etnicitet … uppväxt… social miljö

Berit Nygård
… social miljö … livsstil …utbildning … gener …
… etnicitet … uppväxt… social miljö … livsstil …
utbildning… gener … etnicitet … uppväxt… social
… miljö … livsstil … utbildning … gener …etnicitet
Populärvetenskaplig kunskapsöversikt
Berit Nygård
En serie populärvetenskapliga kunskapsöversikter från
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS.
Nr 1/2007: Den ojämlika hälsan
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap initierar
och finansierar grundläggande och behovsstyrd forskning
för att främja människors arbetsliv, hälsa och trygghet.
Författare: Berit Nygård, vetenskapsjournalist
Projektledare och redaktör: Annie Rosell
Referensgrupp: Kenneth Abrahamsson, Kerstin Carsjö,
Solweig Rönström.
Omslag och grafisk form: Lena Eliasson/Prospect Communication AB
Omslagsfoto: Bildbyrå Robert Ekegren
Tryck: Alfa Print
Copyright: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS,
2007, och författaren. Författaren svarar för innehållet i boken.
ISBN: 978-91-89602-30-4
ISSN: 1652-3199
Beställningsinformation:
Denna rapport kan beställas från Hellmans Förlag AB
E-post: [email protected]
Tel. 0150-78 880 eller från FAS hemsida: www.fas.se/bokhandel
Utgivare:
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS.
Box 2220, 103 15 Stockholm, telefon 08-775 40 70.
E-post: [email protected]
www.fas.se
Innehåll
5. 9. 14. Kenneth Abrahamsson
Förord
Denny Vågerö CHESS, Centre for Health Equity Studies in Stockholm.
Forskningsområdet – introduktion
Per-Olof Östergren Lund
Tillit är en nyckel till hälsa – det goda sociala kapitalet ger vinst till
alla i längden
Faktaruta: WHO:s definition av hälsa
23. Denny Vågerö CHESS
Skillnader i hälsa växer – den globala ojämlikheten äventyrar hållbarheten
Faktaruta: CHESS
31.
39.
44. 53. 63. 69. 78.
86. Ilona Koupil CHESS Livet i mammas mage bidrar till hälsan och den sociala karriären
Faktaruta: Unika Uppsalastudier – ger svar på hur hälsan går i arv
i generationer
Faktaruta: WHO, Nätverket Early Childhood Development
Bitte Modin CHESS
Det sociala arvet ger märken för livet och kortare livslängd
Sven Bremberg FHI, Folkhälsoinstitutet.
Ungdomarna bär på bristerna – den psykiska ohälsan ökar
Faktaruta: Barn och ungdom
Mats Thorslund Äldrecentrum
Klasskillnader består för äldre i livets slutskede
Maria Kölegård Stjärne och Johan Fritzell CHESS
Sjuk eller frisk av platsen där du bor
Urban Janlert Umeå
Att ha ett jobb – bästa försäkringen för jämlik hälsa
Faktaruta: Historik om arbete
Töres Theorell KI, Karolinska institutet.
90-talet skakade om – kunskap om stress blir framtidens lösen
Ulf Lundberg CHESS
Kvinnorna är förlorare när stressen tar över
innehåll, forts.
91.
Karin Schenck-Gustafsson KS, Karolinska sjukhuset.
Genusperspektivet rättar till synen på hjärta och smärta
Faktaruta: Hur känner man igen en hjärtinfarkt?
97. Brita Törnell FHI
Utrikes födda kvinnor riskerar största ohälsan
106.
Måns Rosén SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Kunskap om folkhälsa sporrar svenskar till bättre levnadsvanor
Faktaruta: WHO, NEWS – The Nordic Experience
115. 119.
Karin Johannisson Uppsala
Diagnosens makt och nödvändighet
Gunnar Ågren FHI
Elva folkhälsomål för Sveriges befolkning
Faktaruta: WHO, Kommissionen satsar på sociala reformer
för bättre folkhälsa
Förord
Ojämlikhet i hälsa handlar om spridningen i
hälsa, livskvalitet och livslängd för olika grupper av människor. Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa utvecklingsländer. Situationen i afrikanska länder
söder om Sahara är särskilt bekymmersam. Det finns också
en öst-väst-dimension som Denny Vågerö, CHESS pekar på.1
I Ryssland sjunker livslängden trots att man har barnadödligheten under kontroll. Stora variationer finns också inom den
europeiska unionen, särskilt mellan gamla och nya medlemsstater.
Ohälsan kan mätas både i form av nivå och som spridning
över grupper. Ett samhälle med stora välfärdsklyftor bär också på en stor ohälsobörda. Levnadsvillkor och hälsa samspelar också med arbetsmarknad, sysselsättning och ekonomisk
1 CHESS, Centre for Health Equity Studies vid Stockholms
universitet och Karolinska Institutet.
förord
utveckling. Förebyggande insatser på folkhälsans område kan
vara lika viktiga som arbetsmarknadspolitiska program när
det gäller att öka utbudet av arbetskraft. Ett socialt utanförskap kan också förknippas med social och medicinsk ohälsa.
Att bestämma vad som menas med hälsa är ingen enkel
uppgift. WHO förknippar hälsa med välbefinnande fysiskt,
andligt och psykiskt och inte bara frånvaro av sjukdom.
Folkhälsoinstitutet genomför återkommande mätningar med
utgångspunkt i en rad medicinska och sociala indikatorer.
År 2006 upplevde 71 procent av männen och 67 procent av
kvinnorna mellan 16 och 84 år att de hade mycket bra eller
bra hälsa. Upplevelsen av god hälsa avtar med stigande ålder.
I den yngre gruppen mellan 16 och 29 år upplevde 85 procent
av männen och 79 procent av kvinnorna god hälsa under det
att varannan gjorde det i den äldsta gruppen, mellan 65 och
84 år. Stora skillnader finns dessutom utifrån variabler som
socioekonomisk situation, utbildning och födelseland. Särskilt
för kvinnor födda utom Europa är upplevelsen av god hälsa
markant lägre än för övriga grupper.
Det går inte att diskutera ojämlikhet i hälsa utan att belysa
kvinnors villkor. En paradox är att samtidigt som kvinnor
rapporterar större ohälsa, lever de längre än männen. En annan aspekt är att kvinnors ohälsa och sjukdomar inte alltid
ges samma rang eller uppmärksamhet på den medicinska
värdeskalan som mäns ohälsa. Intresset för genusmedicinska
studier har ökat de senaste åren samtidigt som hälsofrågor
utgör ett kärnområde inom genusvetenskapen. Fördjupade
studier av kvinnors och mäns hantering av stress och övrig
belastning i arbete och fritid är också av växande betydelse.
Ett återkommande inslag i forskarintervjuerna i denna bok
är ohälsans sociala bestämning eller sociala determinanter.
Den engelske folkhälsoforskaren Michael Marmot talar i sin
bok, Statussyndromet, om social gradients eller social positionering. Det kan handla om uppväxtvillkor, föräldrarnas sociala ställning, boendets sociala grammatik eller den stadsdel,
ort eller region man bor i. I denna skrift görs också referenser
till den amerikanske statsvetaren, Robert Putnams begrepp
socialt kapital. God hälsa är också att kunna bemästra de svårigheter och utmaningar man ställs inför. Under senare år har
andelen medborgare som uppger ökad psykisk ohälsa ökat.
Känslan av tillhörighet och sammanhang, betydelsen av social
gemenskap och nätverk tillmäts allt större betydelse.
Här känns det frestande att knyta an till barnpsykiatrikern
Gustav Jonssons gamla begrepp, det sociala arvet. Människors sociala och ekonomiska villkor har successivt utvecklats
sedan Skå-Gustav, som skapade barnbyn Skå på 1940-talet,
myntade sitt begrepp. Samtidigt finns det fortfarande behov
av att belysa hur ohälsa och social marginalisering antar nya
former. Här tillkommer en etniskt betingad diskriminering
och marginalisering som blivit mer framträdande. Det hoppfulla i Gustav Jonssons ansats var att han bjöd på en människonära metod för att handskas med problem och svårigheter. Idag lär vi oss alltmer om ohälsan från ett övergripande
samhällsperspektiv. Den praktiska och metodiska utmaningen
finns fortfarande kvar på vardagsplanet, behovet av samtal,
interventioner och evidensbaserad praktik inom olika yrkesfält.
Ett starkt fokus på hälsans sociala determinanter får dock
inte leda till en folkhälsopolitisk determinism, det vill säga
en känsla av vanmakt och oförmåga att påverka människors
förord
levnadsvillkor och sociala förhållanden. Istället pekar flera
av forskarna på det aktiva samspelet mellan välfärd, utbildningsnivå och hälsa. God folkhälsa är ett viktigt fundament i
samhällsbygget och inte ett spår som ligger vid sidan av andra
politikområden som utbildning, arbetsmarknad, boende och
kultur.
Det är FAS förhoppning att utgivningen av denna skrift kan
leda till en bättre översikt av forskningsläget när det gäller
ojämlikhet i hälsa. Det är också vår förhoppning att skriften ska ge utrymme för reflektion både om ohälsans sociala
bestämning och vilka insatser som kan göras på individ- och
samhällsnivå för att minska ohälsan. En genomgång av forskningsläget och aktuell statistik visar inte bara på en negativ
utveckling. I stort har medborgarnas hälsovillkor förbättrats
och antalet friska år efter pensioneringen är fler än för några
decennier sedan. Hälften av svenska pensionärer mellan 65
och 84 år upplever mycket god eller god hälsa. Ett genomgående budskap i boken är att den goda hälsan är förknippad
med det goda samhället. Allmänna levnadsvillkor, utbildningsnivå, att ha ett arbete och sociala nätverk har stor betydelse
för hälsans utveckling i ett land. Mot denna bakgrund är det
sociala utanförskapet hos olika grupper också ett hot mot
folkhälsan.
Kenneth Abrahamsson
Programchef
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap
Forskningsområdet
ojämlikhet i hälsa
Ett nyfött barn i Sverige har större chans att
överleva till vuxen ålder, att förbli frisk och uppnå en hög
ålder om dess föräldrar har en hög utbildning eller en god
social position än ett barn till föräldrar med grundskola eller
i arbetslöshet. Är det förvånande? Inte idag. Men för 30 år
sedan skrevs en rapport till den brittiska regeringen att denna
typ av skillnader inte längre existerade i Sverige. Rapporten
som lades fram av Sir Douglas Black (The Black Report) slog
fast att Sverige som första land hade lyckats utjämna klassmässiga och sociala skillnader på hälsoområdet, i kontrast till
utvecklingen i Storbritannien och andra länder. I dag vet vi
att man tyvärr hade helt fel på denna punkt. Rapporten ledde
till en mycket livlig internationell diskussion och i olika delar
av Europa stimulerades forskningen om ojämlikhet och hälsa,
så även i Sverige. Dessutom antog WHO 1984 målsättningen
att skillnaderna inom länder såväl som mellan länder skulle
minska med 25 procent fram till år 2000.
10
forskningsområdet ojämlikhet i hälsa
Den svenska forskningen har nu visat att sociala skillnader i hälsa existerar under hela livet, från fosterperioden till
ålderdomen. Vi vet nu att utbildningsgrupper, yrkesklasser
och inkomstgrupper skiljer sig sinsemellan. De som är mer
privilegierade löper mindre hälsorisker, har bättre allmänt
hälsotillstånd, drabbas mer sällan av sådana sjukdomar som
hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, lungcancer, psykisk sjukdom
och trafikolyckor. Man kan tala om en ”social gradient”
(social positionering) som syns på nästan alla hälsoområden.
Den sociala differentieringen, särskiljningen, av hälsa och
hälsochanser under livet har påvisats i alla länder där man
undersökt saken.
Frågan om Sverige är mer jämlikt än andra länder på
hälsans område har också undersökts i jämförande europeiska
projekt. De första svaren på frågan blev kontroversiella och
utlöste en debatt tvärs över Europa. Delvis beror svaret på hur
man mäter skillnaderna, vilka specifika åldersgrupper man
undersöker och vilken aspekt av hälsa som är i fokus. När
det gäller absoluta skillnader i livslängd, räknat i år, mellan
arbetare och tjänstemän hör Sverige tillsammans med Norge
till de mest jämlika länderna i Europa. Räknar man däremot
i relativa tal, (t.ex. kvoten mellan två gruppers livslängd) är
de västeuropeiska länderna ungefär lika jämlika. Länderna
i Östeuropa är däremot betydligt mer ojämlika. Skillnaden
i livslängd när man jämför utbildningsgrupper eller sociala
klasser är i allmänhet betydligt större än i Västeuropa. Detta
är delvis en konsekvens av de stora sociala förändringarna
i Öst de sista 15 åren, men ny forskning har visat att dessa
länder sannolikt var mer ojämlika på hälsoområdet redan
innan kommunismens kollaps, trots dessa regeringars starka
berit nygård
11
jämlikhetsretorik.
Samhälleliga faktorer påverkar också mer fundamentala
biologiska processer som fostertillväxt och kroppstillväxt efter
födelsen, hjärnans utveckling och formbarhet, minnet och den
kognitiva förmågan, liksom beteenden av betydelse för hälsa
och social anpassning. På alla dessa områden har ny forskning
bidragit till ny kunskap. Frågan om varför barn i olika sociala
miljöer utvecklas så olika hälsomässigt har drivit fram en helt
ny forskningsagenda. Svensk och nordisk forskning har spelat
stor roll för denna förändring.
Folkhälsoarbetet har ofta ensidigt utgått från uppgiften att
påverka vuxna människors beteenden, t.ex. rökning och motion, i syfte att reducera sjukdomsrisker och utjämna skillnader mellan grupper. Den nya sociala forskningen kring hälsa
har däremot haft ett livsförloppsperspektiv. Man har visat att
barndomen, inklusive fosterperioden, spelar stor roll för hälsorisker senare i livet. Stora folksjukdomar som t.ex. diabetes,
stroke och hjärtinfarkt bestäms delvis under den allra tidigaste
perioden i en människas liv, delvis senare. Förhållanden tidigt
i livet påverkar också framtida personlighet, begåvning och
beteenden. Det finns med andra ord ett antal gemensamma
förhållanden tidigt i livet som spelar stor roll för både social
karriär och hälsa. Det är en av förklaringarna till att vi finner
så tydliga sociala skillnader i hälsa i alla länder. Det förklarar
också varför det varit så svårt att reducera dessa skillnader.
Reproduktionen av de sociala skillnaderna i hälsa generation
efter generation, också i de mest avancerade välfärdsstaterna
har varit en svår nöt att knäcka för forskningen. På det området sker för närvarande ett spännande nytänkande, och några
nya forskningsprojekt fokuserar på just den frågan.
12
forskningsområdet ojämlikhet i hälsa
Geografiska områden skiljer sig också med avseende på
hälsa. I Sverige har fokus varit på utsatta bostadsområden.
En växande forskning rör frågan om områdeseffekter, kontextuella effekter, på hälsa. Ny metodutveckling har lett till nya
studier med nya resultat. Svenska studier har visat effekter på
risken för hjärtinfarkt av att bo i områden med en stark social
och ekonomisk segregation. Frågan om hur den närmaste
sociala omgivningen påverkar en individs hälsa är ett stort
forskningsområde och rymmer både studier om stress, t.ex. i
skolklassen eller vid snabbköpskassan, och studier om relativ
deprivation.2
Folkhälsan har förbättrats, bland annat genom kloka politiska åtgärder, men ibland är effekterna på hälsa en bieffekt
av en politik med andra syften. En alltmer påträngande forskningsfråga har blivit att undersöka sambandet mellan länders
politik på olika områden och deras hälsoutveckling. Ekonomisk tillväxt är grundläggande, men i rika länder av mindre
betydelse än i fattiga. Av större betydelse är hur de växande
ekonomiska resurserna används. Länder med stor spridning
i inkomster och tillgångar tenderar att ha sämre folkhälsa.
Generella system för inkomstöverföringar, t.ex. vid arbetslöshet eller pensionering, har troligen betydelse för ett lands
generella hälsonivå mätt i spädbarnsdödlighet eller livslängd.
Nordiska forskare har påbörjat ett pionjärarbete inom detta
område efter uppmaning från världshälsoorganisationen.
2 Grundtanken med relativ deprivation är att det är lättare att
leva under sämre förhållanden när fler individer delar samma
missgynnade situation, men även att vad som kan anses vara
sämre förhållanden är beroende av ens sociala jämförelser.
Källa: CHESS
berit nygård
Slutligen bör man nämna att globala hälsofrågor alltmer
funnit en plats inom forskningen kring ”ojämlikhet i hälsa”.
Det är mycket naturligt, eftersom de mest iögonfallande skillnaderna i hälsa rör på vilken del av jorden man är född.
Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi och
föreståndare för Centre for Health Equity Studies in
Stockholm, CHESS.
13
14
Tillit är en nyckel till hälsa
– det goda sociala kapitalet
ger vinster till alla i längden
– Vi kan inte acceptera en ojämlikhet i hälsa.
Vi förlorar en utvecklingspotential om människor är sjuka i
onödan. Om en tredjedel av all ohälsa är kopplad till social
ojämlikhet, är det mycket pengar det handlar om i ett hållbarhetsperspektiv.
Det är Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin vid
Lunds universitet, som argumenterar för ett fortsatt arbete för
att minska social ojämlikhet när den är kopplad till människors hälsa.
– Vi behöver en ny slags samhällsekonomi, där hälsa ses
som ett kapital för samhällets utveckling.
Är det lönsamt att satsa på hälsa?
– Vi kan visa att för varje investerad krona, tjänar samhället
10–20 kr. Ingen tvivlar på detta men man kan inte omsätta
det i praktiken, konstaterar Per-Olof Östergren. När vi presenterar de förebyggande insatserna för politiker har vi ingen
berit nygård
svårighet att ”sälja” budskapet. Men när de sedan ska arbeta
med budget ser de bara kostnader, de ser inte vad man vinner
på andra områden.
– Det finns ekonomer som menar att skillnaden mellan rika
och fattiga länder är landets hälsotillstånd, förklarar Per-Olof
Östergren. Om de fattiga länderna hade en lika bra hälsa som
de rika länderna har, då skulle de snabbt ta igen det gap som
finns idag.
Ökad psykisk ohälsa
Folkhälsan i Sverige har förbättrats kraftigt under de senaste
60 åren, samtidigt som hälsoklyftorna har ökat, säger PerOlof Östergren. Den viktigaste förklaringen är livsstilsförändringar, människor har tagit till sig den nya kunskapen och
ändrat sitt sätt att leva.
Att se på hälsa/folkhälsa ur ett jämlikhetsperspektiv, har
inte alltid varit självklart. Per-Olof Östergren:
– I början av 1980-talet fanns det många som menade att
individens sociala och ekonomiska ställning inte längre hade
någon betydelse för hälsan i det jämlika svenska samhället.
Men när vi granskade materialet i folkhälsoundersökningarna
i mitten av 80-talet, fann man att den sociala ojämlikheten i
hälsa hade ökat. Vi kan acceptera att vissa yrken ger högre
lön än andra, men vi har svårt att acceptera att det finns sociala ojämlikheter i hälsa.
Studier visar att utbildningsnivån har betydelse för hälsoklyftorna. På 80-talet rökte t.ex. 60 procent av de lågutbildade gravida kvinnorna när de besökte mödravården första
gången, motsvarande siffra för de högutbildade var 30
procent. 20 år senare var det 30 procent av de lågutbildade
15
16
tillit är en nyckel till hälsa
kvinnorna som rökte, medan det endast var 3 procent bland
de högutbildade kvinnorna.
Den sociala positionen i samhället förklarar en del av
hälsoklyftorna. Forskningsprojekt visar, att det inte bara är
individens egen sociala position, utan även föräldrarnas, som
påverkar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar.
– Men de problem som växer fram idag, är att den psykiska ohälsan ökar, trots att självmorden minskar, säger Per-Olof
Östergren. Det kan vara en ospecificerad psykisk ohälsa där
man inte mår bra, men man är inte heller kvalificerad för en
tyngre psykisk diagnos. Här finns en betydande ojämlikhet i
hälsa. Den stora skiljelinjen går mellan dem som har ett arbete, är med i samhället, är integrerade i sociala sammanhang
och de som hamnar utanför.
Socialt kapital och tillit
En klassisk fråga inom socialmedicinen är hur bostadsområdet påverkar vår hälsa, och studier visar att området har
betydelse för invånarnas hälsa. Att göra insatser i ett bostadsområde kan vara ett sätt att förbättra lågutbildades möjligheter till en bättre hälsa.
Per-Olof Östergren och hans kollegor i Lund använder
därför begreppet socialt kapital för att studera mekanismerna
i ett bostadsområde. Ett område med högt socialt kapital
fungerar väl, invånarna litar på varandra, de delar grundläggande värderingar och deltar i samhällslivet.
Vilka faktorer bidrar till tillit och deltagande?
– Det är när vi deltar i olika sammanhang och i olika
aktiviteter – på arbetsplatsen, i skolan eller i bostadsområdet,
förklarar Per-Olof Östergren. Det är i själva deltagandet som
berit nygård
tilliten uppstår och växer, man lär känna andra människor
och kan uppleva gemenskap, värderingar kan djupna och
kanske leda till demokrati och en medveten livsåskådning.
Det sociala kapitalet växer i den här processen och samhället
kan fungera på ett smidigt sätt.
Begreppet socialt kapital har under senare år uppmärksammats för den betydelse det har för hälsoutvecklingen i en befolkning. Det finns ett samband mellan brist på tillit till andra
människor i ett samhälle och förekomst av psykiska problem.
Sverige hör till en liten grupp länder där tilliten är som mest
utvecklad. Den står också i skarp kontrast till utvecklingen i
USA, där tilliten förefaller sjunka. Det finns därför ett stort
värde i att ha så små sociala skillnader som möjligt, då det
gynnar en god tilltro människor emellan.
Det var en statsvetenskaplig forskningsrapport som publicerades 1993 av den amerikanske statsvetaren Robert
Putnam, som startade intresset för begreppet socialt kapital.
Rapporten ”Den fungerande demokratin” handlar om faktorer som främjade social och ekonomisk utveckling i Italien
under senare delen av 1900-talet. Han fann att norra Italien
hade haft en mer gynnsam utveckling än den södra delen, och
kunde också definiera stora skillnader i det sociala kapitalet
i de båda landsändarna. Putnam fann att norra Italien hade
ett mycket större socialt kapital än södra Italien. Han menade
att socialt kapital är en hög nivå av tillit mellan individerna i
samhället och det underlättar alla sociala och ekonomiska aktiviteter. Genom att man litar på varandra kan affärsuppgörelser göras upp muntligt, sociala problem kan lösas informellt
och behovet av byråkrati minska.
– Här i Sverige har vi t.ex. Knallebygden och Gnosjö, där
17
18
tillit är en nyckel till hälsa
det finns ett högt socialt kapital. Det enklare sättet att där
sköta affärer gynnar inte bara den ekonomiska tillväxten utan
det gäller samhället i stort. Och där det finns ett bra socialt
kapital är man mer benägen att ta till sig information om t.ex.
hälsovanor, förklarar Per-Olof östergren.
