Elektroporering som administrationsverktyg av DNA

1
Elektroporering som
administrationsverktyg av
DNA-vaccin mot hepatit C
Kandidater:
Karl Eriksson
Leonardo Gomez
Niclas Berggren
Handledare:
Margret Chen
2
Innehållsförteckning
1.0 Summary .................................................................................................. 4
1.1 Aim........................................................................................................ 4
1.2 Method ................................................................................................. 4
1.3 Results .................................................................................................. 5
1.4 Conclusion ............................................................................................ 5
2.0 Författarnas bidrag .................................................................................. 7
3.0 Inledning................................................................................................... 8
3.1 Hepatit C Virus ...................................................................................... 8
3.2 Hepatit C Genomet ............................................................................... 8
3.3 Behandling av HCV ............................................................................... 9
3.3.1 Terapival ........................................................................................ 9
3.3.2 Behandling av den vuxna patienten ............................................ 10
3.3.3 Biverkningar ................................................................................. 11
3.3.4 Biverkningar av influensavaccin mot H1N1 ................................. 16
3.4 Sjukdomens utbredning ..................................................................... 18
3.5 Smittvägar........................................................................................... 18
3.6 Hepatit C inom tandvården ................................................................ 18
3.7 Nya framsteg inom vaccinteknik ........................................................ 20
3.8 Utvecklingen av ett terapeutiskt DNA-vaccin mot HCV ..................... 23
3
3.9 Elektroporering: en ny vaccinationsteknik ......................................... 24
4.0 Syfte........................................................................................................ 26
5.0 Metod ..................................................................................................... 26
5.1 Elektroporeringens bieffekter ............................................................ 26
5.1.1 Urval och indelning av försökspersoner ...................................... 27
5.2 Enkäten ”No Pain No Gain” ................................................................ 28
5.3 Litteraturöversikt av intramuskulär elektroporering ......................... 30
6.0 Resultat .................................................................................................. 32
6.1 Elektroporeringens bieffekter ............................................................ 32
6.1.1 Lokala tecken på inflammation.................................................... 32
6.1.2 Upplevd smärta............................................................................ 35
6.2 Enkäten “No Pain No Gain” ................................................................ 39
6.2.1 Fråga 1.......................................................................................... 39
6.2.2 Fråga 2.......................................................................................... 40
6.2.3 Fråga 3.......................................................................................... 42
6.2.4 Fråga 4.......................................................................................... 45
6.3 Litteraturöversikt av intramuskulär elektroporering ......................... 46
7.0 Diskussion............................................................................................... 48
8.0 Slutsatser ................................................................................................ 50
Källförteckning ............................................................................................. 51
4
1.0 Summary
1.1 Aim
DNA-vaccination against HCV requires an alternative delivery method
than injection. Electroporation increases host-cell permeability for the
vaccine plasmids and by doing so also increases the immune response.
The aim of this study is to examine the adverse effects of this method
and compare them with those related to the current therapy against
HCV.
Since the main adverse effect of electroporation is a short duration of
sharp pain, people’s attitudes, towards pain in relation to the benefits of
HCV immunization has also been investigated.
1.2 Method
Nine patients with previously untreated HCV genotype-1 were chosen to
receive a DNA-vaccine against HCV. This vaccine was delivered by
electroporation, at four different occasions. The injection site was
studied for 24 hours past the time of administration and during this time
the participants also graded their perception of the pain.
The result from the clinical trial was compared to the result of a literary
review on the subject of intramuscular electroporation in humans.
5
In order to investigate people’s attitudes, towards pain in relation to the
benefits of HCV immunization, a survey was sent out to 1583 Swedish
dentists. The survey consisted of 4 questions where the participants
graded the amount of pain they were ready to endure in order to be
cured or vaccinated against H1N1 and HCV.
1.3 Results
Apart from mild symptoms of inflammation at the injection site, no
other adverse effects then sharp pain was registered. The pain varied
between participants and different occasions. The medium score for
pain on a scale from 1-10 was 5,22.
The results from the clinical trial were comparable with those found in
the literary review.
Of the 1583 dentists that were asked to participate in the survey 738
answered all questions. The answers suggested towards a more lenient
attitude towards pain as the benefits increased.
1.4 Conclusion
The most significant adverse event associated with the use of
electroporation, as a delivery method for DNA vaccine, is a sharp
6
transient pain with short duration. It seems though as if the majority of
people aren´t deterred by this pain level when considering to be
vaccinated against HCV.
7
2.0 Författarnas bidrag
Arbetet har gjorts i en fin samarbetsanda och med stort hjälp av
varandra, dock har vi fördelat vissa delar av arbetet enligt nedan:
Karl Eriksson; Beskrivning av Hepatit C Viruset, sjukdomens utbredning,
Hepatit C inom tandvården samt om nya framsteg inom vaccinteknik.
Leonardo Gomez; Beskrivningen av Hepatit C Genomet, behandling av
HCV samt biverkningar denna. Även jämförelse med biverkningar av
influensavaccin mot H1N1.
Niclas Berggren; Utvecklingen av ett terapeutiskt DNA-vaccin mot HCV
samt om elektroporering och dess bieffekter. Även en litteraturöversikt
av intramuskulär elektroporering.
Tillsammans har vi gjort följande:

Gått igenom vetenskapliga artiklar som har använts som underlag

Sammanställt resultatet

Utformat och sammanställt enkäten ”No Pain No Gain”

Diskuterat och kommit fram till vår slutsats
8
3.0 Inledning
3.1 Hepatit C Virus
Hepatit C Viruset (HCV) upptäcktes i slutet av åttiotalet. Den inledande
fasen av infektionen är ofta asymptomatisk, men hos ungefär 20 % av
patienterna utvecklas en akut infektion med gulnande hy och
illamående som följd. I 10 till 30 % av fallen läker infektionen ut av sig
själv medan den i övriga fall övergår i en kronisk fas. Infektionen
betecknas som kronisk när en patient burit på viruset i över sex
månader. De flesta patienter erfar endast en blygsam minskning av
leverfunktionen medan andra drabbas av en kraftig inflammation med
fibros och cirros (skrumplever) som följd (Internetmedicin 2011
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=159).
3.2 Hepatit C Genomet
HCV genomet består av en enkelsträngad RNA-molekyl. I likhet med
andra RNA-virus så saknas en rättningsfunktion i samband med
replikationen vilket leder till en stor genetisk mångfald. Detta i sin tur
bidrar till att viruset kan undvika kroppens immunförsvar. HCV delas in i
sex olika genotyper (1-6) vilka även delas in i subtyper (a,b,c etc.) På
nukleotidnivå kan det skilja upp till 30 % mellan olika genotyper (Ahlén
2007, s 5-12).
9
3.3 Behandling av HCV
3.3.1 Terapival
På grund av de många biverkningarna som behandlingen medför ska
denna vara individanpassad och hänsyn bör tas till faktorer såsom
förväntad livslängd, hälsotillstånd, livskvalité och psykosocial situation.
Inför behandlingsbeslutet görs en bedömning av det medicinska
behovet, chansen till infektionsfrihet och riskerna för biverkningar.
Underlaget till terapivalet utgörs av en prognosbedömning som baseras
på leverns fibrosstadium och inflammationsgrad. I samband med detta
fasställs också virusets genotyp och dess RNA kvantifieras. För att
underlätta prognosbedömning används ett graderingssystem där fibros
och inflammation värderas separat. Det är viktigt med en noggrann
hälsoundersökning för att utreda förekomsten av andra infektioner och
hälsotillstånd vilka kan ha en negativ inverkan på prognos samt
biverkningar.
