Läkares åsikter om generisk substitution och
förskrivning av generiska preparat
Mireille Iribagiza
Institutionen för farmaci, Uppsala universitet
Samhällsfarmaci, VT 2010
15 Högskolepoäng
Handledare: Tobias Renberg
Abstract
Background: Generic substitution and prescribing are two of the methods used to reduce the
cost of medicines and thereby save money. Although this, it is not always that generic
substitution and prescribing can be done. Physicians contribute to the use of generics, for
example by informing patients about generics and prescribe generic drugs.
Aim: To explore physicians’ opinions on generic substitution and prescribing of generic drugs.
Method: Data collection (Performed prior to this project) was done by interviewing physicians
in group, focus group. Physicians were both those who worked at the hospital and in primary
care. Qualitative content analysis was used as a method of analysis and only data content
relating to generics has been used.
Results: Interviewed physicians stated that generics are good in some ways but that they
present different problems. They experienced stress in their work because of the discussions
about generics. They said that there may be patients who are calling to inquire about generics,
pharmacists who want to consult with a physician and that there are additional things to review
when they prescribe. However, they stated that some drugs have become less expensive since
equivalent generic exists and that prescribing of generic drugs saves money. Physicians
suggested that they should improve prescribing by always including drug indication.
Conclusion: Physicians stated that generic substitution and prescribing of generic drugs leads
to some economic benefits for patients and society. However, they consider that there are also
concerns and problems for prescribers and patient safety.
2
Innehållsförteckning
1. Förförståelse..........................................................................................................................4
2. Introduktion...........................................................................................................................4
3. Bakgrund................................................................................................................................4
3.1 Användning av generika................................................................................................5
3.2 Priser och vad som styr generisk substitution................................................................6
3.3 Attityd och åsikter om generika hos patienter...............................................................6
3.4 Åsikter om konsekvenser av generika bland vårdpersonal............................................8
4. Syfte........................................................................................................................................9
5. Metod......................................................................................................................................9
6. Resultat.................................................................................................................................12
6.1 Problem för förskrivare.................................................................................................13
Belastning.....................................................................................................................13
Förskrivare som missar................................................................................................14
Informationsöverföring.................................................................................................14
6.2 Problem för patienter....................................................................................................15
Förvirrade patienter.....................................................................................................15
Förståelse bland patienter............................................................................................15
Medvetenhet bland patienter........................................................................................16
Inställning hos patienter...............................................................................................17
Patienter med olika vårdgivare....................................................................................18
Mängden läkemedel......................................................................................................18
6.3 Kostnader......................................................................................................................18
Läkemedelskostnader för patienter...............................................................................18
Kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården........................................................20
6.4 Förslag på förbättringar................................................................................................20
7. Diskussion.............................................................................................................................21
Begränsningar..............................................................................................................25
Framtida undersökningar.............................................................................................25
8. Slutsats..................................................................................................................................26
9. Referenslista.........................................................................................................................27
10. Författarens tack.................................................................................................................31
3
1. Förförståelse
Jag har många gånger hört olika åsikter om generiska läkemedel men oftast har det varit en
negativ inställning. Dessa åsikter har kommit från patienterna och ibland har jag hört vissa
människor som tipsade varandra om att byta läkare på grund av denna anledning. När jag hade
min praktik på öppenvårdsapotek fanns det en del patienter som absolut inte ville byta till
generika, då de trodde att generika kanske inte fungerar eller tyckte att läkare borde ha
förskrivit det i så fall om det var likvärdigt. Vissa patienter var dock positiva och tyckte att det
var bra när det blev billigare eller att det gick att göra en substitution till exempel om förskrivet
läkemedel inte fanns på lager. På grund av dessa åsikter har jag haft många funderingar om
generiska läkemedel. Jag är nyfiken på att få veta åsikterna bland läkare kring generisk
substitution och förskrivning av generiska preparat.
2. Introduktion
Generisk substitution eller förskrivning av generiska preparat kan användas för att spara pengar
för samhället. En diskussion om att införa generisk förskrivning har funnits länge i Sverige.
Samma diskussion har återkommit några gånger av olika anledningar, till exempel ökad
patientsäkerhet och behov av förenkling för förskrivare [1].
En förskrivning av läkemedel till människor kan göras av läkare, tandläkare, tandhygienister för
vissa indikationer, barnmorskor för läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte och
sjuksköterskor med viss behörighet och för vissa indikationer [2]. I uppsatsen behandlas läkare
som förskrivare, och vilka åsikter de har kring generisk substitution och förskrivning av
generiska preparat. Läkarna i det här fallet är de som arbetar inom sjukhus och de som arbetar
inom primärvård.
3. Bakgrund
Generiska läkemedel är läkemedel som tillverkats och säljs efter att patentskydd för det första
godkända läkemedlet av viss typ och med viss substans, originalläkemedel, har gått ut [1]. För
att ett läkemedel ska bli godkänt som generiskt måste vissa krav uppfyllas i jämförelse med
originalläkemedlet. Generiska läkemedel ska bestå av samma verksamma substans i kvalitet
och kvantitet samt av samma läkemedelsform som originalet. Styrkan ska vara identisk,
administreringsväg och klinisk indikation ska vara samma som hos originalet [3–4]. Prekliniska
och kliniska studier vad gäller ingredienser som ingår, läkemedelsform och klinisk indikation
4
behöver inte upprepas för godkännande av generiska läkemedel. I vissa fall kan ett generiskt
läkemedel
skilja
sig
från
originalet
med
avseende
på
styrka,
läkemedelsform,
administreringsväg eller klinisk indikation. Detta kräver att prekliniska och kliniska studier
utförts och godkänts [3–4].
Godkännande av ett namn för en given läkemedelsprodukt är en av processerna som görs inför
försäljningstillstånd. Granskning av namn görs bland annat för att undvika förväxlingar och
missförstånd. Beteckningar som finns för att beskriva olika namn på läkemedelsprodukter är
bland annat handelsnamn och generiskt namn [1]. Handelsnamn bestäms av tillverkare och
syftar på produkten istället för den verksamma substansen vilket gör att det blir lätt att minnas,
känna igen och uttala. Detta gör att samma verksamma substans kan säljas under olika
handelsnamn. Generiskt namn syftar på den verksamma substansen och fastställs av ett
nationellt
eller
internationellt
namngivningsorgan
(t.ex.
WHO)
efter
ansökan
av
läkemedelsföretag [1].
3.1. Användning av generika
I många länder har det konstaterats att läkemedelskostnader har ökat snabbare än andra
kostnader inom hälso- och sjukvård. Flera metoder har testats för att minska läkemedelskostnaderna. Metoderna har bland annat varit att förskriva generiska läkemedel eller att göra en
generisk substitution på apoteket där förskrivet läkemedel byts ut mot ett likvärdigt och
billigare preparat [5–6]. En förskrivning av ett läkemedel anses vara generisk om receptet
består av ett substansnamn vilket möjliggör expedition av original, generiskt eller
parallellimporterat läkemedel [1]. Generisk substitution på apoteket har använts i många länder
och har bidragit till att generiska läkemedel används mer och att läkemedelskostnaderna
minskat [5–6].
Farmaceuter upplyser patienter om att substitution till likvärdigt och billigare läkemedel är
möjligt men patienter eller förskrivare har rätt att neka substitution [6–9]. En patient som inte
accepterar substitution måste betala prisskillnaden mellan originalläkemedlet och den
likvärdiga och billigare varianten [7,9]. Alla förskrivningar ger inte möjlighet till användning
av generika. Substitution är möjlig för recept där det finns godkända generiska alternativ, men
det finns ett antal undantag t.ex. tabletter som inte går att dela [1].
