VETENSKAP & KLINIK Ny generation av blodförtunnande läkemedel – så påverkar de tandvården SAMMANFATTAT En ny generation av perorala antikoagulantia har lanserats. Dessa koagulationshämmare är godkända i Sverige som skydd emot stroke vid förmaksflimmer. Det finns i dag inga kliniska studier på hur denna nya generation läkemedel påverkar blödning vid odontologiska ingrepp. I väntan på sådana studier vill vi rekommendera ett försiktigt tillvägagångssätt vid omhändertagandet av dessa patienter. Referentgranskad Accepterad för publicering 16 februari 2014 B Oscar Hammarfjord tdl, med dr, National Maxillofacial Unit, St James's Hospital, James's Street, Dublin, Ireland E-post: [email protected] Bodil Lund ötdl, med dr, docent, Avd för orofacial diagnostik och kirurgi, Enheten för käkkirurgi, Inst för odontologi, Karolinska institutet; Käkkirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Göran Gynther ötdl, med dr, docent, verksamhetschef, Käkkirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge och Solna Carina Krüger-Weiner ötdl, med dr, universitetsadjunkt, Avd för orofacial diagnostik och kirurgi, Enheten för käkkirurgi, Inst för odontologi, Karolinska institutet; Käkkirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge 60 ehandling med antikoagulantium är en central del i många sjukdomstillstånd. I över 60 års tid har warfarin varit det enda allmänt tillgängliga perorala antikoagulerande läkemedlet. Läkemedel som acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl®) och clopidogrel (till exempel Plavix®) påverkar hemostasen genom att hämma trombocytfunktion och räknas således till läkemedelsgruppen trombocythämmare. Trombocythämmare används i likhet med antikoagulerande läkemedel för att hämma blodproppsbildning, men har en mildare effekt på hemostasen och kommer inte att beskrivas närmare i denna artikel. Antikoagulerande läkemedel som injiceras (parenterala läkemedel), som exempelvis heparin, kommer heller inte att beröras i denna artikel då dessa läkemedel sällan används för långtidsbehandling. För en översiktlig beskrivning av primära och sekundära hemostasen (koagulationen): se respektive faktarutor. Warfarin har många negativa sidor vad gäller läkemedelsinteraktioner, biverkningar samt ett smalt terapeutiskt fönster, inom vilket det kan vara svårt att kontrollera patienten. Vidare är vissa patienter mycket svåra att hålla inom korrekt inr (pk)-värde, vilket kräver täta kontroller. Således finns det ett stort intresse för att utveckla läkemedelsalternativ med mer fördelaktiga egenskaper. Under de senaste åren har två nya grupper av antikoagulantia godkänts för användning i Nordamerika (Usa och Kanada), Japan och inom Europeiska Unionen. Till skillnad från warfarin, som indirekt via hämning av vitamin K hämmar koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt protein S och protein C, verkar den nya generationen antikoagulationsläkemedel genom att, direkt och specifikt, hämma koagulationskaskaden. Denna hämning sker via trombin eller faktor Xa (figur i) [1]. Dessa nya läkemedel kan delas in i två läkemedelsgrupper; direkta trombinhämmare bestående av dabigatran (Pradaxa®) Figur I. Koagulationskaskaden och måltavlorna för den nya generationen läkemedel för antikoagulantiabehandling. X Rivaroxaban (Xarelto®) IXa Apixaban (Eliquis®) VIIIa Xa Edoxaban (Lixana®) Va Protrombin Fibrinogen Trombin Dabigatran (Pradaxa®) Fibrin TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR 6 2014 Hammarfjord et al: Ny generation av blodförtunnande läkemedel FAKTA 1. PRIMÄR HEMOSTAS vWf Faktor V Faktor XIII Fibrinogen Aktiverad trombocyt ADP, Ca2+ serotonin } } Från alfagranula Trombocyt Trombocyt Från dense bodies Trombocyt Fibrinogen von Willenbrandfaktorn von Willenbrandfaktor (vWf) som finns fritt i plasman binder till blottat kollagen i det skadade endotelet. vWf kan sedan binda till GIb-receptorn på trombocyten. När trombocyterna adhererar, aktiveras de och degranulerar. Vid degranuleringen släpps innehållet ut från trombocytens alfa-granulae och dense bodies. Efter aktiveringen blottas en ny receptor på trombocytens yta, GPIIb/IIIa. GPIIb/IIIa binder både fibrinogen och vWf, vilket leder till aggregering av trombocyter så att en plugg bildas som täpper igen kärlskadan. GP IIb/IIIa-receptor GPIb-receptor Blottat kollagen FAKTA 2. SEKUNDÄR HEMOSTAS Protrombin PF3 Trombin Lösligt fibrin FV PF3 FX FXII Trombocyt FXII PF3 GPIb Externa vägen vWf kollagen FIX FXI Fibrin FVII Ca2+ FXII Interna vägen Tissue factor Subendotel Sekundär hemostas, eller koagulation, innebär att trombocytpluggen från den primära hemostasen förstärks med fibrin. På trombocytens yta sker bindning och aktivering av koagulationsfaktorer, vilka förekommer som spårämnen i plasman. Aktiveringen kan ske genom den externa vägen (faktor VII binder till tissue factor, som exponeras i blodet vid vävnadsskada) eller den interna vägen (faktor XII binder till blottlagt kollagen i kärlskadan). tandläkartidningen årg 106 nr 6 2014 61 VETENSKAP & KLINIK TABELL 1. Egenskaper hos de perorala läkemedlen för antikoagulantiabehandling [4, 5, 18]. Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Verkningsmekanism Inhibering av syntetisering av faktor II, VII, IX och X Direkt trombininhibering Direkt faktor Xa-inhibering Direkt faktor Xa-inhibering Biotillgänglighet > 95 % 6% 66–100 % > 50 % Halveringstid 35–45 h 12–17 h 5–13 h 8–15 h Eliminering 100 % lever 80 % njure 20 % lever 33 % njure 66 % lever 25 % njure 75 % lever Kontrollering av effekt Ja (INR-värde) Nej Nej Nej Antidot (reverserare) Ja Nej Nej Nej och direkta faktor Xa-hämmare såsom rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) samt edoxaban (Lixiana®). Sedan 2012 är de tre först nämnda läkemedlen medtagna i European Society of Cardiologys riktlinjer, som även stöds av Svenska Cardiologföreningen. Indikationen är att förebygga komplikationer på grund av tromboser, så som ischemisk stroke orsakad av icke-valvulärt förmaksflimmer, vilket är en av de vanligaste orsakerna till antikoagulantiabehandling [2]. Det första läkemedlet som introducerades var dabigatran och snart därefter introducerades även rivaroxaban och apixaban [3–5]. Edoxaban är hittills endast licensierad i Japan och kommer således inte att beskrivas i denna artikel. Dabigatran, rivaroxaban och apixaban är alla godkända i Sverige, och täcks inom högkostnadsskyddet för prevention av ischemisk stroke orsakad av systemisk emboli vid förmaksflimmer. Icke-valvulärt förmaksflimmer är den vanligast förekommande hjärtarytmin och prevention av ischemisk stroke orsakad av systemisk emboli är en central del i behandlingen av dessa patienter [6]. Tidigare i år visade en svensk screeningstudie att av 1 326 individer, vid en ålder av 75–76 år, hade så många som 13,9 procent denna typ av förmaksflimmer. För samtliga dessa patienter är det indicerat med antikoagulantiabehandling, undantaget när specifik kontraindikation föreligger [7]. Dabigatran, rivaroxaban och apixaban uppvisar många fördelaktiga egenskaper gentemot warfarin: exempelvis kräver dessa »Dabigatran, rivaroxaban och apixaban uppvisar många fördelaktiga egenskaper gentemot warfarin: Exempelvis kräver dessa inte kontinuerliga INR (PK)-värden, risken för intrakraniell blödning är lägre och de uppvisar betydligt färre läkemedelsinteraktioner …« 62 inte kontinuerliga inr (pk)-värden, risken för intrakraniell blödning är lägre och de uppvisar betydligt färre läkemedelsinteraktioner. Nackdelarna innefattar, förutom en betydligt högre kostnad, att blödningsbenägenheten inte går att undersöka lika säkert som med warfarin (inrvärde) samt att inga specifika reverserande läkemedel finns att tillgå vid omfattande blödning. Warfarin kan vid behov effektivt reverseras genom administrering av protrombinkomplexkoncentrat [8]. Några av dessa nya läkemedels egenskaper beskrivs i relation till warfarin i tabell i. Nedan beskrivs dabigatran, rivaroxaban och apixaban individuellt i korthet. direkt trombinhämmare Dabigatran (Pradaxa®) I oktober 2010 godkändes dabigatran av det amerikanska läkemedelsverket (fda) för vuxna som har förmaksflimmer och anses ha en förhöjd risk att drabbas av ischemisk stroke. Dabigatran är även godkänt för profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått protesoperation i höft- eller knäled. Den antikoagulantiska effekten uppnås genom att aktivering av trombin hämmas och genom detta även omvandlingen av fibrinogen till fibrin [9]. På detta sätt hämmas blodkoagelformation. Dabigatran administreras som en pro-drog (dabigatran exetilate) som aktiveras i levern till dabigatran och senare elimineras via njurarna [10]. Således justeras dosen för patienter med nedsatt njurfunktion för att undvika icke önskade bieffekter i form av blödning. Eliminering av dabigatran via njurarna sker via ett specifikt utsöndringssystem varpå läkemedel som interfererar eller konkurrerar med detta system kan ge upphov till läkemedelsinteraktioner [11]. Exempel på läkemedel som interagerar med dabigatran på detta sätt är klaritromycin, karbamazepin och systemiska antibiotika, så kallade azoler, till exempel tandläkartidningen årg 106 nr 6 2014 Hammarfjord et al: Ny generation av blodförtunnande läkemedel ketoconazol [12]. Jämfört med warfarin uppvisar dock dabigatran få läkemedelsinteraktioner och har en betydligt mer förutsägbar effektivitet. I dag finns dock ingen motsvarighet till warfarins inr-test för dabigatran, vilket gör det svårt att exakt veta blödningsbenägenheten hos en patient vid ett specifikt tillfälle. Inte heller finns något specifikt reverserande läkemedel att tillgå vid omfattande blödning [12]. direkta faktor Xa-hämmare Rivaroxaban (Xarelto®) Rivaroxaban var det första läkemedlet i gruppen direkt