Undernäring och fallrisk Fallolyckor bland äldre

äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård • nr 1 • 2014
Tema
Fall
och fallolyckor
Läkemedelsbehandling
och fallrisk
– pest eller kolera
Undernäring och fallrisk
– ett förestående folkhälsoproblem?
En katastrof i det fördolda
Fallolyckor bland äldre
Svensk Geriatrik
utges av
Svensk Geriatrisk Förening
i samarbete med
Stodab Media.
Tidskriften är ett forum
för vetenskapskommunikation
och kompetensförnyelse för
intresserade av äldremedicin och
äldrevård i sluten och öppen
vård.
hemsida
Innehåll
svensk geriatrik • nr 1 • 2014
Sid 8
Fall och fallolyckor
Tema
Eva Ekvall Hansson, docent i sjukgymnastik, har skrivit en
introducerande överblicksartikel om temat i denna utgåva
av Svensk Geriatrik: Fall och Fallolyckor.
www.svenskgeriatrik.se
ansvarig utgivare
Arne Sjöberg, överläkare
verksamhetschef
Geriatriska kliniken
Länssjukhuset, Kalmar
chefredaktör
Docent, med. dr.
Åke Rundgren, överläkare
Enheten för Geriatrik
Mölndals sjukhus
redaktör
Magnus Forslin
tel 042-70 250
mobil 072-72 72 640
[email protected]
redaktion
Svensk Geriatrik
Box 48
267 21 BJUV
tel 042-70 250
[email protected]
prenumeration
Fyra nummer per år
295 SEK (inklusive moms)
[email protected]
annonsbokning
Linda Larsson Levin
Adviser AB
tel 08-551 514 80
mobil 0733-22 88 35
[email protected]
omslagsfoto
© Elena Elisseeva
Fall
Sid 10
Undernäring och fallrisk – ett förestående folkhälsoproblem
bland yngre pensionärer?
Malnutrition hos äldre har fått allt större uppmärksamhet, och har visat sig vara
ett betydligt större problem än man tidigare insett. Diagnosen ligger till grund
för en rad komplikationer och en ökad dödlighet. Albert Westergren, doktor i Medicinsk
Vetenskap redogör för dess implikationer för ökad fallrisk, också hos yngre pensionärer.
Sid 16
Läkemedelsbehandling och fallrisk – pest eller kolera
Specialistläkare Christina Sjöberg gör en inventering av en rad läkemedels­
grupper och redogör för deras betydelse för en ökad fallrisk. Hon ser också
över vilka åtgärder som kan vidtas för att minska förekomsten av läke­
medelsrelaterade fall.
Sid 22
Förmaksflimmer, warfarin och fall
Många äldre har förmaksflimmer vilket ökar risken för tromboemboliska
komplikationer. Warfarin är idag försthandsvalet när det gäller effektiv
prevention. Svensk Geriatriks chefredaktör Åke Rundgren gör en översikt
som belyser behandlingen med läkemedlet hos äldre med förmaksflimmer,
och eventuell ökad benägenhet för fall.
Sid 28
Fallolyckor bland äldre – en katastrof i det fördolda
Redaktör Magnus Forslin har intervjuat Jan Schyllander, utredare på Myndigheten för samhällskydd och beredskap, som presenterar oroväckande stastistik
rörande både fallincidens hos äldre och kostnader för samhället. Det är t ex
fem gånger fler som dör i olyckor relaterade till fall, än i trafikolyckor.
9 av 10 som omkommer i fallolyckor är äldre personer över 65 år.
grafisk form
Lena Granell
Colloco Grafisk Form
[email protected]
tryckeri
Lenanders Tryckeri AB, Kalmar
upplaga
TS-kontrollerad upplaga 2013:
5 700 ex
issn
2001-2047
© 2014 STODAB MEDIA
Allt material som publiceras i Svensk
Geriatrik är skyddat enligt svensk och
internationell upphovsrätt. Det är förbjudet att utan ansvarig utgivares til�låtelse vidarebefordra texter och bilder
i såväl tryckt som digital media.
Redaktören har ordet ................................................................................................................................................................................... 4
Arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress bland vårdpersonal
som arbetar på vård- och omsorgsboenden för äldre personer .......................................................................... 34
Geriatriska kliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping ...................................................................................... 42
Ordförandespalten SGF............................................................................................................................................................................... 45
Fastställd TS
-kontrollera
d
upplaga 2013
:
5.700 ex
svensk geriatrik nr 1 • 2014
3
Redaktören har ordet
D
et talas om 2014 som ett supervalår, vilket
medför hög aktivitet för våra politiska partier och
för arbetet med deras partiprogram. När det gäller
äldre­frågor är fokus naturligtvis primärt på riksdagsvalet. Jag har läst de två största partiernas syn på äldrefrågor på respektive partiers hemsidor. Först följer en sammanfattning av socialdemokraternas äldreprogram med titeln ”Ett
bra land att åldras i”.
”Det fastslås att äldre själva ska bestämma över sitt liv och
sin vardag, oavsett om det rör deltagande i arbetslivet eller
om det gäller hjälp från hemtjänsten. Välfärden fungerar inte
alltid som förväntat, äldre kan bollas mellan boenden och kvalitetsbrister i äldreomsorgen oroar. Många äldre och deras anhöriga anser att de får för lite hjälp från äldreomsorgen och
80-120 000 personer har minskat sin arbetstid för att vårda
anhörig. Socialdemokraterna vill ha ett land där vi utvecklar
vår samhällsmodell, där vi ställer krav på varandra, hjälps åt
och där anständighet och konkurrenskraft går hand i hand.
En åldrande befolkning ökar kraven på äldreomsorgen, sjuk­
vården och pensionssystemet. För att klara den ekonomiska
utmaningen behöver vi öka sysselsättningen och antalet arbetande timmar. Socialdemokraterna anser att kvaliteten i äldreomsorgen ska höjas. Den grundläggande kvaliteten ska vara så
hög att de äldre inte blir beroende av att köpa tilläggstjänster
eller av att deras anhöriga be­höver gå ned i arbetstid för att
hjälpa dem. Äldre ska ha samma rätt som alla andra att påverka sitt liv och sin vardag. Man vill ta fram en långsiktig
kvalitetsplan för den svenska äldreom­sorgen, som skall sträcka
sig fram till 2025 med etappvisa mål och delmål”.
De nya moderaterna, som de heter, vill också att Sverige ska
vara ett bra land att åldras i.
”Här skall erfarenheter och kompetens hos de äldre kunna
tas tillvara. Äldre ska ha en rimlig ekonomisk situation, känna
trygghet, gemenskap och delaktighet i samhället och ska ses
som en självständig individ och inte som del av ett homogent
kollektiv. Målet för äldrepolitiken är att äldre ska kunna leva
ett aktivt liv, ha inflytande över sin vardag och ha tillgång till
god vård och omsorg. Äldreomsorgen ska vara solidariskt
­finansierad via skatten, vara valfri, ha hög kvalitet och till­
gänglig för alla som är i behov av den. Detta ställer krav på
omsorgsfulla bedömningar av hjälp- och stödbehov i varje enskilt fall. Äldreomsorgen är en av de allra viktigaste delarna i
en trygg politik för äldre. Kommunen är ytterst ansvarig för
4
äldreomsorgen och hur väl omsorgen fungerar och utformas
kommer att påverka livskvaliteten för såväl äldre som an­
höriga. De ska ha tydliga rättigheter som tillämpas lika över
hela landet och genom egna val kunna styra över vilket innehåll de olika välfärdstjänsterna ska ha. Om kvalitet och trygghet inte håller måttet är kravet att det ska åtgärdas, oavsett
vem som driver verksamheten. För att behålla allmän­hetens
förtroende måste tillsynen vara oberoende, och här spelar
Social­styrelsen en viktig roll. Den verksamhet som inte har en
god kvalitet, bra service och kompetenta medarbetare klarar
sig inte länge i en situation där människor kan välja fritt mellan
olika alternativ. Även sjuka och äldre människor vill vara med
och uttrycka hur den egna vården och omsorgen ska se ut och
vem som ska utföra den. Valfrihet handlar inte bara om att
­stärka kvaliteten utan också om att stärka den äldres möjlig­
heter att själv påverka sin situation. Kommunen ska erbjuda ett
individuellt anpassat anhörigstöd som följs upp med jämna
mellanrum”.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att de två partiernas program kring äldre innehåller många fina värdeord men
påtagligt lite konkreta idéer och tankar om äldrevården. Det
finns inga konkreta förslag om förbättringar för äldre inom
sjukvården e­ller om fler vårdplatser eller särskilda boenden.
Programmen är inte gjutna i sten utan kan säkert påverkas och
modifieras om politikernas kunskaper inom t ex äldreomsorgen kan förbättras. Vad vi säkert vet från partiernas nomineringslistor är att det kommer att bli färre ledamöter i den kommande riksdagen som är över 65 år än vad vi har i den nu
sittande riskdagen.
Man kan lite välvilligt se även Svensk Geriatrik som ett sätt
att påverka våra politiker, dock mer indirekt, då det är troligt
att våra politiker inte kommer i kontakt med vår tidning. Vi
kan alla som träffar olika politiker informera dem om hur en
bra äldrevård bör vara utformad. Sådan kunskap kan Svensk
Geriatrik bidra med inte minst genom detta nummer som
handlar om fall och fallolyckor – en av den geriatriska jättarna.
Nu som tidigare vill jag önska en trevlig läsning av tidningen.
Åke Rundgren
Docent och medicine doktor, Enheten för geriatrik,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
[email protected]
NOTERAT
Antalet personer över 80 år kommer att ha fördubblats om 20 år.
Faktorer bakom hälsosamt
åldrande fokus för ny studie
Vad avgör om man får ett hälsosamt åldrande? Det ska en uppföljning av den uppmärksammade långtidsstudien på män i Uppsala,
ULSAM, ge svar på. Studien inleddes på 1970-talet och nu ska
forskare vid Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet studera
såväl ärftliga variationer som riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar
och livsstil hos 90-åriga män och deras partners.
M
ålet är att utforska
vad som kännetecknar ett
hälsosamt åldrande, bland
annat vilka som med åren drabbas av
ålderssvaghet, olika funktionsnedsättningar och kopplingar till kända
åldersrelaterade sjukdomar, säger
Lena Kilander, docent och överläkare
på geriatrik och minnesmottagningen,
Akademiska sjukhuset, som leder den
nya studien som precis startat och
kommer att pågå fram till 2018.
Lena Kilander menar att det är
viktigt med ökad kunskap med tanke
på att antalet personer över 80 år
kommer att fördubblas inom 20 år.
Hon betonar att traditionella riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, en
hälsosam livsstil och arvsanlag endast
delvis förklarar överlevnad och ett
friskt åldrande. Flera andra faktorer,
som exempelvis förändringar i arvs-
6
massan som uppstår under livet och
mer subtila faktorer som vi ännu inte
kan analysera, återstår att upptäcka.
Studien är en uppföljning av
ULSAM, Uppsala Longitudinal Study
of Adult Men, som inleddes 1970. En
nyhet är att även männens partners
nu inkluderas. Förutom experter på
demenssjukdomar medverkar
experter på åldersrelaterat muskelbortfall, nutrition, genetik, diabetes
och inflammation. Det är en så kallad
kohort där man följer en avgränsad
och noggrant beskriven grupp,
närmare bestämt män födda 19201924.
– Vi kommer bland annat att
studera hur förändringar i arvsanlagen, så kallade förvärvade genetiska
mutationer, påverkar ålderssvaghet
och uppkomsten av vanliga åldersrelaterade tillstånd/sjukdomar som
cancer, hjärtkärlsjukdom, förlust av
muskelmassa/muskelförtvining,
benskörhet, demens och vilken
betydelse dessa faktorer har för
dödligheten, säger Lena Kilander.
Forskarna kommer dessutom att
gå tillbaka till de uppföljningar av
hälsostatusen som gjordes när
männen var 50, 60, 70, 77, 82 och
88 år, då man bland annat undersökte förekomst av hjärtkärlsjukdom,
cancer och demens. Detta för att se
vilken betydelse förekomst av hjärt­kärlsjukdom, kost och fysisk aktivitet
har på sikt för ett hälsosamt åldrande.
Sjunde uppföljningen av ULSAM
Före hälsoundersökningen fyller
deltagarna i ett frågeformulär där
de uppskattar sin hälsa, bland annat
förekomst av funktionshinder som
minnesstörning, talsvårigheter, ångest
och nedsatt fysisk förmåga.
Deltagarna genomgår en hälsoundersök­ning med test av kognition
och fysisk förmåga (gång, balans och
gripstyrka). Undersökningen är
samtidigt en hälsokontroll. Om en
deltagare har till exempel högt
blodtryck eller tecken på demens
skickas remiss till husläkare eller
Minnesmottagningen för fortsatt
utredning.
Källa Uppsala universitet
Tema
Fall och
fallolyckor
Antalet fallrelaterade skador som orsakar inläggning på sjukhus är tre gånger fler än antalet
skador i samband med trafikolyckor som orsakar inläggning på sjukhus och antalet dödsfall
per år i konsekvenserna av ett fall är dubbelt så många som antalet dödsfall i trafiken.
I Sverige finns en nolltolerans för dödsfall i trafikolycka men någon motsvarande policy
saknas för fallrelaterade dödsfall, trots att tre personer varje dag dör i konsekvenser av ett
fall. Beräkningar visar att kostnaderna för fall är cirka 5 miljarder per år i Sverige, räknat
på sjukhusvård, efterföljande vård och rehabilitering samt insatser från hemtjänst.
8
Av Eva Ekvall Hansson
Docent i sjukgymnastik,
Lunds universitet,
Institutionen för hälsa, vård och
samhälle/sjukgymnastik
[email protected]
Ä
ldre utgör knappt 20 procent av Sveriges be-
folkning men trots det är det äldre som drabbas av
hälften av alla döds­olyckor och hälften av alla slutenvårdstillfällen på grund av olyckshändelser. I Sverige faller en
tredjedel av alla över 65 år minst en gång per år och hälften av
alla över 75 år faller varje år. Varje fall i sig innebär en risk för
skada i någon form. Som exempel kan nämnas att 95 procent
av alla höftfrakturer orsakas av fall.
Riskfaktorer för fall har kartlagts och identifierats i vetenskapligs studier både nationellt och internationellt (se fakta­
ruta). Man har också identifierat riskfaktorer som inte går att
påverka, som till exempel kvinnligt kön och hög ålder. Under
de omständigheterna är det viktigt att medvetendegöra för personen att han eller hon befinner sig i en riskgrupp. Andra riskfaktorer går att påverka såsom att träna upp muskelstyrka och
balans, anpassa bostad och utemiljö eller bedöma behov av
hjälpmedel.
Vi inom hälso- och sjukvården kan bidra på flera olika sätt
till att förhindra fall och påföljande skador hos äldre personer.
En översyn av läkemedel är en viktig åtgärd, då man idag är
medveten om vilken läkemedelsgrupp och läkemedelstyp som
bör undvikas. Att åtgärda synproblem, göra bostadsanpassningar, ge hjälpmedel och träna nedsatt funktion är andra viktiga bidrag i det fallpreventiva arbetet. Ett ändrat boende kan i
vissa fall vara en adekvat åtgärd där effekten av det ändrade
boendet kan vara bättre nutrition, att det finns ett socialt sammanhang och att boendemiljön kan vara mindre riskfylld. Vikten av fysisk aktivitet kan inte nog understrykas även i detta
sammanhang, då fysisk aktivitet kan ge vinster i form av ökad
muskelstyrka, förbättrad balans, ökad rörlighet, bättre sömn,
bättre aptit och ökad självskattad hälsa.
«
Riskfaktorer för fall
Tidigare fall
Mediciner
Nedsatt gångförmåga, balans,
rörlighet
Nedsatt synskärpa
Nedsatt muskelstyrka
Källa: JAGS (2011)59:148-157
Hjärtsjukdom
Postural hypotension
Fotproblematik och olämpliga
skor
Risker i omgivningen (sladdar
på golvet, mattor osv)
Referenser
Eftersom yrsel är en riskfaktor för fall och yrsel och ostadighet är vanligt hos äldre personer, har det gjorts ett antal vetenskapliga studier kring detta. Man har visat att äldre personer
med fallrelaterade radiusfrakturer och äldre personer med fallrelaterade höftfrakturer har vestibulär asymmetri (som tecken
på nedsatt vestibulär funktion), i högre utsträckning än äldre
som inte fallit. Man har också visat att förekomsten av vestibulär asymmetri predicerar fall hos äldre. Det har också påvisats
att inom gruppen äldre personer med åldersrelaterad yrsel
(multisensorisk yrsel) finns en mycket förhöjd risk för fallrelaterad fraktur när denna grupp läggs in på sjukhus, oavsett orsak till inläggning. Vad innebär då detta? Jo, troligen kan head­
shake-test (som detekterar vestibulär asymmetri) användas
som ett enkelt test för att identifiera personer som riskerar att
falla, och när en äldre person med yrsel läggs in på sjukhus ska
man starta med fallprevention direkt, oavsett orsak till inläggning.
Beckman A, Hansson EE. Fractures in people with dizziness: 5-year follow-up.
J Am Geriatr Soc. 2011 Sep;59(9):1767-9.
Ekvall Hansson E, Magnusson M. Vestibular asymmetry predicts falls among elderly
patients with multi- sensory dizziness. BMC Geriatr. 2013 Jul 22;13(1):77.
Ekwall A, Lindberg A, Magnusson M. Dizzy - why not take a walk? Low level physical
activity improves quality of life among elderly with dizziness. Gerontology.
2009;55(6):652-9.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2008. www.fyss.se
Jensen J, Nyberg L, Rosendahl E, Gustafson Y, Lundin-Olsson L. Effects of a fall
prevention program including exercise on mobility and falls in frail older people
living in residential care facilities. Aging Clin Exp Res. 2004 Aug;16(4):283-92.
Kammerlind A, Håkansson J, Skogsberg M. Effects of balance training in elderly
people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil.
2001;15(5):463-70.
Kristinsdottir EK, Jarnlo G-B, Magnusson M. Asymmetric vestibular function in the
elderly might be a significant contribution to hip fractures. Scand J Rehab Med.
