VETENSKAP & KLINIK
Ny generation av
blodförtunnande läkemedel
– så påverkar de tandvården
SAMMANFATTAT En ny generation av perorala antikoagulantia har
lanserats. Dessa koagulationshämmare är godkända i Sverige som skydd
emot stroke vid förmaksflimmer. Det finns i dag inga kliniska studier på
hur denna nya generation läkemedel påverkar blödning vid odontologiska
ingrepp. I väntan på sådana studier vill vi rekommendera ett försiktigt
tillvägagångssätt vid omhändertagandet av dessa patienter.
Referentgranskad Accepterad för publicering 16 februari 2014
B Oscar Hammarfjord
tdl, med dr, National
Maxillofacial Unit,
St James's Hospital,
James's Street, Dublin,
Ireland
E-post: [email protected]
Bodil Lund
ötdl, med dr, docent, Avd
för orofacial diagnostik
och kirurgi, Enheten för
käkkirurgi, Inst för
odontologi, Karolinska
institutet; Käkkirurgiska
kliniken, Karolinska
universitetssjukhuset,
Huddinge
Göran Gynther
ötdl, med dr, docent,
verksamhetschef,
Käkkirurgiska kliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge och
Solna
Carina Krüger-Weiner
ötdl, med dr, universitetsadjunkt, Avd för
orofacial diagnostik och
kirurgi, Enheten för
käkkirurgi, Inst för
odontologi, Karolinska
institutet; Käkkirurgiska
kliniken, Karolinska
universitetssjukhuset,
Huddinge
60
ehandling med antikoagulantium är en
central del i många sjukdomstillstånd.
I över 60 års tid har warfarin varit det
enda allmänt tillgängliga perorala antikoagulerande läkemedlet. Läkemedel
som acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl®)
och clopidogrel (till exempel Plavix®) påverkar
hemostasen genom att hämma trombocytfunktion och räknas således till läkemedelsgruppen
trombocythämmare. Trombocythämmare används i likhet med antikoagulerande läkemedel
för att hämma blodproppsbildning, men har en
mildare effekt på hemostasen och kommer inte
att beskrivas närmare i denna artikel. Antikoagulerande läkemedel som injiceras (parenterala
läkemedel), som exempelvis heparin, kommer
heller inte att beröras i denna artikel då dessa läkemedel sällan används för långtidsbehandling.
För en översiktlig beskrivning av primära och
sekundära hemostasen (koagulationen): se respektive faktarutor.
Warfarin har många negativa sidor vad gäller
läkemedelsinteraktioner, biverkningar samt ett
smalt terapeutiskt fönster, inom vilket det kan
vara svårt att kontrollera patienten. Vidare är
vissa patienter mycket svåra att hålla inom korrekt inr (pk)-värde, vilket kräver täta kontroller.
Således finns det ett stort intresse för att utveckla läkemedelsalternativ med mer fördelaktiga
egenskaper. Under de senaste åren har två nya
grupper av antikoagulantia godkänts för användning i Nordamerika (Usa och Kanada), Japan
och inom Europeiska Unionen. Till skillnad från
warfarin, som indirekt via hämning av vitamin K
hämmar koagulationsfaktorerna II, VII, IX och
X samt protein S och protein C, verkar den nya
generationen antikoagulationsläkemedel genom
att, direkt och specifikt, hämma koagulationskaskaden. Denna hämning sker via trombin eller
faktor Xa (figur i) [1]. Dessa nya läkemedel kan
delas in i två läkemedelsgrupper; direkta trombinhämmare bestående av dabigatran (Pradaxa®)
Figur I. Koagulationskaskaden
och måltavlorna för den nya
generationen läkemedel för
antikoagulantiabehandling.
X
Rivaroxaban (Xarelto®)
IXa
Apixaban (Eliquis®)
VIIIa
Xa
Edoxaban (Lixana®)
Va
Protrombin
Fibrinogen
Trombin
Dabigatran (Pradaxa®)
Fibrin
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR 6 2014
Hammarfjord et al: Ny generation av blodförtunnande läkemedel
FAKTA 1. PRIMÄR HEMOSTAS
vWf
Faktor V
Faktor XIII
Fibrinogen
Aktiverad
trombocyt
ADP, Ca2+
serotonin
}
}
Från alfagranula
Trombocyt
Trombocyt
Från dense
bodies
Trombocyt
Fibrinogen
von Willenbrandfaktorn
von Willenbrandfaktor (vWf) som finns fritt i plasman binder till blottat kollagen
i det skadade endotelet. vWf kan sedan binda till GIb-receptorn på trombocyten.
När trombocyterna adhererar, aktiveras de och degranulerar. Vid degranuleringen
släpps innehållet ut från trombocytens alfa-granulae och dense bodies. Efter
aktiveringen blottas en ny receptor på trombocytens yta, GPIIb/IIIa. GPIIb/IIIa
binder både fibrinogen och vWf, vilket leder till aggregering av trombocyter så att
en plugg bildas som täpper igen kärlskadan.
GP IIb/IIIa-receptor
GPIb-receptor
Blottat kollagen
FAKTA 2. SEKUNDÄR HEMOSTAS
Protrombin
PF3
Trombin
Lösligt fibrin
FV
PF3
FX
FXII
Trombocyt
FXII
PF3
GPIb
Externa
vägen
vWf
kollagen
FIX
FXI
Fibrin
FVII
Ca2+
FXII
Interna
vägen
Tissue factor
Subendotel
Sekundär hemostas, eller koagulation, innebär att trombocytpluggen från den
primära hemostasen förstärks med fibrin. På trombocytens yta sker bindning och
aktivering av koagulationsfaktorer, vilka förekommer som spårämnen i plasman.
