Atopiskt eksem

Atopiskt eksem
Regional utbildningsdag
Barnallergologi/astma – Hur gör vi idag?
2012-11-08 Göteborg
Maria Haraldsson
Specialistläkare hud- och könssjukdomar
Hudkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde
[email protected]
Eksem (grekiska eczema) betyder ”koka över”
Definition
Kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom
som
ofta förekommer i familjer med andra
atopiska sjukdomar (astma och/eller allergisk
rinokonjunktivit)
Epidemiologi



Vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn
Ca 20% av svenska barn drabbas
Debut ofta före 5 års ålder

Ofta första steget mot utveckling av andra
atopiska sjukdomar (rinit och/eller astma)

Ca 5% har svår sjukdom
Nedsatt livskvalitet
Prognos

Ca 50% har kvarstående eksem efter
pubertet (av de som behandlas via sjukhuskliniker)

Sämre prognos vid tidig debut, utbrett och
svårt eksem, astma, familjär förekomst av AE

Riskfaktor för handeksem – Yrkesrådgivning
www.jobbafrisk.se

Risk för utveckling av kontaktallergi
Etiologi och patogenes

Multifaktoriellt – arv, miljö och livsstil

En förälder med atopiskt eksem
30% risk att barnet drabbas

Båda föräldrar med atopiskt eksem
70% risk att barnet drabbas
Etiologi och patogenes

Defekt hudbarriär
störd lipidmetabolism och/eller strukturell
uppbyggnad

Immundeviering mot Th2
och ökad IgE-produktion

Kolonisering i huden av patogener
S aureus, Malazzesia (jästsvamp)

Psykosomatisk påverkan
med obalans i autonoma nervsystemet
Etiologi och patogenes
Hudbarriären
Stratum corneum - hornlagret
Keratinocyter = tegelstenar
Lipider = murbruk
Klådcirkeln
klåda
eksem
rivning
Diagnostik
Obligatoriskt kriterium:
Klåda
Williams HC et al The U.K. working party s diagnostic criteria for atopic
dermatitis,1994
Diagnostik
Dessutom 3 av följande kriterier:
1. Anamnes på eksem i hudveck
arm- och knäveck, vrister eller hals (samt kinder hos barn
< 10 år)
2. Astma eller hösnuva
hos patient (eller förstagradssläktning om barn < 4 år)
3. Generellt torr hud senaste året
4. Synligt eksem
i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av armar/ben
hos barn < 4 år)
5. Debut före 2 års ålder
(kriteriet utnyttjas inte om barnet är < 4 år)
Atopiskt eksem – klinisk bild


Varierar med åldern
Tre faser




Spädbarnsfas < 2 år
Barnfas 2-12 år
Ungdoms/vuxenfas
klåda och torr hud
Varianter

Nummulärt/myntformat eksem, atopiska vinterfötter,
infraglutealt/glutealt eksem, bröstvårtseksem, papulösa
eksem över armbågar/knän
Spädbarnsfas < 2 år

Kinder

Spridning diffust över bål och
extremiteter, ofta sträcksidor
Barnfas 2-12 år





Böjveck, arm- och knäveck
Handleder, vrister
Handeksem
Förtjockad hud (lichenifiering)
Rivmärken
Ungdoms/vuxenfas




Böjveck
Händer
Hals
Ansikte




panna
ögonlock
runt mun
Hårbotten
Allt som kliar är inte eksem!
Atopiskt eksem – differentialdiagnoser

Seborroiskt eksem
Rodnad och hyperkeratoser, ff a hårbotten, ansikte, axiller,
ljumskar, blöjområdet. Ofta saknas klåda.

Skabb
Intensiv klåda, ofta störd nattsömn, fler i familjen har klåda.

Kontakteksem
Allergiskt och irritativt, ff a äldre barn och vuxna. Ögonlock,
händer.

Psoriasis
Välavgränsade utslag med tjockare fjäll, kan likna myntformat
eksem. Klåda förekommer.
Atopiskt eksem – differentialdiagnoser
forts.