Söder i förändring
– Möjligheten till ett socialt deltagande, är en nyckelfaktor
för psykisk hälsa, markerar Per-Olof Östergren. Därför är
det glädjande att vi kan delta i en mycket intressant studie
i Helsingborg. Projektet heter ”Söder i förändring” och det
är Helsingborgs stad som har tagit initiativ till ett helt unikt
grepp, för att ”lyfta” en nedgången stadsdel i staden. Hur ser
den psykiska ohälsan ut och i vilka grupper finns den – det är
frågeställningar som vi arbetar med i projektet.
”Söder i förändring” vill ha och söker en dialog med invånarna i stadsdelen Söder. Här intar Helsingborg en särställning med sitt arbete för hållbar utveckling. De är framsynta
och unika, menar Per-Olof Östergren. Kommuner har visserligen rustat upp områden tidigare, men det är mycket ovanligt
att man gör en utvärdering av hälsoeffekterna av en satsning.
Vi tycker projektet är ett litet guldägg.
Stadsdelen Söder i Helsingborg beskrivs idag som en mångkulturell stadsdel, där de sociala skillnader som funnits under
många år har bestått. Omkring 11 200 personer bor i området, varav 30 procent är utlandsfödda och de kommer framför
allt från forna Jugoslavien, Bosnien och Libanon. Medelinkomsten är klart lägre än för helsingborgarna i allmänhet och
det är endast varannan söderbo som har ett arbete. Söder är
ett problemområde man upplever som otryggt.
berit nygård
Helsingborgs stad satsar nu på att lägga grunden för en
mer integrerad stad. Förbättringar i den yttre miljön ska göra
området mer attraktivt. I sin projektbeskrivning pekar man
på målet att sätta människan och folkhälsan i centrum för
en långsiktigt hållbar utveckling. Söder ska utvecklas till en
levande och blomstrande stadsdel som präglas av mångfald
och framtidstro.
Utvecklingen av folkhälsan ska stödjas och ohälsotalen ska
reduceras.
Risken med svagt socialt kapital
– Vi samarbetar med Folkhälsoinstitutet, FHI, och hoppas få
en fördjupad kunskap om orsakerna till skillnader i hälsa i
dagens Sverige. Vi fokuserar på att studera sambandet mellan
socialt kapital och psykisk hälsa. Resultatet kan sedan spridas
vidare för fortsatt arbete med att minska sociala skillnader.
Forskargruppen från Lund har i stadsdelen Söder intervjuat
632 personer, upp till 2 timmar per person och gjort djupintervjuer kring vissa teman. Man har särskilt intresserat sig
för dem som inte har en dålig psykisk hälsa, men som har ett
svagt socialt kapital. Är de en riskgrupp? Riskerar de i högre
grad att försämra sin psykiska hälsa under de här tre åren
som undersökningen pågår, jämfört med dem som har ett bra
socialt kapital?
– Värdet med den här undersökningen är att vi efter 3 år
gör en återkoppling till dem som blev intervjuade i början. Vi
har valt ett hälsoutfall på psykisk ohälsa, för att det kan ge ett
utfall på 3 år, till skillnad från hjärt-kärlsjukdomar.
– Stadsdelen Söder i Helsingborg är ett område med många
marginaliserade invånare som saknar arbete, många har ingen
19
20
tillit är en nyckel till hälsa
anknytning till det svenska samhället och 30 procent av invånarna är födda utanför Sverige.
Per-Olof Östergren berättar om hur diagnoser med tung
psykisk ohälsa ökar bland utlandsfödda. Genom internationella studier vet man att det finns en stor risk för psykoser i
den gruppen. Det som är bekymmersamt är att den psykiska
ohälsan ökar även för den andra generationens invandrare.
De här frågorna tas upp i undersökningen i Helsingborg.
– Man frågar sig också hur det går för de invandrare som
anstränger sig att komma in i det svenska samhället, säger
Per-Olof Östergren. Det handlar om diskriminering. Preliminära resultat visar att ju mer integrerad man är, desto mer
utsätts man för risken att bli diskriminerad, som i sin tur leder
till ökad ohälsa.
Den förväntan som Per-Olof Östergren har på undersökningen i Helsingborg är att den ska visa att socialt kapital är
starkt kopplat till den fysiska miljön. En förändring där människor deltar i förändringen, kan leda till en ökning av det
sociala kapitalet och minska risken för psykisk ohälsa.
Hållbar utveckling
Är det möjligt med en socialt jämlik hälsa?
– Ja, i teorin, det är ett utopiskt mål i sig. Men man måste
alltid sträva efter en socialt jämlik hälsa, annars tappar man
kompassriktningen, säger Per-Olof Östergren.
Har Sverige en bra jämlik hälsa?
– Det är en värdering, om man anser att en tredjedel av
ohälsan beror på social position, är bra eller dåligt. Men sannolikt är den bättre i Sverige än i många andra länder. Hälsans ojämlikhet har samband med annan typ av ojämlikhet.
berit nygård
I de FN-mätningar som görs har Sverige klassats som ett av de
mest jämlika länderna, man får då förmoda att det även gäller
hälsa.
Per-Olof Östergren återkommer flera gånger under vårt
samtal till behovet av ett nytt perspektiv på utvecklingen i
samhället.
– I projektet i Helsingborg diskuterar vi hur vi ska kunna
räkna på vad man tjänar på insatserna. Det är en ny slags
samhällsekonomi där den sociala miljön måste uppmärksammas eftersom hälsa är ett kapital för utvecklingen. Vi måste
sluta att stirra oss blinda på kronor och ören på det ”gamla”
sättet, det handlar om att ha ett hållbarhetsperspektiv på
samma sätt som man nu arbetar med miljön.
Även forskningen om den ojämlika hälsan söker sig nu till
vidgade perspektiv. Per-Olof Östergren:
– Det har skett en stor idéutveckling under 25 år. Från
början handlade det om den sociala rättvisan men det är ett
begränsat begrepp idag. Det större perspektivet innebär att vi
söker en hållbar utveckling, det räcker inte längre med bara
social rättvisa. Vi behöver vara rationella och ta vara på den
kunskap som redan finns.
– Ett helhetsperspektiv behövs för att förstå vad som är bra
och vad som är dåligt. Vi måste bli bättre på att garantera en
hållbar utveckling. Om vi inte förändrar vårt sätt att se kan
det gå riktigt dåligt.
Per-Olof Östergren är professor i socialmedicin
vid Lunds universitet.
21
22
tillit är en nyckel till hälsa
Lästips:
Berg, Lasse (2005). Gryning över Kalahari. Ordfront 2005, storpocket
2007.
FAKTA
WHO: Definition av hälsa
”Hälsa är inte bara frånvaron av sjukdom utan ett tillstånd av
fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande”.
Världshälsoorganisationen WHO, World Health Organization, grundades 1948. WHO har, enligt sina stadgar, som
uppgift att uppnå bästa möjliga hälsa för alla människor.
berit nygård
Skillnader i hälsa växer
– den globala ojämlikheten
äventyrar hållbarheten
Det finns inte bara skillnader mellan världens
länder då det gäller hälsa, sanningen är att skillnaderna är
enorma. Medellivslängden är t.ex. i Sverige ca 80 år, i
Botswana är den under 40 år. De ryska männen har nära
20 år kortare medellivslängd än de svenska.
– Vi talar idag om vikten av en hållbar utveckling. Vi måste
då inse att det är ohållbart att vissa delar av jordens befolkning har en mycket sämre utveckling än andra. De ökade
gapen skapar spänningar, som är destruktiva i ett längre perspektiv, säger Denny Vågerö, professor och föreståndare för
Centre for Health Equity Studies, CHESS.
– När vi talar om länderskillnader behöver vi idag tänka i
termer av ojämlikhet och orättvisa.
Det är levnadsomständigheter i kombination med landets
egen historia, som skapar skillnader i hälsa och livslängd
mellan olika länder. Det finns inga biologiska skillnader som
kan förklara eller försvara en dålig hälsosituation i ett land,
23
24
skillnader i hälsa växer
förklarar Denny Vågerö. Att olika personer har haft turen
eller oturen att födas i vissa delar av världen bestämmer också
deras hälsa och livslängd.
– Förutsättningarna för hälsa skiljer sig radikalt åt i olika
delar av världen. Vi kan se på förhållandet som fanns i Sverige
för omkring 100 år sedan, då dog i Stockholm vart femte barn
före ett års ålder. Stockholms situation då kan jämföras med
nöden i många av Afrikas slumområden idag. Sverige har idag
en spädbarnsdödlighet på 0,3 procent, d.v.s. det är 3 barn på
1 000 som dör före ett års ålder. Vi har kunnat rätta till en
dålig hälsosituation i Sverige och det kan även ske i Afrika
och Asien, om det sker en social utveckling, förklarar Denny
Vågerö.
Vi träffas för ett samtal om länderskillnader och ojämlikhet
i hälsa i ett internationellt perspektiv, i CHESS’ lokaler i det
gamla läroverket vid Sveaplan i Stockholm. Han har studerat, forskat och arbetat med den ojämlika hälsan i över 25
år, numera med särskild inriktning på europeiskt och globalt
perspektiv.
Skillnader hos alla
Hur ser Sveriges hälsoutveckling ut i jämförelse med andra
länder?
– De sociala skillnaderna i hälsa i Sverige är förmodligen
mindre än vad de är i andra länder. Det är bättre att vara arbetare i Sverige än på många andra platser i världen om man
ser till chansen att överleva. I absoluta tal är också skillnaden
mindre gentemot andra grupper. Förklaringen finns troligen i
den politik som Sverige har fört, för att utjämna sociala skillnader. Men vi ser nu att skillnaden mellan olika utbildnings-
berit nygård
grupper ökar i Sverige sedan 1985, när det gäller livslängden.
Alla grupper förbättrar sina positioner men de välutbildade
går betydligt snabbare fram än de andra grupperna.
– Det finns sociala skillnader i hälsa och överlevnad i alla
länder. Om man jämför de fattigaste länderna med de rikaste,
ser mönstren ut på samma sätt som när det gäller sociala
grupper – i båda fallen finns en s.k. gradient. De fattiga har en
större dödlighet än de rika. Alla länder, inte bara de fattiga,
släpar efter de mest framgångsrika länderna – det finns alltså
en gradvis föränderlig folkhälsa efter hela skalan.
En forskare i England, David Leon, har i en studie jämfört
länderskillnader i Väst- och Östeuropa och sociala skillnader i
ett land – England. Hans resultat visar att de dödsorsaker som
det finns de största klasskillnaderna i inom ett land, också är
de dödsorsaker som det finns störst länderskillnader i. Det
bör alltså finns något gemensamt mellan länderskillnader
och skillnader inom ett land. Vilka liknande drivkrafter finns
bakom de här sambanden? Länderskillnader i t.ex. förekomsten av magcancer kan jämföras med skillnader i magcancer
inom ett land, mönstret ser likadant ut. Det skapas åtminstone delvis av skillnader i trångboddhet (och utsatthet för
en viss bakterieinfektion) mellan olika grupper och länder.
Vissa sjukdomsgrupper är dessutom mer känsliga för sociala
förändringar än andra, dit hör hjärt-kärlsjukdomar som anses
som de mest socialt känsliga.
Ryssland och Afrika
De flesta av världens länder har sedan efterkrigstiden gjort
framsteg när det gäller att minska spädbarnsdödlighet och
öka livslängden. Den genomsnittliga livslängden har ökat med
25
26
skillnader i hälsa växer
20 år under perioden 1950–2000. Efter andra världskrigets
slut var den förväntade livslängden 48 år, idag är den globala
förväntade livslängden 68 år. Ett trendbrott skedde omkring
1990 – då ökade skillnaden i hälsochanser i världen igen. Det
är framför allt 24 länder som gått bakåt i livslängd, 16 av
dem finns söder om Sahara i Afrika, 6 länder i f.d. Sovjetunionen och dessutom Irak och Nordkorea. Anledningen var att
de vuxnas livsvillkor skiljde sig alltmer åt, förklaringen fanns
inte längre i spädbarnsdödlighet.
– Det finns en dynamik i den här situationen som utgör
en fara, säger Denny Vågerö. Det är inte bara av moralisk
finkänslighet man kan säga att man är berörd av problemen,
det är också en självbevarelsedrift. Vi är beroende av att människor i andra delar av världen har en bra hälsa.
Hur kan den här utvecklingen stoppas och vändas? Denny
Vågerö:
– Det går inte att få igång en ekonomisk utveckling i
Afrika, om man inte dessutom får ordning på hälsoproblemen
– de hänger intimt samman. Hunger, hälsoproblem och HIV
samverkar, tillsammans utgör de ett stort hinder för tillväxt.
Det blir en omöjlighet att skapa resurser som kan investeras
i hälsa.
– Ryssland har en annan typ av problem, den positiva
ekonomiska utvecklingen i Ryssland har inte gett en motsvarande gynnsam hälsoutveckling. Majoriteten av befolkningen
har inte fått del av de ekonomiska framstegen. Ojämlikheten
i inkomst ökar enormt, den kan jämföras med situationen i
Brasilien och USA, som anses ha en alltför stor inkomstskillnad.
berit nygård
Stagnation
I en studie från 1998 i Taganrog i södra Ryssland, har Denny
Vågerö genom sin forskning bl.a. visat att 75 procent av
befolkningen ansåg att de har fått det sämre efter det gamla
sovjetsystemets fall. Nästan 2 000 män och kvinnor fanns
med i undersökningen, som visade ett klart samband mellan
fattigdom och hjärtbesvär. Det var framför allt personer som
hade brist på grönsaker, kött, fisk, kläder och skor som hade
försämrad hälsa.
Alltsedan 1965 finns en hälsostagnation i Ryssland, som
har pågått i mer än 40 år. Idag är livslängden kortare än vad
den var 1965. Det finns ingen annan del av världen, där det
har varit en så negativ utveckling under så lång tid, säger
Denny Vågerö. Idag har t.ex. ryska män en lägre livslängd än
kinesiska män och män från Bangladesh.
– Stagnationen bidrog säkert till det gamla sovjetsystemets
undergång. Om inte det nuvarande systemet löser hälsofrågan, kan systemet undermineras igen. Normalt ska ett land
som utvecklas ekonomiskt, också se en ökad livslängd hos sin
befolkning. Ryssland är hittills ett stort undantag. Orsaken
kan vara att den ekonomiska utvecklingen leds av exportindustrin och därmed stannar överskott och vinster i vissa kretsar.
Ett ökat hälsogap parallellt med ett ökat ekonomiskt gap är
inte hållbart i längden.
Ryssland är ett bra exempel på hur en negativ social utveckling har samband med en dålig hälsoutveckling. Det finns
inga genetiska orsaker till detta, det är sociala faktorer och
brist på utveckling som lett till de här alarmerande resultaten
för hälsan i Ryssland, menar Denny Vågerö.
27
28
skillnader i hälsa växer
Svårt att nå målen
Denny Vågerö anser att FN och WHO behöver agera mer
kraftfullt för en bättre utveckling när det gäller att minska
länderskillnader. WHO:s mål om att skapa hälsa för alla under 2000-talet, anser Denny Vågerö vara ett nästan utopiskt
mål. Däremot är WHO:s vision att ge varje barn i alla länder
samma möjligheter att överleva sina två första år ett mer rimligt mål – men ändå svårt att nå fram till.
– Det är bra med målsättningar i världssamfundet men idag
förs diskussioner om man verkligen kommer att uppnå målen
man satt upp. När det gäller FN:s millenniemål saknar jag en
inriktning på de kroniska sjukdomarna, som hjärt-kärlsjukdomar och cancer, som är stora dödsorsaker i hela världen på
alla kontinenter. Redaktören för tidskriften The Lancet har
föreslagit att det borde finnas mål om att reducera dödlighet i
kroniska sjukdomar med 2 procent per år.
Världen är ett system, vi hänger ihop med varandra, säger
Denny Vågerö. Det finns ingen nödvändighet i att klyftorna
ska vara så stora, de är en slags yttring av ett globalt klassamhälle – ett samhälle för de globalt privilegierade.
– Det behövs demokrati och folkligt inflytande för att få
en bra hälsoutveckling. Hälsa hänger samman med social
förändring, och den måste drivas av människor som förstår
varför en omställning måste ske. Ett problem idag är tendensen att lita till medicinsk expertis och hälsoministerier för en
förändring, då det egentligen handlar om att förbättra sociala
förhållanden.
– Idag har våra skolungdomar kamrater från hela världen i
sina klasser. Jag hoppas att de erfarenheterna kan bidra till ett
ökat globalt perspektiv. Växthuseffekten är också en illustra-
berit nygård
tion till hur nödvändigt det är med samarbete. Det går inte
längre att se problemen som svenska, europeiska eller afrikanska. Vi måste ta ett gemensamt ansvar, förklarar Denny
Vågerö.
Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi och
föreståndare för Centre for Health Equity Studies in
Stockholm, CHESS.
Lästips:
Lewis, Stephen (2005). Race Against Time. Toronto, ON: House of
Anansi Press.
Therborn, I G (redaktör) (2006): Inequalities of the World. Sid 61–92,
Verso: London.
United Nations Development Programme, UNDP. Human Development
Report 2005: International Cooperation at a Crossroads.
www.hdr.undp.org/reports
Denny Vågerö. Do Health Inequalities Persist in the New Global Order?
29
30
skillnader i hälsa växer
FAKTA
Vad är CHESS?
Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS, drivs
gemensamt av Stockholms universitet och Karolinska Institutet.
CHESS sysslar framförallt med grundläggande forskning om
samhälle, ojämlikhet och hälsa – har alla barn i Sverige,
Europa, världen samma chans till en god hälsa när de föds?
Om inte, vilka är orsakerna?
CHESS samlar epidemiologer, folkhälsovetare, demografer,
psykologer och sociologer i gemensamma forskningsprojekt.
Centret arbetar med gästforskare från andra länder och ingår
i nordiska, europeiska och globala nätverk kring forskningsfrågor om samhälle och hälsa.
31
Livet i mammas mage
bidrar till hälsan och
den sociala karriären
En människas klassresa börjar redan innan hon
föds. Fostertiden ger förutsättningen för hälsan under människans hela livstid.
– Barnadödlighet och hälsan i barndomen, vuxenlivet och
ålderdomen hänger samman med omständigheter som finns
under tiden i fosterlivet. Det är en viktig period då barnets
hälsa påverkas för hela livet, säger Ilona Koupil vid CHESS,
professor och forskare om fosterlivets betydelse.
Fostermiljön, familjeförhållanden, bostadsort och närområde, socialt nätverk och levnadsomständigheter i stort, lägger
grunden för hälsorisker senare i livet. Hjärt-kärlsjukdomar,
blodtryck och diabetes har t.ex. samband med förhållanden
i fosterlivet och barndomen. Graden av sårbarhet fastläggs
tidigt, som ett osynligt bomärke.
Uppsalastudierna ger möjlighet till forskning om fostertiden
och den tidiga barndomen. Ilona Koupil forskar om den tidiga
barndomen med tonvikt på fostertiden.
32
livet i mammas mage
…
– Genom de så kallade Uppsalastudierna (se faktaruta om
Unika uppsalastudier) har vi fått fram väsentliga resultat, säger Ilona Koupil. Vi ser bl.a. att fostermiljön kan kopplas till
kardiovaskulära riskfaktorer som högt blodtryck, insulinresistens, diabetes, övervikt och andra ämnesomsättningsproblem.
Här följer några av de resultat som Uppsalastudierna påvisat
• Ett samband finns mellan födelsevikt och blodtryck i vuxen
ålder.
• Kombinationen av låg födelsevikt och att vara lång eller
överviktig som vuxen, leder till högt blodtryck bland män.
• Svag tillväxt i fosterlivet och en övervikt i vuxenlivet kan
bidra till insulinresistens.
• Födelsevikt och tillväxt under fosterlivet är kopplade till
dödlighet under hela livsförloppet.
• Långsam tillväxt i fosterlivet bidrar till en utveckling av
högt blodtryck, diabetes och hjärtsjukdom senare i livet.
• Födelsevikten är kopplad till cancer i vuxen ålder.
• En dålig fostertillväxt har samband med högt blodtryck då
det mäts på en läkarmottagning, jämfört med mätningar då
blodtrycket är normalt under dagen i hemmet, på arbetet
o.s.v.
• En förkortad graviditet kan orsaka stroke för den vuxna
kvinnan och mannen.
• Moderns bäckenmått påverkar födelsevikten och senare
cirkulationssjukdomar.
Familjestruktur
– Uppsalastudierna ger oss möjlighet att undersöka hälsa och
social karriär och vilka samband de har med både miljön i
berit nygård
fosterlivet och tidiga sociala förhållanden, säger Ilona Koupil.
Vi vet redan att låg socioekonomisk status och fattigdom i
barndomen kan kopplas samman med en ökad dödlighetsrisk
senare i livet.
Det är inte bara de traditionella sociala faktorerna som har
betydelse för hälsa och social karriär, utan även förhållanden
som varierar inom sociala klasser, t.ex. familjestrukturen. Studier visar att det finns en tendens att människor som är födda
sent i syskonskaran drabbas negativt av den turordningen,
både när det gäller överlevnad och social karriär. Likaså har
man funnit att män som föddes utanför äktenskapet hade
förhöjd risk att dö i hjärtsjukdom senare i livet.
– En viktig fråga är vilken betydelse tidiga sociala och
biologiska förhållanden har för ojämlikhet under livet, säger
Ilona Koupil. Födelsevikten är en markör för hur barn föds in
i olika sociala miljöer. Uppsalastudien visar t.ex. att barn till
ej facklärda arbetare var både lättare och mindre knubbiga än
barn till jordbrukare och högre tjänstemän i början av 1900talet.
En diskussion pågår bland forskare om hur stor påverkan
fostertiden har i relation till den påverkan som den sociala
miljön ger. En av forskarna, Baker, menar att fostermiljön spelar en avgörande roll för sociala skillnader i dödlighet bland
vuxna, ojämlikheten bestäms tidigt, menar han. Skillnader i
social miljö mellan mödrar resulterade i olika fostermiljöer.
Senare inflytanden i livet var därför av underordnad betydelse
för den framtida hälsan.
Uppsalamaterialet har här visat att sociala skillnader i dödlighet bland vuxna män och kvinnor påverkas av fostermiljön
i någon mån, men inte särskilt mycket.
33
34
livet i mammas mage
…
Riktade åtgärder
Det är nödvändigt att fortsätta undersöka de sociala orsakerna och sambanden, anser Ilona Koupil.
– Fostermiljön är t.ex. kopplad till blodtrycket senare i
livet inom varje socioekonomisk grupp. Vi behöver undersöka
vilka sociala förhållanden som är verksamma, eftersom det
finns ett starkt samband mellan moderns sociala förhållanden
under graviditeten och barnets födelsevikt.