2000;32:56-60.
Kristinsdottir EK, Nordell E, Jarnlo GB, Tjäder A, Thorngren KG, Magnusson M.
Observation of vestibular asymmetry in a majority of patients over 50 years
with fall-related wrist fractures. Acta Otolaryngol. 2001 Jun;121(4):481-5.
Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society
clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr
Soc. 2011 Jan;59(1):148-57.
Socialstyrelsen. Injury Database. 2011. www.sos.se 20131023.
Sveriges kommuner och landsting. 2012. www.skl.se
Yrsel – utredning och handläggning. Läkartidningens förlag Stockholm 2011. ISBN:
978-91-978805-2-7
svensk geriatrik nr 1 • 2014
9
Tema Fall
Undernäring och fallrisk
- ett förestående folkhälsoproblem bland
yngre pensionärer?
Foto Jakob Westergren
Nutrition och fysisk aktivitet har betydelse
för fallrisk hos äldre. Malnutrition i kombination med låg grad av fysisk aktivitet
innebär minskad muskelmassa. Detta kan
leda till minskad styrka, försämrad balans,
osäkrare gångförmåga och därmed rädsla
för att falla. Inom akutvården och särskilda
boenden har det visats att fall är vanligare
hos personer med undernäring än hos
välnärda. Mindre är dock känt om det finns
ett liknande samband bland äldre hemmaboende personer.
Av Albert Westergren
Leg sjuksköterska, Doktor i Medicinsk Vetenskap,
Professor i Omvårdnad
[email protected]
Medförfattare: Peter Hagell, Leg sjuksköterska,
Doktor i Medicinsk Vetenskap, Professor i Vårdvetenskap
Catharina Sjödahl Hammarlund, Leg sjukgymnast,
Doktor i Medicinsk Vetenskap
Å
ldrandet är förknippat med minskad energiförbrukning t ex som en följd av inaktiv livsföring.
Till detta ska läggas att även plötsliga händelser i livet
kan påverka näringstillståndet såsom sjukdom med inläggning
på sjukhus eller förändrad livssituation till följd av att ens partner går bort1. Med åldrandet följer ofta också en förlust av
muskelmassa till följd av försämrad proteinomsättning. Tillväxten av muskelprotein stimuleras av proteinintag och av fysisk aktivitet2, även i hög ålder3.
I en nyligen genomförd svensk studie4 bland hemmaboende
äldre personer (73-90 år, n=465) utan kommunala insatser visades att de som var 80 år och yngre, hade större risk för malnutrition jämför med de äldre (81-90 år). En möjlig förklaring
till detta förhållande var att endast de som var utan kommunala insatser ingick i studien. Med andra ord, de som hade fått
kommunala insatser, och således inte ingick i studien, hade
sämre hälsa och sannolikt i större utsträckning malnutrition.
Malnutrition
Med malnutrition menas här ”felnäring” generellt och omfattar såväl undernäring, fetma som andra näringsbrister. Förekomsten av undernäring hos äldre hemmaboende har uppskattats till drygt 14 procent enligt Mini Nutritional Assessment
(MNA)5. I en annan studie6, fann man att mer än hälften av de
hemmaboende äldre hade moderat (24 procent) eller hög risk
(33 procent) för malnutrition enligt Seniors in the Community:
Risk Evaluation for Eating and Nutrition Questionnaire (SCREEN).
Undernäring är bl a relaterat till funktionell försämring,
skörhet, nedsatt livskvalitet, ökat behov av vård, ökade kostnader, sjuklighet och dödlighet. Hos äldre som flyttar till särskilt boende har förekomsten av undernäring (enligt MNA)
visats vara 35 procent 7.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
11
Tema Fall
En undernärd patient kostar 10 000
kronor mer att vårda per dygn än en
välnärd patient...
En undernärd patient kostar 10 000 kronor mer att vårda
per dygn än en välnärd patient (källa Dietisternas riksförbund,
drf.nu). Riskfaktorer för undernäring är bl a polyfarmaci, depression och ätsvårigheter. Nedsatt fysisk funktion, kan leda
till svårigheter att handla och laga mat. Detta kan också ha
negativ inverkan på matintaget. Dock är det inte endast undernäring hos äldre som kan utgöra ett problem. Även fetma, vilket i sin tur är förknippat med sämre överlevnad, metabolt
syndrom, artrit, lungproblem, urininkontinens, katarakt och
cancer inverkar negativt på fysisk funktion och livskvalitet8.
Fetma bland de som är 70 år förekommer hos ca 20 procent av
kvinnorna och 24 procent av männen9.
I den nyligen genomförda svenska studien4 visades förekomsten av moderat/hög risk för malnutriton vara 65 procent enligt SCREEN och malnutrition var associerat med bland annat
sämre upplevd hälsa och större grad av trötthet.
Sociala faktorer
Vad, med vem och hur vi äter påverkas i stor utsträckning av
erfarenheter och rutiner som byggts upp tidigare i livet, från
barndom, ungdom, vuxenliv till ålderdom (figur 1)1. Vi bär
med oss en matkultur och vi skapar rollfördelningar. När vi
sedan blir äldre kommer det någon gång till en ”brytpunkt”
som innebär en övergång till en ny situation. Denna brytpunkt
kan bestå i att man blir ensamstående och/eller drabbas av
sjukdom vilket kan komma att kräva insatser från närstående
Figur 1.
MÅLTIDEN GENOM LIVET¹
TIDIGARE LIV
Barndom
Ungdom
Fallrisk
Över 1600 personer dör i Sverige per år till följd av fall och
90 procent av dessa är 65 år och äldre. Fallolyckor innebär en
omfattande kostnad för samhället, cirka 22 miljarder kronor
per år (Myndigheten för samhällsskydd, www.msb.se). Riskfaktorer för att falla är exempelvis muskelsvaghet, gång- och
balanssvårigheter, användande av hjälpmedel, nedsatt syn, ned­
satt kognitiv förmåga, läkemedel, omgivningsfaktorer, hjärtoch kärlsjukdom. Det är även vanligt att personer med gång­
svårigheter upplever rädsla för att falla, vilket medför minskad
aktivitet som i sin tur medverkar till nedsatt muskelstyrka, nedsatt balans och därmed ytterligare ökad risk för att falla13.
Förekomsten av fallrisk i den tidigare nämnda svenska studien4 var bland dem utan risk för malnutrition 25 procent
medan den var högre bland dem med moderat och hög malnutritionsrisk, 37 respektive 38 procent 4.
Malnutrition och fallrisk
Ålderdom
Brytpunkt/transition
Rollfördelning
Matkultur
12
NUVARANDE LIV
Vuxen
och ibland även kommunala insatser1. Vidare har det visats att
sociala faktorer såsom att om man äter tillsammans med någon
eller ensam påverkar kaloriintaget10. Det har också visats att
om man lever med andra eller erhåller informell hjälp har en
positiv inverkan på nutritionen hos äldre personer 11,12. Det är
möjligt att insatser som ges tidigt efter att en ”brytpunkt” inträffat skulle kunna förebygga att undernäring utvecklas, dvs
utgör ett kritiskt tidsspann för förebyggande interventioner.
Bland hemmaboende äldre utan kommunala insatser visades malnutrition vara associerat med interaktionen mellan kön
och civilstånd, med andra ord ensamboende män hade störst
risk för malnutrition, följda av ensamboende kvinnor. Däremot
hade de som var sammanboende inte någon ökad risk4.
Kommunal
insats
Kritiskt
tidspann för
att förebygga
malnutrition?
Närståendes
insats
Svårigheter att gå och ökad risk för att falla kan begränsa förmågan att handla mat och därmed öka risken för malnutrition.
Behov av hjälp med att handla uppträder som regel före be­
hovet av hjälp med att laga mat14 och är ofta relaterat till försämrad mobilitet1. På så sätt kan fallrisk indirekt bidra till malnutrition genom den nedsatta förmågan att handla mat.
Vidare har ett lågt intag av protein (bl a kött, fisk, ägg,
mjölk, ost, ärtor, bönor, linser) tillsammans med inaktivitet15,16
visats bidra till sarkopeni (minskad muskelmassa, -styrka och
-funktion)17 vilket i sin tur bidrar till ökad risk för att falla18.
Även D-vitamin (fet fisk t ex lax, makrill, sill, mjölk berikad
Figur 2.
med D-vitamin, ägg, kött) har potentiellt en betydelse för fall
Hypotetisk modell över äldres situation gällande
eftersom D-vitamin har betydelse för muskelstyrka och funktion. I en genomgång av Cochrane drogs dock slutsatsen att
matintag och fallrisk1,4
D-vitaminssupplement troligen inte minskar fall, förutom hos
äldre med låga D-vitaminnivåer19.
Proteintillskott i kombination med träning har positiv effekt
på muskelmassa och styrka2. Även hos sköra äldre (78 +/-1 år)
har träning och proteintillskott positiv effekt för muskelmasEnsamstående
san3. Vid jämförelser mellan de tidigare nordiska näringsrekom­
mendationerna (NNR4) och de nya (NNR5) har det rekommenderade intaget av D-vitamin ökats för både yngre och
Sammanboende
äldre, men främst för de som är 75 år och äldre, från 10 till 20
utan kommunala
Insatser från
mikrogram per dygn. Även den nedre gränsen för rekommeninsatser
närstående
SJUKDOM
derat proteinintag har höjts för de som är 65 år och äldre, från
och/eller kommun
10-20 till 15-20 energiprocent, det vill säga 1.0-1.5 gram protein per kilo kroppsvikt per dygn (www.norden.org/sv/tema/­
nordic-nutrition-recommendation).
I den nyligen genomförda svenska studien4 bland hemma­
Försämrat matintag
Fallrisk
TRÖTTHET
Minskad aktivitet
Rädsla för att falla
boende äldre utan kommunala insatser visades malnutrition
vara associerat med fallrisk. När detta undersöktes närmre
sågs att fallrisk i sin tur var associerat med högre ålder, behov
av hjälp att handla mat och att man hade alltför litet intag av
kött, fisk, ägg och fågel. Dessa resultat ger generellt stöd för
Minskat intag av kött, fisk och fågel
ovanstående resonemang.
(protein, ev D-vitamin)
Hypotetisk modell – Malnutrition och Fallrisk
Utifrån resultaten i de två svenska studierna1,4 har vi byggt en
hypotetisk modell (figur 2). Den sammanboende äldre som inte
har kommunala insatser drabbas av en händelse, såsom sjukdom eller att bli ensamstående. Till följd av denna händelse kan
matintaget försämras och aktiviteten minska, vilket bidrar till
en ökad risk och sannolikt även en ökad rädsla för att falla. En
Svårigheter att
handla mat
SARKOPENI
Minskad muskelmassa,
-styrka och funktion
svensk geriatrik nr 1 • 2014
13
Tema Fall
känsla av ”trötthet” har rapporterats genomsyra hela situationen. Sammantaget bidrar dessa faktorer till ett minskat intag
av kött, fisk, ägg och fågel (protein och eventuellt D-vitamin)
vilket bidrar till utveckling av sarkopeni. I denna nedåtgående
spiral uppstår till sist behov av insatser från närstående och/
eller kommun.
Folkhälsoproblem och förbyggande
kommunala insatser
Malnutrition och fallrisk bör ses som ett viktigt folkhälso­
problem bland äldre personer. Samhället behöver informera
äldre om vikten av fysisk aktivitet och utevistelse (sol för Dvitamin), ökat behov av protein och D-vitamin i syfte att förbättra näringstillstånd och minska risken för att falla.
Det är känt att hjälp från informella vårdgivare och matdistribution underlättar för den enskilde att få ett bättre närings­
intag. Därutöver krävs rätt kompetens inom vård och omsorg
för att identifiera och åtgärda risk för malnutrition. För personer som har matdistribution är det viktigt att uppföljningar av
insatsen görs. För detta krävs att distriktssköterskan informeras om vilka personer som har matdistribution20.
Preventiva hembesök av distriktsjuksköterskor är också ett
exempel på en kommunal insats som har potential att kunna
förebygga malnutrition och fall. Dessa syftar till att fånga upp
äldre i ett tidigt skede av försämrad hälsa och funktionalitet, i
syfte att de under längre tid ska kunna bibehålla sin hälsa och
sitt oberoende samt förebygga sjukdom och sjukvårdsbehov.
Sammanfattning
Det tycks finnas ett samband mellan malnutrition (felnäring,
främst avseende lågt intag av protein) och fallrisk. Fallrisk i sin
tur kan sannolikt bidra till försämrad förmåga att handla hem
mat och ett ökat beroende. För att förhindra att malnutrition
och fallrisk utvecklas krävs sannolikt tidiga insatser exempelvis
i nära anslutning till att den äldre personen varit på sjukhus
eller till att dennes partner gått bort. För att identifiera behovet
av preventiva insatser kan ”preventiva hembesök” till äldre
utan kommunala insatser vara en väg att gå. Exempel på insatser som kan behövas är hjälp att handla eller laga mat, alternativt att få matdistribution. Om sådana insatser ges är det viktigt att de följs upp med exempelvis regelbunden kontroll av
vikten. Men malnutrition och fallrisk är också ett folkhälsoproblem och informationskampanjer kan behövas t ex vad gäller det ökade behovet av protein och D-vitamin.
Tack
Studien4 har genomförts med stöd från Vetenskapsrådet, Familjen Kamprads Stiftelse och Vårdalstiftelsen. Tack till Osby
kommun, specifikt Johnny Kvarnhammar, för hans initiering
av samarbetet med Högskolan Kristianstad, Gun Oredsson och
Inger Holmgren för insamling av data samt dietist Andreas Arvidsson Rosenqvist för feed-back angående nutritionsinterventioner. Tack även till Lina Axelsson och Gita Hedin, Högskolan
Kristianstad för datahantering.
«
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
14
Edfors, E., and Westergren, A. (2012). Home-Living
Elderly People's Views on Food and Meals. Journal
of aging research 2012, 761291.
Cermak, N.M., Res, P.T., de Groot, L.C., Saris, W.H.,
and van Loon, L.J. (2012). Protein supplementation
augments the adaptive response of skeletal
muscle
to resistance-type exercise training: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 96, 1454-1464.
Tieland, M., Dirks, M.L., van der Zwaluw, N.,
Verdijk, L.B., van de Rest, O., de Groot, L.C., and
van Loon, L.J. (2012). Protein supplementation
increases muscle mass gain during prolonged
resistance-type exercise training in frail elderly
people: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Am Med Dir Assoc 13, 713-719.
Westergren, A., Hagell, P., and Sjödahl Hammar­lund, C. (J Nutr Health Aging). Malnutrition and
risk of falling among elderly without home-help
service - a cross sectional study.
Johansson, Y., Bachrach-Lindstrom, M.,
Carstensen, J., and Ek, A.C. (2009). Malnutrition in
a home-living older population: prevalence,
incidence and risk factors. A prospective study. J
Clin Nurs 18, 1354-1364.
Keller, H.H., and Hedley, M.R. (2002). Nutritional
risk needs assessment of community-living
seniors: prevalence of nutrition problems and
priorities for action. Journal of community health
27, 121-132.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Wikby, K., Ek, A.C., and Christensson, L. (2006).
Nutritional status in elderly people admitted to
community residential homes: comparisons
between two cohorts. J Nutr Health Aging 10,
232-238.
Villareal, D.T., Apovian, C.M., Kushner, R.F., and
Klein, S. (2005). Obesity in older adults: technical
review and position statement of the American
Society for Nutrition and NAASO, The Obesity
Society. Am J Clin Nutr 82, 923-934.
Eiben, G., Dey, D.K., Rothenberg, E., Steen, B.,
Bjorkelund, C., Bengtsson, C., and Lissner, L.
(2005). Obesity in 70-year-old Swedes: secular
changes over 30 years. Int J Obes (Lond) 29,
810-817.
Locher, J.L., Robinson, C.O., Roth, D.L., Ritchie, C.S.,
and Burgio, K.L. (2005). The effect of the presence
of others on caloric intake in homebound older
adults.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60, 1475-1478.
de Groot, C.P., van Staveren, W.A., and de Graaf,
C. (2000). Determinants of macronutrient intake
in elderly people. Eur J Clin Nutr 54 Suppl 3,
S70-76.
White, J.V. (1994). Risk factors for poor nutritional
status. Prim Care 21, 19-31.
Skaring, A., and Biderholt, S. (2013). Fallolyckor.
Ä 6 dec, 16-18.
Keller, H.H. (2006). Meal programs improve
nutritional risk: a longitudinal analysis of
15.
16.
17.
18.
19.
20.
community-living seniors. J Am Diet Assoc 106,
1042-1048.
Evans, W.J. (2010). Skeletal muscle loss: cachexia,
sarcopenia, and inactivity.
Am J Clin Nutr 91, 1123S-1127S.
English, K.L., and Paddon-Jones, D. (2010).
Protecting muscle mass and function in older
adults during bed rest. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 13, 34-39.
Cruz-Jentoft, A.J., Baeyens, J.P., Bauer, J.M., Boirie,
Y., Cederholm, T., Landi, F., Martin, F.C., Michel,
J.P., Rolland, Y., Schneider, S.M., et al. (2010).
Sarcopenia: European consensus on definition and
diagnosis: Report of the European Working Group
on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 39,
412-423.
Landi, F., Liperoti, R., Russo, A., Giovannini, S.,
Tosato, M., Capoluongo, E., Bernabei, R., and
Onder, G. (2012). Sarcopenia as a risk factor for
falls in elderly individuals: results from the
ilSIRENTE study. Clin Nutr 31, 652-658.
Gillespie, L.D., Robertson, M.C., Gillespie, W.J.,
Sherrington, C., Gates, S., Clemson, L.M., and
Lamb, S.E. (2012). Interventions for preventing
falls in older people living in the community.
Cochrane Database Syst Rev 9, CD007146.
Pajalic, Z. (2013). How public home care officers
reason when making a needs assessment for food
distribution to homebound elderly persons in
Sweden. Global journal of health science 5, 31-40.