Eftersom patienter med kronisk HCV riskerar att få ett förvärrat
sjukdomsförlopp om de drabbas av hepatit A eller B, jämfört med
patienter med tidigare frisk lever, rekommenderas vaccination mot
dessa virus.
10
3.3.2 Behandling av den vuxna patienten
För att förhindra att infektionen övergår i ett kroniskt tillstånd bör
patienter med symtomatisk akut HCV få behandling efter tre till fyra
månader om HCV RNA fortfarande är påvisbart i blod. I de fall där den
akuta infektion är asymptomatisk bör behandling sättas in omedelbart
då denna variant har en högre benägenhet att övergå i en kronisk fas.
Förstahandsvalet i samband med den akuta infektionen är monoterapi
med Peg-INF alfa under 24 veckor.
Hos patienter med kronisk HCV rekommenderas
kombinationsbehandling med Peg-INF och ribavirin. Behandlingen pågår
då oftast i 48 veckor men kan kortas ned eller förlängas beroende på
behandlingssvar. Vid kontraindikation för ribavirin rekommenderas
monoterapi med Peg-INF under lika lång tid. Patienter som efter
behandling har ett kvarstående virologiskt svar bör fortsätta att vara
under regelbunden kontroll på grund av den förhöjda risken för
hepatocellulär cancer. I de fall där patienten avstår behandling bör
denne kontrolleras årligen och en förnyad leverbiopsi skall utföras inom
tre till fem år (Läkemedelsverket, 2008.
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/REV%20HCV-rek.pdf). Under
2011 kommer en ny typ av läkemedel att introduceras för behandling av
HCV, så kallade proteas-inhibitorer. Dessa kommer att leda till en bättre
behandling men även fler biverkningar.
11
3.3.3 Biverkningar
Biverkningar är vanligt förekommande vid kombinationsterapi med PegINF och ribavirin. Det råder likartade biverkningsprofiler mellan Peg-INF
alfa-2a och 2b.
I kliniska studier har det visats att upp till 15 % av patienterna avbryter
sin behandling i förtid på grund av biverkningar. Behandlande läkare
uppger dock att den siffran är i underkant utanför kliniska studier och
frekvensen avslutade behandlingar i förtid är då betydligt högre än så. I
mer än 20 % har dosjusteringar utförts. Vanligast förekommande
biverkningar har varit anemi och neutropeni. Andra bieffekter kan vara
allvarliga CNS-påverkan såsom depression, självmordstankar och
beteendeförändringar och kan uppträda upp till sex månader efter
avslutad behandling. Patienterna bör noggrant följas upp avseende
symptom på psykiatrisk sjukdom. Dessa bör då komma i kontakt med
psykiatriker och eventuellt ska antidepressiva medel sättas in. Det är
viktigt att det finns ett multidiciplinärt team med behandlande läkare,
psykiatiker, sjuksköterska, kurator och dietist för att behandlingen skall
underlättas.
De flesta organsystemen drabbas av biverkningar och de vanligaste är
hematologiska, dermatologiska, neurologiska, immunologiska och
gastrointestinala. Även luftvägarna, kardiovaskulära omloppet och
ögonen kan drabbas.
12
Nyttan av behandlingen bör ställas i relation till hur stor skada levern
har lidit samt risken att drabbas av komplikationer vid medicinering.
Efter första injektionen med interferon drabbas många patienter av
influensaliknande symptom; feber (20 – 30 %), huvudvärk (40 – 50 %)
och myalgi (20 – 30 %). Besvären uppkommer inom 4 till 6 timmar efter
injektionen och kan kvarstå i flera dagar. Om patienten tar NSAIDpreparat eller acetaminophen som profylax eller som behandling kan
detta lindra besvären.
En vanlig biverkning som rapporterats i många studier är trötthet, vilket
har en incidens på 60 – 90 %. Trötthet vid ribavirin och Peg-INF
behandling kan ha multipla orsaker och kan påverka effekten av
behandlingen. Patienten riskerar i förlängningen att drabbas av
depression, anemi och/eller hypotyreoidism.
Anemi uppkommer som en följd av Peg-INF-inducerad hämning av
benmärgen och ribavarin-inducerad extravaskulär hemolys. Anemin kan
förvärra Peg-INF associerad trötthet. Den initiala behandlingen för att
motverka anemin är att minska på ribavirindosen .
Patienterna kan även drabbas utav neutropeni och trombocytopeni på
grund av benmärgshämning, dock har inget samband kunnat visas
mellan behandlingsinducerad neutropeni och förhöjda nivåer av
allvarliga infektioner. Inte heller ökad blödningsbenägenhet på grund av
trombocytopenin är vanlig. Således är den kliniska betydelsen av dessa
13
cytopenier osäker, dock antas den vara låg. Vid neutropeni och
trombocytopeni är första åtgärden att sänka dosen Peg-INF.
Mer än var tionde patient har Peg-INF-relaterade dermatologiska
biverkningar såsom håravfall, dermatit, klåda, torr hud och reaktion vid
injektionsstället. Andra mindre vanliga, men ändock frekvent
förekommande biverkningar är erytematösa utslag, makulopapulösa
utslag, svettningar, psoriasis, urtikaria, eksem, akne, ljuskänslighet,
dermatit, furunkulos, ansikts- eller perifiera ödem, onormal hårstruktur,
nagelproblem samt smärta vid injektionsstället.
Vid sällsynta fall, mindre än 1 % av patienterna, kan följande åkommor
drabba de behandlade: Herpes simplex virus (HSV), hudinfektion, toxisk
epidermalnecrolys, Stevens-Johnsonsyndromet, erythema multiforme
och nekros vid injektionsstället. Om patienten drabbas av en allvarlig
hudåkomma, såsom toxisk epidermalnekrolys, StevensJohnsonsyndromet, erythema multiforme, etc, bör behandlingen
avbrytas direkt. Patienter som tidigare är drabbade av psoriasis bör
övervakas noggrant på grund av risken för svåra exacerbationer.
Hepatit är i sig associerat till olika hudåkommor som lichen planus,
porphyria cutanea tarda och vaskulit. Vid interferonbaserad behandling
kan dessa besvär ibland förbättras vartefter HCV infektionen försvinner.
Depression, maniska tillstånd samt akuta eller kroniska kognitiva
dysfunktioner är några av de neurologiska biverkningarna av
interferonbehandlingen. Patienter som sedan tidigare lider av
14
neurologiska besvär kan även de behandlas med interferon, men, de bör
noggrant utvärderas för att upptäcka eventuell mental instabilitet innan
behandlingen påbörjas. Under behandlingens gång är depression den
vanligaste biverkningen och därför bör patienterna genomgå
regelbundna kontroller, var 4 - 12e vecka, för att snabbt upptäcka
symptom på depression.
Ca 3 - 5 % av patienterna som står under Peg-INF och ribavirinbehandling utvecklar svåra infektioner. Neutropeni har inte visats vara
orsaken bakom detta vilket tyder på att mekanismerna som ligger
bakom immunosuppressionen är mer komplexa än så. Den försämrade
leverfunktionen ger också ökad risk för infektion och cirrospatienter har
en väldigt hög infektionsrisk. Även äldre patienter och diabetespatienter
får en förhöjd infektionsrisk vid användning av Peg-INF.
Det är relativt vanligt att HCV patienter har symptom relaterade till
gastrointestinala trakten med det är sällan som dessa problem leder till
avhopp i behandlingen. De vanligaste förekommande besvären är
illamående (30 - 40 %), anorexi med eller utan viktnedgång (20 - 30 %),
diarré (15 - 25 %), kräkningar (10 - 15 %), magont (10 - 15 %), dyspepsi
(5 - 10 %) och förstoppning (5 %).