Keratosis pilaris
Follikulärt lokaliserade rodnade papler ffa överarmarnas
sträcksidor. Ibland klåda. Ibland samtidigt med AE.

Rosacea och perioral dermatit
Ingen påtaglig klåda.

Svamp
Kan vara svår att skilja från myntformat eksem och
hårbotteneksem.

Ichtyosis vulgaris
Genetisk hudsjukdom med generellt torr och fjällande hud.
Utredning


Baseras på anamnes och undersökning
IgE-medierad allergi




Har mindre betydelse än patienter/anhöriga tror
Vikten av allergitestning (pricktest/RAST) bör
tonas ned – Noggrann anamnes!
Kan dock vara utlösande faktor
Om ytterligare atopiska manifestationer uppträder
är samarbete mellan hudläkare, barnläkare,
allergolog och dietist nödvändigt
Utredning – IgE-medierad allergi
Tester vid utredning av IgE-medierad allergi:
 Total IgE
 RAST (specifika IgE)


Pricktest


Kan vara positiv utan klinisk relevans
Kan vara positiv utan klinisk relevans
APT (atopy patch test)
Utredning – Födoämnesallergi
Indikation för utredning:

Spädbarn med akut, kraftigt och tidigt debuterande
AE (särskilt om debut i samband med
födoämnesintroduktion)

Små barn (2-4 år) med uttalat, behandlingsresistent
eller ofta recidivierande besvärligt AE

Barn med urtikariellt inslag eller andra atopiska
symtom
Utredning – Luftburna allergener och
jästsvamp



Luftburna allergener spelar sällan roll vid AE
Utredning kan vara aktuell hos barn (ej spädbarn)
och vuxna med utbrett och behandlingsresistent
eller ofta recidivierande besvärligt AE
Vid uttalad huvud-/halsdermatit hos äldre barn
och vuxna ev allergi mot jästsvamp Malazessia/P.ovale
Utredning – Kontaktallergi

Kontaktallergi är ganska vanlig hos vuxna
patienter med AE

Epikutantestning, ”Lapptest”

Kan övervägas vid behandlingsresistent eksem
hos äldre barn och vuxna.
Behandling av atopiskt eksem
Information och undervisning
Förståelse
Eksemskola
Basbehandling

Hantera förvärrande faktorer

Mjukgörande behandling

Lokala glukokortikoider vid eksemutbrott
Atopisk hud
Irriterande och/eller
uttorkande ämnen
ylle, rengöringsmedel, tvål, m fl
Emotionell stress
Rivning och
traumatisering
Vatten
ff a klorerat, hårt
Hudinfektioner
bakterier, virus, svamp
Föda
citrus, tomat, histaminfrisättande eller
histamininnehållande
födoämnen m fl
Klimatfaktorer
kyla, värme, torr luft
Allergener
mjölk, ägg, kvalster, pälsdjur, m fl
Svettning
motion, för mycket kläder
Genetisk predisposition
Lokalbehandling – Mjukgörare

Används regelbundet för att
 förstärka hudbarriären
 förhindra uttorkning
 ha klådstillande effekt

Viktigt att prova preparat med olika kosmetiska
egenskaper

Smörjning en till flera gånger dagligen
 alltid omedelbart efter bad och dusch samt när
huden känns torr
Lokalbehandling – Mjukgörare



Salva, fet kräm, kräm och lotion (kutan
emulsion)
Bas: lipider och ofta vattenbindande ämnen
Vanliga vattenbindare:
karbamid, propylenglykol, glycerol
OBS! Karbamid, propylenglykol och mjölksyra
kan ge sveda! Undvik till små barn.
Lokalbehandling – Glukokortikoider




Förstahandspreparat vid eksemutbrott
(utöver mjukgörare)
Antiinflammatorisk och klådstillande effekt
Behandlingsmål: symtomfrihet under så lång
tid som möjligt
Indelning




svaga (grupp I)
medelstarka (grupp II)
starka (grupp III)
extra starka (grupp IV)
Lokalbehandling – Glukokortikoider