Läkemedelsbehandling
och fallrisk
– pest eller kolera
De senaste 50 åren har den medicinska utvecklingen medfört ökad livslängd och
bättre hälsa hos befolkningen. Allt fler äldre lever ett bra liv med sjukdomar som
tidigare ändade livet eller gav svåra symtom. Priset de äldre får betala är behandling
med ett stort antal läkemedel som ger biverkningar i större eller mindre utsträckning.
Av Christina Sjöberg
Specialistläkare, med dr, Geriatrik Mölndal,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
[email protected]
16
Tema Fall
Som allmänläkare eller sjukhusläkare träffar vi dagligen
äldre patienter med långa
läkemedelslistor
ibland så långa att vi har svårt att förstå hur de
orkar äta frukost
s
efter att ha svalt alla piller.
om allmänläkare eller sjukhus-­ oändligt antal studier är gjorda i ämnet och trots
läkare träffar vi dagligen äldre patien- den rikliga mängden har få studier visat enkla lös-
ter med långa läkemedelslistor, ibland så
långa att vi har svårt att förstå hur de
­orkar äta frukost efter att ha svalt alla piller. De
många vårdprogrammen vid olika sjukdomar driver
oss att ordinera ytter­ligare läkemedel i förvissningen om att studier visat att våra patienter mår bättre
och lever längre med ännu ett eller två läke­medel. Vi
är ofta medvetna om att dessa studier inte är gjorda
på gruppen sköra äldre. Det är omöjligt att veta om
vi undanhåller våra äldre patienter effektiv behandling eller om vi snarare ger dem biverkningar och
sänkt livskvalitet. Kunskapen är helt enkelt otillräcklig. Ett annat problem är att allt fler äldre står
på många läkemedel sedan yngre år, och att indikationen och nyttan av läkemedlen förändras över tid.
När har vågskålen risk – nytta vägt över? När är det
dags att sätta ut? Hur sätter jag ut? Många väjer för
frågan och resultatet blir att patienten står kvar på
oförändrad medicinering. Resultatet blir behandling med ett stort antal läkemedel. Bland dessa läkemedel finns ofta ett eller flera som ökar risken att
falla.
Fallrisk
Alla människor är utsatta för risken att falla, och
risken ökar med stigande ålder. Konsekvenserna av
ett fall blir allvarligare ju äldre man blir. Förutom
ökad fallfrekvens försämras förmågan att reagera
och ta emot sig vid fall och därmed dämpa fallets
konsekvenser. Därtill har den äldre kroppen mindre
motståndskraft mot skador, till exempel lägre bentäthet, ökad blödningsbenägenhet och skörare hud.
Fall är den olycka som orsakar flest dödsfall
bland äldre i vårt land – cirka 1 500 personer över
65 år avlider varje år på grund av en fallolycka. I en
studie från Umeå har man visat att 8 procent av fallen på sjukhem orsakas av läkemedel.1 I en ­annan
studie från samma universitet fann man att läkemedel var medskyldiga till fallolyckor i över 50 procent av fallen.2 Hur minskar man då fallrisken? Ett
ningar. Effekterna av olika insatser är ofta små.
I en Cochrane-rapport från 2012 konstateras att fysisk träning är den enskilda åtgärd som kan minska
fallrisken.3 Insatser som inriktar sig på många faktorer är också framgångsrika. Minskning av fallrisk­
ökande läkemedel som enda insats brukar vanligtvis
resultera i förhållandevis blygsamma resultat. Störst
framgång visas i studier av yngre äldre där man inriktat sig på minskning av psykofarmaka.
Läkemedel och fallrisk
Många studier visar samband mellan olika läkemedel och fall. De flesta av dessa studier är observationsstudier. Det innebär att man jämfört förekomsten av fall i grupper som använt ett läkemedel med
en grupp som inte använt läkemedlet. Av sådana
studier kan man inte omedelbart dra slutsatsen att
det är läkemedlen som orsakar fallen. Sambandet
skulle också kunna förklaras av något annat som är
förknippat med ökad fallrisk, till exempel smärta i
rörelseapparaten. Är det då sjukdomen eller behandlingen som är orsaken till den ökade fallrisken?
För att avgöra detta krävs mer avancerade studier.
Det finns ett antal studier där man lyckats minska
fallrisken genom att sätta ut läkemedel, men få av
dem är av så hög vetenskaplig kvalitet att de bekräftar
hypotesen att det är läkemedlen som orsakar fallen.
De läkemedelsgrupper som är mest förknippade
med ökad fallrisk är först och främst psykofarmaka, men också hjärtkärlläkemedel och opioider. Andra läkemedelsgrupper som också associeras till fall
är antikolinergika, antiepileptika, vissa parkinsonläkemedel och antidiabetika.
Psykofarmaka
Dessa läkemedel är de som i studier har starkast
samband med förhöjd fallrisk. I stort sett alla psyko­
farmaka utom demens­
läkemedel är förknippade
med förhöjd fallrisk.4,5 Särskilt uppmärksammade
är bensodiazepinerna, inklusive de bensodiazepinsvensk geriatrik nr 1 • 2014
17
Tema Fall
liknande sömnläkemedlen.6,7 De studier som publicerats ger inget entydigt besked om det är skillnad
mellan kort- och långverkande bensodiazepiner avseende fallrisk, däremot är det v­ isat att fallrisken
ökar med stigande dos.8 Även neuroleptika är starkt
korrelerade till ökad fallrisk. Inga studier finns som
stöder tanken att de modernare neuroleptika skulle
vara mindre kopplade till fall.8 Bland antidepressiva
nämns framför allt SSRI-preparaten men även tricykliska antidepressiva.9 Mindre uttalad dokumentation finns för övriga antidepressiva.10
Hjärtkärlläkemedel
Så när som på blodfettsänkande läkemedel kan
praktiskt taget alla läkemedel som används mot
hjärtkärlsjukdomar associeras med förhöjd fallrisk.
Framför allt gäller det läkemedel som sänker blodtrycket. Även digoxin har visats ha samband med
förhöjd fallrisk. Dessa studier har dock ett stort
­antal år på nacken.11 På den tiden studierna genomfördes var det betydligt vanligare med digoxinförgiftningar än idag, när vi har sänkt doserna och
mål­
värdena för serumnivån. Bland hjärtkärlläkemedlen är det framför allt diuretika som utmärker
sig.11 Även här är studierna av äldre datum, det vill
Tabell 1. Läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall enligt
Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi
Läkemedelsgrupp
18
Läkemedel/undergrupp
ATC-kod
Psykofarmaka
Antipsykotiska läkemedel
Lugnande medel, ataraktika
Sömnmedel och lugnande medel
Antidepressiva medel
N05A exkl N05AN
N05B
N05C
N06A
Hjärtkärlläkemedel
Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar
(nitrater)
Diuretika
Beta-receptorblockerande medel
Medel som påverkar reninangiotensinsystemet
C02
Opioider
Opioider
N02A
Övriga
Medel vid parkinsonism, dopaminerga medel
Medel vid benign prostatahyperplasi,
alfa-1-receptorblockerande medel
N04B
C03
C07
C09
G04CA
säga från en tid då ACE-hämmare och ARB knappt
var introducerade och diuretika mer eller mindre
var monoterapi vid hjärtsvikt. Diuretikadoserna var
därmed betydligt högre än idag. Min personliga
gissning är att diuretikas förhöjda fallrisk inte bara
hänger ihop med påverkan på blodtrycket, utan
också på att de behandlade patienterna tvingas till
fler brådskande toalettbesök. I princip alla blodtryckssänkande läkemedel finns upptagna bland de
fallriskökande läkemedlen.12 Skillnaden mellan de
blodtryckssänkande läkemedlen avseende fallrisk är
inte en­tydig i studierna. Möjligen sticker kalciumantagonisterna ut något mer än övriga.13 Även nitrater är associerade till förhöjd fallrisk.14 I en ofta
citerad metaanalys från 1999 fann man också samband mellan högre risk för fall och typ 1A-antiarrytmika.11 Dessa används mycket sparsamt i Sverige
idag – det enda registrerade läkemedlet är disopyramid (Durbis).
Analgetika
Framför allt är det opioiderna, både starka och svaga, som är associerade till förhöjd fallrisk.15 Även
NSAID har studerats och i några enstaka studier
har man visat ett samband.14 Beträffande de sistnämnda ställs ofta frågan om det inte istället är
fråga om symtomen eller smärtan snarare än läkemedlen som är orsaken.
Övriga läkemedelsgrupper som associerats
med fall
Antiparkinsonläkemedel
Ortostatism är vanlig vid Parkinsons sjukdom. Tyvärr har även antiparkinsonläkemedel, bland annat
levodopa, ortostatisk effekt, varför man ibland tvingas reducera doserna hos patienter med symtomgiv­
ande blodtrycksfall.16
Tabell 2. Andra läkemedel och läkemedelsgrupper
som ökar risken för fall enligt publicerade studier
NSAID
Digoxin
Antiarrytmika typ 1A
Antiepileptika
Urologiska spasmolytika
Antidiabetika
Antiepileptika
De flesta antiepileptika är behäftade med många biverkningar och mer eller mindre påverkan på CNS.
Studier bekräftar en ökad förekomst av fall hos patienter med antiepileptisk behandling även efter justering för sjukdomen i sig.6 En obehandlad epilepsi,
åtminstone vid grand mal-epilepsi, utgör i sig en
betydande risk för fallskador. Studier som jämför
olika anti­epileptika med avseende på fallrisk saknas. Dock bör läkemedelsgruppen uppmärksammas
med tanke på att en del läkemedel, exempelvis gaba­pentin, även används för behandling av andra tillstånd, inte minst smärta.
Inkontinensläkemedel
De antikolinerga biverkningarna i denna läkemedelsgrupp gör dem oftast olämpliga för äldre av
många skäl. Även fallrisk finns dokumenterad i studier.17 För nya inkontinensläkemedel med annan
verkningsmekanism saknas ännu studier avseende
fallrisk.
Antidiabetika
Dessa läkemedel, både insulin och tabletter, associeras i en del studier till fall.14 Beträffande antidiabetika är det svårt att avgöra huruvida det är sjuk­
domen i sig, med till exempel nedsatt sensibilitet i
fötterna, eller behandlingen som är orsaken. Ett ökat
antal hypoglykemier kan bidra till fler fall. Anek­
dotiskt kan nämnas en studie där ökad mätning av
blodsocker var associerad med fall.18 Förklaringen
ligger troligen i att högre risk för hypoglykemier
eller intensivare behandling kräver noggrannare
­
monitorering. Artikeln belyser det faktum att denna
typ av studier inte kan avgöra om läkemedelsbehandlingen orsakar fallen, eller om det finns andra
bakomliggande faktorer som utgör själva förklaringen till den ökade fallrisken.
Polyfarmaci
Många studier visar samband mellan högt antal
läke­medel och fall. Ju fler läkemedel en äldre person
behandlas med desto större är risken att stå på ett
eller flera fallriskökande läkemedel. I en deskriptiv
studie av 100 höftfrakturpatienter på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset hade patienterna i genomsnitt
åtta läkemedel vid inläggningen.19 Tre av dessa var
fallriskökande.
Många studier visar samband mellan
högt antal läkemedel och fall.
Är det läkemedlen eller sjukdomarna
som orsakar fallen?
Ju fler sjukdomar desto fler läkemedel. Är det då
läkemedlen eller sjukdomarna i sig som orsakar fallen? Det kanske är så att läkemedlen signalerar att
personen har åkommor som ökar risken att falla,
till exempel artrossmärta, och inte läkemedlen i sig?
I en studie från Hong Kong studerades 4 000 personer över 65 år i eget boende.14 Man studerade fallrisken och tittade på samband med olika läke­medel
och sjukdomar. Från resultaten drogs slutsatsen att
sambandet mellan läkemedel och fall orsakades av
underliggande sjukdomar, som hjärtsjukdomar och
svensk geriatrik nr 1 • 2014
19
Tema Fall
muskuloskelettal smärta. Det enda läkemedlet som
visade samband efter justering för sjukdom var diabetesläkemedel. Mot hypotesen att det snarare är
sjukdomarna än läkemedlen som orsakar fallen
talar­många studier som visat minskat antal fall
­efter seponering av fallriskökande läkemedel. Dock
visar många stora blodtrycksstudier att äldre, även
högt upp i åldrarna, har större nytta än risk av behandling med blodtryckssänkande läkemedel.20
Åtgärder för att minska förekomsten av
läkemedelsrelaterade fall
Otaliga studier har genomförts för att studera hur
fallolyckor kan förebyggas. Antalet randomiserade
kontrollerade studier är dock inte fullt lika många.
Som tidigare nämnts har tydligast resultat kunnat
visas för fysisk träning och multifaktoriella interventioner. Avseende läkemedelsinterventioner kunde man i den senaste Cochrane-rapporten från 2012
inkludera fyra studier där man minskat användningen av fallriskökande läkemedel, varav endast en
visat minskat antal fall.3
Många av studierna som gjorts för att minska
läkemedels­relaterade fallolyckor bygger på läkemedelsgenomgångar. Man har ofta varit framgångsrik
i att minska antalet läkemedel, och ibland också
kunnat påvisa minskat antal fall, men det finns ock-
så studier som inte kunnat påvisa minskning av antal fallriskökande läkemedel.21 De studier som visat
bäst resultat har haft särskilda mottagningar där
utsättningen av läkemedel planlagts tillsammans
med patienten.22,23 Dessa patienter har ofta varit
yngre äldre i eget boende och med relativt god kognition. Beträffande patienter i särskilt boende finns
inga randomiserade kontrollerade studier av utsättning av läkemedel i Cochrane-rapporten.24 I rapporten finns däremot fem studier som undersökt effekten av D-vitaminsubstitution. Dessa visar minskad
fallrisk. Motsvarande studier gjorda hos äldre i eget
boende gav inte någon entydig positiv effekt, men i
slutsatserna vill man inte utesluta att substitution
vid konstaterad D-vitaminbrist skulle kunna göra
nytta. Lite tillspetsat skulle man alltså kunna konstatera att Cochrane-rapporterna lär oss att vi snarare ska lägga till läkemedel än dra ifrån om vi vill
minska fallrisken för våra äldre patienter.
Generellt kan konstateras att avseende fallprevention är effek­terna av även de bästa interventionerna blygsamma, samtidigt som de är resurskrävande. Det är därför viktigt att identifiera risk­individerna så att resurserna läggs där det finns så goda
möjligheter som möjligt till framgång.
En annan åtgärd som nämns i diskussionsavsnitten i läkemedel–fallriskstudier är svårigheterna att
Åtgärder för att minska
läkemedelsrelaterade fall
Minska insättningen av psykofarmaka hos
alla patienter.
Minska användningen av fallriskökande
läkemedel, särskilt psykofarmaka, hos
riskindivider.
Gör en utsättningsplan för de läkemedel som
ska minskas. Minska långsamt.
Hos hypertonipatienter med fallrisk
– kontrollera om ortostatism föreligger och
justera i så fall medicineringen.
Sätt in D-vitamin hos patienter med
konsta­terad brist.
20
sätta ut läkemedel, framför allt psykofarmaka. Om
detta är svårt i studier, så vet vi att förutsättningarna att nå framgång är ännu mindre i den kliniska
vardagen. För att ytterligare spä på pessimismen så
finns studier som visar att det inte varit ovanligt att
patienter återigen ökat sin psykofarmakakonsumtion efter avslutad studieperiod.25 Även i studierna
från Sahlgrenska universitetssjukhuset kunde vi hitta
patienter där sömnmedelskonsumtionen minskats
under vårdtiden, men sedan återgått till tidigare dosering efter några månader (opublicerade data).21
Vad ska vi då göra?
Den mest effektiva åtgärden för att reducera mängden fallrisk­ökande läkemedel torde vara att aldrig
sätta in dem, vilket många artikelförfattare återkommer till. Tänk på att dagens medelålders patienter är morgondagens äldre! Troligen är detta det
viktigaste budskapet till dagens läkarkår. Vi kan alla
börja imorgon! Minska det slentrianmässiga förskrivandet av sömnmedel och antidepressiva. Ta
bort sömntabletter från de generella ordinationerna
på sjukhusen. Många patienter har fått sin första
sömntablett på sjukhus genom att på kvällen få frå-
gan: ”Vill du ha något att sova på?” Informera om
avigsidorna och risken för ett livslångt beroende när
patienten ber om recept. Erbjud icke farmakologisk
behandling istället. Ifrågasätt om sorg och krisreaktioner behöver behandlas med läkemedel. Och när
det är befogat att använda antidepressiva – se till att
planera utvärderingen. Utbilda personalen på demensboendena i omvårdnad och riskerna med neuroleptika och lugnande medel, så att de känner tillit
och stolthet till sin egen förmåga istället för att efterfråga läkemedel till oroliga patienter. För patienter som har fallit och står på blodtrycksbehandling
– se till att mäta blodtrycket även vid uppresning, så
att blodtrycksläkemedlen doseras med hänsyn till
eventuell ortostatism. Mät också D-vitaminnivån
och substituera vid behov. Ovanstående kortfattade
råd skulle spara några av de 70 000 vårdtillfällen till
följd av fallskador som årligen sker i Sverige, och
dessutom minska många andra biverkningar hos
våra äldre.
«
Referenser
1. Kallin K, Lundin-Olsson L, Jensen J, Nyberg L,
Gustafson Y. Predisposing and precipitating
factors for falls among older people in residential
care. Public Health 2002;116(5):263-71.
2. Tangman S, Eriksson S, Gustafson Y, LundinOlsson L. Precipitating factors for falls among
patients with dementia on a psychogeriatric ward.
Int Psychogeriatr 2010;22(4):641-9.
3. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ,
Sherrington C, Gates S, Clemson LM, et al.
Interventions for preventing falls in older people
living in the community. Cochrane Database Syst
Rev 2012;9:CD007146.
4. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and
falls in older people: a systematic review and
meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr
Soc 1999;47(1):30-9.
5. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B,
Marin J, Khan KM, et al. Meta-analysis of the
impact of 9 medication classes on falls in elderly
persons. Arch Intern Med 2009;169(21):1952-60.
6. Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, Bowman
PJ, Whooley MA, Bauer DC, et al. Central nervous
system-active medications and risk for falls in
older women. J Am Geriatr Soc 2002;50(10):162937.