faktor Xa-hämmare att bli godkänt och introducerat på marknaden. Utöver att vara godkänt för indikationerna nämnda för dabigatran är rivaroxaban i Sverige även godkänt för behandling av djup ventrombos och förebyggande av återkommande djup ventrombos och lungemboli. Rivaroxaban metaboliseras främst av CYPsystemet i levern, i synnerhet av CYP3A4, vilket gör den något mer utsatt för potentiella läkemedelsinteraktioner än dabigatran. Dock har man sett att även om klaritromycin, som är en potent CYP3A4-inhibitor, signifikant ökar plasmakoncentrationen av rivaroxaban, bedöms detta inte ha någon klinisk betydelse [13]. Eliminering av rivaroxaban sker även via njurarna genom samma mekanism som för dabigatran, vilket gör att läkemedelsdosen måste reduceras hos patienter som har signifikant nedsatt njurfunktion [14]. Rivaroxaban uppvisar liknande interaktionsprofil som dabigatran. I likhet med dabigatran finns ingen motsvarighet till warfarins inr-test för rivaroxaban, och det finns heller inget specifikt reverserande läkemedel att sätta in vid okontrollerad blödning [12, 15]. Apixaban (Eliquis®) Apixaban delar många likheter med rivaroxaban vad gäller egenskaper samt indikationer. Dock är apixaban inte godkänt för behandling av djup ventrombos. Metabolism och eliminering sker i likhet med rivaroxaban via levern, CYP-systemberoende samt icke-CYP-systemberoende, och via njurarna [12, 16]. Läkemedelsinteraktioner delas sannolikt till stor del med rivaroxaban, men då apixaban har använts kortare tid finns det färre kliniska data att tillgå [16]. I likhet med dabigatran och rivaroxaban finns ingen monitoreringsmöjlighet för apixaban och det finns inget specifikt reverserande läkemedel. hänsynstaganden till den nya generationen antikoagulantia i tandvården Det finns i dag inga kliniska studier på hur denna nya generation läkemedel påverkar blödning vid odontologiska ingrepp. I dagsläget finns heller inga riktlinjer, vare sig i Europa eller i Nordamerika, för hur odontologiska ingrepp ska genomtandläkartidningen årg 106 nr 6 2014 »… Nackdelarna innefattar, förutom en betydligt högre kostnad, att blödningsbenägenheten inte går att undersökas lika säkert som med warfarin (INR-värde) samt att inga specifika reverserande läkemedel finns att tillgå vid omfattande blödning.« föras när patienten står på något av dessa läkemedel. Litteraturen inom området är än så länge begränsad till enstaka översiktsartiklar [17]. På grund av avsaknad av studier i ämnet är det svårt att veta hur patienter som använder något av dessa läkemedel och som är i behov av dentala extraktioner eller oralkirurgiska ingrepp bör behandlas. I väntan på kliniska studier anser vi det rimligt att rekommendera ett något försiktigt tillvägagångssätt vid omhändertagandet av dessa patienter. Klart är att avsaknaden av specifika reverserande läkemedel samt monitoreringsmöjligheter försvårar beslutfattandet vid behandlingsplaneringen. Grundat på tillgänglig information samt rekommendationer från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas föreslår vi att följande tillvägagångssätt är lämpligt inför behandling [19]: n Omsorgsfullt upptag av anamnes för att utreda om det föreligger ytterligare faktorer som kan påverka patientens blödningstendens eller det aktuella läkemedlets effekt. n Vid depuration eller okomplicerad extraktion behålls dabigatran, rivaroxaban eller apixaban. Efter ingreppet bör området komprimeras med en kompress fuktad med tranexamsyra (till exempel Cyklokapron®) under en timme. Lämplig lösning erhålles om en brustablett Cyklokapron® löses upp i 10 ml vatten. Under det närmaste dygnet ska varm dryck undvikas. Det är också olämpligt att låta patienten skölja med Cyklokapron® då det kan spola bort ett eventuellt koagel [19]. nVid operativ extraktion/dentoalvolär kirurgi och normal njurfunktion sätts dabigatran, rivaroxaban eller apixaban ut dagen före operation och återinsätts dagen efter. Ingen ersättande antikoagulantia behövs. Har patienten nedsatt njurfunktion behöver dabigatran, rivaroxaban eller apixaban sättas ut tidigare [19]. Läkare bör konsulteras före ingreppet. Använd atraumatisk teknik, tillsätt lokalt verkande hemostatikum som exempelvis Surgicel® eller Tissue-Fleece® samt antifibrinolytikum som tranexamsyra (till exempel Cyklokapron®) enligt ovan beskrivning. Vidare är suturering att rekommendera. n Vid postoperativ blödning: Behandla som vid postoperativ blödning för patient som står på warfarin. Kontakta sjukhus om blödningen är omfattande och hemostas inte uppnås. n nsaid-preparat bör förskrivas med försiktighet till patienter som står på dabigatran eller 63 VETENSKAP & KLINIK Hammarfjord et al: Ny generation av blodförtunnande läkemedel »Vår erfarenhet av dessa läkemedel är dock att dentala extraktioner går att genomföra utan att läkemedelsbehandlingen behöver modifieras eller sättas ut.