5
3.2. Priser och vad som styr generisk substitution
Utveckling av prisnivån för läkemedel i Sverige efter införandet av generiskt utbyte har
studerats av Läkemedelsförmånsnämnden (numera Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket,
TLV). Studien omfattade perioden från 1 oktober 2002 till 31 december 2005. Rapporten visar
att generisk substitution påverkar läkemedelskostnader på två olika sätt. Det första sättet är att
dyrare läkemedel byts ut mot billigare generika. Det andra sättet är att företagen tävlar om att
ha billigast preparat för att kunna sälja mest vilket leder till en stor priskonkurrens. Under
denna period sjönk läkemedelspriserna för läkemedel utan patentskydd med 15 procent. Detta
ledde till en besparing på sju miljarder kronor under perioden och knappt tre miljarder kronor
under helåret 2005. Denna prisnedgång förklarades huvudsakligen av att ett antal storsäljande
läkemedel förlorade sina patent, annars hade nedgången av läkemedelspriserna varit fyra
procent istället för 15 procent [10].
Trots att användningen av generika leder till minskade kostnader är det inte alltid att det går att
göra substitution. Som nämndes tidigare kan patienten neka substitution på grund av varierande
orsaker. Det kan exempelvis handla om att vissa patienter inte bryr sig om prisskillnaderna eller
inte orkar komma tillbaka om det billigare preparatet inte finns på lager. Oftast vill patienten
helst ha läkemedlet som han/hon känner igen och har använt tidigare. Detta beror på att
patienten inte tror att det är ett likvärdigt läkemedel och kan misstänka felaktighet på grund av
olika utseende på förpackningarna [8,11,12].
Farmaceuter har också stor betydelse för att användning av generika ska öka. Mott och Cline
[13] visar att farmaceuterna hade bidragit till att 83,8 procent av läkemedlen kunde utbytas när
förskrivning bestod av generiskt namn i USA, 2002. Detta kunde räknas om till att generiska
substitutioner ökade med 2,0 procent. För att kunna förbättra denna ökning föreslogs att
förskrivare oftare skulle använda generiskt namn vid förskrivning [13].
3.3. Attityd till och åsikter om generika hos patienter och förskrivare
Det finns olika attityder till och åsikter om generiska läkemedel både hos patienter och
förskrivare. Det finns patienter som inte kan acceptera generisk substitution då de anser att det
kan vara farligt att använda generika istället för original. Patienterna blir osäkra och tror att
generika är mindre säker och effektiv jämfört med originalet [11].
6
En negativ inställning till generika är en annan attityd som kan göra att generika inte används.
Denna attityd har exempelvis konstaterats hos äldre patienter i USA [11]. Detta observerades
hos patienter med begränsade kunskaper kring hälsa, afroamerikaner med låg inkomst, men
framförallt bland dem som hade kontakt med en förskrivare som hade en otydlig
kommunikationsförmåga med dem. För att förbättra denna negativa inställning föreslogs att
förskrivare skulle informera mer om generiska läkemedel speciellt när det gällde säkerhet och
effektivitet. Förslaget skulle hjälpa till att övertyga patienterna att använda generiska läkemedel
[11]. Howland [14] ger ett ytterligare förslag om att göra en klinisk övervakning för patienter
som har fått sina läkemedel utbytta och rapporterat oönskade effekter av det nya läkemedel de
bytt till. Förslaget grundades på att inga skillnader mellan original och generiskt läkemedel
hade funnits vid studier där den amerikanska motsvarigheten till det svenska Läkemedelsverket,
FDA, undersökte säkerhet och effektivitet av ett original och ett likvärdigt generika efter
rapporteringar från patienterna. Troligtvis kunde upplevelsen av mindre effekt eller
biverkningar bero på inställningen till generika [14].
Före införandet av reformen om utbyte av läkemedel på apoteket i Sverige undersöktes varför
förskrivare inte skrev ut billigare preparat från början. Det visade sig att förskrivarna inte kände
till läkemedelspriserna men de som kände till priserna tog inte hänsyn till detta vid förskrivning
heller [15]. Detta bekräftas av Kersnik och Peklar samt Tsiantou et al.[16–17]. En annan
anledning kunde vara att förskrivarna inte hade tillgång till information som talade om vilka
andra alternativ som var tillgängliga och billigare. Det kunde också vara att förskrivare inte
visste att ett visst original och ett visst generiskt preparat var likvärdiga [15]. En undersökning
av andra faktorer som kunde vara kopplade till val av original eller generiskt läkemedel vid
förskrivning visade att icke specialistläkare förskrev original mer än specialistläkare. Det
observerades också att förskrivning av original var mer frekvent hos läkare som arbetade inom
primärvård än hos dem som arbetade inom sjukhuset [18].
Många författare anger att förskrivarna är viktiga personer för att hålla nere läkemedelskostnaderna. Ett problem som kan uppstå ibland är att förskrivarna måste agera som
”dubbelagenter”, vilket innebär att de ska se till att ett beslut om förskrivning gynnar både
patienterna och den som finansierar sjukvården genom att prioritera bland patienterna när
resurserna inte räcker till [15,19]. Patienterna har stor påverkan på beslutet och oftast är det
patienterna själva som begär förskrivning som består av originalläkemedel istället för
generika [16].
7
Kersnik och Peklar har undersökt vilka attityder som kan påverka val av generisk förskrivning.
En postenkät skickades till 200 allmänläkare i Slovenien. Det framkom att allmänläkarna var
medvetna om läkemedelskostnaderna. De krävde andra marknadsföringsstrategier för att ändra
förskrivningsvanor. Låga priser på generika övertygade endast hälften av dem. En fjärdedel
skulle förskriva mer generika om det fanns ytterligare kliniska studier; 63,8 procent av dem
skulle vilja att de kliniska studierna gjordes av en mer oberoende aktör än själva
läkemedelsindustrin som hade utvecklat generika. Detta var för att undvika påverkan och
inflytande av läkemedelsindustrin, vilket annars var stort enligt allmänläkarna. Många tyckte
även att det inte blev stora förändringar för att de sökte information om generika på egen
hand [16].
Fyra år efter införandet av reformen om utbytet av läkemedel på apoteket oktober 2002,
undersöktes vilka åsikter förskrivare hade om detta i Västra Götaland. Deltagarna var
privatpraktiserande förskrivare (antal=320) som hade avtal med Västra Götalands landsting och
25 procent slumpmässigt utvalda förskrivare som var anställda av samma landsting. Mer än
hälften var positiva till generisk substitution då de tyckte att läkemedelskostnaderna skulle
minska. En tredjedel angav att deras patienter fick problem i samband med generisk
substitution. En negativ inställning till generisk substitution fanns mer hos förskrivare som var
privatpraktiserande. Detta kunde bero på att dessa förskrivare hade mer kontakt med patienter
som tog kontakt på grund av läkemedelsrelaterade problem. En annan förklaring kunde vara att
patienterna hade hög ålder och därmed olika läkemedel som kunde leda till ökad sannolikhet
för läkemedelsrelaterade problem [20]. Däremot visar Granlunds undersökning från 2009 att
majoriteten bland privatpraktiserande läkare som inkluderades i studien accepterar mer generisk
substitution [21].