Aktiveringen kan ske genom den externa vägen (faktor VII binder till tissue factor,
som exponeras i blodet vid vävnadsskada) eller den interna vägen (faktor XII
binder till blottlagt kollagen i kärlskadan).
tandläkartidningen årg 106 nr 6 2014
61
VETENSKAP & KLINIK
TABELL 1. Egenskaper hos de perorala läkemedlen för antikoagulantiabehandling [4, 5, 18].
Warfarin
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Verkningsmekanism
Inhibering av
syntetisering
av faktor II, VII,
IX och X
Direkt trombininhibering
Direkt faktor
Xa-inhibering
Direkt faktor
Xa-inhibering
Biotillgänglighet
> 95 %
6%
66–100 %
> 50 %
Halveringstid
35–45 h
12–17 h
5–13 h
8–15 h
Eliminering
100 % lever
80 % njure
20 % lever
33 % njure
66 % lever
25 % njure
75 % lever
Kontrollering
av effekt
Ja (INR-värde)
Nej
Nej
Nej
Antidot (reverserare)
Ja
Nej
Nej
Nej
och direkta faktor Xa-hämmare såsom rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) samt edoxaban (Lixiana®). Sedan 2012 är de tre först nämnda läkemedlen medtagna i European Society of
Cardiologys riktlinjer, som även stöds av Svenska
Cardiologföreningen. Indikationen är att förebygga komplikationer på grund av tromboser, så
som ischemisk stroke orsakad av icke-valvulärt
förmaksflimmer, vilket är en av de vanligaste orsakerna till antikoagulantiabehandling [2]. Det
första läkemedlet som introducerades var dabigatran och snart därefter introducerades även
rivaroxaban och apixaban [3–5]. Edoxaban är
hittills endast licensierad i Japan och kommer
således inte att beskrivas i denna artikel. Dabigatran, rivaroxaban och apixaban är alla godkända
i Sverige, och täcks inom högkostnadsskyddet för
prevention av ischemisk stroke orsakad av systemisk emboli vid förmaksflimmer.
Icke-valvulärt förmaksflimmer är den vanligast förekommande hjärtarytmin och prevention av ischemisk stroke orsakad av systemisk
emboli är en central del i behandlingen av dessa
patienter [6]. Tidigare i år visade en svensk screeningstudie att av 1 326 individer, vid en ålder av
75–76 år, hade så många som 13,9 procent denna
typ av förmaksflimmer. För samtliga dessa patienter är det indicerat med antikoagulantiabehandling, undantaget när specifik kontraindikation föreligger [7]. Dabigatran, rivaroxaban och
apixaban uppvisar många fördelaktiga egenskaper gentemot warfarin: exempelvis kräver dessa
»Dabigatran, rivaroxaban och apixaban uppvisar
många fördelaktiga egenskaper gentemot warfarin:
Exempelvis kräver dessa inte kontinuerliga
INR (PK)-värden, risken för intrakraniell
blödning är lägre och de uppvisar betydligt färre
läkemedelsinteraktioner …«
62
inte kontinuerliga inr (pk)-värden, risken för
intrakraniell blödning är lägre och de uppvisar
betydligt färre läkemedelsinteraktioner. Nackdelarna innefattar, förutom en betydligt högre
kostnad, att blödningsbenägenheten inte går att
undersöka lika säkert som med warfarin (inrvärde) samt att inga specifika reverserande läkemedel finns att tillgå vid omfattande blödning.
Warfarin kan vid behov effektivt reverseras genom administrering av protrombinkomplexkoncentrat [8]. Några av dessa nya läkemedels egenskaper beskrivs i relation till warfarin i tabell
i. Nedan beskrivs dabigatran, rivaroxaban och
apixaban individuellt i korthet.
direkt trombinhämmare
Dabigatran (Pradaxa®)
I oktober 2010 godkändes dabigatran av det amerikanska läkemedelsverket (fda) för vuxna som
har förmaksflimmer och anses ha en förhöjd
risk att drabbas av ischemisk stroke. Dabigatran
är även godkänt för profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått
protesoperation i höft- eller knäled. Den antikoagulantiska effekten uppnås genom att aktivering
av trombin hämmas och genom detta även omvandlingen av fibrinogen till fibrin [9]. På detta
sätt hämmas blodkoagelformation. Dabigatran
administreras som en pro-drog (dabigatran exetilate) som aktiveras i levern till dabigatran
och senare elimineras via njurarna [10]. Således
justeras dosen för patienter med nedsatt njurfunktion för att undvika icke önskade bieffekter
i form av blödning. Eliminering av dabigatran
via njurarna sker via ett specifikt utsöndringssystem varpå läkemedel som interfererar eller
konkurrerar med detta system kan ge upphov till
läkemedelsinteraktioner [11]. Exempel på läkemedel som interagerar med dabigatran på detta
sätt är klaritromycin, karbamazepin och systemiska antibiotika, så kallade azoler, till exempel
tandläkartidningen årg 106 nr 6 2014
Hammarfjord et al: Ny generation av blodförtunnande läkemedel
ketoconazol [12]. Jämfört med warfarin uppvisar
dock dabigatran få läkemedelsinteraktioner och
har en betydligt mer förutsägbar effektivitet. I
dag finns dock ingen motsvarighet till warfarins
inr-test för dabigatran, vilket gör det svårt att
exakt veta blödningsbenägenheten hos en patient vid ett specifikt tillfälle. Inte heller finns
något specifikt reverserande läkemedel att tillgå
vid omfattande blödning [12].
direkta faktor Xa-hämmare
Rivaroxaban (Xarelto®)
Rivaroxaban var det första läkemedlet i gruppen direkt faktor Xa-hämmare att bli godkänt
och introducerat på marknaden. Utöver att vara
godkänt för indikationerna nämnda för dabigatran är rivaroxaban i Sverige även godkänt för behandling av djup ventrombos och förebyggande
av återkommande djup ventrombos och lungemboli. Rivaroxaban metaboliseras främst av CYPsystemet i levern, i synnerhet av CYP3A4, vilket
gör den något mer utsatt för potentiella läkemedelsinteraktioner än dabigatran. Dock har man
sett att även om klaritromycin, som är en potent
CYP3A4-inhibitor, signifikant ökar plasmakoncentrationen av rivaroxaban, bedöms detta inte
ha någon klinisk betydelse [13]. Eliminering av
rivaroxaban sker även via njurarna genom samma mekanism som för dabigatran, vilket gör att
läkemedelsdosen måste reduceras hos patienter
som har signifikant nedsatt njurfunktion [14].