Den vanligaste komplikationen vid INF-baserad terapi är hypotyreoidism
(3 - 4 %), som oftare uppträder hos kvinnor än hos män. Hos patienter
som redan har tyroideaperoxidasantikroppar är risken förhöjd med ca
15
fyra gånger för utveckling av sköldkörtelsprobelm om de medicinerar
med IFN.
Även hypertyroidism kan uppträda under IFN-baserad terapi. Hos 0,1 0,7 % av patienterna med HCV kan diabetes typ 1 uppträda initierat av
Peg-INF behandling och detta tillstånd blir då irreversibelt.
20 % av patienterna upplever att de får hosta och/eller dyspné av PegINF och ribavirinbehandlingen. Även minskat gasutbyte, dock
reversibelt, har påvisats. Vid Peg-INF och ribavirinbehandling är infektiös
bronchit och lunginflammation två vanliga komplikationer. Om
patienten redan lider av KOL kan denna förvärras av IFN terapi och
dessa patienter därför bör hållas under noggrann uppsikt under
behandlingen.
Sarkoidos är en multisystemisk granulomatös sjukdom som ofta drabbar
lungorna. Dess patogenes är okänd, men det har visats att Peg-INF kan
trigga igång sjukdomen, även hos patienter som tidigare haft sarkoidos.
Interstitiell pneumonit kan också associeras med Peg-INF-behandling.
Denna komplikation kan i vissa fall vara dödlig. Om patienten misstänks
ha drabbats av interstitiell pneumonit skall behandlingen omedelbart
avslutas och patienten remitteras till en specialist i luftvägsjukdomar.
Peg-INF och ribavarin-inducerad anemi kan orsaka myocardial ischemi
hos patienter som tidigare drabbats av hjärtkärlsjukdomar. Därför bör
16
HCV-patienter undersökas och utvärderas för att se om riskfaktorer som
t.ex. rökning, diabetes etc. föreligger innan behandlingen startas.
Kardiovaskulära komplikationer som direkt initieras av Peg-INF är
sällsynta. Allvarligare komplikationer har ej rapporterats alls, men en
potentiell sådan är cardiomyopati.
Det är ovanligt att Peg-INF-behandling orsakar grava synrubbningar,
men blindhet har observerats hos en del patienter. Däremot kan
uppemot 30 % av patienterna drabbas av subkliniska abnormaliteter i
näthinnan. Denna är dock reversibel och går över när behandlingen
avslutas. De patienter som löper störst risk är de som tidigare haft andra
ögonsjukdomar. Dessa patienter och patienter som drabbas av
synrubbningar under behandlingens gång ska undersökas av en
ögonläkare för att avgöra om behandlingen skall fortgå eller avslutas
(Sulkowski et al, 2011, Nature reviews. Gastroenterology & hepatology).
3.3.4 Biverkningar av influensavaccin mot H1N1
I en studie utförd på ett norskt krigsfartyg fick de 133
besättningsmännen influensavaccinet Pandemrix mot H1N1. Målet var
att se vilken typ av biverkningar som drabbade de 133 vaccinerade.
Vaccinet administrerades intramuskulärt i m. deltoideus. Samtidigt fick
besättningsmännen ett frågeformulär där de fick beskriva intensiteten
av biverkningarna.
17
75% av besättningen fick någon form av biverkning och 9 % fick så svåra
symptom att de inte kunde fullgöra sina normala arbetsmoment och fick
avstå minst en dags arbete. Inga av biverkningarna bedömdes dock som
allvarliga av den medicinska personalen ombord. Samtliga biverkningar
var av övergående karaktär (Munch et al. 2010, Int. Marit. Health).
Två andra studier gjorda på fyra andra vacciner mot H1N1 visar på
liknande symptombild. Lokala besvär som uppstår är ömhet, smärta,
rodnad, förhårdnader, svullnader samt blåmärken. Bland de systemiska
biverkningarna återfinns huvudvärk, illamående, muskelvärk, frossa,
feber och kräkningar. Till skillnad från studien ovan så var den absolut
vanligaste biverkningen vid dessa vaccinationer smärta vid
injektionspunkten. Normalt sett följdes inte smärtan av rodnad och
smärtan var över inom 72h. Ca 40 % av de behandlade fick muskelvärk
vilket överensstämmer med studien av de norska besättningsmännen
(Clark et al. 2009, N. Engl. J. Med.) (Greenberg et al. 2009, N. Engl. J.
Med.).
National Insitute for Health and Welfare (THL) I Finland rapporterade
under februari 2011 att ett samband mellan ökade fall av narkolepsier
bland barn och ungdomar och vaccination av Pandemrix har kunnat
fastställas. Främst drabbas barn och ungdomar men även äldre har
drabbats (högsta uppmätta åldern var 37 år) (National Institute for
Health and welfare, Finland, 2011).
18
3.4 Sjukdomens utbredning
Tre procent av världens befolkning är infekterad med hepatit C vilket gör
den till en av de vanligaste virussjukdomarna. Störst utbredning har
viruset i Nildeltat där prevalensen ligger runt tjugo procent. Anledningen
till den höga prevalensen i detta område beror på att kontaminerade
sprutor användes under en massvaccinering på åttio-talet.
I Västeuropa beräknas 5 miljoner individer bära på HCV medan det i
Sverige finns cirka 40 000 smittade. Siffrorna anses vara en
undervärdering då mörkertalet är stort (Söderholm 2006, s 4).
3.5 Smittvägar
HCV är en blodsmitta som främst sprids via blodtransfusioner och
användningen av kontaminerade sprutor. Sistnämnda smittväg är idag
den absolut vanligaste. HCV kan även smitta genom sexuell kontakt,
vertikalt från mor till foster, vid tatuering, bodypiercing och
organtransplantationer (Ahlén 2007, s 3).
3.6 Hepatit C inom tandvården
När en grupp Japanska forskare undersökte närvaron av HCV i saliven
hos kroniskt sjuka hepatit C patienter fann de att förekomsten av HCV i
saliven kunde bekräftas i samtliga fall där den sjuke inte stod under
19
behandling. Däremot gick det inte att finna viruset i saliven hos
patienter som behandlades för hepatit C (Komiyama et al. 1991, Lancet).
I början av nittiotalet gjordes en studie där forskare jämförde
förekomsten av HCV hos 456 tandläkare i New York med en
kontrollgrupp på 723 personer. De fann då att tandläkare löpte en
större risk än befolkningen i övrigt att drabbas av denna sjukdom. (Klein
et al. 1991, Lancet).
1999 gjordes en liknande studie i Israel som pekade på att tandläkare
som utövade en korrekt utförd infektionskontroll inte löpte större risk
att drabbas av HCV än befolkningen i övrigt (Ashkenazi et al. 1999,
Community Dent Health). I Sverige finns sedan år 2000 endast fyra
bekräftade, yrkesrelaterade fall i vården. Det finns inga data på hur
många av dessa som tillhör tandvården (Smittskyddsinstitutet, 2009
http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/hepatitc/?t=com&p=17553#statistics-nav).
Den svenska socialstyrelsen anser att oanvända handskar skyddar väl
mot överföring av smitta men skyddet minskar med användningen.
Detta då de handskar som används inom tandvården är så pass tunna
att de lätt går sönder. I de fall där den kända smittrisken är hög
rekommenderas därför dubbla handskar. Byte av handskar och
handtvätt mellan varje patient är av största nödvändighet för en effektiv
infektionskontroll inom tandvården. Användningen av handskar inom
20
svensk tandvård varierar mellan 60-80% (Socialstyrelsen, 2007
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-123-43).
