Handläggning och
antibiotikaförskrivning vid nedre
urinvägsinfektioner i
primärvården
Retrospektiv journalstudie
inriktad mot kvalitetsutveckling
Författare:
Elena Petrova, ST-läkare i allmänmedicin,
Handledare:
Capio Citykliniken i Hagsätra
Med. Dr Catharina Gåfvels,
CeFAM
Klinisk handledare: Sten Allbrand, specialist läkare i allmänmedicin,
Capio Citykliniken i Hagsätra
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning ......................................................................................................................... 3
Bakgrund .................................................................................................................................... 4
Etiologi och patogenes ........................................................................................................... 4
Definitioner ............................................................................................................................ 4
Diagnostik .............................................................................................................................. 5
Behandlingsrekommendationer.............................................................................................. 5
Syfte ........................................................................................................................................... 7
Frågeställningar .......................................................................................................................... 7
Metod ......................................................................................................................................... 8
Etisk reflektion ........................................................................................................................... 9
Resultat..................................................................................................................................... 10
Referenser................................................................................................................................. 16
Appendix 1 – Förkortningslista................................................................................................ 17
Appendix 2 – Registreringsformulär 1..................................................................................... 18
Appendix 3 – Registreringsformulär 2..................................................................................... 20
2
Sammanfattning
Denna studie gjordes för att undersöka strategier för diagnostik och
antibiotikabehandling vid UVI hos kvinnor och jämföra dem med aktuella rekommendationer
från Läkemedelsverket och STRAMA. Urvalet som har studerats bestod av kvinnor över 18 år
vid Hagsätra Vårdcentral som hade fått diagnos nedre eller recidiverande UVI under året
2008. Informationen har tagits ur patientjournaler och registrerats med hjälp av
registreringsformulär 1 och 2. Den insamlade informationen bearbetades sedan och jämfördes
med aktuella behandlingsrekommendationer.
Studien tyder på att det finns behov av att gå igenom rutinerna vid handläggning och
behandling av UVI hos kvinnor över 18 år. Antal provtagningar vid nedre UVI bör begränsas
eftersom de inte påverkar antibiotikaförskrivning och därmed inte tillför någon nytta. Läkare
bör sträva efter att förskriva förstahandantibiotika och minska förskrivningen av
andrahandspreparat. Förskrivning av kinoloner bör helt undvikas. Dessutom är det viktigt att
vara tydlig med att skriva behandlingstiden på receptet. För att minska antibiotikaanvändning
kan man också erbjuda patienter med lindriga besvär recept i reserv och därmed få dem att
avvakta med antibiotikabehandlingen. Metenaminhippurat (Hiprex) bör inte ordineras som
profylax till patienter med recidiverande UVI.
3
Bakgrund
Det första antibiotika, penicillinet, upptäcktes av den brittiske bakteriologen Alexander
Fleming år 1928. Antibiotika hämmar eller dödar bakterier och har sedan 1940 används för att
behandla bakteriella infektioner hos människor och djur. Med hjälp av antibiotika har man
räddat livet på miljontals patienter, men ökad användning kan leda till uppkomst och
spridning av antibiotikaresistens. Antibiotikaresistens som innebär att bakterier utvecklar
mekanismer för att motstå antibakteriella medel är ett växande problem över hela världen (1).
Näst luftvägsinfektioner är urinvägsinfektion (vidare förkortat UVI) den vanligaste
sjukdomen som ofta leder till förskrivning av antibiotika i primärvården (2).
Antibiotikaförskrivning har varit omdebatterad under de senaste åren, med anledning av
den ökande resistensutvecklingen. I ett land som Sverige där antibiotika bara kan fås efter
receptförskrivning är det läkaren som har det yttersta ansvaret för en rationell användning av
dessa läkemedel. Det är därför viktigt att man följer fastställda behandlingsriktlinjer och
avvaktar med antibiotika vid självläkande, lindriga infektioner. Vårdgivare måste därför
regelbundet göra kvalitetsundersökningar och uppföljningar av huruvida förskrivare följer
riktlinjer (3).
