Verksamhetsrapport CMteamet Luleå
Datum 2012-10-30
Elisabeth Wikman
Leif Säfström
Isa Larsson – Hakkarainen
Lil Nilsson
Innehåll
Bakgrund .................................................................................................................................... 3
Verksamhetsbeskrivning ............................................................................................................ 5
Verksamhetsberättelse 2012 ....................................................................................................... 7
Resultat/statistik ......................................................................................................................... 8
Avslutade ................................................................................................................................ 8
Pågående................................................................................................................................. 8
SATS-skalan......................................................................................................................... 10
SATS- skalan........................................................................................................................ 10
Global funktionsskattning (GAF-skalan) ............................................................................. 10
Social situation ......................................................................................................................... 11
Boendesituation: ................................................................................................................... 11
Daglig verksamhet/sysselsättning: ....................................................................................... 11
Ekonomi ............................................................................................................................... 12
Barnperspektiv ..................................................................................................................... 12
Vård och behandlingsinsatser ................................................................................................... 13
Reflektioner/uppföljning .......................................................................................................... 15
Verksamhetsplan/metodutveckling .......................................................................................... 15
Slutord ...................................................................................................................................... 16
Bilaga 1. Samverkansöverenskommelsen
Bilaga 2. SATS-skalan
Bilaga 3. GAF-skalan
2
Bakgrund
Psykiskt sjuka missbrukare med särskilda vårdbehov är på intet sätt en ny målgrupp. Däremot
har deras otillfredsställda vårdbehov kommit att tydliggöras från flera håll de senaste åren.
Personer med svåra psykiska problem och samtidigt missbruk behöver samordnade och
integrerade insatser från psykiatri, beroendevård och socialtjänst, men faller ofta mellan
stolarna i ett fragmentiserat vård- och hjälpsystem utan samverkan.
Nationell psykiatrisamordning tillsattes våren 2004 med uppdrag att se över samverkan,
arbetsformer, personal- och kompetensfrågor inom vård, omsorg och rehabilitering av
personer med allvarlig psykisk sjukdom och missbruksproblematik. I maj 2005 hade man
sammanfattat grundförutsättningarna för att bättre kunna bemöta målgruppen i en gemensam
programförklaring i tio punkter. Betoningen låg bland annat på ökad medvetenhet, prioritering
av personer med dubbel problematik, anpassning av organisationer och verksamheter,
samordning av insatserna, en gemensam grundsyn, effektivisering av resurserna, lättillgänglig
vård och alla ska ha makt över sitt eget liv.
2005 gick Sveriges kommuner och landsting (SKL) ut med en intresseanmälan till landets
kommuner och landsting om att delta i ett metodutvecklingsarbete; ”Metodutveckling för
arbete med personer med så kallade dubbeldiagnoser”. Utvecklingen finansierades med så
kallade ”Miltonpengar”. Metoden som skulle införas var Case management, en teambaserad
behandlingsmodell med en Case manager (CM) som spindeln i nätet. Deltagande landsting
och kommuner erbjöds utbildning, handledning och stöd i implementeringen av det nya
arbetssättet.
Erfarenheter från olika utvecklingsarbeten och studier, bland annat Tom Palmstiernas rapport
”Behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och
missbruk” (2004), framtagen inom Stockholms läns landsting, har visat att
behandlingsmodellen av typen Case management enligt ACT (Assertive Community
Treatment) är verksam för målgruppen. Det finns ingen vedertagen svensk översättning av
Case management. ACT kan översättas till uppsökande, integrerad, samhällsbaserad
behandling. Case management handlar om att organisera olika vård- och sociala insatser till
en för klienten behovsanpassad helhet. På så sätt ska problemen med vårdens fragmentisering
lösas.
SKL:s uttryckliga ambition var att det inte skulle stanna vid ett tidsbegränsat projekt. Det
långsiktiga målet var således att Case management skulle komma att införas som en metod i
den kommunala- och landstingskommunala vård- och stödstrukturen. För målgruppens
räkning ”…är det långsiktiga målet att deras livssituation ska förbättras. Genom individuellt
sammansatta och samtidigt koordinerade vård-, hjälp- och stödinsatser, vilket utgör kärnan i
Case management enligt ACT, ska detta uppnås vilket forskningsstudier har visat (SBU,
2001).” (Ekermo & Zovko, 2007). Studier visar att livskvalitet och psykosocial funktionsnivå
förbättras och utnyttjande av slutenvård minskar. Samlade insatser över
huvudmannagränserna med långsiktigt helhetsperspektiv är samhällsekonomiskt lönsamt och
minskar det personliga lidandet för såväl den enskilde som för närstående.
3
Norrbotten, Luleå kommun och Boden kommun kom att ingå som en av tre regioner
(Jönköpings län och Borås-Sjuhärad). En samverkansöverenskommelse (bilaga 1) upprättades
2005 mellan Luleå och Boden kommun, Norrbottens läns landsting, vuxenpsykiatrin och
primärvården.
I samverkansöverenskommelsen redovisas grundtankarna i integrerad behandling, Case
management enligt ACT. ”Den modell av Case management som dokumenterats ha effekt…
Viktiga utgångspunkter för ett samlat arbete med personer med komplexa vårdbehov på grund
av psykisk störning och missbruk är således:
Integrerad behandling – samtidiga insatser för missbruk och psykisk störning
Case management – individuellt ansvar för patienten
Assertive Community Treatment (ACT) – samordning av tillgängliga resurser”
”Aktuell kunskap visar att det finns evidens för att missbruk och psykisk störning ska
behandlas samtidigt för att ge effekt. Även kroppslig ohälsa måste uppmärksammas och ges
adekvat behandling… Socialtjänsten, psykiatrin och primärvården har ett gemensamt ansvar
för patienter med beroende och samtidig psykisk störning… Lokala samverkansteam med
Case managementfunktion har visat sig vara en bra metod för att möta målgruppens behov”
”Gruppen case manager och specialister har ett gemensamt uppdrag att utveckla metoden för
samlade insatser till personer med psykisk störning och missbruk.”
