sociala nätverk och sociala stöd.
Engagera patientens närstående så att de kan ta del av
sjukdomssituationen.
•
Ge patienten en skriftlig information om läkarens, sjuksköterskans och kuratorns namn och telefonnummer samt
information om patientförening.
Information och åtgärder pre- och postoperativt är viktiga förutsättningar för att minska och oron och optimera förutsättningarna för
rehabilitering och fortsatt behandling [11].
2.3 Preoperativ omvårdnad
•
Kortfattad information om avdelningen, preoperativa förberedelser och undersökningar enligt lokala direktiv på
respektive sjukhus.
•
Information om operation och beräknad vårdtid. Viktigt är att
patienten själv ges tillfälle att berätta vad hon vet om diagnos
och planerad operation. Utifrån detta kan man komplettera
med ytterligare information.
Medicinskt programarbete
- 15 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
•
Information om smärtlindring och visuell analog skalan (VAS)
[12].
•
Kortfattad information om den postoperativa vården till
exempel dränage och bröstprotes.
•
Skriftlig information om bröstcancer och om patientföreningar
bör också lämnas vid ankomstsamtalet om patienten inte fått
detta tidigare.
2.4 Postoperativ omvårdnad
•
Redan på sjukhuset är det viktigt att kvinnan får se och röra vid
sitt operationsärr. Detta bör ske tillsammans med vårdpersonal.
•
Alla kvinnor som genomgår mastektomi skall få en bröstprotes
utprovad. På vårdavdelningen utprovas en primärprotes. Det är
viktigt att detta sker i avskildhet och i en avstressad miljö.
Samtidigt ges information till kvinnan om hur utprovning av
bröstprotesen går till (varierar på olika sjukhus). Cirka 3-4
veckor efter operationen är det lämpligt att utprovning sker.
•
Kvinnan skall informeras om att en bröstprotes inte bara fyller
en kosmetisk funktion utan är konstruerad så att den med sin
tyngd skall ersätta det borttagna bröstets vikt och på så sätt
förhindra att snedbelastning uppkommer.
•
Även kvinnor som genomgått sektorresektion av bröst skall
informeras om möjligheten till delprotes och erbjudas remiss
för detta.
•
Råd om postoperativ sårvård samt information om serom,
inklusive orsak och behandling.
•
Efter lymfkörtelutrymning är det vanligt att ett dränage
inlägges i axillen. På många sjukhus får patienten gå hem med
dränaget. Information skall ges vid hemgång om skötsel och
hur och när dränaget ska dras bort.
Medicinskt programarbete
- 16 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
•
Kvinnan ska informeras om normala krisreaktioner och var
hon kan få professionell samtalshjälp.
•
Före utskrivningen från avdelningen kontrollerar kontaktsjuksköterskan att kvinnan fått en återbesökstid för besked om
PAD-svar, sjukskrivningsintyg samt i förekommande fall intyg
för sjukresa.
•
Kvinnan uppmanas att ha en närstående med vid återbesöket.
2.5 Besked om PAD
Vid återbesök hos läkaren efter operationen informeras patienten om
diagnos, tumörens utbredning, spridning och eventuell förekomst av
cancerceller i lymfkörtlar i armhålan. Om detta besök inte sker inom 1
vecka bör patienten komma på ett besök hos kontaktsjuksköterskan.
Vid det besöket görs en bedömning av operationsområdet. Frågor
besvaras och eventuella åtgärder utförs (till exempel seromtappning).
•
Kontaktsjuksköterskan bör finnas tillgänglig för patienten
under tiden mellan utskrivning från vårdavdelning och besöket
för PAD-beskedet.
•
Om patienten ska ha efterbehandling bör muntlig och skriftlig
information ges.
•
Om möjligt, gör ett besök tillsammans med patienten på den
avdelning där patienten skall få sin behandling.
•
Gå tillsammans med patienten igenom behandlingens
uppläggning.
2.6 Kulturella, sociala och etniska aspekter
Det finns skillnader mellan kulturer som kan vara viktiga att känna
till, men ordet cancer skiljer sig inte påtagligt åt beroende av var vi
befinner oss på vår jord. I västerländsk kultur anses sannolikt att
Medicinskt programarbete
- 17 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
oberoendet är viktigt, man vill själv ha kontroll och fatta beslut till
skillnad från en del andra länder. I Sydeuropa och en del arabiska
länder är det ofta maken eller äldste sonen som informeras om
diagnosen och utifrån eget omdöme meddelar kvinnan vad han anser
lämpligt.
Vår västerländska kultur tillåter vårt behov av kontroll men kan också
lämna oss ensamma i en svår situation. Man anser här oftast att
omvårdnaden av kvinnor med bröstcancer skall ske i en dialog mellan
vårdare och patient/närstående. Vi har i norra Europa en öppenhet i
sjukvården som liknar den amerikanska och som också regleras via
sjukvårdslag och etiska diskussioner. I vissa andra kulturer ”skyddas”
kvinnan av både läkare, övrig sjukvårdspersonal samt närstående för
sådan information som anses ge sämre tilltro till vården och därmed
den egna förväntan om tillfrisknande.
•
För kvinnor med kinesiskt och vietnamesiskt ursprung kan
operation som medför borttagande av ett bröst, vara en större
förlust än håravfall. Kvinnan räknas efter bröstförlusten inte
som produktiv vilket enligt tradition är mycket viktigt. Det blir
i ett sådant samhälle en skam för en kvinna om hon till
exempel berövas möjligheten att amma.
•
För en kvinna med indisk tradition symboliserar håret ärbarhet,
kraft och fertilitet. I Indien klipper kvinnorna inte sitt hår och
håravfall i samband med cytostatikabehandling kan vara det
största traumat vid bröstcancerbehandlingen.
•
Även i många afrikanska kulturer har håret en stor symbolisk
betydelse för kvinnan. Håret är här förutom ett tecken på
fertilitet också ett skydd mot andeväsen. I många afrikanska
kulturer ses bröstmjölk som magisk, helande och kraftöverförande. Livsandar förs på detta sätt från fadern via modern
över till barnet och ses som en garant för att föra mannen
vidare i familjen/samhället.
•
I vissa kulturer ser man håret som ett tecken på renlärighet och
att förlora håret ses som ett straff.
Medicinskt programarbete
- 18 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
•
Det kan finnas ett motstånd mot att undersökas av en manlig
läkare om kvinnan är en troende muslim. Tron påbjuder att
personer från motsatt kön utanför familjen inte berör varandra.
•
Synen på behandling av cancer är givetvis också präglat av
olika kulturella synsätt. Bland läkare i vår kultur dominerar det
naturvetenskapliga synsättet. Psykosociala förståelsemodeller
och tilltron till alternativmedicin är ofta större hos patienten än
hos vårdaren [13].
2.7 Uppföljning efter genomgången kirurgisk
behandling
När patienten är färdigbehandlad uppstår oftast tankar och känslor om
det som har hänt under sjukdomsprocessen. Även vetskapen om att ha
cancer kan bli mer verklig. Smärta eller andra symtom väcker oftast
rädsla och misstankar om återfall [14]. Det tar tid innan patienten kan
lära sig att tolka signalerna och börjar lita på kroppen igen.
•
Förklara läkningsprocessen.
•
Förklara infektionstecken.
•
Information om var patienten kan vända sig vid oro och
misstankar om till exempel infektion.
Medicinskt programarbete
- 19 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
3. Omvårdnad vid strålbehandling
3.1 Kurativ strålbehandling
Strålbehandling är en viktig terapiformerna vid bröstcancer. Strålbehandling används både när syftet är kuration och palliation [15].
Oftast sker behandlingen polikliniskt vilket betyder att patienten
kommer varje vardag för sin behandling under 3 – 5 veckor.
3.2 Palliativ strålbehandling
Ett antal patienter med bröstcancer kan senare ha behov av palliativ
strålbehandling för till exempel smärtbehandling. Ökad smärta vid ett
initialt skede av behandlingen är inte ovanligt eftersom vävnaden kan
svullna av behandlingen och ge ett extra tryck på omgivande vävnad.
Omvårdnaden vid palliativ strålbehandling styrs av vilka organ som
bestrålas. De akuta biverkningarna, framförallt i hud och slemhinnor,
är mindre uttalade vid palliativ än vid kurativ behandling eftersom den
totala stråldosen är lägre. Om biverkningarna uppstår åtgärdas de efter
behov.
3.3 Information inför behandlingsstart
En patientansvarig sjuksköterska (PAS) utses som huvudansvarig
under strålbehandlingstiden. Sjuksköterskan har ett ankomstsamtal
med patienten i samband med behandlingsstart så att patienten också
har en möjlighet att föra fram aspekter som kan ha betydelse för
genomförandet av behandlingen.
Sjuksköterskan har en viktig uppgift då det gäller att ge information
om behandlingen och eventuella biverkningar som kan uppstå.
Patienterna kan känna oro, osäkerhet och besvikelse då det uppträder
besvärande symtom som de inte blivit informerade om [16]. Det är
även viktigt att närstående blir informerade om vilka biverkningar
Medicinskt programarbete
- 20 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
som kan uppstå och hur de kan vara ett stöd för patienten under och
efter avslutad strålbehandling.
3.4 Biverkningar av strålbehandling
Patienter som genomgår strålbehandling får ofta biverkningar i
behandlingsområdet. Vanligast är att strålbiverkningarna delas in i
akuta och sena. Akuta biverkningar, framför allt i hud och slemhinnor,
läker relativt snabbt efter behandlingsperiodens slut och ger inga
större problem på lång sikt. Sena biverkningar, som visar sig månader
eller år efter behandlingen, är kroniska med grövre, mindre elastisk
hud, ökad hudpigmentering och förändrad konsistens av bröstet.
Strålinducerad pneumonit skall behandlas av en onkolog. Ibland är det
stora individuella skillnader mellan hur väl patienter tolererar behandlingen, varför det kan vara svårt att i förväg exakt ange graden av
biverkningar [16].
Studierna visar att hög stråldos, elektronbehandling, många hudveck i
behandlingsområdet och rökare har en ökad risk för hudbiverkningar
[17]. Vanligast är att strålbiverkningar visar sig efter 2 – 3 veckors
behandling [18]. Efter avslutad strålbehandling kan hudbesvären öka
under de första två veckorna innan de börjar avta igen [15]. Under
behandlingen ska sjuksköterska bedöma hudreaktioner, regelbundet.
Hudreaktioner
Bedömning av hudreaktioner
Under behandlingen skall sjuksköterskan bedöma hudreaktioner. För
att underlätta finns olika skalor för bedömningsunderlag. Diskussion
pågår kring vilken skala som är mest användarvänlig, men i detta
dokument har vi valt att hänvisa till RTOG skalan [19]. På nätversionen, www.sll.se/oc, finns bilder kopplade till bedömningsgraderingen.
Medicinskt programarbete
- 21 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Grad 0 Ingen rodnad, fjällning eller klåda.
Grad 1 Lätt hudrodnad, lindrig värmeökning och stramande känsla i
huden.
Grad 2 Måttlig till kraftig hudrodnad, torrfjällning.
Grad 2.5 Måttlig till kraftig hudrodnad. Partier med fuktig avfjällning
främst i områden hud mot hud, ödem.
Grad 3 Kraftig hudrodnad. Fuktig avfjällning > 1,5 cm i diameter i
hela behandlingsområdet.
Grad 4 Ulceration, nekros samt blödande hud ej orsakad av trauma.
Åtgärder efter bedömning
Patienterna rekommenderas att använda en mjukgörande lotion och
informeras att inte smörja huden timmarna före sin strålbehandling.
Patienterna informeras också om att inte utsätta den bestrålade huden
för sol eller solarium under behandling och det närmaste året efteråt.
Det är viktigt att känna till att tejp på bestrålat område inte får
användas om huden inte har behandlats med Cavilonspray först.
Efter avslutad behandling skall patienten vid behov få möjlighet att få
eventuella sår behandlade på radioterapiavdelningen alternativt få en
remiss till distriktssköterska.
Grad 0-1
Behandlingsområdet smörjs med mjukgörande kräm flera gånger per
dag. Behandlingsområdet duschas dagligen, använd mild tvål, klapp
eller lufttorka därefter. Undvik att använda parfym, deodorant och talk
på behandlings sidan. Använd gärna löst sittande bomullsplagg och
undvik behå.
Grad 2 och Grad 2.5
Behandlingsområdet behandlas enligt grad 0-1. Vid klåda använd
någon typ av kortisonpreparat. Endast områden med hel hud smörjs
med kortisonkräm. Hydrokortisongel kan appliceras även på sårigt
område.
Medicinskt programarbete
- 22 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Grad 3
Duscha dagligen. Lufttorka efteråt. Smörj med mjukgörande kräm.
Vid klåda använd någon typ av kortisonpreparat. Eventuell behandling
av fuktig avfjällande hud kan göras med till exempel Mepilex kompress samt vid behov absorptionskompress.
Grad 4
Konsultera ansvarig läkare eller sårvårdssjuksköterska för råd om
behandling. Se även sårbehandling i vårdprogrammet Palliativ vård,
www.sll.se/oc.
Illamående
Patienter som får behandling mot både bröst och lymfkörtlar kan
uppleva ett lätt och diffust illamående. Man kan rekommendera
patienten att dricka samt äta små mål mat ofta. Om detta inte hjälper
ges antiemetika.
Klumpkänsla och sveda i halsen
Vid behandling över fossa supraclav irriteras svalgets slemhinna och
då kan patienterna uppleva irritation, sveda och att det är svårt att
svälja. Vid lättare besvär kan man äta lättuggad mat. I svårare fall kan
det bli aktuellt med passerad kost alternativt smärtstillande exempelvis
Xylocain viskös, som intas före måltid.
Medicinskt programarbete
- 23 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
4. Omvårdnad vid cytostatikabehandling
För majoriteten av de kvinnor som behandlas för bröstcancer leder
enbart kirurgi eller kirurgi i kombination med lokal radioterapi
(strålbehandling) till bot [20]. Bröstcancer är en måttligt cytostatikakänslig tumör men nya preparat och kombinationer kan komma att
förändra detta [21].
Adjuvant cytostatikabehandling är tilläggsbehandling av mikrometastatisk sjukdom, efter operation, för att förebygga risken för återfall av
sjukdomen. Det finns gott vetenskapligt underlag för att adjuvant
cytostatikabehandling ökar recidivfrihet och minskar mortalitet. Vilka
patienter som skall behandlas är baserat på risknivåanalyser på gruppbasis. Huruvida den enskilda patienten kommer att ha nytta av den
givna adjuvanta behandlingen kan man på förhand ej förutsäga [20].
Det finns idag ett stort antal cytostatika som har effekt vid metastatisk
bröstcancer. Den optimala behandlingstiden är ej fullständigt klarlagd.
Vid lokalt avancerad bröstcancer ges preoperativ cytostatikabehandling [21].
4.1 Hantering och administrering
Arbete med cytostatika finns reglerat i arbetarskyddsstyrelsens
författningssamling [22]. Varje läkare och sjuksköterska som
ordinerar eller handhar cytostatika skall vara väl förtrogen med den
instruktion för arbete med cytostatika som fastställts för varje sjukvårdsområde. Cytostatika får endast administreras av sjuksköterska
med goda teoretiska och praktiska kunskaper/färdigheter om olika
cytostatikas specifika egenskaper, venval och venpunktion. Sjuksköterska som administrerar cytostatika skall följa speciellt behandlingsschema. Cytostatika kan administreras på olika sätt och det
vanligaste är intravenöst, per oralt och intraspinalt/intratekalt.
Cytostatika kan ges som ensam drog eller kombination [23].
Medicinskt programarbete
- 24 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
4.2 Val av infart
Centralvenös infart
Ju mer en infusionslösnings osmolaritet eller pH skiljer sig från
blodets, desto större är risken för flebit och endotelskada, om de
administreras via perifer ven [24, 25]. Även om exakta gränsvärden
inte kunnat bestämmas [24], anger vedertagna standarder inom
intravenös läkemedelsadministrering [26, 27] och experter inom
intravenös administrering [28-30] att infusion av vävnadsskadande
cytostatika, parenteral nutrition, glukoslösningar mer koncentrerade än
10 %, proteinlösningar mer koncentrerade än 5 %, lösningar med pH
<5 eller >9 samt lösningar med osmolaritet över 500-600 mOsm/L ska
administreras via centralvenös infart.
En central infart ger pålitlig och mer långvarig venös access för
ordinerad behandling, även för behandlingar som kan ges perifert.
Den större utspädningen och snabbare borttransporten av infusatet
minskar den kemiska irritationen av kärlväggen och flebitrisken [2729]. Extravasering kan ske även från centrala infarter [31], även om
incidensen kan antas vara lägre [32].
En centralvenös infart innebär också att patienten slipper upprepade,
ofta allt besvärligare och smärtsammare perifera venkanyleringar [33,
34]. Olika typer av centralvenösa infarter har olika egenskaper, vad
gäller till exempel patientkomfort, hur länge de kan kvarligga och
kostnad.
Perifert insatt central kateter (PICC)
Läggs in under lokalbedövning, via stick i perifert kärl i armveck
(palpation) eller överarm (ultraljudslett). Katetern förs in till centralt
spetsläge i vena cava superior. Korrekt spetsläge verifieras med
röntgen innan katetern används [27, 35].
Ingreppet är mindre invasivt och enklare för patienten än implantation
av venport och kan göras av specialutbildad sjuksköterska [33, 36] på
Medicinskt programarbete
- 25 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
patientens hemklinik. Borttagning är mycket enkelt och kan göras av
sjuksköterska så snart katetern inte längre behövs. Kostnaden för inläggning och borttagning är betydligt lägre än för till exempel subkutan venport [36, 37].
Klinisk erfarenhet, vedertagna riktlinjer och internationell expertis
anger vanligen liggtiden för en PICC till cirka 6 månader eller längre
[26, 28, 36]. Skyddsbandaget på en PICC byts och huden runt insticket rengörs en gång per vecka. Den idag vanligaste typen i
Sverige, är av silikon och har s.k. groshongspets. Detta innebär att
heparin inte behöver användas och att det räcker att genomspola den
med natriumklorid en gång per vecka.
PICC som placeras i armvecket kan påverka armrörelser och för
patienter med aktiv livsstil som kräver stort bruk av armarna, kan
PICC därför vara ett olämpligt val [33, 36]. För hanteringsinstruktioner se www.sjukvardsradgivningen.se/handboken.
Subkutan venport
Såväl inläggning som borttagning av subkutan venport kräver
kirurgiska ingrepp. Den kräver dock minimalt med underhåll, ger
många gånger liten påverkan på dagligt liv och anses ofta kosmetiskt
fördelaktig [30, 33, 36]. Patienter kan uppleva behovet att sticka
igenom huden ovan dosan som en nackdel [36]. Klinisk erfarenhet,
vedertagna riktlinjer och internationell expertis anger subkutan venport som lämplig för längre tids intermittent behov av venös access,
från månader till flera år [30, 33, 34, 36].
Information om subkutan venport och praktiska instruktioner såsom
skötsel, injektioner etc. finns att läsa i Handboken på
www.sjukvardsradgivningen.se/handboken Gör en sökning i
Handboken på subkutan venport, så återfinns platserna för
informationen.
Medicinskt programarbete
- 26 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Infektionsrisk
Risken för kateterrelaterad bakteremi (CRBSI) är i hemsjukvård,
enligt en studie med drygt 50.000 patienter [38], jämförbar för PICC
(0,11/1000 kateterdagar) och subkutan venport (0,16). Detta är, enligt
samma studie, lägre än för tunnelerad (0,34) eller otunnelerad CVK
(0,22). Risken för lokal infektion var här för PICC 0,25/1000
kateterdagar och för venport 0,14. Sannolikt är infektionsrisken högre
för inneliggande högriskpatienter med PICC [39], men inneliggande
populationer med PICC är mycket lite studerad.