7. Voelker R. Zolpidem increases patients' fall risk,
study shows. JAMA 2012;308(23):2447.
8. Huang AR, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T,
Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication-related
falls in the elderly: causative factors and
preventive strategies. Drugs Aging
2012;29(5):359-76.
9. Liu B, Anderson G, Mittmann N, To T, Axcell T,
Shear N. Use of selective serotonin-reuptake
inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of
hip fractures in elderly people. Lancet
1998;351(9112):1303-7.
10. Arfken CL, Wilson JG, Aronson SM. Retrospective
review of selective serotonin reuptake inhibitors
and falling in older nursing home residents. Int
Psychogeriatr 2001;13(1):85-91.
11. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and
falls in older people: a systematic review and
meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs.
J Am Geriatr Soc 1999;47(1):40-50.
12. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, Tu K, Gomes T,
Glazier RH. The risk of falls on initiation of
antihypertensive drugs in the elderly. Osteoporos
Int 2013;24(10):2649-57.
13. Koski K, Luukinen H, Laippala P, Kivela SL.
Physiological factors and medications as
predictors of injurious falls by elderly people: a
prospective population-based study. Age Ageing
1996;25(1):29-38.
14. Lee JS, Kwok T, Leung PC, Woo J. Medical illnesses
are more important than medications as risk factors
of falls in older community dwellers? A crosssectional study. Age Ageing 2006;35(3):246-51.
15. Moden B, Ohlsson H, Merlo J, Rosvall M.
Psychotropic drugs and accidents in Scania,
Sweden. Eur J Public Health 2012;22(5):726-32.
16. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture
risk associated with parkinsonism and anti-Parkin­
son drugs. Calcif Tissue Int 2007;81(3):153-61.
17. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, Cameron ID,
Lord SR, Seibel MJ, et al. Associations between
drug burden index and falls in older people in
residential aged care. J Am Geriatr Soc
2011;59(5):875-80.
18. Nelson JM, Dufraux K, Cook PF. The relationship
between glycemic control and falls in older adults.
J Am Geriatr Soc 2007;55(12):2041-4.
19. Sjoberg C, Bladh L, Klintberg L, Mellstrom D,
Ohlsson C, Wallerstedt SM. Treatment with
fall-risk-increasing and fracture-preventing drugs
before and after a hip fracture: an observational
study. Drugs Aging 2010;27(8):653-61.
20. Aronow WS. Treating hypertension in older adults:
safety considerations. Drug Saf 2009;32(2):111-8.
21. Sjoberg C, Wallerstedt SM. Effects of medication
reviews performed by a physician on treatment
with fracture-preventing and fall-risk-increasing
drugs in older adults with hip fracture-a
randomized controlled study. J Am Geriatr Soc
2013;61(9):1464-72.
22. van der Velde N, Stricker BH, Pols HA, van der
Cammen TJ. Risk of falls after withdrawal of
fall-risk-increasing drugs: a prospective cohort
study. Br J Clin Pharmacol 2007;63(2):232-7.
23. Salonoja M, Salminen M, Vahlberg T, Aarnio P,
Kivela SL. Withdrawal of psychotropic drugs
decreases the risk of falls requiring treatment.
Arch Gerontol Geriatr 2012;54(1):160-7.
24. Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC, Murray
GR, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for
preventing falls in older people in care facilities
and hospitals. Cochrane Database Syst Rev
2012;12:CD005465.
25. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton
RN, Buchner DM. Psychotropic medication
withdrawal and a home-based exercise program
to prevent falls: a randomized, controlled trial. J
Am Geriatr Soc 1999;47(7):850-3.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
21
Förmaksflimmer,
warfarin och fall
22
Tema Fall
Av Åke Rundgren
Docent och medicine doktor,
Enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
[email protected]
F
örmaksflimmer (FF) är vanligt förekommande hos
äldre och är en viktig riskfaktor för stroke. Förekomsten ökar med åldern och ca 5 procent över 65 års
ålder har FF. Genom de oregelbundna förmakskontraktionerna ökar risken för trombbildning i vänster förmak
och därmed ökar också risken för stroke, som uppskattas till
fem procent per år. FF är inte bara förenat med en ökad strokerisk utan den FF-relaterade dödligheten vid stroke är nästan
dubbelt så hög som vid annan ischemisk stroke. Oral antikoagulation erbjuder betydande skydd mot tromboemboliska händelser, men det finns flera problem, exempelvis ökad fallbe­
nägenhet, som medför en underanvändning bland äldre, trots
att det är äldre som har störst nytta av denna behandling1.
Olika studier har visat att warfarin förskrivs till endast två
tredjedelar av personer med FF som borde ha detta2. Denna
översikt belyser behandlingen med warfarin hos äldre med FF
med betoning på risken för blödningar, inte minst i relation till
fall och fallolyckor.
Risken för tromboemboliska händelser
Problemet med FF har ökat parallellt med ökningen av den
äldre befolkningen, vilket också ökar problemen när det gäller
att starta behandling med antikoagulantia hos äldre med FF.
För att förutsäga FF-relaterade tromboemboliska händelser
brukar CHA2DS2-Vasc skalan rekommenderas3. Denna är en
validerad skala för bedömning och riskgradering och som vägleder valet av en optimal antitrombotisk behandling, se tabell
1a och tabell 1b 4,5. Då ålder har stor betydelse för risken för
komplikationer innebär det att i stort sett alla med FF över 75
års ålder bör få warfarin.
Warfarin kontra andra antikoagulantia
Warfarin erbjuder en större relativ riskreduktion för FF-relaterad stroke än acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra plus klopidogrel. Ju högre basal risk för stroke, desto större är den ytter­
ligare absoluta riskreduktionen som uppnås med warfarin
jämfört med aspirin. Den relativa effektiviteten av acetylsalicylsyra och warfarin för förebyggande av stroke hos personer
med FF undersöktes i en metaanalys av 29 randomiserade studier6. Jämfört med placebo, minskade acetylsalicylsyra och
warfarin den relativa risken för stroke med 19 procent och 64
procent respektive. Doserna av acetylsalicylsyra kontra placebo var i intervallet 75 till 325 mg/dag. Jämfört med acetylsalicylsyra, minskade warfarin den relativa risken för stroke med
38 procent. Tillägg av klopidogrel 75 mg/dag till acetylsalicylsyra 75-100 mg/dag minskade incidensen av stroke (2,4 procent per år vs 3,3 procent per år med enbart acetylsalicylsyra)7,
men denna trombocythämmande kombination var sämre än
warfarin att förebyggande av stroke (2,4 procent per år jämfört
med 1,4 procent per år med warfarin) men uppvisade samma
förekomst som warfarin när det gäller stora blödningar8.
Förekomsten av en ischemisk stroke hos en individ med FF
trots en terapeutisk INR bör föranleda att man söker efter
andra­orsaker till stroke än kardioembolism, såsom betydande
halskärlsförtjockning eller cerebral småkärlssjukdom.
Interaktioner
Äldre som står på warfarin är sårbara för blödning av flera
olika skäl, som läkemedelsinteraktioner, förändrade kostvanor
och andra samtidiga sjukdomar. Vid andra tillstånd där trombocytaggregationshämmande medel rekommenderas, bör man
vara försiktiga med att kombinera dessa med warfarin. Äldre
Tabell 1a. CHA2DS2-VASC-skalan
Faktorer
Poäng
Hjärtsvikt
1
Hypertoni
1
Ålder ≥75 år
2
Ålder 65-74 år
1
Diabetes
1
Stroke/TIA/Tromboembolism
2
Kärlsjukdom
1
Kvinna
1
Rekommendationer:
0 poäng=ASA 75-325 mg eller ingen behandl.
1 poäng=ASA 75-325 mg eller Waran
2-9 poäng = Waran
Tabell 1b. Risk enligt
CHA2DS2-VASC-skalan2
Poäng
Årlig tromboembolisk risk
0
0%
1
1,3 %
2
2,2 %
3
3,2 %
4
4,0 %
5
6,7 %
6
9,8 %
7
9,6 %
8
6,7 %
9
15,2 %
svensk geriatrik nr 1 • 2014
23
Tema Fall
patienter med FF som står på warfarin har ökad risk för stora
blödningar9, då de ofta har sjukdomar som ökar risken för
blödning men som också kan öka känsligheten för warfarin
eller bådadera. Äldre kräver vanligen lägre såväl start- som underhållsdoser av warfarin. I en studie påbörjades behandlingen
med warfarin vid den ”vanliga” dosen på 5 mg/dag, vilket resulterade i överdosering hos 82 procent av kvinnorna och 65
procent av männen bland 70-åringar och äldre10. Genetiska
variationer kan påverka dosen av warfarin, men farmakogenetisk testning för att vägleda doseringen av warfarin har ännu
inte utvecklats till en pålitlig och kostnadseffektiv strategi.
Akuta sjukdomar hos äldre kan medföra frekventa förändringar av medicineringen. Med hänsyn till allt fler rapporterade
interaktioner mellan warfarin och andra läkemedel samt mellan warfarin och livsmedel kräver sådana förändringar en noggrannare monitorering av INR11, se tabell 2. Av dessa och andra skäl är det osäkert att initiera warfarin hos individer med
demens som bor ensamma eller vars följsamhet till medicinering och till regelbundna blodtester kan ifrågasättas.
En viktig faktor hos äldre är som sagt tillstånd där användning av läkemedel som kan förstärka effekten av warfarin eller
störa hemostasen oberoende av warfarin. Exempelvis är kranskärlssjukdom vanligt hos äldre och kräver i många fall behandling med trombocytaggregationshämmande medel. En kombination av acetylsalicylsyra och warfarin eller acetylsalicylsyra,
klopidogrel och warfarin vid samtidig FF ökar risken för blödning så mycket som 1,8 eller 3,7 gånger respektive som med
enbart warfarin12. Antitrombotisk kombinationsbehandling
måste därför användas med stort omdöme. Däremot finns det
för patienter med FF och mekanisk hjärtklaff starka bevis för
att kombinera acetylsalicylsyra och warfarin.
Ökad blödningsrisk
Hög ålder är förknippad med ökad blödningsrisk vid warfarinbehandling och många faktorer som ökar risken för ischemisk
stroke ökar också risken för blödning med antikoagulantia.
Det rör sig, förutom ålder, om faktorer som tidigare stroke, tidigare blödning, anemi, trombocytopeni, dålig trombocytfunktion, lever- och njursjukdomar, och hypertoni. Ett poängsystem9 benämnt HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile International Normalized Ratio, Elderly, Drugs/alcohol)
har utvecklats från erfarenheter med stora grupper av patienter
med FF för att kunna uppskatta risken för större blödning med
vilka risken för ett FF-relaterat stroke utan antikoagulation då
kan jämföras, se tabell 3. Problemet är att de individer med FF
som har mest att vinna på antikoagulation för att förebygga
stroke också drabbas värst av en större blödning. Flera av
blödningsriskfaktorerna som nämns ovan ingår också i
CHA2DS2-Vasc-värderingen. När risken är hög i båda fallen
är det viktigt att klargöra patientens uppfattning om de olika
riskerna inför ett beslut om antitrombotisk strategi.
Risken för blödningskomplikationer med warfarin är väl
dokumenterad och äldre patienter löper störst risk13,14. I jämfö-
Tabell 3. HAS-BLED poäng för bedömning av blödniongsrisk vid
warfarinbehandling av förmaksflimmer
Bokstav
Tabell 2. Kliniskt viktiga läkemedelsinteraktioner med warfarin
Läkemedel som ökar INR
Poäng
H
Icke-kontrollerad hypertoni
1
A
Onormal njur-eller leverfunktion
1 eller 2
S
Stroke
1
B
Blödning
1
L
Labilt INR-värde
1
1
Allopurinol
Östrogen
E
Ålder ≥ 65 år
1
Ciprofloxacin
Karbamazepin
D
Läkemedel eller alkohol
1 eller 2
Erytromycin
Rifampicin
Flukonazol (Diflucan)
Tramadol
Summa
Maximum
9
Moxifloxacin (Avelox)
Poäng ≥3 medför hög blödningsrisk och försiktighet bör iakttas antikoagulantia
som trombocythämmare. 0-1 poäng ger låg blödningsrisk och 2 poäng ger
måttlig blödningsrisk.
Omeprazol
1. Icke-kontrollerad hypertoni definieras som systoliskt blodtryck över 160 mmHg.
Metronidazol (Flagyl)
24
Läkemedel som minskar INR
Riskfaktor
...positiva resultat kan till delar förklaras
av att patienter som blir föremål för warfarinbehandling är mindre benägna för fall...
relse med patienter under 50 år var den relativa risken för patienter som var 80 år och äldre att drabbas av en livshotande
eller dödlig blödning på warfarin 4,514. Bland patienter som
var 65 år eller äldre och som behandlades med warfarin för
djup ven­trombos hade en oberoende riskfaktor för blödning på
1,3 jämfört med yngre patienter13. Hos patienter som var 85 år
och äldre jämfört med patienter i åldern 70-74 år var risken för
intracerebral blödning väsentligt ökat med en riskfaktor på
2,515. Äldre patienter som står på warfarin och som drabbas av
en allvarlig hemorragisk komplikation, t ex en intracerebral
blödning, uppvisar dessutom en betydligt högre dödlighet16.
Fall
Uppfattningen om att det finns en ökad risk vid warfarinbehandling hos äldre med benägenhet för fall förklarar till delar
varför äldre är underbehandlade. Hos personer med hög risk
för fall men bara måttlig till hög risk för stroke (CHADS2-Vasc
poäng på 2 eller högre) var warfarin associerad med en 25 procent relativ riskreduktion när stroke, intrakraniell blödning,
hjärtinfarkt och död användes som s k endpoint. En studie med
fokus på fallrelaterade hemorragiska komplikationer visade att
warfarinbehandling inte var förenad med en ökad risk för
blödningskomplikationer. I studien uppvisade kohorten som
behandlades med warfarin (379 patienter) en hemorragisk
händelse på sex procent, jämfört med 11 procent hos patienter
(2 256 patienter) inte behandlas med warfarin (P < 0.01)17.
Dessa positiva resultat kan till delar förklaras av att patienter
som blir föremål för warfarinbehandling är mindre benägna
för fall18,19 och har färre samtidiga sjukdomar, vilket bidrar till
att risken för komplikationer blir mindre.
Intrakraniell blödning är den mest förödande komplikationen vid warfarinbehandling. Risken för fallrelaterade intrakraniella blödningar är dock låg och överträffas av nyttan av att
förebygga stroke. En genomgång av prospektiva kohortstudier
av fall hos hemmaboende äldre visade att intrakraniella blödningar och fallrelaterade subduralhematom är ovanliga. I en
studie av äldre med FF drabbades de med väldokumenterad
hög fallrisk av 2.8 intrakraniella blödningar per 100 patientår
trots att bara var tredje person använde warfarin, vilket var
mer än dubbla förekomsten hos personer utan fallrisk20. Dödligheten efter en intrakraniell blödning var högst i samband
med inställningen av antikoagulation. Ett beslut om att inte
behandla med warfarin visade sig mer skadligt, eftersom andelen ischemisk stroke (13,7 och 6,9 per 100 patientår hos de
med hög risk för fall respektive ingen fallrisk och bägge grupperna utan warfarinbehandling) klart översteg förekomsten av
intrakraniell blödning.
Analysmodeller för att utvärdera olika antitrombotiska
strategier för individer med FF hos personer som är 65 år och
äldre som var i riskzonen för fall visade att warfarin ger högre
kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) än aspirin eller ingen
antitrombotisk terapi. Dessa personer skulle behöva ramla ca
300 gånger under ett år innan warfarin skulle ge lägre QALYs
än alternativen, dvs att effekten av blödningskomplikationer
skulle bli värre än effekten av stroke21,22. Slutsatsen var att fallrisken hos äldre patienter inte är en betydelsefull faktor vid
ställningstagande till om en patient är en lämplig kandidat för
antikoagulation för FF.
Praktiska svårigheter
Antikoagulantia utnyttjas inte tillräckligt hos äldre med FF,
delvis på grund av de inneboende svårigheter som beskrivits
ovan samt olika problem i samband med warfarinanvändning,
inte minst läkarnas rädsla för att orsaka mer skada än nytta vid
prevention av stroke. Andra mindre tilltalande egenskaper är
ett smalt terapeutiskt område, stor inter- och intraindividuell
variation och långsamt tillslag och långsam effektreduktion.
I en färsk studie av antikoagulantia, visades att de som tog
warfarin hamnade i INR intervallet 2,0-3,0 i endast 55 procent
av tillfällena23. Även om antikoagulationsmottagningar kan
hjälpa till att hålla INR inom terapeutiskt intervall, kan täta
besök vara obekvämt för många24.
Ett annat viktigt hinder är läkarens uppfattningar allmänt
om för- och nackdelar. Vid en patientprofil med hög risk för
både ischemisk stroke och blödning blir läkare mer fokuserade
på konsekvenserna av en blödning. Rädslan att orsaka en blödning med warfarin överträffar rädslan för en eventuell stroke25.
Det är viktigt att vara medveten om dessa uppfattningar eftersvensk geriatrik nr 1 • 2014
25
Tema Fall
som de lätt leder till en överskattning av risken för antikoagulationrelaterade blödningar, särskilt hos äldre och då framför
allt de som löper risk för fall
Warfarin behöver i allmänhet stoppas ca fem dagar innan
ett stort ingrepp för att göra det möjligt för en lämplig minskning av INR. Denna åtgärd är att föredra framför att reducera
antikoagulationen med vitamin K, vilket kan ge upphov till ett
tillstånd med hyperkoagulation. När hemostas uppnåtts postoperativt kan warfarin återupptas utan stötdos inom 24 timmar.
Att ge lågmolekylärt heparin kan öka risken för en större blödning postoperativt och är oftast onödigt eftersom risken för
tromboembolism för varje dag utan antikoagulation är låg,
mindre än 0,1 procent26. Vissa individer med FF, till exempel de
med en hög CHA2DS2-Vasc-poäng eller en mekanisk hjärtklaff löper större risk för tromboembolism och kan därför behöva parenteral överbryggning.
