Metodbok MS
Prognos
Prognos
Att studera MS-sjukdomens naturalförlopp och långsiktiga prognos är inte så enkelt som
det kanske kan förefalla. För det första krävs att man studerar en representativ grupp av
individer med MS. Om urvalet exempelvis är alla patienter vid en klinik eller mottagning
kan bilden lätt bli skev, eftersom det kan vara så att de allra sjukaste eller de allra
friskaste aldrig besöker kliniken. Helst bör man i stället studera alla som insjuknat under
en bestämd tidsperiod inom ett avgränsat geografiskt område, en s.k. incidenskohort.
Det ligger förstås en svårighet i att identifiera samtliga som insjuknar. För det andra
måste man följa individerna under mycket lång tid. Vår kunskap om naturalförloppet
bygger fr.a. på ett fåtal sådana undersökningar med lång uppföljning och där
patienturvalet sannolikt är någorlunda representativt. De viktigaste undersökningarna av
denna typ kommer från Kanada, Frankrike och Göteborg. Dessa långtidsundersökningar
bygger på kliniska iakttagelser och upprepade patientbesök, men innehåller tyvärr inte
information om magnetresonanstomografi (MRT) som inte fanns tillgängligt när dessa
patienter insjuknade. Denna typ av naturalförloppsstudier kan inte längre göras eftersom
det stora flertalet av dem som insjuknar i MS idag behandlas.
Det är viktigt att den behandlande neurologen diskuterar prognosen med patienten, och
gärna redan i samband med diagnosinformationen. Vissa patienter frågar spontant om
detta, medan andra undviker frågan, kanske p.g.a. rädsla. De flesta patienter är
medvetna om att sjukdomen kan vara allvarlig, och det är nog vanligt att bilden av
sjukdomen är mer pessimistisk än vad som motsvarar verkligheten. Det kan vara bra att
informera om att sjukdomen kan vara benign även över mycket lång tid. Prognosen vid
MS, d.v.s. naturalförloppet utan specifik behandling, kan diskuteras utifrån flera olika
situationer.
Vid debutskov
Den första situationen är vid debutskovet, när MS-misstänkta symtom manifesteras för
första gången. I denna situation kunde man tidigare inte fastställa en MS-diagnos, utan
uppföljning krävdes för att man skulle kunna observera nya sjukdomsskov alternativt
nytillkomna skador på MRT. Nya diagnoskriterier medger idag att man under vissa
omständigheter (beroende på resultatet av MRT) kan ställa MS-diagnos direkt vid
insjuknandet. Se avsnittet ”Diagnostik”. Efter ett första MS-misstänkt symtom utvecklas
inte alltid en MS-sjukdom. Det kan i stället bli (i ungefär vart femte fall) en
engångshändelse i livet. En sådan första episod med MS-typiska symtom betecknas i
litteraturen ofta som ”clinically isolated syndrome” (CIS). Kan vi då veta om detta ska
utvecklas till MS eller inte? Om en person insjuknar med CIS genomförs vanligen en
utredning som inkluderar MRT av hjärnan (och eventuellt hela eller delar av
ryggmärgen) och oftast även likvorundersökning. Resultaten av dessa undersökningar,
fr.a. resultatet av MRT, är en indikator för risken att utveckla en klinisk MS-sjukdom.
Bild 1 visar med överlevnadsanalys andelen patienter som får nya MS-symtom (nytt skov
Björn Runmarker – 12-06-19
1
Metodbok MS
Prognos
eller progressiv sjukdom) upp till 25 år efter det första insjuknandet. Kurvan visar att
ungefär hälften av patienterna har fått nya MS-symtom inom 5 år.
Bild 1.
Risken för att få ett andra skov (eller progression) d v s MS-diagnos efter ett initialt neuroimmunologiskt skov
(CIS). Diagrammet visar också hur andelen skiljer sig åt 10 år efter debutskovet beroende på om patienten hade
för MS typiska MR-förändringar (MR+) eller ej (MR-). Survival-analys på incidensmaterialet från Göteborg
(Runmarker & Andersen, Brain 116: 117-134, 1993) och 10-årsdatafrån London, (O’Riordan et al, Brain,
121:485-503, 1998.)