Trombosrisk
Bedömningen av trombosrisk försvåras av skillnader i definitioner av
trombos. Dels om den för PICC tämligen vanliga mekaniska överarmsflebiten räknas in eller inte, dels om man ser till symtomatisk
trombos eller aktivt letar tromboser med screening. Moureau [38]
visar, hos 8.156 venportar 0,5 % tromboser eller 0,06/1000 kateterdagar och hos 25.590 PICC:ar 1,6 % tromboser eller 0,40/1000
kateterdagar. För PICC finns några screeningstudier publicerade [4042]. Dessa visade sammantaget 13,8 % tromboser; ingen var symtomgivande. Ingen screeningstudie för venportar hittades.
4.3 Komplikationer efter cytostatikabehandling
Cytostatikabehandling ges ofta i öppenvården vilket leder till att
patienten måste klara av att hantera symtom från sjukdom och biverkningar från given behandling hemma. Patienten behöver utföra egenvård för att klara av sina biverkningar, minska symtomen och öka
funktionsstatus och livskvalité [43].
Patienter som får cytostatika har varierande behov av omvårdnad
beroende på vilka preparat som används, dosering, behandlingstid
samt om syftet är bot eller palliation [15].
Det kan vara lättare att acceptera uttalade biverkningar i en
adjuvant/kurativ situation än vid palliativt syftande terapi [44].
Medicinskt programarbete
- 27 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
I sjuksköterskans ansvar ingår det i att ge information och undervisning till patienter som skall genomgå cytostatikabehandling.
Information ges om hur behandlingen går till, hur lång tid den tar, hur
många behandlingar som är planerade m.m. Undervisningen syftar till
att ge patienten ökad kunskap och förståelse för syftet med behandlingen, vilka biverkningar som kan uppstå och hur dessa kan förebyggas och/eller lindras. Att ge god omvårdnad till patienter som
genomgår cytostatikabehandling innefattar att försöka tillgodose
patientens fysiska och psykosociala behov [15].
Sjuksköterskan behöver kunna motivera patienter att fullfölja behandlingar trots oönskade biverkningar samt kunna ge psykologiskt stöd
till patienter som befinner sig i svåra situationer. För att kunna genomföra detta behöver en förtroendefull relation byggas upp mellan
patient och vårdpersonal [45].
Håravfall
Håravfall är en vanligt förekommande biverkan i samband med flertalet cytostatikabehandlingar vid bröstcancer [46]. Cytostatika påverkar de snabbt delande hårcellerna. Detta får till följd att de nybildade hårstråna i hårsäckarna blir mycket tunna och går därför lätt av när
de når upp till hudytan, hårbotten kan kännas öm då håret bryts av
nära hårsäckarna. Detta resulterar i håravfall, inte enbart från skalpen
utan från hela kroppen och kan variera från uttunnat hår till totalt håravfall [47].
Hår har ingen vital kroppsfunktion men skyddar huden och bevarar
kroppsvärme [48]. Hår är kännetecknande för skönhet, ålder och kön
och är starkt associerat till självbilden. Håravfall däremot är förknippat med förlust av attraktionsförmåga, sjukdom, åldrande och död
[47]. Tidpunkt och grad av håravfall är beroende av olika variabler
som cytostatikapreparat, dosering, administrering, singel- alternativt
kombinationsbehandling etc.[44].
Effektiva, säkra metoder för att förebygga cytostatikainducerat
håravfall finns ej idag men ett flertal metoder är under utredning [44,
48].
Medicinskt programarbete
- 28 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Cytostatikainducerat håravfall kan leda till psykosociala och livskvalitérelaterade konsekvenser för patienten och resultera i ångest,
depression, negativ kroppsuppfattning och nedsatt välbefinnande. För
en del kvinnor kan lidandet vara enormt vid håravfall och av större
betydelse än förlust av bröstet efter genomgången mastektomi. Det
finns en minoritet patienter som väljer en mindre effektiv behandling
för att undvika håravfall [44].
Patientens upplevelse och psykiska reaktion vid håravfall varierar och
är beroende av olika faktorer som betydelsen av håret, prognos,
information och förberedelsetid innan håravfall samt fysiska och
psykiska copingmekanismer [49]. Vårdpersonal tenderar att undervärdera betydelsen av håravfall för patientens välbefinnande [50]. De
flesta cancerpatienter har svårigheter att hantera håravfall då det är en
synbar påminnelse om cancersjukdom och behandling. En del
patienter ser dock håravfall som bevis för att medicinen fungerar och
ger ökad chans till bot [44].
Sjuksköterskan spelar en viktig roll i att hjälpa patienten att klara av
håravfallet så bra som möjligt genom att ge den information patienten
behöver och lära ut egenvårdsstrategier [49]. Då patienter ofta måste
hantera håravfallet i hemmet är det viktigt att en variation av egenvårdsåtgärder lärs ut så att patienten kan välja vilken åtgärd som känns
rätt [49].
Alla patienter bör få erbjudande om peruk innan behandlingen startar.
Landstinget ersätter kostnader för utprovning av peruk och perukkostnader. Peruken bör provas ut innan håret faller av då det är lättare
att efterlikna den ordinarie hårfärgen och frisyren.
Skalpnedkylning
Metoden att genom nedkylning av skalpen under cytostatikainfusionen förhindra håravfall är kontroversiell. Studier visar att
metoden kan vara effektiv men det finns stora variationer i effekt.
Enstaka beskrivningar av skalpmetastasering efter användande av
nedkylningsmetod finns. Den teoretiska risken av kvarvarande
Medicinskt programarbete
- 29 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
tumörceller gör att metoden bör användas framförallt vid behandling
av metastatisk sjukdom [48, 50].
Illamående och kräkningar
Olika cytostatika har olika benägenhet att framkalla illamående och
kräkningar [51]. Allt fler patienter får cytostatikabehandling polikliniskt, vilket har blivit möjligt genom en förbättrad antiemetikabehandling. Kortare vårdtider har gjort det svårare att följa upp illamående efter behandlingen, framför allt det fördröjda illamåendet. En
viktig uppgift för vårdpersonalen är att identifiera vilken typ av illamående och/eller kräkningar som patienterna drabbas av. Skriftlig och
muntlig information samt en trygg vårdmiljö är av stor betydelse inför
starten av cytostatikabehandling. Lyckas prevention av illamående på
ett tidigt stadium är chansen större att patienten klarar sig bra under
hela cytostatikabehandlingen [52].
Riskfaktorer
Patienter som har mått illa i olika sammanhang tidigare i livet t.ex. i
samband med graviditet, resor eller efter narkos, löper en större risk
för cytostatikautlöst illamående/kräkningar. Yngre personer har som
regel lättare att må illa än äldre och kvinnor drabbas generellt i betydligt högre grad än vad män gör [52]. Patienter med tidigare eller pågående överkonsumtion av alkohol, löper liten risk att drabbas av
cytostatikautlöst illamående.
Personer som under psykisk press lätt hamnar i obalans tenderar att
drabbas i högre grad av cytostatikautlöst illamående och en hög
ångestnivå kan öka risken för illamående, framför allt utvecklingen av
betingat illamående. Förväntningar inför cytostatikabehandlingen vad
gäller risk för illamående är relaterade till graden av besvär som upplevs. Patienter som har ett försämrat funktionellt status, som till
exempel försämrat nutritionsstatus eller stor tumörbörda, löper en
ökad risk för illamående. Studier har visat att en låg kortisolnivå i urin
före cytostatikabehandling är förenad med en ökad risk för illamående
[52].
Medicinskt programarbete
- 30 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Behandlingsprinciper
För att ge en optimal prevention och behandling av cytostatikautlöst
illamående och kräkningar behövs kliniska riktlinjer för både medikamentell och icke medikamentell behandling. Dokumentation av riskfaktorer, symtom och behandling är en förutsättning för att kunna
utvärdera de åtgärder man vidtar. Till detta kan någon form av dagbok
där patienten beskriver hur hon har mått vara av stort värde. Dagboken
bör täcka in cirka 5 dagar för att även upptäcka ett eventuellt fördröjt
illamående [52].
Prevention
Den grundläggande behandlingen av cytostatikautlöst akut- och fördröjt illamående är farmakologisk prevention. Icke farmakologiska
metoder som akupunktur, TENS, distraktion och avslappning används
i allt större utsträckning som komplement. Det finns idag evidens som
stöder akupunkturens effektivitet i behandlingen av cytostatikautlöst
illamående[53-55]. En metod är att använda ett så kallade ReliefBand
som placeras runt handleden så att stimulering av akupunkt (P6) erhålls. Denna metod har i kliniska studier visat sig vara bättre än placebo och man har sett en signifikant minskning av illamående och kräkningar när metoden har använts som ett komplement till farmakologisk behandling [56-58].
Smak- och luktförändringar
Under cytostatikabehandling kan smak- och luktförändringar uppstå. I
studier där man undersökt frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar vid cytostatikabehandling har mellan 46 - 77 % av patienterna
rapporterat smakförändringar [59-64] och mellan 35 - 64 % rapporterat luktförändringar [61, 64]. Inga studier har gjorts med frågeställningen bröstcancer och smak- luktförändringar, så denna redovisning är baserad på information om smak- och luktförändringar
utifrån cancer och cancerbehandling i allmänhet.
Smak och lukt är väl integrerade med varandra och kan vara svåra att
särskilja på, matupplevelsen består av en kombination av båda
sinnena. Man kan skilja på om upplevelsen är mest påverkad av
Medicinskt programarbete
- 31 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
smaken eller lukten genom att be patienten beskriva. Om det är sött,
salt, surt och beskt som beskrivs är det smaksinnet som är påverkat
och om man pratar om till exempel choklad så är det mest lukten som
beskrivs [65].
Smakförändringar har beskrivits på två sätt:
1) En förändring, maten smakar ”annorlunda” än tidigare. Ofta
använder patienten metaforer för att beskriva något de tidigare inte har
erfarit, jämförelsen med ”gift” är inte ovanligt.
2) En ökad eller minskad känslighet för smaker, ”ingenting smakar”
eller till exempel ”allt är för salt”.
Luktförändringar kan uttrycka sig i en minskad eller ökad känslighet
för lukter, oftast uttrycks en ökad känslighet för specifika lukter som
den egna kroppslukten, parfymer och rengöringsmedel. Lukten kan
även vara förändrad, saker som tidigare tyckts lukta gott kan efter
cytostatikabehandlingen lukta illa. En del patienter som fått cytostatika kan uttrycka att de känner lukter som andra inte känner om
detta är en ökad känslighet för lukterna eller en lukthallucination är
inte klarlagt [66].
Smak- och luktförändringar hos patienter med cancer kan förutom
cytostatikabehandling även vara relaterat till faktorer som progressiv
cancersjukdom, radioterapi, problem i munhålan (dålig munhygien,
infektioner, muntorrhet) och andra mediciner (antibiotika, analgetika,
bifosfonater, blodtrycksmedicin, antidepressiva). Patienter med
avancerad cancer har ofta smakförändringar associerat med anorexi,
viktnedgång och avmagring [63]. Ålder kan också spela roll särskilt
vid luktförändringar, men även vid smakförändringar [63]. De flesta
vanliga cytostatika är associerade till smak- och luktförändringar [59,
65].
Smakförändringen kan vara i några timmar till flera veckor eller
månader [65]. I en intervjustudie där patienter med varierande
cytostatikaregimer intervjuades och följdes tills smak- och luktbesvären försvann kvarstannade besvären max 3,5 månad då de
gradvis hade avklingat [66]. Vissa patienter rapporterar luktförMedicinskt programarbete
- 32 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
ändringar under själva cytostatikaadministrationen. Detta tror Comeau
[65] beror på en diffusion från nasala kapillärer till luktcellerna, men
patienter har också rapporterat att cytostatika luktar redan innan den
administrerats [66].
•
Informera och diskutera! Smak- och luktförändringen kan
upplevas som något man aldrig tidigare har känt.
•
Det finns många varianter på förändringar därför blir råden
mycket individuella, hjälp patienten att bli uppfinningsrik.
•
Det kan vara bra att minska kraven på hur maten skall smaka,
”neutral” mat kan fungera bättre för vissa. En del tycker att det
fungerar att krydda mera på maten.
•
En god munhygien kan underlätta.
•
De med luktförändringar kan ha svårt att känna om maten är
fräsch och en del kan inte känna hur de kryddar maten,
uppmuntra då till att be om hjälp eller laga mat i förväg.
•
Om patienten har en torr munslemhinna, fukta munnen ofta
eller sug på någon sockerfri tablett som patienten kan tolerera.
•
Smak- och luktförändringarna kan påverka humöret, det kan
kännas tråkigt och irriterande att inte kunna uppleva en god
middag med familjen och/eller vänner.
•
Observera att smak- och luktförändringarna också kan leda till
aptitlöshet vilket i sin tur kan leda till viktnedgång.
•
Om besvären är relaterade till cytostatikabehandlingen
kommer de att avklinga efter att behandlingsperioden är klar.
Kognitiv påverkan
Studier har rapporterat en kognitiv dysfunktion vid adjuvant cytostatikabehandling [67, 68]. Minnesförmågan och koncentrationen
försämras och kan kvarstå i flera år [69-71].
Medicinskt programarbete
- 33 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Benmärgspåverkan
Cytostatika påverkar den blodbildande benmärgen. Blodkropparna har
olika lång livslängd och en eventuell påverkan visar sig därför vid
olika tidpunkter. Lägstanivån, nadirvärdet, för leukocyter är 7-10
dagar och för trombocyter 12-14 dagar efter avslutad behandling.
Låga nadirvärden kan medföra att cytostatikabehandlingen behöver
flyttas fram några dagar för att märgen ska kunna återhämta sig. En
reducering av planerad dos cytostatika kan även bli aktuell vilket kan
leda till sämre behandlingsresultat [72]. Före varje behandlingsomgång ska kontroll av patientens leukocyter (ofta även neutrofila
granolocyter), erytrocyter och trombocyter göras. Sjuksköterskan har
en viktig roll i undervisning av patienter och närstående då symtomen
på benmärgspåverkan oftast visar sig i hemmet [43]. Det är av stor
vikt att patienterna lärt sig känna igen symtom, när behandlande klinik
ska kontaktas och fått kunskap om egenvårdsåtgärder.
Neutropeni
Leukocyter är delaktiga i kroppens försvar mot infektioner. Det finns
flera olika typer av leucokyter som har olika funktion i infektionsförsvaret. Neutrofila granolocyter utgör drygt hälften av leukocyterna.
Neutropeni, lågt antal neutrofila granulocyter, leder till ökad infektionsrisk vilket i sin tur kan medföra febril neutropeni. Patienterna bör
undervisas i egenvårdsåtgärder som är aktuella under nadirperioden.
Åtgärder som patienterna bör iakktaga och som kan minimera riskerna
för infektioner är god handhygien, god munhygien, undvika infekterade och nyvaccinerade personer samt undvika direktkontakt med
husdjur [73]. Patienterna bör även vara observanta på om de får feber
eller andra tecken på infektion, om så är fallet bör de snabbt kontakta
behandlande klinik [73].
Risktillstånd: Ökad risk för neutropeni har patienter med hög ålder,
liten kroppsyta, sänkt prestationsförmåga, lågt LPK, högt LD,
benmärgsengagemang, tidigare episoder av neutropeni och
kombinerad onkologisk behandling [74-76]. När det gäller ålder finns
det studier som visar att patienter över 65 år löper upp till dubbelt så
stor risk att utveckla febril neutropeni [74, 76].
Medicinskt programarbete
- 34 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Trombocytopeni
Trombocyter är aktiva vid blodkoagulation och ett minskat antal kan
leda till förlängd blödningstid eller spontana blödningar så kallade
petekier (punktformade röda prickar på huden).
Patienterna bör informeras om att vara uppmärksamma på om petekier
uppstår i huden, men även uppmärksamma blödningar i näsa, tandkött,
kroppsöppningar eller befintliga sår [77]. Kraftig sänkning av antalet
trombocyter kan leda till svåra komplikationer som blödningar i
hjärna och inre organ. Vid tecken på detta som till exempel huvudvärk
och ömhet över lever ska patienten omedelbart kontakta behandlande
klinik. Egenvårdsåtgärder som patienten kan tillämpa är att använda
mjuk tandborste, förebygga förstoppning, använda handskar vid
trädgårdsarbete och undvika kroppsansträngning vid konstaterat låga
trombocytnivåer.
Anemi
Ett minskat antal erytrocyter, låg hemoglobinnivå, leder till syrebrist i
vävnaderna eftersom erytrocyternas funktion är att transportera syre
till kroppens vävnader och koldioxid tillbaka till lungorna. Erytrocyter
har längre livslängd (cirka 120 dagar) än leukocyter och trombocyter
och därför är anemi föranledd av cytostatikabehandling vid bröstcancer ovanlig. Problem kan uppstå efter långa behandlingsperioder
och vid palliativ behandling. Anemi kan påverka patientens livskvalitet och det är viktigt att uppmärksamma om patientens påverkas
av trötthet, yrsel, depression, andfåddhet, låg temperatur. Andra
tecken att observera är blek hud och bleka slemhinnor [78]. Kontroll
av andra orsaker, än cytostatikabehandling, till anemi som blödning,
låga järnvärden och näringsbrist bör göras [78, 79]. Det finns evidens
för att ett Hb <120 ger sämre livskvalitet.
Hud och naglar
Förändringar i hud och naglar orsakade av cytostatika förekommer.
De består av ofarliga förändringar av kosmetisk art som pigmentförändringar av naglar (som dock kan vara besvärande för patienten)
till mer allvarliga som sensibilitetsförändringar i händer och
Medicinskt programarbete
- 35 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
fötter som påverkar dagliga aktiviteter [80-82]. Förändringarna kan
bestå av rodnad, utslag, hyperpigmentering, hyperkänslighet och/eller
smärta [80, 81]. Celler i hud och nagelbädd liksom i benmärg, hårsäckar och slemhinnor, är snabbdelande och påverkas därför av cytostatika i högre grad än andra celler [80]. Biverkningarna är ofta dosberoende och det är viktigt att observera symtomen och rapportera till
behandlande läkare för bedömning av eventuell dosjustering av cytostatikaordination.
Hand- och fot syndrom
Detta är en ofta smärtsam skada i huden med utslag och svullnad på
handflator och fotsulor ofta i kombination med domningar och/eller
stickningar [81, 82].
Gradering av symtomen kan ske enligt följande:
grad 1 kuddkänsla, stickningar samt välavgränsad rodnad och
svullnad som inte påverkar dagliga aktiviteter
grad 2 smärtfull rodnad och svullnad som påverkar dagliga aktiviteter
grad 3 kraftig smärta, fuktig huduppluckring och sår.
(National Cancer Institute of Cancada CTG
Expanded common Toxicity Criteria) [83].
Bakomliggande orsak är inte klarlagd. En teori är att det orsakas av en
ansamling av metaboliter som påverkar vissa hudceller, keratinocyterna [82], en annan teori är att cytostatika utsöndras via svettkörtlarna och genom hand- och fotsvett ger ökade lokal skador [81,
82]. Det man är ense om är att ett samband har setts mellan
symtomens svårighetsgrad och expositionstiden för cytostatika, lång
intravenös tillförsel eller tablettbehandling ger mer besvär [80-82].
