Avhandlingssammanfattning
Aspects of the etiology of gastric
adenocarcinoma
Krister Sjödahl, Karolinska Universitetssjukhuset, presenterar här sin
avhandling på ämnet etiologin till ventrikelcancer, som han framgångsrikt
försvarade den 13 juni 2008. Handledare var Jesper Lagergren, Catarina
Jansson, Weimin Ye och Lars Vatten, den senare verksam vid Norges
Tekniska Universitet i Trondheim, övriga vid Karolinska Institutet.
Bakgrund
Adenocarcinom i ventrikeln är den
fjärde mest förekommande cancerformen i världen, även om incidensen har sjunkit påtagligt i västvärlden
under flera decennier. En ökad förekomst av kardiacancer har rapporterats från ett flertal västländer. Orsakerna till den minskande incidensen
av ventrikelcancer nedanför cardia
är inte säkerställd, men kostfaktorer
anses ha stor betydelse. Ökat intag
av frukt och grönsaker samt minskad saltkonsumtion och bättre förvaring av råvaror, bland annat genom
användning av kylskåp, har sannolikt
bidragit till denna utveckling. Orsakerna till ökningen av kardiacancer är
också ofullständigt kända.
Ventrikelcancer är efter lungcancer den näst vanligaste orsaken till
cancerdöd i världen. Trots förbättrad
diagnostik och behandling har inte
den generella prognosen för patienterna nämnvärt kunnat förbättras.
Detta stärker betydelsen av forskning kring riskfaktorer, då preventiva
åtgärder kan ha stor potential att leda
till en minskad dödlighet.
De stora geografiska skillnaderna i förekomst av ventrikelcancer
kan inte förklaras av ärftliga faktorer,
160
utan dessa skillnader orsakas rimligen
av omgivningsfaktorer. Det är också
omgivningsfaktorer som är den sannolika förklaringen till de stora förändringarna av incidensen under de
senaste decennierna.
Infektion med Helicobacter
pylori har identifierats som en riskfaktor. Detta samband har dominerat forskningen kring riskfaktorer
om ventrikelcancer under senare år.
Men eftersom hälften av världens
befolkning bedöms vara infekterad av
Helicobacter pylori är det ett rimligt
antagande att andra omgivningsfaktorer både kan samverka med denna
bakterie och påverka risken för cancerutveckling oberoende av infektion.
Avhandlingen fokuserar på andra
omgivningsfaktorer än Helicobacter
pylori vilka möjligen kan påverka
risken för ventrikelcancer. I ramberättelsen ges också utrymme för mer
allmänna resonemang om villkor för,
och attityder kring, epidemiologisk
forskning. Vetenskapsfilosofiska diskussioner kring kausalitet inom cancerepidemiologi förs, och en del av
författarens personliga reflektioner
om förutsättningarna avseende detta
forskningsfält presenteras.
Rökning och alkohol i relation till
ventrikelcancer
Sambandet mellan rökning och magsäckscancer har tidigare studerats i
en rad undersökningar. I vissa studier har en stark association mellan
rökning och denna cancerform påvisats, medan andra studier inte funnit
något samband. Det råder brist på
stora, kohortstudier. Även sambandet mellan alkoholintag och risk för
magsäckscancer har undersökts i flera
studier, men resultaten har varit motstridiga.
I det första delarbetet valde vi
att använda information från Helseundersökelse i Nord-Tröndelag 1
(HUNT-1) för att genomföra en
prospektiv kohortstudie av den relativa risken att utveckla cancer i magsäcken beroende på användning av
tobak och alkohol1. I Nord-Tröndelags fylke i Norge har det under åren
1984–86 genomförts en stor folkhälsoundersökning av nästan hela den
vuxna befolkningen (HUNT-1). De
75 000 invånare i åldern 20–100 år
som deltog i HUNT-1, motsvarade
88 procent av länets vuxna invånare.