3.7 Nya framsteg inom vaccinteknik
Ett vaccin är ett ämne som stimulerar kroppens immunförsvar till att
angripa en sjukdomsalstrande mikroorganism. Genom vaccinering
utsätts immunförsvaret för en svag retning. Denna retning skapar i sin
tur en beredskap som gör att nästa gång kroppen utsätts för sjukdomen
är immunförsvarets celler beredda att försvara sig på ett snabbt och
effektivt sätt (Britannica, 2011
http://www.britannica.com/EBchecked/topic/621274/vaccine).
Den som redan år 1796 upptäckte och förklarade mekanismerna bakom
vaccinering var Edward Jenner. Han lade då märke till att mjölkerskor
inte drabbades av smittkoppor i samma utsträckning som andra. Han
drog därför slutsatsen att personer som smittats av, den för människor
harmlösa sjukdomen, kokoppor i och med detta också blev immuna mot
smittkoppor. Jenner framställde därför ett vaccin som bestod av de
mikroorganismer som orsakade kokoppor (Roitt 1994, s 23).
Trots att Jenner anses vara immunologins fader så var han inte den
förste som använde sig av immunisering för att förhindra sjukdom. Det
var istället läkare i Asien som var först. De matade barn med skorporna
av uttorkade smittkoppor vilket gjorde att barnen blev immuna mot
sjukdomen.
21
Tack vare immunologin och vaccinens utveckling har de smittsamma
sjukdomarnas utbredning reducerats kraftigt. Bland annat har
smittkoppor utrotats och sjukdomar som polio och cholera har blivit allt
mer ovanliga (Britannica, 2011
http://www.britannica.com/EBchecked/topic/621274/vaccine).
Inom den moderna immunologin används flera olika metoder för att
skapa en immunisering. De vacciner som tas fram kan bestå av levande
men försvagade mikrorganismer eller avdödade sådana. Det är även
vanligt att de består av en komponent som är specifik för den
sjukdomsalstrande mikroorganismen, en så kallad antigen. Ett exempel
på en sådan antigen är ett gift där den skadliga delen tagits bort medan
den del som immunförsvaret uppfattar som farlig finns kvar.
De flesta vacciner innehåller också ett eller flera ämnen som förstärker
deras aktiva egenskaper. Dessa ämnen kallas adjuvanser och
aluminiumsalt är ett exempel på en vanlig sådan (Nationalencyklopedin,
2011 http://www.ne.se/lang/vaccin).
Under början av nittiotalet inleddes utvecklingen av de första dnavaccinerna. Eftersom ett DNA-vaccin kan uppnå både en cellulär och en
humoral immunitet fästes stora förhoppningar till metoden. DNAvaccinerna ansågs också vara både säkrare och billigare att framställa än
traditionella vacciner.
22
Grunden i ett DNA-vaccin består av en plasmid vari det finns infogat en
kodad sekvens för ett antigen. När kroppens celler tar upp plasmiden så
stimulerar den cellen till transkription och produktion av det antigen
som den kodar för. Dessa antigener utsöndras av cellen och fångas
senare upp på MHC 2 proteiner på antigenpresenterande celler (APC).
Om den antigenproducerande cellen också är en APC så fästs en del av
de egenproducerade antigenerna till MHC 1 proteinet på cellens utsida.
De antigenpresenterande cellerna för antigenen till en lymfknuta där
den presenteras för specifika mördar T-celler vilka snabbt delar på sig
och ökar i antal. Detsamma händer när antigenerna presenteras för Thjälpare celler vilka aktiverar, B-cellerna och deras produktion av
antikroppar. Till skillnad från ett traditionellt vaccin så skapar dnavaccinet alltså både ett humoralt och ett cellulärt immunsvar (Kutzler et
al. 2008, Nat Rev Genet).
Trots att DNA-vaccinerna till en början verkade lovande så har
framgångarna dröjt. Fram till dagens datum har endast fyra DNA
vacciner nått marknaden vilka samtliga är ämnade för djur. Något
färdigutvecklat vaccin för människor finns ännu inte på marknaden.
Anledningen till detta är att det varit betydligt svårare att framkalla ett
immunsvar hos människor och icke mänskliga primater än hos andra
djur. Det pågår därför ett intensivt forskande i hur DNA-vaccinen ska
kunna optimeras. Exempel på lösningar som forskarna hoppas på är
tillsättning av adjuvansmedel, kodonoptimisering och
plasmidoptimering (Kutzler et al. 2008, Nat Rev Genet).
23
Det som många anser vara det största problemet är att kroppens celler
har svårt att ta upp vaccinet då det administrerats via en traditionell
injektion. På grund av detta är mycket av den nuvarande forskningen
inriktad på att utveckla ett effektivare administrationsverktyg.
Bland de administrationsverktyg som tagits fram vid sidan av
elektroporering, som kommer att diskuteras mer ingående i ett senare
skedde, finns Biojector som är en nålfri lösning med vilken man kan
leverera medicin såväl subkutant som intramuskulärt. Biojectorn avfyrar
en koncentrerad stråle av medicinen som penetrerar vävnaden. Än så
länge är de resultat som uppnåtts med Biojectorn vid administrering av
DNA-vaccin motsägelsefulla och tillräcklig forskning saknas på området.
Ett annat verktyg som provats är gene gun som utvecklades för att korsa
gener hos plantor. Det var vid användningen av gene gun som forskare
för första gången kunde påvisa immunisering via dna-vaccin (Frelin et al.
2010, Drug News & Perspectives).
3.8 Utvecklingen av ett terapeutiskt DNA-vaccin mot HCV
En forskargrupp på Karolinska Institutet håller på att utveckla ett
terapeutiskt vaccin mot HCV. Eftersom det som karaktäriserar HCVviruset är att det hela tiden muteras så har forskarna letat efter de delar
av genomet som inte muteras för att kunna rikta in vaccinet mot dessa.
De har då funnit att det icke strukturella (NS)3 proteinet är en region i
arvsmassan med låg variabilitet. Detta protein är ovckså nödvändigt för
virusets replikation. Utöver detta hindrar NS3 proteinet också värdcellen
24
från att försvara sig. Att NS3 reglerar dessa för viruset så nödvändiga
funktioner anses vara anledningen till proteinets höga genetiska
stabilitet.
Det har visat sig att det räcker med en enstaka mutation hos en epitop i
NS3 för att HCV:s replikationsförmåga ska slåss ut. De har därför
utvecklat ett genetiskt vaccin som består av NS3/4A genen från en HCV
genotyp 1 virusvariant (Ahlén 2007).
Eftersom människor inte tar upp dna-vaccin lika effektivt som möss har
forskarna valt att använda sig av elektroporering för att på så sätt
förbättra upptaget.
Studien är för tillfället en avslutad fas 1 studie och några resultat har
ännu inte publicerats.
3.9 Elektroporering: en ny vaccinationsteknik
Elektroporering av en cell innebär att permeabiliteten och
konduktiviteten av cellens membran ökar markant genom tillförande av
ett elektriskt fält från en extern källa. Det, idag, huvudsakliga
användningsområdet för elektroporering är då molekyler, eller en annan
exogen substans, inte kan passera in i en målcell på grund av sin storlek,
laddning, sammansättning eller annan egenskap som inte kan förändras.
Då kan elektroporering förverkliga transporten av dessa substanser över
cellens membran.