Förutom utslag och svullnad kan huden bli torr och sprickor kan
uppstå vid naglarna. Erfarenhet har visat att dessa besvär kan bli
mindre om huden smörjs dagligen med mjukgörande hudkräm [82].
Huden bör även skyddas för onödigt slitage och hög värme [82].
Medicinskt programarbete
- 36 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Hudförändringar
Förändringar i form av rodnad av olika grad, utslag som är upphöjda
och/eller vätskefyllda kan uppträda i samband med vissa cytostatika
[81, 84]. Patienterna bör upplysas om att solljus kan förvärra dessa
symtom [84]. Tidigare strålbehandling kan vid cytostatikabehandling
med taxaner utlösa hudreaktioner i form av rodnad och inflammation i
vävnaden [81].
Naglar
Förändringar av naglarna drabbar nästan hälften av patienterna [81].
Förutom färgförändringar av nagel och nagelbädd, kan naglarna få
förändrad struktur, bli räffliga (Beau-Reil lines), mjuka, ömma
och/eller lossna från nagelbädden [80, 84]. Användandet av kylhandske reducerar antalet och graden av biverkningar kraftigt [84].
Patienterna bör uppmanas att hålla en god handhygien, ha korta
naglar, undvika kontakt med starka eller frätande vätskor och använda
handskar vid till exempel diskning [85]. Detta i kombination med att
patienten smörjer händer och fötter med mjukgörande salva har
erfarenhetsmässigt visat sig ha effekt på besvärens svårighetsgrad.
Området runt nagel och nagelband kan även penslas eller masseras
med olja för att undvika sprickbildning [85].
Hyperkänslighet
Sensoriska förändringar i händer och fötter beroende på cytostatikabehandling varierar från stickningar och domningar till smärtfulla
parestesier. För patienterna kan det innebära att det är smärtsamt att gå
och att känseln i fingrarna försämras, en kuddkänsla uppstår i händer
och fötter [32, 81]. Det kan leda till svårigheter att till exempel knäppa
knappar. Symtomen bör rapporteras till behandlande läkare för ställningstagande till dosjustering eller avbrytande av behandling [32, 81,
82].
Slemhinnepåverkan
Slemhinnepåverkan till följd av cytostatikabehandling förekommer i
30-60 % och kan ge upphov till besvär från urinvägar, mun och ögon i
form av irritation och torrhetskänsla. Sveda och blåsor i munslemMedicinskt programarbete
- 37 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
hinnan, smakförändringar och torra eller rinnande ögon samt torrhetskänsla, klåda och sveda i underlivet kan också uppträda. Slemhinnepåverkan kan leda till en barriärskada som ger en ökad infektionsrisk.
I vårdprogram Munvård vid cancerbehandling finns information om
bedömning och åtgärd av slemhinnepåverkan i munnen. www.sll.se/oc
Urinvägar
När stora mängder tumörvävnad bryts ned under kort tid frigörs rikligt
med urinsyra. Detta kan ge njurskador och därför är det viktigt med
riklig dryck för att få en hög diures. Urinen kan färgas av olika cytostatikapreparat och detta skall patienten informeras om [23].
Vätskeretention
Cytostatikabehandling kan innebära belastning på de vitala
kroppsfunktionerna. Detta kan yttra sig som viktökning, perifera
ödem, ascites, pleuravätska och pericardvätska. Symtomen är
reversibla och kan inträffa efter flera kurer. Uppmana patienten att
rapportera nytillkomna symtom mellan behandlingarna till exempel
dyspné och andfåddhet. Kontrollera patientens vikt [23].
Neurologiska biverkningar
En del cytostatikapreparat kan ge neurologiska biverkningar, perifer
neuropati som yttrar sig som känselbortfall i fingrar och tår, stickande,
brännande känsla i huden, allmän svaghetskänsla, muskelvärk och
ledvärk.
De sensoriska förändringarna är vanligtvis kvarstående och endast
partiellt reversibla efter lång tid [23].
Allergiska reaktioner
De allergiska reaktioner som kan uppkomma i samband med cytostatikabehandling är frossa, rodnad, flush, urticaria, andningsMedicinskt programarbete
- 38 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
svårigheter och anafylaktisk chock. Det är vanligt att patienten klagar
på ryggsmärtor före en allergisk reaktion bryter ut. Patient med risk
för allergiska reaktioner skall övervakas kontinuerligt under
behandlingen [23].
Medicinskt programarbete
- 39 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
5. Omvårdnad vid endokrin behandling
Bröstcancertumörer är ofta, i 70-80 % av fallen, känsliga för östrogen.
Det innebär att tumören är mer eller mindre beroende av den hormonella miljö i vilken den uppstod. Progesteron uttrycks av celler som är
östrogent stimulerade. Förekomst av progesteron anses därför vara ett
tecken på att tumörcellerna kan vara känsliga för hormonell behandling även om mätbara mängder av östrogenreceptorer saknas [86]. Det
finns flera olika hormonella behandlingsformer att tillgå. Dessa har
olika verkningsmekanismer. Målsättningen är dock alltid att motverka
effekten av östrogena hormoner i tumörcellerna [15].
De olika behandlingsformerna medför ofta likartade biverkningar som
beror på minskad östrogenhalt. Kvinnan drabbas ofta av klimakterieliknande besvär så som värmevallningar, svettningar, torra slemhinnor
i underlivet, ledbesvär, urkalkning av skelettet samt psykosexuella
besvär [87, 88].
Kvinnor som behandlats för bröstcancer rapporterar högre frekvens
och intensitet av klimakteriebesvär än kvinnor i allmänhet [89].
Lindman [90] beskriver värmevallningar som en plötsligt påkommen
värmekänsla i ansiktet och övre delen av bålen som snabbt sprids i
hela kroppen. Objektivt ses ofta röda fläckar, värmeökning i huden
och rikliga svettningar. Patienterna kan också uppleva oro och hjärtklappning. Vallningen går ofta över på några minuter men kan uppkomma många gånger under dygnet. Kvinnans livsföring kan påverkas av klimakteriebesvären med bland annat sömnsvårigheter, nedsatt
arbetsförmåga och känslomässiga problem [90]. Uttalade vasomotoriska symtom med efterföljande sömnsvårigheter samt sänkt livskvalitet är vanligt hos kvinnor behandlade för bröstcancer [87, 91]. En
erfarenhetsbaserad metod mot vallningar och svettningar är akupunktur. I en pilotstudie med avspänning och el-akupunktur har lindring av symtomen visats men vidare evidens eftersöks [92]. Studier
pågår och kommer att publiceras inom kort.
Kvinnan kan ha mycket besvär från underlivet på grund av östrogenbrist. Torra slemhinnor i underlivet rapporteras drabba upp till 50 %
Medicinskt programarbete
- 40 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
av alla kvinnor med bröstcancerbehandling [93, 94]. Patienten
upplever klåda, samlagssmärta och återkommande infektioner i
underlivet [95]. Ganz et al. [89] menar också att urininkontinens är
vanligare hos bröstcancerbehandlade kvinnor. Sexuella problem, så
som minskad lust, färre samlag, smärta vid samlag och svårighet med
orgasm har associerats med bröstcancerbehandling. Tillgängliga bevis
indikerar dock att sexualiteten är likvärdig den för friska kvinnor i
motsvarande ålder. Sexualitet bör dock diskuteras med kvinnor vid
uppföljningsbesök efter bröstcancerbehandling och interventioner för
att minska klimakteriebesvär, speciellt vaginal torrhet, bör vidtas då
det kan bidra till förbättrad sexualitet [5].
Behovet av icke hormonell behandling mot klimakteriebesvär blir
alltmer uppmärksammat. Ganz et al. [89] utvecklade en sjuksköterskeledd intervention med fokus på symtombedömning,
utbildning, rådgivning och lämpliga farmakologiska åtgärder. Man
uppmätte signifikanta symtomförbättringar. Det kommer också
alltmer evidens på att andra strategier är effektiva så som avslappning,
kognitiv beteendeterapi och stresshantering [95]. Nedtrand, Wijma,
Wyon & Hammar [92] jämförde i en randomiserad studie anpassad
avslappning med elektro-akupunktur på kvinnor med bröstcancer och
klimakteriebesvär. I bägge grupperna förbättrades besvären med 50 %
med kvarstående effekt i 3 månader. I placebo kontrollerade studier av
vallningar har placebogruppen mycket hög effekt som varierar mellan
20-30 % [96].
Regelbundet motionerande kvinnor har visat sig ha mindre klimakteriebesvär än kvinnor i allmänhet [97, 98]. I en pilotundersökning har
man funnit att kvinnor som började motionera regelbundet
3 ggr/vecka minskade sina besvär med 50 % [99]. Biverkningar i form
av smärta från skelett och leder rapporteras från bröstcancerpatienter
som erhåller antihormonellbehandling [100]. Fysisk aktivitet är något
som erfarenhetsmässigt har visat sig kunna ge lindring av dessa
symtom, men evidens saknas.
Många patienter funderar kring sambandet mellan cancer och
östrogenhalter i kosten. Det finns idag inga epidemiologiska eller
Medicinskt programarbete
- 41 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
kliniska studier som visar på koppling mellan intag av soja och
överlevnad hos kvinnor med bröstcancer [101]. Det finns inte heller
klar evidens för att intag av fytoöstrogener påverkar risken för att
utveckla bröstcancer [102].
Medicinskt programarbete
- 42 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
6. Uppföljning efter avslutad behandling
Efter avslutad behandling står många patienter inför flera kort- eller
långsiktiga problem. Dessa kan vara depression, oro, rädsla för återfall, ensamhet, ändrad kroppsuppfattning, påverkan på relationer i
familjen och i sociala sammanhang samt ekonomiska svårigheter
[103]. Ganz et al. [104] menar att mer än hälften av bröstcancerpatienterna rapporterar missnöje med sitt utseende, värmevallningar,
ömhet och smärta, minnessvårigheter, känslighet i bröstet och
muskelstelhet. Kvinnor som har fått cytostatika rapporterar i större
utsträckning än andra psykosexuella problem [104].
Sjukdomen kommer alltid att ta en plats i livet, från att vara ett mindre
obehag till att för all framtid ha en framträdande plats [105]. Kroppen
har svikit och den blir aldrig mer den samma som före diagnosen.
Hotet om återfall är aldrig långt borta från tankarna. Detta kan hanteras på olika sätt så som självundersökning och upprepade undersökningar i hälso- och sjukvårdens regi. Regelbundna undersökningar är
en försäkran om att sjukdomen inte är tillbaka [106]. De rutinmässiga
kontrollbesöken grundar sig på några antaganden, det första är att tidig
upptäckt av återfall är värdefull ur prognostisk synvinkel, det andra att
patienten känner en psykologisk trygghet och tillfredsställelse i att stå
under kontroll och det tredje att rutinmässiga kontroller är nödvändiga
för insamlande av data för forskning och kvalitetssäkring [107].
Patienterna finner rutinmässiga uppföljningssystem lugnande. Det
finns en stor tilltro till att tidig upptäckt bidrar till bot vid lokalt
återfall i bröstet eller operationsområdet, ny tumör i andra bröstet eller
återfall i ett annat organ [108]. Mycket forskning har påvisat att
mindre intensiv uppföljning av bröstcancer inte påverkar överlevnaden eller livskvalitet [109].
Återfall lokalt i bröstet eller i armhålan kan ofta behandlas kurativt
och anses därför angeläget att upptäcka på ett tidigt stadium [108].
Studier har visat att vilken yrkesgrupp som handhar rutinmässig
uppföljning inte påverkar dödlighet eller patienttillfredsställelse [110].
I evidensbaserade riktlinjer från Canada anges att ett uppföljnings-
Medicinskt programarbete
- 43 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
besök ska innehålla en medicinsk anamnes och bröstundersökning för
att identifiera tecken på biverkningar av tidigare eller aktuell behandling samt tecken på lokalrecidiv eller fjärrmetastasering [5]. Uppföljning på sjuksköterskeledd mottagning bör inte vara undantaget dessa
rekommendationer. Utöver anamnes och bröstundersökning ska sjuksköterskan ombesörja kontrollmammografi enligt gängse rekommendationer i det Nationella Vårdprogrammet för Bröstcancer. Det finns
ingen klar evidens att självundersökning kan förbättra överlevnaden.
Det finns dock indikationer på att självundersökning kan bidra till
upptäckt av mindre utvecklade recidiv samt recidiv med färre antal
lymfkörtlar inblandade [5]. Sjuksköterskan bör därför uppmuntra till,
och undervisa i självundersökning.
Psykosociala svårigheter är oftast mest uttalade under det första året
efter bröstcancerdiagnosen medan långsiktig psykosocial anpassning
oftast är god. Det finns dock kvinnor som har besvär lång tid efter
diagnos och behandling. Genom uppföljning kan dessa kvinnor
identifieras [5]. Sjuksköterskan kan förmedla kontakt med lämplig
yrkeskategori då medicinska eller psykoterapeutiska interventioner
kan behövas.
Efter primär behandling finns det ett fortsatt behov av information.
Dessa frågor kan gälla behandlingsrelaterade symtom så som besvär
från bröstet eller armen, långtidseffekter av medicinsk- eller strålbehandling, men även om hur kvinnan kan hantera sin oro, hur hon
ska tala med familjen och närstående om sjukdomen eller att känna sig
bekväm i sin sexualitet. För många kvinnor kan det upplevas svårt att
ta upp sådana frågor vid uppföljningsbesöken av rädsla för att verka
okunniga eller oro för att ta upp för mycket av personalens tid. Om
initiativet däremot kommer från personalen kan det vara lättare för
kvinnan att ta upp aktuella problem eller frågor [111]. Kunskap ökar
kvinnans känsla av att ha kontroll och hennes möjlighet att ta informerade beslut om sitt liv och sin fortsatta behandling. Utöver att fråga
hälso- och sjukvårdspersonalen införskaffas kunskap även av patienten själv genom internet, böcker, broschyrer med mera [112]. Kontinuitet anses angeläget av kvinnorna även under uppföljningen [112].
Medicinskt programarbete
- 44 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Då det kan vara svårt att erbjuda återbesök till samma läkare har
kontaktsjuksköterskan en viktig roll även under denna period.
Kvinnor som genomgått en kurativ behandling av sin bröstcancer
löper större risk att insjukna i andra sjukdomar såsom diabetes, hjärtoch kärlsjukdom och osteoporos. För många av dessa sjukdomar är ett
hälsosamt livsmedelsval och viktkontroll en preventiv åtgärd men
också en del av behandlingen. Resultat från studier har inte kunnat
påvisa att en viktökning som sker efter cancerbehandling leder till
ökad risk för återfall men att risken för tidigare nämnda sjukdomar
ökar. Därav är det av betydelse att rekommendera viktkontroll, ökad
fysisk aktivitet och hälsosamt livsmedelsval med mycket frukt och
grönsaker, fullkornsprodukter, balanserat fettintag med bra fettkvalitet
samt ett kalkintag som leder till bibehållet starkt skelett [101].
Medicinskt programarbete
- 45 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
7. Omvårdnad i ett palliativt skede
Palliativ vård ges när det inte längre är möjligt att bota en livshotande
sjukdom. Syftet är att genom en aktiv helhetsvård av både patienten
och de närstående uppnå bästa möjliga livskvalitet för dem. Vården
bedrivs av ett multiprofessionellt team där man har specialiserat sig på
att behandla och vårda patienter med obotlig sjukdom och kort förväntad överlevnad. Med kort förväntad överlevnad menas i detta sammanhang ofta ett år eller mindre. När det gäller bröstcancerpatienter
kan det palliativa skedet sträcka sig över flera år då kvinnan under
långa perioder mår bra. Ibland kan det dock behövas palliativ vård, i
första hand avancerad hemsjukvård, utan att patienten befinner sig i
livets slutskede till exempel i perioder i samband med biverkningar av
behandling eller vid komplikationer. För optimal vård krävs ett nära
samarbete mellan vårdavdelning, hemsjukvård, primärvård och
kommun.
Vårdfilosofins hörnstenar
Vårdfilosofins fyra hörnstenar, nedan beskrivna, utgår från WHO:s
definition av palliativ vård.
Symtomkontroll
Verka för bästa möjliga livskvalitet genom att ge adekvat symtomkontroll.
Teamet
Utnyttja hela det multiprofessionella teamets kompetens. Sjuksköterskans roll är att samordna teamet runt patienten.
Närstående
Verka för att stödja närstående aktivt genom regelbundna samtal både
under sjukdomen och efter dödsfallet.
Kommunikation
Verka för en bra kommunikation mellan patient, närstående och
teamet.
Medicinskt programarbete
- 46 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Mål för palliativ vård
Målet för den palliativa vården är att ge patienten och närstående
högsta möjliga livskvalitet genom att:
•
Patienten så långt det är möjligt skall vara fri från fysiska
symtom.
•
Patienten så långt det är möjligt skall vara fri från psykiska
symtom.
•
Underlätta den process som leder till insikt om att döden är
oundviklig.
•
Möjliggöra för patienten att ”avrunda” sitt liv och avsluta
relationer på sitt personliga sätt.
•
Ge möjlighet för den närstående att närvara vid/delta i den
närståendes döende och död.
7.1 Kommunikation
Kommunikationen har en central plats i allt sjukvårdsarbete och är i
själva verket det redskap som vi använder allra mest i patientarbetet.
Tänk på att kommunikationen kan förmedlas på icke verbal väg som
till exempel ansiktsuttryck, ögonkontakt och kroppshållning. Vårdpersonalens erfarenhet och förmåga att observera och tolka patienternas symtom och behov är en nödvändig kunskap i omvårdnaden Det
första mötet med patienten är av stor betydelse för relationen och den
fortsatta vården. Ta reda på hur patienten hör och ser. Miljön är viktig
för en bra kommunikation. Skapa avskildhet och avsätt tid. Ställ
öppna frågor och undvik medicinska begrepp för att ge patienten
möjlighet att med egna ord berätta sin historia.
7.2 Smärta
Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of
Pain) som ”obehaglig sinnesupplevelse som starkt engagerar oss, och
Medicinskt programarbete
- 47 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
som är utlöst av verklig eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i
termer av sådan”.
Smärta är ett vanligt symtom hos patienter med generaliserad bröstcancersjukdom. Målsättningen med den palliativa smärtbehandlingen
skall vara att erbjuda varje patient en individuell och så god smärtlindring som överhuvudtaget är möjlig. Behandlingen skall skötas
med samma intensitet som vid kurativ behandling. Smärta är alltid
subjektiv.
Många av cancerpatienterna har olika typer av smärta. Bland annat
smärta är således vanligt och för att kunna särskilja dessa olika inslag
av smärta krävs en noggrann analys [113]. Sjuksköterskan kan behöva
upprepa läkarens information bland annat om myterna kring analgetika, så att inte behandlingen äventyras av missförstånd. Empati och
förståelse tillsammans med information om behandlingsstrategi är
viktiga delar i smärtbehandlingen och ökar chanserna för en framgångsrik behandling. Var uppmärksam på patientens kroppsspråk och
beteende. Patienten kan inte alltid uttrycka smärta verbalt. Samordna
övriga resurser inom teamet för åtgärd till exempel taktil stimulering,
akupunktur, TNS.
Enligt WHO:s rekommendationer kan man sätta upp realistiska mål,
genom att erbjuda patienten i nämnd ordning: smärtfrihet nattetid,
smärtfrihet vid vila på dagtid, och smärtfrihet vid rörelse.
7.3 Aktivitet
Det är viktigt att vara fysiskt och psykiskt aktiv så länge som möjligt.