4
Verksamhetsbeskrivning
CM-teamet Luleå är en permanent integrerad öppenvårdsverksamhet som drivs gemensamt av
Luleå kommun och Norrbottens läns landsting sedan 2006. Teamet består av fyra Case
managers (CM), varav två från Socialförvaltningen och två från Vuxenpsykiatrin.
Alla har gått CM-utbildning, ”Integrerad behandling vid missbruk och svår psykisk störning”,
vid Växjö universitet. Alla i teamet har olika yrkesbakgrund vilket är en värdefull tillgång i
klient- och nätverksarbetet. En psykiatriker är kopplad till CM-verksamheten. Den samlade
kompetensen i teamet bidrar till att bedöma klientens individuella behov. Teamet är
samlokaliserat, alla är frikopplade för CM-uppgiften på heltid men har kvar sin tillhörighet i
respektive moderorganisation. Teamet arbetar enligt ACT-modellen.
Case management enligt ACT:
Uppdraget är att:
Bedöma och säkerställa att rätt personer får CM-insats genom att aktivt delta i
processen när personer väljs ut.
Skapa en allians med personen genom ett aktivt uppsökande arbetssätt i kombination
med ett motiverande förhållningssätt. Insatserna genomförs huvudsakligen i
klienternas miljöer. CM ansvarar för att kontakten med klienten fungerar, klienten
väljer oftast var man träffas. Ofta sker träffarna ute i samhället, hemma i bostaden om
sådan finns och i samband med nätverksmöten. Utifrån behov följer vi med på
läkarbesök, provtagning, medicinhämtning, frivårdsbesök, möten med Socialtjänsten
som kan gälla barn, ekonomi, boende etc.
Identifiera/kartlägga problemområden tillsammans med personen.
Planera insatser tillsammans med personen och dennes nätverk (samlad vårdplan).
Verka för att beslut om insatser fattas av berörd myndighet/instans.
Ta ett samlat ansvar för att beslut om behandlingsinsatser, stödinsatser och eventuell
praktisk hjälp genomförs. Det är CM:s uppdrag att se till att psykiatrisk-, medicinskoch beroendebehandling ges samtidigt. Det är också CM:s uppgift att motivera
klienten, initiera och möjliggöra sådan behandling. Att lokalisera de sociala,
medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom teamet men som kan
vara aktuella för klienten.
Medverka till att behov av stöd till närstående tillgodoses genom att ”lotsa” till
stödresurser i kommunen.
Beakta barnperspektivet och erbjuda familjeintervention utifrån behov.
Ansvara för uppföljning/utvärdering av samtliga behandlingsinsatser.
Bidra till kunskapsutveckling och ökad samsyn kring målgruppen inom den egna
organisationen och ett ökat informationsflöde mellan organisationerna.
Verksamheten har hög tillgänglighet och flexibilitet. Insatserna genomförs utifrån klientens
behov, vilket förutsätter att vi inte har alltför många klienter samtidig. Det optimala är att vara
två CM:are per klient, en från kommun och landsting. Det förbättrar kontinuiteten, vidgar
perspektivet, underlättar samverkan mellan organisationerna och ökar säkerheten.
5
Målgruppen
Målgruppen är personer med komplex problematik, samsjuklighet med missbruk och psykisk
störning och där tidigare insatser har prövats utan framgång. Målet för de integrerade
insatserna är att personen ska återfå kontrollen över sitt eget liv och få en ökad delaktighet i
samhället.
Kriterier för vilka personer som tas emot av ett CM-team, det gäller personer som:
tidigare har haft dålig följsamhet i behandlingar
har bristfällig anknytning/dåliga relationer till vård och stöd
får allvarliga följder av återfall i sjukdom och missbruk
har behov av ett stöd som är flexiblare och tillgängligare än vad man vanligtvis kan
erbjuda inom socialtjänst och psykiatri
Personen som får CM-insats behöver inte vara motiverad. Motivationsarbete ingår i CMuppdraget.
Primärteamet
CM-teamet ingår i och stöds av Primärteamet. Primärteamet är multidisciplinärt och förutom
CM-teamet ingår chefer och beslutsfattare från vuxenpsykiatri, kommun och någon gång
primärvård. Det vidgar perspektivet och möjliggör snabbare handläggning. Några har fått ta
del av viss utbildning om Case management enligt ACT och särskilt riktad handledning,
benämnda specialisterna i Samverkansöverenskommelsen.
Primärteamet är remissinstans och fungerar även som forum för behandlingskonferens och
metodutveckling. Primärteamet träffas en gång i månaden och har också planeringsdagar en
gång per termin.
I starten ingick CM-doktorn från psykiatrin och en kontaktperson från primärvården i
Primärteamet
Kommentar: Det skulle underlätta samverkan med Primärvården om vi hade en mer
kontinuerlig representant i Primärteamet och en kontaktperson på varje vårdcentral.
I starten fanns specialistläkarkompetens från psykiatrin med i Primärteamet, det vidgade
perspektivet och förbättrade samsynen. I ett multidisciplinärt team är även läkarkompetensen
en viktig del.