– Det är viktigt att undersöka sociala skillnader och födelsevikt i de tidigare öststaterna som genomgår omfattande
sociala förändringar. Vår hypotes är att sociala skillnader i födelsevikt lägger grunden, och utgör fortsättningen, till sociala
skillnader i barndom och senare i livet. Om födelsevikten mellan olika sociala grupper i Östeuropa ökar får det allvarliga
konsekvenser för barnen, inte bara då de blir vuxna utan även
för deras kommande barn.
– Sverige har en av de högsta födelsevikterna i medeltal
i Europa – ca 3,5 kg för flickor och ca 3,6 kg för pojkar, i
graviditeter med ett barn, säger Ilona Koupil. Födelsevikten
har inte ändrats så mycket över tid, i Sverige rör det sig om
80-100 gram under de senaste 100 åren. Skillnaden i födelsevikt mellan olika populationer kan också förklaras till en del
av skilda genetiska förutsättningar.
Att få fram vetenskapliga bevis och metoder som övertygar
människor om vikten av att satsa på strategier och förhållningssätt som gynnar en social och hälsomässig utveckling, är
en drivkraft för Ilona Koupil i hennes forskning.
– Folkhälsoarbete på de traditionella riskfaktorerna i
vuxenlivet måste fortsätta, även om vi nu söker urskilja
riskfaktorer tidigt i livet. Det är troligt att riktade förebyg-
berit nygård
gande åtgärder till människor som har en ökad sårbarhet
för hjärt-kärlsjukdom, som de fått tidigt i livet, skulle kunna
ge mycket bra resultat. Om vi får en ökad kunskap om de
tidiga biologiska och sociala förhållanden som leder till ökad
sårbarhet för hjärt-kärlsjukdomar och andra sjukdomar, kan
det generera möjligheter till mer kraftfulla preventiva åtgärder
och behandling.
– Men vi måste bli medvetna om, att fostertiden är en
avgörande period i en människas liv, säger Ilona Koupil. Det
är viktigt att förbereda sig för ett havandeskap, ibland kan
det vara för sent när man redan är gravid. Blivande mammor borde få information om hur viktig den här perioden är
för barnet. Bland annat bör de få information om vikten av
att inte väga för mycket eller för lite, att tänka på mat och
vitaminer och att sluta med alkohol och rökning. Att kunna
ge sitt barn en bra fostermiljö är en av de bästa gåvor man
kan ge sitt barn. Det är en gåva som en människa bär med sig
under hela sitt liv.
Ilona Koupil är professor med pediatrik och epidemiologi som specialområden och forskare vid Centre for
Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.
35
36
livet i mammas mage
…
Lästips:
Barker, DJP (1994). Mothers, Babies, and Disease in Later Life. London:
BMJ Publishing Group.
Gluckman, P D; Hanson, M A. Living with the Past: Evolution, Development and Patterns of Disease. Science 2004;305:1733–6.
Koupil, Ilona (2007). The Uppsala Studies on Developmental Origins of
Health and Disease. Journal of Internal Medicine:
2007;261(5):426-36, www.blackwell-synergy.com/toc/jim/261/5.
WHO (7 mars 2007). Knowledge Network on Early Childhood Development, www.earlylearning.ubc.ca/WHO.
FAKTA
Uppsalastudier om hur hälsan
går i arv i generationer
Sociala skillnader i födelseutfall, hälsa och dödlighetsrisk finns
i varje ny generation, även i vårt moderna välfärdssamhälle.
Varför återskapas dessa skillnader, trots att folkhälsan förbättrats radikalt under 1900-talet?
Den frågan försöker flera forskare ge ett svar på genom det
unika material som finns i de s.k. Uppsalastudierna. Data om
fem generationer, finns tillgängligt för forskning.
1. Uppsala Cohort Study – UBCoS
För drygt tio år sedan skapades Uppsala Cohort Study, UBCoS,
ett samarbete mellan Uppsala universitet, Stockholms universitet och London School of Hygiene and Tropical Medicine. I ett
register finns uppgifter om 14 193 levande födda barn på Akademiska Sjukhuset i Uppsala mellan 1915–1929.
berit nygård
Uppsalastudier, forts.
2. Uppsala Birth Cohort Multigeneration Study
– UBCoS Multigen
Idag finns en flergenerationsstudie, The Uppsala Birth Cohort
Multigeneration Study – UBCoS Multigen, med över 100 000
personer, som används av svenska och utländska forskare från
olika discipliner, d.v.s. vetenskapsgrenar. Professor Ilona Koupil,
CHESS, är huvudansvarig för UBCoSMultigen.
3. Familj och hälsa
Familj och hälsa, är den tredje studien och startade i slutet av
1990-talet. Över 600 familjer som bor i Uppsala med minst
två barn deltar i undersökningen. Syftet är att undersöka hur
genetiska och tidiga livsfaktorer påverkar blodtryck och hjärtkärlsjukdomar.
37
38
livet i mammas mage
…
FAKTA
Nätverket
Early Childhood Development – den tidiga barndomen
Den tidiga barndomen är viktig och den är kopplad till sociala
bestämmande faktorer, determinanter, för hälsa. Nätverket
”Early Childhood Development” arbetar för WHO:s ”Commission on Social Determinant on Health” och ska bidra med
särskild kunskap om den första tiden i ett barns liv. Den tidiga
barndomen från fosterlivet till åtta års ålder är den viktigaste
perioden för ett barn.
Läs mer: http://www.earlylearning.ubc.ca/WHO/
Framför allt är tiden innan skolstarten avgörande på många
sätt. Det är då barnet lägger grunden till sina förmågor att
hantera världen. Ett särskilt fönster står öppet för en livsavgörande utveckling i – t.ex. språk, kognitiva färdigheter,
copingstrategier och sociala förmågor. Om de ska lyckas i livet
behöver barnet få stimulans, missar det den här möjligheten
blir det svårare att kompensera detta senare i livet. Föräldrar
vill ge sina barn goda förutsättningar, men de behöver få stöd
från samhällets alla nivåer.
Nätverket ”Early Childhood Development” förbereder nu
förslag på policy och interventioner som kan utveckla den tidiga barndomen. Syftet är att bidra till en förbättring av dagens
och framtidens barnhälsa och sociala karriärer, och att minska
skillnader mellan sociala grupper.
39
Det sociala arvet
ger märken för livet
och kortare livslängd
I början av 1900-talet var det ofta en ”social
katastrof” att vara född utanför äktenskapet. Barn som föddes som s.k. oäktingar i Uppsala 1915–1929 riskerade att bli
missgynnade under hela sitt liv. Forskning visar att de nackdelar som var förknippade med utomäktenskaplig födsel ger
konsekvenser i flera generationer.
– Det finns tydliga indikatorer på ojämlikhet i hälsa hos de
barn som då föddes utanför äktenskapet, säger Bitte Modin,
sociolog. De fick bl.a. en kortare livslängd och männen löpte
en ökad risk att drabbas av hjärtsjukdom.
Bitte Modin, forskare vid CHESS, har särskilt intresserat
sig för de långsiktiga utbildnings- och hälsomässiga konsekvenserna av barns tidiga sociala miljö. Hon har, genom uppgifterna som finns om barn födda vid Uppsala Akademiska
Sjukhus, undersökt sambandet mellan att vara född utanför
äktenskapet och hälsan under livets gång. Drygt 14 000 barn
föddes levande i Uppsala under åren 1915–1929, varav en
40
det sociala arvet
…
femtedel var födda som s.k. oäktingar.
– Många av de barn som föddes utanför äktenskapet hade
inte bara en tuff barndom och uppväxt, de blev missgynnade
genom hela sitt liv när det gäller utbildning, social klass och
inkomst, säger Bitte Modin. Samma förutsättningar gällde
även på äktenskapsmarknaden då dessa män i större utsträckning förblev ogifta livet ut. Resultaten visade att det var svårt
att bryta den livsbana man föddes in på. Man riskerade att bli
marginaliserad och genom den typen av liv löpte man också
en större dödlighetsrisk. Det var t.ex. ovanligare att uppnå 80
års ålder än om man var född inom äktenskapet i början av
1900-talet. Även här blev de missgynnade.
Även matematikbetyget vid 10 års ålder är positivt relaterat
till hälsan senare i livet bland dessa Uppsalabarn. Ju högre
betyg pojkarna hade, desto lägre dödlighet hade de över hela
livet. Bland flickorna återfanns detta samband endast i åldersintervallet 45–64 år.
– Det var ett könssegregerat samhälle barnen växte upp i
och därför blev yrkeskarriären viktigare för männen, förklarar
Bitte Modin. Många kvinnor hade på den tiden sin ”karriär”
i hemmiljön, åtminstone under den första hälften av sitt liv.
Här hittade vi inga samband mellan betyg och dödlighet.
Generationer påverkas
Sociala förhållanden i barndomen, påverkar inte bara en generation, konsekvenserna skapar länkar, som binder samman
föräldrar, barn, barnbarn o.s.v. Negativa sociala förutsättningar i tidig ålder, blir likt en stark våg, som vräker sig fram
i tiden. Bitte Modin har tack vare födelsekohorten i Uppsala
kunnat se konsekvenser för flera generationer.
berit nygård
– Jag har studerat barn och barnbarn till dem som var
födda utanför äktenskapet 1915–1929, berättar Bitte Modin.
Jag hade inga förväntningar att finna något anmärkningsvärt.
Bilden var redan lagd, de som föddes utanför äktenskapet riskerade att få marginaliserade liv. Men att detta skulle gå i arv,
även till deras barn och barnbarn hade jag inte väntat mig att
se i den här undersökningen. Men sådana samband fanns.
Kamratstatus och hälsa
– Situationen idag då hälften av alla barn föds utom äktenskapet, är en helt annan än den förr i tiden, berättar Bitte Modin. Men idag finns det andra förhållanden som är besvärliga
och stigmatiserande för barn och ungdomar. Hur barn har det
idag hänger samman med hur deras föräldrar, och far- eller
morföräldrar hade det under sin uppväxt. Konsekvenserna ser
ut att vara större än vad man kan tro.
På vilket sätt blir barn idag marginaliserade och sårbara
och vad händer med dem i framtiden?
– Sociala hierarkier finns inte bara hos vuxna de finns även
bland barnen, säger Bitte Modin. Vilken statusposition föräldrarna har syns t.ex. genom de kläder barnen har eller inte har.
Självförtroendet påverkar vilket värde man tycker att man
själv har. När du växer upp längst ner i en hierarki och upplever att du har en låg status på de sociala arenorna – skapar du
en självbild, som följer dig i livet. Det i sin tur präglar vilka
ambitioner du ska ha och vad du tror att du klarar av. Hela
din livsbana påverkas av detta.
Sociala hierarkier i skolan beskrivs i den s.k. Aberdeenstudien, som visar samband mellan kamratstatus och hälsa.
Det finns en tydlig bild – ju lägre status man har i klassen, ju
41
42
det sociala arvet
…
sämre hälsa har man 40 år senare.
Bitte Modin studerar nu ungdomar i nionde klass i Stockholm i den s.k. Stockholmsenkäten, som Stockholms stads
preventionscentrum gör vartannat år.
– Det är oroväckande med den psykiska ohälsan hos barn
och ungdom idag, säger Bitte Modin. De som går i nionde
klass och som utsätts för kombinationen av höga krav och låg
kontroll har en sämre psykisk hälsa än övriga elever. Det är
precis som för de vuxna i en vanlig arbetsmiljö – fungerar inte
balansen mellan krav och kontroll, då mår man dåligt. Många
drabbas av utbrändhet av sådana omständigheter.
Bitte Modin fortsätter att undersöka samband och konsekvenser för dagens barn och ungdom, i relation till olika
miljöer och situationer.
– Jag vill nu studera mobbning. Det yttersta uttrycket för
att ha en låg status i klassen är att bli mobbad. Man är då i en
extremt utsatt situation där hela ens person är ifrågasatt och
kränkt. Det vore intressant att jämföra kontextuella skillnader
i mobbning mellan skolor i Stockholm och hur det hänger
ihop med bakgrund, social klass och den psykiska hälsan.
Bitte Modin är sociolog och forskare vid Centre for
Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.
berit nygård
Lästips:
Frykman, J. (1993). Horan i bondesamhället. Stockholm: Carlsson.
Kuh, D; Ben-Shlomo, Y(2004). A life Course Approach to Chronic
Disease Epidemiology. Tracing the origins of ill-health from early to
adult life. Oxford University Press.
Marmot, M. (2004). The Status Syndrome. How Social Standing Affects
our Health and Longevity. New York: Times Books.
43
44
Ungdomarna bär på bristerna
– den psykiska ohälsan ökar
Visst, Sverige har fått det bättre, välfärdsstaten
har utvecklats. Sverige är nästan världsbäst i en social jämlikhet som också ger en jämlik hälsa. Men – det finns en grupp i
vårt samhälle som bär på bristerna:
– Det återstår mycket att göra för våra ungdomar. Här har
utvecklingen stått stilla i decennier. Om inget görs kan vår
gynnsamma utveckling stanna av.
Det är Sven Bremberg, docent och barn- och ungdomsläkare vid Folkhälsoinstitutet, FHI, som ser ungdomsgruppen
som en riskgrupp idag. Han konstaterar också att den psykiska ohälsan blivit allt vanligare bland de unga. De psykiska
problemen har fördubblats eller tredubblats på bara ett par
decennier.
När vi träffas för ett samtal om barn- och ungdomsgruppens hälsosituation strax före jul i Folkhälsoinstitutets lokaler
i Stockholm, är det uppbrott som präglar miljön. FHI är
på väg till Östersund genom utlokalisering. Bland tomma
berit nygård
bokhyllor och flyttkartonger finner vi en plats för samtal och
Sven Bremberg berättar om dagens hälsosituation för de yngre
i vårt samhälle. Han har lång erfarenhet. I över 35 år har han
arbetat med folkhälsa i ett barn- och ungdomsperspektiv och
där de sociala skillnaderna varit i fokus.
– Det är samhällsfaktorer som i hög grad bestämmer hur
hälsan ser ut, och det är i barn- och ungdomsåren som den
vuxna hälsan grundläggs.
– På FHI kan vi se att 20–40 procent av barns hälsa förklaras av social bakgrund. Det innebär att om alla barn hade lika
villkor som de bäst ställda barnen, skulle sjukdom och dödlighet under uppväxtåren reduceras med 20–40 procent. Och
även i vuxen ålder är det 20–40 procent i variation i hälsa och
dödlighet, som förklaras av den sociala positionen, som i sin
tur bestäms av villkoren under uppväxten.
Det stod tidigt klart för Sven Bremberg att det var de förebyggande insatserna – inom folkhälsa – som i grunden kunde
påverka hälsan.
– Det är möjligt att vidta förebyggande åtgärder för de
yngre. Ett bra samhälle är rimligen ett sammanhang, där barn
och ungdom har en någorlunda lika start. Därför är en viktig
frågeställning hur de offentliga systemen och frivilligorganisationerna utformas för att minska skillnaderna i de ungas
uppväxtvillkor. Idag finns det en vetenskaplig kunskap om hur
man kan förebygga ohälsa och som kommuner och landsting
kan använda sig av.
De yngre mår allt sämre
Enligt WHO:s beräkningar är psykisk ohälsa det näst största
hälsoproblemet i höginkomstländer som Sverige. Om några år
45
46
u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a
…
beräknas det bli folkhälsoproblem nummer ett, en plats som
nu innehas av hjärt-kärlsjukdomar.
Generellt har levnadsvillkoren för ungdomar i Sverige varit
oförändrade eller förbättrats de senaste 20 åren. Sverige är
ett av de länder i världen som har den lägsta andelen fattiga
barn, och välfärdssystemen för barn och ungdomar hör till
de bäst utvecklade. Sven Bremberg har varit utredare i den
statliga utredningen Ungdomar, stress och psykisk ohälsa,
SOU 2006:77.
– Den psykiska ohälsan är en allmän trend i samhället men
den blir tydligast bland ungdomarna, förklarar Sven Bremberg. Framför allt gäller det åldrarna 16–24 år, där en ökning
saknas helt för de äldsta. Resultaten grundar sig på svenska
och internationella studier. Dessutom har vi intervjuat 700
ungdomar i åldern 13–24 år.
Utredningen konstaterar, att den psykiska ohälsan i ungdomsgrupperna har ökat, även i andra höginkomstländer.
En ökning, som anses vara en trend, med början efter andra
världskrigets slut. Ökningen är dessutom snabbare i Sverige
än i några av de 11 länder i Europa med jämförbara data. År
2002 hade ungdomarna i Sverige mer psykiska besvär än i
några andra av dessa länder.
Paradoxen Sverige
Sven Bremberg pekar på det paradoxala med att även om de
svenska välfärdssystemen är bland de bästa i världen, så speglas det t.ex. inte i en god psykisk hälsa hos de unga. Vilken
förklaring finns?
– Det beror framför allt på att det blivit svårare för ungdomar att komma in på arbetsmarknaden. Den stora försäm-
berit nygård
ringen för de unga skedde i samband med 90-talskrisen då
över 300 000 jobb försvann från ungdomsgruppen. Det är
jobb som aldrig har kommit tillbaka. Ser man till inkomsten
för gruppen 16–24 år har den stått stilla under de senaste 30
åren. En omfördelning har skett från ungdom till 50+ och
äldre. I ett samhälle har det tidigare varit normalt, att varje
ungdomsgeneration har fått det bättre än föregående generation. Så är inte fallet nu.
– Men, understryker Sven Bremberg, det är inte den enda
förklaringen. De ökade psykiska problemen kan också kopplas till den individualisering som är en del av den moderna
utvecklingen. Idag finns fler livschanser än tidigare, samhället är öppnare än någonsin. Du ska välja själv hur du vill
leva, med vem du vill leva och vad du ska bli. Livet har blivit
mindre förutsägbart, men det ställer krav på att ungdomarna
kan göra egna val. De traditionella rollerna har lösts upp och
alla förväntas trampa upp sina egna stigar i livet. Det finns
också ett gap mellan det lockande i den öppna situationen och
förmågan att hantera de nya möjligheterna. Att vara medveten och kunna göra egna självständiga val – det är en nyckelförmåga i det moderna samhället idag.
Individen i centrum
Individualiseringen har utvecklats i hela västvärlden. World
Value Survey är en internationell undersökning, som följer
utvecklingen av människors värderingar i olika länder. Den
undersökningen redovisar, att Sverige är det land som lägger
störst vikt vid individuellt självförverkligade. Dessutom visar
den att Sverige är ett land som präglas av sekulära-rationella
värderingar och det innebär att svensken har en hög tilltro
47
48
u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a
…
till sin egen förmåga att fatta rationella beslut. Flera studier
visar på risker med individualistiska och sekulära länder.
Självmordsfrekvensen var t.ex. påtagligt högre bland unga
män i 17 OECD-länder där man betonade personlig frihet och
oberoende.
Valfriheten och tron på att nästan allt är möjligt har ett pris
för dagens unga. Sven Bremberg kommer ihåg hur det var när
han själv var ung och skulle välja sin utbildning:
– Då, på 60-talet, fanns det kanske 100 utbildningslinjer på
högskolan, idag finns det 4 000! Det stora utbudet idag kan
vara svårt för många.
– Den psykiska ohälsan bland de unga, kan också kopplas
till de ökade förväntningarna på livet, som inte överensstämmer med de faktiska möjligheterna. Inspirerade av medier,
kanske de satsar på osäkra karriärer för ett maximalt självförverkligande. Hur många av alla de ungdomar som väljer
en medieutbildning, känner t.ex. till att det är ca 3 procent
av alla som utbildas som får ett arbete som journalist. Många
blir besvikna, efter att ha satsat tid och studiemedel, då drömmen inte kan förverkligas. Här anser jag att informationen
angående utbildning kopplad till arbetsmarknad är otillräcklig, säger Sven Bremberg.
Skolans kärnuppgift
Skolan är en stressfaktor. 700 ungdomar i åldrarna 13–24 år
har intervjuats i utredningen och det är en entydig bild som
tonar fram. Den svenska skolan är den största orsaken till
stress och dåligt välbefinnande, enligt de intervjuade. Dessutom pekar många elever på brister hos lärarna. De verkar
inte veta vad de håller på med, säger man. Lärarna säger en
berit nygård
sak på lektionerna men när de sätter betyg är det något annat
som gäller.
– Många undersökningar visar på att det har varit en
positiv utveckling för barn och ungdomar, förutom när det
gäller skolan, förklarar Sven Bremberg. Därför är det viktigt
att fokusera på skolan när det gäller åtgärder för att öka den
psykiska hälsan hos barn och ungdom. Det handlar om att ha
en skola som fungerar bättre än vad den gjort de senaste 15
åren.
– Idag är det 28 procent av eleverna som går ut gymnasiet utan att ha ett betyg. Detta kan vara en konsekvens av
problemen i grundskolan där andelen som slutar årskurs 9,
utan godkända betyg, har ökat till 10 procent från starten av
nuvarande betygssystem 1997.
Vad är det som saknas, var finns bristerna?
– Skolan ska förbereda för ett bra vuxenliv. Den har som
sin kärnuppgift att göra ungdomar mer kompetenta, förklarar
Sven Bremberg. I dagens gränslösa samhälle, där möjligheterna och livschanserna är oöverskådliga, behövs en kompetens
i vid bemärkelse för att klara ett liv som ställer större krav än
tidigare. Vi har lyckats med vårt samhälle. Det är bra och det
är individualiserat – men man måste kunna hantera det. Annars är man illa ute.
– Vi talar idag om behovet av att utveckla olika förmågor,
som förmågan att hantera information, att kunna hantera sitt
3 Med copingstrategi avses här det sätt på vilket en individ bemöter,
försöker bemästra och anpassa sig till förutsättningar och krav,
såväl yttre som individens egna krav.
49
50
u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a
…
liv – sina känslor i s.k. copingstrategier3.
– Skolan blir viktig, framför allt för de elever som kommer
från miljöer där de inte får lära sig att hantera den nya öppenheten i samhället. De blir förlorare om inte skolan är tydligare
i sitt uppdrag.
Bra med enkla principer
– Inom hälso- och sjukvården använder man kvalitetssystem
där man samlar data och forskning, för att kunna förbättra
kvaliteten inom området. Utredningen föreslår att liknande
kvalitetssystem införs på skolans område.
Varför går det bra för vissa elever och varför går det sämre
för andra? Sven Bremberg konstaterar att det redan finns studier av skolan som tydliggör vad som orsakar skillnader:
– Det som är avgörande för en elev om det ska gå bra socialt och hälsomässigt beror huvudsakligen på två faktorer:
• En tydlighet om vad barnen ska lära sig. Det får inte vara
för enkla uppgifter, det ska finnas en form av utmaning.
• Ungdomarna ska hela tiden få feedback utifrån sina egna
framsteg. Det ska finnas ett samspel mellan lärare och elev,
där eleven blir sedd.