Etiologi och patogenes
Primärpatogena bakterier som kan orsaka UVI hos friska kvinnor med normala
urinvägar är Escherichia Coli (vidare förkortat E Coli) och Staphylococcus saprofyticus. Den
dominerande av de ovannämnda är E. Coli. Sekundärpatogena bakterier som kan framkalla
nedre UVI hos kvinnor med normala urinvägar är Enterobacter, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis och Pseudomonas (4).
Särskilt ofta drabbas yngre kvinnor och kvinnor efter menopaus. Kända riskfaktorer för
UVI är sexuell aktivitet och användning av pessar med spermiedödande medel. Det finns
däremot inget vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad, eller lågt vätskeintag kan bidra
till UVI (5).
Definitioner
Nedre UVI är en infektion i urinblåsan. Dem vanligaste symptomen vid nedre UVI är
sveda, täta trängningar och frekventa miktioner (5).
4
Sporadisk UVI definieras som högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste
halvåret eller högst två infektioner det senaste året (5).
Recidiverande UVI innebär att patienten haft minst två antibiotikabehandlade
infektioner det senaste halvåret eller minst tre det senaste året (5).
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av riklig växt av samma bakterie i
två morgonurinprov tagna med några dagars mellanrum utan urinvägsbesvär (5).
Den här studien är begränsad till handläggning och behandling av nedre samt
recidiverande UVI.
Diagnostik
Diagnosen nedre UVI kan ställas enbart på symtomen, om kvinnan har typiska
kännetecken som nytillkomna besvär med sveda, trängningar och täta vattenkastningar.
Sådan diagnos kallas för empirisk diagnos och kräver inte att några prover tas. Däremot
rekommenderas prover som urinsticka och urinodling vid graviditet, behandlingssvikt,
recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands. Vid misstanke om sexuell smitta bör man
även ta prov för Sexually Transmitted Infections (vidare förkortat STI) (6) .
Behandlingsrekommendationer
Nedre urinvägsinfektioner ger sällan komplikationer. Det finns inget stöd för att
recidiverande UVI eller obehandlad ABU hos kvinnor leder till försämrad njurfunktion eller
förhöjt blodtryck. Spontanläkning är inte heller ovanlig. Cirka 30 % blir symtomfria utan
behandling efter en vecka (7).
Läkemedelsverket och Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och
Minskad Antibiotikaresistens (vidare förkortat STRAMA) har utarbetat rekommendationer för
behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor . Enligt rekommendationerna ska man i första
hand använda nitrofurantoin (Furadantin) och pivmecillinam (Selexid) eftersom att risken för
resistensutveckling hos E. Coli vid användning av ovannämnda preparat är låg. Kvinnor under
50 år med nedre UVI kan behandlas med pivmecillinam i tre dygn, medan kvinnor över 50 år
och de med recidiverande cystit bör behandlas med samma preparat i fem till sju dygn.
Trimetoprim (Trimetoprim) ger generellt högre risk för resistensutveckling hos E. Coli, men
rekommenderas fortfarande som andrahandsval vid behandling. Tre dygns behandling är
5
oftast tillräcklig (8).
Kinoloner (Norfloxacin, Ciprofloxacin, Lexinor, Ciproxin) är den mest resistensgivande
antibiotikagruppen och användning av dessa medel måste absolut undvikas vid nedre UVI hos
kvinnor (8).
Cefalosporiner kan övervägas vid behandling av gravida kvinnor, men bör annars liksom
kinolonerna reserveras för de allvarligare infektionerna (9)
Vid misstänkt UVI hos gravida skall urinodling göras och behandling påbörjas utan att
invänta odlingssvar. ABU behandlas bara under graviditet. Vid recidiverande UVI bör man
undvika att använda samma preparat som vid närmast föregående tillfälle på grund av ökad
risk för resistens mot detta preparat. I fall då urinodling tas bör antibiotika väljas utifrån
odlingssvar med resistensbestämning. Tidigare har användning av metenaminhippurat
(Hiprex) som profylax till patienter med recidiverande UVI rekommenderats starkt, något
som idag saknar tillräckligt vetenskapligt stöd (10).