« n rivaroxaban på grund av en ökad risk för gastrointestinal blödning eller intrakraniell blödning [15]. Vid blödningskomplikation är det viktigt att rapportera detta som en läkemedelsbiverkan för att öka kunskapen kring denna risk. REFERENSER 1. Levy JH, Key NS, Azran MS. Novel oral anticoagulants: Implications in the perioperative setting. Anesthesiology 2010; 113(3): 726–45. Epub 2010/08/12. 2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation –developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: Journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2012; 14(10): 1385–413. Epub 2012/08/ 28. 3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly identified events in the RE-LY trial. The New England journal of medicine. 2010; 363(19): 1875–6. Epub 2010/11/05. 4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2011; 365(10): 883–91. Epub 2011/08/13. 5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2011; 365(11): 981–92. Epub 2011/08/30. 6. Lip GY, Bongiorni MG, Dobreanu D, Lewalter T, Hastrup Svendsen J, BlomstromLundqvist C. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2013; 15(10): 1526–32. Epub 2013/09/28. 7. Friberg L, Engdahl J, Frykman V, Svennberg E, Levin LA, Rosenqvist M. Population screening of 75- and 76-year-old men and women for silent atrial fibrillation (STROKESTOP). Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2013; 15(1): 135–40. Epub 2012/ 07/14. 8. Hickey M, Gatien M, Taljaard M, Aujnarain A, Giulivi A, Perry JJ. Outcomes of ur- Vår erfarenhet av dessa läkemedel är dock att dentala extraktioner går att genomföra utan att läkemedelsbehandlingen behöver modifieras eller sättas ut. Extra försiktighet bör tas om patienten har nedsatt njurfunktion eller av någon annan anledning har en ökad blödningstendens. Interaktionsproblematiken samt den individuella inställningen av dessa nya preparat är betydligt mindre än med warfarin. Trots det är det viktigt att ta dessa läkemedel i beaktande vid behandlingsplanering, i synnerhet om käkkirurgiska ingrepp ska utföras. 9. 10. 11. 12. 13. gent warfarin reversal with frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in the emergency department. Circulation. 2013; 128(4): 360–4. Epub 2013/ 06/19. Wienen W, Stassen JM, Priepke H, Ries UJ, Hauel N. In-vitro profile and ex-vivo anticoagulant activity of the direct thrombin inhibitor dabigatran and its orally active prodrug, dabigatran etexilate. Thrombosis and haemostasis. 2007; 98(1): 155–62. Epub 2007/06/29. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clinical pharmacokinetics. 2008; 47(5): 285–95. Epub 2008/ 04/11. Walenga JM, Adiguzel C. Drug and dietary interactions of the new and emerging oral anticoagulants. International journal of clinical practice. 2010; 64(7): 956–67. Epub 2010/ 06/30. Shamoun FE, Martin EN, Money SR. The novel anticoagulants: the surgeons’ prospective. Surgery. 2013; 153(3): 303–7. Epub 2012/ 12/12. Gnoth MJ, Buetehorn U, Muenster U, Schwarz T, Sandmann S. In vitro and in vivo P-glycoprotein transport characteristics of rivaroxaban. The Journal of pharmacology and experi- 14. 15. 16. 17. 18. 19. mental therapeutics. 2011; 338(1): 372–80. Epub 2011/ 04/26. Piccini JP, Patel MR, Mahaffey KW, Fox KA, Califf RM. Rivaroxaban, an oral direct factor Xa inhibitor. Expert opinion on investigational drugs. 2008; 17(6): 925–37. Epub 2008/05/22. Abraham NS, Castillo DL. Novel anticoagulants: bleeding risk and management strategies. Current opinion in gastroenterology. 2013; 29(6): 676–83. Epub 2013/ 10/09. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Drug and dietary interactions of warfarin and novel oral anticoagulants: an update. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2011; 31(3): 326–43. Epub 2011/03/02. Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond warfarin: the new generation of oral anticoagulants and their implications for the management of dental patients. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology. 2012; 113(4): 431–41. Epub 2012/06/07. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2009; 361(12): 1139–51. Epub 2009/09/01. www.ssth.se VETE NSKA P& Söker du en vetenskaplig artikel ur Tandläkartidningen? Den finns på www.tandlakartidningen.se ENS KAP & KLIN IK SAmm vanlig ANfATTAT tient t och ställe Mine om som behan r ofta raliserings och dlare till med störn Goda patie kunsk ntern . Inte stora ingar är viktig aper a risker sällan probl i emalj t för samt behö em ar en att ge tidig att utvec ver fyllniför såväl är diagn patie kla tandv ngar panten ostik bästa och årdsr göras tänkb terap ädsla iplan Referent . ara vård. ering VETENSKAP & KLINIK Sennerby et al VETENSKAP & KLINIK IK TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT samm Benaugmentation i samband med implantatbehandling & Norén VET ENS KAP & KLIN ema lj IK Acceptera anden d för är