Tillräckligt hög styrka


Tillräckligt länge


Tills klåda och eksem försvunnit (ca 1-2 v) samt i
ytterligare ngr dagar
Nedtrappning


Effektivt dämpa eksemet på några dagar
Vid kliniskt svar (klådfrihet och ringa/inga eksem)
Undvik generella smörjscheman

Styr behandling efter kliniskt svar
Lokalbehandling – Glukokortikoider
Val av styrka:

svårighetsgrad


lokalisation



Okomplicerat, lindrigt AE välj svag kortison (grupp I)
Grupp I till ansiktet
Grupp III, IV får inte användas i hudveck
patientens ålder

Grupp I till små barn
Informera om att koncentrationsangivelsen inte
anger styrkan!
Lokalbehandling – Glukokortikoider
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2005
Glukokortikoidbehandling i förhållande till ålder och svårighetsgrad av eksem
Späd- och
småbarn
Större
barn/vuxna
Lindrigt AE
Grupp I-glukokortikoid
Måttligt AE
Grupp II-glukokortikoid
Uttalat/mycket
utbrett AE
Kontakt med
dermatolog/pediatriker
Lindrigt AE
Grupp I–II glukokortikoid initialt
Måttligt AE
Grupp II–III glukokortikoid
Uttalat/mycket
utbrett AE
Kontakt med
dermatolog/pediatriker
Lokalbehandling – Glukokortikoider
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2005
Mängd preparat som behövs för behandling 2 gånger dagligen under 1 vecka
Ålder
Hela kroppen
Bålen
Armar och ben
6 månader
35 g
15 g
20 g
– 4 år
60 g
20 g
35 g
– 8 år
90 g
35 g
50 g
– 12 år
120 g
45 g
65 g
vuxen (70 kg)
170 g
60 g
90 g
Lokalbehandling – Glukokortikoider
Fingertoppsenhet (FTE)
från fingertopp till ytterled motsvarar
knappt ett halv gram
Long C, Finlay A. The fingertip unit – a new practical
measure. Clin Exp Dermatol 1991;16:444–7.
Lokalbehandling – Glukokortikoider

Biverkningar:






Vid rätt användning få lokala biverkningar och
ringa systemupptag
Biverkningar ses främst vid lång tids
användning av grupp III–IV-glukokortikoider
Känsligaste områdena är ansiktet, halsen,
anogenitalt och lårens insidor
Hudatrofi, hypertrikos, telangiektasier,
hudblödningar, acne- och rosacealiknande
utslag samt striae
Dermatofytinfektion kan maskeras
Kontaktallergier förekommer sällsynt
Behandling
– utöver basbehandling
Lokalbehandling – Kalcineurinhämmare
Topikal immunomodulator

Tacrolimus




Protopic® Astellas Pharma
måttligt –svårt AE
salva 0,03% barn > 2 år
salva 0,1% vuxna > 16 år

Pimecrolimus




Elidel® Meda
lindrigt-måttligt AE
kräm 1%
från 2 års ålder
Lokalbehandling – Kalcineurinhämmare
Indikation:

Terapisvikt eller intolerans mot konventionell
behandling (lokal glukokortikoid)
Genomförande: (Tacrolimus)




Kan användas på områden med tunn hud
Appliceras 2 gånger/dag tills utslaget försvunnit
Vid utebliven effekt efter 2 v – överväg annan behandling
Underhållsbehandling/proaktiv behandling



Applicera 1 gång/dag 2 dagar/vecka (t ex månd och torsd)
Utvärdera behovet regelbundet
Översyn efter 12 månader, hos barn 2-16 år görs uppehåll
Lokalbehandling – Kalcineurinhämmare
Biverkningar:
Klåda, sveda, rodnad på applikationsstället är
vanligt - avtar efter ca 1 vecka
 Hudinfektion
 Malignitetsfall (lymfom och hudcancer) har
rapporterats
 Långtidseffekter ej kända
m fl

Lokalbehandling – Kalcineurinhämmare
Rekommendationer för användning:
Applicera ej på infekterad hud
 Applicera ej på potentiellt malign eller premalign
lesion
 Minimera exponering för UV-ljus
 Seponera vid lymfadenopati av oklar genes
 Bör ej ges till immunsupprimerad
m fl