Vi har lyft ut lokala frågor av praktisk natur från Primärteamet och avhandlar dem på
”hemmaplan” tillsammans med våra enhetschefer på orten istället, vilket har blivit en
förbättring.
Resurser
Teamet förfogar över en bil på heltid, en på halvtid och har tillgång till fler bilar vid behov
vilket är en förutsättning för att kunna arbeta flexibelt och uppsökande.
Vi har en gemensam lokal belägen i centrala Luleå, med närhet till socialtjänst och
vuxenpsykiatri. Vi delar lokalen med personliga ombuden och Klara-mottagningen. Lokalen
är strategiskt placerad och är ändamålsenlig.
Lokalen invigdes med öppet hus i januari 2012. Intresset var stort, över 100 personer kom för
att se våra lokaler och få information om verksamheten.
6
Verksamhetsberättelse 2012
Under det senaste verksamhetsåret har CM-teamet Luleå tillsammans med CM-teamen i Kalix
och Boden deltagit i särskilt riktad handledning mot målgruppen i två heldagar under ledning
av Liria Ortiz (psykolog, leg psykoterapeut, handledare med KBT-inriktning och lärare i
Motiverande samtal). Inriktningen på handledningen har varit motiverande förhållningssätt
utifrån den evidensbaserade metoden MI. Handledningen har finansierats med projektpengar.
Luleå/Boden-teamen påbörjade även strukturerad kollegahandledning som är en metod där
själva handledningen genomförs av gruppdeltagarna själva.
Teamet har fortsatt med de regelbundna länsövergripande CM-träffarna som startade 2009 i
syfte att utveckla ACT-metoden i Norrbotten.
Nytt för i år är att nätverket utökats med DD-teamet i Skellefteå vårterminen 2012 och DDteamet i Umeå höstterminen 2012, efter att kontakt tagits från de båda orterna med önskan om
deltagande i våra sammankomster då man saknat egna länsträffar. Regionträffarna har under
verksamhetsåret ägt rum i Boden respektive Skellefteå och har för Norrbottens vidkommande
finansierat med projektpengar.
Det finns en önskan om att kunna fortsätta med regelbundna träffar men finansieringen är
oklar.
Under året har en förstudie ”Case management ur ett klientperspektiv”, gällande klienternas
uppfattning om betydelsen av CM-stöd, avslutats och presenterats. Förstudien genomfördes
av två sociologistuderande från Luleå Tekniska Universitet. Denna förstudie ledde vidare till
ett examensarbete, ”Case management – En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka
mellan organisationer”, som genomförts under året.
Beträffande utbildningar har CM-teamet Luleå, någon eller några, deltagit i följande
utbildningar och föreläsningar:
- Grundutbildning i ESL inom ramen för IVAR-projektet
- Diagnosutbildningar via Närpsyk Luleå
- SIP/Meddix i öppenvård
- Information om kognitivt stöd i vardagen via Arbetsterapin i Luleå
- Återhämtning från allvarliga psykiska problem med Alain Tupor
- Cannabis-utbildning
- Utbildningsserie under temat missbruk och beroende med Alvaro Medvedeo
- Missbruk ur ett infektionsperspektiv
- Information om närsjukvård
- Utbildning i självskydd och konflikthantering
Vi har i olika sammanhang föreläst och informerat om vår verksamhet:
- En heldag om Integrerad psykiatri i Huddinge anordnad av RFMA.
- Information om verksamheten på gymnasieskolan och LTU.
- Primärvården bjöd in oss på en utbildningsdag i Gällivare. Vi berättade om förhållningssätt
och bemötande för att förebygga hot och våld.
- Vi har blivit inbjudna på arbetsplatsträff till Gammelstads vårdcentral för att informera om
CM.
Varannan onsdag förmiddag har vi reserverad team-tid, då vi bland annat bjuder in olika
aktörer för att utbyta information och hitta nya möjligheter till samverkan.
7
Resultat/statistik
Avslutade
Sedan vi startade CM-verksamheten september 2006 till oktober 2012 har följande avslutats:
Kön
Man
Man
Man
Man
Man
Man
Man
Kvinna
Man
Man
Kvinna
Kvinna
Man
Man
Orsak
Annat stöd
Eget önskemål
Annat stöd
Annat stöd
Institutionsvistelse
Annat stöd
Annat stöd
Flyttat från kommunen
Flyttat från kommunen
Flyttat från kommunen
Institutionsvistelse
Flyttat från kommunen
Avlidit
Avlidit
Pågående
Vid mättillfället oktober 2012 har följande stöd via CM-teamet:
Kön
Man
Ålder
41-50
Man
Man
31-40
41-50
Man
Kvinna
41-50
31-40
Kvinna
51-60
Kvinna
41-50
Kvinna
Man
51-60
20-30
Kvinna
31-40
Diagnos
Paranoid schizofreni och
ADHD
Paranoid schizofreni
Paranoid schizofreni och
ADHD
Paranoid schizofreni
Psyk störn. och
betendestörn. orsakade av
opiater.
Schizoaffektivt syndrom
ospec.
ADHD och Ångesttillstånd
ospec
Bipolaritet och ADHD
ADHD
Schizoaff. syndrom
Pers.störningar
av blandtyp och andra
pers.störningar ADHD?
