Klinik och diagnostik vid Anafylaxi och Mastocytos

advertisement
Klinik och diagnostik vid
Anafylaxi och Mastocytos
Theo Gülen, MD, PhD,
Lung- och Allergikliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge
2016-10-06
ANAFYLAXI





Anafylaxi definieras som en svår, oftast snabbt
insättande, akut systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem
Reaktionen ger alltid kraftig allmänpåverkan, och
vanligtvis ses objektiva tecken på sviktande andning
och/eller cirkulation.
Ofta, men inte alltid, är anafylaxi associerad med
hud- och slemhinneförändringar
Tillståndet är potentiellt livshotande och är nästan
alltid oväntad
Kräver omedelbar behandling för att undvika ett
letalt förlopp
Theo Gülen
2016-10-06
EPIDEMIOLOGI



Epidemiologiska data är ej helt tillförlitliga eftersom
studierna har använt olika definitioner
Två amerikanska studier påvisade en genomsnittlig
årsincidens av anafylaxi på 21 och 49 fall per 100 000
personår.
Europeiska studier har visat något lägre årsincidens:
En studie från München påvisade 9.8 fall av per
100 000 personår.
8 fall av anafylaxi per 100 000 personår påvisades i
Storbritannien, av vilka 10% hade kardiovaskulärt utlöst
medvetandepåverkan (=anafylaktisk chock).
I en populationsbaserad svensk studie rapporterades
att incidensen för svenska barn 32 per
100 000 personår.
2016-10-06
Theo Gülén
3
ORSAKER
59 center, 3333 fall, <18 år 26,7%
Worm M, et al. Allergy 2014
4
Mekanismer
Tryptas
Prostaglandin
Histamine
Theo Gülen
NOMENKLATUR 2001
Mekanistisk klassifiering av anafylaxi
ANAFYLAXI
ALLERGISKA
REAKTIONER
IgEMEDIERAD
IDIOPATISKA
REAKTIONER
ICKEALLERGISKA
REAKTIONER
ICKE-IgEMEDIERAD
Theo Gülén
6
Mekanismer som kan leda till anafylaktisk reaktion
Gülen & Wickman,
Läkartidningen 2016
Ingen anafylaxi - utan mastceller
EXTERNA
TRIGGER,
som allergen
( föda, insekt,
läkemedel)
Rapid
Sec to min
Granule
- Histamine
- Tryptase
- Heparin
-TNF- and more
Rapid
< 15 min
Lipid mediators
- Leukotrienes (LTB4,
LTC4, LTE4)
- Prostaglandins (PGD2)
- PAF
Delayed
> 3 hrs
Cytokines
Chemokines
Growth factors
Theo Gülén
Anafylaxins chockorgan
kontraktion av glatt
muskulatur i bronkerna
ökad slemsekretion
dyspné
pipljud
HUD
vasodilatation i huden
kontraktion av glatt
muskulatur i
gastrointestinalkanalen
ökad vaskulär permeabilitet,
läckage av vätska från
blodkärlen
>> hypotoni
Vid chock tillstånd kan
blodvolymen minska
35% inom 10 min!
>> abdominal kramper,
illamående, diarrea
9
2016-10-06
Theo Gülén
Vanliga symtom vid anafylaxi










Klåda, särskilt under fötter, i handflator eller
hårbotten
Stickande känsla i munnen
Svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon
Klåda, rodnad eller nässelutslag var som helst på
kroppen
Magsmärtor, illamående och kräkning
Andnöd eller astmasymtom
Yrsel, ångest, kallsvett
Hjärtpåverkan
Plötslig svaghet, blodtrycksfall, svimning
Grumlat/förlorat medvetande
Theo Gülén
10
Anafylaxi definition/dignostik för
kliniskt bruk vid akut sjukdoms debut
Hud, slemhinnor eller
båda (utbredd urtikaria,
klåda, rodnad, svullnad
av läppar/tunga/uvula)
OCH
äntligen
eller
Respiratorisk
påverkan
(dyspné, bronkospasm,
stridor, hypoxi, cyanos,
andningsstopp)
Kardiovaskulär
påverkan (BT <
90mmHg systoliskt)
kan visa sig som
ostadighet, synkope,
medvetandepåverkan,
inkontinens,
cirkulatorisk chock,
hjärtstopp)
NIH Consensus criteria, 2006
11
Kliniska manifestationer
av Anafylaxi

Genomsnittlig tid för kardiovaskular och
respiratorisk symptomutveckling är
ungefär:
◦ 5 minuter för läkemedel och
röntgenkontrastmedel,
◦ 15 minuter för getinggift,
och
◦ 30 minuter för födoämne.
Pumphrey R, 2000
12
Kliniska manifestationer
 Senreaktioner
eller bifasisk anafylaxi
uppträder inom 8 -12 timmar efter den
initiala attacken hos upp till 20% of
patienter.
 Bifasisk
anafylaxi kan ej förutsägas från
initialfasens svårighetsgrad.
2016-10-06
Theo Gülén
13
Anafylaxi
DIAGNOSTIK
Theo Gülen
2016-10-06’
Differentialdiagnos vid
misstänkt anafylaxi