3.4. Åsikter om konsekvenser av generika bland vårdpersonal
Två år efter införandet av utbytesreformen undersökte Socialstyrelsen i samråd med
Läkemedelsverket, om det fanns några säkerhetsproblem för patienterna på grund av införandet
av utbytesreformen på apotek. Vårdcentralschefer/verksamhetschefer och medicinskt ansvariga
sjuksköterskor, MAS, rapporterade att felmedicinering i form av dubbelmedicinering var ett
problem. Patienten hade tagit både av det nya och gamla läkemedlet hon/han hade sedan
tidigare. I ett fall hände det också att sjuksköterska hade delat ut dubbelt av ett läkemedel [22].
8
Håkonsen och kollegor som intervjuade 100 sjuksköterskor på ett stort sjukhus i Norge har
också nyligen (mars 2010) visat att felaktig dosering förekommer. Detta rapporterades av 91
procent av de sjuksköterskorna [23].
Orsakerna till dessa läkemedelsrelaterade problem var läkemedelsnamn, antalet generika som
har ökat och hög arbetsbelastning för att få läkemedelshandlingar att stämma [22–23]. Ett av
förslagen till åtgärder blev att alla förskrivare skulle skriva ut det billigaste preparatet direkt
eller generiskt namn på receptet. Förslaget skulle användas ihop med att patienten skulle få
samma läkemedel under hela giltighetstiden för receptet, vilket har provats i Danmark och
Finland. På så sätt skulle frekvensen av läkemedelsutbyten minska [22]. Lagarce et al. [24]
visade att många läkare är medvetna om ekonomiska fördelar vid användning av generika men
endast 59 procent av 421 läkare förskrev generika. Många läkare ifrågasatte kvalité, säkerhet
och effekten av generika. De tyckte att det fanns många risker som har att göra med generika
som biverkningar, mindre effekt, överdosering och förvirring hos patienter. Sextionio procent
anger att de hade haft patienter som klagade på att det blev mindre effekt eller biverkningar vid
användning av generika.
Eftersom läkare är viktiga personer bland dem som bidrar till att generika används och kan
övertyga patienter om att använda generika, är det viktigt att göra den här undersökningen för
att få veta mer om vad läkare har för åsikter om generisk substitution och förskrivning av
generiska preparat. Det är också värdefullt att ta reda på om de har förslag på åtgärder där det
finns brister.
4. Syfte
Syftet med uppsatsen är att undersöka läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning
av generiska preparat.
5. Metod
Materialet som används i uppsatsen är redan insamlat vid tidigare tillfällen. Två doktorander
från Institutionen för farmaci, Uppsala universitet, har samlat materialet genom att genomföra
fokusgrupper. En fokusgrupp är en typ av gruppintervju där flera personer samlas för att
diskutera och/eller samtala om ett eller flera teman och undersökaren fungerar som ett slags
debattledare eller ordförande istället för en ren intervjuare [25].
9
Varje doktorand gjorde intervjuerna med olika fokusgrupper. Detta innebär att de två
doktoranderna inte hade samma huvudfokus. Den ena doktoranden genomförde intervjuer med
nio fokusgrupper. Bland de nio fokusgrupperna gjordes fyra fokusgrupper med enbart
primärvårdsläkare och fyra fokusgrupper med enbart sjukhusläkare. Efter det gjordes en
gemensam fokusgrupp med både primärvårdsläkare och sjukhusläkare. Antalet deltagare i varje
fokusgrupp var från två till tolv läkare och tog 60-90 minuter förutom den gemensamma
fokusgruppen som tog två timmar. Sammanlagt blev det 27 primärvårdsläkare och 14
sjukhusläkare för de nio fokusgrupperna. Intervjuerna handlade om informationsöverföring
kring läkemedel mellan sjukhuset och primärvård. Den andra doktoranden gjorde intervjuer
med sex fokusgrupper, totalt 31 primärvårdsläkare. Varje fokusgrupp bestod av tre till åtta
deltagare och tog 60-90 minuter. Intervjuerna handlade om behandlingen av äldre som har flera
läkemedel. De respektive studiernas huvudfynd rapporteras på annan plats [26–27].
Innehållet i allt material var redan transkriberat. Trots att syftena vid dessa tidigare tillfällen
skiljer sig från det som beskrivs i den här uppsatsen och att det inte fanns direkta frågor om
generika i intervjuguiderna, framkom det funderingar och upplevelser kring generika. Detta
gjorde att vissa frågor kring generika ställdes under fokusgrupperna. Det som används här är
endast de delar där generiska läkemedel avhandlas. Alla svar och uttalanden från alla
förskrivare i fokusgrupperna kring generika har inkluderats.
För att förstå hur analysen av det materialet skulle gå till, har Jakobsens bok [25] samt
Dahlgren och Fallsbergs artikel använts [28]. Enligt Jakobsen lämpar sig kvalitativ analys bäst
som analysmetod då material består av texter. En kategorisering görs för att samla in det som
sägs i intervjuerna i grupper. Detta gör att utsagor som behandlar samma tema kan grupperas
[25]. När en undersökare inte känner till kategorier från början finns det sju olika steg som kan
användas för att bilda kategorier [28]. Undersökaren ska bland annat göra sig bekant med
material, nedskärning av dialoger, jämföra likheter i dialoger och gruppera det som liknar
varandra. Efter det görs ett preliminärt försök för att formulera och beskriva det som är kärnan i
likheten inom varje grupp. Sedan sker en namngivning av kategorier och slutligen en
jämförelse av kategorierna med avseende på likheter/olikheter för att kunna erhålla slutliga
kategorier [28].
10
Alla intervjuer lästes av uppsatsförfattaren, sedan klipptes alla citat som handlade om generika
ut och samlades i en gemensam grupp. Efter det gjordes en jämförelse av alla citat för att kunna
upptäcka likheter/olikheter mellan dem. De citat som liknade varandra eller beskrev samma
fenomen grupperades, vilket gjorde att huvudkategorier bildades och ett namn valdes till varje
huvudkategori. Alla citat i varje huvudkategori jämfördes med varandra för att se om ett
fenomen beskrevs på samma sätt inom samma huvudkategori. Detta ledde till att
underkategorier bildades beroende på likheter i uttalandena. En sammanfattande text
tillsammans med något eller några citat beskriver funderingar och upplevelser kring generika.
Information som var irrelevant för den aktuella kategorin eller underkategorin har utelämnats
och markerats med /.../.
Bokstäver och siffror som använts efter citaten betecknar olika
studieursprung och är till för att försäkra anonymitet för dem som deltog i fokusgrupperna.
11
6. Resultat
Läkare upplever i stort sett att generiska läkemedel medför olika problem framförallt med
patientsäkerhet. Förskrivare upplever själva problem med generika i arbetet och tycker att det
kan påverka patientsäkerhet. De tycker även att generika ger problem för patienter. I vissa fall
framkommer det att generika är bra på vissa sätt och även några förslag på förbättringar. Totalt
blev det 4 kategorier och 11 underkategorier vilka presenteras i följande tabell.
Tabell: Läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat.
Kategorier
Underkategorier
1. Problem för
Belastning
förskrivare
Förskrivare som missar
Informationsöverföring
2. Problem för
Förvirrade patienter
patienter
Förståelse bland patienter
Medvetenhet bland patienter
Inställning hos patienter
Patienter med olika vårdgivare
Mängden läkemedel
3. Kostnader
Läkemedelskostnad för patienter
Kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården
4.
Förslag
på
förbättringar
12
6.1. Problem för förskrivare
Läkare som intervjuades upplevde att generisk substitution och förskrivning av generiska
preparat ger problem på olika sätt för förskrivare.