– Principen är enkel, tycker Sven Bremberg. Det handlar om
att få lämpliga utmaningar och att bli sedd för den man är.
– Målen måste vara klara. Jämför med arbetslivsforskningens krav – kontroll, som handlar om att man vet vad man ska
göra för att sedan få feedback från chefen. Det här är ingen
underlig princip, den är mycket enkel.
– I den skola man klarar sig bäst och den som är ”friskast”
är där det inte finns några otydligheter. Den svenska skolan
kanske har varit lite väl svajig under 90-talet, anser han.
berit nygård
Förändring av system
Vi har fått det bättre men vi har det inte bra – så kan en sammanfattning göras för ungdomsgruppen i Sverige. Utvecklingen av den psykiska ohälsan, speciellt hos svenska ungdomar,
är paradoxal. Välfärdssystemen för barn och unga hör till de
bäst utvecklade i världen. Tillgången på olika resurser har varit oförändrad de senaste 20 åren. Om psykiska hälsoproblem
skulle vara kopplade till brister i välfärdssystem, skulle den
psykiska hälsan i Sverige bland unga vara mycket god. Men
undersökningar visar på motsatsen. Bristen på arbetstillfällen
för unga och den ökade individualiseringen anses vara den
främsta förklaringen till ungas ökade psykiska ohälsa. Sven
Bremberg:
– Vi ska komma ihåg att våra nuvarande system utformades i ett visst skede med den tidens särskilda förutsättningar.
Idag finns det andra frågor och problem som kräver en annan
typ av lösning. Våra system måste förändras, de kan inte
se likadana ut efter det att de har förbättrats. Vi har andra
utgångspunkter idag än för 30 år sedan.
Om hälsan grundläggs i barn- och ungdomsåren, vad händer med dagens ungdomar hälsomässigt då de blir vuxna?
– Vi kan riskera en tillbakagång i vår utveckling. När
dagens ungdomar blir vuxna kan de utsättas för ett snabbare
åldrande, den sociala skiktningen kan bli större och kraven på
förtidspensioneringar kan öka.
– Vi måste göra våra system bättre, inte genom att ta ut
högre skatter, utan att använda den kunskap som finns om
värdet av det förebyggande arbetet.
Sven Bremberg är docent och barn- och ungdomsläkare i socialmedicin vid Folkhälsoinstitutet.
51
52
u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a
…
Lästips:
Bremberg, Sven (2004). Elevhälsans teori och praktik – 2:a upplagan.
Lund: Studentlitteratur.
Bremberg, Sven. Att minska sociala skillnader i hälsa bland barn och
unga – underlag till en nationell strategi. Socialmedicinsk Tidskrift.
2002;79(5):9-16.
SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa.
Uppslagsverk barn & unga www.fhi.se/uppslagsverkbarn
FAKTA
Barn och ungdom
• Levnadsvillkoren för ungdomar har varit oförändrade eller
förbättrats under de senaste 20 åren.
• Andelen fattiga bland ungdomar 16–24 år, som inte bor
kvar hemma, har fördubblats under 1982–2003.
• 40 procent av alla som lever på socialbidrag är i åldern
18–29 år.
• Många av stressrelaterade problem är vanligare hos flickor
och kvinnor jämfört med pojkar och män.
• 1989 fanns 9 procent kvinnor 16–24 år som hade psykiska
symptom. 2005 är det tre gånger fler, nära 30 procent, som
har problem. Skillnaden mellan könen har varit oförändrad de senaste 20 åren. Den totala ökningen av psykiska
problem kan inte förklaras av könsspecifika skillnader.
• Fler ungdomar vårdas för depression och ångest. Vårdtillfällen för flickor har ökat 8 gånger under perioden 1980–
2003. Det har också blivit vanligare med sjukhusvård av
pojkar för depression och ångest.
• Antalet självmord i ungdomsgruppen är oförändrat
1980–2004. Självmorden är dock vanligare bland män
• Alkoholkonsumtionen bland unga har under de senaste 20
åren ökat betydligt snabbare än konsumtionen bland vuxna.
53
Klasskillnader består
för äldre i livets slutskede
Sverige har världens äldsta befolkning, där kvinnorna är i majoritet i åldersgruppen 80 år och äldre. Det är
mer än fem procent av befolkningen.
Ohälsan bland de allra äldsta är markant och klasskillnaderna består. Det är en myt att alla är lika inför döden,
säger Mats Thorslund som är professor och äldreforskare vid
Karolinska Institutet, KI. Ojämlikheten finns kvar även om vi
tar längre tid på oss att avsluta livet. För bara 20 år sedan dog
vi av svåra sjukdomar nu dör allt fler av hög ålder.
– De äldre blir allt fler och de allra äldsta kräver mycket
vård och under sina sista år. Resurserna till äldreomsorgen
har inte ökat i samma takt som äldregruppen har expanderat.
Idag ställs stora krav på ohälsa och behov för att få hjälp från
samhället. Många äldre ställs därför utan hjälp – trots att de
behöver vård och omsorg.
Det är Mats Thorslund, forskare på Äldrecentrum, KI, som
konstaterar att Sverige står inför viktiga vägval då det gäller
54
k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e
…
prioriteringar av resurser för att klara en värdig äldrevård.
– Idag är vård och omsorgen om de äldre i en svår situation, om 15–20 år är det skarpt läge. Hur ska vi prioritera,
hur ska vi göra det onda mindre ont?
– Under många år publicerades forskning som visade att
de äldre blev allt friskare och klarade av sina egna behov. Det
var resultat som politikerna snabbt tog till sig och de ansåg
därför att det inte behövdes särskilda åtgärder för framtiden,
då de äldre klarade sig själva. Men detta visade sig vara var
ett önsketänkande. Man hade i huvudsak studerat de äldre
som fortfarande kunde klara sitt liv på egen hand med vissa
hjälpmedel. Det var ont om studier som inkluderade de allra
äldsta, de som hade nått gränsen där omsorg och omvårdnad
är ett stort och nödvändigt behov.
Det var för drygt 10 år sedan som Mats Thorslund och
hans kollegor kunde publicera resultat från en stor studie om
köns- och klasskillnader i hälsa bland samhällets allra äldsta.
Den rapporten väckte stor uppmärksamhet internationellt,
då det blev uppenbart att det behövdes en helt annan diskussion kring de äldres problem och behov. Forskningen visade
också att de allra äldsta inte blev friskare, många kunde nu
leva längre även i höga åldrar, men med ett stort vårdbehov.
Dessutom blev de svenska forskarna först i världen med att
redovisa klasskillnader hos de allra äldsta, de över 80 år.
– Jag fick en fråga i en radiointervju om vad jag tyckte att
statsministern borde göra åt resultatet att klasskillnaderna
i hälsa var så stora, berättar Mats Thorslund. Ett delsvar
är nog att det kan ses som ett gott betyg på en välutvecklad
välfärdsstat att även äldre sjuka och skröpliga personer kan
leva allt längre.
berit nygård
Skillnad i medellivslängd
Medellivslängden ökar för kvinnor – 82,7 år – men mest
för männen – 78,4 år – mycket beroende på att dödligheten
minskat kraftigt för männen och för de allra äldsta. Men
medellivslängden är inte jämnt fördelad. Det kan skilja så
mycket som 5,7 år för män och 5,2 år för kvinnor i två olika
bostadsområden med olika socioekonomisk karaktär, om
man utgår från den högsta och den lägsta medelinkomsten.
Studien är gjord i Stockholms län. Liknande resultat när det
gäller utveckling av medellivslängd finns i de flesta länder där
högutbildade har längre medellivslängd än lågutbildade.
Precis som dödlighet så varierar sjuklighet med olika klasstillhörighet. Allt handlar om möjligheten att åldras optimalt.
Variationerna utgår från kön, inkomst, utbildningsnivå, civilstånd, födelseland, m.m.
Trots att ohälsan ökar med stigande ålder är klasstillhörigheten en avgörande faktor även i hög ålder. Det kan skilja mer
än 15 år i hälsa mellan dem i den högsta inkomstgruppen och
dem i den lägsta. Det vill säga det är färre personer i den högsta inkomstgruppen bland dem som är 80–84 år som lider av
svår ohälsa än de som gör det bland yngre pensionärer, 65–69
år, i den lägsta inkomstgruppen.
Hälsan skiljer sig också mellan kvinnor och män, generellt
har kvinnor mer hälsoproblem än män. En studie visade att
sannolikheten för att ha en eller flera kroniska sjukdomar, var
nästan dubbelt så stor för kvinnor i åldersgruppen 85–89 år
jämfört med jämnåriga män.
55
56
k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e
…
Att hantera livet
– Varför dör inte kvinnorna, det är Mats Thorslund som ställer en retorisk fråga, då han reflekterar över de resultat som
hans och andras äldreforskning visar.
– Även om kvinnorna lever längre än männen, lever de
också med fler sjukdomar. Egentligen borde kvinnorna dö
tidigare än männen, men så är inte fallet. De äldsta kvinnorna
är sjukare i alla avseenden, även i ett slutstadium verkar kvinnorna ta längre tid på sig att dö jämfört med männen.
Mats Thorslund hänvisar till den klassiska förklaringen
om mäns och kvinnors olika sjukdomsbild som en av flera
orsaker. Andra menar att det är biologiska skillnader som är
avgörande.
– Gamla studier visar att det var mer negativt för män än
kvinnor att gå i pension efter ett yrkesliv. Det kan vara så, att
män har svårare att hantera sitt liv. Ingen kan bli 80 år utan
att ha fått sin beskärda del av livets påfrestningar, kanske
kvinnor kan hantera och bära svårigheter på ett annat sätt än
män. Det har med förhållningssätt att göra.
Mats Thorslund fortsätter:
– I flera studier ha man sett att det finns ett samband för
män mellan att ha nedsatt rörlighet och ha fysiska krämpor
och hur man skattar den egna hälsan/ohälsan, för kvinnor är
sambandet svagare. En tolkning av de här resultaten kan vara
att när männen inte kan röra sig, inte vara fysiska, då upplever de att livet är slut.
Tredje och fjärde åldern
Inom äldreforskningen använder man begreppet ”tredje åldern” för den tid man lever som pensionär, då inte hälsan läg-
berit nygård
ger några större hinder för att leva ett oberoende liv och göra
det man vill. Den ”fjärde åldern” står för den sista perioden
i en människas liv, en tid som präglas av sjuklighet, nedsatt
fysisk och psykisk oförmåga. Man klarar sig inte själv, man är
beroende av hjälp från andra.
– Det jämlika i att åldras är att numera är det få som undkommer den fjärde åldern, säger Mats Thorslund. Första åldern är uppväxten, den andra är åldrarna som är förknippad
med förvärvsarbete och den tredje åldern är pensionärsåldern
– en tid med arbetsfri inkomst och att man klarar sig själv.
Nästan alla i Sverige får ta del av den tredje åldern under åtskilliga år, det är ett nytt fenomen. Förr i tiden var det få som
hann leva särskilt länge som pensionär. Den fjärde åldern är
den tid man vill undvika, det är nog få som ser fram emot att
bli skröpliga och vara helt eller delvis beroende av andra för
att klara ens elementära sysslor.
– Data pekar på att det finns ett klassperspektiv i den fjärde
åldern. De före detta tjänstemännen och företagarna tycks
gå in senare i den fjärde åldern och även befinna sig där en
kortare tid än de före detta arbetarna.
Vad händer år 2020?
Den goda nyheten är att överlevnadstiden i svåra sjukdomar
ökat för alla samhällsklasser, konstaterar Mats Thorslund.
Det är ett tecken på utvecklad sjukvård och välfärdsstat. Den
dåliga nyheten är att påfrestningarna på samhället med stor
sannolikhet kommer att öka då äldreguppen blir större och
allt fler kommer att befinna sig allt längre i den fjärde åldern.
Mats Torslunds väg till äldreforskning har gått via arbete
med sjukvårdssystemens kostnader:
57
58
k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e
…
– När jag började undersöka kostnader inom sjukvården
var det anslående hur stora kostnaderna var för de äldre. Jag
kunde också se hur stora delar av hanteringen och planeringen som var ogenomtänkt för den gruppen.
– När det gäller livets slutskede, eller den fjärde åldern,
då skröpligheten tilltar och behov av vård och omsorg ökar
– stiger också kostnaderna drastiskt. Uppskattningsvis uppgår
kostnaden för de tre sista levnadsåren till nästan en fjärdedel
av kostnaderna för all hälso- och sjukvård.
Balansen mellan äldre och de i arbetsför ålder, kommer
att i stort sett vara oförändrad fram till år 2020, förklarar
Mats Thorslund. Då kommer 40-talisterna, som är en stor
generation, upp i 80-årsåldrn. Om vi fortsätter att skjuta upp
dödligheten utan att förhindra sjukligheten, innebär det en
stor försörjningsbörda för de som arbetar.
– Idag har vi mer än dubbelt så många 80-åringar och
äldre än vad vi hade på 70-talet. Då var det fråga om 225 000
personer. Idag är det en halv miljon, men det är färre antal
personer som idag får del av äldreomsorgen än förr i tiden.
Han fortsätter:
– För att förstå konsekvenserna av utvecklingen av antalet
äldre behöver man se bakåt i tiden. På 70-talet gick det 20
personer i yrkesverksam ålder på varje person som var 80 år
eller äldre. Idag, 2007, går det 11 personer på varje 80-åring
eller äldre. Enligt SCB:s, Statistiska Centralbyråns, prognoser
kommer det 2040 att vara nere på 7 personer. Man ska också
komma ihåg att det var på 70-talet då välfärdsstaten låg på
topp som vi formulerade kraven på en önskad äldreomsorg.
Sedan dess har antalet mycket gamla i befolkningen stigit men
resurserna har inte ökat i motsvarande omfattning.
berit nygård
Sverige var också ett av de första länderna i världen med
den här typen av demografisk utveckling (demografi, befolkningens förändringar och tillstånd) då antalet äldre ökar men
allt färre barn föds. Mats Thorslund:
– I ett internationellt perspektiv har vi i Sverige lyckats ganska väl med att hantera den här utvecklingen. Nu närmar sig
Japan den här demografiska utvecklingen, ett land där det inte
har funnits någon utvecklad äldreomsorg. Där är det familjen
som får ta ansvaret för de äldre. Italien är också ett land som
står inför ett ökat antal äldre och färre barn som föds. Den
stora frågan blir – vem ska tjäna ihop till pensionsutbetalningar? Italien och Tyskland har samma typ av pensionssystem
som Sverige hade förut, men de kommer att få svårt att hålla
sina löften till kommande pensionärer. Systemet håller inte för
utvecklingen av fler pensionärer.
Den rätta pensionsåldern
Den allmänna pensionen infördes 1913 i Sverige, då låg
medellivslängden på 55 år. Skulle vi ha samma relation mellan
medellivslängd idag och pensionsålder, skulle vi gå i pension
vid 90 års ålder.
– När vi blev friskare, så sänkte vi pensionsåldern, påpekar
Mats Thorslund. 1977 beviljade vi oss sänkt pensionsålder
från 67 år till 65 år. Om vi skulle ta 1977 års relation mellan förväntad livslängd och pensionsålder och anpassa det
till idag, skulle vi ha en pensionsålder på 70 år. Detta är en
utveckling under bara 30 år. Det börjar bli dyrt med pensionssystemen.
Mats Thorslund pekar på att i den diskussion som finns
idag i samhället om äldreomsorgen, håller många av poli-
59
60
k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e
…
tikerna fast vid de gamla målen som skapades på 70-talet,
fastän verkligheten ser helt annorlunda ut idag. Ett exempel
på hur verkligheten förändras är att många av dem som kom
in på sjukhem på 80-talet, skulle idag inte ha en chans att ens
komma in på ett servicehus.
– Vi har ett ökat gap mellan behov och resurser men också
mellan de politiska målen och verkligheten. Det här är inte
bra för tilltron till välfärdssamhället, det riskerar att bidra till
ett politikerförakt.
Hårdare prioritering
Hur ser de prioriteringarna ut som görs idag inom äldreomsorgen?
– 80-talets ojämlikhet är borta, förklarar Mats Thorslund,
då männen och de högre socialklasserna prioriterades. Det
fanns tydliga köns- och klasskillnader. Av kvinnorna och de
från arbetarklassen krävdes en större grad av skröplighet
för att få kommunal äldreomsorg. De klasskillnaderna har i
stort sett upphört idag. Det är en hårdare prioritering utifrån
faktiska behov, men för alla gäller att det är svårare att få del
av äldreomsorgen.
– Det är också tydligt att man idag prioriterar ensamboende äldre. Makar har svårt att få hemtjänst, även om båda
två är skröpliga. Det är framför allt de ensamstående äldre
kvinnorna som måste prioriteras, männen har dött undan.
En diskussion som mera baseras på kunskap om de äldres situation – det är vad som krävs idag, framhåller Mats
Thorslund. Att ta reda på fakta istället för att utgå ifrån hur
man skulle önska att det vore. Alla vill ha det som vi formulerade i visionen på 70-talet, då välfärdsstaten stod på topp och
berit nygård
då man ansåg att barnen inte skulle behöva ta hand om sina
gamla föräldrar. Det var på 50-talet man tog bort barnens
lagstadgade skyldighet att svara för föräldrarnas ålderdom.
I Tyskland finns fortfarande en skyldighet för barnen att ta
hand om sina gamla föräldrar, där barnen får vara med och
finansiera vården för äldre föräldrar om de inte själva kan ta
hand om dem.
I rapporten Äldres behov, från Äldrecentrum 2002, skriver
man:
”Den nuvarande utvecklingen, att vi arbetar allt färre år samtidigt som vi förväntar oss att kunna leva gott som ålderspensionärer under allt fler år, är knappast hållbar. Även om
hittills varje ny pensionärskohort (kohort– statistiskt urval av
individer som studeras över tid) är mer välbärgad än den som
dör undan kan detta förhållande inte vara i evighet.”
Mats Thorslund avslutar samtalet:
– Jag tycker att Sverige som är ett av de mest välutbildade
länderna i världen skulle kunna ha en upplyst diskussion om
hur vi vill att äldreomsorgen ska se ut i framtiden. Det finns
mycket bra forskning som kan ge vägledning till nya visioner
som grundar sig på dagens verklighet.
Mats Thorslund är professor i socialgerontologi vid
Karolinska Institutet, KI, och forskare på Äldrecentrum.
61
62
k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e
…
Lästips:
SCB (2006). Levnadsförhållanden Rapport 112. Äldres levnadsförhållanden, kap. 13.
Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport 2005, kap. 8. Epidemiologiskt
centrum.
Thorslund, Mats; Larsson, Kristina (2002). Äldres behov. En kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Stiftelsen Stockholms läns
äldrecentrum,
Thorslund, Mats; Wånell, Sven-Erik (redaktörer) (2006). Åldrandet och
äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur.
63
Sjuk eller frisk av
platsen där du bor
Vilken roll spelar platsen där man bor för hälsan?
Internationell forskning visar att det kan finnas samband
mellan platsen där man bor och risken för att bli sjuk.
Maria Kölegård Stjärne och Johan Fritzell är två forskare
på CHESS, som har intresserat sig för s.k. områdeseffekter.
I drygt 10 år har platsens eller områdets betydelse för hälsa
och sjukdomsrisk varit ett uppmärksammat område för den
internationella folkhälsoforskningen. Frågorna är många,
svaren varierar och det finns många skilda uppfattningar om
orsak och verkan bland forskarna. De aspekter som diskuteras i samband med områdeseffekter är bl. a. materiella
resurser, socialt kapital och sammanhållning, segregation och
inkomstfördelning.
I sin doktorsavhandling A matter of context har Maria
Kölegård Stjärne, epidemiolog på CHESS, visat att områdets
karaktär har en viss betydelse för risken att drabbas av hjärtinfarkt. Att bo i ett socialt utsatt område ökar benägenheten
64
s j u k e l l e r f r i s k a v p l at s e n
…
att insjukna. Maria Kölegård Stjärne har i sin studie använt
Stockholms hjärtinfarktsprogram, SHEEP, och undersökt
stockholmare som var mellan 45 år och 70 år, som fick en
hjärtinfarkt för första gången under åren 1992–1994. Områdesindelningen har utgått från s.k. statistiska basområden,
som definieras genom att de har en homogen bebyggelse. I
Stockholms län fanns vid tiden för undersökningen 862 basområden, landsbygden ej medräknad. Personerna placerades
med hjälp av adressuppgifter in i sina basområden som också
var deras bostadsområde.
Anledningen till att man valde hjärtinfarkt som markör,
var att det är den främsta dödsorsaken och det enskilt största
bidraget till sociala ojämlikheter i den totala sjukdomsbördan
i Sverige
– Vi fann att de som bor i låginkomstområden insjuknar
i högre grad i hjärtinfarkt, än de som bor i mer välbeställda
områden, säger Maria Kölegård Stjärne. Det som väckte
intresse, var att den ökade risken inte kunde förklaras med
en persons inkomst, utbildning eller yrke eller andra faktorer,
som tidigare visat sig kunna påverka risken för hjärtinfarkt.
Utbudet av service, skolor, dagis, kommunikationer och
tillgång till grönområden m.m. är viktiga faktorer för ett bostadsområdes kvalitet. Det lokala utbudet kan därför visa sig
ha betydelse för risken att drabbas av hjärtinfarkt. Områden
där service fungerar bra har ofta lyckats behålla en blandning
av medel- och låginkomsttagare. En resursstark befolkning
attraherar en högre kvalitet på servicen. Om en utflyttning
från ett område börjar, kan det också bli en ingång till en
ökad segregation.
berit nygård
”Områdessmitta”
Studien visar att kvinnor i låginkomstområden har 88
procent större risk att råka ut för en hjärtinfarkt än kvinnor
i höginkomstområden. Motsvarande siffra för män är 52
procent. Områdeseffekten tycks drabba alla, men inte med
samma kraft. Resultaten tyder på att kvinnor med låg inkomst
är mer sårbara för effekterna av ett socialt utsatt område.
– Vi har också sett en del som talar för att inkomstskillnaderna i ett område spelar en viss roll, säger Maria Kölegård
Stjärne. Män som t.ex. bodde i ett utpräglat låginkomstområde hade större risk för hjärtinfarkt än de män som bodde i
ett område med blandade inkomster. Det stöder teorin att det
kan vara positivt för låginkomstfamiljer att bo i områden, där
det finns en blandning av medel- och höginkomsttagare.
– Men själva bostadsområdets karaktär eller kontext, skapar också vanor och beteenden, säger Maria Kölegård Stjärne.
Även om en person får en högre inkomst och bor kvar i sitt
område, kan bostadsområdet fortfarande ge effekter på hälsan. Attityder och kulturella hälsovanor i området ”smittar”
av sig.
Rumslig dimension
Johan Fritzell, professor i sociologi på CHESS, har forskat
kring inkomstfördelningens konsekvenser och ser områdeseffekter som möjliga segregationstendenser.