Avslutning
Många äldre har FF vilket ökar deras risk för tromboembo­
liska komplikationer. Det finns i dag effektiv prevention mot
dessa komplikationer, framför allt med warfarin, som är förstahandsvalet. Hos äldre med FF finns en betydande underbehandling som förklaras av såväl missuppfattningar som rädsla
för komplikationer och praktiska problem. Risken för att fall­
olyckor skall utlösa livshotande blödningar hos patienter med
warfarin är mycket liten men utgör trots detta ändå ett hinder
för en korrekt behandling27.
De nya antikoagulantia som nu finns på marknaden och
som har indikation för FF har inte berörts här men de kan när
större klinisk erfarenhet uppnåtts komma att ersätta warfarin i
stor utsträckning. Erfarenheter för behandling med dessa medel av äldre och vid fallrisk saknas i stort sett i dag.
«
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
26
Zarraga IGE, Kron J. Oral Anticoagulation in
elderly adults with atrial fibrillation: integrating
new options with old concepts. J Am Ger Soc.
2013; 61:143–150.
Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ et al. Atrial
fibrillation management: A prospective survey in
ESC member countries: The Euro Heart Survey on
Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422–2434.
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining
clinical risk stratification for predicting stroke and
thromboembolism in atrial fibrillation using a
novel risk factor-based approach: The Euro Heart
Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263–
272.
Prevention of stroke in patients with atrial
fibrillation: current strategies and future
directions". British Medical Journal. Retrieved
30 December 2012.
Eckman MH, Singer DE, Rosand J, Greenberg SM.
Moving the tipping point: the decision to
anticoagulate patients with atrial fibrillation.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jan 1;
4(1):14-21.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis:
Antithrombotic therapy to prevent stroke in
patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med 2007;146:857–867.
Connolly SJ, Pogue J, Hart RG et al. Effect of
clopidogrel added to aspirin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066–2078.
Connolly S, Pogue J, Hart RG et al. Clopidogrel
plus aspirin vs oral anticoagulation for atrial
fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel
Trial with Irbesartan for prevention of Vascular
Events (ACTIVE W): A randomised controlled trial.
Lancet 2006;367:1903–1912.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. A novel
user-friendly score (HAS- BLED) to assess 1-year
risk of major bleeding in patients with atrial
fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest
2010;138:1093–1100.
10. Fang MC, Go AS, Hylek EM et al. Age and the
risk of warfarin-associated hemorrhage:
The anticoagulation and risk factors in atrial
fibrillation study. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231–
1236.
11. Garcia D, Regan S, Crowther M et al. Warfarin
maintenance dosing patterns in clinical practice:
Implications for safer anticoagulation in the
elderly population. Chest 2005;127:2049–2056.
12. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R et al.
Systematic overview of warfarin and its drug
and food interactions. Arch Intern Med 2005;
165:1095–1106.
13. White RH, Beyth RJ, Zhou H.. Major bleeding after
hospitalization for deep-venous thrombosis.
Am J Med. 1999;107: 414–424.
14. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC et al. The risk for
and severity of bleeding complications in elderly
patients treated with warfarin. The National
Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern
Med. 1996;124 970–979.
15. Fang MC, Chang Y, Hylek EM et al. Advanced age,
anticoagulation intensity, and risk for intracranial
hemorrhage among patients taking warfarin for
atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2004;141:745–
752.
16. Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA et al. The
effect of warfarin and intensity of anticoagulation
on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch
Intern Med. 2004;164:880–884.
17. Bond AJ, Molnar FJ, Li M et al. The risk of
hemorrhagic complications in hospital in-patients
who fall while receiving antithrombotic therapy.
Thromb J. 2005; 3:1.
18. Dharmarajan TS, Varma S, Akkaladevi S et al. To
anticoagulate or not to anticoagulate? A common
dilemma for the provider: physicians' opinion poll
based on a case study of an older long-term care
facility resident with dementia and atrial
fibrillation. J Am Med Dir Assoc. 2006; 7: 23–28.
19. Man-Son-Hing M, Laupacis A. Anticoagulantrelated bleeding in older persons with atrial
fibrillation: physicians' fears often unfounded.
Arch Intern Med. 2003; 163:1580–1586.
20. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT et al.
Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy
with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients
with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010;
170:1433–1441.
21. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A et al. Choosing
antithrombotic therapy for elderly patients with
atrial fibrillation who are at risk for falls.
Arch Intern Med 1999;159:677–685.
22. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R et al.
Incidence of intracranial hemorrhage in patients
with atrial fibrillation who are prone to fall.
Am J Med 2005;118:612–617.
23. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–1151.
24. Nichol MB, Knight TK, Dow T et al. Quality of
anticoagulation monitoring in nonvalvular atrial
fibrillation patients: Comparison of anticoagula­
tion clinic versus usual care. Ann Pharmacother
2008;42:62–70.
25. Man-Son-Hing M, Laupacis A. Anticoagulantrelated bleeding in older persons with atrial
fibrillation: Physicians’ fears often unfounded.
Arch Intern Med 2003;163:1580–1586.
26. Douketis JD. Contra: “Bridging anticoagulation
is needed during warfarin interruption when
patients require elective surgery.” Thromb
Haemost 2012;108:210–212.
27. Sellers MB, Newby LK. Atrial fibrillation,
anticoagulation, fall risk, and outcomes in elderly
patients. Am Heart J 2001;161:241-6.
Foto Johannes Jansson Norden.org
Fallolyckor bland äldre
– en katastrof i det fördolda
Varje år sker omkring 3 000 dödsolyckor i Sverige. Den avgjort vanligaste
orsaken är fall. Drygt nio av tio som omkommer i fallolyckor är äldre personer
över 65 år, och den allra vanligaste olycksplatsen är hemmet. 1 500 äldre
personer avled år 2012 i fallskador. I trafiken omkom lite mer än 300.
Av
Magnus Forslin
Redaktör Svensk Geriatrik
[email protected]
28
Tema Fall
Äldre människor är överrepresenterade i olycksstatistiken.
Två tredjedelar, cirka 2 000, av alla som omkommer i olyckor
är äldre än 65 år. Hälften, 54 000, av alla som läggs in på
sjukhus till följd av olyckor är 65 år eller äldre. Andelen äldre
(65+) utgör 18 procent av befolkningen.
D
et är Jan Schyllander, utredare på
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) som presenterar den nedslående statistiken. Siffror som blir allt
sämre för varje år.
– Problemet har alltför länge negligerats, säger
Jan Schyllander som menar att det är hög tid att
tänka om och tänka nytt när det gäller fallolyckor.
Idag ser olycksbilden helt annorlunda ut än den
gjorde för några decennier sedan. Resursfördelning
och förebyggande insatser måste ses över och till
stora delar läggas om.
Vi är fortfarande fokuserade på vägsäkerhet,
­arbetsmiljö och olika teknikrelaterade skaderisker.
Det är här pengarna, forskningen och den mass­
mediala uppmärksamheten finns. Men det är inte
längre lika vanligt med olyckor inom dessa områden. Olyckor med många döda eller svårt skadade
blir också mer sällsynta. Gradvis under 1900-talet
har sådana risker byggts bort från samhället. Jan
Schyllander anser att vi här behöver ett paradigmskifte och börja arbeta med olycksprevention utifrån en verklig, faktabaserad problembild. Ytterligare statistik stärker hans tes:
– 2012 investerade samhället 43,7 miljarder
kro­nor i att förebygga trafikolyckor. Motsvarande
siffra för fallolyckor var 3,4 miljarder, varav halva
summan bekostades av arbetsgivare för att säkra
sina arbetsplatser. Detta skall sättas i relation till de
24,6 miljarder som fallolyckorna kostade samhället
det året. En justering av de preventiva insatserna
skulle därför inte bara spara mycket mänskligt lid­
ande och död, utan även spara stora pengar åt sjukvården.
Faktorerna bakom fallolyckorna
Även om vi i statistiken korrigerar för att vi blir allt
äldre så är fallolyckor bland personer över 65 år
den olyckstyp som ökar snabbast av alla, och om
inget radikal åtgärder vidtas kommer olycksfrekvensen fortsätta att öka mot bakgrund av den förväntade demografiska utvecklingen. Vi blir fler i den
åldersgruppen och som sagt allt äldre.
Jan Schyllander menar vidare att det förebyggande arbetet måste verka inom flera områden samtidigt. Det finns ingen enskild insats som kan vända
trenden.
– Läkemedelskonsumtion är betydande orsak,
anser han. Det har visat sig i ny forskning att det
inte bara är typ av läkemedel – som lugnade, anti­
depressiva, och dylikt – som kan relateras till fall,
utan även den totala mängden läkemedel. Kvantiteten har alltså en direkt kausal betydelse för dessa
olyckor.
”Det är fem gånger fler som dör och
sju gånger fler som måste läggas in på
sjukhus i olyckor relaterade till fall, än
olyckor i trafiken”, berättar utredare
Jan Schyllander på Myndigheten för
samhällsskydd och beredskap.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
29
Tema Fall
MSB hämtar underlaget till sin statistik från sjukvårdens olika
register: dödsorsaksregistret, patientregistret och injury
database (IDB) som har information från akutsjukhusen.
Hemmiljön är en ännu en aspekt av stor betydelse. De flesta fallolyckorna sker i det egna hemmet. Den typiska fallolyckan är ett fall på samma
våningsplan, och inträffar på vägen mellan sängen
och toaletten, eller under av- och påklädning.
Även utemiljön har betydelse, särskilt vintertid,
med snöröjning och halkbekämpning. Samhällsekonomiskt är det lönsamt med bättre halkbekämpning
än ett stort antal frakturer. Här har äldre också ett
eget ansvar genom att sätta på sig halkskydd.
– Kan vi genom ett batteri av åtgärder komma åt
dessa faktorer, så reducerar vi den allvarliga stati­
stiken rejält, menar Jan Schyllander avslutningsvis.
Samhället måste växla förebyggandefokus om vi
skall kunna bromsa och vända denna oroväckande
utveckling.
«
Det går att förebygga risken för fallolyckor
Jan Schyllanders förslag är därför fler och tätare
läkemedelsgenomgångar. Det vill säga att läkare tillsammans med farmaceut nogsamt går igenom med
patienten, vilka läkemedel som faktiskt behövs.
Idag finns en överförskrivning som inte bara kostar
stora pengar, utan medicinerna har vid genomgång
ofta visat sig vara verkningslösa eller ha biverk­
ningar som är mer problematiska än det ursprungliga besväret.
Malnutrition är också en betydande faktor. Undernäring drabbar omkring 10 procent av alla äldre
över 65 år, och leder förutom till fallolyckor också
till svårläkta sår, depression och försämrat immunförsvar. Över hälften av höftfrakturpatienterna är
undernärda. Kan man med exempelvis fler kommunanställda dietister komma åt det stora kost- och
nutritionsbristerna, har man löst en stor del av problemet. Fyra av fem kommuner saknar idag kompetens att hantera undernäring, dvs de har inga dietister.
– En tredje riskfaktor är isolering och immobilitet, fortsätter Jan Schyllander, vilket leder till förlorad muskelstyrka, långsamma reflexer och försämrad balansförmåga. Muskelstyrka och balans går
att träna upp varför främjande insatser bör sättas in
tidigt.
Osteoporos är däremot inte i sig en riskfaktor,
men det ökar sannolikheten för att man får mycket
allvarliga skador vid fall, och det är också kvinnor
som i högre utsträckning läggs in på sjukhus. Annars är det en överrepresentation av män som omkommer vid fallolyckor.
30
Med bättre styrka och balans minskar risken
för fallskador. Promenader och regelbunden
träning, och näringsriktig mat är viktiga
fallförebyggande åtgärder. Under den mörka
årstiden kan kosten behöva kompletteras med
D-vitaminer.
Undvik att ha ”övermöblerat”, det ska vara lätt
att röra sig fritt i bostaden. Se till att fästa lösa
sladdar, att mattorna ligger stadigt på golvet
och att det inte är någon mattkant man
snubblar på.
Att sitta vid av- och påklädning om man känner
sig yr, ledljus på natten och ett ordentligt
handtag i badrummet att hålla sig i är några
praktiska tips.
Om man av olika anledningar äter många olika
mediciner, kan det vara skäl att be om en
läkemedelsgenomgång, antingen med sin
läkare eller med personal på ett apotek.
Ta fram broddarna till skorna på vintern, ispik
på stavarna och ta reflex eller reflexväst när
man vistas ute.
På flera håll i landet pågår nu försök med och
utveckling av energiupptagande golv. Det är
golv som är lite mjukare än vanliga golv och
som gör att t.ex. höftleden inte tar upp lika
mycket energi vid ett fall som på ett hårdare
golv. Resultaten från hittillsvarande studier är
mycket goda. Energiupptagande golv skulle
kunna vara ett alternativ i särskilda boenden
och i vissa sjukhusmiljöer.
Källa: MSB
OES20140109PSE05
noterat
Studie visar samband mellan luktsinne och demens
En studie visar samband mellan nedsatt
luktsinne och demens. Att man själv upplever att luktsinnet försämras kan vara en
tidig varning. Studien är den första i sitt
slag där man följt personer från friskt
åldrande till demens med utgångspunkt i
luktnedsättningar.
V
år studie är viktig eftersom den visar att
självrapporterad försämring av luktsinnet kan
vara ett första tecken på till exempel Alzheimers demens. Tidigare studier har antytt ett samband
mellan nedsatt luktsinne och demens men har inte
undersökt hur personer själva upplever sitt luktsinne,
säger Ingrid Stanciu, doktorand vid Stockholms
universitet och huvudförfattare till studien.
Vanliga typer av demens medför ofta nedsatt
luktsinne. Forskarna från Stockholms universitet är
de första som har länkat både objektiva luktnedsättningar (att man presterar sämre än normalt på lukttest) och subjektiva luktnedsättningar (att man
upplever sig ha ett mindre känsligt luktsinne än
normalt) till senare demensinsjuknande inom tio år.
– Vi menar att personers egna upplevelser av
luktsinnet borde kunna komplettera andra faktorer
när man bedömer risken att utveckla demens.
Framtida studier måste gå vidare och bland annat
undersöka vilken kombination av luktsinnesbedömningar som är mest användbar för att förutspå
demenssjukdom, säger Ingrid Stanciu.
Det är dock viktigt att påpeka att de flesta som
upplever luktnedsättningar inte fick demens, även om
risken ökade. Luktnedsättningar bör därför ses som
ett kompletterande mått vid riskbedömningar för
demens.
I studien följdes 1529 personer under en tioårs­
period. Under de tio åren utvecklade 159 deltagare
en demenssjukdom. Risken för kommande demensutveckling påverkades av om deltagarna hade högre
ålder, sämre kognitiva förmågor, samt objektiva och
subjektiva luktnedsättningar vid början av studien.
Resultaten publicerades nyligen i Journal of the
International Neuropsychological Society.
Källa: Stockholms universitet
Nu 41 % lägre pris,*
ingår i läkemedelsförmånerna
till skillnad från Vagifem som
inte är rabatterat.**
1
2
1
•Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-
behandling med låg och jämn frisättning.1
•Dokumenterad effekt på klåda, sveda,
dyspareuni, täta trängningar samt
recidiverande urinvägsinfektioner.3,4
•Byts var tredje månad.
1
* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:-
Referenser: 1. www.fass.se, jan 2014. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener.
3. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 4. Perotta C et al. The
Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012.
Issues 10, 1–84. **Vagifem 10 µg och 25 µg parallellimporterat inom
förmånen tillhandahålls ej (jan 2014). Oestring® (estradiol) RX. Ingår i
läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi
vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 st foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013-12-19. För ytterligare information: www.fass.se
och www.pfizer.se
Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00.
www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se
recenserat
AKUT GERIATRIK
Wisten, Rundgren och Larsson
E
n allt större del av det akuta sjukvårdsarbe-
tet, både på sjukhusen och inom primärvården rör
äldre multisjuka patienter. Detta arbete är förknippat med en mängd faktorer och förhållanden som är
speciella för den multisjuka patientgruppen. Akutgeriatriska avdelningar finns nu mera på många sjukhus runt
om i landet. Trots detta har det tidigare inte funnits någon handbok som stöd i arbetet med akutgeriatrik.
Nu finns dock på Studentlitteratur AKUT GERIATRIK. Det är en bok med det geriatriska helhetsperspektivet i centrum för bedömning av symtom och insättande
av åtgärder vid akuta tillstånd.
Det geriatriska hantverket kräver sin hjärna. Att fokusera på och fördjupa sig i träd och skog samtidigt när
tidsutrymmet är pressat är svårt. Det gäller att undvika
att missa någon viktig kritisk faktor eller organpåverkan
på grund av den överskuggande åldern och multisjukligheten samtidigt som det kan skapa stora problem om
man fokuserar på en faktor och blir blind för den totala
hälsosituationen.
En stödjande handbok får inte väja för komplexiteten
i situationer och bedömningarna men heller inte bli svåröverblickbar och snårig. Det behövs eftertanke för att få
framställningen och disposition att fungera och det går
inte riktigt att följa den mall utifrån vilka besläktade
handböcker är konstruerade.
AKUT GERIATRIK har tre tunga kapitel; symtom,
akut handläggning av tillstånd samt ett viktigt kapitel för
kroniska tillstånds betydelse för akut sjukdom. Därut­
över mindre kapitel med fokus på äldres hälsorisker, läkemedel och iatrogena skador m m. Texten är överlag lättläst och informativ. Boken har i jämförelser med besläktade
32
handböcker en mera berättande än uppradande prägel.
Talrika patientfall illustrerar det detektivtänkande som
ibland kan behövas för att förstå orsaken till symtom och
tillstånd.
Författarna till Akut Geriatrik har lyckats bra att
få till ett användbart verktyg på ett hanterligt antal sidor.
Man kan med god behållning läsa igenom boken från
pärm till pärm och sedan använda den som uppslagsbok.