Beroende
Amfetamin
Alkohol
Hasch Alkohol
Tabl. ffa Benso
GAFs* GAFf* SATS*
34
36
5
30
26
33
31
5
8
Amfetamin
Opiater
36
55
36
50
4
8
Alkohol
24
31
8
Alkohol
Amfetamin
Amfetamin
Hasch Spice
Amfetamin
Alkohol Benso
Alkohol
Amfetamin
50
33
5
40
41
45
33
7
4
25
28
2
8
Man
31-40
ADHD
Alkohol
Amfetamin
Hasch Benso
Hasch Spice
Alkohol
55
32
5
Kvinna
Man
20-30
31-40
Man
41-50
Man
20-30
Atypisk autism
Schizotyp
personlighetsstörning
Psyk. störn och
beteendestörn. orsakade av
alkohol
Paranoid schizofreni
25
27
31
26
8
2
Alkohol Benso
Amfetamin
38
22
4
Amfetamin
Benso Alkohol
Alkohol Hasch
Spice Benso
Amfetamin
Benso Opiater
51
45
6
Man
41-50
ADHD och Schizoaff
syndrom ospec
33
39
6
Kvinna
41-50
Kvinna
31-40
Man
41-50
ADHD och Blandade ångest
och depr. tillstånd
ADHD och Borderline
pers.störn
Paranoid schizofreni
55
51
7
Alkohol
Blandmissbruk
Alkohol
Blandmissbruk
25
32
7
Kvinna
20-30
52
40
5
Man
41-50
Alkohol
Blandmissbruk
( En klient är inte med i skattningarna pga lång institutionsvistelse)
52
40
2
Psykiska störningar och
beteendestörn. orsakade av
opiater
ADHD
Alkohol Benso
Kommentar:
Sammanställningen visar att urvalsförfarandet fungerar, att vi har den avsedda målgruppen.
Samtliga personer har en eller flera tilläggsdiagnoser. Det kan röra sig om ångest, svåra
sömnstörningar, personlighetsstörningar, tvångssyndrom, olika former av beteendestörningar,
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.
Under rubriken beroende har vi valt att beskriva de droger som personen använder/använt sig
av. Det är svårt att avgöra om en substans överskuggar de andra.
I dagsläget är det två personer som ingår i LABO (läkemedelsassisterad behandling vid
opiatberoende).
På grund av samsjuklighet, psykisk sjukdom/störning och missbruk/beroendeproblematik och
periodvis ett marginaliserat liv har många även problem med sin somatiska hälsa.
Studier pekar på att den vanligaste dödsorsaken är fysisk ohälsa kopplat till samsjuklighet.
De flesta av personerna har blodsmitta på grund av injektionsmissbruk (Hepatit B, Hepatit C,
HIV).
Kvarstående skador/men efter våld, misshandel och olyckor är vanligt förekommande.
Nästan alla har dålig tandstatus och eftersatt behov av tandvård.
9
SATS-skalan
SATS-skalan (substance abuse treatment scale) används för att mäta deltagarens position i
förändringsprocessen. Det är en behandlingsskala för substansberoende människor indelad i 8
steg (Meuser, Drake et. al. 1995). Steg 1-3 står för allians/motivation, steg 4-7 står för aktiv
behandling och steg 8 innebär utskrivningsfas.
SATS- skalan
Steg Antal Antal i
huvudfaser
1
0
2
3
3
0
3
4
3
5
5
6
2
7
3
13
8
4
4
Tot.
20
Huvudfasernas omfattning
Steg 1-3 Allians/motivation
Steg 4-7 Aktiv behandling
Steg 8 Utskrivningsfas
Kommentar:
Skalan används på två olika sätt, dels i utvärderingsarbetet tillsammans med klient, dels för att
mäta arbetsbelastningen för teamet.
Generellt kan man säga att låga siffror sannolikt indikerar högre arbetsbelastning.
Vi tror att SATS-skalan (bilaga 2) och GAF-skattningar (bilaga 3) kommer att bli ett bra
instrument som vi har ambitionen att göra varje termin.
Global funktionsskattning (GAF-skalan)
GAF-skalan beaktar psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs ett
kontinuum från 0-100, där psykisk sjukdom respektive psykisk hälsa utgör de bägge polerna.
Målgruppens medelvärde vid mättillfället, 20 personer (okt 2012):
Symtom: 37,6 (25-55). Viss störning i realitetsprövningen eller av kommunikationsförmågan.
Funktion: 35,7 (22-51). Uttalade funktionssvårigheter i flera avseenden, såsom arbete eller
studier, familjerelationer, omdöme, tankeförmåga eller sinnesstämning.
Jämförelse män och kvinnor:
Kvinnor (8) symtom 38 , funktion 38,6
Män (12) symtom 37,3 , funktion 33,8
Kommentar:
Den låga nivån på GAF-skattningen visar på målgruppens stora behov av stöd i
livssituationen. I jämförelsen mellan män och kvinnor ser vi inte någon större skillnad som
det går att dra några slutsatser av
10
Social situation
Vi ser att våra klienter har svårt att få vardagen att fungera. Det är svårt att hitta rätt
boendeform och boendestöd. Ekonomin begränsar livsutrymmet. Det är svårt att hitta en
meningsfull vardag med dagliga rutiner, arbete och fritid som alternativ till missbruket och de
gamla polarna. Ensamheten är ett stort problem, frivilligorganisationerna, t ex AA, kan fylla
en viss roll men det behövs mer än så.
Boendesituation:
Boendeform
Eget kontrakt
Inneboende anhörig
Särskilt boende
2:a handskontrakt
Lulebo/Socialförvaltningen
2:a handskontrakt Tekniska förvaltningen
2:a handskontrakt/särskilt boende
Halvskyddat boende (Lövgården/Funkis)
Skyddat boende (Strandgården)
Korttidsboende (Härbärget)
Institution (behandlingshem/SIS
Institution (kriminalvård)
Antal
3
2
5
3
3
1
0
2
0
0
2
Kommentar:
Två personer befinner sig på anstalt.