– Det finns en tydlig rumslig dimension av ojämlikhet som
är kopplad till en allmän dimension av ojämlikhet, säger
Johan Fritzell. Om vi tillåter en växande ojämlikhet kommer
även segregationsprocesserna att förstärkas. Den utvecklingen
har gått långt i många länder där fattiga och rika i stort sett
65
66
s j u k e l l e r f r i s k a v p l at s e n
…
aldrig möts, annat än i kriminalitet, inbrott m.m.
I ett forskningsprojekt undersöker Johan Fritzell och Maria
Kölegård Stjärne ”Segregationens hälsokonsekvenser” – där
man utgår från att det finns ett samband mellan människors
livschanser och levnadsvillkor och platsen där man bor. Syftet
med projektet är att studera platsens betydelse för hälsan,
hälsorelaterade vanor, sjukdomsrisken och risken at dö.
– Det är välkänt att människor har olika hälsa i olika områden, säger Johan Fritzell. Den stora frågan är, om det finns
någon effekt av området som ligger utöver det som rör individen. Att rika och fattiga bor på olika platser, ger ett resultat i
sig, till områdesskillnader.
Hälsoforskningen har alltmer intresserat sig för områdeseffekter och Johan Fritzell har fokuserat på vilken betydelse
skillnader i inkomst har för folkhälsan.
– En brittisk forskare menar att på global nivå spelar det
roll vilken ekonomisk nivå landet befinner sig på. Men när
det gäller de rika länderna i världen betyder inte storleken
på BNP så mycket. Det som har betydelse i ett rikt land, är
hur inkomsterna fördelas. Den teorin har gett underlag till en
forskningstradition, som riktar sig mot en geografisk dimension och som har koppling till segregation. I USA t.ex. finns
delstater med stor ojämlikhet där det finns en betydligt sämre
befolkningshälsa, både när det gäller medellivslängd och självuppskattad hälsa. I Sverige finns studier som ger olika svar på
betydelsen av att bo i ett jämlikt område.
Särskilja effekter
Johan Fritzell betonar vikten av att särskilja vilka effekter
som kan påverka ett område. Det är inte säkert att man ska
berit nygård
67
ingripa på områdesnivå bara för att det finns områdeseffekter.
Det kan istället handla om att försöka bryta olika segregationstendenser, som finns i samhället i stort. Det är då centrala
socialpolitiska åtgärder är minst lika viktiga att vidta, som
konkreta åtgärder i ett enskilt bostadsområde. Områdeseffekter kan handla om något helt annat än de rent fysiska aspekterna på en plats.
Ojämlikhet i hälsa och områdeseffekter – vilken reflektion
gör du?
– Rent allmänt kan man säga, att om man tillåter en stor
grad av ojämlikhet i ett samhälle, får det oftast också en geografisk prägel. Det blir en rumslig dimension av ojämlikhet,
något som vi kan se exempel på i Sverige idag, där vissa områden blir extremt utsatta med stora resursbrister. Samtidigt är
det viktigt att poängtera att det är en stor kvalitativ skillnad
på utsatta svenska områden och de som finns i t.ex. Chicago
och Paris.
Har klyftorna i Sverige blivit större?
– Ja, det finns tendenser, under en tjugoårsperiod, till en
ökad ojämlikhet, både när det gäller inkomster men också i
segregationsprocessen – där bostadssegregationen har en tydlig socioekonomisk aspekt, förklarar Johan Fritzell.
Omfördela risker
I forskningsprojektet ”Segregationens hälsokonsekvenser”
kommer Johan Fritzell och Maria Kölegård Stjärne att i ett
övergripande perspektiv undersöka hur socioekonomiska
skillnader i ett område kan leda till ohälsa och död. De vill
länka forskningstraditionen som undersöker inkomstojämlikhet och ohälsa till segregation och ohälsa – för att se vilka
68
s j u k e l l e r f r i s k a v p l at s e n
…
mönster som finns. Är det så att personer i socioekonomiskt
utsatta områden har en ökad risk at dö. Man vill studera hur
människors hälsostatus påverkas av den sociala omgivningen
och se vilka konsekvenser segregationen får och som kan
bidra till folkhälsopolitiska och socialpolitiska diskussioner.
Hälsa och jämlikhet är komplexa begrepp, hur kan skillnader hanteras?
– Man kan inte ta bort skillnader i hälsa, men vi kan påverka förutsättningar och konsekvenser av åtgärder, säger Johan
Fritzell. Det går inte att omfördela hälsa, men vi kan omfördela olika typer av hälsorisker. Det kan handla om livsstil och
inkomstutjämning. Ett samhälle där man fördelar resurserna
mer jämlikt än ett annat samhälle kan få ut positiva hälsoeffekter.
Johan Fritzell är professor i sociologi vid Centre for
Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.
Maria Kölegård Stjärne är epidemiolog på CHESS.
Lästips:
Fritzell, J; Lundberg, O (redaktörer) ( 2007). Health Inequalities and
Welfare Resources: Continuity and Change in Sweden. Bristol: Policy
Press.
Kawachi, I; Berkman, L F (2003). Neighborhoods and Health. New York:
Oxford University Press.
Kölegård-Stjärne, Maria; Fritzell, Johan; Ponce de Leon, A; Hallqvist, J
(2006). Neighborhood Socioeconomic Context, Individual Income and
Myocardial Infarction, Epidemiology, 17(1), 14–23.
69
Att ha ett jobb –
bästa försäkringen
för en jämlik hälsa
Det är riskfyllt att vara arbetslös. Att inte ha ett
jobb ger ett utanförskap som sätter spår i människors liv och
hälsa. Arbetslöshet kan bidra, förutom till ökat missbruk,
också till en ökad risk att dö.
Forskning visar klara samband mellan mental hälsa, välbefinnande och arbete.
– Att ha ett jobb, är idag en stor och viktig fråga, säger
Urban Janlert, professor i folkhälsovetenskap och arbetslöshetsforskare vid Umeå universitet. Att vara arbetslös, är att
befinna sig i en mycket ojämlik situation.
Arbetslöshet var länge ett ganska okänt begrepp i Sverige,
förklarar Urban Janlert. Västvärlden kunde erbjuda en bra
sysselsättning efter andra världskriget, med undantag av USA.
På 50- och 60-talet fanns det gott om jobb i Sverige och arbetslösheten var låg. Samma goda arbetssituation fanns också
under större delen av 70-talet.
Vi träffas för ett samtal på universitet. Urban Janlerts
70
at t h a e t t j o b b
–
b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n
…
tjänsterum på institutionen för folkhälsa och klinisk medicin
är stort och bokhyllorna är välfyllda av material som rör hans
specialområde – arbetslöshet. Han har under 30 år ägnat
sig åt att studera vad som händer när människor inte har ett
arbete. Det var då man i Sverige började se på sambandet
mellan arbetslöshet och människors hälsa. Innan dess var det
enbart ur ett ekonomiskt perspektiv som sysselsättning och
arbetslöshet hade varit intressant.
– Idag är det mer eller mindre accepterat att arbetslöshet
påverkar människors livsvillkor, och det är helt klart att hälsan utsätts för stora påfrestningar, säger Urban Janlert. Arbetet betyder mer för en människa idag än vad det gjorde förr i
tiden, då fanns andra självklara sammanhang för gemenskap.
– Människor har svårt att fungera när strukturer faller
bort. En person som t.ex. har någon form av missbruksproblem kan med hjälp av ett arbete leva ett värdigt liv, tack vare
de strukturer som arbetet ger. Vid arbetslöshet kan missbruket
öka och ge ohälsa som konsekvens. Här är arbetet en hälsofrämjande faktor.
Orsak och verkan
Den klassiska frågan för arbetslöshetsforskning är om
arbetslöshet leder till ohälsa eller om ohälsa leder till arbetslöshet. Urban Janlert menar att båda utgångspunkterna är
acceptabla. Det finns ett klart samband mellan arbetslöshet
och försämrad hälsa, samtidigt har de som har problem med
hälsan svårt att få arbete.
Osäkerhet om framtiden påverkar hälsan och utgör ett hinder för att kunna planera. Förmågan att hantera en situation
som arbetslös handlar i hög grad om vad man tror ska in-
berit nygård
träffa. Hur ser framtidsvisionen ut, vilket hopp har jag om att
få ett nytt jobb – det är betydelsefulla och avgörande frågor i
en svår situation. Man kan stå ut med att inte ha ett jobb om
man vet att man kan komma tillbaka till arbetsmarknaden
inom en bestämd tid.
– Vi har också resultat som visar att man är mer oroad
innan man blir arbetslös än vid den tidpunkt då man verkligen blir arbetslös, säger Urban Janlert. Men efter ett tag stiger
oron igen, och efter ett halvår blir oron mätbar.
Forskning visar att missbruket ökar då man saknar ett
arbete. Unga män dricker t.ex. mer alkohol vid arbetslöshet.
Detsamma gäller för unga kvinnor, men de ändrar sitt beteende då de får barn, då minskar de eller slutar de med alkohol. Det finns också klara samband mellan arbetslöshet och
rökning. Arbetslösa personer röker mer än de som har arbete
och de som röker har större risk att bli arbetslösa. Långtidsarbetslösa löper stor risk att börja röka. Engelska, norska och
svenska studier visar också på ett samband mellan arbetslöshet och användning av narkotika.
– De unga drabbas värst av arbetslöshet, säger Urban Janlert. Vi frågar oss om man blir stigmatiserad av att inte ha ett
arbete då man är ung. Vilka konsekvenser ger ungdomsarbetslöshet, det är en fråga som forskningen nu måste ägna sig år.
Vi har redan en del svar. När det gäller rökning ser vi t.ex. att
många unga börjar röka vid arbetslöshet. Det är en vana som
man bär med sig långt upp i åldrarna, det blir svårt att sluta.
Arbetslöshet har en stressande inverkan och påverkar kroppen, det ger förhöjt blodtryck och en ökning av stresshormonerna som i sin tur påverkar både psyket och utvecklingen av
hjärt-kärlsjukdomar. Därför är blodtryck och hormonnivåer
71
72
at t h a e t t j o b b
–
b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n
…
goda markörer för att urskilja konsekvenser av en stressande
arbetslöshet.
Livsstilsfaktorer är ett annat område som forskarna ägnar
sig åt, framför allt då de studerar ungdomarna. Man undersöker därför beteenden som ger negativa konsekvenser längre
fram i livet. Det handlar om alkohol, rökning, fysisk aktivitet
och risktagande.
Dödlighet är en annan markör som är absolut och definitiv. Det finns forskning från England, Danmark, Finland
och Sverige, som visar på en ökad dödlighet för dem som är
arbetslösa, även sedan man justerat för de personer som redan
var sjuka då de blev arbetslösa.
Inte bara brödet för dagen
Att vara arbetslös är att befinna sig i en stor ojämlikhet, anser
Urban Janlert.
Att inte ha ett arbete, innebär att man inte bara har sämre
ekonomi, det finns andra faktorer som får en destruktiv
inverkan. Psykosomatiska besvär, sömnproblem, oro, ångest
och nedstämdhet, är några av de symptom som kan följa i
arbetslöshetens spår. Och ett minskat socialt umgänge kan
leda till isolering. De psykiska effekterna av arbetslöshet är
väl dokumenterade inom forskningen.
Urban Janlert hänvisar till Marie Jahodas klassiska arbete
från 1933 om arbetslöshetens psykologiska effekter. Maria
Jahoda har utvecklat en teori om arbetets latenta funktioner
som innebär att ett arbete inte bara ger pengar till brödet
för dagen, det är också en viktig faktor för en tidsstruktur
– dagen ges en rytm och ett innehåll. Dessutom ger det goda
arbetet gemenskap och samvaro med andra och status i det
berit nygård
sociala livet. När man blir arbetslös, förlorar man de latenta
funktionerna och det påverkar en människa negativt. Det blir
svårt att skapa ordning och mening i tillvaron.
– Man kan tycka att då det finns mer fri tid till förfogande
borde man kunna kompensera sig med bra fritidsaktiviteter,
säger Urban Janlert. Men studier visar att man tappar farten
och pulsen i livet, man läser inte fler böcker, man engagerar
sig inte mer i annan fritid. En minoritet av de arbetslösa som
lyckas skapa ett aktivt liv har också de bästa förutsättningarna att hantera sin situation. Forskningen visar att det är bra
för människan att vara i farten, att vara lite stressad, det är
bra att komma utanför hemmets väggar. Ur vårt perspektiv är
arbetet en klar tillgång, den värsta risken är att inte ha något
arbete alls.
Ny typ av arbetslöshet
För några decennier sedan fanns en acceptans för en arbetslöshet på 3 procent, men när den gränsen blev nådd blev det
stora rubriker. Begreppet kris inramade den oacceptabla nivån
på arbetslöshet. Idag är vi ganska nöjda med en arbetslöshet
på 4–5 procent, säger Urban Janlert, men före 1990 skulle de
siffrorna ha varit helt oacceptabla.
Den stora krisen inträffade hösten 1990 då arbetslösheten
steg till 10 procent. Då introducerades också en ny typ av
arbetslöshet. Tidigare hade arbetslösheten funnits på landsbygden och bland arbetare med kortare utbildning. Men på
90-talet drabbade den även välutbildade akademiker, det
blev ett nytt scenario, men det var fortfarande arbetarna som
drabbades värst. Tjänstemännen klarade sig med sina bättre
nätverk, kontakter med kollegor och de kunde utföra vissa
73
74
at t h a e t t j o b b
–
b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n
…
uppdrag i hemmet.
– Idag har vi en högkonjunktur men ändå en hög arbetslöshet, säger Urban Janlert. Så har det inte varit tidigare. En
arbetslöshet på 4–5 procent, är en oacceptabel siffra mätt
med ögon från 80-talet. Problemet är att trots att det är en
bra ekonomisk utveckling behövs inte arbetskraften i samma
omfattning. Rationaliseringar har reducerat många arbetstillfällen.
Hur är det att vara arbetslös i en låg- respektive högkonjunktur? Finns någon skillnad? Är det mer ”jämlikt” att vara
arbetslös i en lågkonjunktur, då man delar situationen med
många andra. Urban Janlert:
– Det är lika bekymmersamt att var arbetslös i en högkonjunktur som i en lågkonjunktur. Det är arbetslösheten i sig,
som har betydelse. Man mår inte bättre som arbetslös, då
många andra är i samma situation. Lågkonjunktur sätter även
spår hos dem som har arbete, de bekymrar sig om ekonomin
och om hur det ska bli i framtiden. Kommer de att bli arbetslösa igen? Vi ser också att när en lågkonjunktur präglar
tillvaron, då minskar sjukfrånvaron och vid högkonjunktur
ökar sjukfrånvaron. Vi tolkar resultaten så att när tiderna är
dåliga blir människor rädda och man vågar inte vara borta
från arbetet fast man inte känner sig helt frisk.
Det är också lika svårt att vara arbetslös för män som
för kvinnor. Den gamla tesen är nu ohållbar, som menar att
kvinnan drabbas i mindre utsträckning av arbetslöshet än
män. Idag måste alla bidra till försörjningen, kvinnan har inte
längre någon reträttplats i hemmet.
berit nygård
Vad är ett jobb idag?
Intresset för arbetslöshet har ökat under hela 90-talet och det
avspeglas i forskningen. Varje svar väcker nya frågor och kunskapen blir mer detaljerad. Urban Janlert började med forskning om vad som hände med människor då de blev arbetslösa
på 70-talet i spåren av Stålverk 80 – ett stort projekt som inte
blev av. Han var då verksam inom företagshälsovården och
började med att intervjua arbetslösa byggnadsarbetare om
deras hälsa.
– Förr i tiden hade man jobb eller inte, säger Urban Janlert.
Idag ser arbetsmarknaden helt annorlunda ut. Nu finns olika
mellanformer av mer eller mindre säkra anställningar. Det blir
allt färre fasta jobb och till osäkerheten hör att också jobben
blir osäkra. Det är de osäkra jobben som ökar. Man måste
fråga sig om det är en bra utveckling och ska man över huvud
taget kräva fasta jobb? Det är en ny situation och vi vet ganska lite om hur detta påverkar människors hälsa.
Trots högkonjunktur finns en hög arbetslöshet och faran
finns att klyftorna ökar, menar Urban Janlert. Tendensen
är tydlig, det finns en elit som alltid får välbetalda jobb, en
mellangrupp finns som reserv och den tredje gruppen får inga
jobb alls.
Den stora uppgiften för arbetslöshetsforskningen nu är,
enligt Urban Janlert, att studera hur en förankring på arbetsmarknaden fungerar. Det handlar om hur anställningsbar man
är, vilka kontakter man har och hur kompetensen ser ut.
Arbetslöshet är både ett grupp- och ett individuellt problem,
som man framför allt lägger ett ekonomiskt perspektiv på.
– Men i motsats till många andra svårigheter och problem
kan vi lösa arbetslöshet om vi vill, eftersom det är en fråga
75
76
at t h a e t t j o b b
–
b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n
…
om organisation i samhället, säger Urban Janlert. Vi behöver
överväga hur vi ser på arbetet. Är det något som har betydelse
enbart utifrån vad som åstadkoms eller är arbetet något centralt i en människas liv som ger möjlighet till ett värdigt liv.
Det är en fråga om vilka prioriteringar man gör.
Urban Janlert är professor i folkhälsovetenskap vid
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå
universitet.
Lästips:
Friberg, Caisa (2006). Närbilder av arbetslösheten. Stockholm: Bilda.
Gonäs, Lena; Hallsten, Lennart; Spånt, Roland (2006). Uppsagdas och
arbetslösas villkor och hälsa – en översikt av forskningen 1995–2005.
Stockholm: Arbetslivsinstitutet.
Statens folkhälsoinstitut (2002). Ungdomsarbetslöshetens konsekvenser
för folkhälsa och social anpassning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
berit nygård
FAKTA
Historik om arbete
Samhällets syn på arbete har under århundraden genomgått
en stor förändring. Även om människor alltid har arbetat, så
var der först på 1700-talet som begreppet arbete introducerades. Upplysningstiden erbjöd ett helt nytt perspektiv på arbete,
som då ansågs som något mycket positivt.
I många länder var det förr i tiden förbjudet i lag att vara
arbetslös. I Sverige avskaffades den lagen, Försvarslöshetsförordnignen 1985, innan dess kunde man hamna i fängelse om
man inte hade ett arbete. Den allmänna uppfattningen var att
de som var arbetslösa avvek från normen, var avvikande och
hade en bristfällig karaktär.
77
78
90-talet skakade om
– kunskap om stress
blir framtidens lösen
1990-talet satte sina spår. Utbrändhet och långtidssjukskrivning blev allmänna begrepp och ett svar på att
det moderna arbetslivet gjort entré i Sverige
– Vi kanske har lärt oss av den erfarenheten, och kan
därför hantera stress på ett bättre sätt än tidigare. De ständigt ökade kravnivåerna från 90-talet börjar nu att plana ut
och för första gången ser vi att den arbetsrelaterade psykiska
ohälsan minskar. Det går åt rätt håll!
Det är Töres Theorell, professor och stressforskare, som
konstaterar att kunskap och ökad medvetenhet om stress nu
börjar ge resultat – både för organisationen och för individen.
Töres Theorell uttrycker en optimism rörande utvecklingen
av dagens arbetsplatser och för vår förmåga att hantera stressrelaterade situationer och beteenden.
– Det positiva med den våldsamma utveckling som skedde i
Sverige på 1990-talet, då utmattningssjukdomar och långtidssjukskrivningar blev ett samhällsekonomiskt hot, är att vi har
berit nygård
tvingats lära oss mera om stress. Den kunskapen är viktig för
en positiv utveckling av våra arbetsplatser. Vi kan t.ex. se att
det tidigare idealet att var arbetsnarkoman nu håller på att
försvinna, man inser att det är ohållbart i längden. Chefer och
arbetsledning är angelägna att få en utbildning om stress för
att kunna bli uppmärksamma på tendenserna i tid innan det
har gått för långt i en process mot sjukskrivning. Och vi får
nu uppleva att även arbetsplatser kan tillfriskna.
Töres Theorell, verkar nöjd med att numera, sedan 2006,
vara professor emeritus. Det finns nu tid till annat än arbete.
Vi ses för ett samtal på hans gamla arbetsplats IPM – Institutet för psykosocial medicin på Karolinska Institutet i Stockholm, där han varit chef i 11 år. Töres Theorell har under 35
år ägnat sig åt arbetslivsforskning och varit särskilt intresserad av hur stressen påverkar människan. I sin senaste bok
I spåren av 90-talet, utgiven 2006, gör han en tillbakablick på
de omvälvande åren under 90-talet. Där drar han slutsatser
och bjuder på förklaringar till varför det blev som det blev på
arbetsmarknaden och i det svenska samhället.
– Utmattningssyndromet blev symbolen för det nya samhällets psykiska ohälsa. Effekterna av de stora förändringarna i
början av decenniet började bli tydliga 1997 då långtidssjukskrivningarna ökade markant, säger Töres Theorell. Man tände en stubintråd i början av 90-talet och explosionen av den
arbetsrelaterade ohälsan inträffade först i slutet av decenniet.
Man utvecklar inte utmattningssyndrom på några veckor; den
processen startar långt innan symptomen ger sig till känna.
Hälsoparadox
Töres Theorell reflekterar i sin bok över den förbryllande häl-
79
80
90- ta l e t
skakade om
…
soutvecklingen i Sverige under 1990-talet. Å ena sidan fanns
det en god objektiv folkhälsa, bättre än i många andra länder,
å andra sidan fanns ett försämrat psykiskt tillstånd och en
ökad långtidssjukskrivning. Varför blev det så?
De viktigaste förklaringarna till både den försämrade
psykiska hälsan och den ökade långtidssjukskrivningen kan
finnas i följande slutsatser:
1. De stora strukturella förändringarna i arbetslivet som har
medfört minskat behov av kortutbildad arbetskraft och
ökad intolerans mot partiell arbetsoförmåga.
2. Överbelastning för den kvinnliga arbetskraften som fortfarande har huvudansvaret för hemarbetet.
3. En ökande tystnad i arbetslivet som gör att sjukskrivning
för den som inte kan påverka sin arbetssituation kan vara
enda vägen ut.
4. Ett, med internationella mått, alltför inaktivt försäkringssystem och en otillräcklig satsning på effektiv rehabilitering.
Töres Theorell utvecklar sina tankar kring svenskarnas
märkliga hälsosituation. Sjukvården hade under 90-talet kommit långt med att upptäcka och behandla svåra sjukdomar på
ett tidigt stadium Många dödsfall och kroniska sjukdomsfall
kunde därmed förhindras.