Att ligga stilla i en säng hela dagarna ökar bland annat riskerna att få
tromboser, lunginflammation, förstoppning och trycksår. Nedsatt
fysisk aktivitet kan leda till en nedbrytning av muskelenzymer.
Resultat från studie har visat att en långvarig minskad nivå av daglig
aktivitet kan leda till en reducerad tolerans för normal aktivitet och
därmed en ökad nivå av trötthet [114]. Råd om vila bör ges med
urskiljning.
Medicinskt programarbete
- 48 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Patienten skall få stöd i att leva ett så aktivt liv som möjligt och
erhålla hjälp att spara krafterna till det hon längtar efter. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens insatser skall beaktas i ett tidigt skede i
den palliativa vården och här krävs en god framförhållning. Det kan
underlätta för patienten att klara sig själv i aktiviteter i det dagliga
livet och även hjälpa närstående och personal. Med rätt utprovade
hjälpmedel kan smärta i dagliga aktiviteter minska och trycksår
förebyggas. Även komplementära åtgärder kan öka välbefinnandet.
Var lyhörd för patientens behov av samtal och intellektuell stimulans.
Var uppmärksam på patienter med skelettmetastaser i kotpelaren. Vid
neurologiska symtom som till exempel svaghetskänsla/stickningar i
benen, rapporteras detta till läkaren omgående.
7.4 Andning/cirkulation
Den näst vanligaste spridningslokalen vid bröstcancer är till lungan.
Andnöd kan därför vara ett vanligt symtom hos patienter i ett sent
palliativt skede. Det är ett mycket skrämmande symtom som är nära
förknippat med ångest och hotet om kvävning. Det är viktigt att försäkra patienten om att hon kommer att få all hjälp om den situationen
uppstår. Andnöd är en subjektiv upplevelse. Det är bara patienten själv
som vet hur andnöden känns och hur ångestskapande den är. Känslan
behöver inte nödvändigtvis vara relaterad till aktiviteter. För att kunna
hjälpa patienten på bästa sätt är det viktigt att bedöma den bakomliggande orsaken. Informera patient och närstående om de behandlingsalternativ som finns och att andnöd går att lindra. Även om vi
inte alltid kan behandla andnöden framgångsrikt kan man vid behov
ge lugnande mediciner.
Exempel på orsaker till andnöd:
−
−
−
−
Tumörer som trycker på diafragman.
Tumörväxt.
Pleuravätska, ascites.
Stas i lungornas lymfsystem (lymfangitis carcinomatosa).
Medicinskt programarbete
- 49 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
−
−
−
−
Biverkan efter behandling till exempel cytostatika och/eller
strålbehandling.
Anemi.
Lungemboli.
Smärta, ångest.
Se till att patienten har en lugn och rogivande miljö. Lämna aldrig
någon med andnöd ensam. Sjukgymnast och arbetsterapeut kan hjälpa
patienten med massage, andningsgymnastik, avslappning, hitta bra
ligg- och sittställningar. En hand att hålla i kan ge bra lindring.
7.5 Elimination
Förstoppning är ett problem som ofta förekommer i det palliativa
skedet.
Orsaker till förstoppning kan vara inaktivitet, lågt vätskeintag, hypercalcemi och lokal tumörväxt. Vid peristaltikhämmande läkemedel, till
exempel opioider, blir förstoppning en direkt följd av behandlingen.
Det försämrar avsevärt patientens välbefinnande och ger ofta uppkördhetskänsla, smärta och illamående. Ge regelbunden laxantia.
Strål- och kemoterapibehandlingar kan ge upphov till diarré, stoppande läkemedel, till exempel opiumdroppar, kan vara av värde.
7.6 Sömn/Vila
Orsaker till sömnsvårigheter bör utredas och behandlas. Försök att
inrätta sovmiljön efter patientens önskemål. Var lyhörd för patienternas enskilda önskemål till ro och vila. Erbjud närstående att sova
över vid sjukhusvistelse.
7.7 Hud
I det palliativa skedet är risken för trycksår stor beroende på
inaktivitet, komplikationer av tidigare behandlingar och dåligt
Medicinskt programarbete
- 50 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
allmäntillstånd. Hos bröstcancerkvinnor kan sår orsakade av tumörgenombrott förekomma. Handläggning av cancersår bör ske enligt
Vårdprogram Palliativ vård, www.sll.se/oc. Var noggrann med hygien
och hudvård. Huden kan behöva smörjas regelbundet, både för att ge
kroppen massage och mjuka upp torr och skör hud samt att beröringen
även kan bidra till att öka välbefinnandet. Klåda besvärar ibland
cancerpatienten. Utred grundorsaken för att kunna behandla patienten
på ett optimalt sätt. Orsaker kan vara torr hud, infektioner, levermetastaser eller ikterus. Kyla hjälper mot klåda genom att till exempel
badda med kallt vatten eller ryggsprit. Regelbundna lägesändringar
och avlastande åtgärder kan också vara till hjälp.
7.8 Nutrition
I den palliativa vården är målet att ge livskvalitet även när det gäller
nutritionsfrågor. Det finns mycket som talar för att patientens livskvalitet förbättras om man kan undvika avmagring och det är väl känt
att ett dåligt näringsstatus medför en försämring av patientens immunförsvar. Trots ett ökat näringsintag kan patienterna minska i vikt därför att cancersjukdomen i sig medför en ökad katabolism. Även obehandlad smärta och anemi kan leda till avmagring. Näringsintaget kan
också försvåras av en stor tumörbörda, ascites och biverkningar från
olika palliativa behandlingar.
Beslut om nutritions- och/eller vätskebehandling i palliativa skeden av
cancersjukdom bör alltid föregås av ordentlig, strukturerad genomgång av den sjukes tillstånd. Detta kan göras med hjälp av de riktlinjer
som EAPC (Europeiska föreningen för palliativ vård) har tagit fram
[115]. Följande riktlinjer för beslutsfattande ges:
Grundlig genomgång och utvärdering av patientens situation:
1.
2.
3.
4.
5.
Onkologisk och klinisk situation.
Symtom.
Förväntad överlevnad.
Vätske- och nutritionsstatus.
Spontant födointag.
Medicinskt programarbete
- 51 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
6. Psykologisk inställning.
7. Tarmfunktion och möjligt administrationssätt.
8. Behov av omvårdnad i samband med behandling
- Beslut
- Ny utvärdering/omvärdering av patient och behandling enligt
tidsplan.
Vid tidigt palliativt skede är målet att öka på intaget av kalorier och
näringsämnen. När patienten passerar brytpunkten mellan tidig palliation och sen palliation bör man vidta de omvårdnadsåtgärder som är
möjliga i syfte att stärka autonomin. Steroider kan vara av nytta vid
dålig aptit. Skapa en trevlig och lugn miljö kring måltiden. Detta
stimulerar också aptiten. Avdramatisera eventuell bristande aptit, då
det ofta är ångestskapande för patient och närstående.
God munhygien är av utomordentligt stor betydelse för fysiskt och
psykiskt välbefinnande och är en viktig del i den palliativa omvårdnaden. Muntorrhet leder ofta till smärtor, infektioner och lättblödande
slemhinnor och kan också leda till talsvårigheter och i och med det,
nedsatt social funktion. Orsaker till muntorrhet kan vara läkemedel,
svampinfektioner, munandning, intorkning, ångest och oro. Informera
patienten och närstående om betydelsen av god munhygien. Hjälp
patienten med att förebygga muntorrhet, infektioner samt lindra törst.
Detta kan göras genom att använda bland annat salivstimulerande
medel. Inspektera munhålan regelbundet. För information om bedömning och åtgärder se vårdprogram Munvård vid cancerbehandling
www.sll.se/oc.
7. 9 Illamående/kräkningar
Ett kroniskt illamående förekommer hos 36-98 % av patienter med
avancerad cancer [116-118], ungefär 60 % av patienterna mår illa och
cirka 30 % besväras av kräkningar [119]. Det kroniska illamående kan
beskrivas som ett illamående som har pågått i mer än två veckor och
inte kan förklaras av cytostatika- eller strålbehandling. Kroniskt illamående är istället ett multi-faktoriellt syndrom [120], där orsakerna
kan vara flera, motilitetsstörningar i mag-tarmkanalen, läkemedel,
Medicinskt programarbete
- 52 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
metabola rubbningar eller ett ökat intrakraniellt tryck. För att lindra
illamående och kräkningar hos patienter med avancerad cancersjukdom är det viktigt att antiemetikabehandlingen bygger på en gedigen
farmakologisk kunskap om de preparat som används. Målet är att på
bästa sätt lindra genom att aktivt söka efter orsakerna till uppkomna
symptom.
En stor tumör eller svampinfektion i munhåla och svalg kan ge upphov till obehaglig lukt och smak som kan framkalla illamående och
kräkningar. Såväl god munhygien som medicinsk behandling av
svampinfektionen krävs för att minska dessa besvär.
En god omvårdnad av patienten och en trygg vårdmiljö är också av
stor betydelse för att minska illamående och kräkningar. Patienten
skall erbjudas måltider i lagom portioner, fuktiga handdukar att torka
ansiktet med samt vatten för regelbunden munsköljning. Att suga rent
i mun och svalg är viktigt hos patienter med tarmobstruktion, särskilt
om anamnes finns på fekala kräkningar [121]. Rummet där patienten
skall vistas bör hållas svalt och luktfritt. Förflyttningar bör utföras
varsamt för att minska risken för rörelseillamående.
7.10 Psykosocialt/Närstående
Att vårda patienter ur ett helhetsperspektiv innebär att patienternas
fysiska, psykiska, social, och existentiella behov skall tillgodoses.
Dessa olika delar hänger ihop och en åtgärd kan verka på olika plan.
Sociala behovet av närhet, ömhet och beröring kan öka i det palliativa
skedet. Hela vårdteamet har ett gemensamt ansvar för att patienten ska
känna sig trygg och nöjd i sin situation.
Var observant på att patient och närstående inte alltid är i samma fas
av krisbearbetningen. Svår sjukdom medför många gånger att rollerna
i en familj ändras. Erbjud patient och närstående att få vara i avskildhet. Planera för en tillåtande miljö för närstående. Se närstående som
en tillgång i den palliativa vården. Deras delaktighet kan ge ökat
välbefinnande både för den sjuke och den närstående.
Medicinskt programarbete
- 53 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
8. Psykosociala aspekter
8.1 Behov av psykosocialt stöd
Trots att bröstcancer idag är en sjukdom som oftast går att bota förknippas den ändå med döden. Kvinnan som får diagnosen hamnar lätt
i kris. På grund av kvinnans utsatthet blir ett gott psykosocialt omhändertagande mycket viktigt [122]. Ett gott bemötande är något som
måste genomsyra all kontakt med patienten. Forskning ger stöd för att
kontinuitet och tillgänglighet är avgörande för att vårdkontakten skall
uppfattas som positiv [123]. I en så högspecialiserad vård som den vid
bröstcancer är det ofta svårt att åstadkomma detta men inte desto
mindre viktigt. Det är angeläget att man utan att ge avkall på det
professionella omhändertagandet organiserar vården så att största
möjliga kontinuitet uppnås.
8.2 Stöd i den ordinarie verksamheten
De viktigaste professionella stödpersonerna är patientens ordinarie
läkare och sjuksköterska. Oftast är denna kontakt fullt tillräcklig och
patienterna önskar inget ytterligare stöd [124]. Många patienter har
dock behov av kontakt med ytterligare stödpersoner [104, 125, 126].
Det är angeläget att den ordinarie vårdpersonalen är uppmärksam på
ett sådant behov och ser till att remiss utfärdas till lämplig vårdform.
Forskning ger stöd för att den ordinarie vårdpersonalen inte alltid
uppmärksammar patientens behov av ytterligare stödfunktioner [124].
Inom cancervården finns förutom medicinskt utbildad personal bland
annat arbetsterapeuter, dietister, kuratorer och sjukgymnaster
anställda, som utifrån sin profession erbjuder olika typer av stöd.
Psykosociala enheten vid Radiumhemmet erbjuder psykosocial
rehabilitering i ett multidisciplinärt team. Vid enheten finns psykiater,
sjuksköterskor och terapeuter anställda. Samarbete sker med bland
annat arbetsterapeuter, dietister, kuratorer och sjukgymnaster. Verksamheten är integrerad i kliniken för onkologi, Radiumhemmet,
Medicinskt programarbete
- 54 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Karolinska Universitetssjukhuset. Den kliniska verksamheten vänder
sig i huvudsak till Radiumhemmets patienter. Vid enheten bedrivs en
omfattande gruppverksamhet som vänder sig till patienter som förbereder en återgång till yrkeslivet. För patienter som behöver hjälp att
hitta livskvalitet under långvariga behandlingar finns ”Må Bättreprogrammet”, där man kan välja mellan fysisk träning, informationsoch samtalsgrupp samt skapande terapi.
Värdet av psykosociala stöd har utvärderats i ett stort antal forskningsprojekt och systematiska översikter. Evidens finns för att denna
typ av insatser sannolikt kan ge lindring i form av minskad ångest och
minskad förekomst av depression och förbättra livskvaliteten [127,
128]. Starkast evidens finns för kognitivt inriktade behandlingar.
Uppmärksammas bör att comorbiditeten tillika den socioekonomiska
verkligheten för patienterna ser olika ut i olika delar av länet varför
det psykosociala stödets utformning kan variera beroende av verksamhetens upptagningsområde. Olika behandlingssituationer ställer
också olika krav på det psykosociala omhändertagandet. Jmf övriga
kapitel.
8.3 Kognitiv beteendeterapi
Kognitiv beteendeterapi har visat sig vara en verkningsfull behandlingsmetod vid bland annat ångest och depression. Behandlingstiderna
är vanligtvis relativt korta och fokus för behandlingen är hur individens problem stör den nuvarande livssituationen. Metoden är inriktad
på att hitta lösningar på problem för att kunna gå vidare med sitt liv på
ett mer funktionellt sätt. Den är en symtominriktad behandling som
syftar till att tillvarata det friska hos patienten. Terapiformen utgår
från att människans svårigheter i livet har sitt ursprung i individens
tanke- och beteendeprocesser. Kognitiv beteendeterapi har med framgång prövats inom cancervården. Metoden har använts för att reducera
smärta, minska biverkningarna vid cytostatikabehandling och för att
förbättra det allmänna välbefinnandet. Kognitiv beteendeterapi har
visat sig vara mycket verkningsfull både vad gäller att reducera
emotionell stress och fysiska besvär hos cancerpatienter [128].
Medicinskt programarbete
- 55 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Denna behandlingsform är i dagsläget mycket efterfrågad av
patienterna, men landstingets resurser för att erbjuda denna hjälp är
otillräckliga.
Medicinskt programarbete
- 56 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
9. Rehabilitering
9.1 Rehabiliteringens grundpelare
Vägen tillbaka till vardagen efter en långvarig cancerbehandling är
ofta både lång och påfrestande och behovet av rehabiliteringsinsatser
påtagligt. Rehabilitering betyder ”upprättelse, att återinsätta någon i
hans eller hennes forna värdighet”. Rehabiliteringsprocessen bör starta
i samma stund diagnosen är ställd. I samband med diagnostillfället är
det angeläget att den personal patienten möter ger uttryck för ett hopp
om bot och en normalisering av vardagslivet [129]. För att en rehabilitering skall bli lyckosam krävs att den tar hänsyn till patientens
unika behov och sker i samråd med patienten [130].
I det rehabiliterande förhållningssättet måste nedan faktorer ingå:
−
−
−
−
−
biologiska
psykologiska
sociala
kulturella
andliga.
9.2 Rehabiliteringsresurser inom cancervården
Vid de flesta enheter där cancervård bedrivs finns till exempel arbetsterapeut, dietist, kurator och sjukgymnast anställda som i samarbete
med patientens ordinarie läkare och sjuksköterska står för olika typer
av rehabiliteringsinsatser. När så bedöms lämpligt kan cancerpatienter
få remiss till annan landstingsanställd eller privat vårdgivare. Inför
förberedelsen för återgången i arbete kan det i vissa fall vara lämpligt
att remittera patienten till företagshälsovården [131].
Patienter kan remitteras till Onkologiskt Rehabiliteringscentrum
(ORC) som är en del av Enheten för psykosocial onkologi och
rehabilitering. ORC tar emot cancerpatienter i alla skeden av
Medicinskt programarbete
- 57 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
sjukdomen. ORC erbjuder individuell behandling i form av till
exempel fysisk träning, aktivitetsbedömning, lymfödembehandling,
kostbehandling, stöd- och krissamtal, medicinering för depressiva
besvär, avspänning eller konstnärligt gestaltande terapi. Vid ORC
erbjuds flera olika typer av patientutbildningar samt rehabilitering i
grupp. Exempel på gruppverksamhet är ”Kom i gånggrupper” dit
patienter kan remitteras efter avslutad behandling med cytostatika. En
grupp med cirka åtta patienter träffas två gånger per vecka för information och samtal samt fysisk träning och avspänning.
9.3 Rehabiliteringsanläggningar
I vårt land finns ett flertal rehabiliteringsanläggningar med särskilda
stödprogram för cancerpatienter. Stockholms läns landsting har vårdavtal med Mössebergs rehab och Vidarkliniken. Den senare vänder sig
till patienter med recidiv av sjukdomen. Om patienten får vistelsen
beviljad av landstinget betalar hon endast en vårdavgift som beloppsmässigt är densamma som vid inläggning på sjukhus.
Rehabilitering efter en bröstcancerdiagnos erbjuds vid ett flertal andra
rehabiliteringsanläggningar till exempel vid Lydiagården i Höör,
Furusjön i norra Dalsland, Alfta kurort, Badhotellet i Tranås och
Cancerföreningen Hälsolust i Norr. Den vård som bedrivs vid dessa
anläggningar har delvis olika karaktär beroende på vilka aspekter av
rehabiliteringen som vårdgivarna finner angelägnast. Det är därför
viktigt att fundera på vilken typ av rehabilitering patienten är mest
betjänt av. Finansiell hjälp till vistelsen vid dessa anläggningar kan
undantagsvis fås från Försäkringskassan eller arbetsgivaren. För den
som inte har en för hög inkomst kan pengar till vistelsen erhållas via
fondmedel. Cancerhjälpen, CTRF, Cancersjukas Riksförbund, Canceroch allergifonden samt Curo är några fonder där det är möjligt att söka
pengar till en rehabiliteringsvistelse.
Även rehabilitering i form av en vistelse på rehabiliteringsenhet har
studerats. I en studie genomförd i Norge visas att en tre veckor lång
rehabiliteringsvistelse vid Röda Korsets Sjukhus hade synnerligen god
Medicinskt programarbete
- 58 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
effekt för såväl den psykiska som fysiska hälsan för kvinnor som
behandlats för bröstcancer [132].
9.4 Problem i samband med återgång i arbete
Sjuksköterskan har en mycket viktigt roll när det gäller att stötta bröstcancerpatientens återgång i arbete. På ett flertal platser i Norden har
de sjuksköterskor som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med
cancerpatienter börjat ta en mer aktiv del i rehabiliteringsprocessen
genom att stödja patienten i att regelbundet besöka arbetsplatsen, i
mån av ork delta i planeringsmöten o.s.v. I en pågående socioekonomisk studie vid Södersjukhuset har det visat sig att detta lett till att
sjukskrivningsbehovet har minskat och återgången i arbete har underlättats.