Och jag tror AKUT GERIATRIK har satt en fungerande
standard för denna typ av handbok. Det finns en del saker
som kan föreslås inför nya upplagor. Dispositionen mellan akuta tillstånd och kroniska tillstånds betydelse kunde i vissa fall gjorts annorlunda, t ex texten om kronisk
njursvikt som nog borde placerats i det senare kapitlet
och dessutom gjorts något mera komplett. Bland de kroniska tillstånden tycker jag även att anemi vore värt några
sidor. Mest angeläget att komplettera med är dock ett kapitel om hur beslut om modifierad och begränsad ambitions och vårdstrategi ska tas vid hög ålder och multisjuklighet. Detta är naturligtvis bedömningar som bör göras
och förankras i lugnare skeden men i praktiken blir det
ofta beslut som faller på läkare som tar hand om patienten i ett akutskede. Inte sällan svåra beslut och ett svårt
kapitel att skriva.
Göran Karlsson
Specialist i geriatrik verksam vid Askersunds vårdcentral
Akut geriatrik
Aase Wisten, Åke Rundgren och Berit A M Larsson
ISBN: 9789144069838
Utgivningsår: s 280, Studentlitteratur 2013
noterat
Framgångsrik vårdmodell för dementa sprids nationellt
I ett gemensamt projekt har forskaren Annika Kjällman Alm, Mittuniversitetet och Per Hägglund, chef för enheten för anhörig- och närståendestöd
vid Härnösands kommun utvecklat en modell för demensvården som ökar
kvaliteten för demenssjuka och deras anhöriga, samtidigt som den sparar
pengar för kommunen.
– Det är en mycket bra metod för alla parter,
den sjuke, deras anhöriga och kommunen,
säger Annika Kjällman Alm. Nu jobbar vi
med att visa och marknadsföra den för
andra kommuner och vårdtagare i Sverige.
PER-modellen ger Pedagogiska, Emotio­
nella och Relationsbyggande verktyg som
gör att den demenssjuke upplever en större
trygghet i tillvaron och kan bo kvar i hemmet
längre, samtidigt som den anhörige får stöd
och avlastning. Metoden bygger på återkommande möten där den sjuke, deras
anhöriga och vårdpersonal träffas gemen­
samt med andra i samma situation där man
får stöd, avlastning och hjälp. Resultatet är
att vårdtiden på särskilda boenden minskar
och den sjuke får en ökad livskvalitet.
Tack vare ett nära samarbete under flera
år har metoden utvecklats, utvärderats och
förändrats systematiskt för att på bästa sätt
anpassas till demenssjuka. Forskningsprojek­
tet startade 2010 och Annika Kjällman Alm
planerar att bli klar med sin avhandling i
höst.
– Det känns väldigt bra att våra studier
får direkt nytta i samhället och för den
enskilde, säger Annika Kjällman Alm. Stödprogrammet kostar 3,5 miljoner kronor per
år i Härnösands kommun. Det kan jämföras
med boendekostnaden för en demenssjuk
på ett vårdboende som är 720 000 kronor
per person och år. Tack vare PER-modellen
sparar Härnösands kommun varje år
5,3 miljoner kronor i vårdkostnader.
– För oss vid Härnösands kommun har
samarbetet med Annika och Mittuniversite­
tet betytt jättemycket, säger Per Hägglund.
Med det stödet har vi kunnat utveckla
modellen ytterligare. Den största glädjen
har varit att de demenssjuka och deras
anhöriga är så nöjda.
När en av de anhöriga frågade Annika
om hon skulle ta patent på modellen så
vaknade intresset för att driva projektet
vidare och sprida erfarenheterna.
– Vi har nu sökt varumärkesskydd för
metoden, och det är vi stolta över, säger
Per Hägglund. Det är roligt att vi som liten
kommun kan ligga i framkant. Samhälls­
nyttan är stor och det ger legitimitet åt det
vi gör. Nu ska fler kommuner få möjlighet
att ta till sig modellen. Kontakter håller på
att knytas med Socialstyrelsen, Anhörigriks­dagen och SKL. Vi hoppas att allt faller
väl ut och att fler demenssjuka får stöd och
hjälp för att höja livskvaliteten samtidigt
som kommunerna kan spara pengar.
Källa: Mittuniversitetet
Detremin
– flexibel behandling av D-vitaminbrist
TM
DetreminTM har 500 IE per droppe vilket underlättar för dig som förskrivare när du beräknar doseringen för
dina patienter. Två droppar blir 1 000 IE, fyra droppar blir 2 000 IE och så vidare.
TM
Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla
att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller
500 IE och varje ml 20 000 IE.
TM
Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. TLV: Produkten ingår
i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-12-03. För ytterligare information,
förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Feb 2014
DetreminTM har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel.
TM
Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability:
A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061.
TM
kolekalciferol
Arbetstillfredsställelse,
påfrestning och samvetsstress
bland vårdpersonal som arbetar på vårdoch omsorgsboenden för äldre personer
34
Av Anneli Orrung Wallin
Specialistsjuksköterska i vård av äldre, Dr med vet
Vårdalinstitutet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle,
Lunds universitet och Kunskapscentrum för demenssjukdomar
Mobila teamet, Lund, Minneskliniken, Skånes universitetssjukhus
Anneli.Orrung [email protected]
Fokus både från samhället i stort och i forskningen avseende vårdpersonal som arbetar på
vård- och omsorgsboenden har under de senaste decennierna legat på en ökande påfrestning
i arbetet med hög arbetsbelastning, sämre arbetsvillkor och bristande kompetens bland vård­
personalen. Denna avhandling tar förutom det problemfokuserade perspektivet (påfrestning
och samvetsstress) även utgångspunkt från det positiva perspektivet (arbetstillfredsställelse).
Genom att undersöka båda perspektiven kan vi få fördjupad kunskap som kan användas vid
utformning av interventioner i syfte att förbättra arbetsmiljön för vårdpersonalen och i för­
längningen även vården av äldre personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
V
ård- och omsorg av äldre personer har de
senaste decennierna förändrats från att äldre personer har vårdats på institution till att de i större utsträckning bor kvar och vårdas i sitt egna hem. En
av konsekvens av detta har blivit att den äldre personen som
bor på vård- och omsorgsboenden idag har omfattande vårdoch omsorgsbehov, med högre grad av multisjuklighet och kognitiv svikt1. I tider med knappa resurser och fokus på slimmade
effektiviserade organisationer finns det risk för att personalen
har svårt att hinna med. När vårdpersonalen känner att de inte
har möjlighet att utföra vård och omsorg som är förenligt med
deras intentioner kan detta leda till dåligt samvete och i förlängningen till ökad påfrestning och samvetsstress2. Trots den
dystra bilden som målas upp av massmedia och en stor del av
forskningen, skattar dock vårdpersonalen att de har hög grad
av arbetstillfredsställelse3. Detta tyder på att deras upplevelse
av påfrestning och arbetstillfredsställelse inte har ett motsatsförhållande utan att det snarare är olika aspekter som kan vara
viktiga för positiva och negativa upplevelser av arbetet var för
sig. Få studier har studerat flera potentiellt associerade faktorer
och hur de tillsammans och individuellt kan förklara vårdpersonalens arbetstillfredsställelse och påfrestning/samvetsstress.
Detta skulle kunna ge ökad kunskap av komplexiteten i vårdpersonalens upplevelse av arbets-tillfredsställelse och påfrestning/samvetsstress.
Syfte
Det övergripande syftet med avhandlingen var att undersöka
vårdpersonalens (dvs undersköterskor och vårdbiträdens) arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress på vård och
omsorgsboenden för äldre personer.
De specifika syftena i delstudierna var:
I. Att utforska vårdpersonals upplevelse av arbetstillfredsställelse på vård- och omsorgsboenden.
II. Att undersöka arbetstillfredsställelse och associerade faktorer, bland vårdpersonal som arbetar på vård- och omsorgsboenden.
III. Att undersöka påfrestning och samvetsstress och associerade faktorer, bland vårdpersonal som arbetar på vårdoch omsorgsboenden.
IV. Att psykometriskt utvärdera fyra instrument som mäter
vårdpersonalens arbetstillfredsställelse, påfrestning och
samvetsstress på vård- och omsorgsboenden.
Metod
Avhandlingen designades med utgångspunkt att få ökad förståelse för den komplexa bilden som handlar om vårdpersonalens
tillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress i vården av äldre personer som bor på vård- och omsorgsboende, och dess
relation till andra personliga eller arbetsrelaterade faktorer.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
35
I både medicinsk och vårdvetenskaplig forskning tenderar
­fokus att vara problemfokuserad och sjukdomsbaserad 4. Detta
visar sig exempelvis genom att studier ofta tar utgångspunkt i
det negativa (t ex låg arbetstillfredsställelse) även om syftet är
att undersöka det positiva det vill säga arbetstillfredsställ­
elsen5,6. Utifrån denna bakgrund sågs vikten av att identifiera
problemen och det som är påfrestande i arbetet. Det är dock
diskutabelt om ”lösningarna” det vill säga hur vi ska identifiera framgångsfaktorer och skapa åtgärder för att vårdpersonalen ska må bra och trivas på sitt arbete verkligen kan skapas
utifrån problemen. Däremot kan lösningarna identifieras utifrån de aspekter som gör vårdpersonalen tillfreds i arbetet.
­Avhandlingen var således explorativ och beskrivande med tvärsnitts design. Både kvalitativa metoder i form av fokus­grupps-­
intervjuer med vårdpersonal på vård- och omsorgsboenden
som analyserades med konventionell innehållsanalys 7 samt
kvantitativa metoder i form av frågeformulär som analyserades
med deskriptiv och analytisk statistik användes i avhandlingen.
Genom att använda både kvalitativa och kvantitativa metoder
i avhandlingen kunde metodikerna komplettera varandra, s k
triangulering av data. Det kvalitativa perspektivet i studie I var
tänkt att ge en fördjupad förståelse av hur personalen upplever
sin arbetstillfredsställelse, metoden syftar således inte specifikt
till att skapa generaliserbara resultat, även om man till viss del
talar om resultatens förmåga till överförbarhet till liknande
kontexter. I de kvantitativa studierna (II-IV) finns större förutsättning att generalisera resultaten men dessa studier har samtidigt större potentiella svagheter avseende validitet och reliabilitet av de mått som används (frågeformulär) och frågor uppstår
ofta kring vad resultatet egentligen betyder, något som den
kvalitativa metodiken har större förutsättningar att ge svar på8.
När man använder frågeformulär som metod för att undersöka
ett begrepp eller koncept är det viktigt att enkätens frågor
hänger ihop och innehåller de delar som begreppet handlar om.
För att säkerställa detta behöver instrumentens (frågeformulärens) ­validitet och reliabilitet studeras. Detta är viktigt eftersom bristande psykometriska egenskaper hos instrument försvårar möjligheten att dra giltiga slutsatser av resultaten9.
Därför undersöktes i studie IV de psykometriska egenskaperna
hos de instrument som användes som beroende variabler och
handlar om den generella arbetstillfredsställelsen, vård- och
omsorgsspecifik arbetstillfredsställelse, påfrestning samt samvetsstress i arbetet. I tabell 1 redovisas en översikt av design,
urval, data och analys för de olika delstudierna i avhandlingen.
Tabell 1. Översikt av delstudie I-IV i avhandlingen
Studie I
Studie II
Studie III
Studie IV
Design
Deskriptiv, explorativ
design, kvalitativ
studie
Tvärsnittsstudie, explorativ design, kvantitativ
studie
Tvärsnittsstudie, explorativ
design, kvantitativ studie
Deskriptiv, korrelationsdesign,
kvantitativ studie
Urval
n=36 vårdpersonal
(undersköterskor och
vårdbiträden) som
arbetade på fyra
vård- och omsorgs­
boenden i Skåne
n =225 vårdpersonal (under­sköterskor och
vårdbiträden) som arbetade på nio vård- och
om­sorgsboende i storstad i södra Sverige
n =225 vårdpersonal (undersköterskor och vårdbiträden)
som arbetade på nio vård- och
omsorgsboende i storstad i
södra Sverige
n =114 vårdpersonal
(under­sköterskor och
vårdbiträden)
som arbetade på fem vårdoch omsorgsboende i storstad
i södra Sverige
Data
Sex fokusgrupps­-
intervjuer
Instrument; beroende variabler:
Job Satisfaction Q. (10), Psychosocial Aspects
of Job satisfaction Q. (11)
Instrument; oberoende variabler:
Sense of Coherence Q. (12),
Person-centered Care Assessment Tool (13, 14),
Person-centered Climat Q. (Staff-version) (15),
Quality of Care Aspects Q. (11),
Creative Organisational Climate Q. (16),
Leadership Behaviour Q. (17)
Instrument; beroende
variabler:
Strain in Dementia Care Scale
(18),
Stress of Conscience Q. (19)
Instrument; oberoende
variabler:
samma som i studie II
Instrument:
Job Satisfaction Q (10),
Psychosocial Aspects of Job
satisfaction Q. (11),
Strain in Dementia Care scale
(18),
Stress of Conscience Q. (19)
Analyser
Kvalitativ konventio­
nell innehållsanalys
One way ANOVA,
χ2-test
Fisher’s exact test
Kruskal-Wallis test
Post hoc test:
Mann-Whitney U-test with Bonferroni adj.
Multipla linjära regressions- analyser
(backward)
Student t-test,
χ2-test
Cramer’s V-test
Mann-Whitney
U-test
Multipla linjära regressions­
analyser (backward)
Datakvalitet: Missing, golv och
takeffekter. Validitet:
corrected item-total
korrelationer, inter- och
intra-scale korrelationer.
Reliabilitet: Cronbach’s alpha,
alpha if item deleted.
Test-retest reliabilitet: Viktad
Kappa, Intra Class Korrelatio­
ner (ICC)
Q = Questionnarie
36
Resultat
Vårdpersonalens upplevelse av arbetstillfredsställelse
Resultatet från studie I visas genom tre kategorier och underkategorier som representerade variationen i kategorierna (se
tabell 2). Citat från fokusgruppsintervjuerna som belyser respektive kategori redovisas efter beskrivning av respektive kategori. Det som vårdpersonalen initialt tog upp i samtliga fokusgruppsintervjuerna var att vårdpersonalens arbetstillfreds­ställelse
först och främst skapades i mötet med de boende och deras
anhöriga, det vill säga när de kunde skapa betydelsefulla relationer med de boende och deras närstående. Vårdpersonalen
upplevde att dessa relationer skapades när de hade möjlighet
att vara ”här och nu” med de boendes och närståendes och fick
möjlighet att ta del av den andres livsvärld.
”En situation som återkommer varje dag då jag arbetar är
när jag ska hjälpa en man som jag känt i flera år. Han kan inte
längre uttrycka sig med hela meningar utan bara med ett fåtal
ord om ens det […]för många ord på en och samma gång gör
honom bara förvirrad. Det han dock säger till mig är -Ja DU
vet, dig känner jag och så ler han och ser så där tillfreds ut och
trygg i tillvaron. Det gäller t ex tandborstning, rakning, påklädning, medicinering, att sätta sig ner på en stol. Allt det där
som vi bara gör utan att blinka. Att få ett leende, en klapp på
axeln eller när han säger att du är så bra. Det känns så himla
fantastiskt att jag har kommit in i hans lilla värld. Där jag har
räckt ut handen och han faktiskt har fattat den.” (citat från
fokusgruppsintervju)
En annan aspekt som var viktig för att vårdpersonalen skulle
känna sig tillfreds med arbetet var att få förutsättningar att
använda och utveckla sin kompetens. Detta kunde handla om
att klara av att hantera balansen i det personliga engagemanget
till de boende, något vårdpersonalen mestadels uttryckte som
positivt men som också ibland kunde vara påfrestande. Det
kunde också handla om att lyckas vända svåra omvårdnads­
Tabell 2. Vårdpersonalens upplevelse av arbetstillfredsställelse
på vård- och omsorgsboenden för äldre personer.
Kategorier
Underkategorier
Kunna skapa betydelsefulla
relationer med de boende och
deras närstående.
Bli utvald att dela andras livsvärld.
Ha möjlighet att vara i nuet .
Få förutsättningarna för att
kunna använda och utveckla
den egna kompetensen.
Balansera den personliga engage­
manget.
Klara av att hantera utmaningar.
Bli bekräftad.
Få möjlighet att växa.
Arbeta i en harmonisk och
inspirerande miljö.
En känsla av gemenskap i arbets­
gruppen.
Berikad kontextuell inramning.
Gemensam värdegrund på
arbetsplatsen.
Det känns så himla fantastiskt att jag
har kommit
in i hans värld.
Där jag har räckt ut handen och han
faktiskt har
fattat den.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
37
Humor sågs som ett viktigt redskap och
gjorde tillvaron mer harmonisk och
inspirerande för både vårdpersonalen,
de boende och närstående.
situationer till något positivt för den boende trots dåliga odds
upplevdes som utvecklande för den egna kompetensen. När
vårdpersonalen upplevde att de blev bekräftad för det arbete de
utförde av bl a de boende och deras närstående, kollegor och
ledare blev de ytterligare sporrade att bli ännu bättre och jobba
ännu hårdare. En viktig förutsättning för att utvecklas i sin
kompetens var att få förkovra sig genom att gå utbildningar.
Det sågs också viktigt att få stöd och möjlighet till reflektion
genom handledning gällande boenden som var speciellt svåra
att tolka och förstå och få möjlighet att växa i sin yrkesroll.
”Att jag kunde göra det med mina händer och med min
närvaro och med min kropp, att jag kunde få honom lugn och
faktiskt se på hans ansikte som var så väldigt härjat och de här
ögonen som nästa var i panik. Han slappnade av både i ansiktet och han kunde själv säga tack, för att kunde uttrycka sig.
Det kändes gott, det gjorde det verkligen.” (citat från fokusgruppintervju)
Att arbeta i en harmonisk och inspirerande miljö upplevdes
också som tillfredsställande av vårdpersonalen. När samarbetet med kollegorna gjorde att de kunde lita på varandras förmåga och vilja att ge god vård och omsorg kände de sig som en
del i en gemenskap. Humor sågs som ett viktigt redskap och
gjorde tillvaron mer harmonisk och inspirerande för både
vårdpersonalen, de boende och deras närstående. Även den fysiska inomhus- och utomhusmiljön upplevdes som viktig. Miljön kändes också både harmonisk och inspirerande när vårdpersonalen på enheten hade en gemensam värdegrund för hur
vården skulle bedrivas och där det var ett tillåtande arbetsklimat och där det fanns utrymme och värderades att man hade
olikheter både gällande kunskaper och vad man tyckte om för
arbetsuppgifter.