Rivaroxaban uppvisar liknande interaktionsprofil som dabigatran. I likhet med dabigatran finns
ingen motsvarighet till warfarins inr-test för
rivaroxaban, och det finns heller inget specifikt
reverserande läkemedel att sätta in vid okontrollerad blödning [12, 15].
Apixaban (Eliquis®)
Apixaban delar många likheter med rivaroxaban
vad gäller egenskaper samt indikationer. Dock
är apixaban inte godkänt för behandling av djup
ventrombos.
Metabolism och eliminering sker i likhet med
rivaroxaban via levern, CYP-systemberoende
samt icke-CYP-systemberoende, och via njurarna [12, 16]. Läkemedelsinteraktioner delas
sannolikt till stor del med rivaroxaban, men då
apixaban har använts kortare tid finns det färre
kliniska data att tillgå [16]. I likhet med dabigatran och rivaroxaban finns ingen monitoreringsmöjlighet för apixaban och det finns inget specifikt reverserande läkemedel.
hänsynstaganden till den nya generationen
antikoagulantia i tandvården
Det finns i dag inga kliniska studier på hur denna
nya generation läkemedel påverkar blödning vid
odontologiska ingrepp. I dagsläget finns heller
inga riktlinjer, vare sig i Europa eller i Nordamerika, för hur odontologiska ingrepp ska genomtandläkartidningen årg 106 nr 6 2014
»… Nackdelarna innefattar, förutom en betydligt
högre kostnad, att blödningsbenägenheten inte går att
undersökas lika säkert som med warfarin (INR-värde)
samt att inga specifika reverserande läkemedel finns
att tillgå vid omfattande blödning.«
föras när patienten står på något av dessa läkemedel. Litteraturen inom området är än så länge
begränsad till enstaka översiktsartiklar [17].
På grund av avsaknad av studier i ämnet är det
svårt att veta hur patienter som använder något
av dessa läkemedel och som är i behov av dentala extraktioner eller oralkirurgiska ingrepp bör
behandlas. I väntan på kliniska studier anser vi
det rimligt att rekommendera ett något försiktigt tillvägagångssätt vid omhändertagandet av
dessa patienter. Klart är att avsaknaden av specifika reverserande läkemedel samt monitoreringsmöjligheter försvårar beslutfattandet vid
behandlingsplaneringen. Grundat på tillgänglig
information samt rekommendationer från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas föreslår
vi att följande tillvägagångssätt är lämpligt inför
behandling [19]:
n Omsorgsfullt upptag av anamnes för att utreda
om det föreligger ytterligare faktorer som kan
påverka patientens blödningstendens eller det
aktuella läkemedlets effekt.
n Vid depuration eller okomplicerad extraktion
behålls dabigatran, rivaroxaban eller apixaban.
Efter ingreppet bör området komprimeras
med en kompress fuktad med tranexamsyra
(till exempel Cyklokapron®) under en timme.
Lämplig lösning erhålles om en brustablett
Cyklokapron® löses upp i 10 ml vatten. Under
det närmaste dygnet ska varm dryck undvikas.
Det är också olämpligt att låta patienten skölja
med Cyklokapron® då det kan spola bort ett
eventuellt koagel [19].
nVid operativ extraktion/dentoalvolär kirurgi
och normal njurfunktion sätts dabigatran, rivaroxaban eller apixaban ut dagen före operation och återinsätts dagen efter. Ingen ersättande antikoagulantia behövs. Har patienten
nedsatt njurfunktion behöver dabigatran, rivaroxaban eller apixaban sättas ut tidigare [19].
Läkare bör konsulteras före ingreppet. Använd
atraumatisk teknik, tillsätt lokalt verkande hemostatikum som exempelvis Surgicel® eller
Tissue-Fleece® samt antifibrinolytikum som
tranexamsyra (till exempel Cyklokapron®) enligt ovan beskrivning. Vidare är suturering att
rekommendera.
n Vid postoperativ blödning: Behandla som vid
postoperativ blödning för patient som står på
warfarin. Kontakta sjukhus om blödningen är
omfattande och hemostas inte uppnås.
n nsaid-preparat bör förskrivas med försiktighet till patienter som står på dabigatran eller
63
VETENSKAP & KLINIK
Hammarfjord et al: Ny generation av blodförtunnande läkemedel
»Vår erfarenhet av dessa läkemedel är dock att
dentala extraktioner går att genomföra utan att
läkemedelsbehandlingen behöver modifieras eller
sättas ut.«
n
rivaroxaban på grund av en ökad risk för gastrointestinal blödning eller intrakraniell blödning [15].
Vid blödningskomplikation är det viktigt att
rapportera detta som en läkemedelsbiverkan
för att öka kunskapen kring denna risk.
REFERENSER
1. Levy JH, Key NS, Azran MS.
Novel oral anticoagulants:
Implications in the perioperative setting. Anesthesiology 2010; 113(3): 726–45.
Epub 2010/08/12.
2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D,
Hohnloser SH, et al. 2012
focused update of the ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation.
An update of the 2010 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation
–developed with the special
contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace: European
pacing, arrhythmias, and
cardiac electrophysiology:
Journal of the working
groups on cardiac pacing,
arrhythmias, and cardiac
cellular electrophysiology of
the European Society of
Cardiology. 2012; 14(10):
1385–413. Epub 2012/08/
28.
3. Connolly SJ, Ezekowitz MD,
Yusuf S, Reilly PA, Wallentin
L. Newly identified events in
the RE-LY trial. The New
England journal of medicine.