Belastning
På frågan om läkare hade haft diskussioner med patienter kring generiskt utbyte framkom det
att det har blivit mera frågor och diskussioner kring detta. Läkarna tyckte att det har blivit mer
belastning då patienter frågar kring generika på grund av oro, klagomål, har svårt att hålla isär
läkemedel.
Moderator frågade: så är det mycket diskussion kring det här med era patienter eller?
Blivit mera diskussion. (4)
Det här med apoteket tror jag är ett stort problem. En patient ringde mig idag som… som hade fått
Tenormin utskrivet av mig en gång sen har man på apoteket ena gången expedierat Tenormin och
sen har man nästa gång expedierat atenolol och då undrar han ”har jag dom här bägge burkarna,
ska jag ta bägge?” då hade han liksom glömt att det var olika tillfällen han hade fått dom. Så jag
tror alltså det kan bli en himla röra med alla dessa generika /.../. (3)
Enligt några läkare finns det patienter som klagar över vissa typer av generika på grund av att
de fick oönskade effekter.
Dom skiljer ju också dessutom synonymmedicinerna. Verksamma substansen är lik, men
färgämnet kan vara med och ge klåda och så vidare. Som Simvastatin exempelvis, där två fabrikat
inte har färg och två har färg tror jag, och dom (patienten) klagar på att dom.. ”Jag vill inte ha dom
oranga, jag vill ha dom vita!” Fått utslag. (5)
Det kan även vara apotekspersonal som ringer till förskrivare för att stämma av.
Det är antingen patienten som berättar att jag vill ju ha ett nytt recept atenolol också, ja men du har
ju fått atenolol, ja, men tenololen eller vad heter det Tenorminen är slut och då förstår man ju att
nu är det fel eller så ringer de från apoteket och frågar, stämmer av. Så det är de två vägarna vi får
reda på att de använder generika via apoteket och via patienten själv. (H)
Majoriteten av läkare tyckte att generikainförandet har medfört ytterligare saker att göra och
kontrollera vid förskrivning för att undvika att patienten råkar illa ut.
13
/.../ det här med generikaförskrivning. Det är mycket svårare nu tycker jag (litet skratt). Det är så
mycket mer att välja på, så mycket mer att se upp med /.../. (2)
/.../ sen är det ju ett problem tycker jag med generikasammanblandningarna hela tiden och det är
en alldeles klar risk alltså med patienter kan stå på flera olika generika och ha svårt att sätta /.../
kan stå på flera olika NSAID-preparat parallellt. (B)
Förskrivare som missar
Några läkare från sjukhuset tyckte att det inte är bara patienter som kan missa att två läkemedel
består av samma verksamma substans. Det framkom i en intervju att det hade hänt ett fall där
både förskrivare och en patient hade missat detta. Orsaken torde vara en läkemedelslista som
inte hade blivit uppdaterad och på grund av att läkemedlet hade olika namn blev det
dubbelmedicinering. Läkarna från sjukhuset tyckte att det borde finnas någon som har
befogenhet att ordinera som kan ha ett ansvar för att se till att läkemedelslistan blir uppdaterad
inom varje specialitet för att undvika att patienter står på dubbelmedicinering då det ena är
original och det andra är generika.
Jag hade en patient som stod på både Mindiab och Glipizid och det är ju samma läkemedel. (D)
Moderator frågade: hade inte patienten koll på att det var samma?
Nä, inte ens läkaren hade ju koll på det, men det var ingen farlig sammanlagd dos i alla fall. (D)
Informationsöverföring
På frågan om informationsöverföring om läkemedel mellan sjukhuset och primärvården
påverkas av generika tyckte läkarna att det inte fanns någon påverkan.
Moderator frågade: och generika det var ju ett generellt problem, men är det som på något sätt blir
någon särskild komplikation kring i den här överföringen mellan sluten och öppen?
Nä, det kan man väl inte säga det är inget problem från den synvinkeln. (E)
Däremot tyckte de att påverkan och problem kan uppstå om läkemedelslistan inte uppdateras
både från sjukhuset och primärvårdens sida. Både läkare från sjukhuset och primärvården
önskade att läkemedelslistan för patienter uppdateras oftare genom att till exempel rensa ut det
som sätts ut och skriva in varför ett nytt läkemedel sätts in. De tyckte att det skulle vara ett sätt
14
för att undvika att patienten står på dubbelmedicinering. Många läkare från primärvården tyckte
däremot att sjukhusläkare inte tog tillräckligt ansvar för detta och att det blir svårare när
generika tillkommer i listan.
Och där kan stå helt liksom barocka saker som dubbelmedicinering men det är generika namn och
det andra är det. (D)
6.2. Problem för patienter
Enligt läkarna finns det olika faktorer som är relaterade till patienter som gör att de har svårt för
användning av generika och därmed försämras patientsäkerheten och följsamheten.
Förvirrade patienter
Många läkare tyckte att generisk substitution kan leda till att patientsäkerheten försämras eller
att följsamheten blir dålig. Läkarna upplever viss oro och rädsla för att patienter blir förvirrade.
/.../ det är ju de här äldre som är, med interaktion just och att man inte vet hur de tar det och sen
när läkemedlen heter olika varje gång de går till Apoteket så blir de ju hemskt förvirrade och man
är ju rädd att de tar dubbelt då. Eller inte alls. Eller hur som helst. (6)
En del blir väldigt konfunderade. Jag försöker säga: ”Skriv ned till nästa gång vilka mediciner du
har, dom som du använder, vilka du tar” Och då kan man ibland se att det finns synonym, båda,
och det är ju inte bra! (1)
Förståelse bland patienter
Många läkare upplevde att det är ett stort problem för patienterna i nästan alla åldrar men
speciellt hos dem som är över 65 år gamla att förstå vad substitution innebär. De tyckte även att
substitution gör det svårare för patienter som noterar i medicinlistan eftersom namnen byts ut
nästa gång de hämtar läkemedel på apoteket. Enligt läkarna gör namnbyten det svårare för
patienten att veta vilka läkemedel han/hon har och hur de ska tas.
även om man tycker att de är rätt unga och alerta, så liksom så bryr de sig inte om vad de heter
utan de vet bara att de har en blå, röd eller…(F)
Och det är ju ännu värre då hos dem som är över 65 år. För de har ju mycket svårare att hålla reda
på då, fattar inte riktigt de där utbytena och så. (1)
/.../ det är ju de här läkemedelsutbytena också som försvårar det hela också. (B)
15
Många av primärvårdsläkarna tyckte att sjukhusläkare borde underlätta för patienter när det
gäller att lära sig preparatnamn genom att förskriva generika från början. Enligt
primärvårdsläkarna förskrivs mycket original istället för generika inom sjukhuset i onödan,
vilket gör att det blir utbyte på apoteket och därmed svårt för patienter att lära sig namnet.