Behandling – Sekundärinfekterat eksem
Sekundärinfektion:

Bakteriell



Viral



Stafylokocker (S. aureus)
Streptokocker
Herpes Simplex – Eczema herpeticum
Mollusker
Jästsvamp

Malazessia (P. ovale) – ff a huvud/halsdermatit hos äldre
barn och vuxna
Behandling – Sekundärinfekterat eksem
Bakteriella infektioner:

Vanligt (S. aureus)

Eksemförsämring, vätskande, rodnat, ömmande

Lokala glukokortikoider/glukokortikoider med
antimikrobiella ämnen räcker ofta

Kaliumpermanganat, bad eller omslag
Behandling – Sekundärinfekterat eksem
Bakteriella infektioner, forts:

Utvärtes antibiotika bör undvikas

Antibiotika p o vid utbredd infektion eller
utebliven effekt av lokalbehandling

Betahemolytiska streptokocker
ALLTID antibiotika p o
Behandling – Sekundärinfekterat eksem
Eczema herpeticum:

Herpes simplex


PCR från blåsbotten
Antiviral behandling systemiskt
Behandling – Sekundärinfekterat eksem
Mollusker:

Behandla eksemet!
Antihistaminer

Ingen klådstillande effekt vid AE

Till natten: vid störd nattsömn pga svår nattlig klåda (kort
behandlingstid)
 sederande

Dagtid: endast om samtidig rinokonjunktivit, astma,
urtikaria eller när histaminliknande/histaminfrisättande
substanser i kosten antas utgöra triggerfaktor
 icke-sederande
Ljusbehandling, terapeutisk UV-ljus
Mekanism:
 Inducerar antiinflammatoriska cytokiner,
apoptos av inflammatoriska celler och
hämning av Langerhansceller
 Antimikrobiell effekt,
kolonisering S. aureus
UVA, UVB
Ljusbehandling, terapeutisk UV-ljus

Ges vid otillräcklig effekt av basbehandling,
som komplement till basbehandling

Restriktivt till barn

Helkroppsbehandling eller lokalt t. ex. händer

2-3 gånger/vecka ca 25 gånger totalt
Systemisk immunosuppressiv
behandling

Vid allvarliga och terapiresistenta fall av atopiskt
eksem
Samråd dermatolog - pediatriker

Systemiska glukokortikoider




Endast kort period (~1 vecka), dämpa akut AE
Risk för återfall vid utsättning – komplettera alltid med
adekvat underhållsbehandling!
Andra immunomodulerare

Ciklosporin, Azatioprin, m fl
Behandling – Övrigt

Psykoterapi



Kan vara av värde för vissa patienter
Beteendeterapi för att bryta klådbeteende
Eksemskola


Har visats vara effektiv
Ökad förståelse - bättre compliance - symtomlindring
Remiss till hudklinik
När?

Oklar diagnos

Utebliven effekt av
insatt lokalbehandling

Misstanke om dålig
compliance
Varför?





I svåra fall krävs nätverk
inkluderande hudläkare,
barnläkare, kurator,
allergolog, dietist, psykolog,
m fl
Eksemskola
Utredning med lapptest vid
misstänkt kontaktallergi
Ljusbehandling
Systembehandling
Sammanfattning

Basbehandling:




hantera förvärrande faktorer
mjukgörare
lokal glukokortikoid vid eksemutbrott
Remittera vid



utebliven behandlingseffekt
oklar diagnos
misstanke om bristande compliance
Tack!
Källförteckning

Källor:





Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendationer för
Atopiskt eksem 2005:(16)2
EADV (European Academy of Dermatology and
Venerology) Guidelines for treatment of atopic eczema
2012
ETFAD/EADV Eczema task force 2009 position paper in
diagnosis and treatment of atopic dermatitis
Thomas Bieber. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008 vol
358(14): 1483-94
Bilder:


Hudkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde
DermIS Dermatology Information System www.dermis.net