Urinvägsinfektioner
Anders Håkansson
Sammanfattning
Samhällsförvärvade urinvägsinfektioner (UVI) är mycket vanliga hos patienter som
vårdas på sjukhus och behandlas inom de flesta specialiteter. Urinvägsinfektion är även
den vanligaste formen av vårdrelaterad infektion. Tidig behandling av hög/febril
urinvägsinfektion (pyelonefrit) är väsentlig för att undgå kronisk njurskada. Behandling
av nedre urinvägsinfektion syftar till att lindra symptom, samt minska risk för
uppåtstigande infektion. Under senare år har andelen resistenta urinvägspatogener ökat
kraftigt, särskilt Gram-negativer som producerar ESBL (extended spectrum
betalactamase).
Definitioner
Signifikant växt
Vid symtomgivande urinvägsinfektion med primärpatogena bakterier som E. coli och
Staphylococcus saprophyticus krävs ≥1000 (E3) cfu/ml. Vid fynd av sekundärpatogena
bakterier som Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacteriacae och Enterokocker krävs
≥10 000 (E4) cfu/ml. Män har lägre risk för kontamination varför ≥1000 (E3) cfu/ml
alltid bedöms som signifikant.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU)
Positiv urinodling (om möjligt två konsekutiva odlingar med samma fynd) ≥100 000
(E5) cfu/ml samt frånvaro av urinvägssymtom, flanksmärta eller feber.
Allmänna principer
•
•
•
•
•
•
Urinsticka bör inte användas vid diagnostik av låg UVI inom slutenvård p.g.a.
låg specificitet; kan dock vara av visst värde vid diagnostik av misstänkt
hög/febril UVI (negativ lpk i urin talar emot diagnosen).
Urinodling bör alltid tas i slutenvård.
Fynd av flera bakterier i odling talar oftast för förorening.
Illaluktande eller grumlig urin utan andra symptom bör inte föranleda odling
eller empirisk behandling.
Asymptomatisk bakteriuri ska inte behandlas (undantaget gravida, samt män
inför urologisk kirurgi).
KAD leder alltid till bakteriuri efter cirka 10 dagar. Urinodla endast vid feber,
som inte kan förklaras av annat fokus.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Att tänka på vid behandling av män
Vid hög/febril manlig urinvägsinfektion är prostata oftast involverad. Preparat som ger
tillfredsställande koncentrationer i prostata, som trimetoprim och kinoloner, bör väljas
(förutsatt att den isolerade urinvägsbakterien är känslig). Vid afebril/nedre UVI är dock
sedvanliga urinvägspreparat förstahandsval även hos män.
Nedre/afebril urinvägsinfektion (cystit)
V.g. se länk till behandlingsrekommendationer för urinvägsinfektioner i öppenvård
(nedre UVI hos kvinnor och nedre UVI hos män).
Pyelonefrit/urosespsis (övre/febril urinvägsinfektion)
Symptom/status
• Feber, ibland septiskt insjuknande med frossa
• Ibland allmänsymptom som huvudvärk och kräkning
• Ofta, men inte alltid, flanksmärta
• Ömhet över njurlog(er); saknas dock ofta hos män och ibland hos diabetiker.
• Äldre patienter kan ha mer diffusa symtom som förvirring och nedsatt
allmäntillstånd.
Diagnostik
• Urinsticka för nitrit och leukocyttest (frånvaro av lpk i urin talar emot diagnosen)
• Urinodling (skall vara positiv om antibiotika inte givits före odling).
• S-kreatitinin + elektrolyter (utvidgad provtagning om septiskt påverkad patient)
• CRP (skall vara ≥ 30 mg/l, undantaget anamnes <1 dygn)
• Män ska alltid blåsscannas. Sätt kateter om res-urin >150 ml.
Differentialdiagnostik
• Pneumoni, fr.a. basalt lokaliserad.
• Cholecystit med smärta och palpationsömhet
• Spondylit med smärtutstrålning mot flanken
• Buksepsis, t.ex. divertikulit
• Pankreatit, smärta fr.a. ventralt, ibland utstrålning mot ryggen
Att tänka på
• Om patienten nyligen behandlats för UVI bör samma preparat inte ges som
initial empirisk behandling.