– Det goda sociala skyddsnät som finns i Sverige, kan
också skydda vid svårare sjukdom, menar Töres Theorell. På
1940-talet tvingades en skogsarbetare med dåliga kranskärl
att arbeta för att kunna försörja sin familj. Risken ökade för
honom att råka ut för livshotande stressituationer som kunde
vara dödande om man hade dåliga kranskärl. Den risken var
mindre på 90-talet.
berit nygård
Kunskapen om stress har också gjort det lättare för läkare
att ställa rätt diagnos och ordinera sjukskrivning vid t.ex. extrem trötthet. Detta kan i sin tur förhindra långtidssjukdom.
– Jag menar inte att ”tröskeln” för en sjukskrivning vid
trötthet och psykiska besvär har blivit lägre, förklarar Töres
Theorell. Diagnoserna ställs oftare beroende på förändringarna i arbetslivet, med ökade påfrestningar och mindre möjlighet till återhämtning.
Han avvisar också förklaringen till att den explosionsartade utvecklingen av långtidssjukskrivningar under 90-talet
skulle bero på fusk och en bortskämd sjukskrivningskultur.
Den stora tystnaden
På arbetsplatsen kan mycket hända och Töres Theorell menar
att även om det inte är vetenskapligt bevisat, kan den tystnad
som bredde ut sig på arbetsplatserna på 90-talet, vara en del
av problematiken med sjukfrånvaron.
– Från mitten av 90-talet och framåt, finns belägg för att
man oftare än tidigare, håller tyst på jobbet om man tycker
att något är fel. Man är rädd att förlora jobbet och försöker
klara det genom s.k. dold coping,4 som orsakar en känsla av
kontrollförlust. Den ökade tystnaden som föder frustration
över missförhållanden och det omöjliga i att klaga – kan bidra
till sjukdom och en långvarig sjukskrivning.
– Det som kommer bort i den offentliga debatten är att
sjukfrånvaro kan skydda. Jag tänker särskilt på korttidsfrånvaron bland människor som inte har makt. Om de kan vara
4 Coping handlar om att kunna hantera krav i bl.a. arbetslivet.
Med dold coping menas här att individen vill ge ett intryck av att
man klarar av de ökande kraven, men att så inte är fallet.
81
82
artikelrubrik
borta någon gång, med korttidsfrånvaro så kan det i många
fall förhindra långtidssjukdom, säger Töres Theorell. Paradoxalt nog kan också den höga långtidssjukfrånvaron ha en
skyddande effekt. Många av de långtidssjukskrivna skulle ha
riskerat att gå in i ännu svårare sjukdomstillstånd om de inte
hade lyfts ut ur arbetslivet.
I arbetskraftsundersökningar under 90-talet och framåt har
man frågat om psykiska besvär orsakade av arbetet. Där ser
man att de mentala arbetsrelaterade besvären började öka,
framför allt hos kvinnorna, omkring 1997; det var den period
som man inom landsting och kommuner upplevde försämrade
kontrollmöjligheter. Från 1996 till 2 000 ökade andelen med
sådana besvär från 6 till 12 procent bland kvinnorna och från
3 till 6 procent för männen. En topp nåddes 2003 med 14
procent för kvinnorna och 8 procent för männen. En nedgång
har sedan skett, 2005 var siffrorna 12 procent för kvinnorna
och 6 procent för männen.
Krav och planering
Den offentliga sektorn, och framför allt sjukvården, utsattes
på 90-talet för stora förändringar och minskning av personal.
Vad händer med personalen när stora omstruktureringar sker?
I en studie av omorganisationen på universitetssjukhuset i
Örebro på 90-talet, visas att två nyckelfaktorer finns kopplat
till att en stor del av personalen måste långtidssjukskrivas. Det
är ökade psykiska krav och minskad möjlighet till planering.
Att ha tid för planering ger kontrollmöjligheter. Att ha minskad tid för planering i kombination med en ökad belastning
är en klassisk spänd arbetssituation.
Sjukhuset skar ned antalet anställda med 22 procent, det
berit nygård
var personal med kort utbildning som fick sluta, framför allt
undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Resultaten visade
att avdelningar där personalen angav den största ökningen
av psykiska krav också hade den största psykiska ohälsan.
Avdelningar där personal i början av 90-talet angav störst
försämring i tid för planering av arbetet, var de avdelningar
som hade den största ökningen i långtidssjukskrivning i slutet
av 90-talet.
I Örebroundersökningen fanns också exempel på fyra
avdelningar där personalens hälsa inte blev försämrad. De arbetsplatserna var små, man hade tydliga arbetsuppgifter, god
sammanhållning hos personalen (även på fritiden), gemensamt lärande var viktigt, alla visade respekt för varandra och
ledningen hade strategier för att förhindra att personalen blev
utbränd. Bland annat krävde ledningen inte att personalen
skulle vara effektiv i varje sekund.
Ojämlikhet idag
Hur ser ojämlikheten i hälsa ut på arbetsplatsen idag? Töres
Theorell:
– Den som inte har något att säga till om, den kan man
knuffa på, förödmjuka och styra och ställa med. Man kan
också tala om detta i biologiska termer. Vi vet att en person som blir illa behandlad får biologiska reaktioner och de
verkar ackumulera sig över åren. Vissa sjukdomar ökar, t.ex.
hjärtinfarkt, en sjukdom som är väl dokumenterad.
– Vissa psykiska sjukdomar borde ha samband med att bli
dåligt behandlad, det är en uppfattning som är omdiskuterad.
Men idag är man överens om att det är ett samspel mellan
individuella genetiska egenskaper, tidigare erfarenheter och
83
84
artikelrubrik
den aktuella situationen.
När det gäller ojämlikheten, hälsan och arbetsmarknaden,
menar Töres Theorell att det framför allt handlar om dåliga
arbeten i s.k. riskbranscher. Det finns ett samband mellan
arbetslöshet och dålig arbetsmiljö. Människor som finns i utsatta arbetsmiljöer har kort utbildning, många har inte fått ett
bra stöd tidigare i livet, och risken är uppenbar att de pendlar
mellan arbetslöshet och den dåliga arbetsmiljön. Deras hälsa
blir extremt utsatt.
På 80-talet fanns stora risker för kvinnorna inom sjukvården framför allt sjukvårdsbiträden att drabbas av hjärtinfarkt.
De hade ett krävande psykiskt och fysiskt arbete med höga
krav och små möjligheter att påverka sin arbetssituation. Idag
är det undersköterskor som har blivit den utsatta gruppen,
eftersom sjukvårdsbiträdena försvann under 90-talet.
Obalans finns också mellan män och kvinnor därför att
kvinnor oftare utsätts för icke-befordran än män.
Arbetsplatsen imorgon
Vilken typ av forskning behövs för framtiden? Töres Theorell:
– Vi behöver veta mer om hur arbetsorganisationer ska se
ut för att tillgodose människans behov i en föränderlig värld.
Och hur kommer arbetsstil och arbetskontrakt att se ut. Dessutom bör forskning kring ledarskap, upplevelse av rättvisa i
jobbet och i organisationen, arbetskamraternas betydelse och
kvinnornas dubbelarbete vara prioriterade områden. Ett område som vi har försummat, är emotionernas betydelse – hur
ser den emotionella vardagen ut på olika arbetsplatser.
Just nu har Töres Theorell siktet inställt på det nya arbetslivet, bl.a. genom ett samarbete med Handelshögskolan i
berit nygård
85
Stockholm, där man undersöker ledarskapets betydelse.
– Vi relaterar de anställdas hälsa till vilken typ av ledarskap som finns, något som utgör en stor del av arbetsmiljön,
förklarar Töres Theorell. Den bild som växer fram är att de
chefer som är s.k. ”skitstövlar” märks tydligt i en dålig arbetsmiljö. Det är personer som är svåra att lita till, de är illasinnade och manipulerande.
Men den stora ödesfrågan för en bra förutsättning för en
jämlik hälsa i Sverige är, enligt Töres Theorell, hur ersättningsnivåerna i sjukförsäkringen ska se ut i framtiden.
Ska vi bibehålla ett relativt skyddande system, med bl.a. relativt hög ersättningsnivå i sjukförsäkringen och få karensdagar, som kan ha bidragit till att Sverige lyckats bevara en god
grundhälsa under krisen på 90-talet, trots en ökad försämrad
psykisk hälsa. Eller ska vi satsa på att spara pengar, genom att
minska statens utgifter för att kunna sänka inkomstskatterna
för medborgarna? I så fall får vi ett hårdare samhälle som kan
ge en ökad dödlighet och tyngre sjuklighet. Det här är stora
politiska frågor som måste prioriteras under de kommande
åren.
Töres Theorell är professor emeritus i psykosocial
miljömedicin och stressforskare.
Lästips:
Marmot, Michael (2006). Statussyndromet. Stockholm: Natur och Kultur.
Theorell, Töres (2006). I spåren av 90-talet. Karolinska Institutet
University Press.
86
Kvinnorna är förlorare
när stressen tar över
Ohälsa och obalans sätter spår i form av betydande klass- och könsskillnader. Stressforskningen visar att
den psykiska upplevelsen har större betydelse för den fysiska
hälsan, än vad man tidigare har trott.
– Den sociala och ekonomiska miljön tycks krypa in under
skinnet och yttra sig i olika sjukdomar och symptom, säger
Ulf Lundberg, professor i biologisk psykologi vid CHESS.
Den aktuella psykobiologiska forskningen visar att dåliga
socioekonomiska förhållanden startar reaktionsmönster, som
har betydelse både för den psykiska och den fysiska ohälsan.
Det handlar om hur olika signalsystem, som nerver och hormoner, kopplar ihop vårt psykiska liv med olika funktioner
och organ i kroppen. I boken Stressad hjärna, stressad kropp.
Om sambanden mellan psykisk stress och kroppslig ohälsa
beskriver Ulf Lundberg och Görel Wentz, de komplexa sambanden mellan hälsa och ohälsa, utifrån ett stressperspektiv,
som ger klass- och könsskillnader.
berit nygård
Det är endast de välutbildade med goda inkomster som har
kunnat förbättra sin hälsa under den senaste tioårsperioden,
förklarar Ulf Lundberg. Det är lika många kvinnor som män,
som förvärvsarbetar, men kvinnorna arbetar oftast deltid.
Könsrollsmönstren är desamma som tidigare, det är kvinnorna som har huvudansvaret för hushåll och barn. De oförändrade könsrollerna får betydelse, bl.a. när det gäller möjlighet
att återfå sin energi
– Det finns forskning som visar uppenbara skillnader mellan män och kvinnor när det gäller återhämtning, säger Ulf
Lundberg. När männen kommer hem från arbetet sjunker
stressnivåerna snabbt, medan kvinnorna i de familjer där det
finns barn, ligger kvar på förhöjda nivåer av stresshormoner
under hela kvällen.
– Det finns samband mellan könsrollerna och det obetalda arbetet i hemmet, säger Ulf Lundberg. Vi har studier
som visar att det inte har hänt särskilt mycket när det gäller
ansvarsfördelningen mellan män och kvinnor i hemmet. Det
är fortfarande kvinnorna som har huvudansvaret för att saker
och ting blir gjorda – t.ex. städning, tvätt och födelsedagspresenter. Däremot tar männen större del i hushållsarbetet än
tidigare.
Det finns också en starkare koppling mellan stressnivåer på
arbetet och stressnivåer på kvällen hos kvinnor än hos män.
Kvinnor tycks ”ta med sig jobbet hem” medan männen hanterar miljöombytet arbete – bostad på ett helt annat sätt.
Social status och kön
Kvinnors och mäns olika förutsättningar, har varit ett centralt fokus för Ulf Lundbergs forskning under 30 år. I nästan
87
88
k v i n n o r n a ä r f ö r lo r a r e
…
alla studier om hälsa har han funnit samma mönster – lågavlönade kvinnor har det allra sämst och bäst har de högst
avlönade männen. Kombinationen av social status och kön
kan ge mycket stora skillnader i ohälsa. Skillnader i varje inkomstskikt ger effekt på hälsan där kvinnorna ligger, i nästan
samtliga fall, ett steg sämre än männen.
Vad innebär det att vara man eller kvinna och satsa på en
yrkeskarriär och ha familj? Det var en frågeställning som Ulf
Lundberg och hans kollegor ställde inför ett forskningsprojekt.
– Vi har studerat heltidsarbetande män och kvinnor med
samma utbildning och samma yrke som t.ex. läkare, berättar
Ulf Lundberg. Man kan då se de relativt stora skillnaderna
av den totala arbetsbördan. Om det finns 2 eller 3 barn i
familjen, har kvinnorna en betydligt större arbetsbörda med
hushållet m.m. än männen som inte har en liknade belastning.
Det kan skilja på upp till 20 timmar i veckan i merarbete för
kvinnorna, vilket blir en orimlig situation för många av dem.
Många kvinnor väljer därför att gå ner i arbetstid men får då
en sämre karriärutveckling med sänkt inkomst och pension.
I realiteten har ofta den manliga läkaren en deltidsarbetande fru som tar hand om barn och hushåll, medan den
kvinnliga läkaren inte har en motsvarande situation med en
deltidsarbetande man.
Låg placering i samhällshierarkin är en av de största hälsoriskerna. Det finns studier som visar skillnader i nivåer av
stresshormoner, i relation till vilken social position man har.
Kopplingen mellan hälsa och socioekonomisk status är stark
och den finns inom alla nivåer i samhället. Även relativt välbeställda människor har sämre hälsa än de som befinner sig
berit nygård
steget ovanför. Det är osynliga effekter, som sätter spår genom
biologiska skeenden i kroppen.
– Även om man justerar för en del faktorer, som vi vet har
samband med stress finns en tydlig social skillnad i hälsa på
de olika nivåerna, förklarar Ulf Lundberg. Det blir en kronisk
stress att inte ha samma resurser som sina grannar, kollegor
eller de människor man jämför sig med. Det gäller inte bara
ekonomiska möjligheter, det handlar om handlingsalternativ,
sociala resurser, att kunna få hjälp om man hamnar i en svår
situation – allt detta har betydelse för vår stressbelastning.
Stress och smärta
– Den stora gruppen, som tillsammans med olika psykiska
problem dominerar långtidssjukskrivningar idag, är människor med muskelvärk. På senare år har vi sett att stress har en
stor inverkan på smärttillstånd. Problemen har inte minskat,
trots att man vidtagit åtgärder i den fysiska miljön. Däremot
vet vi att psykisk stress påverkar muskelfibrerna på samma
sätt som fysiskt arbete. Vissa grupper av muskelfibrer kan
vara aktiva under långa perioder då individen är stressad.
Ulf Lundberg betonar att all stress inte är skadlig. Tvärtom,
vi behöver ha tillgång till vårt inre stressystem för olika aktiviteter.
– Idag vet vi att stress inte behöver vara farlig. Men vi
behöver få balans mellan de katabola processerna i kroppen,
då vi mobiliserar våra resurser i samband med stress, och de
anabola processerna som är uppbyggande. Stress handlar om
hur kroppen fungerar, hur flexibla och dynamiska systemen
är och hur de svarar på olika påfrestningar. Vid kronisk stress
störs regleringen av systemen och det blir en obalans.
89
90
k v i n n o r n a ä r f ö r lo r a r e
…
– Bristen på vila och återhämtning kan vara ett större
hälsoproblem idag än den påfrestning vi utsätts för i arbetslivet, säger Ulf Lundberg. Sömn och återhämtning är A och O.
De som sover bra om natten klarar i regel av mycket under
dagen, utan att ta skada.
Ulf Lundberg är professor i biologisk psykologi vid
Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.
Lästips:
Lundberg, Ulf; Wentz, Görel (2005). Stressad hjärna, stressad kropp.
Om sambanden mellan psykisk stress och kroppslig ohälsa. Wahlström och Widstrand.
91
Genusperspektivet rättar till
synen på hjärta och smärta
Hjärtinfarkt har länge ansetts vara mannens
sjukdom, men den vanligaste dödsorsaken för både män och
kvinnor är hjärt-kärlsjukdomar. De flesta tror fortfarande att
den vanligaste dödsorsaken för kvinnor är bröstcancer. Att
dö i hjärt-kärlsjukdom är 10 gånger vanligare. Kvinnor har
varit osynliga inom hjärtmedicinen, diagnostiska test har inte
anpassats till kvinnor och i många studier har de varit alldeles
för få för att man ska kunna dra slutsatser. Kvinnor rapporterar många fler biverkningar än män som en följd av att
doserna inte är anpassade till kvinnor.
Att kvinnor och män behandlas lika har blivit ojämlikt.
– Om genusmedicinska aspekter skulle finnas inom sjukvården, skulle både män och kvinnor få en bättre vård, säger
Karin Schenck-Gustafsson, professor och överläkare vid
Karolinska Universitetssjukhuset.
Varför drabbar sjukdomar män och kvinnor så olika,
frågar Karin Schenck-Gustafsson, som sedan 2002 är chef
92
g e n u s p e r s p e k t i v e t r ä t ta r t i l l s y n e n
…
för Centrum för Genusmedicin vid Karolinska Institutet. Där
arbetar ett 20-tal personer med att belysa genusperspektivet
inom alla kliniska specialiteter, på uppdrag och med ekonomiskt stöd från Stockholms läns landsting och tidigare även
från AFA Försäkring, och en Wallenbergsstiftelse.
Vad menas med genusmedicin? Karin Schenck-Gustafsson:
– Att det finns skillnader mellan män och kvinnor genetiskt, anatomiskt, fysiologiskt, patofysiologiskt (t.ex. att
hjärtat är mindre och kärlen inklusive kranskärlen smalare
hos kvinnor, även efter justering för kroppsvikt).
– Att män och kvinnor upplever sjukdom och hälsa på
olika sätt som beror på flera orsaker som biologi och psykologi, socioekonomiska och kulturella skillnader inklusive
inlärda rollmönster.
– Om man jämför hur sjukdom och hälsa drabbar män och
kvinnor kan man lära sig något om varför sjukdomar uppstår
och hur man ska förebygga dem.
Frågorna är många och reaktionerna har inte alltid varit
positiva när Karin Schenck-Gustafsson satt fokus på obalansen mellan könen i medicinsk forskning, diagnoser, behandling och rehabilitering. Kvinnornas frånvaro har varit och är
fortfarande anmärkningsvärd.
– I början av 90-talet började jag fråga var kvinnorna fanns
någonstans i forskningen och i läroböckerna, förklarar Karin
Schenck-Gustafsson. De fanns inte med i tillräcklig mängd
eller inte alls i akademiska studier och läkemedelsstudier och
dessutom gjordes och görs fortfarande de flesta djurexperiment på handjur. Om kvinnorna fanns med så var de alldeles
för få och inte i samma proportion som deras förekomst av
sjukdom. Det kan bli allvarliga konsekvenser om inte det
berit nygård
93
statistiska underlaget är korrekt för bl.a. läkemedelsindustrin.
I USA har t.ex. läkemedelsmyndigheten, som licensierar nya
läkemedel (FDA), krav och rekommendationer för hur många
män respektive kvinnor som ska ingå i en studie för att ett
läkemedel ska bli godkänt. Tyskland är det enda europeiska
land som nu också infört samma grundläggande krav på
kvinnorepresentation i studier.
Könsuppdelad statistik
Karin Schenck-Gustafsson arbetar nu för att Läkemedelsverket i Sverige ska införa samma krav och rekommendationer. I
Socialstyrelsens kommitté för nationella riktlinjer för hjärtsjukdom bevakar hon dessa frågor. Läkemedlen måste kunna
tas av alla, och då ska hänsyn kunna tas till rätt dosering. Ett
minimikrav är att studier som publiceras ska redovisa könsuppdelad statistik.
– Kvinnor får generellt mer biverkningar än män, säger Karin Schenk-Gustafsson, som disputerat på hur läkemedel bryts
ner i kroppen, vissa läkemedel bryter kvinnor ner på ett annat
sätt än män. Min teori är att kvinnorna får för höga doser då
vi använder oss av en standarddosering. Det säger sig själv att
en liten dam som är 80 år som väger 50 kg inte kan ha samma
dos som en man på 50 år som väger över 80 kg.
Det finns många exempel som Karin Schenck-Gustafsson
kan ge på risker och konsekvenser av att kvinnor inte finns
med i studier.
I FASS t.ex. finns det tydlig information till männen angående risk för impotens då man använder vissa hjärtmediciner och även andra mediciner. Däremot finns ytterst sällan
information till kvinnor om att de kan drabbas av en sexuell
94
g e n u s p e r s p e k t i v e t r ä t ta r t i l l s y n e n
…
dysfunktion vid användning av olika preparat.
Ett annat exempel är vissa blodförtunnande mediciner, s.k.
trombocythämmare till exempel Reopro och Aggrastat, som
är doserade efter njurfunktion, och utprovade på 400 vita
män i 50-årsåldern. De passar inte för kvinnor, de får för höga
doser med stora blödningskomplikationer som följd.
När de nya trombolysmedlen introducerades i slutet på
80-talet, kom en 40-årig kvinna i USA in på ett sjukhus med
hjärtinfarkt. Man ville ge henne det nya preparatet för att
blodet skulle förtunnas, men man vågade inte då hon hade
menstruation. Ingen hade tänkt tanken att en 40-årig kvinna,
med menstruation skulle få hjärtinfarkt och behöva blodförtunnande medicin.
Var femte kvinna
Det finns undersökningar bland annat från en SIFO-undersökning 2005 som visar att kvinnor inte känner till att de
kan få hjärtinfarkt och att det även för dem är den vanligaste
dödsorsaken. När symptom kommer tror de att de drabbats
av något annat. Kvinnor brukar vara omkring 10 år äldre än
männen då de får sin hjärtinfarkt eller stroke. Kunskap och
medvetenhet om hur hjärt-kärlsjukdomar börjar skulle reducera ett stort lidande, anser Karin Schenck-Gustafsson.
– Kvinnor i Sverige med hjärtinfarkt skulle inte behöva
vänta längre på ambulans än männen, de skulle inte behöva
komma en timme senare till sjukhus – än männen. Kvinnor
med hjärt-kärlsjukdom skulle få lika utredning och behandling. Kvinnor med hjärtsvikt skulle inte i högre grad än
männen placeras på vanliga medicinavdelningar, istället för
på hjärtavdelning med mer avancerade behandlingsmöjlighe-
berit nygård
ter. Och det skulle vara känt inom sjukvården att var femte
kvinna inte har de typiska symptomen för hjärtinfarkt fastän
de har drabbats av sjukdomen.
Centrum för genusmedicin finns inte bara i Stockholm, liknande centrum finns även i New York, Berlin och Wien. Men
Stockholm var först.
Läroböcker har börjat komma ut och Karin Schenck-Gustafsson tycker att hon blir väl bemött med sina krav på genusperspektiv. Hjärt-kärlområdet anser hon nu är väl genomlyst,
nu återstår andra specialområden.
– Vi måste arbeta för att få en könsuppdelad statistik i alla
studier, det är ju väldigt enkelt. Jag tänker på den senaste
världskongressen i kardiologi i Barcelona, där man tittade på
mängder av olika studier. Fortfarande presenterades forskning
utan att ange hur många män respektive kvinnor som var
med. Där måste en förändring ske.