Övergångslägenhet d v s 2:a-handskontrakt via socialförvaltningen, tekniska förvaltningen
eller Lulebo, är kommunens form av sociala kontrakt där den enskilde hyr i 2:a hand av
kommunen med villkor omkring tillsyn och stödinsatser. Ett problem är att villkoren är
otydliga och inte går att följa.
Inom kommunens socialtjänst kan tillfälligt boende erbjudas på Lövgården, Funkis,
Strandgården och härbärget.
För att kunna gå vidare i behandling efter de två första stegen i SATS-skalan är det
nödvändigt med ett adekvat boende.
Det är svårt att hitta rätt boendeform och boendestöd för våra klienter. De boendeformer som
finns är inte fullt ut anpassade för personer med samsjuklighet. En del av våra klienter erbjuds
trappstegsboenden som ett led i en planering mot ett eget boende. Problemet är att det saknas
stöd stora delar av dygnet.
Daglig verksamhet/sysselsättning:
Jobbcenter/Rådstugan
Studier
Arbetsmarknadsenheten, Praktik
Arbetssökande med handikappkod
Utan daglig sysselsättning
3
1
2
14
11
Kommentar:
Att få möjlighet till en meningsfull daglig verksamhet/sysselsättning är en viktig del i
behandlingen. Syftet är att få struktur på sin vardag och få del av ett socialt sammanhang utan
droger. Det finns svårigheter att hitta lämplig sysselsättning för målgruppen.
Ekonomi
Inkomst:
Sjukersättning
Aktivitetsersättning
Aktivitetsstöd
Försörjningsstöd
11
2
1
6
Ekonomiskt stöd och hjälp:
God man
Förvaltare
Förmedling via
socialförvaltningen.
Försörjningsstöd via
socialförvaltningen/visst
stöd
4
4
4
3
Kommentar:
Att hantera sin ekonomi är för många ett stort problem och är ofta ett hinder för att kunna ta
till sig den integrerade behandlingen.
Femton klienter har i dagsläget stöd att hantera sin ekonomi.
Fem klienter hanterar sin ekonomi själva, men vi ser att svårigheter finns och anhöriga kan
vara ett stöd för dem.
En klient ansöker om skuldsanering.
Barnperspektiv
Sju av klienterna har barn, av dem har fyra minderåriga barn. Dessa barn bor hos den andra
föräldern eller är placerade i familjehem.
Vi är ålagda att beakta barnperspektivet inom socialtjänst och vuxenpsykiatri.
Kompetensen finns i teamet och ett aktivt arbete pågår med detta. Alla i CM-teamet har
genomgått utbildningen ”Föra barnen på tal”, en har genomgått utbildning i Beardlees
”Familjeintervention” och PPI (psykopedagogisk intervention).
12
Vård och behandlingsinsatser
Institutionsplaceringar:
Under året har tre klienter varit på behandlingshem, varav 1 klient har fullföljt behandlingen.
Kriminalvård/frivård:
Tre klienter har under året varit placerade på anstalt. En klient har ett längre straff, en klient
har sedan sommaren 2012 varit placerad på häkte/anstalt. En har haft ett straff på 2 månader.
Sex av klienterna har haft eller har skyddstillsyn under perioden.
Kommentar:
Frivården ingår i nätverket så länge klienten har skyddstillsyn. Vi har fungerande rutiner med
samplanering och regelbundna uppföljningsmöten.
Primärvård:
Primärvården har tillsammans med Socialförvaltningen och Vuxenpsykiatrin skrivit under
samverkansavtalet 2005.
De ansvarar för den somatiska hälsan och är delaktiga i drogscreeningar och medicindelning.
Kommentar:
Vi upplever att det är ett bra samarbete med primärvården. Vi har utarbetat bra rutiner med
distriktssköterskor och lab-personal på vårdcentralerna gällande medicindelning och
provtagning men det saknas fungerande rutiner för att följa upp den somatiska hälsan.
Vi är emellanåt och informerar om CM-verksamheten.
Omorganisationen till närsjukvård och hemsjukvård kommer att kunna påverka vårt arbete.
Vuxenpsykiatri :
Närpsykiatrin (NP) i Luleå: För närvarande är det en klient som hämtar medicin 2 g/v på NP.
En av CM:arna medverkar i gruppen Familjeintervention. CM-teamet får även del av
utbildning, föreläsningar etc.
Akutpsykiatrin/ Avd 32: Våra klienter har ibland behov av inläggning inom slutenvården. Vi
vill erbjuda våra klienter lite av ”gräddfil” till slutenvården.
Missbruk och Beroendeenheten: Vid de tillfällen klienten inte själv klarar av att bryta ett
missbruk finns möjligheten att frivilligt lägga in sig på MoB-enheten. Inför denna inläggning
krävs en remiss via primärvården eller jouren på psykiatrin.
Länsgemensam rättspsykiatri: Två av klienterna vårdas enligt ÖRV. De har med anledning av
det också kontakt med LRV-teamet, som gör regelbundna besök.
Kommentar:
Vi tycker att vi har börjat få till ett bra samarbete med MOB:en som minskar akuta
inläggningar till förmån för planerade inläggningar och utslussningar. Vi medverkar aktivt i
vården och stödet under slutenvårdsvistelsen. Vår ambition är att detta även ska utvidgas till
att gälla avd 32.