publicerin väl Figur bevaraen mycke g 6 april result emalj. I. Periky d 2009 t mellanatet av genom specie mata, ga till evolut ll strukt horiso ektod ett delika statisk förändgång bildad ionen ur, ntella erm t samar och ring. ektode a och tillväx Jörgen lio.se gör den egenskaper De har tande mesen tlinjer ProfessoG Norén pa har rmalt barn känsli höggr kym.bete n tologi, r, Inst i urspru kron- under g för na hos adigt ingen En Emaljsitt urspru ng versitet Göteborgför odon­ tandu störni en specif förmå enda en är s uni­ defekt och rotbild ng medan tveckl ngar färdig ika urspruhårdv kropp i ekto-m dentin bildad och dertal er i emalj ning, ingspe som ävnad ens kan esenk , rot som ng. Som ningar och natala och makro rioden drabb tand och i kropphårda pulste ymal levandden när vävna metab i tandb tändedentin - och . Avvik a ett en som vävna vävna e celler den är d är ler remod d. medik oliska ildnin r är liksom mikro ande är av d och den bildad den också ningar ament sjukdo gen. alla exempöverta donti, epitel Emalj ellerasoch kan Lars Sennerby mar, Genet er l, består en ialt därförförlorar unik . odont dr, prof, Avd för Figur Det i tandb är exempbriste iska el på unaldrig konta efterav är uppby biomaterialvetenskap, väl r i nutritstörni störCirka är vanlig ildnin pojke II. 11, organ bunta el 21 reparekt med Inst för kliniska vetenprism råde hälfte t med gen [1]. på orsake ionen ngar, månad vars mjölkthypopl iserad r medggd av skaper, Sahlgrenska ras elemaljp miner na är a har tand med lågn av befolk r till och da på ers ålder. änderasier och akademin, Göteborgs bildate hydro mycket aliseri störfluorh emaljyorient ten med miner tätt rismor, universitet fasen de incisal Notera intrud opacit ningen ngsstö erade s av fyraxidapatitkri i vattne packa alt har som aprism tan. Det E-post: lars.sennerby@ var i jämför a delarn skillna erades eter. Tolvåri boend rd aliseri från amelo Tände t påverk staller de och sekret t med biomaterials.gu.se ytters emalja där den på vid cirka ngsstövisat sig e i ettemalj. ofta blaste g Bildniatisk emalj. r med ionsfa de cervika Stefan Lundgren emalje graden 20 ta skikte dentin r. . Varje ser: ngen handltill med minerar preval rning ha minstomPrism sen odont dr, prof, Käkkirurn var av la delarn av emalj vid tidpun t består-gräns 1. Matri orTände are. De proble aliseri ensen [2]. Fluorh en kymat i mognaskagiska kliniken, Odontoav så en mot kan logiska inst, Medicinska kten a där emaljedssvåra rna kanestetis m för ngsstö betydligt. alinbroma (figur empel xbildn grovt kallad såväl rninga för trauma fakulteten, Umeå uniatt bedöv ocksåka proble om sning i) och syns byggs Ameloing när n delas patien r ställer och versitet 2. Miner upp t. genine emaljp falla men in i vårdsr inte a. som de som av prism är result t som Lars Rasmusson tre fatill a r, produ rotein ädsla sällanFyllningarsönde kan vara beringaren serie konce ornas atet med dr, prof, Avd för oral så gott aliseri sin slutlig [3]. utveck behövr, isa stora. ceras erna, Tandu & maxillofacial kirurgi, riodis hos ett linjer. ntriska tillväx av stopp 30 procesom ng, när och lar och till extveckl Man omede den a form ringar t. På Inst för odontologi, ka 3. Mogn eller De första patiener ofta vara b emalje nt. Tandu tillväxträd och kan tvärsn ingen , Sahlgrenska akademin, lbart utsöndoch tjockl terna göras i andra teckne och början tveckl ten de är likna på längds itt nen adsfas miner rade Göteborgs universitet av ek. n tandtjocka foster n på emaljb incisiv i andra ingen emalje result dem med nitt alisera matrix Mognäger rum.en, när atet den liga adsfas en (embr s och månad en tand ildning s till 18-års erna av den årsfoster pågår n [4]. Figur slutlig cirka blandtjocklek en börjar III. munik yonal växer ner en. Epiteli utveck Data åldernpåbörjar månad under pea miner a) Fjorton MIH lång ling sin differe 1 och annat på det en, cellern ation bindväv). i under et i när ling rörand när där alisati ser när tid att emaljpaktuel emalje alla årig e kronovisdom matur 2 benäm a och med signal Genomliggan munhålan man med De emaljb osisk och miner ntierinde primä föruto incisiv pojke ling ations ns ofta roteinla ställetn nått sin tandm molek en de mesen förbörjarstudie aliserilogin ständerna g, till hörntä m 42 och er ra ildand fasen. för från och slutesenk sen och senare sekret erna försvi ng grund yler intrika kym tens miner tände eruptecirka e cellern toppar nderna även 1941 inneb Beskr kan ymet c mellan t komionsfa alisera [5]. rnas emalje delas studie ivning rar. kusp den andra trimes nner. är avgrän uppvis s kuspa, amelo bildas De ar sig utveck epitelsom s r tyder en sen och Fas saklig n består in i sade ar väli fjärde väl av variera utveck ter. under primära på en blaste en tand. opacit fas början incisiv klas-och en hydro av 96ytterligare på attär en förenk ring foster las är Den första 3 och rna, eter organ färg. nde storlek