Myokardinfarkt
Hjärtarytmi
Panikattacker
Epilepsi
Vasovagala reaktioner
Mastocytos
Hereditärt angioödem (HEA)
Paradoxal stämbandsrörlighet (VCD)
2016-10-06
Theo Gülén
15
Tryptas
En av de mastcells-mediatorer som vi kan mäta
när mastceller blir aktiverade
 Varför tryptas?

 Stabil
 Längre halveringstid i blod
 Påverkas inte av antihistamin, antileukotrin, adrenalin,
steroid behandling
 Närmast enbart mastcell-specifik
Theo Gülen
Tryptas

Förhöjda nivåer av tryptas kan vanligen
upptäckas i upp till 3-6 timmar efter
anafylaktisk reaktion. De återvänder till den
normala nivån oftast inom 12-14 timmar

Företrädesvis bör prover tas mellan 15
minuter och 3 timmar efter den misstänkta
händelsen som orsakar mastcellsaktivering
Theo Gülen
Tryptas – när den är förhöjd
Konstant
Akut, temporärt
Mastocytos
MastcellsAnafylaxi
sjukdomar
Mastcellsaktiveringssyndrom
Theo Gülen
2016-10-06
Mastcellsaktiveringssjukdomar
Patientens mogna mastceller
innehar intrinsik brister, vilka
kännetecknas som mutation
och/eller avvikande fenotyp
Klinisk,
hyperreaktiva
mastceller
Autoaktivering av mastceller pga
dessa inre defekter (jmf med
aktivering genom external stimuli
vid allergiska tillstånd)
Theo Gülen
19
Mastcells hyperreaktivitet
Hittills
KIT
är enda känd
inneboende defekt i
mastceller KIT-mutation,
Denna mutation medför
ligand -oberoende
konstitutiv aktivering av
KIT
Denna mutation kan leda
till okontrollerad mastcells
mediatorfrisättning genom
att sänka aktiveringströkeln
>> Anafylaxi
Theo Gülen
2016-10-06
20
Mastocytos






Karakteriseras av ökad ansamling
/aktivering av mastceller hos vissa vävnad
som hud, benmärg, lever, mjälte, lymfkörtlar
och tarmen.
Sjukdomen är sällsynt, som drabbar
företrädesvis i åldern 20–50 år
Exakta förekomsten okänd.
Beräknas 1/1 0.000/alla åldrar
I Sverige ca 20-25 nya fall/år (vuxna)
En rad olika varianter av mastocytos
förekommer
Theo Gülen
2016-09-16
21
Mastocytos

Huvudsakligen finns det två huvudgrupper: kutan
mastocytos (KM) och systemisk mastocytos (SM).

KM – De patologiska mastceller finns endast i
huden
SM - Systemisk mastocytos innebär i praktiken att
pat har patologiska mastceller åtministone i ett
extrakutant organ; t ex benmärg, mjälte, lever,
tarmen

Theo Gülen
2016-10-06
Hudmastocytos - Urtikaria pigmentosa
Multipel, makulär hyperpigmenterad lesioner
Theo Gülen
Mastocytos
Systemisk mastocytos är i sin tur indelas i
flera undergrupper
 Cirka 90% av patienterna har en ”indolent”
(godartad) systemisk mastocytos med god
prognos
 Kvarstående (10%) av patienterna drabbas
oftast av en annan hematologisk sjukdom
med dålig prognos

Theo Gülen
2016-10-06
DIAGNOSTIK




Det finns inget enkelt test för diagnos av mastocytos
Man kan kontrollera basalt serumtryptas värden. En
förhöjning (>20 µg/L) inger misstanke för
mastocytos (även minor kriterium för diagnosen).
Diagnosen kan oftast ställas genom ett
benmärgsprov, där kontrollerar man förekomst av
både morfologiska och histologiska förändringar i
mastcellerna.
De flesta mastocytos patienter (> 90%) har en
mutation i mastcells-receptorn KIT (D816V).
Theo Gülen
2016-09-16
25
Diagnosen för systemisk mastocytos
enligt 2008 WHO Kriterier
Major kriterium
 Flera multifokala mastcellsinfiltrat i benmärg, lever,
mjälte, lymfkörtlar eller annan vävnad än hud (>15
mastceller per aggregat)
Minor kriterier
1. Atypisk morfologi hos mastceller i benmärg eller
annan vävnad, t ex spolformade mastceller (>25
procent)
2. Förekomst av D816V c-kit mutation hos mastceller
3. Förekomst av avvikande mastcells markörer som
uttrycker CD2 och/eller CD25
4. Basalt serumtryptas >20 µg/L
Theo Gülen
2016-10-06
26
SYMPTOM

Den kliniska bilden visar en stor
heterogenitet, vilket gör att det blir svårt
att identifiera dessa patienter.