”– Sedan är det ju väldigt viktigt att man har kul på sitt arbete
också.
– Ja det måste man ha.
– Ja precis – skratta och så.
– Ja både kollegor och boende är viktigt… för att man ska
trivas.
– Ja och känna tillfredsställelse med det man gör.
– Ja, är det så att man inte har kul och man möter mycket negativa vibbar eller sådant så är det ju inte kul att gå till sitt arbete. Då spelar det egentligen ingen roll vad som händer för då
är allt negativt. Så positivt tänkande och att man har kul helt
enkelt i det man gör, att man trivs med det man gör.” (citat från
fokusgruppsintervju)
Tabell 3. Variabler associerade med generell och vårdspecifik arbetstillfredsställelse
95% CI för
Beroende variabler
Slutgiltiga regressionsmodeller
R2adj
Beta (β)
B
coefficient B
Generell arbets-
0.36
tillfredsställelse
Fysiskt utmattad efter arbetet:
-0.11
-0.16
-0.32 to -0.00
- ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) Känna sig orolig och rastlös:
-0.20
-0.20
-0.31 to -0.09
- ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0)
Personcentrerad vård
0.24
0.21
0.32 to 0.45
Vårdklimat
0.37
0.32
0.51 to 0.38
Vårdspecifik arbets-
0.64
tillfredsställelse
Känna sig ledsen och nedstämd:
-0.13
-2.57
-5.59 to -0.55
- ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0)
Sömnproblem:
-0.12
-2.38
-4.41 to -0.35
- ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0)
Personcentrerad vård
0.21
3.63
1.72 to 5.53
Organisatoriskt och miljömässigt stöd
0.12
1.68
0.23 to 3.13
Vårdklimat
0.28
4.85
2.89 to 6.80
Generellt vårdklimat 0.20
4.89
2.14 to 7.65
Ledarskap
0.18
2.08
0.81 to 0.36
p-värde
0.049
0.001
<0.001
<0.001
0.013
0.022
<0.001
0.023
<0.001
0.001
0.002
Variabler inkluderade i samtliga regressionsmodeller: ålder, kön, civilstatus, känna sig ledsen och nedstämd, känna sig orolig och rastlös, sömnproblem, känna sig fysiskt
utmattad efter arbetet, sense of coherence (känsla av sammahang), formell utbildning, position, arbetslivserfarenhet (år), skiftarbete, arbetsplats, personcentrerad vård,
organisatoriskt och miljömässigt stöd, personcentererat klimat, vårdkvalitet, generellt arbetsklimat, ledarskap. Signifikanta variabler i fetstil.
38
Arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress
och associerade faktorer
I studie II skattade Vårdpersonalen överlag hög grad av generell arbetstillfredsställelse med ett medelvärde på 2.2 (SD 0.5)
på en skala 0-3. Även den vårdspecifika arbetstillfredsställelsen
var hög med ett medelvärde på 65.0 (SD 9.8) på en skala 0-100.
Vidare i studie II visade skattningen av påfrestning i arbetet ett
medelvärde på 3.3 (SD 1.4) på en skala 1-16. Samvetsstressen
visade ett medelvärde på 27.3 (SD 25.6) på en skala 0-225.
Resultaten avseende regressionsanalyserna i studie II (tabell
3) och III (tabell 4) visade att faktorer som både var associerade med hög arbetstillfredsställelse och låg påfrestning/samvetsstress var att ha ett positivt vårdklimat vilket också var den
faktor som bidrog mest av variansen i regressionsmodellerna.
Ytterligare faktorer som var associerade till både arbetstillfredsställelse och påfrestning/samvetsstress var en hög grad av
organisatoriskt och miljömässigt stöd, personcentrerad vård
och ett positivt ledarskap. Vårdpersonalens skattning av hälsoproblem relaterat till låg arbetstillfredsställelse och hög påfrestning/samvetsstress. Det generella arbetsklimatet var relaterat
till hög arbetstillfredsställelse men inte till påfrestning/samvetsstress medan låg utbildning och att arbeta på demensenhet var
relaterat till hög påfrestning/samvetsstress men inte till arbetstillfredsställelse.
I studie IV visade resultatet av den psykometriska utvärderingen av instrumenten som mätte vårdpersonalens arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress på flera brister när
de undersöktes en fråga i taget. Bland annat så hade instrumenten problem med golv och takeffekter. När instrumenten testades på faktornivå och totalsummanivå vilket är den nivå som
instrumenten är tänkta att användas på reducerades dock flertalet av de psykometriska problemen och visade på acceptabel
validitet och reliabilitet.
Diskussion
Resultaten i studie II och III visade på att vårdklimatet, det
organisatoriska och miljömässiga stödet, den personcentrerad
vård och ledarskapet i regressionsmodeller visade sig var och
en vara unikt betydelsefull i relation till hög arbetstillfredsställelse och låg påfrestning/samvetsstress när de stoppades in i en
och samma regressionsmodell för respektive beroende variabel.
Tidigare studier verifierar detta resultat men har oftast undersökt en eller ett fåtal faktorer20. Resultaten verifieras också av
studie I där vårdpersonalen själva beskriver vad de upplever
som tillfredsställande i arbetet. Det som dock inte täcks av instrumenten i de kvantitativa delstudierna I-IV är relationella
delen av omvårdnaden där ”mötet” med de boende och deras
anhöriga upplevdes centralt för arbetstillfredsställelsen, vilket
Tabell 4. Variabler associerade med påfrestning och samvetsstress i arbetet
95% CI för
Beroende variabler
Slutgiltiga modeller
R2adj
Beta (β)
B
coefficient B
Påfrestning
0.25
Formell utbildning (gymnasie (0) vs.): - Grundskola (1) -0.19
-21.78
-37.48 to -6.07
- Universitet/högskola (1)
0.00
0.22
-15.88 to16.31
Skiftarbete: dag (1), natt (0)
0.18
17.80
4.08 to31.53
Arbetsplats: - Demensenhet (1), generellt vårdboende (0)
0.17
13.89
2.76 to25.02
Känna sig orolig och rastlös:
- ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0)
0.25
19.19
8.64 to29.73
Organisatoriskt och miljömässigt stöd
-0.23
-12.67
-20.97 to -4.38
Vårdklimat
-0.22
-14.45
-24.26 to -4.65
Samvetsstress
0.30
Formell utbildning (gymnasie (0) vs.): - Grundskola (1)
-0.18
-13.83
-24.05 to -3.61
- Universitet/högskola (1)
-0.08
-6.23
-16.23 to 4.16
Skiftarbete: dag (1), natt (0)
0.30
19.83
11.09 to28.57
Fysiskt utmattad efter arbetet:
- ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) 0.20
14.05
4.83 to23.27
Personcentrerad vård
-0.16
-6.99
-13.67 to -0.31
Organisatoriskt och miljömässigt stöd
-0.32
-11.65
-16.79 to -6.51
Ledarskap
-0.16
-5.00
-9.54 to -0.46
p-värde
0.007
0.979
0.011
0.015
<0.001
0.003
0.004
0.008
0.238
<0.001
0.003
<0.040
<0.001
0.031
Variabler inkluderade i samtliga regressionsmodeller: ålder, kön, civilstatus, känna sig ledsen och nedstämd, känna sig orolig och rastlös, sömnproblem, känna sig fysiskt
utmattad efter arbetet, sense of coherence (känsla av sammahang), formell utbildning, position, arbetslivserfarenhet (år), skiftarbete, arbetsplats, personcentrerad vård,
organisatoriskt och miljömässigt stöd, personcentererat klimat, vårdkvalitet, generellt arbetsklimat, ledarskap. Signifikanta variabler i fetstil.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
39
framkom i fokusgruppsintervjuerna med vårdpersonalen i studie I. Detta tydliggör att vårdpersonalens arbetstillfredsställd
är intimt förknippade med det som är kärnan av omvårdnad
det vill säga relationen och mötet mellan vårdare och patient21.
Detta kan ställas emot att kvalitativa studier med fokus på påfrestning i vården visar att upplevelsen av påfrestning inte primärt handlar om mötet med vårdtagaren utan där snarare fokus ligger på organisatoriska hinder än på vårdens innehåll22.
Således verkar det som att det är flera aspekter som är associerade till både positiva och negativa upplevelser av arbetet men
att de har olika tyngdpunkt och att vissa faktorer enbart är
associerade till arbetstillfredsställelse och andra till påfrestning/samvetsstress.
Slutsats
Således visar denna avhandling att det mest centrala när vårdpersonalen själva beskriver hur de upplever sin arbetstillfredsställelse, sker i mötet med de boende och deras anhöriga. För
att kunna göra detta behövs dock förutsättningar bl a i form av
kontinuitet i personalstaben, tydlig vårdfilosofi, bra arbetskamrater och ledare. De kvantitativa fynden bekräftades till
stor del av de kvalitativa fynden förutom vikten av att relatio-
nen och mötets betydelse som inte täcktes av de frågeformulär
som användes. Denna dimension av arbetstillfredsställelsen
behöver tydliggöras i framtida instrument som mäter arbetstillfredsställelse. De instrument som använts i denna studie hade i
stort acceptabla psykometriska egenskaper men skulle tjäna på
att utvecklas vidare. Det instrument som stod ut som bäst avseende psykometriska egenskaper var dock Strain in Dementia
Care Scale. Framtida fokus bör vara på interventioner riktade
mot vårdpersonalen men också gentemot ledarna på vård- och
omsorgsboenden för att de ska kunna främja det positiva vårdklimatet, organisatoriska och miljömässigt stödet och kunna ge
förutsättningar för att bedriva personcentrerad vård. Genom
att göra detta kan man inte bara öka vårdpersonalens arbetstillfredsställelse utan också på sikt påverka vårdkvaliteten för
de äldre personerna som bor på vård- och omsorgsboenden.
Tack
Stort tack för finansiellt stöd från Swedish Brainpower Consortium, Medicinska fakulteten och Vårdalinstitutet vid Lunds
universitet, Konung Gustaf V och Drottning Victoria’s Frimurarstiftelse, Demensfonden, Minneskliniken vid Skånes universitetssjukhus och Stiftelsen Solstickan.
«
Länk till avhandlingen:
http://www.lunduniversity.lu.se/o.o.i.s?id=12683&postid=4147099
Accepterade och/eller publicerade
publikationer
Orrung Wallin, A., Jakobsson, U. & Edberg, A.-K. (2012).
Job satisfaction and associated variables among
nurse assistants working in residential care.
International Psychogeriatrics, 24 (12),1904-1918.
Orrung Wallin, A., Jakobsson, U. & Edberg, A.-K. (2013).
Job strain and stress of conscience among nurse
assistants working in residential care. Journal of
Nursing Management, Epub a head of print, doi:
10.1111/jonm.12145.
Orrung Wallin, A., Edberg, A.-K., Beck, I. & Jakobsson, U.
(2013). Psychometric properties concerning four
measurements measuring job satisfaction, strain,
and stress of conscience in a residential care
context. Archives of Gerontology and Geriatrics,
57, 162-171.
5.
6.
7.
8.
9.
Referenser
1.
2.
3.
4.
40
Ernsth Bravell M, Westerlind B, Midlov P, Ostgren
CJ, Borgquist L, Lannering C, et al. How to assess
frailty and the need for care? Report from the
Study of Health and Drugs in the Elderly
(SHADES) in community dwellings in Sweden.
Arch Gerontol Geriat. 2011 Jul-Aug;53(1):40-5.
Juthberg C, Sundin K. Registered nurses' and nurse
assistants' lived experience of troubled conscience
in their work in elderly care – a phenomenological
hermeneutic study. Int J Nurs Stud. 2010
Jan;47(1):20-9.
Brodaty H, Draper B, Low LF. Nursing home staff
attitudes towards residents with dementia: strain
and satisfaction with work. Journal of Advanced
Nursing. 2003 Dec;44(6):583-90.
Antonovsky A. The structure and properties of the
sense of coherence scale. Soc Sci Med. 1993
Mar;36(6):725-33.
10.
11.
12.
13.
14.
Boekhorst ST, Pot AM, Depla M, Smit D, de Lange
J, Eefsting J. Group living homes for older people
with dementia: The effects on psychological
distress of informal caregivers. Aging Ment
Health. 2008;12(6):761-8.
Kristiansen L, Hellzen O, Asplund K. Swedish
assistant nurses’ experiences of job satisfaction
when caring for persons suffering from dementia
and behavioural disturbances. Int J Qual Stud
Health Well-being. 2006 (1):245-56.
Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to
qualitative content analysis. Qual Health Res.
2005 Nov;15(9):1277-88.
Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating
and assessing evidence for nursing practice. 8th
ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/lippincott
Williams & Wilkins; 2008.
Streiner DL, Norman GR. Health measurement
scales : a practical guide to their development and
use. 4th ed. Oxford ; New York: Oxford University
Press; 2008.
Ekvall G. Manual Job satisfaction ”Manual
Arbetstillfredsställelse” (in swedish). Stockholm:
Ekvall Organisationspsykologi, 2001.
Engström M, Ljunggren B, Lindqvist R, Carlsson M.
Staff satisfaction with work, perceived quality of
care and stress in elderly care: psychometric
assessments and associations. J Nurs Manag.
2006 May;14(4):318-28.
Antonovsky A. Unraveling the mystery of health :
how people manage stress and stay well. 1st ed.
San Francisco: Jossey-Bass; 1987.
Edvardsson D, Fetherstonhaugh D, Nay R, Gibson
S. Development and initial testing of the
Person-centered Care Assessment Tool (P-CAT).
Int Psychogeriatr. 2010 Feb;22(1):101-8.
Sjogren K, Lindkvist M, Sandman PO, Zingmark K,
Edvardsson D. Psychometric evaluation of the
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Swedish version of the Person-Centered Care
Assessment Tool (P-CAT). Int Psychogeriatr.
2012 Mar;24(3):406-15.
Edvardsson D, Sandman PO, Rasmussen B.
Swedish language Person-centred Climate
Questionnaire - patient version: construction and
psychometric evaluation. J Adv Nurs. 2008
Aug;63(3):302-9.
Ekvall G. Creative organizational climate. Validity
of the concept and of a measurement tool - The
Creative Climate Questionnaire, CCQ. Stockholm:
2004.
Ekvall G, Arvonen J. Leadership Profiles, Situation
and Effectiveness. Creativity and Innovation
Management. 1994;3(3):139-61.
Edberg A-K, Anderson K, Orrung Wallin A, Bird M.
Development of Strains in Dementia Care Scale.
subm.
Glasberg AL, Eriksson S, Dahlqvist V, Lindahl E,
Strandberg G, Soderberg A, et al. Development
and initial validation of the Stress of Conscience
Questionnaire. Nurs Ethics. 2006 Nov;13(6):63348.
McVicar A. Workplace stress in nursing: a
literature review. J Adv Nurs. 2003 Dec;44(6):63342.
Norberg A, Ternestedt B-M. Omvårdnad som
huvudområde i sjuksköterskeutbildningen. In:
Östlinder G, Söderberg S, Öhlén J, editors.
Omvårdnad som akademiskt ämne: rapport från
arbetande konferens. Stockholm: Svensk
sjuksköterskeförening; 2009.
Edberg AK, Bird M, Richards DA, Woods R, Keeley
P, Davis-Quarrell V. Strain in nursing care of
people with dementia: nurses' experience in
Australia, Sweden and United Kingdom. Aging
Ment Health. 2008 Mar;12(2):236-43.
noterat
Gruppmöten och hembesök förlänger hälsan hos äldre
Enkla metoder som hembesök och gruppmöten kan markant förlänga
hälsan hos personer över 80 år som lever och klarar sig självständigt.
Det visar en studie vid Sahlgrenska akademin.
Sverige är det land i världen som idag har
högst andel personer över 80 år. Dessa äldre
personer beskrivs ofta som en skör grupp,
utsatta för sjukdom och nedsatt funktions­
förmåga. Men en stor andel äldre lever
faktiskt ett självständigt liv och upplever
själva att de har en god hälsa.
Forskare vid Sahlgrenska akademin har
i en studie utvärderat vilka åtgärder som
bäst förebygger hälsan hos dessa självstän­
diga äldre personer. Studien visar att man
med relativt enkla åtgärder på ett markant
sätt kan förlänga äldres goda hälsa.
I studien ingick 459 göteborgare som är
80 år eller äldre och som levde hemma,
klarade sitt liv självständigt och inte hade
några kognitiva svårigheter. Deltagarna
lottades i tre grupper. En grupp fick ett
förebyggande hembesök från vårdpersonal,
där man bland annat diskuterade den äldres
hälsa och eventuella behov av vård eller
tjänster samt informerade om tillgängliga
aktiviteter i samhället. Den andra gruppen
fick under fyra ”seniorträffar” diskutera
åldrandets konsekvenser och hur eventuella
problem i hemmiljön kan lösas. Den tredje
gruppen fick sedvanlig information om
tillgängliga resurser i kommunen.
En uppföljning två år senare visade att de
som deltog i förebyggande hembesök eller
seniorträffar bevarade både den fysiska och
psykiska hälsan bättre än kontrollgruppen.
– Den mest fördelaktiga åtgärden
var seniorträffarna, vilka utgick från ett
personcentrerat synsätt där deltagarnas
egna behov styrde innehållet, och där de
äldre fick vara experterna. De som medver­
kade rapporterade en betydligt bättre
självskattad hälsa än kontrollgruppen,
säger Lina Behm, doktorand vid Sahlgrenska
akademin.
Resultaten, som redan fått internationell
uppmärksamhet, visar enligt Lina Behm att
förebyggande och hälsofrämjande insatser
bör integreras i all vård och omsorg för äldre
personer.
– Våra studier visar att det med enkla
medel går att skjuta upp försämringen i
äldres hälsa och motivera dem till ett hälsofrämjande beteende. Genom att stärka äldre
i sin roll som just äldre personer, fokusera på
individuella behov och visa att någon bryr
sig om deras hälsa kan dessa två åtgärder
bidra med fler friska år till livet.