2010; 363(19): 1875–6.
Epub 2010/11/05.
4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg
J, Pan G, Singer DE, Hacke
W, et al. Rivaroxaban versus
warfarin in nonvalvular
atrial fibrillation. The New
England journal of medicine.
2011; 365(10): 883–91.
Epub 2011/08/13.
5. Granger CB, Alexander JH,
McMurray JJ, Lopes RD,
Hylek EM, Hanna M, et al.
Apixaban versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. The New England
journal of medicine. 2011;
365(11): 981–92. Epub
2011/08/30.
6. Lip GY, Bongiorni MG, Dobreanu D, Lewalter T, Hastrup Svendsen J, BlomstromLundqvist C. Novel oral
anticoagulants for stroke
prevention in atrial fibrillation: results of the European
Heart Rhythm Association
survey. Europace: European
pacing, arrhythmias, and
cardiac electrophysiology:
journal of the working
groups on cardiac pacing,
arrhythmias, and cardiac
cellular electrophysiology of
the European Society of
Cardiology. 2013; 15(10):
1526–32. Epub 2013/09/28.
7. Friberg L, Engdahl J, Frykman V, Svennberg E, Levin
LA, Rosenqvist M. Population screening of 75- and
76-year-old men and women
for silent atrial fibrillation
(STROKESTOP). Europace:
European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the
working groups on cardiac
pacing, arrhythmias, and
cardiac cellular electrophysiology of the European
Society of Cardiology. 2013;
15(1): 135–40. Epub 2012/
07/14.
8. Hickey M, Gatien M, Taljaard
M, Aujnarain A, Giulivi A,
Perry JJ. Outcomes of ur-
Vår erfarenhet av dessa läkemedel är dock att
dentala extraktioner går att genomföra utan att
läkemedelsbehandlingen behöver modifieras
eller sättas ut. Extra försiktighet bör tas om patienten har nedsatt njurfunktion eller av någon
annan anledning har en ökad blödningstendens.
Interaktionsproblematiken samt den individuella inställningen av dessa nya preparat är betydligt mindre än med warfarin. Trots det är det
viktigt att ta dessa läkemedel i beaktande vid
behandlingsplanering, i synnerhet om käkkirurgiska ingrepp ska utföras.
9.
10.
11.
12.
13.
gent warfarin reversal with
frozen plasma versus prothrombin complex concentrate
in the emergency department. Circulation. 2013;
128(4): 360–4. Epub 2013/
06/19.
Wienen W, Stassen JM,
Priepke H, Ries UJ, Hauel N.
In-vitro profile and ex-vivo
anticoagulant activity of the
direct thrombin inhibitor
dabigatran and its orally
active prodrug, dabigatran
etexilate. Thrombosis and
haemostasis. 2007; 98(1):
155–62. Epub 2007/06/29.
Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct
thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clinical
pharmacokinetics. 2008;
47(5): 285–95. Epub 2008/
04/11.
Walenga JM, Adiguzel C.
Drug and dietary interactions of the new and emerging oral anticoagulants.
International journal of
clinical practice. 2010;
64(7): 956–67. Epub 2010/
06/30.
Shamoun FE, Martin EN,
Money SR. The novel anticoagulants: the surgeons’
prospective. Surgery. 2013;
153(3): 303–7. Epub 2012/
12/12.
Gnoth MJ, Buetehorn U,
Muenster U, Schwarz T,
Sandmann S. In vitro and in
vivo P-glycoprotein transport characteristics of
rivaroxaban. The Journal of
pharmacology and experi-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
mental therapeutics. 2011;
338(1): 372–80. Epub 2011/
04/26.
Piccini JP, Patel MR, Mahaffey KW, Fox KA, Califf RM.
Rivaroxaban, an oral direct
factor Xa inhibitor. Expert
opinion on investigational
drugs. 2008; 17(6): 925–37.
Epub 2008/05/22.
Abraham NS, Castillo DL.
Novel anticoagulants: bleeding risk and management
strategies. Current opinion
in gastroenterology. 2013;
29(6): 676–83. Epub 2013/
10/09.
Nutescu E, Chuatrisorn I,
Hellenbart E. Drug and
dietary interactions of
warfarin and novel oral
anticoagulants: an update.
Journal of Thrombosis and
Thrombolysis. 2011; 31(3):
326–43. Epub 2011/03/02.
Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond warfarin: the new
generation of oral anticoagulants and their implications for the management of
dental patients. Oral surgery, oral medicine, oral
pathology and oral radiology. 2012; 113(4): 431–41.
Epub 2012/06/07.
Connolly SJ, Ezekowitz MD,
Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.
Dabigatran versus warfarin
in patients with atrial fibrillation. The New England
Journal of Medicine. 2009;
361(12): 1139–51. Epub
2009/09/01.
www.ssth.se
VETE
NSKA
P&
Söker du en vetenskaplig artikel
ur Tandläkartidningen?
Den finns på www.tandlakartidningen.se
ENS
KAP
& KLIN
IK
SAmm
vanlig ANfATTAT
tient t och ställe Mine
om som behan r ofta raliserings
och
dlare till med störn
Goda patie
kunsk ntern . Inte
stora ingar
är viktig
aper a risker sällan
probl i emalj
t för
samt
behö
em
ar
en
att ge
tidig att utvec ver fyllniför såväl är
diagn
patie
kla tandv ngar panten
ostik
bästa
och
årdsr göras
tänkb terap
ädsla
iplan
Referent
.
ara
vård.
ering
VETENSKAP & KLINIK
Sennerby et al
VETENSKAP & KLINIK
IK
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT
samm
Benaugmentation
i samband med
implantatbehandling
& Norén
VET
ENS
KAP
& KLIN
ema
lj
IK
Acceptera
anden
d för
är
publicerin
väl
Figur
bevaraen mycke
g 6 april
result
emalj. I. Periky
d
2009
t
mellanatet av genom specie
mata,
ga till
evolut ll strukt
horiso
ektod ett delika
statisk förändgång bildad
ionen ur,
ntella
erm
t samar och
ring.