25
Elektroporering kommer från grundläggande forskning om elektriska fält
och dess påverkan på cellmembran. Sale et al. visade 1968 att
cellmembranets isolerande effekt bröts ned och celldöd inträffade då
odlade celler utsattes för ett elektriskt fält. Genom modulering av det
elektriska fältets egenskaper kan samma effekt uppnås temporärt utan
att celldöd inträffar vilket Zimmerman et al. publicerade en studie om
1976 (Escoffre et al. 2009, Mol Biotechnol).
Innan försök gjordes på elektroporering och DNA-upptag i en cell
gjordes försök där cellens upptag av små molekyler i samband med
elektroporering studerades. De små molekylerna migrerar över cellens
membran via diffusion medierad av det elektriska fältet (Gehl 2003,
Acta Physiol Scand).
Det finns ännu ingen bevisad teori om hur cellens upptag av DNA
faciliteras av elektroporering, men ett flertal processer är involverade i
migreringen av DNA över cellmembranet. I dagsläget har man sett att
aggregering av DNA sker innan migreringen och både porer och
elektrofores tros ligga bakom den lyckade resan över membranet
(Escoffre et al. 2010, Biochim Biophys Acta; Golzio et al. 2002, Proc Natl
Acad Sci U S A). En nyligen publicerad studie visar att förändringar sker i
cellväggens cytoskelett och fläckar av koncentrerat aktinfilament
uppstår på samma lokaler som DNA-aggregaten (Rosazza et al. 2011,
Mol Ther). Sammanfattningsvis kan det sägas att migrationen av DNA är
26
mycket mer komplicerad än migrationen av små molekyler och fler
studier behövs innan en fullständig teori kan publiceras.
4.0 Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka de lokala biverkningarna av
elektroporering med hjälp av resultat från en klinisk samt en översiktlig
litteraturstudie på området. Vi har även studerat människors attityder
till dessa biverkningar för att undersöka om de är acceptabla i samband
med en vaccinering mot HCV.
5.0 Metod
5.1 Elektroporeringens bieffekter
Försökspersonerna fick komma till infektionskliniken på Karolinska
Sjukhuset Huddinge vid fyra olika tillfällen för injektion och
elektroporering. De kom till kliniken på morgonen, mottog injektionen
och stannade sedan över natten. Injiceringen ägde rum i höger m.
deltoideus och elektroporeringen följde inom en minut på samma ställe.
Vid varje enskilt fall kontrollerades det att m. deltoideus verkligen
nåddes samt att det skedde två kontraktioner av muskeln under
elektroporeringsfasen. Eventuellt avvikande observeringar noterades
27
vid injektionsstället både före och efter varje vaccination. Strax efter
detta ombads deltagarna att svara på ett formulär där de graderade den
upplevda smärtan av de två olika momenten med hjälp av en Visuell
Analog Skala. VAS (Visuell Analog Skala) är en skala som används i
frågeformulär där deltagaren anger hur mycket de håller med ett visst
påstående eller uttalande genom att markera ett värde på en skala
mellan två punkter. I samband med detta registrerades även rodnad,
svullnad, förhårdnad, klåda och utslag hos deltagarna.
Mätningarna utfördes åter med intervallerna 0.5, 2, 6, 24h efter
administrationstillfället. Försöken upprepades enligt samma procedur
vid fyra separata tillfällen med fyra veckors mellanrum. Elektroporering
utfördes med Inovios MedPulser®.
5.1.1 Urval och indelning av försökspersoner
Nio personer valdes ut för att delta i studien. Deltagarna kvalificerade
sig genom att ha ett BMI som var lägre en 30 samt en obehandlad HCV
infektion där HCV var av genotyp I och mängden HCV RNA fick inte vara
högre än 800 000 IU / ml.
Gruppen av försökspersoner som kom att väljas ut bestod sex män och
tre kvinnor. Åldern varierade mellan tjugonio till femtiofem år.
28
Deltagarna delades in i tre grupper om tre personer vardera. Den första
gruppen (Grupp 1) fick 167 µg av den aktiva dosen medan den andra
(Grupp 2) och tredje gruppen (Grupp 3) fick 500 µg respektive 1500 µg.
Studien hade prövats och godkänts av etiska kommittén innan försöken
påbörjades.
5.2 Enkäten ”No Pain No Gain”
Inför enkätundersökningen valdes det webbaserade verktyget Textalk
Websurvey för att utföra enkäten och sammanställa resultatet.
Verktyget hanterade även massutskicket av email samt påminnelser.
Ett mail skickades ut till 2184 emailadresser som tillhörde medlemmar i
tjänstetandläkarna. Mailet innehöll en kort presentation av syftet,
information om att enkäten var frivillig och att alla svar var anonyma
samt en HTML-länk till den webbaserade enkäten. De tillfrågade fick två
veckor på sig att svara och efter den första veckan skickades en
påminnelse ut till de som inte svarat.
Enkäten inleddes med en kort introduktion om HCV, dess följder,
smittvägar och tillgänglig behandling. Det gavs också en beskrivning av
VAS-skalan och personerna ombads föreställa sig en injektion i m.
deltoideus.
29
Enkäten bestod av fyra flervalsfrågor där deltagarna bads gradera hur
mycket smärta de upplevde eller var beredda att acceptera vid olika
fiktiva scenarier. Graderingen utgick från den tio-gradiga VAS-skalan.
Då två veckor hade gått avslutades studien. Resultatet sammanställdes
och analyserades med hjälp av ett statistikverktyg i Textalk Websurvey.
Frågorna som ingick i enkäten löd enligt följande
Fråga 1: Om du tänker dig en injektion hur skulle du gradera den
smärtan på VAS-skalan?
Fråga 2: Om ett preventivt vaccin mot svininfluensan erbjuds, hur stor
smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd mot
svininfluensan?
Fråga 3: Om ett preventivt vaccin mot Hepatit C erbjuds, hur stor smärta
på VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd mot Hepatit
C?
Fråga 4: Om du tänker dig att du blivit smittad av Hepatit C, hur stor
smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att tillfriskna helt?
Enkäten utfördes för att skapa ett material som kunde ställas i relation
till bieffekterna vid elektroporering. Den första frågan ställdes för att
skapa ett indexvärde i förhållande till smärtupplevelsen. I och med 2010
30
års pandemi av svininfluensan och massvaccineringen i samband med
denna valdes sjukdomen ut som grund för jämförelse med HCV. Syftet
med de sista två frågorna var att ta reda på hur mycket smärta
deltagarna var beredda att acceptera för att bli vaccinerade med ett
terapeutiskt alternativt preventivt vaccin mot HCV.
Beroende på hur deltagarna svarade på fråga 1 i enkäten har de delats
in i två grupper. 633 personer angav ett svar på 5 eller lägre och delades
in i Grupp A. Resterande, de som istället svarade 6 eller högre på samma
fråga, 105 deltagare delades in i Grupp B.
5.3 Litteraturöversikt av intramuskulär elektroporering
I syfte att kunna jämföra fynden av lokala biverkningar i samband med
elektroporering har vi valt att utföra en litteraturöversikt på samma
område.
En sökning på PubMed med nyckelordet "electroporation" resulterade i
över 7000 träffar. En genomgång av samtliga träffar ansågs dock inte
praktiskt genomförbart, istället bestämdes inklusionskriterier och
utifrån dessa kunde en söksträng formuleras för sökning på PubMed.
De studier som valdes ut för att inkluderas i litteraturstudien uppfyllde
följande kriterier; de skulle vara utförda på människor, använda sig av
intramuskulär elektroporering samt redovisa deltagarnas subjektiva
31
smärta, eller objektiva lokala symptom, i samband med
elektroporeringen.