6
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka strategier för diagnostik och
antibiotikabehandling vid nedre UIV hos kvinnor och jämföra dessa med aktuella
rekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA.
Frågeställningar
Strategier för diagnostik och antibiotikabehandling vid nedre UIV innefattar diagnos,
provtagning, antibiotikaval, behandlingstid, profylax vid recidiverande UVI.
Frågeställningarna i denna studie:
1. Hur ser handläggning och antibiotikaförskrivning ut vid nedre UVI i primärvården
med Hagsätra Vårdcentral som exempel?
2. Följer vårdcentralens läkare Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer
vid behandling av nedre UVI?
7
Metod
Detta är en retrospektiv journalstudie inriktad mot kvalitetsutveckling. Urvalet som har
studerats bestod av kvinnor över 18 år vid Hagsätra Vårdcentral som hade fått diagnos nedre
eller recidiverande UVI under året 2008. Uppgifter om ålder, symtom, diagnos, recidiv eller
återkommande UVI, urinprov, urinodling, antibiotikaförskrivning, behandlingstid insamlades
ur journaler med hjälp av två registreringsformulär (se bilaga 1 och 2). Den insamlade
informationen bearbetades sedan och jämfördes med Läkemedelsverkets och STRAMAs
behandlingsrekommendationer för att söka svar på frågeställningarna.
8
Etisk reflektion
Patientuppgifterna lagrades i ett separat register. Namn och personnummer ersätts med
en kod. Alla uppgifter var sekretesskyddade och ingen obehörig hade tillgång till registret
med koderna. Endast den som var ansvarig för studien hade tillgång till ”kodnyckeln”.
Redovisning har sked i siffror och tabellform för att en enskild patient inte skulle kunna
identifieras. Inte heller någon enskild behandlare kunde identifieras, då resultaten för
behandlingsstrategier redovisades på samma sätt (11).
9
Resultat
Det undersökta studieurvalet bestod av 175 kvinnor över 18 år med medelålder 53 år
som har fått diagnos nedre UVI vid Hagsätra Vårdcentral år 2008. Alla kvinnor hade typiska
symptom som nytillkomna besvär med sveda, trängningar och täta vattenkastningar, men
ingen patient hade haft genitala symptom, feber eller flanksmärta eller var gravid.
I 169 fall (97%) hade man tagit urinsticka och i 99 fall (57%) gick man vidare med
urinodling.
Figur 1
Resultat från urinodlingar hos kvinnor med diagnos nedre UVI
Anm: Övriga bakterier bestod av sådana som Proteus, Klebsiella, Pseudomonas och
Enterococcer.
Figur 2
Andel recept förskrivna till kvinnor med diagnos nedre UVI
Andel kvinnor som har fått recept på första hands antibiotika (Furadantin och Selexid)
var sammanlagt 57%.
Urinprov och urinodling var tagna vid varje recidiverande UVI, vilket visade sig vara
aktuellt i 39 fall (22 %) av det totala urvalet.
10
Figur 3
Resultat från urinodlingar hos kvinnor med diagnos recidiverande UVI
Anm: Blandflora är en växt av två eller flera olika bakterier i samma odling
Urinodlingsresultat som visas i figur 3 tyder främst på att E. Coli har vuxit mest, men
också att det har tillkommit en blandflora som inte fanns när man odlade urinen vid nedre
UVI.
Figur 4
Andel recept förskrivna till kvinnor med diagnos recidiverande UVI
I figur 4 följer behandlingsalternativ vid recidiverande UVI. Den här gången uppgick
antal recept på förstahands antibiotika (Pivimecillinam och Nitrofurantoin) sammanlagt till
59% . Förutom dessa skrevs recept på kinoloner till 5 (7%) och cefalosporiner till 4 (6%)
patienter.