– Kvinnor eller män måste vara rätt representerade i
studierna, framhåller Karin Schenck-Gustafsson. Men även
minoriteten ska beaktas, till exempel att bara 5 procent män
finns med i studier om osteoporos (benskörhet) p.g.a. att sjukdomen är så ovanlig hos män. Dock måste man veta även hur
man behandlar männen med denna sjukdom.
Karin Schenck-Gustafsson är professor i kardiologi
vid Karolinska Institutet och överläkare på Karolinska
Universitetssjukhuset i Stockholm.
95
96
g e n u s p e r s p e k t i v e t r ä t ta r t i l l s y n e n
…
Lästips:
Legato, Marianne (redaktör) (2004). Principles of Gender Specific Medicine. Elsevier Academic Press.
Schenck-Gustafsson, Karin (redaktör) (2003). Kvinnohjärtat: Hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Lund: Studentlitteratur.
FAKTA
Hur känner man igen en hjärtinfarkt?
Karin Schenck-Gustafsson, hjärtspecialist, ger här några råd
som kan rädda liv:
Både män och kvinnor kan ha bröstsmärtor då de har en
hjärtinfarkt, det är grundläggande. Den typiska smärtan är att
då ha ont i bröstbenet, en smärta som kan stråla ut i ryggen, i
käkarna och tänderna. Smärtan finns under minst 20 minuter
och man är mycket påverkad av den.
De här symptomen gäller för både män och kvinnor.
Men, var femte kvinna kan ha en annan typ av besvär då
hon får en hjärtinfarkt. Hon kan då bli andfådd eller känna sig
så trött att hon knappast kan gå. En del kvinnor berättar att det
känns som om de hade en ”ångvält” inne i bröstet, men inte
samma typ av smärta som beskrivs här ovan. De känner sig
dåliga, har ofta yrsel, mår illa och har andra ospecifika besvär
Om man är 25 år och har dessa besvär kan det vara t.ex.
en maginfluensa. Men är man i 60-årsåldern och har riskfaktorer för hjärtinfarkt – rökning, högt blodtryck, stress m.m.
– kan det vara hjärtinfarkt.
Sök hjälp! Det är bättre att söka en gång för mycket än en
gång för lite. Kvinnor har en tendens att inte bry sig om sina
besvär men det är viktigt att få en riktig undersökning.
97
Utrikes födda kvinnor
riskerar största ohälsan
Det finns idag nästan 2 miljoner människor i
Sverige som har utländsk bakgrund, det är 20 procent av
befolkningen. Medan skillnaden i hälsa minskar mellan de
som är födda i Sverige, ökar gapet mellan dem som är födda i
Sverige och dem som är utrikes födda när det gäller hälsa.
– Vi ser skillnaden speciellt i de grupper som är födda utanför Europa, de grupperna blir allt större. Och framför allt ser
vi att kvinnorna mår allt sämre, förklarar Brita Törnell, Folkhälsoinstitutet, FHI, och ansvarig för integrationsfrågor. Vi
måste skaffa oss en större förståelse och kunskap om varför
den ojämlika hälsan uppstår. Det räcker inte längre att endast
redovisa resultat från undersökningar.
Brita Törnell efterlyser mer forskning om orsakerna till den
stora ohälsan hos människor med utländsk bakgrund. Kunskapen är idag mycket begränsad. Dessutom behövs förslag
på förbättrande åtgärder. Och det finns inga enkla samband
mellan etniskt ursprung och hälsotillstånd, beroende på att de
98
u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n
utrikes födda är en mycket heterogen grupp.
– Man måste vara medveten om hur bakgrunden och förutsättningarna ser ut för de olika grupperna. Det är t.ex. mycket
stor skillnad mellan dem som kommer som arbetskraftsinvandrare och de som kommer hit som flyktingar. Det kommer
nya grupper till Sverige som vi inte har så stor kunskap om,
som människor från Bosnien, Somalia och Irak.
Den invandrade befolkningen i Sverige har ökat från
knappt 200 000 år 1950 till drygt 1 miljon år 2001. Sverige
har en hög andel utrikes födda i befolkningen och många fler
nationaliteter och språk jämfört med andra länder. Det finns
idag omkring 150 tolkspråk representerade. Man bedömer
att en tredjedel av de utrikes födda har invandrat på grund av
flyktingskäl, en tredjedel av familjeskäl och de resterande är
arbetskraftsinvandring. Idag är den största gruppen invandrare anhöriginvandrare. De som har kommit till Sverige kan
grovt räknas in i tre grupper, en tredjedel är födda i övriga
Norden, en tredjedel är födda i övriga Europa och en tredjedel kommer från länder utanför Europa.
Ohälsa och integration
I rapporten Integration 2005, finns en samlad bild av de
undersökningar som är tillgängliga och som rör utrikes födda
och deras hälsa. Brita Törnell har samarbetat med Else Berglund på Integrationsverket i kapitlet om folkhälsa kopplat till
integrationsfrågor. Brita Törnell:
– Om man inte har hälsan kan man inte integreras i
samhället, har du inte hälsan får du inget arbete. Ohälsa kan
också vara resultatet av en dålig integration. Personer på
Integrationsverket (som ska läggas ned) har under många år
berit nygård
99
kämpat för att just hälsa skulle bli ett viktigt område i integrationsarbetet. För hälsan hos dem som kommer till Sverige har
samband med och är avgörande för hur de kan introduceras
och integreras i det svenska samhället.
I rapporten redovisas studier där man undersökt ohälsotalen i den sysselsatta befolkningen för utrikes och inrikes födda
män och kvinnor under åren 1997–2003. Följande slutsatser:
dras:
• I den ökade sjukfrånvaron åren 1997–2003 står kvinnorna
för den största ökningen och de utrikes födda kvinnorna
har generellt högre andel sjukfall än andra grupper.
• Arbetsvillkoren verkar ha en mycket stor betydelse. Försämringarna i arbetsmiljön under de senaste 15 åren har
drabbat kvinnliga arbetare värst, inom både offentlig och
privat industri. Kvinnors ojämställda och ojämlika arbetsvillkor drabbar de utrikes födda i högre grad än de inrikes
födda kvinnorna.
• I undersökningen om den självskattade hälsan har var tredje utrikes född kvinna nedsatt psykisk hälsa mot var femte
inrikes född. Var femte kvinna utanför Norden uppger att
hon har dåligt allmänt hälsotillstånd, vilket är fyra gånger
mer än bland de inrikes födda.
• Det finns stora hälsoskillnader mellan utrikes och inrikes
födda personer. De största skillnaderna finns mellan män
och kvinnor där de utrikes födda kvinnorna har den sämsta
hälsan.
• Om utrikes födda, högutbildade får arbete inom sin kompetens (t.ex. utbildning/forskning) har de inte större sjuktal
än inrikes födda. Men skillnaden mellan könen kvarstår.
100
u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n
Den finska gruppen
Undersökningar visar att hälsoproblemen verkar öka i takt
med det avstånd som finns mellan det land man utvandrat
ifrån och Sverige – de ekonomiska, geografiska och kulturella
skillnaderna blir tydliga. Kontrasten blir extra tydlig mellan
invandrare från Norden och EU-länderna och de flyktingar
som kommer från andra delar av världen med krigstillstånd
och lägre ekonomisk utvecklingsnivå.
Många av de invandrare som kom under 1990-talet lider
av s.k. posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. Det är ett
invalidiserande psykiatriskt tillstånd som är en följd av svåra
upplevelser. En doktorsavhandling pekar på att mer än en
tredjedel av 86 nyanlända kurdiska flyktingar hade diagnosen
PTSD. En annan studie visade att mellan 18–33 procent av
bosniska flyktingar led av PTSD. Vissa invandrargrupper är
överrepresenterade i statistiken över självmord och det finns
en direkt koppling mellan diagnosen PTSD och benägenhet
till självmord.
Det finns en invandrargrupp som intar en särställning, det
är den finska gruppen.
– Den finska gruppen är den största gruppen invandrare,
berättar Brita Törnell, över 200 000 personer med finskt ursprung finns i Sverige. De mår dåligt och den psykiska hälsan
är bräcklig för många. Den finska gruppen har också den
högsta självmordsfrekvensen bland invandrargrupperna.
Hon fortsätter:
– Vi måste ta reda på orsakerna till ohälsan i den finska
gruppen. De kommer från vårt grannland, de liknar oss, de
har samma traditioner, religion och kultur. Det är också en
lite äldre grupp, många kom till Sverige för flera år sedan och
berit nygård
har arbetat mycket hårt och fastnat i vissa yrken. I en av de få
nationella undersökningar som gjorts, bl.a. Födelselandets betydelse 2002, visas samma resultat – den finska gruppen ligger
illa till. För att kunna komma vidare med åtgärder behöver
vi veta mer om orsakerna till denna ohälsa, idag finns ingen
forskning på området.
Olika riskperspektiv
Det finns anmärkningsvärda resultat när det gäller dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar i olika invandrargrupper. Många
grupper har mycket stora risker för att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar jämfört med personer födda i Sverige. Samtidigt
finns det grupper av invandrare som löper mycket mindre risk
att drabbas jämfört med andra grupper, inklusive den svenska
befolkningen. Män som är födda i Finland, Polen och före
detta Sovjetunionen löper mellan 10–35 procent större risk
att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Däremot har män födda
i Iran, Afrika eller Latinamerika 15–35 procent lägre risk att
drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än män födda i Sverige. Speciellt stor risk fanns hos kvinnor födda i Finland, Bosnien eller
Irak – mellan 30–50 procent högre än sverigefödda kvinnor.
När det gäller cancer är ofta skillnaderna större mellan
olika invandrargrupper än mellan invandrare och sverigefödda. Vissa grupper verkar bibehålla sin låga risk för cancer även
efter lång tid i Sverige, medan andra tvärtom löper en högre
risk att drabbas i Sverige jämfört med både personer födda i
Sverige och personer i deras hemländer. Till exempel bibehåller
kvinnor från Bosnien sin låga risk för cancer medan kvinnor
från Polen och andra östeuropeiska stater når samma höga
cancerrisk som i Sverige, trots den låga risken i hemländerna.
101
102
u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n
Barnen och de äldre
Det finns vissa riskgrupper bland invandrargrupperna, det är
flyktingbarnen och de äldre. De studier som finns visar att de
nyanlända flyktingbarnen har en stor belastning av psykiska
och psykosomatiska symptom. Det är påfrestande att komma
till ett nytt land och leva i exil. Studier visar att PTSD-syndrom finns hos 25–50 procent av flyktingbarnen under de
första åren efter ankomsten.
– Den mest utsatta gruppen av barnen är de som kommer
ensamma till Sverige, säger Brita Törnell. Omkring 300 barn
kommer varje år och det är en mycket utsatt grupp. De riskerar att utveckla ohälsa eller förstärka den ohälsa de bär med
sig under sin första tid i Sverige.
En ytterligare aspekt är de barn som föds i Sverige av
föräldrar som kommit som invandrare, förklarar Brita Törnell.
– Vi håller på att förlora en generation av invandrare men
vad händer med deras barn. Många barn i Sverige har en
utländsk bakgrund. Vad händer med dem när de växer upp
i familjer där man inte mår särskilt bra? Hur kommer deras
framtid att bli?
Nationella folkhälsokommittén konstaterar i rapporten
Folkhälsa och integration att det finns få studier gjorda på
äldre invandrares hälsa. Men de studier som finns visar att
de äldre invandrarna skiljer sig mycket lite från sverigefödda
när det gäller fysisk och psykisk hälsa. Idag är 10 procent
av dem som är äldre än 65 år utrikes födda, cirka 130 000.
Prognoserna visar att både antalet och andelen äldre invandrare kommer att stiga snabbt de kommande decennierna. De
största grupperna kommer från de nordiska länderna.
berit nygård
”Vuxna utanför”
En av de mest marginaliserade grupperna i Sverige idag är den
s.k. ”vuxna utanför”. Där finns personer som inte har arbete
och som hamnat utanför samhällets försäkringssystem och får
s.k. försörjningsstöd (socialbidrag) under en längre period.
Brita Törnell hänvisar till folkhälsopolitikens övergripande
mål som fastslår ”att skapa samhälleliga förutsättningar för
en god hälsa på lika villkor för befolkningen”.
– Det är en mycket utsatt grupp i vårt samhälle, betonar
Brita Törnell. Omkring 25 000 utrikes födda personer finns
i gruppen ”vuxna utanför” som i åratal får försörjningsstöd
som enda åtgärd. Vår kartläggning visar att två tredjedelar
av gruppen ”vuxna utanför” är utrikes födda, de flesta har
kommit hit som flyktingar eller som anhöriga till flyktingar.
Nästan hälften av den gruppen bor i någon av storstadskommunerna Stockholm, Göteborg eller Malmö.
Det handlar inte enbart om initiala svårigheter att komma
in på arbetsmarknaden och att komma in i samhället, förklarar Brita Törnell. 75 procent av de utrikes födda i gruppen
”vuxna utanför” har varit i Sverige minst fem år.
– Här har kommunerna mycket att vinna på att satsa på
särskilda insatser för ”vuxna utanför”, menar Brita Törnell.
Om inget görs åt denna grupp kan det bli mycket kostsamt i
längden, med långvarigt försörjningsstöd, och givetvis får det
mycket negativa konsekvenser ur folkhälsosynpunkt.
Kränkning ger ohälsa
Ohälsan är större bland dem som utsatts för kränkande bemötande, fastslår rapporten Särbehandlad och kränkt – en
rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa,
103
104
u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n
Folkhälsoinstitutet 2006. Det finns tydliga skillnader mellan
utrikes födda och personer födda i Sverige. Kvinnor födda i
övriga Norden och Europa och män födda utanför Norden
säger att de blivit utsatta för kränkande bemötande i större
utsträckning än personer födda i Sverige.
Det är minst tre till fyra gånger vanligare med nedsatt
psykiskt välbefinnande, stress, svår ångest, självmordstankar
och självmordsförsök bland personer som blivit utsatta för
kränkande bemötande än dem som inte blivit utsatta.
Diskriminering föreslås bli en markör för hälsa/ohälsa. Det
är i den folkhälsopolitiska rapporten som man pekar på att
diskriminering minskat vissa gruppers möjlighet att delta på
lika villkor i samhället och därmed ha samma möjligheter till
en god hälsa. Följande markörer till grupptillhörigheter kan
ge en ökad risk för diskriminering: etnisk tillhörighet, religion,
trosuppfattning, kön, sexuell läggning och funktionshinder.
Arbete och bostad är nyckeln
– Man kan fråga sig vad som är viktigt för hälsan, säger Brita
Törnell. Det är särskilt viktigt när det gäller människor som
kommer till Sverige från andra länder. Alla undersökningar visar att det framför allt handlar om att få ett ordnat boende och
ett arbete på lika villkor, och som är anpassat till den utbildning och erfarenhet man redan har. Därför kan man inte nog
peka på vikten och värdet av en introduktion som ger alla som
kommer till Sverige en möjlighet att komma in i samhället.
– Introduktionen är många gånger avgörande för hur bra
eller dåligt livet kan komma att bli i det nya landet, säger
Brita Törnell. Vi behöver en mer individorienterad introduktion, där hänsyn måste tas till de olika förutsättningar som
berit nygård
flyktingar och invandrare bär med sig. Det är t.ex. svårt att
sitta på skolbänken 40 timmar i veckan, om man är sjuk eller
traumatiserad.
Brita Törnell, Folkhälsoinstitutet, FHI, och ansvarig för
integrationsfrågor, tjänstledig för närvarande.
Lästips:
Folkhälsoinstitutet (2003). Välfärd, jämlikhet och folkhälsa, kap. 6 Migration, etnicitet och hälsa.
Folkhälsoinstitutet (2006). Diskriminering – ett hot mot folkhälsan,
Slutrapport från projektet Diskriminering och hälsa.
Integrationsverket (2005). Rapport Integration 2005, Folkhälsa.
105
106
Kunskap om folkhälsa
sporrar svenskar till
bättre levnadsvanor
– Jag tror att folkhälsorapportering satt fokus på
hälsofrågor och vikten av förbättrade levnadsvillkor. Socialstyrelsens folkhälsorapporter, som presenterats under snart 20
år, har bidragit till den utvecklingen.
Det är Måns Rosén, adjungerad professor i epidemiologi
och folkhälsokunskap, som sammanfattar erfarenheten från
många års arbete med folkhälsorapportering. Människor har
i alla tider varit mycket intresserade av sin egen och andras
hälsa. Förr i tiden fanns inte den statistik eller översikt om
hälsotillstånd som finns idag.
Vart tredje eller fjärde år har Folkhälsorapport publicerats
av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen. Det var på 80talet man började att kontinuerligt beskriva hur det stod till
med hälsan i Sverige. Syftet med rapporteringen är att ge ett
underlag till hälsopolitiken, med hjälp av nationella hälsoregister och personnummer. Samhällsutveckling, livsvillkor och
levnadsvanor har stor betydelse för hälsan, därför relateras
berit nygård
detta till själva hälsoutvecklingen i landet. Den senaste folkhälsorapporten kom ut 2005, det var den sjätte i ordningen.
Hur används rapporten?
– Vi gjorde en utvärdering av 1994 års folkhälsorapport
och vi fick då veta att rapporten hade en mycket hög trovärdighet, oavsett politisk uppfattning, berättar Måns Rosén.
Rapporterna läses flitigt av regering, riksdag och departement.
Men även ute i hälso- och sjukvården kommer de till användning. Det som gladde mig mest med utvärderingen var att 40
till 50 procent av alla de som deltog i vårdutbildning använde
rapporten som kurslitteratur. Vid varje terminsstart märker vi
nu hur man laddar ner den aktuella folkhälsorapporten, det
visar att rapporterna är breda och täcker in den nationella
nivån.
”Hur mår Sverige?”
Måns Rosén har ägnat sig åt folkhälsorapportering sedan slutet av 70-talet då han vid Umeå universitet, inför sin avhandling i socialmedicin, samarbetade med Västerbottens landsting
om regional folkhälsorapportering. Han är sedan hösten
2006 direktör för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Måns Rosén var tidigare chef för Epidemiologiskt
centrum vid Socialstyrelsen, där han var ansvarig för publiceringen av folkhälsorapporterna.
– På Epidemiologiskt centrum lade vi ner ett stort arbete
för att göra statistiken tillgänglig, säger Måns Rosén. Varje
landsting och kommun skulle kunna se hur situationen var på
den egna orten eller i regionen. Vi skapade en databas ”Hur
mår Sverige?” som blev populär. Där kunde man utifrån sin
egen kommun själv kontrollera hälsoläget och sociala förhål-
107
108
kunskap om folkhälsa sporrar svenskar
…
landen för att göra lokala folkhälsorapporter. Folkhälsorapporten har framför allt använt Socialstyrelsens egna register,
t.ex. dödsorsaksregistret, vilka som legat på sjukhus, d.v.s.
patientregistret, register för hälsan hos nyfödda barn och cancerregistret. Från 2005 finns också ett läkemedelsregister. Från
Statistiska centralbyrån, SCB, har man kompletterat med bl.a.
inkomst, utbildning och utlandsfödda. Måns Rosén:
– Med hjälp av den här statistiken kunde vi se samband på
individnivå mellan låg utbildning och högre dödlighet i hjärtkärlsjukdomar. Det finns stora skillnader mellan tjänstemän
och arbetare, om man ser till den sociala ojämlikheten. En
annan typ av riskgrupp som vi lyft fram med vår statistik är
”ensamstående med barn” där vi gjorde en ny typ av indelning. Den visade att gruppen ”ensamstående med barn”,
ekonomiskt och hälsomässigt, hade det minst lika svårt som
gruppen arbetare. Gunilla Ringbäck, som disputerade på en
avhandling om ”ensamstående med barn”, fick stor internationell uppmärksamhet för den studien. Den var den första
i sitt slag där det fanns en stor mängd fakta om levnadsvillkoren för den gruppen. Jag tror inte att man innan dess hade
varit medveten om hur utsatt gruppen ”ensamstående med
barn” var.
Längre livslängd
Måns Rosén är nöjd med att insjuknandet och dödligheten i
hjärt-kärlsjukdomar har minskat.
– Den dramatiska förbättringen beror på att vi ändrat våra
levnadsvanor. Vi röker mindre och äter bättre och nyttigare
mat. Dessutom har hälso- och sjukvården bidragit till ytterligare förbättringar genom nya mediciner och operationsmeto-
berit nygård
109
der. Det paradoxala är att detta kommer att skapa ett större
vårdbehov i framtiden. Tidigare dog 70-åringar, nu kan man
leva fram till 90-årsåldern genom nya mediciner och behandling. Men det behövs vård och behandling under den senare
perioden av livet.
– Även om den här utvecklingen kostar mer för samhället
ser jag det som mycket positivt att människor kan leva längre
idag. Ofta har också livskvaliteten förbättrats; diabetiker och
hjärtsjuka upplever t.ex. en mycket bättre hälsa än för bara
10 till 15 år sedan.
Förutom Folkhälsorapport ger Socialstyrelsen ut Socialrapport. Den senaste, från 2006, är den fjärde nationella rapporten om sociala förhållanden. Den är också ett regeringsuppdrag och ska belysa välfärd, sociala problem och riskfaktorer
och undersöka hur det påverkar den svenska befolkningen.
I den senaste sociala rapporten konstaterar man att det på
många sätt skett en polarisering av den sociala välfärden, där
de flesta har fått det bättre. Men 6 till 7 procent av befolkningen har inte fått del av den förbättrade utvecklingen. Måns
Rosén vill gärna fästa uppmärksamheten på en särskild s.k.
riskgrupp – barnen som placeras i familjehem eller på institution. Det gäller speciellt de tonåringar som har beteendeproblem. Om de hamnar på en institution riskerar de för tidig
död, kriminalitet, psykiatrisk sjuklighet, självmordbeteende,
missbruk m.m.
– Jag anser att man kan ifrågasätta den vård de här ungdomarna får på en institution, säger Måns Rosén. Det finns
nedslående resultat som visar att den vården kan ha en skadlig
inverkan på ungdomarna. Trots att man känner till riskerna
för skadliga effekter av gruppbehandling av tonåringar med
110
kunskap om folkhälsa sporrar svenskar
…
beteendeproblem, har institutionsvården i Sverige knappast
varit utsatt för en utvärdering. De här ungdomarna är en
mycket utsatt grupp i vårt samhälle, och det är skrämmande
att de nuvarande åtgärderna inte ser ut att hjälpa. Här behöver man pröva nya vägar för att minska lidande, sjukdom och
dödlighet.
Åtgärder
Folkhälsorapporten och den sociala rapporten, som kommer
kontinuerligt, ger underlag för diskussioner och ger även ett
beslutsunderlag för dem som vill använda materialet. Måns
Rosén är nöjd med att rapporterna läses av många men det
återstår mycket att göra.