• Observera att 25-30% av E.coli är resistenta mot trimetoprim/sulfa och 10-15%
mot ciprofloxacin. Dessa preparat därför inte lämpliga som empirisk behandling
i monoterapi i slutenvård.
• Beakta eventuellt känt bärarskap av resistenta bakterier som ESBL.
• Okomplicerad pyelonefrit kan ge betydande flanksmärta och bör i de flesta fall
inte resultera i initial röntgenologisk utredning. Avstängd pyelit eller abscess bör
dock misstänkas vid uttalad ömhet över en njure och/eller kvarstående feber och
högt CRP (ibland även högt kreatinin) trots adekvat behandling med antibiotika
och vätska. Utreds i första hand med ultraljud njurar, i andra hand CT.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
1. Initial empirisk behandling
a. Pyelonefrit utan tecken till svår sepsis
Ingen misstanke på multiresistens, ej gravid, ej njursvikt
•
Inj. gentamicin 4,5-6 mg/kg* x 1 i.v. Om odlingssvar inte anlänt efter 24 timmar
ges ytterligare en dos (vid normal njurfunktion).
Kronisk njursvikt samt gravida
•
Inf. cefotaxim 1g x 3 i.v. (1x2 om beräknat krea-clearance <40)
Känd nylig multiresistent infektion och/eller bärarskap
• Vissa ESBL-stammar är känsliga för trimetoprim/sulfa och/eller ciprofloxacin,
men piperacillin/tazobactam eller karbapenem kan bli aktuell som inledande
empirisk behandling. Rådgör gärna med infektionsläkare.
b. Pyelonefrit med svår sepsis
En eller flera parametrar: Hypotension trots i.v. vätska, hypoperfusion/förhöjt laktat, låg saturation,
mental påverkan, koagulatioinspåverkan, krea-stegring som ej förklaras av intorkning, leverpåverkan
Samhällsförvärvad infektion, ingen misstanke på multiresistens
• Inj. cefotaxim 1-2g x (3)-4 i.v. + gentamicin 5-7 mg/kg* x 1 i.v, alternativt
• Inj. piperacillin/tazobactam 4g x 3 i.v. + gentamicin 5-7 mg/kg* x 1.
Nosokomial infektion och/eller misstanke på multiresistens
• Inj. piperacillin/tazobactam 4g x 3 i.v. + gentamicin (4,5)-6 mg/kg* x 1 eller
amikacin**, alternativt
• Inf. meropenem eller imipenem, bägge doseras (0,5)-1g x 3-4 i.v.
* Högre dosen gentamicin till unga/medelålders njurfriska. Rådgör vid behov med
infektionsläkare.
** Ges i dosering 15-30 mg/kg (högre dosen till unga/medelålders njurfriska vid septisk
chock) istället för gentamicin vid misstanke om ESBL-bildande bakterier. Rådgör gärna
med infektionsläkare.
2. Behandling vid odlingssvar
Enligt resistensbesked, i största möjlig mån per os
• Tabl. trimetoprim/sulfa 800/160 mg 1x2 (dosreduktion vid njursvikt)
• Tabl. ciprofloxacin 500 mg 1x2 (dosreduktion vid njursvikt)
• Kaps. ceftibuten 400 mg 1x1-2 (om resistens mot ovanstående)
• Tabl. amoxicillin 500 mg 1x3 (enterokockinfektion)
• Inf. ertapenem (Invanz) 1g x 1 i.v. (multiresistent ESBL)
Behandlingstid (okomplicerade fall)
• Kvinnor: 7 dagar om kinolon, annars 10 dagar
• Män: 14 dagar
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Uppföljning
• Klinisk kontroll, CRP och kreatinin efter 2-4 veckor.
• Urinodling
Kvinnor: Ej rutinmässigt (undantag gravida)
Män: kontrollodla alltid
• Recidiverande pyelonefrit: remittera till urolog.
Referenser
Infektionsläkarföreningens vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna 2006.
(www.infektion.net).
Sandberg T et al: Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute
pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind,
placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012; 380: 484–90
Urinvägsinfektioner hos män: Smittskyddsinstitutet april 2013 (www.smi.se).
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