Problem i arbetslivet
Bröstcancerbehandlingarna har blivit allt mer avancerade. Som en
följd av detta har den tid som en kvinna i genomsnitt behöver vara
frånvarande från sitt arbete på grund av en bröstcancerdiagnos ökat
[133]. Även om de behandlingar som ges i de flesta fall leder till att
sjukdomen botas, kan olika mer eller mindre allvarliga biverkningar
kvarstå som påverkar arbetsförmågan även efter att den aktiva behandlingen avslutats. Såväl den kirurgiska behandlingen som strålbehandlingen kan medföra ödem, smärta, känslobortfall, kraftnedsättning och rörelseinskränkning i den opererade sidan [134, 135]. De
hormonella behandlingarna ger upphov till olika former av klimakterieliknande besvär, som är mer uttalade än vid ett naturligt klimakterium [136]. Såväl behandling med cytostatika som strålbehandling
kan orsaka nedsättning av arbetsförmågan långt efter att de avslutats
[136, 137]. En för arbetsförmågan väsentlig komplikation efter behandling av bröstcancer är lymfödem.
I studier som belyser bröstcancerpatienternas relation till arbetslivet
finns beskrivet att det är vanligt att patienternas arbetsuppgifter förändras när de återkommer i arbete efter avslutad sjukskrivning. Många
byter arbetsgivare eller börjar arbeta deltid [138]. Cancerpatienter
möter också problem som beror på arbetsgivarens och arbetskamMedicinskt programarbete
- 59 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
raternas ångest, negativa attityder eller brist på kunskap. Både på lång
och kort sikt kan problem uppstå i den personliga yrkeskarriären
[133].
De kvinnor som drabbas av omfattande biverkningar får ofta en lång
sjukskrivningsperiod. Hedin [139] konstaterar i sin doktorsavhandling
att många långtidssjukskrivna har avsevärda besvär långt efter att de
har återinträtt i arbetslivet. Yrkeskunskap kan ha gått förlorad. De
måste återerövra sin plats i arbetsgruppen. Det kan ha skett förändringar på arbetsplatsen. Hedin räknar med en återhämtningstid på upp
till ett år efter återgången i arbete.
För att på bästa sätt kunna hjälpa en patient tillbaka till arbetslivet är
det viktigt att ge akt på följande faktorer som kan skapa problem vid
återkomsten i arbete [139]:
•
Kvarvarande symtom av sjukdomen och arbetsgruppens
bristande flexibilitet och oförmåga att lägga om arbetet med
hänsyn till den återvändandes arbetsförmåga och handikapp.
•
Konflikter och samarbetsproblem i arbetsgruppen, som den
återvändande är eller blir indragen i.
•
Arbetsledares inställning till långtidssjukskrivna personer,
samt vilja och förmåga att ge stöd.
•
Organisatoriska arbetsförhållanden som påverkar den
återvändandes arbetssituation som till exempel hög
arbetsbelastning, omorganisation av arbetet eller brist på
arbetsledning.
För att sjukskrivningsperioden inte skall resultera i en utslagning från
arbetsmarknaden behövs ett aktivt stöd i rehabiliteringsprocessen efter
bröstcancer. Det finns indikationer på att endast ett fåtal får detta stöd.
I ett nyligen avslutat vårdutvecklingsprojekt avseende kvinnor som
var sjukskrivna på grund av ett lymfödem framkom till exempel att
varken Försäkringskassan eller arbetsgivaren hade tagit kontakt med
kvinnorna för att diskutera deras arbetssituation trots att de varit
sjukskrivna i upp till två och ett halvt år [140].
Medicinskt programarbete
- 60 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Lagar och förordningar
En förutsättning för att sjukvården skall kunna vara till hjälp i rehabiliteringsprocessen är kunskap om de lagar och förordningar som finns
inom detta område. Nedanstående uppgifter är hämtade från SOUrapporten Rehabilitering till arbete - en reform med individen i
centrum, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
1992:16) samt och Lagen om allmän försäkring (1962).
Sjukvårdens ansvar
Den som är sjukskriven skall senast då sjukperioden pågått i två
veckor lämna ett läkarutlåtande till försäkringskassan. Utlåtandet skall
innehålla uppgift om behovet av rehabilitering, pågående och planerad
behandling eller rehabiliteringsåtgärder och om möjligt beräknad
återstående sjukdomstid.
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer är det med hänsyn till
arbetsgivarens och patientens ansvar lämpligt att läkaren vid behov
tillsammans med eller via patienten tar kontakt med arbetsplatsen. När
det av olika skäl inte går att få kontakt direkt med arbetsgivaren eller
när patienten kan förväntas ha svårt att föra sin talan bör läkaren
kontakta Försäkringskassan. Även detta förutsätter patientens medgivande. När psykosociala problem framkommer, där läkaren bedömer att annan kompetens behövs för att komplettera utredningen,
bör till exempel psykolog eller kurator kontaktas. Vid behov bör
läkaren också kontakta annan rehabiliteringspersonal, som sjukgymnast eller arbetsterapeut. Läkaren uppmanas att utnyttja möjligheterna till deltidssjukskrivning så att en successiv återgång till arbetet
blir möjlig. Socialstyrelsen konstaterar att en tidig återgång i arbete i
många fall är den bästa rehabiliteringen även om patienten inte är helt
återställd.
Medicinskt programarbete
- 61 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
9.5 Nutritionsaspekter
Det är av betydelse att nutritionsaspekterna lyfts fram i ett tidigt skede
av behandlingen för att försöka särskilja de patienter som behöver stöd
för att undvika viktnedgång och de som behöver stöd för att motverka
viktuppgång. En identifiering av patienter med risk för malnutrition
med hjälp av nutritionsbedömning, utredning och därefter adekvata
åtgärder är en del av det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet [141]. Av allmän betydelse är ett tillräckligt energi-,
närings- och vätskeintag utifrån den enskildes behov för att bland
annat hålla sig viktstabil, orka med behandling och stärka immunförsvaret.
I ORCs ”Kom i form/Kom i gång”, finns dietisten med. Under en 1-2
timmar lång diskussion/föreläsning ges det allmänna kostbudskapet
baserat på det näringsrekommendationer vi har i Sverige och övriga
Norden. Informationen ges i gruppform, men möjlighet till enskilda
samtal finns. För de kvinnor som har en överviktsproblematik erbjuds
tre nutritionsbehandlingstillfällen som sedan utvärderas. I förekommande fall hänvisas vidare till primärvårdsdietist.
9.6 Arbetsterapeutiska interventioner
Arbetsterapeuter behandlar individer med bröstcancer genom
meningsfulla aktiviteter för att öka förmågan till vardagliga aktiviteter
och förebygga oförmåga [142-144].
Arbetsterapeutens arbetssätt syftar till att hjälpa människor att hitta
strategier för att klara personlig vård, boende, arbete och fritidssysselsättning, och att finna en balans mellan dessa sysslor [142-144].
Utifrån detta blir behandlingen individuellt anpassad till cancerpatientens egna krav och upplevelser av sina aktivitetshinder i vardagen [145]. Personer med bröstcancer upplever olika symtom beroende på cancerns utbredning och eventuell metastasering. Symtombilden kan snabbt ändras och nya symtom tillkomma, dessutom kan
vissa patienter uppleva en fortlöpande försämring [146]. Då aktivitetsutövande sker i större organiserade mönster som engagerar indiMedicinskt programarbete
- 62 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
viden och är beroende av de krav som omgivningen ställer i form av
miljö, socialt sammanhang och aktiviteten som skall utföras [147]. En
rad olika bedömningar och behandlingar kan vara aktuella för att utreda behov av insatser. Insatserna handlar ofta om att lindra och
underlätta sjukdomens följdverkningar [148].
Bedömningar som görs av bröstcancerpatientens behov och
träningsmöjligheter utifrån individens egna förutsättningar [145, 149].
− Historik kring tidigare aktiviteter [147, 150, 151].
− Personlig vård, boende, arbete och fritidssysselsättning,
exempel på bedömnings instrument är: ADL-taxonomin
[152], AMPS [153].
− Fysiska funktioner i form av klinisk undersökning av
handen [154]som kan kompletteras med t.ex. Grip Ability
Test [155], Grippit [156].
− Vid behov kan arbetsterapeuten medverka vid
bedömningar av arbetsförmåga.
− Trycksårsrisk enligt Norton [157].
− Skattning av smärta genom VAS [12].
− Skattning av trötthet vid aktivitet exempelvis genom
Fatiuge Severity Scale (FSS)[158]) eller Fatiuge Intensity
Scale (FIS) [159].
− Fysisk miljö [147, 150, 151]. Bedömning sker av
hemsituationen inför hemgång.
Behandlingar som kan vara aktuella [149]:
− Att underlätta aktiviteter vid funktionsnedsättningar, - att
träna aktiviteter i det dagliga livet via nya tillvägagångssätt
[151].
− Arbetsterapeutiska interventioner som genomförs är bland
annat förflyttningsträning; i och ur -säng, till rullstol och
till och från toalett o s v [160-162], rörlighetsträning för
ökad funktion och aktivitetsförmåga [163-165].
Medicinskt programarbete
- 63 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
− Utprovning och förskrivning av ADL-hjälpmedel gör
patienten mer oberoende i utförandet av personlig vård
[166-169]. Exempelvis genom användande av duschpall,
sängryggstöd, reglerbar säng etc.
− Arbetsterapeuten kan även utföra handträning som
förbättrar finmotorik, rörlighet och styrka [167, 170].
− Ortosbehandling av händer görs för ökad stabilitet,
förhindra felställningar [142, 169, 171] samt i syfte att
underlätta aktivitetsutförande genom exempelvis ett
förbättrat grepp.
− Ergonomisk rådgivning samt rådgivning ges kring
anpassningar av arbetsplatser och arbetsmoment.
− Vid smärta och vid risk för trycksår görs bedömning av
eventuellt behov av tryckutjämnande/avlastande dynor och
madrasser ([168].
− Information angående energibesparande strategier för
aktiviteter i patientens vardag vid fatigue ([161, 172-175],
så som vid personlig vård, hushållssysslor, arbete och
fritid.
− Vid behov hjälper arbetsterapeuten patienten att förändra
hemmiljön och den omkringliggande miljön för att önskade
aktiviteter skall kunna utföras trots olika begränsningar
beroende av bröstcancersjukdomen [160]).
− Vid behov ges handledning och stöd till anhöriga och
vårdpersonal angående förflyttningsteknik och användande
av hjälpmedel [176].
Medicinskt programarbete
- 64 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
10. Sexualitet och fertilitet
10.1 Sexualitet
Evidens finns för en viss ökad risk för att kvinnor som behandlas för
en bröstcancersjukdom skall drabbas av sexuella problem [15, 177].
Den sexuella funktionen hos kvinnor med bröstcancer blir inte sämre
och är inte beroende på operationsmetod (mastektomi eller partiell
mastektomi) men är försämrad för kvinnor som får cytostatika [104,
178, 179]. Frekvensen av sexuella problem i samband med en bröstcancerdiagnos förefaller öka, sannolikt som en följd av ökad användning av cytostatika [177, 180]. Den sexuella lusten kan även minska
beroende på behandlingsutlöst trötthet och kraftlöshet men även som
en del av den psykologiska krisen som ofta blir en följd av diagnosbeskedet [181]. Den kirurgiska behandlingen leder ofta till nedsatt
känslighet i bröstet och en ändrad kroppsuppfattning [182, 183].
Behandling med antihormoner ger upphov till en för tidig menopaus
för kvinnor som inte har haft sitt klimakterium, [177] och klimakteriebesvär, i form av värmevallningar och svettningar kan uppkomma
[184]. Även torra slemhinnor i slidan och smärta vid samlag förekommer oftare hos post menopausala kvinnor [104]. Se även kapitel
Omvårdnad vid endokrin behandling.
10.2 Förlust av fertilitet
Cytostatikabehandling påverkar ovariernas hormonproduktion,
incidensen av cytostatikainducerad menopaus varierar i litteraturen
mellan 22-61 % hos kvinnor under 40 års ålder till mellan 61-97 %
hos kvinnor över 40 års ålder [185, 186]. Det är viktigt att informera
om risken för infertilitet i samband med cytostatika behandling då
detta innebär en ytterliggare påfrestning för kvinnan och det är därför
viktigt att sjuksköterskan känner till denna risk och är medveten om
kvinnans behov av information och stöd [15]. Yngre kvinnor kan återfå sin menstruation och fertilitet men för de som drabbas av för tidig
menopaus kan assisterad befruktning vara aktuellt. Metoder för att
Medicinskt programarbete
- 65 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
frysa ned ägg och embryon finns. Frysning av äggstocksvävnad för
senare transplantation är fortfarande en experimentell behandling.
Om patienten får problem i samlivet är det viktigt att hon har möjlighet att ta upp problemen med sin läkare eller bröstsjuksköterska/
kontaktsjuksköterska. I de fall det finns möjlighet att erbjuda medicinsk behandling mot besvären skall sådan hjälp erbjudas. Ibland är
besvären av sådan art att det är angeläget med en remiss till gynekolog. Det kan i vissa fall också vara befogat att hänvisa patienter till
landstingets mottagning för Sex och samlevnad eller RFSU.
Medicinskt programarbete
- 66 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
11. Fatigue
Fatigue, cancerrelaterad trötthet, är beskrivet som ett näst intill
allmängiltigt symtom för patienter med cancersjukdom [187, 188]. I
litteraturen finns förekomst på upp till 96-100 % beskriven [189, 190].
Fatigue är ett subjektivt symtom som patienter beskriver på många
olika sätt; trötthet, brist på energi, kraftlöshet, svaghet, utmattning
m.m. Besvären kan variera från milda till svåra, påverka individen på
olika plan, bero på flera olika saker och är associerad med försämrad
funktion och otillfredsställande livskvalitet [188]. Kunskap om de
exakta mekanismer till varför och hur fatigue uppstår saknas, men
fysiologiska och psykosociala faktorer inverkar [191]. Även sociala
och existentiella faktorer kan påverka uppkomst, grad, omfattning och
upplevelse av fatigue [192]. Fysiologiska faktorer som bidrar till
fatigue kan vara på grund av; anemi, kakexi, cancerbehandling där
ackumulation av celldestruktion och dess slutprodukter kan vara
bidragande orsaker, tumöromfattning, förändring i metabolism,
cytokiner samt endokrina förändringar [191]. Psykosociala faktorer
som kan påverka fatigue beskrivs vara; ångest, depression, sömnsvårigheter, brist på socialt stöd, svårigheter att arbeta och nedsatt
fysisk förmåga [191]. Fatigue är också kopplat till andra symtom som
exempelvis smärta och illamående [191]. Det finns motsägande fakta
om huruvida typ av tumör och omfattning av cancersjukdom påverkar
förekomst och grad av fatigue, de studier som påvisar korrelation
tyder på att patienter med lokaliserad och kontrollerad sjukdom löper
mindre risk att drabbas av fatigue jämfört med patienter med utbredd
sjukdom [162]. Fatigue är ofta rapporterat vid pågående strål- och
cytostatika behandling [193] och kan vara ihållande efter avslutad
behandling [189]. Hormonbehandling till kvinnor med bröstcancer
med medföljande tidig menopaus har visat sig vara associerad med
ökad fatigue [194]. Gällande behandling av fatigue kan specifika
interventioner handla om att korrigera blodvärdesnivå och att behandla påverkande andra symtom. Interventioner kring fatigue kan
idag kategoriseras kring aktivitet och vila, inkluderande olika träningsprogram och sömnbehandling, psykosociala stödprogram och att
finna sätt att hantera sin fatigue [195]. När det inte finns någon tydlig
orsak eller bidragande faktor till fatigue som kan identifieras bör
Medicinskt programarbete
- 67 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
symtomatisk intervention erbjudas så som information/kunskap,
rådgivning, aktivitet efter egen förmåga samt psykosocialt stöd [196].
Olika farmakologiska preparat, bland annat amfetamin och modafinil,
har använts för att försöka lindra/bota fatigue [195, 196]. I Sverige
används idag ibland cortison, vilket utifrån klinisk erfarenhet har visat
sig ha god effekt för vissa patienter dock finns ännu lite evidens kring
ämnet [197]. Det är av vikt att vi ser till varje patients egen upplevelse
och förväntningar och utifrån det sätter in lämpliga interventioner.
Patientens fatigue kan också påverka närstående på olika sätt, kanske
med bland annat mindre sociala kontakter och förmågan att arbeta
[193].
11.1 Strålbehandling
Fatigue kan förekomma från första dagen [198] öka under de första 2
veckorna [187, 199] för att nå en platå 2-4 veckor in i behandlingen
[198]. Fatiguekänslan kvarstår sedan ofta på den nivån för att sedan
minska efter avslutad behandling [187]. Kan även kvarstå veckor till
månader efter avslutad behandling [199]. I början av behandlingsperioden kan fatiguekänslan vara oregelbunden för att i senare del av
behandlingen bli mer ihållande. Patienter rapporterar ökad känsla av
fatigue under eftermiddagarna [198]. Det finns olika uppgifter om ifall
fatigueupplevelsen minskar under avbrotten i behandlingen under
veckosluten eller ej [198]. De dagliga resorna till och från behandlingskliniken kan vara tröttande i sig för patienter.
11.2 Cytostatikabehandling
Patienter har beskrivit fatigue så tidigt som 24-48 timmar efter given
bolusbehandling för att sedan vara besvärande upp till 10-12 dagar
och minskar sedan till lägre nivå precis innan nästa behandling [198].
Graden av fatigue uppges öka förhållande till givna doser och mot
slutet av en behandlingsserie kan det upplevas som svårare att återhämta sig [162]. Cytostatika som passerar blod-hjärnbarriären kan
orsaka neurotoxicitet vilket kan orsaka fatigue [200]. Hur olika
administreringssätt exempelvis vad gäller bolusinfusioner och kombinationen av bolusinfusion med kontinuerlig behandling är inte heller
Medicinskt programarbete
- 68 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
helt klarlagt [198]. Forskning kring hur olika regimer påverkar
fatigupplevelsen är fortfarande i sin början.
11.3 Palliativ vård
Den specifika etiologin om fatigue hos patienter med en avancerad
cancersjukdom ofta oklar och flertalet potentiella faktorer kan samvariera [196]. Patienter inom palliativ vård kanske får olika typer av
symtomlindrande cancerbehandling, vilket påverkar fatigueupplevelsen, se ovan. Patienterna kan ha flera symtom som kan bidra till
fatigue, t.ex. anemi, illamående, smärta, dyspné, sömnsvårigheter,
ångest och depression. Anorexi och kakexi kan förekomma hos
patienter med avancerad cancer, förlust av fett och muskulatur kan
leda till fatigue [196]. Det finns viss svårighet att tala om fatigue hos
patienter inom palliativ vård då problemet kan kännas svårt behandla
och ämnet kan associeras med döden och döendet [201], men eftersom
fatigue är ett område som har stor påverkar på individens livskvalitet
och dennes förmåga att fungera [188] är det av vikt att initiera lämpliga interventioner.
11.4 Bedömning
Insatser för behandling av fatigue baseras på graden av besvär för den
individuelle patienten. Upplevelsen av fatigue ska skattas av patienten
själv och eftersom grad och omfattning av fatigue påverkas av flera
faktorer behöver både subjektiv och objektiv data inkluderas. För att
undersöka svårighetsgrad av fatigue och påverkan på patientens
dagliga liv kan följande frågor rutinmässigt användas [162, 202]:
Upplever Du någon trötthet?
Om ja, hur svår har den varit i genomsnitt under den senaste veckan?*
Hur påverkar tröttheten Din förmåga att fungera?