är av av tre årspåbörjas månad sexårs Retziu iskt xidap procent faser. mognadsfa-b–d) perma graviderna en och tande i emalj. s striaemater atit, och miner Den är dock ålder. vid födels nenta itemed Sexårständer n. ial. aler, mogn 4 proce På emaljy är inkrem riation till Varaktighet en krona Den initiertanav MIHvarierande huvud a stor ns och erna nt vattendel grad avslut miner grav. från as tan entlin är sannookänden av mogn lindrig syns Störni as vid alisejer, tillväx de som till ngar likt och de adssta cirka En störni stora i emaljb indivi räfflor tlinjer dierna tandläk [6]. lerna, duella ng ildning , peri- , artidnin och/e amelo som drabb en vagen blaste ller 64 en beståe årg miner rna, ar de 101 nr 10 karakt alisati under emaljb nde 2009 grupp är drabbdefekt onsfas deras ildand d grann ar . Är störnikan sekret e celtände den enstak ngenge uppho ionsr (figur tandläk nerell a tändelokal v till artidnin ii). till sin nologi men Är störnir eller gen under årg miner sk störni 101 ngen en en begrän nr 10 gur alisera ng) drabb ge2009 s vid sad oftastiii). Gener as tidspe geneti ell tidpun den del riod icke-k kten av tande skt urspru (kroronoloför störni n ng och gisk ngen som störni drabb (fing har ar tände rnas Birgitta Odont Jälevik dr, ötdl, för ortodont Centrum ti, Linköpin i/pedodo E-post: g n­ jalevik@ birgitta. 54 T granskad Jälevik KLIN Behan dlin av dju p karg ies – bas VET Min erali serin gsstö rd Tidig reds diagn os kap i behatik vik ndlin tigt gen SAmmANfATTAT Många patienter har behov av benuppbyggande Minerali seringss tekniker för att möjliggöra imtörd emalj plantatbehandling. Här presenteras en översikt av de vanligaste benvolymsökande teknikerna. F Accepterad för publicering 14 augusti 2009 örlust av tänder leder i varierande grad till nedbrytning av det alveolära benet samt en ökad utbredning av käkhålorna i den posteriora maxillan, vilket resulterar i att mängden ben för integration av orala implantat minskar [1]. Infektioner, cystiska förändringar, tumörer, trauma, anatomiska varianter och kongenital avsaknad av vävnad är andra orsaker till att man kan hamna i en situation med inadekvat benmängd för implantat i både överoch underkäken. Många patienter har därför ett behov av benuppbyggande tekniker för att möjliggöra implantatbehandling. Målet med en implantatbehandling är i första hand att ersätta förlorade tänder för att återställa en god bettfunktion. Därtill finns det en glidande skala av estetiska mål vilka beror på patientens önskemål, på den behandlande tandläkarens be- – en teknik- och litteraturöversikt handlingsfilosofi och utbildning samt på de biologiska eller ekonomiska förutsättningarna att möta dessa krav. På ena änden av skalan har vi situationen där implantat sätts när det inte finns tillräckligt med ben för att möjliggöra installation och inläkning av implantat för förankring av en bro. I den andra änden av skalan hittar vi situationer där man använder vävnadsuppbyggande tekniker med mål att återställa den ursprungliga morfologin, även om detta inte behövs för osseointegration. Detta innebär att uppfattningen om behovet av benuppbyggnad varierar beroende var på skalan man befinner sig. Där en behandlare uppfattar en terapi som självklar kan en annan se det som överterapi. Det finns även geografiska skillnader där vi i Skandinavien är tämligen konservativa medan benuppbyggande tekniker ofta används i resten av världen. Detta gör det svårt att fastställa riktlinjer när man ska utföra benuppbyggande terapier i samband med implantatbehandling. Den vetenskapliga litteraturen är också sparsam när det gäller systematiska genomgångar av behandlingsalternativen: Systematic reviews och Randomised Controlled Trials (rct). a b c Figur I. Bentagning från ramus mandibulae. (a) Friläggning. (b) Efter preparation. (c) Benbit som kan användas hel eller mald efter losstagning med osteotom. tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010 b Hur mycket ben som krävs för ett fullgott resultat är inte helt klarlagt. De kortaste implantaten är cirka 7 till 8 mm långa med en diameter av 3,5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle man kunna sätta ett implantat utan blottade gängor i en benvolym som är cirka 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel kan detta vara olämpligt biomekaniskt och estetiskt. Baserat på långtidsuppföljningar av framBrånemarksimplantat, för allt maskinbearbetade Brånemarks implantat, verkar det som om implantat kortare än 10 mm är mindre lyckosamma än längre implantat, vilket också är en utbredd uppfattning. Senare uppföljningsstudier har visat på liknande resultat med långa såväl som korta implantat [2]. Detta kan bero på att vi sedan ett tiotal år använder ytmodifierade implantat med bättre inläkningsegenskaper och att klinikerna generellt sett är bättre biomekaniskt skolade. Dock är litteraturen motsägelsefull