Ja, jag tänker till exempel /... / dels finns det ju de här situationerna där det finns antingen generika
eller likartade läkemedel som i sina original är väldigt mycket dyrare /.../. Jag tänker här att sist
hade jag två eller tre eller fyra patienter som hade fått insatt på sjukhuset i en akut situation
blodtryckssänkande medel och i alla dessa fall så hade man valt att sätta in Norvasc. Norvascs
patent har gått ut och det amlodipin och varför de inte skriver ut generiskt amlodipin vet jag inte,
men det första som händer när patienten kommer ner till apoteket det är ju att de kommer att byta
ut Norvasc mot något generiskt annat amlodipin eftersom det ändå finns en viss prisskillnad så
varför inte skriva ut amlodipin så att patienterna får lära sig det namnet? Men det är väl någon
slags terapitradition på sjukhuset som säger att ska man sätta in en kalciumblockare så är det bra
att ta Norvasc och då trasslar man ju till det onödigt. (D)
Vidare tyckte några läkare att det kan bli ännu svårare för patienten att förstå vad utbytet
innebär om det finns brist i kommunikationen mellan patient och apotekspersonal. Enligt
läkarna blir konsekvensen kanske att patienten inte vågar använda läkemedlet.
jag skulle ju få den här medicinen tycker patienten så får de ut en annan, tycker här blev det fel, så
vågar de kanske inte säga till kanske apotekaren eller någonting och sen så... så jag tror säkert det
kan hända ibland. (A)
Medvetenhet bland patienter
Några läkare tyckte att förtroende för läkare bland patienter eller medvetenhet om indikation,
har stor betydelse för hur läkemedel används. Det ansågs att yngre personer är mer medvetna
och blir försiktigare beroende på indikation och att äldre har mer förtroende för läkare. Läkarna
tror att risken kan bli att äldre patienter tar dubbla doser speciellt om det tillkommer generika,
eftersom för vissa av dem räcker det med att läkemedlet är förskrivet av läkaren för att det ska
tas.
/…/ jag tror att det handlar väl mer om en typ av medvetenhet, tror jag. Jag tror det kan vara lika
illa i alla åldrar, men jag tror att yngre ändå är mer medvetna /.../ . De äldre – ja min doktor
förskrev det och då ska jag väl ta det. Och så skrev doktorn ut något annat, ja då ska jag väl ta det
också. (2)
16
Det fanns några läkare som tyckte att det ändå finns vissa bättre informerade patienter som är
mycket mer medvetna om olika saker till exempel effekt, bieffekt och kostnader än förut.
Jag tror att patienterna är mycket mer medvetna nu än förut. Både om verkningar och
biverkningar. Det är mer fokuserat också kring kostnader. ( 2)
Moderator frågade: även för patientens del tänkte du, personliga kostnader?
Ja, både... både personliga kostnader och läkemedelskostnader i allmänhet /.../. Mer, större
medvetenhet också om biverkningarna och biverkningsfrågor. Jag tycker det. (2)
Inställning hos patienter
Flera läkare som arbetade inom primärvården tyckte att patienter har mer inställning och
förtroende för sjukhusläkare än primärvårdsläkare. De tyckte att detta ger problem vid ändring
av förskrivning speciellt om de ska ändra från original till förskrivning av generiskt preparat.
Läkarna tror även att det kan hända att patienten tar både läkemedel som tidigare förskrevs av
primärvårdsläkare och det som förskrivs på sjukhuset, vilket kan leda till dubbla doser.
Ja, det blir ju en förtroendeklyfta mellan… mellan oss och sjukhusläkarna. (B)
Några läkare har även haft patienter som hade tolkat information de fick på apoteket i samband
med generiskt utbyte på fel sätt, vilket förändrade deras inställning till läkemedel och därmed
förändrades förväntningar på effekt. Enligt läkarna hade patienterna sagt att de fick mindre
effekt av ett generiskt läkemedel de hade fått och syftade på att det var ett billigt preparat.
Plus den här liksom negativa placeboeffekten man får, nästan alla tolkar att det här blir billigare
preparat det är ett sämre preparat också. De säger så jag fick ett billigare… med tonfallet är lika
med sämre. (D)
Läkarna tyckte även att det finns andra faktorer som beror på själva systemet som gör att
patienter tvingats att söka upp olika vårdgivare eller får använda olika läkemedel. De tror att
patientsäkerhet och följsamhet kan bli dålig på grund av detta.
17
Patienter med olika vårdgivare
Några läkare anser att patienter med olika vårdgivare kan få problem i form av
dubbelmedicinering eftersom olika läkare kan förskriva samma läkemedel med olika namn. De
tyckte att detta kan vara svårt för patienter att upptäcka och att det kan bli dubbelmedicinering.
/.../ jag tror det finns grupper som gör det omedvetet också. Som kanske går till någon privat
specialist med någon speciell sjukdom eller till något speciellt sjukhus och då tror de automatiskt
att det är rätt vad den läkaren förskriver också. Och där kan det ju bli just med tanke på generika
preparat och så, så kan det ju faktiskt bli så att man har satt in samma läkemedel från två håll, och
att patienten tar det. Båda sorter. Och det är ju inte alls bra. (3)
Mängden läkemedel
Många läkare tyckte att mängden läkemedel har större betydelse för hur läkemedel ska tas än
patientens ålder.
Jag tror inte heller att det har så mycket med ålder att göra, däremot att det blir betydligt svårare ju
fler läkemedel man står på. Står man bara på tre olika läkemedel så är det lätt att komma ihåg att
nu har det byts ut mot det andra men det är samma sak. Men står man på tio och sen så har ett till
så kan man nog lätt glömma bort att det var samma som ett av andra. Då tar man elva istället. (2)
Läkarna tyckte även att det inte är bara generiska läkemedel som ger problem när patienten har
stor mängd läkemedel. Enligt läkarna kan det också bero på olika läkemedelsgrupper som kan
vara svåra för patienten att hålla reda på.
/.../ så att det är inte bara generika utan det gäller ju att det finns många läkemedelsgrupper där
patienten kan ha svårt att förstå att ja men doktorn sa att jag kunde ta två olika värktabletter och att
det är ok att ta Alvedon och Diklofenak men det är inte ok att ta Diklofenak och naproxen
samtidigt till exempel. Det kan de naturligtvis ha svårt att förstå. (D)
6.3. Kostnader
Läkemedelskostnad för patienter
Många läkare var positiva till att vissa läkemedel har blivit billigare sedan tillkomsten av
likvärdiga generika men några läkare hade haft patienter som tyckte att det ändå blev dyrt i
längden.
Innan generikan har kommit så är det ju dyrt ju. /.../ (1)
18
Ja, många av dem som tidigare var dyra har blivit billigare. /.../ (3)
Och det är många som tycker att det är dyrt liksom på ett bräde. Sen vet jag inte vad man säger på
apoteket, om man ber dem att dela upp då eller hur man gör. Men ändå. (1)
Enligt en läkare kan, en patient som inte sköter betalningar eller saknar pengar, nekas
läkemedel trots att det ändå är billigare med generika.
Kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården
Att förskriva ett original eller generiskt preparat har konsekvenser på finansiering av enhet/
avdelning som är ansvarig för förskrivning. Många av läkare från primärvården tyckte att det
finns en viss terapitradition bland sjukhusläkare som förskriver ett originalläkemedel istället för
ett generika för vissa kategorier av läkemedel. De ansåg att detta medför merkostnad för
primärvården som fortsätter med samma förskrivning när de tar hand om patienten efter
utskrivning från sjukhuset. Vidare tyckte de att det kan vara motiverat ibland att sjukhusläkare
förskriver originalläkemedlet istället för generika men inte alltid.
/.../ när det gäller just Cipralex då som är citalopram som möjligen kanske kan koppla med
snabbare effekt så kan det möjligen motiveras på ett sjukhus om det blir ett inläggningsfall, men
sen får de inte lasta över det på oss, då får de sätta om då tillbaks till citalopram innan de skrivs ut
därifrån annars får vi den kostnaden som de har sluppit så därför ser vi ju gärna att vi ändå inte har
det preparatet. (E)
1
Ja, just i det fallet. Och det finns några sådana här saker som är onödig kostnad, det är ganska
mödosamt ibland att ta det här /…/. Ja, när man inte kan hitta någon evidens för insättningen, det
känns lite knöligt faktiskt. (E)
I den gemensamma fokusgruppen där sjukhusläkare och primärvårdsläkare var närvarande,
diskuterades att det finns en viss terapitradition inom sjukhuset men endast läkarna från
primärvården uttryckte sig i denna fråga.