* Om patienten rapporterar någon trötthet vid undersökningstillfället
kan en enkel numerisk skala av VAS-typ (0-10) användas. Mild
Medicinskt programarbete
- 69 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
trötthet skattas mellan 0 och 3, moderat trötthet mellan 4 och 6 samt
svår trötthet mellan 7 och 10 [162, 202].
Svaren på dessa frågor ger vägledning om patientens upplevelse av
fatigue samt om det finns anledning för fortsatt utredning och
uppföljning. För fortsatt arbete med patientens fatigueproblematik
behöver bakomliggande och påverkande faktorer identifieras,
fatiguemönster (dagligt tidsmönster), utlösande och lindrande faktorer
kartläggas, undersökning av patientens livskvalitet samt reflektion
över vårdens och behandlingens mål.
Upplevelsen och påverkan av fatigue kan förändras över tid varför
symtomet bör bedömas som ett tillstånd och inte som en stabil
egenskap. Det innebär att även om patienten inte rapporterat någon
fatigue vid ett skattningstillfälle finns anledning till upprepad
bedömning [162]. Det är viktigt i arbetet med fatigue att ta hänsyn till
att andra tillstånd och symtom som kan förväxlas med fatigue, t.ex.
depression, muskelsvaghet och nedsatt funktionsstatus [162].
11.5 Omvårdnadsinterventioner
Att avhjälpa eller att hantera och leva med ofrånkomlig fatigue kräver
vetskap, omvårdnad och egenvård. Samverkan mellan vårdare, patient
och eventuellt närstående är därför det optimala [162].
Omvårdnadsinterventioner som förekommer i litteraturen är
Utbildning: om en patient får kunskap om vad som kan väntas brukar
det leda till förbättrad hantering av det som uppkommer. Utbildning
om förväntat mönster och varaktighet av fatigue bör erbjudas alla
patienter[199]. Här bör man också inbegripa närstående.
Fysisk aktivitet: den intervention som visat sig ha den bästa effekten
för att minska graden av fatigue hos patienter med kurativ intention.
Som exempel kan ges kort eller lång promenad efter patientens egen
förmåga.
Medicinskt programarbete
- 70 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Vila och sömn: rekommendera balans mellan aktivitet och vila. Korta
vilopauser på cirka 20-30 minuter istället för lång sömnperiod under
dagen.
Energibesparande åtgärder: Sitta istället för att stå, cykla istället för
att gå och att ofta ta paus är exempel på sätt att spara på sin energi.
Reduktion av stress: psykosocialt stöd har visat kunna ge minskad
fatigue, vanligtvis genom förbättrat stämningsläge.
Medicinskt programarbete
- 71 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
12. Lymfödem
När man opererar bort eller bestrålar lymfkörtlar föreligger alltid risk
för lymfödem. Strålbehandling i kombination med operation ökar
risken för lymfödem. Tiden mellan cancerbehandlingen och den
tidpunkt då lymfödemet uppträder kan variera, från några veckor till
flera år. Vid behov remitteras patienterna till lymfterapeut.
12.1 Uppföljning efter bröstcancerbehandling
Postoperativ information samt hemprogram skall lämnas av sjukgymnast när det gäller rörelser och ödem. Uppföljning hos sjukgymnast/lymfterapeut med information om prevention där patienten
särskilt skall uppmanas att fortsätta med samma aktivitetsnivå som
före operationen, både i arbete och på fritiden. Här skall en god grund
läggas för förståelse för en självständig förebyggande egenvård.
Kontroll under strålbehandlingstiden av eventuell svullnad och
rörlighet och vid behov förmedlas kontakt med sjukgymnast/lymfterapeut.
Vid rutinkontroller enligt vårdprogram hos läkare kontrolleras axelrörligheten och eventuell förekomst av ödem på arm eller bål. Det är
av vikt att upptäcka ödem i tidigt skede då ödemet är mer påverkbart.
Vid ödem görs en utredning av orsaken samt därefter remiss till lymfterapeut/lymfödemenhet.
12.2 Lymfödembehandling
Vid lymfödem kan patienten erhålla behandling/information individuellt eller i grupp. Vid vissa enheter erbjuds patienten att delta i
lymfödemskola. Vilken behandling patienten skall erhålla är individuell. Patienter i palliativt skede kan erbjudas modifierad och
anpassad behandling som bedöms efter vad som fungerar i deras
situation. Målet vid palliativ vård är att minska obehag och lidande
oavsett hur problemet ser ut och därigenom hjälpa patienten att leva så
Medicinskt programarbete
- 72 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
aktivt och normalt som möjligt. Ytterligare information om lymfödem
finns att hämta i Nationellt vårdprogram för lymfödem,
www.lymfödem.nu.
12.3 Särskilda problem för patienter som drabbats av
lymfödem
Bröstcanceropererade kvinnor som utvecklat lymfödem har större
svårigheter med psykosocial anpassning till grundsjukdomen än de
som inte utvecklat lymfödem [203, 204]. Problemen kan kvarstå även
efter avslutad behandling, vilket indikerar att problemen inte är relaterade till lymfödemets storlek [204]. En förklaring kan vara att lymfödemet ständigt påminner om grundsjukdomen.
Sjuksköterskan har en viktig roll att fylla när det gäller att upptäcka de
patienter som har utvecklat ett lymfödem och vid behov medverka till
att patienten remitteras till en lymfterapeut. Varje patient som fått diagnosen lymfödem bör enligt Nationella vårdprogrammet mot lymfödem [205] även erbjudas samtal med kurator och, där så är möjligt,
bedömning av ett rehabiliteringsteam.
Förutom primär ödembehandling är det teamets uppgift att hjälpa
patienten att finna en balans mellan ansträngning och vila i dagliga
aktiviteter, få bättre kroppskännedom och förbättra stresshanteringen.
Rehabiliteringsarbetet handlar i hög grad om att förbättra livskvaliteten. Patienter som utvecklat lymfödem kan även behöva hjälp då de
skall återgå i arbete. Gränsen mellan medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är svår att dra (Regeringens proposition
1990/91:140). Både av samhällsekonomiska skäl och för patientens
egen skull är det viktigt att samverkan sker på ett tidigt stadium
mellan sjukvårdshuvudman och övriga samhälleliga instanser kring
patienten. (Rehabilitering till arbete SOU 2000:78).
Medicinskt programarbete
- 73 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
13. Ärftlig bröstcancer
Cirka 10 % av all bröstcancer är ärftlig cancer. Epidemiologiska
studier har visat att kvinnor med en förstagradssläkting (mor, syster
eller dotter) med bröstcancer före 50 års ålder löper en och en halv
gånger högre risk att insjukna än svenska kvinnor i genomsnitt, det
vill säga cirka 15 % livstidsrisk. Kvinnor med två nära släktingar har
en risk på 20-30 % att någon gång få diagnosen bröstcancer. Risken är
högre ju tidigare familjemedlemmarna insjuknat. I vissa familjer kan
man med hjälp av släktträdets utseende misstänka att det finns ett
ärftligt anlag som ökar risken för bröstcancer. Karaktäristiskt för
sådana familjer är tre eller fler fall av bröstcancer, låg insjuknandeålder, ofta långt före 50 års ålder, inte sällan bilateral sjukdom det vill
säga cancer i båda brösten, och i vissa familjer även förekomst av äggstockscancer. I familjer med få kvinnliga släktingar kan detta mönster
vara svårare att upptäcka. Där kan ett sjukdomsanlag vara dolt i manliga anlagsbärare i flera generationer. Manliga anlagsbärare insjuknar
mycket sällan men de kan överföra anlaget till sina barn och plötsligt
visar sig den ärftliga sjukdomen i form av bröstcancer hos en ung
kvinnlig ättling [206].
13.1 BRCA1 och BRCA2 generna
Med hjälp av stora familjer med många fall av bröstcancer kunde man
i mitten av 1990 talet i ett internationellt samarbete identifiera två
viktiga bröstcancergener, BRCA1 och BRCA2. Man observerade
tidigt att även äggstockscancer var vanligt förekommande i familjer
med en påvisad mutation, i synnerhet i BRCA1 familjerna. BRCA1
och BRCA2 generna nedärvs autosomalt dominant och penetransen är
nedsatt. Det innebär att anlaget inte är könsbundet, det vill säga män
likaväl som kvinnor kan vara anlagsbärare. Vidare att en förändrad
genkopia nedärvd från modern eller fadern medför ökad sjukdomsrisk.
Den nedsatta penetransen innebär att alla anlagsbärare inte insjuknar
[207, 208].
Medicinskt programarbete
- 74 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
13.2 Bröstcancergenetiska mottagningar
I Sverige erbjuds bröstcancergenetisk utredning på fem olika ställen
förutom i Stockholm: vid universitetssjukhusen i Umeå, Uppsala,
Linköping, Göteborg och Lund. I Stockholm finns tre motsvarande
mottagningar tillhörande Karolinska Universitetssjukhuset:
Avdelningen för klinisk genetik samt bröstmottagningarna på
Radiumhemmet och Södersjukhuset. Telefonnummer och kontaktperson till respektive mottagning i Stockholm återfinns i slutet av
texten. Till mottagningarna finns onkologer, genetiker, genetiska
vägledare och kontaktsjuksköterskor knutna.
Patienterna remitteras eller ringer själva till mottagningarna. Remiss
är således inte obligatoriskt. Genetiska vägledaren har en nyckelfunktion vid cancergenetisk utredning och är ofta patientens första
kontakt med mottagningen. Vägledaren upprättar ett släktträd och
samlar in de uppgifter om familjen som skall ligga till grund för
riskbedömning och för ställningstagande till genetiska analyser.
Vägledaren ger också information om hur en genetisk utredning går
till och svarar på frågor om cancer och genetik. Grunden för en genetisk utredning är släktträdet och stor möda läggs ner för att bekräfta
diagnoser i familjen så att riskbedömningen sedan vilar på säker
grund. Detta arbete utför vägledaren tillsammans med patienten som i
sin tur får involvera släktingar för information och tillstånd till journalrekvirering. Detta kan vara mer eller mindre besvärligt och tidskrävande beroende till exempel på hur kontakten i släkten är [209].
I familjer där man kan misstänka att en mutation i BRCA1 eller 2 är
orsak till sjukdom erbjuds screening av de två generna under förutsättning att det finns någon i familjen som haft bröst- eller äggstockscancer och som är intresserad av att lämna prov för analys. Om man
kan påvisa en sjukdomsorsakande mutation i BRCA1 eller BRCA2
hos en bröst- eller äggstockscancersjuk kvinna från en familj med
ökad risk för bröstcancer har man ett värdefullt verktyg att testa friska
familjemedlemmar.
Medicinskt programarbete
- 75 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
13.3 Psykologiska aspekter vid beslut om genetisk
testning
Genetisk information är ofta svår att ta till sig. Till detta kommer
också oro för cancersjukdom hos sig själv eller släkting. Många kan
också uppleva skuldkänslor att föra ett sjukdomsanlag vidare till barn
och barnbarn. Att fatta ett beslut om genetisk testning är många
gånger en process där man behöver få information och samtala med
kunnig och förstående personal vid flera tillfällen. Det är viktigt att
patienten får tid att uttrycka sina egna tankar och känslor inför de
olika val hon/han ställs inför och att personalen är lyhörd för att
patienten kommer fram till ett beslut som är väl genomtänkt och
förankrat hos henne/honom.
13.4 Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för
bröstcancer
Efter riskbedömning omhändertas patienten i kontrollprogram innefattande oftast mammografi, ultraljud, instruktion i självpalpation och
klinisk bröstundersökning och gynekologisk undersökning. Kvinnor
med mycket ökad livstidsrisk till exempel bärare av en muterad bröstcancergen informeras också om möjligheten till förebyggande operationer. Alla patienter som väljer att genomgå profylaktisk bröstoperation erbjuds psykologkontakt.
Mottagningarna är angelägna om god tillgänglighet för till exempel
samtal, extrabesök för oro på grund av knöl i bröstet, omhändertagande av släktingar med frågor eller behov av kontroll etc. Personalen är också mån om att försäkra sig om att berörda släktingar får
del av genetisk information som framkommit under utredningen och
stödjer patienten i informationsspridningen med hjälp till exempel av
ett sammanfattande brev som patienten delar ut i släkten.
Medicinskt programarbete
- 76 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
13.5 Patientförening
I Stockholm finns patientföreningen Gensvar, bildad av patienter med
olika erfarenheter av ökad risk för bröstcancer. Kontakt med Gensvar
fås genom kontaktpersonerna nedan.
13.6 Cancergenetiska mottagningar i Stockholm
Avdelningen för klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna
Sjuksköterska Yvonne Lawesson telefon 08-5177 3019
Bröstmottagningen Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna
Genetisk Vägledare Ulla Platten telefon 08-5177 5674.
Bröstmottagningen Södersjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset
Sjuksköterska Kersti Hjukström telefon 08-616 3807.
Medicinskt programarbete
- 77 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
14. Bröstcancerföreningen Amazona
Bröstcancerföreningen
amazona
i Stockholms län
Bröstcancerföreningen Amazona i
Stockholms län (BCF Amazona) har en
omfattande verksamhet som innehåller
utbildning av kontaktpersoner (både
kvinnor och män), samtalsgrupper,
telefonjour, temamöten om bröstcancerrelaterade ämnen och olika former
av gruppverksamhet.
Föreningen arbetar ideellt som ett komplement till sjukvården och vill
vara ett stöd för kvinnor som drabbas och deras närstående.
Föreningen bildades 1978 och var Sveriges första bröstcancerförening.
Medlemsantalet är stadigt ökande och i mars 2006 finns cirka 1200
medlemmar i Stockholm. Detta gör Amazona till den enskilt största
föreningen inom BRO (Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation)
som är riksorganisationen. Förutom medlemsintäkter sker finansiering
genom årliga bidrag från Stockholms läns landsting.
För den som drabbats av bröstcancer kan det vara till hjälp att tala
med någon som haft sjukdomen. Föreningens kontaktpersoner har
alltid egen erfarenhet av sjukdomen bröstcancer och kan på många sätt
avlasta sjukvården och vara ett stöd för kvinnan och hennes
närstående vid ett cancerbesked.
Föreningen kommer i kontakt med nästan alla som opereras för bröstcancer inom länet och har via sina kontaktpersoner regelbunden (varje
vecka) kontaktverksamhet för kvinnor som opereras för bröstcancer på
Karolinska Universitetssjukhuset, S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset. Sporadisk kontaktverksamhet finns även vid Danderyds
sjukhus, Sophiahemmet, Ersta sjukhus, Cityakuten, Norrtälje sjukhus
och Södertälje sjukhus.
Medicinskt programarbete
- 78 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Huvudsakliga verksamhetsgrenar är:
Kontaktpersonverksamhet som innehåller utbildning av
kontaktpersoner (både kvinnor och män), stödverksamhet i
form av enskilda samtal, telefonrådgivning, gruppterapier,
samtalsstöd via Internet (www.cancersamtal.nu) samt öppna
hus för medlemmar varje vecka. Speciella öppna hus finns för
unga kvinnor (upp till 45 år) och även för de som drabbats av
återfall i bröstcancer.
Medlemsaktiviter i form av olika kom-i-form-aktiviteter
såsom vattengymnastik, qigong, patientutbildningar, kör,
bildterapi, samtalsgrupper, pilates, stavgång, kurser i mental
träning, m.m.
Informationsverksamhet som innefattar månatliga föreläsningskvällar på temat bröstcancer och månatliga temakvällar i mindre skala inom olika områden. Tidningen
(Amazonabladet) och hemsidan (www.amazona.se) innehåller
information om bröstcancer. Även omfattande verksamhet och
upplysning om bröstcancer för friska kvinnor, där det
huvudsakliga budskapet är vikten av tidig upptäckt genom
regelbunden mammografi och självundersökning av brösten,
bedrivs.
Samverkan och samarbete med landsting, HSO (Handikappförbundens samarbetsorgan), sjukvårdsområden, sjukhus och
onkologisjukvården i länet. Föreningen verkar aktivt för att
ökade resurser tillsätts inom cancersjukvården och driver ett
antal frågor för att förbättra omhändertagandet av kvinnor med
bröstcancer.
Medicinskt programarbete
- 79 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
Referenser
1.
McArdle, J., George, W., McArdle, C., Smith, D., Moodie, A., Hughson, A.,
Murray, G., Psychological support for patients undergoing breast cancer surgery: a randomised study. BMJ, 1996. 312(7034): p. 813-6.
2.
Ross, L., Boesen, E., Dalton, S., Johansen, C., Mind and cancer: does psychosocial intervention improve survival and psychological well-being? Eur J
Cancer, 2002. 38(11): p. 1447-57.
3.
Amir, Z., Scully, J., Borril, C., The professional role of breast cancer nurses in
multi-diciplinary breast cancer teams. European Journal of Oncology Nursing,
2004. 8(4): p. 306-14.
4.
Kösters JP, G.P., Regular self-examination or clinical examination for early
detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003.
Issue 2.
5.
Grunfeld, E., Dhesy-Thind, S., Levine M., Clinical practice guidelines for the
care and treatment of breastcancer: 9. Follow-up after treatment for
breastcancer (2005 update). www.cmaj.ca/cgi/content/full/158/3/DCI, 2005.
6.
Bakker, D.A., Lightfoot, N.E., Streggles,S., Jacksson, C., The experience and
satisfaction of vomen attending breast cancer screening. Oncology Nursing
Forum, 1998. jan-febr(1): p. 115-21.
7.
Cornford, C., Harley, J., Oswald, N., The ‘2-week rule’ for suspected breast
carcinoma: a qualitative study of the views of patients and professionals. Br J
Gen Pract, 2004. 54(505): p. 584-88.
8.
Facione, N., Miaskowski, C., Dodd, M., Paul, S., The self-reported likelihood of
patient delay in breast cancer: new thoughts for early detection. Prev Med,
2002( 34): p. 397-407.
9.
Griffin, I., Fentiman, M., 17 Psychosocial problems following a diagnosis of
breast cancer. Int J Clin Pract, 2002. 56(9): p. 672-75.
10. Radwin, L., Oncology patients’ perceptions of quality nursing care. Res Nurs
Health, 2000(23): p. 179-190.
11. Sainio, C., Eriksson, E. , Keeping cancer patients informed: a challenge for
nursing. Eur J Oncol Nurs, 2003. 7(1): p. 39-49.
12. Huskisson, E.C., Measurement of Pain. Lancet, 1974(2): p. 1127-1131.
13. Regionalt vårdprogram Omvårdnad av kvinnor med bröstcancer. 2001,
Göteborg: Onkologiskt Centrum i Västra sjukvårdsregionen
14. Mast, M., Survivors of breast cancer: illness uncertainty, positive reappraisal,
and emotional distress. Oncol Nurs Forum, 1998. 25(3): p. 555-562.
Medicinskt programarbete
- 80 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
15. Reitan, A.-M., Schölberg, T. , Onkologisk omvårdnad. Svensk utgåva. 2003,
Stockholm: Liber AB.
16. Degerfält, J., Strålbehandlig, historik-fysik-omvårdnad. 1998), Lund:
Studentlitteratur.
17. Wells, M., Macmillan,M., Raab,G., MacBride,S., Bell,N., MacKinnon,K.,
MacDougall,H., Samuel,L., Munro,A., Does aqueous or sucralfate cream affect
the severity of erythematous radiation skin reactions? A randomised controlled
trial. Radiotherapy & oncology, 2004(73): p. 153-162.
18. Porock, D., Kristjanson, L. , Skin reactions during radiotherapy for breast
cancer: the use and impact of topical agents and dressings. European journal of
cancer, 1999(8): p. 143-153.
