Huvud-halscancer - Utbildning på ST

advertisement
REGIONALT VÅRDPROGRAM/RIKTLINJER 2011
Huvud-halscancer
Västra sjukvårdsregionen
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
"#$%&''()(*$+,-#$$!
!
.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%!
4&$%-+!561738-,$-#*)/(#(!
5+9'*-#($7+!:()3#-$)%#%$$61791$#%!
;<=!;>[email protected]"C.?!
!
A#'!!!!!D=<E=;=!FD!GD!
H+I!!!!D=<EJD!FJ!>D!
!
K+)'+,-#$$!L!2+)'M/0N*1N$#!
!
!
.+OO/-%#-(+!7+(!'+,,+$!(#-!P-8(!
.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%!9#2$),+!QQQN3)(70+(0#-N$#R$3R-003+$%R!
!
!
!
!
S!.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%T!4&$%-+!$61738-,$-#*)/(#(!
U55VW!<X>JE;FGGEJ;!
.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%!
?Y%#Z/-*!JD<<!
!
Innehållsförteckning
Arbetsgrupp ............................................................................................................................................. 2!
Allmän del................................................................................................................................................ 3!
!"#$%&&'(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,!
-'#./'(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,!
0.)1.22$3415#61(')61*789*341571&'(')61*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:!
;2(/.<(7#7)(*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*=!
>?<2&7<*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*@!
A(6)'7$&(5*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*@!
B6/(7#7)($5*/(6)'7$&(5*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CD!
Vårdkedjan vid utredning och behandling av huvud- och halscancer ................................................... 12!
E&1./'(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CF!
GH<4157'3.1.'$*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CF!
0.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CF!
I7'&17##.1*.3&.1*J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*C,!
K"1/5./L6'*$89.<6&($5*J(#/*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*C:!
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer ............................................................................. 15!
Behandling ............................................................................................................................................ 16!
0.96'/#(')$21('8(2.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CM!
I(1H1)($5*J.96'/#(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CM!
>&1"#J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*[email protected]!
!./(8('$5*&H<41J.96'/#(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*FF!
Allmän omvårdnad ................................................................................................................................ 25!
NH&1(&(7'$J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*F=!
O173?#65&($5*&6'/P*789*J.&&J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*FM!
Palliativ behandling ............................................................................................................................... 28!
Tumörspecifik del .................................................................................................................................. 29!
Q%2286'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*FR!
!H'9"#.86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,C!
S172961?'T86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,:!
N6$72961?'T86'8.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,U!
V?272961?'T86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:D!
Q61?'T86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:,!
>27&&541&.#86'8.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:@!
N%$P*789*J(9"#.86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*=F!
Q?<3541&.#<.&6$&6$*2"*96#$.'*<./*75%'/*21(<%1*&H<41*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*==!
Referenser............................................................................................................................................. 58!
Appendix ............................................................................................................................................... 64!
W22.'/(T*C*W'<%#'(')$371<H#%1*>X.'$5&*5X6#(&.&$1.)($&.1*341*9HXH/P*789*96#$86'8.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*M:!
W22.'/(T*F*0.96'/#(')$371<H#%1*>X.'$5&*5X6#(&.&$1.)($&.1*341*9HXH/P*789*96#$86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*MM!
W22.'/(T*,*E2234#L'(')$371<H#%1*>X.'$5&*5X6#(&.&$1.)($&.1*341*9HXH/P*789*96#$86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*[email protected]!
W22.'/(T*:*WB;W*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*MR!
W22.'/(T*=*GN!P5#6$$(3(56&(7'*6X*9HXH/P*789*96#$86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*UD!
Regionalt cancercentrum väst
!