Bilden visar också att risken att återinsjukna inom 10 år är mycket större hos patienter
som initialt har MS-typiska förändringar på MR (MR+) än hos de som inte har sådana
förändringar (MR-). Om sådana förändringar förekommer eller inte verkar vara den
viktigaste prognostiska faktorn vid debuten när det gäller sannolikheten att få nya skov.
Risken att utveckla MS tycks också vara större ju fler MR-förändringar det finns vid
debutskovet. Även likvoranalys bidrar till prognosbedömningen, men inte i lika hög grad
som MR. Det verkar också som om typen av symtom vid CIS kan ha betydelse för MSrisken. Risken för MS är lägre efter synnervsinflammation (cirka 50 %) än efter andra
typer av CIS.
Björn Runmarker – 12-06-19
2
Metodbok MS
Prognos
Vid MS-diagnos
Den andra situationen då prognosen kan diskuteras är när diagnosen MS har ställts.
Detta kan i vissa fall ske redan vid debutsymtomet (beroende på resultatet av MRT, se
ovan). Många gånger fastställs dock diagnosen först vid det andra skovet av sjukdomen,
alternativt vid en upprepad MRT-undersökning.
MS debuterar med ett s.k. skov hos 85-90% av patienterna (se även ”MS – en översikt”).
Ytterligare skov uppträder sedan med varierande frekvens hos de flesta. Så småningom
övergår sjukdomen hos flertalet i en fas med smygande progressiv försämring
(sekundärprogressiv MS). Övergången till progressiv fas innebär i sig en sämre prognos
och tilltagande funktionsnedsättning brukar uppträda efterhand i denna fas.
Bild 2 ger en uppfattning om prognosen upp till 50 år efter sjukdomsdebuten hos
patienter med kliniskt säkerställd MS, där sjukdomen debuterat med ett akut skov.
Bilden visar risken att förloppet går över i en progressiv fas, risken att behöva käppstöd
vid gång, risken att bli rullstolsburen (med gångsträcka på högst några få meter) och
slutligen risken att avlida på grund av MS (eller snarare i komplikationer till MS, t ex
aspirationspneumoni eller urosepsis). Bilden visar alltså att sjukdomen är relativt benign
och utan progressutveckling hos cirka 25 % 25 år efter debuten. Efter 50 år är sjukdomen
fortfarande benign hos 15 %. 70 % av patienterna kan gå efter 25 år och 40 % kan gå 50
år efter debuten. Detta är troligen något bättre utsikter än vad de flesta människor i
allmänhet föreställer sig. Hos 10-15 % av MS-patienterna debuterar sjukdomen dock inte
med ett skov, utan har ett smygande, progressivt förlopp från starten (primärprogressiv
MS). Hos dessa är prognosen genomsnittligt sämre än hos gruppen som debuterar med
skov, och en betydande funktionsnedsättning uppträder så småningom hos mer eller
mindre samtliga med primärprogressiv MS.
Bild 2.
Björn Runmarker – 12-06-19
3
Metodbok MS
Prognos
Samband mellan kliniska variabler
och långsiktigt förlopp
Prognosen är sålunda mycket varierande och det har sagts att sjukdomsförloppet är
oberäkneligt. Många studier visar dock att ett samband finns mellan vissa kliniska
variabler och långsiktigt förlopp. Det som studerats är framför allt demografiska
variabler (kön och ålder) samt olika förloppsvariabler, i första hand olika karaktäristika
vid debuten. Tabellen nedan ger en sammanfattning av faktorer som i den göteborgska
incidenskohortstudien talar i riktning mot bättre eller sämre prognos än genomsnittet.
Med god prognos avses att den årliga risken är låg för att drabbas av ett progressivt
förlopp. Här avses patienter där sjukdomen debuterar med skov och inte smygande
försämring (i det senare fallet är prognosen sämre).