6 kvinnor (15%) av dem med recidiverande UVI har fått allergiska reaktioner mot
första- och andrahands antibiotika i form av hudutslag och klåda.
11
4 kvinnor (10%) med recidiverande UVI fick profylaktisk behandling med T. Hiprex 1g
2 gånger dagligen och 2 kvinnor (5%) fick profylaktisk behandling med T. Trimetoprim 100
mg 1 gång dagligen. 2 kvinnor (5%) remitterades vidare till urologmottagningar.
12
Diskussion
Alla kvinnor som ingick i denna studie har haft typiska kännetecken för nedre UVI som
sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. Ingen av kvinnorna har varit gravid, de har
inte heller haft genitala symptom, feber eller flanksmärta. Denna kombination av klassiska
symptom med avsaknad av genitala symptom och feber är så pass specifik att det var möjligt
att ställa diagnosen enbart på anamnesen, så kallad empirisk diagnos. Det innebär att man
egentligen inte behövde ta urinstickor eller urinodlingar. Resultatet visar dock att urinstickor
togs i näst intill alla fall och urinodlingar i drygt hälften av fallen. En del av förklaringen till
att det togs så många urinstickor är att dessa alltid tas vid misstanke om UVI innan
läkarbesök.
Nästan alla kvinnor har fått recept på antibiotika oavsett provsvar och utan att ha
avvaktat resultat från urinodlingar, det vill säga provtagningar har inte påverkat
antibiotikaförskrivning. Den sammanlagda labkostnaden för urinodlingar och urinstickor
tagna vid nedre UVI under 2008 uppgick till 14 475 kr, vilket också borde ses som en
anledning till varför antal urinprover borde minska.
Drygt hälften av kvinnorna vid nedre UVI har fått recept på antibiotika som
rekommenderades i första hand, men andel andrahands preparat var också omfattande. Här
borde man istället öka förskrivning av förstahands preparaten för att minska andelen
andrahands antibiotika trimetoprim som under den senaste tiden har visat växande
resistensutveckling hos E.Coli. Några kinoloner var inte förskrivna till patienterna, vilket är
positivt och stämmer överens med behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och
STRAMA.
Det gick inte att utvärdera behandlingstiden, eftersom informationen varken fanns i
journaler eller i recept. Om man räknar ut behandlingstiden beroende på förpackningsstorlek
kan man komma fram till slutsatsen att den har överstigit behandlingstiden som
rekommenderas enligt Läkemedelsverket och STRAMA.
Möjligheten att avvakta med behandling vid lindriga besvär (med recept i reserv) kunde
inte heller utvärderas på grund bristande information i journaler.
Urinprov och urinodling var tagna vid varje recidiverande UVI, vilket stämmer överens
med behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA.
Överkänslighet mot första- och andrahands antibiotika hos vissa patienter måste ha
påverkat antibiotikavalet vid behandlingen och ett antal patienter med recidiverande UVI
måste därför ha fått recept på kinoloner, vilket strider mot de senaste
behandlingsrekommendationerna.
13
Bland dem som har fått profylaktisk behandling mot recidiverande UVI, fick ena hälften
Trimetoprim och andra Hiprex. Enligt behandlingsrekommendationerna finns det inte
tillräckligt med vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av T. Hiprex som
profylax till patienter med recidiverande UVI.
14
Slutsats
Antal provtagningar vid nedre UVI bör begränsas eftersom de inte påverkar
antibiotikaförskrivning och därmed inte tillför någon nytta. Läkare bör sträva efter att
förskriva förstahandantibiotika och minska förskrivningen av andrahandspreparat.
Förskrivning av kinoloner bör helt undvikas. Behandlingstiden ska tydligt framgå av receptet
för att undvika växande utveckling av antibiotikaresistens.
15
Referenser
1. Cars O. Alla har ansvar för att vi ska ha fungerande antibiotika i framtiden. 2009.
Available at:
http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/Otto%20Cars%20Newsmill%20090605%2
0exkl%20kommentarer.pdf Accessed 6 juni, 2009.