ektode
a
och
tillväx
Jörgen lio.se
gör
den egenskaper De har tande mesen
tlinjer
ProfessoG Norén
pa har rmalt
barn
känsli
höggr
kym.bete
n
tologi, r, Inst
i
urspru
kron- under g för na hos adigt ingen
En
Emaljsitt urspru ng
versitet Göteborgför odon­
tandu störni en
specif förmå
enda
en är
s uni­
defekt och rotbild
ng medan
tveckl ngar färdig
ika
urspruhårdv kropp i ekto-m dentin
bildad
och
dertal er i emalj ning, ingspe som
ävnad ens
kan
esenk , rot
som ng. Som
ningar och natala och
makro rioden drabb tand
och
i kropphårda
pulste ymal
levandden när
vävna
metab i tandb tändedentin - och . Avvik a ett
en som vävna vävna
e celler den är d är
ler remod
d.
medik oliska
ildnin r är liksom mikro ande
är av d och den
bildad den också
ningar ament sjukdo gen. alla exempöverta donti,
epitel
Emalj ellerasoch kan
Lars Sennerby
mar, Genet
er
l,
består en
ialt
därförförlorar unik
.
odont dr, prof, Avd för
Figur
Det i tandb är exempbriste iska el på unaldrig konta efterav är uppby
biomaterialvetenskap,
väl
r i nutritstörni störCirka är vanlig ildnin
pojke II. 11,
organ bunta
el
21
reparekt med
Inst för kliniska vetenprism
råde hälfte t med gen [1]. på orsake ionen ngar,
månad vars mjölkthypopl
iserad r medggd av
skaper, Sahlgrenska
ras elemaljp
miner
na är a har
tand med lågn av befolk
r till och
da på ers ålder. änderasier och
akademin, Göteborgs
bildate hydro mycket
aliseri
störfluorh
emaljyorient
ten med miner
tätt rismor,
universitet
fasen de incisal Notera intrud opacit
ningen ngsstö
erade s av fyraxidapatitkri
i vattne
packa
alt har
som
aprism tan. Det
E-post: lars.sennerby@
var i jämför a delarn skillna erades eter. Tolvåri
boend rd
aliseri
från
amelo
Tände t påverk
staller de och
sekret t med
biomaterials.gu.se
ytters emalja där den på vid cirka
ngsstövisat sig e i ettemalj.
ofta
blaste
g
Bildniatisk emalj.
r med
ionsfa de cervika
Stefan Lundgren
emalje graden 20
ta skikte dentin r. . Varje
ser:
ngen
handltill med minerar preval rning ha minstomPrism
sen
odont dr, prof, Käkkirurn var
av
la delarn
av emalj
vid tidpun
t består-gräns
1. Matri
orTände are. De proble aliseri ensen [2]. Fluorh en
kymat
i mognaskagiska kliniken, Odontoav så en mot
kan
logiska inst, Medicinska
kten a där emaljedssvåra rna kanestetis m för ngsstö betydligt. alinbroma (figur
empel xbildn
grovt
kallad
såväl rninga
för trauma
fakulteten, Umeå uniatt bedöv ocksåka proble
om
sning i) och
syns
byggs Ameloing när
n
delas
patien r ställer
och
versitet
2. Miner upp
t.
genine emaljp
falla men
in i
vårdsr inte
a.
som de som av prism är result
t som
Lars Rasmusson
tre fatill
a
r, produ rotein
ädsla sällanFyllningarsönde kan vara beringaren serie konce ornas atet
med dr, prof, Avd för oral
så gott aliseri sin slutlig
[3].
utveck behövr, isa
stora.
ceras erna,
Tandu
& maxillofacial kirurgi,
riodis hos ett linjer. ntriska tillväx av stopp
30 procesom ng, när
och
lar
och till extveckl
Man
omede den a form
ringar t. På
Inst för odontologi,
ka
3. Mogn
eller
De första
patiener ofta vara
b
emalje
nt.
Tandu tillväxträd och kan
tvärsn
ingen
,
Sahlgrenska akademin,
lbart utsöndoch tjockl
terna göras
i andra teckne och
början tveckl ten
de är likna på längds itt
nen adsfas
miner rade
Göteborgs universitet
av
ek. n
tandtjocka foster n på emaljb
incisiv i andra ingen emalje result dem med nitt
alisera matrix
Mognäger rum.en, när
atet
den
liga
adsfas
en
(embr s och månad en tand ildning
s till
18-års erna
av den årsfoster pågår n [4].
Figur
slutlig
cirka
blandtjocklek en börjar
III.
munik yonal växer ner en. Epiteli utveck
Data åldernpåbörjar månad under
pea miner
a) Fjorton
MIH
lång
ling
sin differe
1 och annat på det
en,
cellern ation bindväv). i under et i
när
ling rörand när
där
alisati
ser
när
tid
att emaljpaktuel emalje
alla årig
e kronovisdom
matur 2 benäm
a och med signal Genomliggan munhålan man
med
De emaljb
osisk och miner
ntierinde primä
föruto incisiv pojke
ling ations ns ofta roteinla ställetn nått sin
tandm molek en de mesen förbörjarstudie
aliserilogin ständerna g, till
hörntä m 42 och er
ra
ildand
fasen.
för
från
och
slutesenk
sen och senare
sekret erna försvi
ng grund
yler intrika kym
tens miner
tände eruptecirka
e cellern
toppar nderna även
1941
inneb
Beskr
kan
ymet
c
mellan t komionsfa
alisera [5].
rnas
emalje delas studie ivning
rar.
kusp
den andra trimes
nner. är
avgrän uppvis s kuspa, amelo bildas
De ar sig
utveck
epitelsom
s
r tyder en sen och Fas
saklig n består in i
sade ar väli fjärde
väl
av variera
utveck ter. under primära på en
blaste en tand.