Vi har förhoppningar om att utarbeta samverkansrutiner med länsgemensam rättspsykiatri
13
Socialförvaltningen:
Alla CM-klienter har en socialsekreterare på vuxensektionen. CM har möjlighet att delta i
särskilda forum för samråd kring klienter.
Utifrån individuella behov kan insatser beviljas t ex ekonomiskt bistånd, utredning,
behandling, stöd från barn och ungdomssektionen - SYNQ och familjerätten.
Vi samverkar med boendepersonal och i vissa fall enhetschefer kring klienter som är
boendeplacerade. Det har uppstått oklarheter kring vårt uppdrag och avslut när det gäller
boendeplacerade. Under åren har vi haft träffat chefsgruppen för verksamhetsområde
funktionshindrade för att diskutera riktlinjer och rutiner gällande detta. I nuläget träffas vi då
behov uppstår. Under detta år har vi inte träffats.
Kommentar:
Socialsekreteraren är given och lättillgänglig, vilket är viktig för både klienten och CMteamet. Vi har hittat former som fungerar.
14
Reflektioner/uppföljning
Ursprungligen är ACT en evidensbaserad modell av öppenvård där ett behandlingsteam
genom mångsidiga insatser tar hand om individer med allvarlig psykisk sjukdom.
Modellen har använts runt om i världen och har modifierats på olika sätt. Enligt
Fokusrapporten (Tom Palmstierna 2004) har det visat sig att ACT också är verksam för
människor med samsjuklighet.
Vår erfarenhet är att det går att arbeta dagtid i små team genom att bygga nätverk med andra
aktörer. Genom att skapa nätverk med gemensam planering kring varje individ tillgodoses
behoven. Vi nyttjar det lokala samhällsutbudet av vård och stöd och gör krisplaner för att
täcka upp dygnet.
Verksamhetsplan/metodutveckling
.
ACT – att granska vårt arbete kontinuerligt och kritiskt för att utveckla ACT-metoden.
Att fortsätta utarbeta fungerande rutiner tillsammans med våra samverkansaktörer
Hepatit- ökar i samhället i stort vilket också drabbar våra klienter. Vi vill bli bättre på
att följa upp och stötta behandling
Årligt läkarbesök för samtliga klienter i psykiatrin
Hälsokontroller i primärvård
Samordnad individuell vårdplan (SIP), vård och genomförandeplan, uppföljning och
utvärdering med nätverket
Skattning av livskvalitet
Uppföljning av slutenvårdsdygn och behandlingshemsvistelser (vårddygn HSL, LPT,
ÖPT, LRV, ÖRV, LVM, frivillig behandlingshemsvistelse).
Missbrukande - våldsutsatta kvinnor
Sociala situationen beträffande boende, sysselsättning, fritid
Under nästa period vill vi fokusera på följande:
Årligt läkarbesök för samtliga klienter i psykiatrin
Hälsokontroller i primärvård – utarbeta rutiner med respektive vårdcentral
Missbrukande och våldsutsatta kvinnor – vi har alltmer uppmärksammat
problematiken och vi vill inventera vad det finns för stöd i samhället för dessa kvinnor
och hitta samverkansformer.
SIP, planering, uppföljning och utvärdering – bygga individuellt anpassade nätverk
utifrån klientens behov.
Regionala träffar för erfarenhetsutbyte – hitta finansiering som möjliggör två träffar
per år.
Sociala situationen – återkommande gör vi erfarenheter av att det är svårt att hitta
lämplig sysselsättning, boende och en meningsfull fritid för våra klienter. Vi vill
fortsätta inventera vad som finns, hitta samverkansformer och vid behov lyfta frågorna
i Primärteamet
15
Slutord
Samordnade insatser för personer med psykisk sjukdom är något som lyfts i olika
sammanhang, t.ex riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd (2011). Det är därför glädjande att länet sedan 2005 har utbildat
personal från vuxenpsykiatrin och socialtjänst i metoden Case management enligt ACTmodellen. Metoden finns etablerad inom Psykiatri Sunderbyns verksamhetsområde samt i tre
av länets kommuner. Avtal, primärteam, engagerade chefer är förutsättningar som varit
viktiga när detta kvalificerade arbetssätt skulle starta. Under åren har en förbättrad samverkan
kommit till stånd både internt och externt.
Nu är det dags att ta nästa steg genom att synliggöra den verksamhet som bedrivs av de tre
CM-teamen. Verksamhetsrapporten innehåller flera parametrar, t ex åldersgrupper,
missbrukande drog och boendeformer som gör det möjlighet att synliggöra gruppen personer
med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk. Genom att samma mall används går det att
göra jämförelser mellan teamen, men framförallt följa vad som händer med målgruppen över
tid. På sikt skapas en grund som kommer att leda till kvalitetsförbättring av CM-verksamheten
i Norrbotten.
16
Bilaga 1.
GAF-skalan
GAF - Symtom
Inga symtom
GAF
91-100
Frånvaro av symtom eller minimala
symtom (t.ex. lätt nervositet inför
en tentamen)
81-90
Om några symtom föreligger så rör
det sig om övergående och
förväntade reaktioner på
psykosociala stressfaktorer, (t.ex.
koncentrationssvårigheter efter
familjegräl)
Vissa lindriga symtom (t.ex.
nedstämdhet och lindriga
sömnbesvär)
71-80
Måttliga symtom (t.ex. flacka
affekter och omständligt tal, enstaka
panikattacker)
51-60
Allvarliga symtom ( t.ex.
självmordstankar, svåra
tvångsritualer, frekventa snatterier)
41-50
Viss störning i realitetsprövningen,
kommunikationsförmågan,
omdöme, tankeförmåga eller
sinnesstämning ( t.ex. uttrycker sig
tidvis ologiskt, oklart eller
irrelevant)
31-40
Beteende avsevärt påverkat av
vanföreställningar eller
hallucinationer eller allvarlig
störning av
kommunikationsförmågan eller
21-30
61-70
GAF - Funktion
Synnerligen god funktionsförmåga
inom vitt skilda områden,
livsproblem förfaller aldrig bli
ohanterliga, andra söker sig till
personen på grund av hans eller
hennes många positiva egenskaper.