För att filtrera ut de studier som var relevanta för jämförelse användes
söksträngen "electropor* AND (adverse OR "side effect*" OR tolera* OR
pain)".
Resultatet av sökningen granskades manuellt och de studier som inte
uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades.
Utöver dessa studier valde vi även att inkludera testresultat från Inovio:s
egna försök.
32
6.0 Resultat
6.1 Elektroporeringens bieffekter
6.1.1 Lokala tecken på inflammation
6.1.1.1 Rodnad
Grupp 1 (167 µg)
Vid en sammanslagning av datan från de fyra försöken uppträdde
rodnad direkt efter administreringen vid 41,26 % av mätningarna. Vid
nästa kontroll, trettio minuter senare, fanns en rodnad i 91,5 % av
fallen. Vid kontrollen efter två timmar var siffran 49,5 %. I samband med
kontrollen sex timmar senare var samma siffra 16,5 %. Efter tjugofyra
timmar var rodnaden 24,75%.
Grupp 2 (500 µg)
Rodnad uppträdde direkt efter administreringen vid 16,5 % av
mätningarna. Vid nästa kontroll, trettio minuter senare, fanns en rodnad
i 74,75 % av fallen. Vid kontrollen efter två timmar var siffran 49,5 %. I
samband med kontrollen sex timmar senare var samma siffra 33,33 %
och efter tjugofyra timmar var rodnaden fortfarande densamma.
33
Grupp 3 (1500 µg)
Rodnad uppträdde direkt efter administreringen vid 24,75 % av
mätningarna. Vid nästa kontroll, trettio minuter senare, fanns en
rodnad i 66,25 % av fallen. Vid kontrollen efter två timmar var siffran 33
%. I samband med kontrollen sex timmar senare var samma siffra 8,25
%. Efter tjugofyra timmar var rodnaden också 8,25 %.
Vecka 0
Vecka 4
Vecka 8
Vecka 12
h 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500
0
2
1
0
1
0
2
2
0
1
0
1
0
0,5 3
1
2
3
2
1
3
3
3
2
3
2
2
2
0
1
2
2
0
1
2
1
1
2
2
6
1
0
0
1
1
0
0
2
0
0
1
1
24 1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
2
1
Tabell 1. Rodnad hos försökspersonerna, grupperade veckovis efter dos och tid (n=9).
6.1.1.2 Svullnad
Svullnad uppträdde sporadiskt men minst en gång hos minst en
deltagare under loppet av tjugofyra timmar vid varje
administrationstillfälle.
Vecka 0
Vecka 4
Vecka 8
Vecka 12
h 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,5 0
0
1
0
1
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
6
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
24 1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Tabell 2. Svullnad hos försökspersonerna, grupperade veckovis efter dos och tid (n=9).
34
6.1.1.3 Värme
Förhöjd temperatur registrerades endast hos en av deltagarna i Grupp 1
vid administrationstillfälle två och tre och varade inte längre än trettio
minuter.
Vecka 0
Vecka 4
Vecka 8
Vecka 12
h 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0,5 0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tabell 3. Värme hos försökspersonerna, grupperade veckovis efter dos och tid (n=9).
6.1.1.4 Blåmärke
Blåmärke uppträdde endast vid ett tillfälle hos en av deltagarna. Denna
deltagare tillhörde Grupp 1. Märket kunde observeras först efter 6
timmar och kvarstod vid kontrollen ett dygn senare.
Vecka 0
Vecka 4
Vecka 8
Vecka 12
h 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,5 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
24 0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
Tabell 4. Blåmärke hos försökspersonerna, grupperade veckovis efter dos och tid (n=9).
35
6.1.1.5 Förhårdnad
Förhårdnad kunde observeras vid ett flertal tillfällen men inte hos mer
än en deltagare åt gången förutom vid andra administreringstilfället då
två deltagare ur Grupp 3 uppvisade symptom. Observationerna var av
övergående karaktär och endast vid två tillfällen kunde förhårdnad
fortfarande mätas vid kontrollen efter tjugofyra timmar. Inga skillnader
mellan grupperna kunde observeras.
Vecka 0
Vecka 4
Vecka 8
Vecka 12
h 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500 167 500 1500
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0,5 1
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
1
0
6
0
1
0
0
0
2
0
0
1
0
1
1
24 0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Tabell 5. Förhårdnad hos försökspersonerna, grupperade veckovis efter dos och tid
(n=9).
6.1.2 Upplevd smärta
6.1.2.1 Upplevd smärta i samband med injiceringen
När deltagarna ombads att gradera, den upplevda smärta vid
injiceringen i m. deltoideus varierade svaren mellan noll till fem på VASskalan. Medelvärdet låg på 1,27. Hos en del av försökspersonerna
varierade den upplevda smärtan mellan de olika försökstillfällena
36
medan den hos andra var konstant. En person upplevde ingen smärta
vid något av tillfällena. Det gick inte att dra några slutsatser om
skillnaden i upplevd smärta mellan de olika grupperna. Inte heller gick
det att observera någon trend i smärtupplevelsen hos de olika
deltagarna.
Figur 1. Smärta hos försökspersonerna i samband med injicering, indelade per
deltagare och vecka (n=9).
6.1.2.2 Upplevd smärta i samband med elektroporeringen
Smärtan vid elektroporeringen var mycket kraftigare än vid injiceringen.
Den upplevda smärtan varierade mellan två och åtta på VAS-skalan. Alla
37
deltagare upplevde smärta i samband med elektroporeringen vid
samtliga tillfällen. I genomsnitt svarade deltagarna att smärtan från
elektroporeringen graderades till 5,22 på VAS-skalan, vilket är ett värde
strax över medianen på 5. Någon tydlig skillnad i svaren från de olika
grupperna kunde inte ses. Inte heller kunde det observeras någon
tendens till att smärtan skulle lindras eller förvärras vartefter studien
fortskred.
Figur 2. Smärta hos försökspersonerna i samband med elektroporering, indelade per
deltagare och vecka (n=9).
38
6.1.2.3 Skillnaden mellan injicering och elektroporering
Den genomsnittliga skillnaden av den upplevda smärtan för samtliga
deltagare var 3,92 enheter högre, på VAS-skalan, vid elektroporeringen
än vid injiceringen. Median för samma värde var fyra. Den individuella
skillnaden var dock stor, och varierade mellan två och sju enheter. Det
gick inte att se någon tydlig skillnad mellan grupperna.
Figur 3. Skillnaden i smärtupplevelse mellan injicering och elektroporering, indelade per
deltagare och vecka (n=9).
I samtliga fall nåddes m. deltoideus under vaccinationen och två
kontraktioner av muskeln kunde noteras i samband med
elektroporeringen. Inga avvikande observationer gjordes i anslutning till
39
injektionsstället varken före eller efter administreringen. Samtliga
försökspersoner slutförde studien.
6.2 Enkäten “No Pain No Gain”
Av de 2184 skickade förfrågningarna, om att frivilligt delta i enkäten “No
Pain No Gain”’, studsade 601, av dessa var 395 hårda samt 206 mjuka
studsade. Totalt fick 1583 personer mailet leverat till sin epostadress.
Av dessa klickade 956 personer på länken till enkäten och 738 gick
vidare och svarade på frågorna. Samtliga 738 deltagare svarade på alla
frågor i enkäten. Fördelningen av deltagarnas svar på de enskilda
frågorna redovisas nedan.