Kliniska symtomen orsakas av frisättning av
ämnen (så kallade ”mediatorer”) från
mastcellerna, till exempel histamin, tryptas,
leukotriener och prostaglandiner
Och därför kallas dessa symtom >>
mastcellsmediator-inducerade symtom
Theo Gülen
2016-10-06
Mediatorrelaterade symtom
100
90
90
80
70
Occurrence %
63
60
53
50
48
45
43
40
31
30
25
25
25
23
24
20
20
10
0
Gülen et al, CEA 2013
28
2016-10-06
Anafylaxi och Mastocytos
Förekomst av anafylaktisk reaktioner hos
mastocytos patienter beräknas vara 4050%
 Detta innebär 1000-gånger ökad risk jmf
med allmän befolkning
 Triggande faktorer varierar: insektstick och
på mindre utsträckning födo/läkemedel
 Spontant (idiopatisk)

2016-10-16
Theo Gülen
29
Mastcellsaktiveringssyndrom
Upptäcktes
2007
Patienter med återkommande anafylaxier
Antingen oförklarliga anafylaxier eller efter
insektsstick
Oftast lätt upphöjd serumtryptas (10 -20
µg/L)
Man kunde påvisa tecken på mastcellsklonalitet
hos dessa patienter - dock inte uppfyller
diagnostiska kriterierna för mastocytos
Utvecklas inte till mastocytos?
Theo Gülen
2016-10-06
30
Tryptas - kvarstående frågor
Kliniskt signifikanta cut-off nivåer
 Levels < 11,4 µg/L (10 µg/L??) >> Normala?!
 Levels 11,4 – 20 µg/L (10-20 µg/L??) >> ??
 Levels > 20 µg/L >> Mastocytos
Övriga frågor
 Signifikant förhöjning ”∆-tryptas”:
bST*1,2 + 2 µg/L >>> Feasible?!
 Inter/intra assay variabilitet?
2016-10-06
Tryptas - Sammanfattning






Tryptas är ästa tillgängliga markör för
mastcellsaktivering
Lätt att hantera (stickprov)
Påverkas ej av farmakologisk intervention
”Oftast” pålitlig
Kontrollera tryptas under en misstänkt anafylaxi
episod för att verifiera anafylaxi diagnosen
Kontrollera basalt serum tryptas för att utesluta
mastcellssjukdom
2016-10-06
ANAFYLAXI –
OMEDELBAR BEHANDLING

Vid anafylaxi är i.m. injektion rekommenderad
tillförselväg (anterolateralt i låret).
Behandlingen ska ges så snabbt som möjligt och
upprepas vid behov var 5-10 min.
Doser: 0.15-0.5 mg (0,01 mg/kg) av koncentrationen 1 mg/ml.

Ge adrenalin i.v. endast under specialla förhållanden,
som anafylaktisk chock, där upprepade i.m. injektioner
och volymexpanderare inte gett effekt!
Behandlingen ska ges under EKG-övervakning och av
personer med erfarenhet av behandling!
Doser: 0.1-0.5 mg bolusinfusioner eller helst kontinuerligt
lågdosinfusioner av 2-10 mcg/min av koncentrationen 0.1 mg/ml.
Theo Gülén
33
Fördjupningslitteratur
Gülen T, Gottberg L. Anaphylaxis - a potentially life-threatening systemic reaction.
Immediate and adequate emergency treatment is of significance. Läkartidningen. 2007;
104(26-27):1982-6.
Gülen T, Wickman M - Anafylaxi. Läkartidningen. 2016 Apr 5;113.
Gülen T, Björkander J. Insektsgiftallergi. Läkartidningen. 2016 Aug 4;113.
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition
and management of anaphylaxis: summary report — second National Institute of Allergy
and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. JACI 2006,
117:391-397.
Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Fernandez Rivas M, et al. Anaphylaxis:
guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy.
2014;69(8):1026-45.
Gülen T, Gottberg L, Dahlén B, Nilsson G, Hägglund H. [Systemic mastocytosis.
Underestimated condition in patients with idiopathic anaphylaxis].
Läkartidningen. 2012 Feb 29-Mar 13;109(9-10):474-7.
Gülen T, Hägglund H, Dahlén B, Nilsson G. Mastocytosis: the puzzling clinical
spectrum and challenging diagnostic aspects of an enigmatic disease. J Intern
Med. 2016 Mar;279(3):211-28.
2016-10-06
Theo.Gü[email protected]
34
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Create flashcards