God funktionsförmåga i alla
avseenden, intresserad av och
engagerad i ett antal olika
aktiviteter, socialt kapabel, allmänt
sett tillfreds med tillvaron, endast
vardagliga problem eller bekymmer
(t.ex. tillfälliga konflikter med
anhöriga)
Endast obetydliga
funktionssvårigheter med avseende
på sociala kontakter, arbete eller
skola (t.ex. tillfälligt på efterkälken
med skolarbetet).
Vissa funktionssvårigheter med
avseende på sociala kontakter,
arbete eller skola (t.ex. tillfälligt
skolk, stulit från annan
familjemedlem), men i stort sett
tämligen välfungerande, har några
etablerade, betydelsefulla
personliga relationer.
Måttliga funktionssvårigheter med
avseende på sociala kontakter,
arbete eller skola (t.ex.
har endast få vänner, har konflikter
med kolleger eller arbetskamrater)
Allvarliga funktionssvårigheter med
avseende på sociala kontakter,
arbete eller skola (t.ex.
inga vänner alls, oförmögen att
behålla ett arbete).
Uttalade funktionssvårigheter i flera
avseenden,
såsom arbete eller studier,
familjerelationer, (t.ex. en
deprimerad man som undviker sina
vänner, försummar familjen och är
oförmögen att arbeta; ett barn som
ofta ger sig på yngre barn,
misslyckas i skolan och är trotsig
hemma).
Oförmögen att fungera i snart sagt
alla avseenden (t.ex. ligger till sängs
hela dagen, inget arbete, ingen
bostad, inga vänner).
17
omdömet ( t.ex. stundtals
osammanhängande, beter sig gravt
inadekvat, ständigt suicidtankar)
Viss risk för att individen tillfogar
sig själv eller andra skada (t.ex.
suicidhandlingar utan uppenbar
dödsförväntan; ofta våldsam;
maniskt uppskruvad) eller grav
störning av
kommunikationsförmågan (t.ex.
mestadels osammanhängande eller
mutistisk)
Ständig risk att individen tillfogar
sig själv eller andra allvarlig skada (
t.ex. återkommande våldsamhet)
eller allvarlig suicidhandling med
uppenbar dödsförväntan
Otillräcklig information
11-20
Stundtals oförmögen till elementär
personlig hygien (t.ex. kladdar med
avföring)).
1 -10
Ständig oförmögen till elementär
personlig hygien
0
Otillräcklig information
18
SATS-skalan: (Substance abuse treatment scale).
Bilaga 2.
1. Tidigt
Engagemangsstadie
Personen (ej Pat.) har inte någon form av behandling för sin
dubbla problematik (Psykiatri, Missbruk).Är i en
inskrivningsfas.
2. Engagemangsstadiet
Patienten har varit i kontakt med någon typ av behandling
eller vård men har inte någon regelbunden kontakt.
Avsaknaden av denna regelbundenhet medför att någon
samarbetsallians ej har kunnat byggas upp.
3. Tidigt
Motivationsstadie
Patienten har regelbunden kontakt med någon eller några
inom vård och behandling men har inte minskat sitt
missbruk under någon längre tid (ej över 1 mån.)
Regelbunden kontakt innebär emellertid att en relation och
samarbetsallians har byggts upp, där man kan diskutera vad
missbruk är.
4.Motivationsstadie
Patienten är engagerad i kontakten med
behandlaren/kontaktmannen. Diskuterar missbruket och
visar tecken på att minska sitt missbruk under åtminstone 1
mån. (färre droger, mindre mängd). Aversionsbehandling
kan användas.
5. Tidigt
Behandlingsstadie
Patienten är engagerad i någon form av behandling. Har
minskat sitt missbruk under minst 1 mån. och har
drogfrihet/nykterhet som mål, även om han/hon fortsätter
att missbruka.
6.Behandlingsstadie
Patienten är engagerad i någon form av behandling, har
erkänt att missbruket är ett problem och har varit
drogfri/nykter kortare tid än 6 månader.
7. Återfallspreventionsstadie
Patienten är engagerad i någon form av behandling, har
erkänt att missbruket är ett problem och har varit
drogfri/nykter under minst 6 månader.
8.
Återställd/Återhämtning
Patienten har inga problem som kan härledas till missbruk
under den senaste 12 månadersperioden och är i en
självvald utskrivningsfas från D.D-enheten.
(Meuser,Drake et.al.1995)
19
Bilaga 3.
Samverkansöverenskommelse metodutveckling i arbetet med personer med komplexa vårdbehov
på grund av psykisk störning och missbruk
I Luleå finns sedan år 2000 en för Luleå och Boden gemensam Missbruks- och beroendeenhet.