Beroende på hur deltagarna svarade på fråga 1 i enkäten har de delats
in i två grupper. 633 personer angav ett svar på 5 eller lägre och delades
in i Grupp A. Resterande, de som istället svarade 6 eller högre på samma
fråga, 105 deltagare delades in i Grupp B.
6.2.1 Fråga 1
Om du tänker dig en injektion hur skulle du gradera den smärtan på
VAS-skalan?
40
Figur 4. Deltagarnas svar till fråga 1 ”Om du tänker dig en injektion hur skulle du
gradera den smärtan på VAS-skalan?” (n=633).
Deltagarnas svar på denna fråga varierade mellan noll och tio. Det var
sju deltagare (0,9%) som angav att de inte upplevde någon smärta alls
medan tio personer (1,4%) graderade upplevelsen till tio. Den största
andelen svarade att de upplevde en injektion som tre på VAS-skalan.
Medeltalet var 3,45 medan medianen låg på 3. 105 (14,2 %) av
deltagarna angav ett svar som låg på grad sex eller högre.
6.2.2 Fråga 2
Om ett preventivt vaccin mot svininfluensan erbjuds, hur stor smärta på
VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd mot
svininfluensan?
41
Figur 5. Deltagarnas svar till fråga 2 ”Om ett preventivt vaccin mot svininfluensan
erbjuds, hur stor smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd
mot svininfluensan?” (n=633).
Spridningen av svaren låg mellan noll och tio. Det var elva personer (
1,5% ) som svarade att de inte var beredda att acceptera någon smärta
alls medan 90 (12,2%) personer angav ett svar på tio. Det vanligaste
svaret var fem vilket 152 personer (20,6%) svarade. Medeltalet låg på
6,28 och och medianen på 6.
42
Figur 6. Deltagarnas svar till fråga 2 ”Om ett preventivt vaccin mot svininfluensan
erbjuds, hur stor smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd
mot svininfluensan?”, indelade efter Grupp A och Grupp B (n=633).
De svar som Grupp A angivit varierade mellan 1 och 10. Medeltalet låg
på 6,08 och medianen var 6. Grupp B hade också en spridning mellan 1
och 10. Medeltalet var 7,1 medan medianen låg på 7.
6.2.3 Fråga 3
Om ett preventivt vaccin mot Hepatit C erbjuds, hur stor smärta på VASskalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd mot Hepatit C?
43
Figur 7. Deltagarnas svar till fråga 3 ”Om ett preventivt vaccin mot Hepatit C erbjuds,
hur stor smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd mot
Hepatit C?” (n=633).
Svaren på denna fråga varierade mellan 1 och 10. Av de som svarade
kunde alltså samtliga tänka sig någon form av smärta i samband med
vaccineringen. 3 (0,4%) personer kunde endast tänka sig en smärta på 1
medan 189 av deltagarna kunde tänka sig att tolerera en smärta på 10,
detta var också det vanligaste svaret. 63 (8,5%) av deltagarna angav 5
eller lägre som högsta tolererbara smärta. Medeltalet var 7,47 och
medianen 8.
44
Figur 8. Deltagarnas svar till fråga 3 ”Om ett preventivt vaccin mot Hepatit C erbjuds,
hur stor smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att få ett fullgott skydd mot
Hepatit C?”, indelade efter Grupp A och Grupp B (n=633).
På denna fråga har Grupp A angivit svar som varierade mellan 1 och 10.
Medeltalet för gruppen låg på 7,34 och medianen var 8. Spridningen hos
Grupp B låg mellan 4 och 10. Medeltalet för samma grupp var 8,26
medan medianen låg på 8.
45
6.2.4 Fråga 4
Om du tänker dig att du blivit smittad av Hepatit C, hur stor smärta på
VAS-skalan skulle du tolerera för att tillfriskna helt?
Figur 9. Deltagarnas svar till fråga 4 ” Om du tänker dig att du blivit smittad av Hepatit
C, hur stor smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att tillfriskna helt?” (n=633).
På denna fråga varierade svaren mellan 0 och 10. 1 av deltagarna(0,1%)
var ej beredd att ta någon smärta alls medan lejonparten, 468 personer
(63,4%), var villiga att uthärda en smärta på 10. 28 personer (3,79%)
angav 5 eller lägre som högsta tänkbara smärta. Medeltalet var 9,17 och
medianen låg på 10.
46
Figur 10. Deltagarnas svar till fråga 4 ” Om du tänker dig att du blivit smittad av
Hepatit C, hur stor smärta på VAS-skalan skulle du tolerera för att tillfriskna helt?”,
indelade efter Grupp A och Grupp B (n=633).
De svar som Grupp A angivit varierade mellan 1 och 10. Medeltalet låg
på 9, 12 och medianen var 10. Svaren på denna fråga för Grupp B låg
spridna mellan 0 och 10. Medelvärdet låg på 9,47 medan medianen var
10.
6.3 Litteraturöversikt av intramuskulär elektroporering
Sökningen på PubMed resulterade i 297 träffar. Utav dessa var det
endast tre studier som uppfyllde inklusionskriterierna.
2009 studerades effekten av elektroporering vid administrering av ett
DNA-vaccin mot prostatacancer hos 20 försökspersoner. Inga lokala
bieffekter förutom smärta vid injektionsstället noterades. Genomsnittet
47
av försökspersonernas upplevda smärta var 4,38 och medianen låg på 4.
Försökspersonerna graderade även smärtan vid en traditionell injicering
och medelvärdet för denna data var 1,08. (Low et al. 2009, Human
Gene Therapy).
Wallace et al. utförde 2008 en klinisk studie där
elektroporeringsmaskinen MedPulser® användes. Lokala och systemiska
bieffekter registrerades på de 24 friska deltagarna. Utav dessa fullföljde
20 studien vilken bestod av två administreringstillfällen och en
uppföljningskontroll.
Två av försökspersonerna lämnade studien efter det första
administreringstillfället. I det ena fallet berodde detta på en förlängd
men mild smärtupplevelse som varade i fem dagar vid injektionsstället
medan den andra personen svimmade i samband med
elektroporeringen. Två andra personer valde att lämna studien av
okända skäl. Utöver tidigare nämnda systemiska biverkningar noterades
ytterligare två fall som bestod av en övergående huvudvärk i samband
med elektroporeringen. Även lokala bieffekter och tecken på
inflammation (se tabell) registrerades vid varje administrering. Den
vanligaste bieffekten var smärta, vilken varierade mellan ett och åtta på
VAS-skalan. Det sammanslagna medelvärdet för samtliga deltagare vid
båda försöken var 5,45.
48
Andra vanliga biverkningar var rodnad, 62.5% av deltagarna, och
svullnad, 45.8 % av deltagarna (Wallace et al. 2008, The American
Society of Gene Therapy).
Vid företaget Inovios egna försök med intramuskulär elektroporering
deltog tio personer. I samband med elektroporeringen fick de gradera
sin smärta med hjälp av VAS-skalan. Medelvärdet var 6,28 och svaren
varierade mellan 3,5 och 9,3.
7.0 Diskussion
HCV är en av de vanligaste virussjukdomarna och på grund av dess
allvarliga följder för individen finns ett stort behov för en effektiv
behandling. Dagens antivirala terapi är dyr, dras med många bieffekter,
och är långt ifrån hundraprocentig. En ny behandlingsmetod med
mindre bieffekter och bättre lyckandefrekvens är därför önskvärd. Det
terapeutiska vaccin som håller på att utvecklas på KI kan
förhoppningsvis vara en del av lösningen. För att detta vaccin ska nå sin
fulla potential krävs dock att administreringen sker med hjälp av
elektroporering. Det är samtidigt viktigt att detta inte görs på allt för
stor bekostnad av patientens välbefinnande.