Data om ett stort antal hälsoparametrar insamlades genom skriftliga
frågeformulär. Genom länkning till
SVENSK KIRURGI • VOLYM 66 • NR 4 • 2008
Avhandlingssammanfattning
det norska cancerregistret identifierades
nyinsjuknade fall av ventrikelcancer i
gruppen. Totalt 251 nya fall av ventrikelcancer förekom under observationstiden. En nära fördubblad risk
fanns för personer som rökte dagligen, jämfört med icke-rökare. Dessutom noterades ett samband mellan
tidig ålder för rökdebut och risk för
ventrikelcancer. Detta samband kvarstod trots justering för hur många år
rökningen förekommit. Inga säkra
samband påvisades avseende alkohol
och risk för magsäckscancer. Däremot ökade risken påtagligt vid kombinerad och stor användning av tobak
och alkohol.
Studien visar att rökning är en
dosberoende, måttligt stark riskfaktor
för magsäckscancer. Även om alkoholkonsumtion i sig inte medför en
påvisbar ökad risk, så leder kombinerat högt intag av alkohol och stort
antal rökta cigaretter per dag till en
påtaglig riskökning för denna cancerform.
Tobaksrökning och risk för ventrikelcancer
(inklusive cardia)
R (95% konfidensintervalI)
Rökningsstatus
Aldrig rökt
Nuvarande daglig rökning
Tidigare rökare
Ålder vid rökdebut
<15 år
15-19 år
20-24 år
>25 år
p för trend
Referenskategori
1,9 (1,3-2,7)
1,3 (0,9-1,9)
2,6 (0,9-7,6)
2,1 (1,0-4,4)
2,0 (1,0-4,4)
1,6 (0,8-3,5)
< 0,01
Luftburna yrkesexponeringar och
risk för ventrikelcancer
Det råder en oförklarad mansdominans (2-3:1) hos patienter med
ventrikelcancer i många länder.
Denna könsskillnad skulle delvis
kunna förklaras av potentiella riskfaktorer i mansdominerad industri. I
yrken som tidigare förknippats med
ökad risk för ventrikelcancer skulle
exponering för luftburna partiklar
kunna bidra till utvecklandet av sjukdomen. Det finns även tidigare resultat som stöder hypotesen att luftburna
partiklar, till exempel i form av damm
som sväljs ned, kan öka risken. För
att kartlägga sambandet mellan specifika luftburna yrkesexponeringar och
ventrikelcancer inom mansdominerad
industri genomförde vi en prospektiv
SVENSK KIRURGI • VOLYM 66 • NR 4 • 2008
kohortstudie inom den så kallade
svenska bygghälsokohorten2. Över
200 yrken inom kohorten är exponeringsklassificerade och data avseende
exponering för tolv specifika luftburna partiklar i denna kohort analyserades (asbest, asfaltsångor, cementdamm, betongdamm, dieselavgaser,
epoxylim, isocyanater, mineralfiber,
metallångor, organiska lösningsmedel, kvartsdamm och trädamm). Via
länkning av kohortmedlemmarna
med svenska cancerregistret fick vi
uppgifter om nya fall av ventrikelcancer. Bland 256 357 manliga kohortmedlemmar som följdes upp under
många år, fann vi att exponering för
cementdamm, kvartsdamm och dieselavgaser ökade risken för denna
malignitet på ett dosberoende sätt.
Relativa riskökningar på 30–50 procent noterades. Inga sådana samband
identifierades för de andra studerade
exponeringarna. Dessa resultat antyder att det är exponering för specifika
typer av damm, snarare än dammiga
miljöer i allmänhet, som ökar risken
för denna magsäckscancer.
Denna studie stödjer hypotesen
att specifika luftburna yrkesexponeringar, som cementdamm, kvartsdamm och dieselavgaser, är dosberoende och måttligt starka riskfaktorer
för magsäckscancer. Emellertid bör
inte dessa samband påverka den totala
incidensen eller könsskillnaden påtagligt eftersom exponeringarna är ovanliga i befolkningen i sin helhet. Preventiva åtgärder skulle dock kunna
minska dödligheten inom högexponerade yrken.