Studien Positive health outcomes following healthpromoting and disease-preventive interventions for
independent very old persons: Long-term results of the
three-armed RCT Elderly Persons in the Risk Zone
publiceras i tidskriften Archives of Gerontology and
Geriatrics. Länk till artikel: http://www.aggjournal.
com/article/S0167-4943%2813%2900202-1/abstract
Artikeln ingår i Lina Behms avhandling som
försvarades den 21 mars.
Källa: Sahlgrenska akademin
Granulox
unik NYHET för svårläkta sår
Granulox tillför såret syre och
påskyndar läkningsprocessen
•
Hemoglobinspray för alla typer
av sår och sårbehandlingar
•
Unikt koncept som enkelt tillför
såret syre och påskyndar
läkningsprocessen
•
Inga biverkningar
•
Lätt att applicera
•
verksamt i 72 timmar
Läs mer på www.meteko.se
Foto Göran Billseon
vår verksamhet
Geriatriska kliniken
Vrinnevisjukhuset i Norrköping
Den Geriatriska verksamheten på Vrinnevi­
sjukhuset i Norrköping startade september
2007. Från att ha varit enbart en öppenvårds­
verksamhet är kliniken nu en fullvärdig
geriatrisk klinik med ST-läkare. I denna artikel
beskrivs processen.
Av Ann Westöö
Verksamhetschef Geriatriska Kliniken
Vrinnevisjukhuset, Norrköping
[email protected]
42
D
en 1 september 2009 bytte Geriatriska enheten
namn till Geriatriska kliniken. Fram till 2013 bestod
den enbart av öppenvårdsverksamhet, men i januari
2013 öppnades kliniken även för geriatriska vårdplatser. Numera utgör geriatriska kliniken en specialistmottagning för
kognitiv utredning och behandling och har i jämförelse med
riket en relativt ung grupp av patienter. Våra patienters medelålder ligger på 72 år jämfört med rikets 81 år enligt demenskvalitetsregistret Swedem. Cirka 10 procent av dem som får demensdiagnos på vår mottagning är under 65 år jämfört med
riksnivån på cirka 5 procent. På vår enhet har vi även en
Parkinson­mottagning för patienter med en komplicerad sjukdomsbild.
Genom produktionsplanering och arbete med våra patientflöden utvecklar vi vår teambaserade verksamhet. De båda
ovanstående mottagningarna bedriver utbildningsinsatser för
närstående vilket är mycket uppskattat. Regelbundet genomförs undersökningar för mätning av kundnöjdhet och resultatet
har varit mycket tillfredställande.
Överläkare Anne Ekdahl i diskussion med övriga teamet.
Jenny Hellberg, leg sjuksköterska och Åsa Karlsson, leg sjuksköterska
på GAVA sitter och arbetar med ett välkomstmaterial till avdelningen.
Under 2011 tillkom en försöksverksamhet i form av projektet Äldremottagning för multisjuka äldre patienter. Projektet,
som till största delen var finansierat av Socialdepartementet
och som utvärderades i samverkan med Linköpings universitet,
pågick under åren 2011-2013. Äldremottagningen har varit ett
komplement till vår vanlig vård med syftet att skapa trygghet,
förebygga ohälsa, lindra och bota symptom hos cirka 200 patienter som klassificerats som multisjuka äldre (dvs ≥ 75 år, tre
eller fler diagnoser samt tre eller fler vårdtillfällen under det
senaste året). Det har varit en randomiserad kontrollerad studie där två grupper (n=400 patienter) jämförts mot flera mätvariabler. Det slutgiltiga resultatet kommer att presenteras under våren 2014.
Äldremottagningens kliniska verksamhet avslutades 2013 på
grund av en ansträngd budget inom vårt närsjukvårdsområde
vilket bland annat kan förklaras av Norrköpings svåra socioekonomiska förhållanden med mycket hjärt-kärlsjukdomar.
Slutenvårdsplatser GAVA
Under 2013 öppnades vår ­
geriatriska slutenvårdsavdelning
(GAVA). Avdelningen består idag av 18 vårdplatser med inriktning mot äldre multisjuka patienter. Åtta vårdplatser är avsedda för ortopediska åkommor och de resterande tio platserna
har patienter med allmängeriatrisk karaktär. Flertalet av våra
patienter kommer direkt från akutmottagningen eller på remiss
från primärvården som akuta inskrivningar.
Avdelningen bemannas av ett team bestående av läkare,
sjuksköterskor, undersköterskor, apotekare, dietist, kurator
och biståndshandläggare. Vården, på vår relativt nystartade
avdelning, försöker bygga på en bas utifrån CGA. Vården utvärderas regelbundet genom SKL:s utvärderingsinstrument
Webbkollen, vilket innebär att vi ringer upp våra patienter ungefär en gång per vecka efter att de har blivit utskrivna från
avdelningen. Här utvärderas bland annat vården och de rutiner
som finns inför hemgång.
På avdelningen finns även en nyöppnad avdelningsmottagning där vi har möjlighet att ta emot patienter som inom fyra
veckor efter utskrivning fått förnyade problem. För detta avsätts tid från våra ST-läkare.
Pågående forskning på kliniken
Projekt Äldremottagning kommer att utvärderas på olika sätt.
Vi kommer att jämföra kostnaderna för all kontakt med sjukvård och omsorg (exempelvis antal vårdtillfällen, besök i primärvården, på specialistmottagningar, operationer, beviljad
hemtjänst m m) mellan grupperna. Annan insamlad data som
behöver utvärderas är läkemedelsbehandling, livskvalitet,
känsla av trygghet, vårdkvaliteten, symptom, förekomst av depression och tecken på demenssjukdom. Vi avser även att studera förekomst och utveckling av ålderskörhet i de två grupperna för att se om det finns ett samband mellan de faktorer vi
har mätt samt Äldremottagningens effekt på dessa faktorer.
Geriatriska kliniken
Vrinnevisjukhuset i Norrköping
Geriatriska Kliniken ingår i Närsjukvården i Östra
Östergötland.
Vision
Ge den bästa vården till våra äldre
Värdegrund
Vår verksamhet baseras på geriatrisk kompetens som tar
hänsyn till hela människan och hennes livssituation.
Verksamhetsidé
Genom ett geriatriskt förhållningssätt och via multiprofes­
sionella team erbjuda de mest sjuka äldre en vård som
präglas av helhetssyn, samverkan och respekt för alla som
unika individer.
svensk geriatrik nr 1 • 2014
43
Anne Ekdahl och Elisabeth Gustafsson, apotekare på
Äldremottagningen, på hembesök hos en patient.
Karin Godlund och Sig-Britt Westgöte-Andersson, vårdplanerings­
undersköterskor och Lotta Törnvall, undersköterska.
Anne Ekdahl, överläkare på enheten, är aktiv i många olika
sammanhang, bland annat i ett projekt om sambandet mellan
demensutveckling och narkos tillsammans med professor
Christian Eintrei med medarbetare. Anne är också ordförande
i Svensk Geriatrisk Förening, vetenskaplig rådgivare för Socialstyrelsen där hon deltar i utvecklingen av kvalitetsindikatorer
för äldre på nationell nivå, samt expert för SBU i en rapport om
”Akut vård av äldre” som publicerades hösten 2013.
Anne Ekdahl deltar internationellt som geriatrisk representant för två olika geriatriska Europeiska organisationer (EUGMS och UEMS-GS) samt är Läkarförbundets representant i
EU-projektet Healthy Ageing.
Framtiden
Vår lilla klinik är en verksamhet på tillväxt. Under bara några
år har den ökat sin läkarstab betydligt – vi har idag tre specialistläkare och fem ST-läkare.
Vi ser också tiden an med spänning och det finns mycket vår
unga klinik har att utveckla. Aktuella utvecklingsprojekt är
bl a att få CGA att fungera effektivt i praktiken med en ändamålsenlig dokumentation av alla våra yrkeskategorier. Vi har
även haft många diskussioner kring hur vi kan tillämpa ”ej
HLR” på ett etisk sätt och samtidigt försöka tillgodose patientens delaktighet. Vi lägger också ett stort fokus på hur vi kan
förbättra mottagandet av akuta besök på avdelningen och vi
försöker även på olika sätt att åter öppna vår Äldremottagning. Under senhösten 2014 eller våren 2015 planerar vi att
öppna en klinisk undervisningsavdelning. Vi har arbetat mycket med vårt ST-material och delmålsbeskrivningar och en god
lärandemiljö för att hantera den utmanande generationsväxlingen på kliniken med två till tre överläkare i tjänst och fem
ST-läkare.
Forskning drivs med fast hand av Anne Ekdahl, och vi tänker oss flera sjuksköterskor i kombinationstjänster mellan
forskning och slutenvårdsenheten i samverkan med Linköpings
Universitet, Karolinska Institutet och Ersta.
Vi arbetar med kompetensutveckling genom att flera sjuksköterskor deltar i Masterprogrammet i Geriatrik.
«
44
Verksamhetens huvudsakliga innehåll
Följande sjukdomsgrupper utgör huvudsakligt innehåll på
kliniken:
• Demens och demenssjukdomar
• Parkinson sjukdom, akutgeriatriska åkommor med
ortopedi och allmängeriatriskt vårdinnehåll.
Huvudprocesserna är:
• Vårdkedjan kring patient med nydebuterad minnes­
störning; innefattande remissförfarande, utredning
och diagnos, stöd- och behandlingsförfarandet.
• Vårdkedjan kring patient med parkinsonmisstanke;
innefattande remissförfarande, utredning, diagnos,
stöd och behandlingsinsatser.
• Vårdkedjan kring det akuta flödet kring den geriatriska
patienten. Flöde via höftprocessen alternativt akut­
mottagningen eller via primärvården.
Övrigt:
• Geriatriska kliniken bedriver forskning, utveckling och
undervisning i nära samarbete med Hälsouniversitetet
i Linköping och Norrköpings kommun.
• Geriatriska kliniken använder sig av följande register:
Swedem, Palliativa registret och Senior Alert.
• Geriatriska klinikens vårdavdelningar har nära kontakt
med kommunen, hemsjukvården, primärvården för
patienternas vårdplanering. Vid dessa möten närvarar
två undersköterskor med för detta syfte avsatt
arbetstid.
ordförandespalten sgf
S
å här i början av 2014 vill jag
gärna se tillbaka på det gångna
året. Det blev ju också nödvändigt
genom arbetet med årsberättelsen kring
vad SGF och dess styrelse (se nedan) har
uträttat under det gångna året.
Som ni säkert noterat hade vi inget
årsmöte i samband med riksstämman,
vilket varit fallet sedan SGF och dess före­
­gångare grundades i början av 1960-talet. Skälet är att vi ändrat räkenskapsår
till kalenderår enligt beslut av förra årsmöte och då blir årsmötet först efter årsskiftet. Framöver kommer vi att lägga
detta i anslutning till Geriatriskt Forskar­
forum i februari, men i år har vi inte
Forskarforum på grund av att vi inte ville
konkurrera med Nordisk Gerontologisk
Kongress som äger rum den 25-28 maj i
Göteborg i år. SGF deltar i planeringen
av denna kongress.
Det har också sedan flera år funnits
ett behov av översyn av stadgarna, kanske mest för att modernisera språket, men
också att reglera mandatperioden för
valberedningen. De nya stadgarna kommer att behandlas på årsmötet den 20
februari. Styrelsen har bett valberedningen att åter införa en suppleant samt att vi
gärna ser lite fler styrelsemedlemmar från
Stockholm för att spara på tidskrävande
och dyra resor. Under 2013 var två av
nio ordinarie styrelsemedlemmar från
Stockholm som har mer än hälften av
föreningens medlemmar. Vi får avvakta
vad valberedningen och årsmötet kommer fram till.
Under 2013 har vi liksom som tidigare år
haft det angenäma problemet att bli kal�lade till ett stort antal möten där man vill
ha referenspersoner från geriatriken. Det
har varit lite svårt för styrelsen att identifiera personer med intresse och tid för de
olika uppgifterna. Ofta frågar man efter
personer som är disputerade och tyvärr
finns det inte så många sådana. Detta är
inte ett oväsentligt problem för geriatriken som härigenom inte får den vetenskapliga tyngd som många andra specialiteter kan uppbåda. Jag hoppas att det
kan ändra sig framöver. Mer geriatrisk
klinisk forskning behövs.
Vi två tillfällen under 2013 har jag varit
medförfattare till debattartiklar i DN –
så det lär väl inte hända igen på många
år, eftersom det anses mycket svårt att få
publicera sig där. Det var dels den bristande regleringen av tvångsåtgärder av
demenssjuka med anledning av den inlåsta mannen i Huddinge, dels en artikel
baserad på SBU-rapporten ”Akut Omhändertagande av äldre som inkommer
akut till sjukhus – med fokus på sköra
äldre”. Det är min förhoppning att inte
Av Anne Ekdahl
Ordförande
Svensk Geriatrisk Förening
[email protected]
minst det sistnämnda kommer att skapa
mer ringar på vattnet framöver. Man kan
konstatera problemet med den begränsade geriatriska forskningen inom området Comprehensive Geriatric Assessment
(CGA), vilket i SBU-rapporten översattes
till ”integrerad strukturerad omhändertagande av äldre”.
Det är oklart vad valåret kommer att betyda för geriatriken. Vi har pensionärsföreningarnas stöd i många av våra frågor, samtidigt som vi får hoppas att de
kommer att ha mer fokus på den sköra
äldre patienten än vad som tidigare har
varit fallet. SGF planerar att vara med i
Almedalen 2014 och där medverka vid
ett antal seminarier. Jag hoppas att ni
kommer att få ”kvällsmail” från mig om
hur dagen har avlöpt som för fyra år sedan.
I Stockholm är geriatriken framgångsrik men det pågår stora omorganisationer med anledning av det nya sjukhuset i
Solna. Man önskar att alla inblandade
svensk geriatrik nr 1 • 2014
45
tänker på att det är den sköra äldre patienten, om någon, som behöver tillgång
till akutsjukvård. Det är ju dessa som oftast får allvarliga komplikationer, även i
samband med mindre operationer eller
falltrauman inte minst på grund av deras
skörhet. De behöver nära tillgång till
konsulter, lab och röntgen, men också till
IVA. Det handlar inte om palliativ vård
eftersom merparten av de sköra äldre
faktiskt inte är i palliativt skede. Det är
fel tänkt att också i framtiden placera de
geriatriska klinikerna i periferin utanför
akutsjukhus – även om hyran billigare.
Några ord om SGF:s verksamhet
under 2013
I styrelsen har vi haft fem styrelsemöten
samt två internat. Vi har svarat för
arrange­­
mang kring Läkarstämman den
30 november 2012, Geriatriskt Forskarforum den 8 februari, verksamhetschefdagarna den 21-22 mars och Geriatriskt
Forum den 12-13 september 2013. Styrelsen har också svarat på fem remisser
kring olika hälso- och sjukvårdsfrågor.
Vår tidning Svensk Geriatrik har utkommit med fyra nummer med tema palliation, lungsjukdomar, hjärtkärlsjukdom
och sår och sårläkning.
Vårt internationella engagemang har
bestått i att styrelsemedlemmar deltagit i
Nordisk Gerontologisk Förening (NGF),
som är huvudarrangör av den Nordiska
Kongressen i Gerontologi i Göteborg i
maj 2014. Vidare deltar vi i UEMS-GS,
den geriatriska sektionen av EU:s läkarförbund genom två möten per år. Dessutom deltar SGF som medlem i European
Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), som är en i första hand geriatrisk
intresseförening inom EU med många
aktiva arbetsgrupper. EUGMS arrangerar en årlig geriatrisk kongress, vilken
hölls i Venedig 2013.
SGF:s ekonomi har fortsatt att utvecklas
positivt inte minst genom att SGF under
2013 arrangerat flera välbesökta aktiviteter, vilket genererat inkomster. Man
kan notera en kostnadsökning avseende
resor för styrelsemedlemmarna till följd
av deras engagemang i olika frågor, såväl
på det nationella som på det internationella planet. Vid årsskiftet 2013-2014
hade föreningen en behållning på drygt
300 000 kr.
Specialistutbildningen
Under 2013 har mycket arbete lagts på
att formulera den nya målbeskrivningen
i geriatrik. Det kommer att ske en del
större förändringar eftersom de första
fyra målen skall utgöra en gemensam
kunskapsbas för de medicinska specialiteterna medan de följande 5-12 målen
blir specialitetsspecifika. Representanter
från SGF:s styrelse har ingått i arbetet
med att utforma de specialitetsövergripande delmålen. Styrelsen har fått lämna
synpunkter på de fyra första målen, och
där speciellt pekat på vikten av att det
finns en betoning på läkemedel och äldre
samt på grundläggande palliativ vård, då
SGF anser detta som mycket väsentliga
inslag för alla medicinska specialiteter.
En del av geriatrikens medicinska mål
täcks in av den gemensamma kunskapsbasen, medan andra mer specifika mål
för äldre återfinns i de tidigare målen för
ST-utbildningen i geriatrik. I de nya målen nämns CGA (comprehensive geriatric
assessment), som också fanns med i vår
gamla målbeskrivning, samt vikten av att
behärska handläggningen av psykogeriatriska sjukdomar, palliativa medicinska
insatser, rehabilitering vid akut eller kronisk sjukdom liksom läkemedelsbehandling av äldre. Den nya målbeskrivningen,
som har genomgått granskning på Socialstyrelsen, skall komma ut på remiss för
synpunkter.
Nu återstår bara att tacka för ert förtroende och alla glada uppmuntrande
mail – de värmer!
Arne Sjöberg och Anne Ekdahl
Ordförande under 2013
Styrelsen har under 2013
bestått av:
Arne Sjöberg, ordförande
tom den1 april 2013, därefter vice
ordförande.
Anne Ekdahl, ordförande efter den
1 april,
Lydia Holmdahl, kassör
Peter Nordström, vetenskaplig
sekreterare
Greger Slättman, facklig sekreterare
Aase Wisten
Lena Holmqvist-Henriksson
Åke Rundgren
Maria Eriksdotter.
Webmaster: Martin Dreilich
Administratör: Anne-May Ots
Hagqvist
46