när det gäller överlevnaden för korta implantat i maxillans posteriora delar. Patienter med resorberade käkar där benvolymen understiger ovan nämnda 5 x 7 mm ställer i dag även de krav på fasta protetiska lösningar. Nedan följer en översikt av de vanligaste benvolymsökande behandlingsteknikerna. en översikt av benuppbyggande tekniker och kliniska resultat Tagning av autologt ben a 5 Björndal D Godkänd jup karies inflamm har för publicerin erad på evidens kliniska från nya studie r tersom invasivt vi ännu inte Behandkan mäta har någon g 10 mars de kliniskalarvaria graden 2013 Gitte apparat ation en tydlig länge Bruun av inflamm afdelingsta är få. i pulpan kopplin studiertionen som detta varit oklart Sektionen ndlæge, tation Det saknas som kan också ation non, men g till har tingen Endodonti, for Cariologi, en för långtid i form vilken det [3, därför undersö bero [2]. og Klinisk Pædodonti ler där försöke kariesb betydelhar för 4]. Exemp av random systema ker r att ehandli Odontolog Genetik, sprogno djup på att man pan. två se elvis gör en undvika ng, där karies Det Sundhedsv isk Institut, I praktik sen ser till operati är det iserade tisk dokume tandläk belige en perforaman av gruppe va behand avgöran kliniska att kariesle idenskaen hardirekt överkap nhavns Fakultet, anbehand are interna de UniversitetKøbendetta tion fattningrna har Danmark sionernlingar av när manförsök fullstän lingsstr tionellt medförpning av el, karies Lars jäma ategia framhä [5, 6]. någorlu dig Bjørndal pultion använd t att man nda i båda behand lektor, eller exkaver som antinge er att många tillbaka ver att När en tidigare samma PhD, Skandin Sektionen ett ing med dr odont, en invasiv man lingsdjup är det och göra Endodonti, for Cariologi, förmod översik avien endodontiskt på mindre och eller n innebär og Klinisk Pædodonti har färdigt ligen serar viktigt tsartike omstegvis ingrepputan perforaen att veta Odontolog Genetik, invasiv det däremo inte en partiell hälftensig på kariesa behöve l [3] av att exkaver direkt Det a b isk att b beligeSundhedsvInstitut, man ing. exkaver t varit stort [1]. - korrekt av dentine ngreppden konklusexkaver r gå fattning idenskagör Detta ingspri I skulle , men havns Fakultet, t. Rekomm som som en inledan förfaran nciper, fokus ionen ing, rär fyllning UniversitetKøbenDanmark omfatta gå vid ger ingen gör av inflamm bade exkaverde definiesom endatio , exkaver E-post: djupare r högst , det det möjligt informa nen kan labj@sund Längre ation slutlig ing. Eftervill säga karies, att läggaing i en ras tion vara login .ku.dk. inte fram i pulpan. inklusiv om omfyllning exkaver a en expektafokus en tempohur e betydel ing försökaför det i artikeln det . En på som omnäm annan och däreftensperio pulpan sen röntgen ge en djupa kariesabehand mer senaste bild. Därefte precis ngrepplas kort patoringspr kliniska r går definiti et i syfte kliniska inciper undersö vi igenomon utifrån att ett par direkt exempe diskute kningar exkadet en behand med ett benfilter under preparation tagning från höftperman inte en är svårting. av de lingen överkap l. Vad ärras med na, och tillbaka lings ent termern av implantatsäten. (b) Benspån. kammen. (b) BenBen spån. exkavestrategi att för att utgångsslutar pning på status ochutgångs räckligt a i kliniska beror få block punkt konsen som kan delas djup punkt med perfora den karies kan man i pet ellerdefinier sus högsta undersödeteller i de ofta malas. om göra för de graden behand tion till om behand varje hur ade, en kningarpå att specifik enskild mycketsom djupet lingar pulpan? av evidens det svårt inte yrkesa behand som exkaver karies på Med inflamm att bedöma ingspro man kariesa är tilllingsproredogör i dag har ation ngrepVid i pulpan en cedurers punktv cedur. avlägsn inflamm ation ring kan i pulpan. sensori det vidare Vid denna neurop ska nervfib uppstå Bruun tidiga eptider kan stimule rerna, en & Bjørndal: , som inklusivförgren stimule hårdväv Evidens ra växt förutom ing av - pan e produk och behandlin nadspro samt de av flera att verka kan immun tion kliniskt reagera duceran celltype egentlig g av vasoakt av djup okompe ringar synlig tidigt de karies dukter a bakteri ivt tenta celler, r, till exempe emaljle vid karies. gistrera och genom ella celler nata fibrobla l odonto s sompulpala sion kan Även dentinköverför [8–10]. ster celler,immunsysteme hårdväv cellulär under Vid analerningen av djupare blaststi tecken på som en och a förändavfallspden t där mulerin tidig nadsbildningar a transpo den dendrit ett den antigenaktivera lymfkn rog [12]. inflamm pulpala kariesa tienten utornarteras via formad presents det inHärav fika T-lymfo ation rereaktiongrepp där de lymfkär e cellen, erande problem smärta nen. är, desto följer och den primära cyterna aktivera l till vid mognar Ofta et kraftigaatt ju som de regiona aktivera uppleve bland blir nu djupa stadier immun . Man