Saltintag och risk för ventrikelcancer
Ett samband mellan högt saltintag
och ökad risk för ventrikelcancer har
länge misstänkts, och vissa studier
har också påvisat ett sådant samband.
Andra studier har dock visat avsaknad
av samband. Sammanfattningsvis kan
sägas att resultaten är alltför motstridiga för att associationen kan anses
vara säkerställd. Vi undersökte saltets
inverkan i en studie av de personer
som deltog i HUNT-13. Denna kustnära befolkning har ett högt generellt
intag av salt fisk, vilket gav ett bra
underlag för att studera just denna
faktor i kohorten.
Vår studie gav inte stöd till hypotesen att ett högt intag av salt i kosten
påverkar risken för att insjukna i
ventrikelcancer.
BMI och fysisk aktivitet och risk
för ventrikelcancer
Övervikt och låg fysisk aktivitet
medför en ökad risk för en rad olika
cancerformer och förekomsten av
övervikt är ökande i västvärlden. Det
finns ett nyligen etablerat samband
mellan övervikt och cardiacancer,
men sambandet mellan kroppsmassa
och ventrikelcancer nedanför cardia
är ännu oklart. I vissa studier har
BMI snarare varit lägre bland ventrikelcancerfall än bland kontrollpersoner. Flera betydande potentiella systematiska fel är dock förknippade med
dessa studier, främst svårigheter att få
korrekt uppgift om vikten innan diagnosen ställdes och olika risk avseende
anatomisk tumörlokalisation inom
magsäcken. Få prospektiva kohortstudier har genomförts, men de som
finns har också rapporterat en skyddande effekt, eller avsaknad av ökad
risk vid högt BMI. Om hög fysisk
aktivitetsgrad påverkar risken för
ventrikelcancer är ofullständigt känt.
Vi belyste dessa frågor i en studie på
samma personer som vi följde upp i
delarbete 1 (HUNT-1) där de medverkande personernas längd och vikt
mättes objektivt av personal inom
HUNT-verksamheten och detaljerad
information om fysisk aktivitet på fritiden insamlades via frågeformulär4.
Vi fann att en måttlig grad av
fysisk aktivitet (i form av motion)
medför en halverad risk för ventrikelcancer och att BMI inte verkar vara
relaterat till ökad eller sänkt risk att
drabbas av denna cancerform.
Fysisk aktivitet och risk för ventrikelcancer
HR (95 % konfidensintervall)
Motionstillfällen/vecka
<1
Referenskategori
1
0,6 (0,4-1,0)
>2
0,7 (0,5-1,0)
p för trend
0,06
Fysisk aktivitetsgrad1
Ingen motion
Låg
Måttlig
Hög
p för trend
Referenskategori
0,7 (0,4-1,1)
0,5 (0,3-0,9)
0,5 (0,3-0,9)
0,01
1
Sammanfattningsvariabel konstruerad av
information om frekvens, duration och intensitet
av fysisk aktivitet.
161
Avhandlingssammanfattning
Referenser
1. Sjödahl K, Lu Y, Nilsen TI, Ye W, Hveem
K, Vatten L, Lagergren J. Smoking and
alcohol drinking in relation to risk of
gastric cancer: a population-based, prospective cohort study. Int J Cancer. 2007
Jan 1;120(1):128-32.
2. Sjödahl K, Jansson C, Bergdahl IA, Adami
J, Boffetta P, Lagergren J. Airborne exposures and risk of gastric cancer: a prospective cohort study. Int J Cancer. 2007 May
;120(9):2013-8.
3. Sjödahl K, Jia C, Vatten L, Nilsen T,
Hveem K, Lagergren J. Salt and gastric
adenocarcinoma: a population-based
cohort study in Norway. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. In press.
4. Sjödahl K, Jia C, Vatten L, Nilsen T,
Hveem K, Lagergren J. Body mass and
physical activity and risk of gastric cancer
in a population-based cohort study in Norway. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2008 Jan;17(1):135-40. Epub 2008 Jan 9.