19. Porock, D., Kristjanson, L., Skin reactions during radiotherapy for breast
cancer: the use and impact of topical agents and dressings. European Journal
of Cancer Care, 1999 8(3): p. 143-53.
20. SvenskaBröstcancergruppen., Nationella riktlinjer för behandling av
bröstcancer. 2005( Version 1,5 ).
21. Bröstcancer, ed. Rydén S. 1996: Zeneca AB.
22. Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt., in AFS 2005:5.
23. Ringborg, U., Henriksson, R., Friberg, S., Onkologi. 1998, Stockholm: Liber
AB.
24. Stranz, M., Adjusting pH and osmolarity levels to fit standards and practice. J
Vasc Access Devices, 2002. 7(3): p. 12-17.
25. Fremin, O., Marshall, V., Complications of intravenous therapy: reduction by
buffering of intravenous fluid preparation. Med J Aust, 1977(2): p. 528-531.
26. Virani, T., McConnel, H., Santos, J., Assessment and Device Selection for
Vascular Access, Nursing Best Practice Guidelines. 2004, Registered Nurses
Association of Ontario: Toronto.
27. Anonymous., Peripherally Inserted Central Catheters. J Intraven Nurs, 1997.
20(4): p. 172-174.
28. Ryder, M., Device selection: a critical strategy in the reduction of catheterrelated complications. Nutrition, 1996. 12(2): p. 143-5.
29. Hadaway, L.C., Comparison of vascular access devices. Seminars in Oncology
Nursing, 1995. 11(3): p. 154-66.
30. Cole, D., Selection and management of central venous access devices in the
home setting. J Intraven Nurs, 1999. 22(6): p. 315-9.
31. Mayo, D.J., Fibrin sheath formation and chemotherapy extravasation: a case
report. Support Care Cancer, 1998. 6(1): p. 51-6.
Medicinskt programarbete
- 81 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
32. Dougerty, P.M., Cata, J.P., Cordella, J.V., Burton, A., Weng, H.R., Taxolinduced sensory disturbance in characterized by periferential impaitrment of
myelinated fiber function in cancer patients. Pain, 2004(109): p. 132-142.
33. Camp-Sorrell, D., Access Device Guidelines: Recommendations for Nursing
Practice and Education. 1996, Pittsburgh: Oncology Nursing Society.
34. Chernecky, C., The need for shared decision-making in the selection of
vascular access devices: an assessment of patients and clinicians. J Vasc
Access Devices, 2002. 7(3): p. 34-9.
35. Alexander, M., Infusion Nursing Standards of Practice, Standard 42 Catheter
Placement. J Infus Nurs, 2006. 29(1S): p. S42-S44.
36. Winslow, M.N., Trammell, L., Camp-Sorrell, D., Selection of vascular access
devices and nursing care. Semin Oncol Nurs, 1995. 11(3): p. 167-73.
37. Horattas, M.C., et al., Changing concepts in long-term central venous access:
catheter selection and cost savings. Am J Infect Control, 2001. 29(1): p. 32-40.
38. Moureau, N., et al., Central Venous Catheters in Home Infusion Care:
Outcomes Analysis in 50,470 Patients. J Vasc Interv Radiol, 2002. 13(10): p.
1009-1016.
39. Safdar, N., Maki, D.G., Risk of catheter-related bloodstream infection with
peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients.
Chest, 2005. 128(2): p. 489-95.
40. Gonsalves, C.F., et al., Incidence of central vein stenosis and occlusion
following upper extremity PICC and port placement. Cardiovasc Intervent
Radiol, 2003. 26(2): p. 123-7.
41. Allen, A.W., et al., Venous thrombosis associated with the placement of
peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol, 2000. 11(10): p.
1309-14.
42. Abdullah, B., et al., Incidence of upper limb thrombosis associated with
peripherally inserted central catheters (PICC). Br J Radiol, 2005(78): p. 596600.
43. Williams, S., Schreier, A., The role of education in managing fatigue, anxiety,
and sleep disorders in women undergoing chemotherapy for breast cancer.
Appl Nurs Res, 2005. 18(3): p. 138-147.
44. Hesketh, P., et al., Chemotherapy-induced alopecia: psykosocial impact and
therapeutic approaches. Support cancer care., 2004(12): p. 543-549.
45. Holm, U., Empati. Att förstå andra människors känslor. 1987, Stockholm:
Natur och kultur.
46. Randall, J., Ream, E. , Hair loss with chemotherapy: at a loss over its
management? European Journal of Cancer Care 2005. 14 (3): p. 223.
Medicinskt programarbete
- 82 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
47. Pickar-Holley, S., The symptom experience of alopecia. Semin Oncol Nurs,
1995. 11(4): p. 235-8.
48. Nedkylning av hårbotten för att förhindra håravfall i samband med
cytostatikabehandling, in SBU Alert rapport nr: 2005-06.
49. Batchelor, D., Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing carea literature study. European Journal of Cancer Care 2001. 10(3): p. 147-63.
50. Rosman, S., Cancer and Stigma: experience of patients with chemo-therapy
induced alopecia. Patient Education and Counseling, 2004(52): p. 333-9.
51. Hesketh, P.J., Kris, M.G., Grunberg, S.M., et al., Proposal for classifying the
Acute Emetogenicity of cancer Chemotherapy. J Clin Oncol, 1997(15): p. 1039.
52. Nationella Arbetsgruppen för frågor och behandling av illamående och
kräkningar i cancersjukvården, Att kräkas eller inte kräkas – en liten bok om att
förhindra illamående och kräkningar i cancersjukvården. 3:e upplagan ed.
2004, Möndal: GlaxoSmithKline AB.
53. Mayer, D.J., Acupunkture: an evidense-based review of the clinical litterature.
Annual Review of Medicine, 2000(51): p. 49-63.
54. Dundee, J.W., Milligan, K.R., Acupunture as an antimetic. British Medical
Journal, 1988(296): p. 135.
55. Kaptchuck, T.J., Acupunkture: theory, efficacy and practice. Ann Intern Med,
2002(136): p. 374-383.
56. Collins, K.B., Debera, J.T., Acupuncture and acupressure for the management
of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Am Acad Nurse Pract, 2004.
16(2): p. 76-80.
57. Lee. A., D., M.L., The use of nonpharmacologic techniques to prevent
postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg, 1999.
88(6): p. 1362-9.
58. McMillan, C.M., Dundee, J.W., The role of transcutaneus electriacl stimulation
of neiguan anti-emetic acupuncture point in controlling sickness after cancer
chemotherapy. Physiotherapy 1991. 77(7).
59. Goodman, H.L., Purl, S., Integumentary and mucous membrane alteration., in
Cancer Nursing Principal and Practice, H.F.M. Groenwald, Goodman,
M.,Henke Yarbro, C.,, Editor. 1997, Jonson and Bartlett: London.
60. Foltz, A., Gaines, G., Gulatte, M., Recalled side effects and self-care actions of
patients receiving inpatient chemotherapy. Oncol Nurs Forum, 1996(23): p.
679-83.
61. Rhodes, V.A., McDaniel,R.W., Hanson,B., Markway,E., Johnson,M., Sensory
perception of patients on selected antineoplastic chemotherapy protocols.
Cancer Nurs, 1994(17): p. 45-51.
Medicinskt programarbete
- 83 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
62. Youngblood, M., Williams, P.D., Eyles, H., Waring, J., Runyoun, S., A
comparison of two methods of assessing cancer therapy-related symptoms.
Cancer Nurs, 1994(17): p. 37-44.
63. Wickham, R.S., Rehwaldt, M., Kefer, C., Shott, S., Abbas, K., Glynn-Tucker,
E., Potter, C., Blendowski, C., Taste changes experienced by patients receiving
chemotherapy. Oncol Nurs Forum, 1999(26): p. 697-706.
64. Lindley, C., McCune, J.S., Thomason, T.E., Lauder, D., Sauls, A., Adkins, S.,
Sawyer, W.T., Perception of chemotherapy side effects cancer versus
noncancer patients. Cancer Pract, 1999(7): p. 59-65.
65. Comeau, T.B., Epstein, J. B., Migas, C., Taste and smell dysfunction in patients
receiving chemotherapy: a review of current knowledge. Support Care Cancer,
2001(9): p. 575-80.
66. Bernhardson, B.M., Tishelman, C., Rutqvist, L.E., Chemosensory changes
experienced by patients undergoing cancer chemotherapy: A qualitative
interview study. submitted.
67. Wefel, J.S., Lenzi, R., Theriault, R.L,, Davis, R.N., Meyers, C.A., The cognitive
sequelae of standard-dose adjuvant chemotherapy in women with breast
carcinoma: results of a prospective, randomized, longitudinal trial. Cancer,
2004 100(11): p. 2292-9.
68. Jansen, C.E., Miaskowiski, C., Dodd, M., Dowling, G., Chemotherapy-induced
cognitive impairment in women with breast cancer: a critique of the literature.
Oncol Nurs Forum, 2005 32(2): p. 329-42.
69. Scherwath, A., Mehnert, A., Schleimer, B., Schirmer, L., Fehlauer, F.,
Kreienberg, R., Metzner, B., Thiel, E., Zander, A.R., Shulz-Kindermann, F.,
Koch, U., Neurop-sychological function in high-risk breast cancer survivors
after stem-cell supported high-dose therapy versus standard-dose
chemotherapy: evaluation of long-term treatment effects.
70. Bender, C.M., Sereika, S.M., Berga, S.L., Vogel, V.G., Brufsky, A.M., Paraska,
K.K., Ryan, C.M., Cognitive impairment associated with adjuvant therapy in
breast cancer. Psychooncology, 2005 Aug (12).
71. Matsuda, T., Takayama, T., Tashiro, M., Nakamura, Y., Ohasi, Y., Shimozuma,
K., Mild cognitive impairment after adjuvant chemotherapy in breast cancer
patients evaluation of appropriate research design and methodology to
measure symptoms. Breast Cancer, 2005. 12(4): p. 279-87.
72. Bonadonna, G., Valagussa, P., Moliterni, A., et al., Adjuvant
cyclophosphamide, methotrexate and fluorouacil in node-positive breast
cancer: the result of 20 years of follow-up. New England Journal of Medicine,
1995. 332(14): p. 901-6.
73. Eggenberger, S.K., Krumwiede, N., Meiers, S.J., et al., Family caring strategies
in neutropenia. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2005. 8(6): p. 617-621.
Medicinskt programarbete
- 84 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
74. Klastersky, J., Paesmans, M., Rubenstein, E.B., et al.,, The multinational
association for supportive care in cancer risk index: a multinational scoring
system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. Journal of
Clinical Oncology, 2000. 18(16): p. 3038-3051.
75. Lyman, G.H., A predictive model for neutropenia associated with cancer
chemotherapy. Pharmacotherapy, 2000. 20(7Pt2): p. 1044S-111S.
76. Lyman, G.H., Morrison, V.A., Dale, D.C. et al., Risk of febrile neutropenia
among patients with intermediate-grade Non-Hdgkin’s Lymphoma receving
CHOP chemotherapy. Leukemia and Lymphoma, 2003. 44(12): p. 2069-2076.
77. Anastasia, P.J., Blevins, C., Outpatient Chemotherapy: Telephone Triage for
Symtom Management. Oncology Nursing Forum, 1997. 24(no 1): p.
supplement.
78. Ludwig, H., Fritz, E. , Anaemia in cancer patients. Seminar Oncology, 1998.
25(3 suppl 7): p. 2-6.
79. Mercandante, S., Gebbia, V., Marrazzo, A., Filosto, S., Anaemia in cancer:
pathophysiology and treatment. Cancer Treatment, 2000. 26(4): p. 303-311.
80. Alley, E., Green, R., Schuchter, L., Cutaneous toxicities of cancer therapy.
Current opinion in Oncology, 2002(14): p. 212-6.
81. Payne, A.S., James, W.D., Weiss, R.B., Dermatologic toxicity of Chemotherapy
Agents. Seminars in Oncology, 2006(33): p. 86-97.
82. Lassere, Y., Hoff, P. , Management of hand-foot syndrome in patients treated
with capecitabine (Xeloda®). European Journal of Oncology Nursing, 2004(8):
p. 31-40.
83. Mrozek-Orlowski, M.E., Frye, D.K., Sanborn, H.M. , Capecitabine: Nursing
implication of a new oral chemotherapeutic agent. Oncology Nursing Forum,
1999. 26(4): p. 753-762.
84. Scotté, F., Tourani, J.M., Banu, E., Peyromaure, M., Oudard, S., et al.,
Multicenter study of a Frozen Glove to prevent Docetaxel-induced onycholysis
an cutaneous toxicity of the hand. Journal of Clinical Oncology, 2005 23(19): p.
4424-9.
85. Marrs, J., Newton, S., Chemotherapy-induced nail changes: An unsightly
nuisance. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2004. 8(5): p. 527-8.
86. Rutqvist, L.-E., Endokrin behandling. Bröstcancer, ed. P.-E. Jönsson. 2004,
Trosa: AstraZeneca.
87. Carpenter, J.S., Andrykowsk,i M.A., Cordova, M., Cunningham, L., Studts, J.,
McGrath, P., et al., Hot flashes in postmenopausal women treated for breast
carcinoma: prevalence, severity, conelates, management and relation to quality
in life. Cancer 1998. 82(9): p. 1682-91.
Medicinskt programarbete
- 85 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
88. Rutqvist, L.-E., Adjuvant endocrine therapy, Best Practice & Research.
Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004. 18(1): p. 81-95.
89. Ganz, P.A., Greendale, G.A., Petersen, L., Zibecchi, L., Kahn, B., Belin, T.R.,
Managing Menopausal Symptoms in Breast Cancer Survivors: Results of a
Randomized Controlled Trial. Journal of the National Cancer Institute, 2000.
92(13): p. 1054-1064.
90. Lindman, H., Medicinska stödåtgärder under behandling av bröstcancer. Rosa
boken om bröstcancer, fysiska, psykiska, sociala och existentiella aspekter.
2006, Stockholm: Cancerfonden.
91. Biglia, N., Cozzearella, M., Cacciari, F., Ponzone, R., Roagna, R.,
Maggiorottoa, F., er al., Menopause after breast cancer: a survey on breast
cancer surviviors. Maturitas 2003(45): p. 29-38.
92. Nedstrand, E., Wijma, K., Wyon, Y., Hammar, M., Vasomotor symptoms
decrease in women with breast cancer randomized to treatment with applied
relaxation or electro-acupuncture: a preliminary study. Climacteric, 2005(8):
p. 243-250.
93. Couzi, R.J., Helzlsouer, K.J., Fetting, J.H., Prevalence of menopausal
symptoms among women with a history of breast cancer and attitudes towards
estrogen replacement therapy. J Clin Oncol 1995. 13(11): p. 2737-44.
94. Fallowfield, L., Cella, D., Cuzick, J., Francis, S., Locker, G., Howell, A.,
Quality of life of postmenopausal women in the Arimidex, Tamoxifen alone or
in combination (ATAC) Adjuvant Breast Cancer Trial. J Clin Oncol 2004.
22(21): p. 4261-71.
95. Hunter, M.S., Grunfeld, E.A., Mittal, S., Sikka, P., Ramirez, A-J., Fentiman, I.,
Hamed, H., Menopausal Symptoms in Women with Breast Cancer: Prevalence
and Treatment Preferences. Psycho-Oncology, 2004(13): p. 769-778.
96. Mom, C.H., Buijs, C., Willemse, P.H., Mourisz, M.J., de Vries, E.G., Hot
flashes in breast cancer patients. Crtit rev oncol hematol 2006. 57(1): p. 63-77.
97. Hammar, M., Berg, G., Lindgren, R., Does physical exercise influence the
frequency of postmenopausal hot flushes? Acta Obstet Gynecol Scand, 1990.
69(5): p. 409-12.
98. Ivarsson, T., Spetz, A.C., Hammar, M., Physical exercise and vasomotor
symptoms in postmenopausal women. Maturitas 1998 29(2): p. 139-46.
99. Lindh-Astrand, L., Nedstrand, E., Wyon, Y., Hammar, M., Vasomotor
symptoms and quality of life in previously sedentary postmenopausal women
randomized to physical activity or estrogen therapy. Maturitas 2004 48(2): p.
97-105.
100. Harwood, K., Advances in Endocrine Therapy for breast Cancer: Considering
Efficacy, Safety, and Quality of life. Clin J Oncol Nurs, 2004. 8(6): p. 629-637.
Medicinskt programarbete
- 86 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
101. Rock, C.L., Demark-Wahnfried, W. , Nutrition and Survival After the
Diagnosis of Breast Cancer: A Review of the Evidence. Journal of Clinical
Oncology, 2002. 20(15): p. 3302-3316.
102. Gikas, P.D., Mokbel, K., Phytoestrogens and the risk of breastcancer: a review
of the literature. Int J Fertil Womens Med, 2005 50(6): p. 250-8.
103. Cox, K., Wilson, E., Follow-up for people with cancer: nurse-led services and
telephone interventions. Journal of Advanced Nursing, 2003. 43(1): p. 51-61.
104. Crandall, C., Petersen, L., Ganz, P.A., Greendale, G.A., Association of breast
cancer and its therapy with menopause-related symptoms. Menopause, 2004
11(5): p. 519-30.
105. Vachon, M.L.S., The Meaning of Illness to a Long-Term Survivor. Seminars in
Oncology Nursing, 2001. 17(4): p. 279-283.
106. Breaden, K., Cancer and beyond: the question of survivorship. Journal of
Advanced Nursing, 1997(26): p. 978-984.
107. Koinberg, I., Holmberg, L., Fridlund, B., Breast cancer patients´ satisfaction
with a spontaneous system of check-up visits to a specialist nurse. Scandinavian
Journal of Caring Science, 2002(16): p. 209-215.
108. de Bock, G.H., Bonnema, J., Zwaan, R.E., van de Velde, C.J.H., Kievit, J.,
Stiggelbout, A.M., Patient’s needs and preferences in routine follow-up after
treatment for breast cancer. British Journal of Cancer, 2004(90): p. 1144-1150.
109. Rojas, M.P., Telaro, E., Russo, A., Moscetti, I., Coe, L., Fossati, R., Palli, D.,
del Roselli Turco, M., Liberati, A. (2000) Follow-up strategies for women
treated for early breast cancer. Volume, DOI: CD001768.pub2.
DOI:10.1002/14651858.
110. Grunfeld, E., Levine, M.N., Julian, J.A., Coyle, D., Szechtman, B., Mirsky, D.,
Verma, S., Dent, S.,Sawka, C., Pritchard, K.I., Ginsburg, D., Wood, M.,
Whelan, T., Randomized Trial of Long-Term Follow-Up for Early-Stage Breast
Cancer: A comparison of Family Physician Versus Specialist Care. Journal of
Clinical Oncology, 2006. 24(6).
111. Mallinger, J.B., Griggs, J.J., Shields, C.G., Patient-centered care and breast
cancer survivors´satisfaction with information. Patient Education and
Councelling, 2005(57): p. 342-349.
112. Gaudine, A., Sturge-Jacobs, M., Kennedy, M., The Experience of Waiting and
Life During Breast Cancer Follow-Up. Research and Theory for Nursing
Practice: An International Journal, 2003. 17(2): p. 153-168.
113. Lundström, S., Vilken opioid ska jag välja? Farmakologisk smärtbehandling
vid avancerad cancersjukdom. Onkologi i Sverige, 2005(1): p. 68-74.
114. Beck-Friis, B., Strang, P., ed. Palliativ medicin. 3 uppl ed. 2005, Liber:
Stockholm.