2. André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen
2008;105(15):1107-1109
3. Kahlmeter G. Antibiotikaresistens hos urinvägspatogener. Nedre urinvägsinfektion
(UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2:26-30.
4. André M. Diagnostik – Klinik, diagnostiska tester, differentialdiagnostiska
överväganden. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från
Läkemedelsverket 2007; 2:26-30.
5. Norman C, Sundquist M. Epidemiologi, etiologi och naturalförlopp. Nedre
urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2:1621.
6. Lannergård A. När finns skäl för utredning vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion
hos kvinnor? Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från
Läkemedelsverket 2007; 2:42.
7. Sandberg T. Behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor. Nedre urinvägsinfektion
(UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2:31-38.
8. Sandberg T. m.fl. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. Svenska
Infektionsläkarföreningen; 2006.
9. Bergström M, Thomassen P. Okomplicerad UVI under graviditet – diagnostik,
behandling och uppföljning. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information
från Läkemedelsverket 2007; 2:39-41.
10. Rodhe N. Asymtomatisk bakteriuri. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor:
Information från Läkemedelsverket 2007; 2:43-45.
11. Socialdepartementet, Patientdatalag, SFS (2008:355)
16
Appendix 1 – Förkortningslista
ABU asymtomatisk bakteriuri
E. Coli Escherichia Coli
STI (Sexually Transmitted Infections) sexuellt överförda infektioner
STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad
Antibiotikaresistens) ett nätverk av experter som sedan 1995 arbetar för ansvarsfull
användning av antibiotika
UVI urinvägsinfektion
17
Appendix 2 – Registreringsformulär 1
REGISTRERINGSFORMULÄR 1.
Ds Sporadisk UVI
Patientens ID
Ålder
1. Typiska symtom
Ja
Nej
2. Urinprov
Ja
Nej
3. Urinodling
Ja
Nej
4. Provtagning för STI
Ja
Nej
5. Gravid
Ja
Nej
6. Behandling
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn
Nitrofurantoin 50 mg x 3 > 5 dygn
Pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn
Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
Pivmecillinam 200 mg x 2 i 7 dygn
Pivmecillinam 200 mg x 2 > 7 dygn
Trimetoprim
Trimetoprim
Trimetoprim
160 mg x 3 i 3 dygn
300 mg x 1 i 3 dygn
160 mg x 2 > 3 dygn
Cefadroxil
Cefadroxil
500 mg x 2 i 5 dygn
500 mg x 2 > 5 dygn
Kinoloner
18
Ingen behandling
7. Följer behandlare aktuella behandlingsrekommendationerna?
Ja
Ja, delvis
Nej
8. Överkänslighet
Ja
Nej
9. Övriga kommentarer
19
Appendix 3 – Registreringsformulär 2
REGISTRERINGSFORMULÄR 2.
Ds Recidiverande UVI
Patientens ID
Ålder
1. Typiska symptom
Ja
Nej
2. Urinprov
Ja
Nej
3. Urinodling
Ja
Nej
4. Provtagning för STI
Ja
Nej
5. Gravid
Ja
Nej
6. Behandling
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn
Nitrofurantoin 50 mg x 3 > 5 dygn
Pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn
Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
Pivmecillinam 200 mg x 2 i 7 dygn
Pivmecillinam 200 mg x 2 > 7 dygn
Trimetoprim
Trimetoprim
Trimetoprim
160 mg x 3 i 3 dygn
300 mg x 1 i 3 dygn
160 mg x 2 > 3 dygn
Cefadroxil
Cefadroxil
500 mg x 2 i 5 dygn
500 mg x 2 > 5 dygn
Kinoloner
20
Ingen behandling
7. Antibiotikarofylax
Hiprex
Trimetoprim 100 mg x 1
Futadantin
50 mg x 1
8. Följer behandlare aktuella behandlingsrekommendationerna?
Ja
Ja, delvis
Nej
9. Överkänslighet
Ja
Nej
10. Övriga kommentarer
21