KRISTER SJÖDAHL
Stockholm
[email protected]
Kirurgiska betraktelser
Komplikationer och
komplikationer
Åke Andrén-Sandberg kommer här med ytterligare en av sina
återkommande kirurgiska betraktelser. Denna gång gäller det
komplikationer och hur de redovisas.
U
nder lång tid redovisades
resultaten av större operationer med avseende på
om patienten överlevde eller inte,
respektive om patienten fick recidiv
eller inte. Inom cancerkirurgin ges
oftast siffror på femårsöverlevnad,
vilket är ett förhållandevis gott mått
på om man lyckades med vad som
avsågs med operationen. Emellertid
är den operationsbetingade mortaliteten ett trubbigt mått idag eftersom vi nästan inte längre har någon
mortalitet i samband med elektiva
operationer – och skillnaden mellan
en eller tre avlidna per år efter stor
kirurgi kan ofta bero mer på olika
selektion av patienter snarare än på
162
valhänt kirurgi. Ett bra sätt att hålla
nere siffrorna för operationsbetingad
mortalitet är naturligtvis att inte
operera de sjuka som är i gränslandet mellan att vara operabla eller att
inte vara operabla med avseende på
patientens allmäntillstånd eller kirurgins tekniska möjligheter – egentligen en truism. Omvänt blir oftast
resultaten bra om man bara opererar
nästan friska människor med mindre
grad av sjukdom. Således måste alla
sjukdomar som avses botas med
kirurgi stadieindelas för att kvaliten
av operationer skall kunna jämföras,
men då riskerar antalet patienter i var
grupp bli så litet att siffrorna inte är
statistiskt utvärderbara. Sammantaget
innebär det att mortalitetssiffror är
svårvärderade i dagens sjukvård, och
sällan är särskiljande mellan bra och
dålig kirurgi (när de är särskiljande är
kvalitetsskillnaderna ofta så stora att
siffrorna knappt behövs – kirurgkollegiet vet det ändå).
P.O. Nyström hävdade i Läkartidningen för några år sedan att mediana
postoperativa vårdtider är ett gott
mått på sjukvårdskvalitet1. Det finns
många indicier på att så är fallet, men
det kan också påpekas att dessvärre
är vårdtider inte sällan beroende på
sjukvårdsorganisationens struktur och
resurser. Den dag då avdelningarna
har många överbeläggningar är det
naturligtvis risk för att man skriver
ut patienter fortare än vad som egentligen är bra, medan “snälla” kirurger kanske låter patienter ligga kvar
någon dag extra om det finns plats.
En annan faktor av betydelse är om
man kan skicka patienterna till inremitterande läkare, annan vårdform
eller liknande. Men trots alla felkällor
speglar sannolikt vårdtider mycket väl
om det tillstött komplikationer eller
inte – och det, det är nog den viktigaste indikatorn på vår kirurgiska
kvalitet idag.
Komplikationer är definitionsmässigt något som avviker från det
förväntade, men alla närmre analyser
visar att det trots det finns en lagbundenhet också i komplikationer.
Många gånger är en komplikation för
en kirurg både oväntad och svårförklarad, och kirurgen känner sig obehaglig till mods för att åtminstone
vara en delorsak till det skedda. Det
är då lätt att ta till bortförklaringar av
internmedicinsk art, vilket då kanske
borde ha räknats in vid indikationsställandet av operationen, eller kirurgiskt tekniska bortförklaringar, som
kanske också kunde ha förutsetts.
Enstaka förblir emellertid komplikationerna alltid enastående, och det
är först när man sammanställer dom
som man kan dra några slutsatser som
kan leda till förbättrad prognos för
kommande patienter.
Om ovanstående resonomang
accepteras innebär det att varje kirurg,
varje kirurgteam och varje kirurgkliSVENSK KIRURGI • VOLYM 66 • NR 4 • 2008