opacit
fas
början incisiv klas-och en hydro av 96ytterligare på attär en förenk
ring
foster las är Den första
3
och
rna,
eter
organ
färg. nde storlek
är av
av
tre årspåbörjas månad sexårs
Retziu iskt xidap procent faser. mognadsfa-b–d)
perma graviderna
en och tande
i emalj. s striaemater atit, och
miner Den
är dock ålder. vid födels
nenta itemed Sexårständer
n.
ial.
aler, mogn
4 proce
På emaljy
är inkrem
riation till Varaktighet en krona Den initiertanav MIHvarierande
huvud a
stor
ns
och
erna
nt vattendel
grad
avslut miner
grav. från
as
tan
entlin
är sannookänden av mogn
lindrig
syns
Störni
as vid alisejer, tillväx
de som
till
ngar
likt och de
adssta
cirka
En störni
stora
i emaljb
indivi
räfflor tlinjer
dierna
tandläk
[6].
lerna,
duella
ng
ildning
, peri- ,
artidnin
och/e amelo som drabb en
vagen
blaste
ller
64
en beståe
årg
miner rna, ar de
101
nr 10
karakt
alisati under emaljb
nde
2009
grupp är drabbdefekt onsfas deras ildand
d
grann ar . Är störnikan
sekret e celtände den enstak ngenge uppho ionsr (figur
tandläk
nerell
a tändelokal v till
artidnin
ii).
till sin
nologi men
Är störnir eller
gen
under
årg
miner sk störni
101
ngen en
en begrän
nr 10
gur alisera ng) drabb
ge2009
s vid
sad
oftastiii). Gener
as
tidspe
geneti ell tidpun den del
riod
icke-k kten
av tande
skt urspru
(kroronoloför störni
n
ng och gisk
ngen som
störni
drabb
(fing har
ar tände
rnas
Birgitta
Odont Jälevik
dr, ötdl,
för ortodont
Centrum
ti, Linköpin
i/pedodo
E-post:
g
n­
jalevik@ birgitta.
54
T
granskad
Jälevik
KLIN
Behan
dlin
av dju
p karg
ies
– bas
VET
Min
erali
serin
gsstö
rd
Tidig
reds diagn
os
kap
i behatik vik
ndlin tigt
gen
SAmmANfATTAT Många patienter har behov av
benuppbyggande
Minerali
seringss
tekniker för att möjliggöra
imtörd
emalj
plantatbehandling. Här presenteras en översikt av de vanligaste
benvolymsökande teknikerna.
F
Accepterad för publicering 14 augusti 2009
örlust av tänder leder i varierande grad
till nedbrytning av det alveolära benet
samt en ökad utbredning av käkhålorna
i den posteriora maxillan, vilket resulterar i att mängden ben för integration av
orala implantat minskar [1]. Infektioner, cystiska
förändringar, tumörer, trauma, anatomiska varianter och kongenital avsaknad av vävnad är andra
orsaker till att man kan hamna i en situation med
inadekvat benmängd för implantat i både överoch underkäken. Många patienter har därför ett
behov av benuppbyggande tekniker för att möjliggöra implantatbehandling.
Målet med en implantatbehandling är i första
hand att ersätta förlorade tänder för att återställa
en god bettfunktion. Därtill finns det en glidande
skala av estetiska mål vilka beror på patientens
önskemål, på den behandlande tandläkarens be-
– en teknik- och
litteraturöversikt
handlingsfilosofi och utbildning samt på de biologiska eller ekonomiska förutsättningarna att möta
dessa krav. På ena änden av skalan har vi situationen där implantat sätts när det inte finns tillräckligt med ben för att möjliggöra installation och
inläkning av implantat för förankring av en bro.
I den andra änden av skalan hittar vi situationer
där man använder vävnadsuppbyggande tekniker
med mål att återställa den ursprungliga morfologin, även om detta inte behövs för osseointegration. Detta innebär att uppfattningen om behovet
av benuppbyggnad varierar beroende var på skalan man befinner sig. Där en behandlare uppfattar
en terapi som självklar kan en annan se det som
överterapi. Det finns även geografiska skillnader
där vi i Skandinavien är tämligen konservativa
medan benuppbyggande tekniker ofta används i
resten av världen. Detta gör det svårt att fastställa
riktlinjer när man ska utföra benuppbyggande terapier i samband med implantatbehandling. Den
vetenskapliga litteraturen är också sparsam när
det gäller systematiska genomgångar av behandlingsalternativen: Systematic reviews och Randomised Controlled Trials (rct).
a
b
c
Figur I. Bentagning från ramus mandibulae. (a) Friläggning. (b) Efter preparation.
(c) Benbit som kan användas hel eller mald
efter losstagning med osteotom.
tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010
b
Hur mycket ben som krävs för ett fullgott resultat är inte helt klarlagt. De kortaste implantaten
är cirka 7 till 8 mm långa med en diameter av 3,5
till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle man kunna sätta
ett implantat utan blottade gängor i en benvolym
som är cirka 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel
kan detta vara olämpligt biomekaniskt och estetiskt. Baserat på långtidsuppföljningar av framBrånemarksimplantat,
för allt maskinbearbetade Brånemarks
implantat,
verkar det som om implantat kortare än 10 mm är
mindre lyckosamma än längre implantat, vilket
också är en utbredd uppfattning. Senare uppföljningsstudier har visat på liknande resultat med
långa såväl som korta implantat [2]. Detta kan
bero på att vi sedan ett tiotal år använder ytmodifierade implantat med bättre inläkningsegenskaper och att klinikerna generellt sett är bättre
biomekaniskt skolade. Dock är litteraturen motsägelsefull när det gäller överlevnaden för korta
implantat i maxillans posteriora delar. Patienter
med resorberade käkar där benvolymen understiger ovan nämnda 5 x 7 mm ställer i dag även de
krav på fasta protetiska lösningar. Nedan följer
en översikt av de vanligaste benvolymsökande
behandlingsteknikerna.