Moderator frågade: vad kan det bero på att de här dyrare sätts in i slutenvården då?
De har hört att det ska vara bättre, lite snabbare, det är väl reklam. (L)
1
Cipralex (aktiv substans = escitalopram) och Citalopram (aktiv substans = citalopram) är inte generika i egentlig
mening. Det verkar ju inte läkarna veta i det här fallet.
19
Majoriteten av läkarna från primärvården tyckte att sjukhusläkare inte tar ansvaret för att
initiera nya och dyra läkemedel vilket medför ännu mer kostnad för primärvården
Det kan också vara en kostnadsfråga. Nya läkemedel är dyra läkemedel, slutenvården vill inte ta
den kostnaden utan då kan primärvården få prova på och förskriva dem. (A)
Mmm, det är dyrt. (D)
Sedan tyckte läkarna att det inte är bara själva de nya läkemedlen utan att även andra
arbetsmoment som är relaterade till initiering av nya behandlingar tillkommer, vilket också
medför ytterligare kostnader.
Och där de säger att ta /.../ proverna och sen om det är så då sätter ni in det läkemedlet, om ni får
de provsvaren då kanske ni får göra något annat. /… / jag menar då har de inte löst något. Men det
handlar kanske inte bara om läkemedel i en sådan fråga va men /.../ då vill de dessutom att vi ska
ta över deras arbete med att sätta in de här speciella läkemedlen. Dessutom, så då har de inte ens
satt in de här, de har inte ens skrivit ut dem på recept alltså. De har sagt åt oss att göra liksom. Det
där, det undrar man ju och det är konstig utveckling tycker jag. (B)
I övrigt var vissa läkare från primärvården positiva till generika trots att de kan ställa till med
bekymmer och problem.
/.../ det är just det här med generika som har kommit. Som ju är bra på vissa sätt men också ställer
till en del bekymmer och problem /.../. (3)
6.4. Förslag på förbättringar
I framtiden skulle läkare från primärvården fortsätta med att välja rätt och billigast preparat. De
tyckte även att sjukhusläkare försöker göra det ibland men önskade att sjukhusläkare skulle bli
bättre på detta.
och välja rätt preparat och billigast /.../. (D)
Läkarna från primärvård tyckte att det även skulle vara bra om det fanns möjlighet till att träffas
mer med sjukhusläkare för att lösa en del av problemen. Några läkare från primärvården hade
även ett lösningsförslag som var att det skulle skrivas indikation på receptet, vilket skulle
underlätta för patienter att veta vilka mediciner de har och tar.
20
Därför är det väldigt viktigt att man skriver indikation för det, det ökar allt mer så att det ska i så
fall med 100 % då ser man att det alltid står. Speciellt när de byter ut generika så att de vet att de
har en tablett för blodtryck och då om det plötsligt som står tre tabletter så förstår de att det är
något fel. (E)
7. Diskussion
Några av de metoder som har använts, inom hälso- och sjukvården, för att spara pengar för
samhället har varit generisk substitution och generisk förskrivning. Den här undersökningen
syftar till att studera läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska
preparat. Trots att materialet som används samlades vid två tidigare tillfällen och att syftena
under dessa tidigare tillfällen skiljer sig från nuvarande syftet visar det sammanlagda resultatet
att det ofta talas om generika. Detta visar att generika är ett ämne som är viktigt för förskrivare
i deras dagliga arbete. I resultatet visas att majoriteten av de intervjuade läkarna upplever
många problem som är relaterade till generika men de tycker ändå att det finns vissa
ekonomiska fördelar med generika.
Många tycker att det har blivit större belastning i deras arbete, då många förvirrade patienter
ringer för att diskutera kring eller klaga över generika samt att det kan vara apotekspersonal
som ringer för att stämma av med ordinerande förskrivare. Förvirring hos patienter som också
har hittats i Socialstyrelsens rapport samt hos Lagarce et al. [22, 24] tycks bero på att det blir
svårt att hålla isär sina läkemedel, speciellt när läkemedelsnamn byts ut varje gång patienter
hämtar ut läkemedel på apoteket. Många läkare från primärvården har ett lösningsförslag på hur
det skulle bli lättare för patienter att lära sig läkemedelsnamnen. Lösningsförslaget är att alla
skulle bli bättre på att förskriva det billigaste preparatet från början, så att patienter inte får
utbytet på apoteket och därmed behöver de inte höra ett annat läkemedelsnamn än det namn
som läkaren har sagt eller förskrivit. Samma lösningsförslag finns i Socialstyrelsens
rapport [22]. Mott och Cline [13] ger också detta förslag när det gäller att kunna öka
användning av generika. Men billigast preparat ändras snabbare än receptgiltighet vilket ändå
gör att frekvensen av läkemedelsbyten ökar och därmed olika namn igen. Det kan vara av värde
att titta på hur det har gått i Danmark och Finland som införde regeln om att patienten skulle få
samma läkemedel under hela receptets giltighetstid för att minska frekvensen av
läkemedelsbyten [22].
21
Läkemedelsnamn verkar vara ett stort problem både för patienter och vårdpersonal. I resultatet
visas att läkarna tror att patienterna kan ta dubbla doser på grund av att t.ex. två likvärdiga
läkemedel har olika namn och att patienter inte upptäcker att de två läkemedlen har samma
verksamma substans. I resultatet finns ett fall då läkaren och patienten inte upptäckte att två
läkemedel bestod av samma verksamma substans. Förutom läkare och patienter kan
sjuksköterskor också missa detta. Majoriteten av sjuksköterskor på ett sjukhus i Norge [23] och
MAS [22] rapporterade att generiska produkter kunde leda till felaktig dosering. En av deras
förklaringar var att läkemedelsnamn är svåra att hålla reda på.
Klagomål från patienterna har även hittats i andra studier [11, 10, 24] och patienterna
rapporterat att det hade blivit mindre effekt eller nya biverkningar av det nya läkemedlet de bytt
till. Detta tycks bero på vad patienter har för inställning till läkare eller till själva läkemedlet
samt tolkning av information från apotekspersonal i samband med utbytet. Trots att läkarna
tycker att patienternas klagomål är en belastning i deras arbete, kan vissa klagomål eller
rapporteringar användas för vidare utredningar vilket kan vara en fördel. Det skulle kunna vara
intressant om förslaget från FDA [14] utvecklas vidare, det vill säga att göra klinisk
övervakning av dessa patienter som rapporterar upplevelsen av oönskade effekter eller liknande
i samband med användning av generika.
Majoriteten av läkare upplever även en belastning i form av ytterligare kontroller som görs vid
förskrivning för att undvika att patienter råkar illa ut. Läkarna tycker att det är mycket att välja
på, vilket försvårar förskrivning av generiska preparat. Detta kanske kan vara en av de
bakomliggande orsakerna till att förskrivning av det billigare preparatet från början inte alltid
görs, då det blir ytterligare saker att se över. Lundin [15] som undersökte orsaken till varför
förskrivare inte förskrev det billigare preparatet från början, presenterar en annan förklaring.
Han visar att några av orsakerna är att förskrivare inte känner till andra alternativ att välja på.