Medicinskt programarbete
- 87 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
115. Bozzetti, F., Amadori, D., Bruera, E., Cizzaglio, L., Corl,i O., Filiberti, A., et
al., Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer
patients. European Association for Palliativ Care. Nutrition 1996(12): p. 163-7.
116. Donnelly, S., Walsh, D., The symptoms of advanced cancer. Semin Oncol,
1995(22): p. 67-72.
117. Ripamonti, C., Bruera, E., Gatrointestinal symptoms in advanced cancer
patients., in Chronic nausea and vomiting., B.E. Ripamonti C, Editor. 2002,
Oxford University Press: Oxford. p. 169-192.
118. Bruera, E., Seifert, L., Watanabe, S. et al., Chronic nausea in advanced cancer
patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic
regimen. J Pain Symptom Manage, 1996(11): p. 147-153.
119. Davies, M.P., Walsh, D., Treatment of nausea and vomiting in advanced
cancer. Support Care Cancer, 2000(8): p. 444-452.
120. Bruera, E., Cata, Z., Hooper, R. et al., Chronic nausea and anorexia in
advanced cancer patients, a possible role for autonomic dysfunction. J Pain
Symptom Manage, 1987(2): p. 19-21.
121. Cherny, N.I., Taking care of the terminally ill cancer patient:management of
gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Ann Oncol, 2004.
15(Suppl 4): p. iv205-213.
122. Spiegel, D., Psychosocial aspects of breast cancer treatment. Semin Oncol
Nurs, 1997. 24(1 Suppl 1): p. S1-36-S1-47.
123. Krogstad, U., Hofoss, D., Hjortdahl, P., Continuity of hospital care: beyond the
question of personal contact. Bmj 2002. 324(7328): p. 36-8.
124. Gray, R.E., Goel, V., Fitch, M.I., Franssen, E., Labrecque, M., Supportive care
provided by physicians and nurses to women with breast cancer. Results from a
population-based survey. Support Care Cancer, 2002. 10(8): p. 647-52.
125. Ganz, P.A., Guadagnoli, E., Landrum, M.B., Lash, T.L., Rakowsk,i W.,
Silliman, R.A., Breast cancer in older women: quality of life and psychosocial
adjustment in the 15 months after diagnosis. J Clin Oncol 2003. 21(21): p.
4027-33.
126. Macleod, U., Ross, S., Fallowfield, L., Watt, G.C., Anxiety and support in
breast cancer: is this different for affluent and deprived women? A
questionnaire study. Br J Cancer, 2004. 91(5): p. 879-83.
127. Newell, S.A., Sanson-Fisher, R.W., Savolainen, N.J.,, Systematic review of
psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for
future research. J Natl Cancer Inst, 2002. 94(8): p. 558-84.
128. Uitterhoeve, R.J., Vernooy, M., Litjens, M., Potting, K., Bensing, J., De
Mulder, P., et al., Psychosocial interventions for patients with advanced cancer
- a systematic review of the literature. Br J Cancer, 2004. 91(6): p. 1050-62.
Medicinskt programarbete
- 88 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
129. Salander, P., Bergenheim, T., Henriksson, R., The creation of protection and
hope in patients with malignant brain tumours. Soc Sci Med, 1996. 42(7): p.
985-96.
130. Watson, P.G., Cancer rehabilitation, The evolution of a concept. Cancer Nurs,
1990. 13(1): p. 2-12.
131. Taskila, T., Lindbohm, M.L., Martikainen, R., Lehto, U.S., Hakanen, J.,
Hietanen, P., Cancer survivors' received and needed social support from their
work place and the occupational health services. Support Care Cancer, 2006: p.
1-9.
132. Fismen, K., Osland, I.J., Fismen, E., Borge, L., Martinsen, E.W., Hjort, P., et
al., Rehabilitation of women with breast cancer. Tidsskr Nor Laegeforen, 2000.
120(23): p. 2749-54.
133. Maunsell, E., Brisson, C., Dubois, L., Lauzier, S., Fraser, A., Work problems
after breast cancer: an exploratory qualitative study. Psychooncology 1999.
8(6): p. 467-73.
134. Ververs, J.M., Roumen, R.M., Vingerhoets, A.J., Vreugdenhil, G., Coebergh,
J.W., Crommelin, M.A, et al., Risk, severity and predictors of physical and
psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer.
Eur J Cancer 2001. 37(8): p. 991-9.
135. Nagel, P.H., Bruggink, E.D., Wobbes, T., Strobbe, L.J., Arm morbidity after
complete axillary lymph node dissection for breast cancer. Acta Chir Belg,
2003. 103(2): p. 212-6.
136. Berglund, G., Bolund, C., Fornander, T., Rutqvist, L.E., Sjoden, P.O., Late
effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of
life among breast cancer patients. Eur J Cancer 1991. 27(9): p. 1075-81.
137. Berglund, G., Nystedt, M., Bolund, C., Sjoden, P.O., Rutquist, L.E., Effect of
endocrine treatment on sexuality in premenopausal breast cancer patients: a
prospective randomized study. J Clin Oncol 2001. 19(11): p. 2788-96.
138. Spelten, E.R., Sprangers, M.A., Verbeek, J.H., Factors reported to influence the
return to work of cancer survivors: a literature review. Psychooncology 2002.
11(2): p. 124-31.
139. Hedin, U., Socialt stöd på arbetsplasten vid sjukdom. 1994, Göteborgs
universitet;: Göteborg.
140. Johnsson, A., Armskola - En metod att underlätta rehabiliteringsprocessen för
kvinnor med armbesvär orsakade av bröstcancerbehandlingar. 2004.
141. Ödlund Olin, A., Karlsson, M., Lönnberg, H., Regionalt vårdprogram –
Nutrition med inriktning undernäring. 2005, Medicinskt programarbete
Stockholms läns landsting .
Medicinskt programarbete
- 89 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
142. Cooper, J., Occupational therapy intervention with radiation-induced brachial
plexopathy. European Journal of Cancer Care, 1998(7): p. 88-92.
143. Turner, A., Foster, M., Johnson, S., Occupation for Therapy, in Occupational
Therapy and Physical Dysfunction, Principles, Skills and Practice, A. Turner,
Foster, M., Johnson, S., Editor. 2002, Churchill Livingstone: Edinburgh. p. 2546.
144. FSA, Etisk kod för Arbetsterapeuter. 2004, Nacka: Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuter.
145. Wressle, E., Samuelsson K., Henriksson, C., Responsiveness of the Swedish
Version of the Canadian Occupational Performance Measure. Scandinavian
Journal of Occupational Therapy, 1999(6): p. 84-89.
146. Cooper, J., Oncology, in Occupational Therapy and Physical Dysfunction.
Principles, skills and Practice., A. Turner, Foster, M., Johnson, S, Editor. 2002,
Churchill Livingstone: Edinburgh. p. 565-580.
147. Mosey, A.C., Psychosocial Components of Occupational Therapy. 1986, New
York: Raven Press.
148. FSA, Arbetsterapi inom Palliativ vård. 2001, Nacka: Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuter.
149. Vockins, H., Occupational therapy intervention with patients with breast
cancer: a survey. European Journal of Cancer care, 2004(13): p. 45-52.
150. Kielhofner, G., A Model of Human Occupation. Theory and Application. 3rd ed
ed. 2002, Baltimore: Williams & Wilkins.
151. Townsend, E., Enabling Occupation: an occupational therapy perspective. Rev
ed. 2002, Ottawa: CAOT Publications ACE.
152. Törnqvist, K., Att fastställa och mäta förmåga till dagliga livets aktiviteter
(ADL) en kritisk granskning av ADL-instrument och arbetsterapipraxis., in
Institutionen för socialt arbete. 1995, Göteborgs Universitet: Göteborg.
153. Fisher, A.G., AMPS Assessment of Motor and Process skills. Fourth Edition ed.
2001: Three Star Press.
154. Runnquist, K., Cederlund, R., Sollerman, C., Handens rehabilitering –
Undersökning, Behandling. 1992, Lund: Studentlitteratur.
155. Dellhag, B., Bjelle, A., A Grip Ability Test ( GAT ) for use in Rheumatology
Practice. Journal of Rheumatology 1995(22): p. 8.
156. Nordenskjöld, U., Daily activities in women with rheumatoid arthritis. Aspects
of patient education, assitive devices and methods for disability and impairment
assessment. Scand. J Rehabili Med, 1997. suppl(37): p. 1-72.
157. Ek, A.-C., Unosson, M., Bjurulf, P., The modified Norton scale and nutritional
intake. Scandinavian Journal Caring Science, 1989. 3(4): p. 183-187.
Medicinskt programarbete
- 90 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
158. Krupp, L., La Rocca, N., Muir-Nash, J., Steinberg, A., The fatigue severity
scale; Applications to patients with multiple sclerosis and systemic lupus
erythematosus. Achives of Neuroogy, 1989(46): p. 1121-3.
159. Flensner, F., Ek, A-C., Söderhamn, O., Reliability and validity of the Swedish
version of the Fatigue Impact Scale (FIS). Scandinavian Journal of
Occupational Therapy, 2005(12): p. 170-180.
160. Cooper, J., Littlechild, B., Clinical. A Study of Occupational Therapy
Interventions in Oncology and Palliative Care. International Journal of Therapy
and Rehabilitation, 2004. 11(7): p. 329-333.
161. Massie, D., Psychosocial Issues for the Elderly with Cancer: The Role of Social
Work. Topics in Geriatric Rehabilitation, 2004. 20 (2): p. 114-119.
162. Ahlberg, K., Cancerrelaterad trötthet. Beck-Friis B, Strang P ed. Palliativ
medicin, ed. 3uppl. 2005, Ljubljana: Liber Ab. 448.
163. Carson, C., Coverly, K., Lasker-Hertz, S., The Incident of Co-Morbidities in the
Treatment of Lymphedema. The Journal of Oncology Management,
1999(July/August): p. 13-17.
164. Carter, A.C., Breast cancer reconstruction rehabilitation: OT. Occupational
therapy perspective. Journal of bodywork and movement therapies, 1999. 3(1):
p. 19-23.
165. McCormack, G., Freemyers, T.,Meier,A., Myint,S., Sein, A., Tedeschi,L.,
Tinsley,G., Washwell,N., Complementary Therapy for Woman With Breast
Cancer. OT Practice, 2002(5): p. 12-15.
166. Cheville, A., Cancer Rehabilitation in the New Millennium. Rehabilitation of
Patients with Advanced Cancer. American Cancer Society., 2001(March): p.
1039-1948.
167. Cook, A., Burkhardt, A., Brief or New. The Effect of Cancer Diagnosis and
Treatment on Hand Function. The American Journal of Occupational Therapy,
1994. 48(9): p. 836-839.
168. Frank, C., Hobbs, N., Stewart, I., Case Report. Rehabilitation on Palliative
Care Units: Case Discussion. Journal of Palliative Care, 1998. 14(2): p. 50-53.
169. Lloyd, C., Cloggles, L., Psychosocial Issues for People with Cancer and Their
Families. Canadian Journal of Occupational Therapy, 1990. 57 (4): p. 211-215.
170. Lin, J.T., Stubblefield, M.D., De Quervain´s Tenosynovitis in Patients with
Lymphedema: A report of 2 Cases with Management Approach. Arch Phys Med
Rehabil, 2003. 84(oct): p. 1554-1557.
171. Burkhardt, A., Weitz, J., Brief or New. Oncologic Applications for Silicone Gel
Sheets in Soft-Tissue Contractures. . The American Journal of Occupational
Therapy, 1991. 45(5): p. 460-462.
Medicinskt programarbete
- 91 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
172. Anonymous, Cancer Rehab Improves Function, Quality of Life. Hospital Case
Management, 2003. 11(10): p. 151-2.
173. Hunt, J., Haley, K., Reedy, A., Integrated Care. Part 2: Making each Moment
Count: Building a Diversional Therapy Program. Clinical Journal of Oncology
Nursing, 2003. 7(6): p. 685-6.
174. Leedham, K., Platt, K., Case Study. Community Cancer Support – The Neil
Cliffe Cancer Care Charity Approach to Supportive Care. International Journal
of Palliative Nursing, 1998. 4(2): p. 58-64.
175. Mailoo, V.J., Williams, C.J., Psychoneuroimmunology: a Theoretical Basis for
Occupational Therapy in Oncology? International Journal of Therapy and
Rehabilitation, 2004. 11(1): p. 7-12.
176. Cooper, J., Occupational Therapy in Oncology and Palliative Care. 1997,
London: Whurr.
177. Kornblith, A.B., Ligibel, J., Psychosocial and sexual functioning of survivors of
breast cancer. Semin Oncol Nurs, 2003. 30(6): p. 799-813.
178. Ganz, P.A., Rowland, J.H., Desmond, K., Meyerowitz, B.E., Wyatt, G.E., Life
after breast cancer: understanding women's health-related quality of life and
sexual functioning. J Clin Oncol, 1998 16(2): p. 501-14.
179. Ganz, P.A., Breast cancer, menopause, and long-term survivorship: critical
issues for the 21st century. Am J Med, 2005. 19;118(12 Suppl 2): p. 136-41.
180. Schain, W.S., d'Angelo, T.M., Dunn, M.E., Lichter, A.S., Pierce, L.J.,
Mastectomy versus conservative surgery and radiation therapy. Psychosocial
consequences. Cancer 1994. 73(4): p. 1221-8.
181. Bower, J.E., Ganz, P.A., Desmond, K.A., Rowland, J.H., Meyerowitz, B.E.,
Belin, T.R., Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates, and
impact on quality of life. J Clin Oncol 2000. 18(4): p. 743-53.
182. Ganz, P.A., Schag, A.C., Lee, J.J., Polinsky, M.L., Tan, S.J., Breast
conservation versus mastectomy. Is there a difference in psychological
adjustment or quality of life in the year after surgery? Cancer 1992. 69(7): p.
1729-38.
183. Omne-Ponten, M., Holmberg L., Burns, T., Adami, H.O,. Bergstrom, R.,
Determinants of the psycho-social outcome after operation for breast cancer.
Results of a prospective comparative interview study following mastectomy and
breast conservation. Eur J Cancer, 1992. 28A(6-7): p. 1062-7.
184. Nystedt, M., Berglund, G., Bolund, C., Brandberg, Y., Fornander, T., Rutqvist,
L.E., Randomized trial of adjuvant tamoxifen and/or goserelin in
premenopausal breast cancer--self-rated physiological effects and symptoms.
Acta Oncologica, 2000. 39(8): p. 959-68.
Medicinskt programarbete
- 92 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
185. Del Mastro, L., Venturini, M., Sertoli, M.R., Rosso, R., Amennorrhea induced
by adjuvant chemotherapy inn early breast cancer patients: prognostic role and
clinical implications. Breast Cancer res Treat, 1997 43(2): p. 183-90.
186. Simon, B., Lee, S.J., Patridge, A.H., Runowicz, C.D., Preserving fertility after
cancer. CA Cancer J Clin, 2005 55(4): p. 211-28 quiz 63-4.
187. LeGrand, S., Cancer fatigue--more data, less information? Curr Oncol Rep,
2002. 4(4): p. 275-9.
188. Sood, A., Moynihan, T.J., Cancer-related fatigue: an update. Current Oncoogy
Reports 2005. 7(4): p. 277-82.
189. Wagner, L.I., Cella, D., Fatigue and cancer: causes, prevalence and treatment
approaches. . Br J Cancer, 2004. 91(5): p. 822-8.
190. Lundh Hagelin, C., Seiger, A., Furst, C.J., Quality of life in terminal care-with
special reference to age, gender and marital status. Support Care Cancer, 2006.
14(4): p. 320-328.
191. Ahlberg, K., Ekman, T., Gaston-Johansson, F., Mock, V., Assessment and
management of cancer-related fatigue in adults. Lancet 2003. 362(9384): p.
640-50.
192. Magnusson, K., Definition of fatigue, diagnostic criteria and algorithms of
patients evaluation., in Fatigue and Cancer. , M. Marty, Pecorelli, S., Editor.
2001, Elsevier.
193. Curt, G.A., The impact of fatigue on patients with cancer: overview of
FATIGUE 1 and 2. Oncologist 2000. 5(Suppl 2): p. 9-12.
194. Glaus, A., Boehme, C., Thurlimann, B., Ruhstaller, T., Schmitz, S.F., Morant,
R., Senn, H.J., von Moos, R.,, Fatigue and menopausal symptoms in women
with breast cancer undergoing hormonal cancer treatment. Ann Oncol, 2006.
195. Mock, V., Evidence-based treatment for cancer-related fatigue. Journal of the
National Cancer Institute, 2004. Monographs(32): p. 112-8.
196. Barnes, E.A., Bruera, E., Fatigue in patients with advanced cancer: a review.
International Journal of Gynecological Cancer 2002. 12(5): p. 424-8.
197. Lundstrom, S.H., Furst, C.J. , The use of corticosteroids in Swedish palliative
care. Acta Oncol 2006. 45(4): p. 430-7.
198. Richardson, A., A critical appraisal of the factors associated with fatigue.
Fatigue in cancer., ed. K.M. Armes J, Higginson IJ. 2004, New York: Oxford
University Press Inc. 311.
199. Visovsky, C., Schneider, S.M., Cancer-related fatigue. Online Journal of Issues
in Nursing, 2003. 8(3): p. 8.
200. Stasi, R., Abriani, L., Beccaglia, P., Terzoli, E., Amadori, S., Cancer-related
fatigue: evolving concepts in evaluation and treatment. Cancer 2003. 98(9): p.
1786-801.
Medicinskt programarbete
- 93 -
Regionalt vårdprogram – Omvårdnad vid bröstcancer
201. Lindqvist, O., Widmark, A., Rasmussen, B.H., Meanings of the phenomeno of
fatigue as narrated by 4 patients with cancer in palliative care. Cancer Nurs,
2004. 27(3): p. 237-43.
202. Portenoy, R.K., Itri, L.M., Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation
and management. Oncologist 1999. 4(1): p. 1-10.
203. Tobin, M.B., Lacey, H.J., Meyer, L., Mortimer, P.S., The psychological
morbidity of breast cancer-related arm swelling. Psychological morbidity of
lymphoedema. Cancer 1993. 72(11): p. 3248.
204. Woods, M., Tobin, M., Mortimer, P., The psychosocial morbidity of breast
cancer patients with lymphoedema. Cancer Nurs, 1995. 18(6): p. 467-71.
205. Riksplaneringsgruppen., Lymfödem - Nationellt vårdprogram. 2003.
206. Rutqvist, L.-E., Wallgren, A., Bröstcancer, in Onkologi, U. Ringborg,
Henriksson,R., Friberg, S., Editor. 1998, Liber: Stockholm. p. 242-263.
207. Arver, B., Hereditary Breast/Ovarian Cancer. Implementation of BRCA1 &
BRCA2 Testing. 2001: Stockholm
208. King, M.C.J., Marksm H., et al., Breast and ovarian cancer risks due to
inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003. 302(5645)): p. 643646.
209. Henriksson, K., Olsson, H., Kristoffersson, U., The need for Oncogenetic
Counselling. Acta Oncologica, 2004. 43(7): p. 637-649.
Medicinskt programarbete
- 94 -
Beställning
Kontorsservice
Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59
E-post: [email protected]
Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm
Besöksadress: Olivercronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus
Rapporter från Medicinskt Programarbete är publicerade på:
www.ls.sll.se/mpa
Forum för kunskap och gemensam utveckling
Box 12175, 102 25 Stockholm
Telefon 08-737 30 00, Fax 08-737 44 64