en översikt av benuppbyggande tekniker
och kliniska resultat
Tagning av autologt ben
a
5 Björndal
D
Godkänd
jup karies
inflamm har
för publicerin
erad på
evidens
kliniska från nya
studie
r
tersom
invasivt vi ännu
inte
Behandkan mäta
har någon
g 10
mars
de kliniskalarvaria graden
2013
Gitte
apparat
ation en tydlig
länge
Bruun
av inflamm
afdelingsta
är få.
i pulpan kopplin
studiertionen
som
detta varit oklart
Sektionen ndlæge,
tation Det saknas som kan också ation non, men
g till
har
tingen
Endodonti, for Cariologi,
en
för långtid
i form
vilken
det
[3,
därför undersö
bero [2].
og Klinisk Pædodonti
ler där försöke kariesb
betydelhar för 4]. Exemp av random systema ker
r att ehandli
Odontolog Genetik,
sprogno
djup på att
man
pan.
två
se
elvis
gör en undvika ng, där
karies
Det Sundhedsv
isk Institut,
I praktik
sen
ser till operati
är det iserade tisk dokume
tandläk
belige
en perforaman av gruppe
va behand
avgöran kliniska
att kariesle
idenskaen hardirekt överkap
nhavns Fakultet,
anbehand are interna
de
UniversitetKøbendetta
tion
fattningrna har
Danmark
sionernlingar av när manförsök
fullstän lingsstr
tionellt medförpning av el,
karies
Lars
jäma
ategia
framhä [5, 6]. någorlu
dig
Bjørndal
pultion
använd t
att man
nda i båda behand
lektor,
eller exkaver som antinge er att många
tillbaka ver att När en tidigare
samma
PhD,
Skandin
Sektionen
ett
ing med
dr odont,
en invasiv
man
lingsdjup
är det och göra
Endodonti, for Cariologi,
förmod översik
avien endodontiskt
på mindre
och
eller n innebär
og Klinisk Pædodonti
har
färdigt ligen
serar viktigt
tsartike omstegvis
ingrepputan perforaen
att veta
Odontolog Genetik,
invasiv det däremo
inte
en partiell
hälftensig på kariesa
behöve l [3]
av att exkaver
direkt
Det
a b
isk
att
b beligeSundhedsvInstitut,
man
ing. exkaver t varit stort [1]. - korrekt av dentine ngreppden konklusexkaver r gå
fattning
idenskagör
Detta
ingspri
I skulle , men
havns Fakultet,
t. Rekomm som
som en inledan förfaran nciper, fokus
ionen ing,
rär fyllning
UniversitetKøbenDanmark
omfatta
gå vid ger ingen
gör
av inflamm
bade exkaverde definiesom
endatio
,
exkaver
E-post:
djupare
r högst
, det det möjligt
informa
nen kan
labj@sund
Längre ation
slutlig ing. Eftervill säga
karies,
att läggaing i en ras
tion
vara
login
.ku.dk.
inte
fram i pulpan. inklusiv om
omfyllning exkaver
a
en expektafokus
en tempohur
e betydel
ing
försökaför det i artikeln
det
. En
på
som
omnäm annan och däreftensperio pulpan
sen
röntgen ge en djupa kariesabehand
mer
senaste bild. Därefte
precis ngrepplas kort
patoringspr kliniska
r går definiti et i syfte
kliniska inciper undersö vi igenomon utifrån att
ett par
direkt exempe diskute kningar
exkadet
en
behand
med ett benfilter under
preparation
tagning
från
höftperman
inte en
är svårting.
av de
lingen överkap l. Vad ärras med na, och
tillbaka
lings
ent
termern
av implantatsäten.
(b) Benspån.
kammen. (b) BenBen
spån.
exkavestrategi att
för att
utgångsslutar pning på status ochutgångs
räckligt a i kliniska beror få block
punkt
konsen
som kan delas
djup
punkt med perfora
den
karies kan man
i
pet ellerdefinier
sus
högsta
undersödeteller
i de
ofta malas.
om
göra
för de
graden behand tion till om behand
varje
hur ade,
en
kningarpå att
specifik
enskild mycketsom djupet
lingar pulpan?
av evidens
det svårt
inte yrkesa behand
som
exkaver karies
på
Med
inflamm
att bedöma ingspro man kariesa är tilllingsproredogör i dag har
ation
ngrepVid
i pulpan
en
cedurers punktv
cedur. avlägsn
inflamm
ation
ring
kan
i pulpan.
sensori
det vidare
Vid denna
neurop ska nervfib uppstå
Bruun
tidiga
eptider
kan stimule
rerna,
en
& Bjørndal:
, som
inklusivförgren stimule
hårdväv
Evidens
ra växt förutom
ing av - pan
e produk
och behandlin
nadspro
samt
de
av flera att verka
kan
immun
tion
kliniskt reagera
duceran
celltype
egentlig
g av
vasoakt av
djup
okompe
ringar synlig tidigt
de
karies
dukter a bakteri
ivt
tenta celler, r, till exempe
emaljle vid karies.
gistrera och
genom ella
celler
nata
fibrobla
l odonto s sompulpala sion kan Även
dentinköverför
[8–10].