Däremot tycker inte läkarna i den här föreliggande undersökningen att informationsöverföring
mellan sjukhus och primärvård påverkas av generika. De tyckte att det kan bli problem om
läkemedelslistan inte uppdaterats, vilket kan göra att både original och generika kan finnas i
samma läkemedelslista. Det kan dock diskuteras om en bakomliggande orsak inte är också
läkemedelsnamn som försvårar detta. Det händer kanske att ordinerade förskrivare inte
upptäcker att det nya läkemedlet, med visst namn, som är tänkt att sättas in består av samma
verksamma substans som något annat läkemedel som finns redan i läkemedelslistan men med
annat namn.
22
Många läkare har en känsla av oro och rädsla för att patientsäkerheten kan hotas på grund av
användning av generika, men att detta också kan bero på själva systemet förutom personbundna
faktorer. Läkarna tycker inte att ålder påverkar patienterna mycket när det gäller att förstå
innebörden av generisk substitution. De tycker att det är lika svårt i alla åldrar men att det kan
bli svårare för dem som har stor mängd läkemedel eller olika vårdgivare att förstå detta och
vilka läkemedel de har. Andersson et al.[20] visar att patienterna tillhörande vissa generationer
har negativ inställning till generisk substitution på grund av att de har olika läkemedel och
därmed ökad sannolikhet till läkemedelsproblem. Det kan då ifrågasättas här om dessa patienter
verkligen inte förstår eller om det är inställningen till generika som också kan vara den
underliggande orsaken. Det skulle även kunna vara att det är läkemedelsnamnen som blir svåra
att minnas eller känna igen ju mer läkemedel det blir för patienten. Ett lösningsförslag från
läkarna om att skriva indikation på receptet kan vara viktigt för att underlätta för patienterna att
veta varför ett visst läkemedel ska tas. Detta är egentligen inget nytt förslag då det är ett krav
redan idag enligt LVFS 2009:13 men varför läkarna inte skriver indikation vid varje
förskrivning är det intressanta att veta istället. Samtidigt räcker det inte enbart med indikation
för vissa sjukdomar som kräver behandling med olika läkemedel. I resultatet gavs ett exempel
om blodtrycket. Om det bara skulle finnas blodtryck som indikation på receptet/förpackning
kan det också finnas risk för undermedicinering eftersom det brukar vara olika
läkemedelsgrupper för att behandla blodtrycket. Det som kan hända kan vara att patienten tar
från förpackningen och nöjer sig med att hon/han har tagit läkemedlet för blodtrycket. Det
borde kanske stå till och med vilken grupp/ kategori av läkemedel t.ex. β- blockerare, vilket kan
vara svårt för en patient att förstå innebörden av men kan ändå göra att patienten ser att det
finns något som är skillnad bland förpackningarna. Läkarna i fokusgrupperna tror att det kan
finnas brist i kommunikation mellan apotekspersonal och patienter. Att skriva indikation och
sort av läkemedel på receptet kanske kan hjälpa till att förbättra kommunikationsbrister som
kan bero på att farmaceut och patient inte kommer överens om vad läkemedlet är tänkt att
användas till. Vidare skulle detta innebära att det blir mindre telefonsamtal/belastning från
apotekspersonal som ringer i vissa fall för att stämma av med förskrivare.
För patienterna med olika vårdgivare kan det diskuteras om detta bara beror på systemet eller
om det också finns vissa patienter som byter vårdgivare på grund av missnöje med förskrivning
av generiska preparat hos enskilda läkare. Kersnik och Peklar [16] visar att patienterna har stor
påverkan på vilken sort av förskrivning som görs. Det skulle vara intressant att göra
undersökningar för att få kunskaperna om i vilken utsträckning patienterna byter vårdgivare då
23
de blev missnöjda med att de fick ett generiskt preparat förskrivet. Systemet som gör att
patienter blir tvungna att ha olika vårdgivare på grund av olika anledningar borde även införa
något som gör att läkemedelsförteckningen, där alla uppgifter finns om alla receptbelagda
läkemedel som patienten har hämtat ut under de senaste 15 månaderna, används på effektivare
sätt. Exempelvis genom att motivera patienter att ta med sig läkemedelslista från apoteket till
förskrivare eller att aktivt berätta om vilka andra läkemedel de har samt att förskrivare aktivt
frågar patienterna om detta. Detta skulle öka kunskaperna om vilka läkemedel de har, där det
ena kan vara generika och det andra är original vilket, skulle betyda mindre risk för
dubbelmedicinering och kanske ökad användning av generika på ett säkert sätt. Iosifescu et
al. [11] föreslog att förskrivare skulle informera patienterna mer om generika och samma
förslag kan även passa bra här, att detta införs i det svenska sjukvårdssystemet, speciellt hos
dessa patienter med olika vårdgivare.
Många läkare är positiva till att läkemedelskostnaderna minskar vid förskrivning av generiska
preparat och att vissa läkemedel har blivit billigare sedan tillkomsten av generika. I rapporten
från TLV [10] visas också att läkemedelskostnaderna minskar betydligt när vissa kategorier av
läkemedel förlorar patentskydd. Däremot tycker primärvårdsläkare att det är de själva, trots alla
bekymmer med generika, som oftare förskriver generiska preparat, än sjukhusläkare och att de
sistnämnda inte tar tillräckigt ansvar för detta. Primärvårdsläkare tycker att även för vissa dyra
preparat där det finns stor prisskillnad mellan original och generika förskrivs original ändå
inom sjukhuset och oftast utan vetenskaplig motivering. De tycker att det resulterar i att det
blir ökad kostnad för primärvården som tar hand om patienten i fortsättningen. Detta
diskuterades i den gemensamma fokusgruppen som bestod av både läkare från primärvård och
sjukhus, men ingen läkare från sjukhuset uttryckte sig om vad det kunde bero på. Endast
läkarna från primärvården tror att det kanske beror på att sjukhusläkare faller för reklamen.
Kwo et al. [18] visar att icke specialistläkare och läkare som arbetar inom primärvården
förskriver mer originalpreparat än specialister och läkare som arbetar inom sjukhuset. Granlund
som undersökte om privatpraktiserande accepterar mindre generisk substitution jämfört med
landstingets anställda läkare visar att privatpraktiserande accepterar mer generisk
substitution [21]. Förskrivning av generiska preparat kan också påverkas av hur systemet är
uppbyggt och hur landstinget finansierar sjukhuset respektive primärvården. Det som är
märkligt är att när det gäller nya och dyra preparat tycker primärvårdsläkare att detta läggs på
deras ansvar men att när det finns generika tillgängliga förskrivs originalet inom sjukhuset
istället. Det verkar som att kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården blir ojämn trots att
24
det handlar om samma pengar från landstinget. Möjligtvis påverkas inställningen hos patienter
indirekt på grund av detta, eftersom de kan undra varför en viss förskrivning ska ändras från
sjukhusets original till primärvårdens generika.
Begränsningar
Resultat av den här undersökningen visar läkares åsikter om generisk substitution och
förskrivning av generiska preparat, men det är svårt att säga om allting kom fram eftersom
huvudsyftena var andra under insamlingen av material. Detta kan ha gjort att mättnad inte har
uppnåtts. Dessutom var inte alla specialiteter inom sjukhuset representerade, vilket kan ha gjort
att det inte blev något svar på varför förskrivning av generiska preparat inom sjukhuset görs på
ett visst sätt jämfört med primärvården.
Framtida undersökningar
I denna undersökning har materialet från tidigare studier med andra syften använts och det visar
att det finns mycket bekymmer med generika. Det skulle vara intressant att göra en
undersökning som enbart handlar om läkares åsikter om förskrivning av generiska preparat.