Vuxenpsykiatrin är huvudman för verksamheten. Socialsekreterare från Luleå och Boden deltar aktivt
i enhetens arbete. Genom att socialsekreterarna har sin grundplacering vid respektive Socialförvaltning
finns goda förutsättningar för bland annat samplanering och samordning när det gäller uppföljande
insatser. Tillsammans med enhetens övriga personal har de ett gemensamt ansvar för vård och
behandling. Primärvården medverkar också i arbetet, framförallt vid inremittering och vid uppföljande
medicinska insatser. Missbruks- och beroendeenheten bildar basen för arbetet med missbrukare.
Verksamhetens innehåll och förutsättningar regleras i ett för huvudmännen gemensamt avtal.
I arbetet med missbrukare kommer personal inom socialtjänsten och sjukvården i kontakt med
personer med psykisk störning och missbruk, s k ”dubbeldiagnoser”. De är en av de mest utsatta
grupperna i samhället. Förutom sitt personliga lidande utgör de öven en resurskrävande grupp för
samhället.
Norrbottens läns landsting i samverkan med Luleå och Bodens kommuner har av Sveriges Kommuner
och Landsting och Nationella Psykiatrisamordnaren valts ut som ett av tre områden i landet för
metodutveckling i arbetet med personer med psykisk störning och missbruk. Syftet med denna
gemensamma avsiktsförklaring är att tydliggöra och förstärka behovet av samlade insatser från
kommun och landsting för denna målgrupp inom ramen för metodutvecklingen.
Samlade insatser över huvudmannagränserna med långsiktigt helhetsperspektiv är samhällsekonomiskt
lönsamt och minskar det personliga lidandet för såväl den enskilde som för närstående. Målet för de
integrerade insatserna är att personen ska återfå kontrollen över sitt eget liv och få en ökad delaktighet
i samhället. Behandlings- och stödinsatserna ska ges på ett sådant sätt att de uppfattas som attraktiva
erbjudanden. Insatserna ska vara lättillgängliga och erbjudas kontinuerligt under lång tid.
Samordning mellan huvudmännen förutsätter tydlighet i fråga om mål och ansvarsgränser. De
övergripande målen och ansvarsgränserna för de båda huvudmännen anges i lagstiftningen - hälso- och
sjukvårdslagen och socialtjänstlagen samt gällande tvångslagstiftning. Regelverken ålägger de båda
huvudmännen delvis skilda, delvis sammanfallande uppgifter, både när det gäller förebyggande
insatser och vård och behandling.
Aktuell kunskap visar att det finns evidens för att missbruk och psykisk störning ska behandlas
samtidigt för att ge effekt. Även kroppslig ohälsa måste uppmärksammas och ges adekvat behandling.
För de svårast sjuka är det helt nödvändigt att det finns uppsökande verksamhet och uthålligt
motivationsarbete. Det finns idag inget stöd för ett förhållningssätt där ett av problemen måste vara
behandlat innan nästa kan åtgärdas.
Lokala samverkansteam med casemanagersfunktioner har visat sig vara en bra metod för att möta
målgruppens behov. Den modell av case management som dokumenterats ha effekt är framförallt den
så kallade Assertive Community Treatmentmodellen (ACT).Teamet består av personal från både
socialtjänst och psykiatri. Som case manager arbetar man med ansvar för ett begränsat antal individer
som man dels har personlig kontakt och relation till, träffar regelbundet och har ett samlat ansvar för
att behandlingsinsatser, stödinsatser och praktisk hjälp till patienten/klienten genomförs. Arbetet
bedrivs även uppsökande så att patienten inte försvinner långa tider ur behandling in i missbruk.
Viktiga utgångspunkter för ett samlat arbete med personer med komplexa vårdbehov på grund av
psykisk störning och missbruk är således:
Integrerad behandling
- samtidiga insatser för missbruk och psykisk störning
Case management
- individuellt ansvar för patienten
20
Assertive Community Treatment
- samordna tillgängliga lokala resurser
Som experts- och stödgrupp till dessa case managers (tre från kommun, tre från psykiatrin) finns en s k
”specialistgrupp” bestående av: Från Landstinget: psykiater vuxenpsykiatrin, chefsläkare primärvården
samt utvecklingssekreterare från missbruks- och beroendeenheten. Från Luleå Kommun:
socialsekreterare och psykiatrisjuksköterska samt från Boden kommun enhetschef missbruksenheten.
Gruppen case managers och specialister har ett gemensamt uppdrag att utveckla metoder för samlade
insatser till personer med psykisk störning och missbruk. Specialisternas roll är bland annat att fungera
som handledare och stöd för de som arbetar som case managers.
Såväl psykiatri som primärvård ska för denna patientgrupp ha rutiner för att utse PAL (patientansvarig
läkare).
Socialtjänsten, psykiatrin och primärvården har ett gemensamt ansvar för patienter med beroende och
samtidig psykisk störning. Insatserna ska utgå från ett patient-/klientperspektiv med den enskildes
behov i centrum. På individnivå preciseras insatserna genom individuella vårdplaner som ska följas
upp kontinuerligt.
Avvikelser och oklarheter av mer principiell natur som fodrar klarläggande eller särskilda åtgärder,
och som inte kan lösas av case managers och specialister tillsammans hänskjuts till en partsammansatt
grupp på verksamhetsledningsnivå.
Överenskommelsen gäller tills vidare. Om endera part så begär ska omförhandling ske.
Luleå och Boden den 3 november 2005
Gerd Bergman
T f Socialchef
Luleå kommun
kommun
Stefan Bergström
Divisionschef Vuxenpsykiatri
Norrbottens läns landsting
Ann-Britt Sundberg
T f Socialchef
Boden
Bo Westerlund
Divisionschef Primärvård
Norrbottens läns landsting
21