talar r de antigen varo att annat r inte re är de kan de T-celler respons la av smärta, ofta ställs en klinisk av karies papulpala delta igen en. Via om dettaspecina återvän utifrån i pulpadi och histologinte alltid den blodet som Dennaaktivera en sekund närvaro kliniska da till agnos, iska samma kan man är immun del av d av antigen tiva pulpan de diagnos diagnos nfallereller immun ifrån observera en. Exemp medfrånpresent respons där Flera och patogen mycket flera en pulpitis respons den inflamm erande , återolika till att typer av specifik en utgör irrevers elvis ation få inflamm histolog celler. kan dukter.bekämp inflamm a immun ibilis vid bland den och ationsc iska bilder, kan las med iteten adapannat egentlig inflammEtt av a bakteri ationsc eller de eller [8–10]. bero olika minst allt nekros till uttalad tionsce ationsp kritiskaerna och medver progres på att [13, nens ska progres llerna rocesse irreversderas avfallsp kar till degrade 14]. sionsha karies hopar n uppstår ibla Det studierålder. Många sionen område stighetekan utveckelemen roring sig och na som bedöma inte när av av ten r vasiv na av s efteroch inte nekrospulpavä därefter inflamm i säga: närmar omfattade första vnaden mot bakteriell e amedver histopa de in kan ju persoapikal på dennakaries mer nen nu ge växt [8]. kar förändr tologisk man om kariesa inflamm i pulparu möjligh De lokala kan vet om aspektoch pulpan a en ation Sedan ingar på mmet et [13]. den fortfara tentativ ngrepp går på 60-taleBränns röntgen och synliga och för inpulpadi et, desto kliniska Det vill nde endast bilden periapivägen situatio t [11] tröms och mer agnos är har man ett kliniskt ställas. kvalific kala Linds lagd. varit undersö antagan Men deterat klar de och är över kning att pulvad vering, ära skonsam Artikeln ns r en d görs fyllning där man i denna publiceradär tidigare exkaver perman en bladet i Tandlægefullgöra . Man omedel artikel ingsvar ent 2013; vänder bartFigur är 117:(a) Uppsamling aven Figur III. benspån IV. partiell (a) Ben- iant 322–9. Om exkaver alltså utför 66 inflamm extern rad biologis (figur iii) eller genom avskrapning av benytorna Dessutoar vid is na. och karies ation här. Redan ka irritatio med särskilda benhyvlar eller skrapor. i pulpan,m är det uppstå vid system [7],n av pulpan För större rekonstruktioner används ben från efndd påverka som 66 som berörs aktivera iv Beroende på bentagbentaghöftkammen (figur iv). leder en neurog n av det mycket s en till de ent ningsteknik kan man få block som består av både första induceryttre dentine kort vaskulä ad kärldila t kortikalt och trabekulärt ben till olika grader. Det kan ra reaktio tation kortikala benet anses mer resistent mot postopenerna rativ resorption än det mjuka trabekulära benet tandläkar vid tidningen och används vanligen för uppbyggnad, medan årg 105 det trabekulära benet används för att packa melnr 6 2013 lan benblocken och som inlägg i sinus maxillaris och näsgolvet. Detta ingrepp görs i allmänhet tandläkar i narkos på inneliggande patient. En korrekt tidningen 2013-06-14 atraumatisk bentagning leder i dag i allmänhet årg 105 08.59 nr 6 till få postoperativa komplikationer. Det är dock 5 Björndal 2013 viktigt att kirurgen är väl förtrogen med den loet al_s66-75.i ndd kala anatomin för att förhindra störning av mus67 kelfästen och nervfunktion i området [1]. et al_s66-75.i Beroende på områdets omfattning kan ett bentransplantat tas intraoralt eller extraoralt. Vid ett begränsat ingrepp för en- eller flertandslucka i den partiellt betandade patienten, hämtas transplantatet vanligen från ramus mandibulae (figur i)) eller mellan de båda foramen mentale (figur ii) med fissurborr eller bensåg under lokalanestesi. Benbiten som till största del består av kortikalt ben kan användas som ett block eller malas för packning på kristan, i defekter och i sinus maxillaris. Morbiditetsstudier har visat att patienterna i allmänhet har mindre besvär efter bentagning från ramus jämfört med hakan [1]. Andra mindre invasiva tekniker för att få tillgång till bentransplantat är att samla benpartiklar i ett filter under borrning i närliggande ben tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010 exkav anfattat Debat baser ering av djup ten ats på efters Figur II. Bentagen låg karies om omsymphyhar ning från grad det serad e under har sakna av evidelänge sis mandible. lag (a) ns, sökni förFriläggning ts och att framh ngar randomi­ framf (b) preparation som ör någon avålla artikebenblock. en behanunder­ under ln tar vi annan. I upp den dling probl söker dessa nya studiehär em. behan r dlings som ­ 65 »Om det är om en svårt det oftabehandlingsatt få konse klinisk på att strate nsus gi beror tillräc a unders yrkestermer ökning kligt na i at ion: defini ar colourbox erade inte är …« illustr 67 2013-06-14 08.59 55 64 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR 6 2014