ster
celler,immunsysteme
hårdväv cellulär under
Vid
analerningen av
djupare blaststi tecken på
som
en
och
a förändavfallspden
t där
mulerin tidig nadsbildningar
a
transpo den dendrit
ett
den
antigenaktivera
lymfkn
rog [12]. inflamm
pulpala kariesa
tienten
utornarteras via formad presents det inHärav
fika T-lymfo
ation rereaktiongrepp
där de lymfkär e cellen, erande
problem smärta
nen. är, desto följer och
den primära cyterna
aktivera l till
vid
mognar
Ofta
et
kraftigaatt ju
som
de regiona
aktivera
uppleve
bland blir nu djupa stadier
immun . Man talar r de antigen
varo
att
annat
r inte re är
de kan de T-celler respons
la
av smärta,
ofta
ställs en klinisk av karies
papulpala
delta
igen
en. Via om dettaspecina återvän
utifrån
i
pulpadi och
histologinte alltid
den
blodet som
Dennaaktivera en sekund
närvaro
kliniska
da till
agnos,
iska
samma
kan
man
är immun
del av d av antigen
tiva
pulpan de
diagnos diagnos
nfallereller
immun
ifrån observera
en. Exemp medfrånpresent respons där
Flera och patogen
mycket flera en pulpitis
respons
den
inflamm
erande , återolika
till att typer av specifik
en utgör
irrevers elvis
ation få inflamm histolog
celler.
kan
dukter.bekämp inflamm a immun
ibilis vid
bland
den
och
ationsc iska bilder,
kan
las med
iteten adapannat egentlig
inflammEtt av a bakteri ationsc
eller
de
eller
[8–10].
bero
olika
minst
allt
nekros till uttalad
tionsce ationsp kritiskaerna och
medver
progres på att
[13,
nens ska progres
llerna rocesse irreversderas avfallsp kar
till degrade
14].
sionsha karies
hopar
n uppstår ibla
Det
studierålder. Många sionen
område
stighetekan utveckelemen roring
sig och
na som
bedöma
inte
när
av
av
ten
r
vasiv na av
s efteroch inte
nekrospulpavä därefter inflamm i säga: närmar omfattade första
vnaden
mot bakteriell
e
amedver
histopa
de
in
kan
ju
persoapikal
på dennakaries
mer
nen
nu ge
växt
[8].
kar
förändr
tologisk
man
om kariesa
inflamm
i pulparu
möjligh De lokala
kan
vet om aspektoch pulpan a
en
ation
Sedan ingar på
mmet et
[13].
den
fortfara tentativ ngrepp
går
på 60-taleBränns röntgen och synliga och för inpulpadi et, desto kliniska Det vill
nde endast
bilden
periapivägen
situatio
t [11] tröms och
mer
agnos
är
har man
ett kliniskt ställas. kvalific
kala
Linds lagd.
varit
undersö
antagan Men deterat
klar
de och är
över kning
att pulvad
vering,
ära
skonsam
Artikeln
ns
r en d görs
fyllning där man i denna
publiceradär tidigare
exkaver perman en
bladet
i Tandlægefullgöra . Man omedel artikel
ingsvar ent
2013;
vänder bartFigur är
117:(a) Uppsamling aven
Figur III.
benspån
IV. partiell
(a) Ben- iant
322–9.
Om
exkaver
alltså utför
66
inflamm
extern
rad biologis
(figur iii) eller genom avskrapning av
benytorna Dessutoar vid
is
na.
och karies
ation
här. Redan ka irritatio
med särskilda benhyvlar eller skrapor.
i pulpan,m är
det uppstå vid system [7],n av pulpan
För större rekonstruktioner används ben från
efndd
påverka som
66
som
berörs aktivera
iv Beroende på bentagbentaghöftkammen (figur iv).
leder en neurog n av
det
mycket s en
till de
ent
ningsteknik kan man få block som består av både
första induceryttre dentine kort
vaskulä ad kärldila t
kortikalt och trabekulärt ben till olika grader. Det
kan
ra reaktio
tation
kortikala benet anses mer resistent mot postopenerna
rativ resorption än det mjuka trabekulära benet
tandläkar
vid
tidningen
och används vanligen för uppbyggnad, medan
årg 105
det trabekulära benet används för att packa melnr 6
2013
lan benblocken och som inlägg i sinus maxillaris
och näsgolvet. Detta ingrepp görs i allmänhet
tandläkar
i narkos på inneliggande patient. En korrekt
tidningen
2013-06-14
atraumatisk bentagning leder i dag i allmänhet
årg 105
08.59
nr 6
till få postoperativa komplikationer. Det är dock
5 Björndal
2013
viktigt att kirurgen är väl förtrogen med den loet al_s66-75.i
ndd
kala anatomin för att förhindra störning av mus67
kelfästen och nervfunktion i området [1].
et al_s66-75.i
Beroende på områdets omfattning kan ett bentransplantat tas intraoralt eller extraoralt. Vid ett
begränsat ingrepp för en- eller flertandslucka i
den partiellt betandade patienten, hämtas transplantatet vanligen från ramus mandibulae (figur
i)) eller mellan de båda foramen mentale (figur ii)
med fissurborr eller bensåg under lokalanestesi.
Benbiten som till största del består av kortikalt
ben kan användas som ett block eller malas för
packning på kristan, i defekter och i sinus maxillaris. Morbiditetsstudier har visat att patienterna
i allmänhet har mindre besvär efter bentagning
från ramus jämfört med hakan [1].
Andra mindre invasiva tekniker för att få tillgång till bentransplantat är att samla benpartiklar i ett filter under borrning i närliggande ben
tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010
exkav anfattat
Debat
baser ering av
djup
ten
ats på
efters
Figur II. Bentagen låg karies om
omsymphyhar
ning från
grad
det
serad
e under har sakna av evidelänge
sis mandible.
lag (a)
ns,
sökni
förFriläggning
ts
och
att framh
ngar randomi­
framf
(b) preparation
som
ör någon avålla
artikebenblock.
en behanunder­
under ln tar vi annan. I
upp
den dling
probl söker dessa nya studiehär
em.
behan
r
dlings som
­
65
»Om
det är
om en
svårt
det oftabehandlingsatt få
konse
klinisk på att
strate
nsus
gi beror
tillräc a unders yrkestermer
ökning
kligt
na i
at ion:
defini
ar
colourbox
erade inte är
…«
illustr
67
2013-06-14
08.59
55
64
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR 6 2014