– Rapporteringen skulle kunna bli effektivare. Ett av problemen är att vi inte alltid har klart för oss vilka åtgärder som
skulle ge effekt. De flesta ställer sig bakom tanken att utjämna
social ojämlikhet i hälsa, men det är inte helt klart vilka metoder vi ska använda för att nå dit.
Den utveckling Måns Rosén helst vill se, är att det behövs
en kartläggning av vilka åtgärder som är effektiva och som
ger bäst resultat för att förändra levnadsvanor.
– Här har Folkhälsoinstitutet, FHI, och SBU en viktig uppgift, menar Måns Rosén. Vi skulle kunna utveckla och urskilja
goda förebyggande åtgärder och ge rekommendationer om
vilka metoder som ger det bästa resultatet. På SBU utvärderar
vi främst de medicinska metoderna, men vi har utvärderat såväl metoder för rökavvänjning som fysisk aktivitet. FHI skulle
kunna göra något liknande med de mer samhällsinriktade
preventiva åtgärderna.
Rökning är ett exempel där det finns kunskap om metoder
berit nygård
som har effekt men där ännu bättre metoder skulle behöva
utvecklas. Det finns stora sociala skillnader – arbetare röker
mer än tjänstemän och ensamstående röker mer än samboende. Om de slutade röka skulle deras hälsotillstånd förbättras.
Många lever i en utsatt situation både ekonomiskt och socialt
där det kanske är svårt att sluta röka. Frågan är därför hur vi
ska göra för att stödja dem med en rökavvänjning. Vi vet idag
inte vilka åtgärder som är de mest effektiva, förklarar Måns
Rosén.
När det gäller alkohol gör Måns Rosén en djärv prognos
med att anta att dödligheten i alkoholskador kommer att
minska fram till 2024. Det är 60- och 70-talisterna, som anses
leva ett sundare leverne än många andra, som omkring 2024
är i 60-årsåldern. Den gruppen representerar en motreaktion
till sin föräldrageneration – de som är födda på 30-, 40- och
50-talet, och som anses vara högriskgrupper i detta sammanhang. Måns Rosén förklarar sin prognos genom att peka på
att motboken slopades 1955. Då var många i föräldragenerationen unga och utsattes för en riskfaktor, då alkoholen blev
fri. En överkonsumtion av alkohol i ungdomen ger effekter
i form av ökad dödlighet i 60-årsåldern. 80- och 90-talets
ungdomar, som har en hög alkoholkonsumtion idag, kan få
de problemen omkring 2040 – då konsekvenserna av alkoholkonsumtionen blir uppenbara.
Ojämlikheten består
Finns det en ny ojämlik hälsa idag?
– Nej, det har alltid funnits en ojämlikhet i hälsa, det finns
inget land som har en jämlikhet på det här området, säger
Måns Rosén. Det är förvånansvärt hur stabil den här bilden
111
112
kunskap om folkhälsa sporrar svenskar
…
av ojämlikhet är – år efter år. Hälsan blir bättre för de flesta,
men den är ojämlik mellan grupperna. Ett intressant undantag från den regeln är rökning. Där fanns det en omvänd s.k.
social gradient, då rökningen introducerades på 40–50-talet.
Det var de välutbildade som började röka, förändringen i
rökvanor skedde när kunskapen om farorna kom fram. Då
började de lägre socialgrupperna att röka medan de välutbildade högre klasserna slutade.
Hur ser den ojämlika hälsan ut i framtiden?
– En utveckling som jag tror kan bli ett problem är de
regionala skillnaderna, säger Måns Rosén. Hur ska det gå för
glesbygden? Vi ser idag att det är stora regionala skillnader
i medellivslängd mellan olika kommuner. Det är t.ex. 7 års
skillnad i medellivslängd för dem som bor i Arjeplog, med den
lägsta medellivslängden, och Danderyd som har den längsta.
Det blir problem i norra Sverige genom utflyttningen. De som
har den sämsta hälsan stannar kvar medan framför allt kvinnorna flyttar till andra orter.
– Hur ska man klara av att bo i glesbygd i en globaliserad
värld. Det är större hälsomässiga skillnader mellan kommunerna i Sverige än mellan Sverige och Azerbajdzjan. Man lever
längst i de välsituerade orterna som t.ex. Bollebygd, Danderyd, Lidingö. Ser man länsvis lever man längst i Halland. Den
kortaste medellivslängden för män finns i Norrbotten och
Värmland, för kvinnorna är det Norrbotten, Västernorrland,
Gävleborg och Värmland.
Folkhälsorapport 2005 är en diger lunta på nästan 400 sidor fullmatad med statistik, information och analyser. Svenskarna är inte ensamma om en ambitiös folkhälsorapportering
– Danmark, Holland och England är de länder som också
berit nygård
använder rapporteringen för att utjämna skillnader.
– Men, säger Måns Rosén, man kan inte säga att folkhälsorapporterna har orsakat en bättre hälsa i Sverige. De har
däremot satt fokus på frågeställningar och ökat kunskapsnivån om hur sociala faktorer och levnadsvillkor spelar en stor
roll för både individens hälsa och folkhälsan.
Måns Rosén är adjungerad professor i epidemiologi
och folkhälsokunskap och sedan hösten 2006 direktör
för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU.
Lästips:
Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport.
Socialstyrelsen (2006). Socialrapport.
Läs mer: www.sos.se/epc – om hälsa och sociala förhållanden. Välj själv
statistik under rubriken: statistikdatabaser.
113
114
artikelrubrik
FAKTA
Nätverket NEWS – nordiska erfarenheter ger det
goda exemplets makt
Vilken betydelse har de nordiska ländernas välfärdsmodell haft
för folkhälsan? På vilket sätt kan andra länder dra nytta av de
erfarenheter som gjorts i Sverige, Norge, Finland, Danmark
och Island? Det är några av de frågor som en grupp forskare
söker svar på i NEWS – The Nordic Experience: Welfare States
and Public Health, ett projekt som har ett uppdrag av Sir Micheal Marmot, ordförande för den stora WHO-kommissionen
(Commission on Social Determinants on Health). Se faktaruta i
bokens slut.
Sverige och de nordiska länderna har ett anseende i världen
när det gäller inkomstjämlikhet och livslängd. När det gäller
utfall som fattigdom och inkomstjämlikhet, har de nordiska
länderna klarat sig bra med den förda välfärdspolitiken.
Sverige har t.ex. färre fattiga barn än USA, där 25 procent av
barnen lever i fattigdom. I Sverige är den siffran 3 procent.
Det finns länder som har kommit ikapp Sverige – den franska kvinnan lever t.ex. längre än den svenska kvinnan idag.
Japan är ett fantastiskt exempel på ett land där man lyckats
öka livslängden. USA är det land, bland de rika länderna, som
har den sämsta utvecklingen. Spädbarnsdödligheten är i USA
ungefär 7 på 1 000 födda barn, i Sverige är den idag ca 2,5
för 1 000 födda barn.
NEWS-gruppen leds av professorerna Olle Lundberg och
Johan Fritzell på CHESS och har en nordisk referensgrupp
knuten till projektet. En rapport, som redovisar de nordiska
ländernas erfarenheter av välfärdspolitik och hur dessa har
påverkat folkhälsan, beräknas vara klar sommaren 2007. Med
bland annat det goda exemplets makt, vill NEWS-gruppen visa
på den forskning och de erfarenheter som finns inom folkhälsa
och socialpolitik.
115
Diagnosens makt
och nödvändighet
Att få en diagnos är att få bekräftelse och en
förändrad identitet. Diagnoser kan skapa sjukroller och sjukidentiteter som krymper utrymmet för vad som anses normalt.
– Det är kring drömmen om normaliteten som diagnosen
snurrar, säger Karin Johannisson, professor i idé- och lärdomshistoria i Uppsala. Diagnosen fungerar som en kommentar till samhället – den är ett gränsvärde för vad som
uppfattas som normalt, rimligt och acceptabelt. I själva verket
finns sjukdomen först när vi är överens om den, genom att
uppfatta, bekräfta och namnge den. Utan namn är sjukdomen
hemlös.
Sjukdom ger en individuell identitet och en social roll och
diagnosen har en egen makt, skriver Karin Johannisson i
boken Diagnosens makt, där hon utvecklar begreppet diagnos. För patienten representerar den bekräftelse inför omvärlden, arbetsgivaren, försäkringskassan och det egna jaget.
En diagnos kan ge avlastning för ångest, ansvar och skuld
116
d i ag n o s e n s m a kt o c h n ö dv ä n d i g h e t
och fungera som tröst och vinst. En fatal diagnos är bättre än
ingen diagnos alls och kan vara mer hanterbart än det obestämda lidandet.
Karin Johannisson beskriver hur diagnoser kan ha olika
status, beroende på hur kontroversiella de är, eller vem som
bär dem, vilket kön, vilken klass eller åldersgrupp, vilken livsstil, vilka drogvanor och vilken sexualitet de förknippas med.
Det finns idéer om att diagnosens plats i kroppen har betydelse – ju högre upp i kroppen den finns och ju tydligare den
är lokaliserad, desto högre status har den. Hjärnans sjukdomar hamnar därför högst upp i diagnosernas hierarki. Längst
ner hamnar de ospecifika, ”utspridda” sjukdomarna, utan
tydlig plats i kroppen – som de psykiatriska eller geriatriska.
Sjukdom är en av de få socialt accepterade formerna för
avvikelser vi har, framhåller Karin Johannisson. Man ringer
inte till sin arbetsgivare och säger att man är rädd, trött eller
ledsen. Man säger att man är sjuk.
Begreppet sjukdom täcker därför idag ett stort spektrum av
icke-välbefinnande, som resulterar i att det finns ett allt större
gap mellan sjukdom i traditionell mening och sjukfrånvaro.
Bilden som gick sönder
Och hur ska man förstå sjukligheten i form av att sjukfrånvaron fördubblades mellan åren 1997 och 2003, samtidigt som
livslängden ökade.
Karin Johannisson utvecklar olika förklaringsmodeller, som
finns i samhället. Men det finns också ett kulturellt sammanhang, som diagnoser och sjukdomar verkar i. Lite tillspetsat kan man säga, att varje samhälle har den sjuklighet det
förtjänar.
berit nygård
Det går att jämföra den ökade sjukligheten vid sekelskiftet
2000 med samma fenomen vid sekelskiftet 1900. En förändrad samhällsbild kännetecknade båda tillfällena. Inför
2000-talet hade de politiska utopierna och drömmen om att
de svaga i samhället kunde upprättas bara de fick chansen till
rimliga villkor – brutit samman. För första gången på årtionden upphörde klassklyftorna att minska. Folkhemsidyllen
krackelerade och tryggheten tycktes försvinna bakom valfriheten
Nu började hotbilder att göra sig gällande och massmedia
sysselsatte sig intensivt med sjukdomar. Tidens gensvar blev
att nya diagnoser uppkom i snabbt tempo – kvicksilverförgiftning, el- och bildskärmsallergi, sjukahussyndrom m.m. Och
för att bli framgångsrika måste de nya diagnoserna samspela
med kulturellt relevanta teman. Nya diagnoser på 80-talet handlade om sjukdomar orsakade av hot från den yttre
miljön. Under 90-talet var det arbetsmiljö, arbetsvillkor, stress
och slitage som var anledning till sjukfrånvaro. Trötthet och
utbrändhet blev sinnebilden för nya sjukdomstillstånd.
Förhandling
Antalet diagnoser växer hela tiden, förklarar Karin Johannisson. Att följa de nya sjukdomsklassifikationerna är som att
följa ett drama över modernitetens allt bräckligare individ.
Frågan är hur processen ser ut där en ny sjukdom uppstår,
namnges och förklaras. Sjukdomsdiagnoser kan beskrivas som
sociala förlopp med flera aktörer: patienter, läkare, arbetsgivare, sjukförsäkringssystem, läkemedelsindustri, massmedia
och de kulturella koder som ständigt omdefinierar vad som
tillåts vara sjukt. Konsensus om en sjukdom får man genom
117
118
d i ag n o s e n s m a kt o c h n ö dv ä n d i g h e t
förhandling mellan dessa aktörer.
Karin Johannisson menar, att själva diagnosen fungerar
som en egen aktör och blir viktig för den individuella tolkningen av sjukdomen. En diagnos säger hur individen ska
uppfatta sig själv och hur samhället ska uppfatta henne. När
t.ex. utbrändhet uppstår som diagnos, förändras de förklaringsmodeller inom vilka individen förstår sig själv. Samtidigt
får omgivningen och arbetsgivaren nya roller. Även ”tunga”
diagnoser som hjärtinfarkt, cancer eller diabetes ger en förändrad identitet.
När diagnoser har blivit kända och börjat användas av
institutionerna förändras också människans upplevelse av sig
själv. En diagnos kan alltså bidra till att utveckla känslor och
beteenden, som beror på hur diagnosen har kategoriserats.
Diagnoser föds, lever och dör. Gränserna för vad som betraktas som sjukt och friskt, normalt och avvikande förändras
ständigt.
Karin Johannisson är professor i idé- och lärdomshistoria i Uppsala.
Lästips:
Johannisson, Karin (2006). Diagnosens makt. Om kunskap, pengar och
lidande. Daidalos.
berit nygård
119
Återstående medellivslängd vid 30 år, kvinnor, antal år
56
Utbildning:
Eftergymnasial
54
Gymnasial
52
Förgymnasial
50
48
46
0
1986 -88
-90
-92
-94
-96
-98 2000 -02
Återstående medellivslängd vid 30 år, män, antal år
56
54
Utbildning:
Eftergymnasial
52
50
Gymnasial
48
Förgymnasial
46
0
1986 -88
-90
-92
-94
-96
-98 2000 -02
120
Elva folkhälsomål för
Sveriges befolkning
Sverige har en nationell folkhälsopolitik med
elva målområden. Statens Folkhälsoinstitut, FHI, har en central roll i samordningen av folkhälsoarbetet, där det övergripande målet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en
god hälsa. Folkhälsomålen fokuserar på livsvillkor, miljöer,
produkter och levnadsvanor. FHI följer upp arbetet och rapporterar till regeringen hur politiken har påverkat folkhälsan.
De elva folkhälsomålen är:
1. Delaktighet och inflytande i samhället; 2. Ekonomisk
och social trygghet; 3. Trygga och goda uppväxtvillkor; 4.
Ökad hälsa i arbetslivet; 5. Sunda och säkra miljöer och
produkter; 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård; 7.
Gott skydd mot smittspridning; 8. Trygg och säker sexualitet
och en god reproduktiv hälsa; 9. Ökad fysisk aktivitet; 10.
Goda matvanor och säkra livsmedel; 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning
samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande.
berit nygård
FHI har under fyra år arbetat med folkhälsomålen och
Gunnar Ågren, generaldirektör på FHI, är nöjd med de insatser som görs men han efterlyser också en kontinuerlig uppföljning av folkhälsoutvecklingen, i relation till de samhällsförändringar som görs.
– Jag tycker det är uppseendeväckande att man inte tar
hänsyn till de belägg och argument som finns för att en bra
hälsa är bra för den ekonomiska utvecklingen, säger Gunnar Ågren. Vi ser på regional nivå att den region som har en
friskare befolkning har en stor konkurrensfördel jämfört med
den region där hälsan är sämre och sjukskrivningstalen är
höga. Den här typen av ganska enkla samband har haft svårt
att tränga in i den samhällsekonomiska debatten, där ekonomerna fortfarande har ett starkt tolkningsföreträde.
Gunnar Ågren är självkritisk, då han påpekar att man
varit bra på att beskriva och analysera problemen, men den
stora frågan är vad man ska göra åt de folkhälsoproblem som
finns. Han anser att det är långsiktigt mest effektivt att angripa grundläggande strukturella faktorer genom social- och
arbetsmarknadspolitik, för att minska orättvisorna i hälsa.
Familjestödet till alla föräldrar är t.ex. ett sätt att minska
ojämlikheten bland barnens hälsa. Generösa villkor för småbarnsföräldrar att vara hemma från arbetet med barnen har
resulterat i att ensamstående mammor har kunnat vara kvar
på arbetsmarknaden – vilket inte är vanligt i andra länder, där
de slås ut från arbetsmarknaden och de har ofta stora hälsoproblem.
– Jag är nöjd med att det har kommit i gång ett bra folkhälsoarbete på nationell, regional och lokal nivå det är många
som engagerat sig, säger Gunnar Ågren. Men vi brister i kon-
121
122
e lv a f o l k h ä l s o m å l f ö r s v e r i g e s b e f o l k n i n g
centration på de stora tunga problemen när det gäller folkhälsa, vi borde ha en bättre pedagogik. Jag tycker vi kommit
en bra bit på väg när det gäller alkoholpolitiken medan jag
upplever att vi fortfarande har svårt att kommunicera kostfrågorna. Och när vi talar om sjukfrånvaro och arbetslöshet får
hälsoaspekterna allt för litet utrymme – det beror på brist på
kunskap och pedagogik.
– Och, markerar Gunnar Ågren, vi har många duktiga forskare, de skulle behöva komma ut med sina forskningsresultat,
som ett bidrag till samhällsdebatten.
Gunnar Ågren är generaldirektör för
Statens folkhälsoinstitut, FHI.
berit nygård
FAKTA
WHO: Kommission satsar på sociala reformer
för bättre folkhälsa
I mars 2008 kommer världshälsoorganisationen WHO att
presentera en rapport med rekommendationer om hur man
genom sociala reformer kan påverka folkhälsan. ”Commission
on Social Determinants on Health” har sedan 2005 samlat
kunskap och gjort besök i olika länder. Kommissionen leds av
Sir Michael Marmot, England, och har 19 övriga ledamöter
från hela världen. Professor Denny Vågerö, CHESS, är en av
dem. Redan i juni 2007 presenterar kommissionen en översikt
om de globala hälsoproblemen och ojämlikheterna i hälsa.
Sverige har varit en del av en modell, både för WHO och
kommissionen, för hur man kan arbeta med folkhälsofrågor.
Sverige har visat vägen för hur man kan arbeta sektorsöverskridande med sina hälsomål.
Kommissionen har ett 15-tal kunskapsnätverk till sitt förfogande, som går igenom och analyserar litteratur och erfarenheter. En del av deras rapporter kommer senare att vara
tillgängliga för dem som är intresserade.
WHO ska sedan stödja de regeringar i världen, som vill
förändra sitt arbete för en förbättrad folkhälsa.
– Vi hoppas att de slutsatser som Commission on Social Determinants on Health kommer fram till skapar en vändpunkt i
WHO:s arbete, säger Denny Vågerö. Tidigare har WHO varit
inriktat på primärvårdens betydelse och sjukdomsspecifika program. Med kommissionens rapport förändras fokus, satsningar
på sociala bestämningsfaktorer och sociala förändringar blir
ett led i att förbättra folkhälsan i världens länder.
123
124
Tidigare utgivning i FAS serie populärvetenskapliga kunskapsöversikter
I skuggan av sig själv
Hur man kan förstå, förebygga och åtgärda
depressioner och andra psykiska besvär. Boken
innehåller också ett par individuella berättelser
om hur det är att drabbas av psykisk ohälsa. Vad
är en god arbetsplats är en annan fråga som tas
upp.
Konflikt eller konsensus?
Boken handlar om när en kontrovers blir djupgående och delar en forskargrupp, ett ämne eller
allmänheten ifrågasätter forskningens resultat.
Är arbetslivet familjevänligt?
I dag ställs höga krav både på arbetet och i
familjen och många barnfamiljer har svårt att få
ihop ekvationen mellan privatliv och arbetsliv.
En bok om familjebildning, mamma- och papparollen och hur livs- och arbetsvillkoren ser ut
för många.
Den svenska välfärdsmodellen
Boken belyser vad som hände med det svenska
välfärdssamhället under 1990-talets kris. Författaren Jenny Björkman resonerar om det var
bättre förr och fokus ligger på grupperna: barn,
125
äldre och etnicitet. Boken bygger på Välfärdsbokslutets utredning.
Något är annorlunda! Om mild glömska,
demens och behovet av omsorg
Vilka får demens och kan vetenskapen på något
sätt hjälpa dem som drabbas? Är mild glömska
ett första tecken på demens? Hjälper bromsmediciner och hur snart kommer ett vaccin? Hur kan
demenssjuka och deras anhöriga få stöd på ett
värdigt sätt?
Om trötthet
Boken handlar om sjukdomstillstånd som
kronisk trötthet, utmattningssyndrom, sömnens
roll, den stressrelaterade tröttheten, arbetstidens
effekter och om den viktiga vilan.
Alkohol – varför vi dricker som vi gör
Måste man hänga med på en öl efter jobbet
för karriärens skull, hur har EU påverkat våra
dryckesvanor, och finns det ett samband mellan förtidspensioneringar och alkoholmissbruk?
Detta är några av de frågor som får svar i denna
bok.
126
tidigare utgivning
Lönar sig utbildning?
Är det någon idé att satsa på en högre utbildning? Lönar det sig? Det sägs att utbildning är
lönsamt men på vilket sätt är det lönsamt och
gäller det för alla? I boken diskuterar forskare,
arbetsgivare, ungdomar och akademiker frågan
utifrån en rad olika infallsvinklar.
Allergier på jobbet – vad kan vi göra?
Allt fler människor har en allergi eller annan
överkänslighet. I arbetslivet ställer det ökade
krav på förebyggande insatser. Några av de
områden som behandlas i den här boken är
kontaktallergier, allergier i livsmedelsindustrin,
problematiken med isocyanater i bilverkstäder
och skumplasttillverkning.
Går det att undvika att en allergi uppstår?
Ledande forskare på området berättar vad som
gjorts och görs för att lösa problemen med överkänslighet i arbetslivet.
Utsatta barn – allas ansvar
Vad är utsatthet? Vilka barn är utsatta? Kriterierna för vad som menas med utsatthet förändras
med historiens gång. De barn som i dag kallas
fattiga kan ha mobil, dvd och mat på bordet.
Deras utsatthet består framför allt i en dålig
självbild.
I boken har författaren intervjuat forskare och
unga som har levt under utsatta förhållanden.
127
Beställningsinformation:
Rapporterna kan beställas från Hellmans Förlag AB
E-post: [email protected]
Tel. 0150-78 880 eller från FAS hemsida:
www.fas.se/bokhandel
Alla har inte samma möjligheter att leva ett friskt liv i social
trygghet. Vad beror det på?
Vad kan samhället göra för att minska skillnaderna i hälsa,
vad kan individen göra? Forskning ger svar på frågor om hur
livsvillkor, utbildningsnivå och sociala nätverk påverkar hälsan.
På uppdrag av FAS har Berit Nygård, vetenskapsjournalist,
intervjuat forskare om deras rön på området som redovisas
i den här populärvetenskapliga kunskapsöversikten.
Boken vänder sig till universitet och högskolor, politiker samt
yrkesverksamma inom förvaltningar, skola, vård och omsorg,
och till alla som är intresserade av frågan om ojämlikheten i
hälsa, livskvalitet och livslängd för olika grupper av människor.
ISBN: 978-91-89602-30-4
ISSN: 1652-3199