Syftet med denna studie har varit att undersöka de lokala bieffekterna
av administreringen med hjälp av elektroporering. Data från de första
försöken på människor har analyserats och jämförts med data från en
49
översiktlig litteraturstudie av lokala bieffekter vid elektroporering. Med
hjälp av en enkätundersökning har vi studerat människors attityder till
dessa bieffekter.
Resultaten från den avslutade kliniska fas 1 studien ”Phase I/IIa Dose
Ranging CHRONVAC-C
® Study in Chronic HCV Patients” visar på milda
lokala biverkningar och en varierande men påtaglig smärta i samband
med elektroporering. Medelvärdet för smärtan vid elektroporeringen
var 5,22 på VAS-skalan medan samma värde vid injicering var 1,27. Den
genomsnittliga skillnaden var alltså 3,92 enheter högre för
elektroporering.
Dessa resultat stämmer väl överens med de symptom som beskrivs i
annan tillgänglig forskning. Wallace et al. fick fram ett medelvärde på
5,45 vid elektroporering och Low et al. fick fram ett medelvärde på 4,38
medan företaget Inovio landade på 6,28. Endast Low et al. tog fram ett
medelvärde för smärtan vid injicering och detta låg på 1,08, vilket var
3,3 enheter lägre än det för elektroporering vilket överensstämmer med
värdena (3,92) från studien av Chronvac-C.
I enkätundersökningen ”No Pain No Gain” angavs ett genomsnittligt
värde på 3,45 vilket alltså var betydligt högre än värdena från de kliniska
försöken. Hänsyn bör dock tas till att dessa personer ej svarade i nära
anknytning till en verklig injektion och ej heller kunde ställa den i
relation till den betydligt kraftigare smärtan som en elektroporering
innebär. Medelvärdet på svaren om hur mycket smärta enkätdeltagarna
50
kunde tänkas acceptera i preventivt och terapeutiskt syfte, avseende
HCV, var 7,47 respektive 9,17. På samma fråga avseende ett preventivt
vaccin mot svininfluensan var medelvärdet 6,28.
8.0 Slutsatser
Smärtan är den enda egentliga biverkning som kan tänkas påverka
patienternas villighet att slutföra en behandling som innefattar
elektroporering. Det genomsnittliga värdet som enkätdeltagarna var
beredda att acceptera var dock högre än det uppmätta värdet i denna
och andra befintliga studier. Vi ser därför inga hinder till varför
elektroporering som administrationsverktyg vid vaccinering skulle
innebära något större hinder för människors beredvillighet att delta i
behandlingen.
51
Källförteckning
I.
Gustaf Ahlén, (2007) Development of a Therapeutic Vaccine
Against the Hepatitis C Virus
II.
Ola Weiland (2011-02-04) Hepatit C – Akut och kronisk
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=159
III.
Kazuo Komiyamaa, Itaru Moroa, Yukiko Mastudaa, SyedA.
Morshedb, Mikio Nishiokab, Nakanobu Hayashic & Toshio
Shikatac, (1991) HCV in saliva of chronic hepatitis patients having
dental treatment
IV.
Klein RS, Freeman K, Taylor PE & Stevens CE, (1991)
Occupational risk for hepatitis C virus infection among New York
City dentists
V.
Smittskydsinstitutet (2009) Statistik för hepatit C
http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/hepatitc/?t=com&p=17553#statistics-nav
VI.
Socialstyrelsen (2007) Handskar i tandvården
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-123-43
VII.
Britannica (2011) Vaccine
http://www.britannica.com/EBchecked/topic/621274/vaccine
VIII.
IX.
Ivan Roitt, (1994) Essential Immunology Eighth Edition
Nationalencyklopedin (2011) Vaccin
http://www.ne.se/lang/vaccin
X.
Kutzler MA & Weiner DB, (2008) DNA vaccines: ready for prime
time?
52
XI.
Lars Frelin, Anette Braß, Gustaf Ahlén, Erwin Daniel Brenndörfer,
Margaret Chen & Matti Sällberg, (2010) Electroporation: a
Promising Method for the Nonviral Delivery of DNA Vaccines in
Humans?
XII.
Jonas Söderholm, (2006) The hepatitis C Virus and Immune
escape: Relation between sequence variations and the in vivo
and in vivo functionality of the non-structural 3/4A complex
XIII.
Lindsey Low, Ann Mander, Katy McCann, David Dearnaley, Torunn
Tjelle, Iacob Mathiesen Freda Stevenson & Christian H.
Ottensmeier (2009) DNA Vaccination with Electroporation
Induces Increased Antibody Responses in Patients with Prostate
Cancer
XIV.
Mark Wallace, Barbara Evans, Sandra Woods, Robin Mogg, Lei
Zhang, Adam C Finnefrock, Dietmar Rabussay, Michael Fon, John
Mallen, Devan Mehrotra Florian Schödel & Luwy Musey (2008)
Tolerability of Two Sequential Electroporation Treatments Using
MedPulser DNA Delivery System (DDS) in Healthy Adult
XV.
Läkemedlsverket (2008) Läkemedelsbehandling av kronisk
hepatit C hos vuxna och barn
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/REV%20HCV-rek.pdf
XVI.
Mark S. Sulkowski, Curtis Cooper, Bela Hunyady, Jidong Jia, Pavel
Ogurtsov, Markus Peck-Radosavljevic, Mitchell L. Shiffman, Cihan
Yurdaydin & Olav Dalgard, (2011) Management of adverse
effects of Peg-INF and ribavirin therapy for hepatitis C.
53
XVII.
Rosazza C, Escoffre JM, Zumbusch A & Rols MP, (2011) The Actin
Cytoskeleton Has an Active Role in the Electrotransfer of Plasmid
DNA in Mammalian Cells
XVIII.
Gehl J, (2003) Electroporation: theory and methods, perspectives
for drug delivery, gene therapy and research
XIX.
Escoffre JM, Portet T, Wasungu L, Teissié J, Dean D & Rols MP,
(2009) What is (still not) known of the mechanism by which
electroporation mediates gene transfer and expression in cells
and tissues
XX.
Golzio M, Teissie J & Rols MP, (2002) Direct visualization at the
single-cell level of electrically mediated gene delivery
XXI.
Escoffre JM, Portet T, Favard C, Teissié J, Dean DS & Rols MP,
(2010) Electromediated formation of DNA complexes with cell
membranes and its consequences for gene delivery
XXII.
Johan Storm Munch, Bjørn Helge Johnsen, Ingelin Birkeland,
Morten Finne, Torun Utkilen, Tommy Bøe, Gry Mjølhus & Jan
Sommerfelt-Pettersen, (2010) A study of the side effects of
Pandemrix® influenza (H1N1) vaccine after whole-crew
vaccination on board a Norwegian naval vessel.
XXIII.
Tristan W. Clark, Manish Pareek, Katja Hoschler, Helen Dillon,
Karl G. Nicholson, Nicola Groth & Iain Stephenson, (2009) Trial
of 2009 influenza A (H1N1) monovalent MF59-adjuvanted
vaccine.
XXIV.
Michael E. Greenberg, Michael H. Lai, Gunter F. Hartel, Christine
H. Wichems, Charmaine Gittleson, Jillian Bennet, Gail Dawson,
Wilson Hu, Connie Leggio, Diane Washington, & Russell L. Basser,
54
(2009) Response to a monovalent 2009 influenza A (H1N1)
vaccine.
XXV.
National Narcolepsy Task Force Interim Report
http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/dce182fb-651e-48a1-b0183f774d6d1875