Faktorer som talar för bättre prognos
Faktorer som talar för sämre prognos
Kvinna (denna faktor är relativt svag)
Man (denna faktor är relativt svag)
Relativt låg ålder vid debut
Relativt hög ålder vid debut
Debutskovet går helt tillbaka
Debutskovet efterlämnar restsymtom
Debutskovet påverkar endast
Debutskovet påverkar andra
inåtledande (afferenta) bansystem
bansystem än inåtledande (afferenta)
Debutskovet drabbar bara en region
Debutskovet drabbar flera regioner
Beträffande faktorn debutålder kan sägas att lägre debutålder visserligen innebär en
lägre årlig risk för övergång till progressivt förlopp och för handikapputveckling, å andra
sidan har patienten med låg debutålder fler sjukdomsår. Detta kan uppväga den
Björn Runmarker – 12-06-19
4
Metodbok MS
Prognos
gynnsamma faktorn på så sätt att den ålder då progress inträder eller en viss
handikappgrad uppträder kan vara densamma eller t.o.m. lägre än hos patienten med
högre debutålder.
Fem år från debuten kunde dessutom följande gynnsamma faktorer identifieras:
•
Litet antal skadade bansystem
•
Ringa neurologiskt funktionsbortfall
•
Det senaste skovet gick tillbaka helt
•
Det senaste skovet drabbade bara afferenta bansystem
•
Det senaste skovet drabbade endast en region.
Skovfrekvensen tycks också ha en viss betydelse på så sätt att patienter med en mycket
hög skovfrekvens har en sämre prognos.
Björn Runmarker – 12-06-19
5
Metodbok MS
Prognos
Multivariat analys
Försök har gjorts att att i multivariat analys sätta samman olika faktorer för att
prognosen på något sätt skall kunna kvantifieras.
Även om beräkningar av detta slag kan göras är det vanskligt att ge en kvantitativt
preciserad prognosinformation till en enskild patient, precisionen i förutsägelsen är
alltför osäker. Däremot bör man informera om att MS är en sjukdom som i många fall
faktiskt har ett relativt benignt förlopp. Finns det faktorer som talar i riktning för god
prognos bör man peka på dessa och påtala att chansen är bättre än genomsnittligt att
förloppet skall bli benignt. Man kan också påtala att kända prognosdata bygger på
kunskap om naturalförloppet hos obehandlade patienter, och att nu tillgänglig
behandling sannolikt förbättrar prognosen.
Prognosbedömning senare under förloppet
Senare under förloppet kan prognosbedömningen modifieras. Den viktigaste
prognosfaktorn här torde vara förloppstypen, d v s om förloppet är skovartat med
remissioner, eller progressivt. Trots att betydande restsymtom kan ackumuleras efter
upprepade skov är det relativt sällan som verkligt svåra neurologiska funktionshinder
utvecklas under skovfas. Detta är däremot vanligt vid progressivt förlopp. När ett
progressivt förlopp har startat innebär det således i sig en sämre prognos. En etablerad
progress tenderar att fortsätta, men progresshastigheten kan ibland avta med åren. De
ovan nämnda kliniska variablerna som kan förutsäga prognos i tidigt sjukdomsskede kan
inte prediktera försämringshastigheten under progressfas. Progresshastigheten kan
däremot delvis förutsägas utifrån tid till progressdebut (lång tid innebär långsammare
progress) och antal skadade funktionella system (Kurtzkes FS) vid progressdebuten (fler
skadade system innebär snabbare progress).
Prognos med behandling
Det är väl belagt att sjukdomsmodifierande behandling påverkar förloppet sett över en
begränsad tid. Fr.a. är det skovfrekvensen och aktiviteten på MRT som påverkas, men
också utvecklingen av neurologiskt handikapp. Eftersom läkemedelsprövningar inte
brukar sträcka sig över längre tid än 2-3 år är vår kunskap om läkemedlens effekt över
längre tid mycket begränsad. I Sverige har man försökt jämföra behandlade patienter ur
Svenska MS-registret (alla typer av sjukdomsmodifierande behandling) med
obehandlade patienter ur naturalförloppsstudien från Göteborg. Sådana jämförelser med
historiska material är vanskliga och behäftade med ett flertal tänkbara fallgropar. Efter
försök att kompensera för sådana fallgropar talar ändå jämförelsen för att
sjukdomsmodifierande behandling har även en långsiktigt gynnsam effekt på förloppet.
Björn Runmarker – 12-06-19
6
Metodbok MS
Prognos
Risken att övergå från skovförlopp till sekundärprogressivt förlopp tycks vara lägre med
behandling än utan.
Björn Runmarker – 12-06-19
7