Detta för att besvara vissa frågor som kostnads- och arbetsfördelning, som verkar vara ojämn
mellan sjukhuset och primärvården. Även en undersökning om vilka ytterligare saker som
egentligen finns att göra i samband med förskrivning av generiska preparat och i så fall hur
mycket detta kostar skulle vara viktigt. Detta skulle leda till en uppskattning om hur mycket
användningen
av
generika
egentligen
bidrar
med
när
det
gäller
minskning
av
läkemedelskostnaderna inom sjukvården.
25
8. Slutsats
Läkarna anger att generisk substitution och förskrivning av generiska preparat medför vissa
ekonomiska fördelar men att det också finns stora bekymmer och problem som har att göra med
generika. Det anges att vissa läkemedel har blivit billigare sedan tillkomsten av generika och att
genom förskrivning av generiska preparat blir det billigare både för patienter och samhället.
Däremot tycker primärvårdsläkare att förskrivning av generiska preparat inte tas på allvar av
läkarna inom sjukhuset vilket kan vara nödvändigt att utreda. Läkarna upplever belastning i
arbetet på grund av generika och har känslor av oro och rädsla att patientsäkerhet kan hotas. De
ger förslag på förbättringar som att bli bättre på att skriva indikation på ett recept samt att välja
rätt och billigt preparat. Primärvårdsläkare önskar att få möjligt att oftare träffa sjukhusläkare
för att lösa en del av problemen.
26
Referenslista
1. Läkemedelsverket. Generisk förskrivning. Läkemedelsverket. Uppdaterad mars 09
[besökt 100324 ].
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/forskrivning/Rapport%20Generisk%20f%C3%B6rskr.pdf.
2. Läkemedelsverket. Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av
läkemedel och teknisk sprit; LVFS 2009:13. Läkemedelsverket. Uppdaterad dec 09
[besökt 100430 ]. http://www.lakemedelsverket.se/upload/lvfs/LVFS%2013%202009.pdf
3. EMEA. Pre-and post-authorisation procedural advice, human medicinal products. EMEA
procedural advice for users of the centralised procedure for generic/hybrid applications.
EMEA. Uppdaterad maj 10 [besökt 100430].
http://www.ema.europa.eu/htms/human/gensub/22541106en.pdf
4. Howland, RH. What makes a generic medication generic? J Psychosoc Nurs Ment Health
Serv 2009; 47(12):17-20.
5. Karim SS, Pillai G, Ziqubu-Page TT, Cassimjee MH, Morar MS. Potential savings from
generic prescribing and generic substitution in South Africa. Health Policy Plan
1996;11(2):198-205.
6. Andersson KA, Petzold MG, Allebeck P, Carlsten A. Influence of mandatory generic
substitution on pharmaceutical sales patterns: a national study over five years. BMC Health
Serv Res 2008;8:50.
7. Kjoenniksen I, Lindbaeck M, Granas AG. Patients' attitudes towards and experiences of
generic drug substitution in Norway. Pharm World Sci 2006;28(5):284-9.
8. Suh DC. Trends of generic substitution in community pharmacies. Pharm World Sci
1999;21(6):260-5.
27
9. Läkemedelsverket. Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. SFS nr: 2002:160.
Läkemedelsverket.
Uppdaterad
mars
10
[besökt
100423].
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2002:160
10. Tandvårds-
och
introduktionen
läkemedelsförmånsverket.
av
generiskt
utbyte.
Kraftig
Tandvårds-
prispress
och
på
läkemedel
efter
läkemedelsförmånsverket.
Uppdaterad sept 09 [besökt 100430 ].
http://www.tlv.se/Upload/Pressmeddelanden/PM_060629_rapport_generiskt_utbyte.pdf
11. Iosifescu A, Halm EA, McGinn T, Siu AL, Ferderman AD. Beliefs about generic drugs
among elderly adults in hospital-based primary care practices. Patient Educ Couns
2008;73(2):377-83.
12. Heikkilä R, Mäntyselkä P, Hartikainen-Herranen K, Ahonen R. Customers’ and physicians’
opinions of and experiences with generic substitution during the first year in Finland.
Health Policy 2007; 82(3):366-74.
13. Mott DA, Cline RR. Exploring generic drug use behavior: the role of prescribers and
pharmacists in the opportunity for generic drug use and generic substitution. Med Care
2002;40(8):662-74.
14. Howland RH. Are generic medications safe and effective? J Psychosoc Nurs Ment Health
Serv 2010;48(3):13-6.
15. Lundin D. Moral hazard in physician prescription behavior. J Health Econ 2000;
19(5):639-62.
16. Kersnik J, Peklar J. Attitudes of Slovene general practitioners towards generic drug
prescribing and comparison with international studies. J Clin Pharm Ther 2006;
31(6):577- 83.
17. Tsiantou V, Zavras D, Kousoulakou H, Geitona M, Kyriopoulos J. Generic medicines:
Greek physicians' perceptions and prescribing practices. J Clin Pharm Ther 2009;
34(5):547-54.
28
18. Kwo EC, Kamat P, Steinman MA. Physician use of brand versus generic drug names in
1993-1994 and 2003-2004. Ann Pharmacother 2009;43(3):459-68
19. Hellerstein JK. The importance of the physician in the generic versus trade-name
prescription decision. Rand J Econ 1998;29(1):108-36.
20. Andersson K, Jörgensen T, Carlsten A. Physicians' opinions and experiences of the
Pharmaceutical Benefits Reform. Scand J Public Health 2006;34(6):654-9.
21. Granlund D. Are private physicians more likely to veto generic substitution of prescribed
pharmaceuticals? Soc Sci Med 2009;69(11):1643-50.
22. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet vid utbyte av läkemedel på apotek. Socialstyrelsen.
uppdaterad sept 09 [besökt 100324].
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10278/2004-10314_200410315.pdf
23. Håkonsen H, Hopen HS, Abelsen L, Ek B, Toverud El. Generic substitution: a potential
risk factor for medication errors in hospitals. Adv Ther 2010 Mar 16. [Epub ahead of print].
24. Lagarce L, Lusson-Brisset C, Bruhat C, Diquet B, Lainé-cessac P. How practitioners view
generic drugs: an opinion study from general practitioners in Maine-et-Loire (France).
Therapie 2005;60(1):67-74.
25. Jacobsen DI. Förståelse, beskrivning och förklaring. Introduktion till samhällsvetenskaplig
metod för hälso och socialt arbete. Lund: Studentlitteratur; 2007.
26. Ljungberg C. Prerequisites and Responsibility for appropriate Prescribing – the Prescribers’
view [opublicerad].
27. Moen J, Norrgård S, Antonov K, Nilsson JLG, Ring L. GPs’ perceptions of multiplemedicine use in older patients. J Eval Clin Pract 2010;16(1):69-75.
29
28. Dahlgren LO, Fallsberg M. Phenomenography as a Qualitative Approach in Social
Pharmacy Research. J Soc Adm Pharm 1991;8(4):150-156.
30
10. Författarens tack
Jag vill tacka alla som har hjälpt mig på olika sätt för att kunna skriva uppsatsen. Speciellt vill
jag tacka följande personer.
Min handledare, Tobias Renberg, som gav mig möjlighet till att undersöka detta ämne. Tack för
dina diskussioner, ditt engagemang men framförallt dina snabba svar på e-post.
Lillemor Aronsson, stort tack för din hjälp med språkgranskning.
Mina föräldrar och syskon, tack för att ni har gjort grunden för utbildning.
Min make, Arsène Nzobandora, tack för att du delat med dig dina erfarenheter och att du
svarade på mina frågor. Framförallt vill jag tacka dig för din kärlek och ditt leende. Jag blev
piggare av detta när jag skrev uppsatsen.
31