Arbetsgrupp
Eva Hammerlid, ordförande
Edvard Abel
Martin Beran
Lars Cange
Hans Dotevall
Torsten Grunditz
Hedda Haugen-Cange
Fredrik Ho
Christer Jensen
Leif Johansson
Göran Kjeller
Annikò Kovàcs
Sven Hj. Larsson
Bengt Magnusson
Inger Nilsson
Jan Nyman
Kaarina Sundelin
Zahra Taheri-Kadkhoda
ÖNH SU
Onkologi SU
ÖNH NU
ÖNH SU
ÖNH SU
ÖNH SU
Onkologi SU
ÖNH Halmstad
Radiologi SU
ÖNH SKaS
Käkkirurgi SU
Patologi SU
ÖNH SÄS
Patologi SU
Radiologi SU
Onkologi SU
ÖNH SU
Onkologi SU
Erik Holmberg
Malin Samuelsson
Regionalt cancercentrum väst
Regionalt cancercentrum väst
!
!
!
!
"#$%&$'($)**+,!-).,.,/00,!1233!!
450,5(!,!'!*!1231631673!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
2
Allmän del
Allmän del
Målsättning
Detta vårdprogram har sammanställts i syfte att ge riktlinjer avseende utredning, behandling och
uppföljning av patienter med huvud-halscancer inom Västra sjukvårdsregionen (VSR). Riktlinjerna
bygger på ett mångårigt gott samarbete inom regionen.
Författarnas målsättning med vårdprogrammet har varit att:
- utredningen, behandlingen och uppföljningen skall vara enhetlig inom VSR
- vårdprogrammet skall vara ett stöd för alla personkategorier som kommer i kontakt med dessa
patienter och verka för en god och rationell behandling och vård vid huvud-halscancer i VSR
- öka kunskapen om huvud-halscancer i regionen
- öka intresset för huvud-halscancer och stimulera till forskningsinsatser
- att stimulera till ett bra samarbete mellan disciplinerna och sjukhusen
Göteborg 2011 01 19
Inledning
Huvud-halscancer är ett samlingsnamn för tumörer belägna med följande anatomiska lokalisationer;
läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa/bihålor, spottkörtlar samt så kallad ”tumor colli”, d v s
lymfkörtelmetastas på halsen med ”okänd primärtumör”. Tumörerna brukar grupperas på ovanstående
sätt men inom varje grupp, finns det i sin tur, fler tumörlokalisationer som kan skilja sig åt avseende
växtsätt, risk för spridning, prognos och behandling. Dessa har även unika ICD-10 koder. Som
exempel på detta indelas cancer i munhålan i fem olika tumörlokaler (tunga, tandkött, munbotten,
hårda gommen, kindslemhinnan). När man gör statistiska beräkningar (avseende överlevnad,
recidivfritt intervall) eller riktlinjer i vårdprogram (avseende utredning, behandling och uppföljning),
kan man välja att antingen beskriva varje enskild tumörlokalisation, men om möjligt använda en större
grupperingen, enligt ovan, för att få större underlag och färre lokalisationer att hantera.
I detta vårdprogram är tumörerna indelade i följande kapitel:
Läppcancer
Munhålecancer
Oropharynxcancer
Nasopharynxcancer
Hypopharynxcancer
Larynxcancer
Spottkörtelcancer
Näs- bihålecancer
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör
I varje kapitel beskrivs anatomi, epidemiologi, symptom, utredning, behandling, uppföljning och
prognos.
3
Allmän del
Begreppsförklaringar och förkortningar
5-Fu = 5-fluorouracil
BMI = Body Mass Index (= Vikt i kg / längden i cm i kvadrat)
CT = Computed Tomography, datortomografi
EBV = Epstein-Barr virus
EGF = Epidermal Growth Factor
FDG = Fluordeoxiglukos
FFPE = Formalinfixerad parafininbäddad
FNP = Finnålspunktion
Gy = Grey
HART = Fraktioneringsschema inom strålbehandling, hyperfraktionerad accelererad radioterapi
HPV = Humant Papillomvirus
IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy
INCA = informationsnätverk för cancervården
JK = Jubileumskliniken / SU
KVAST = Patologernas vårdprogram
MR = Magnetisk Resonanstomografi
NSF = Nefrogen Systemisk Fibros
NU = NU-sjukvården ( NÄL – Uddevalla)
PAD = Patologisk anatomisk diagnos
PAL = Patientansvarig läkare
PEG = Perkutan Endoskopisk Gastrostomi
PET-CT = Positron Emission Tomography – Computed Tomography
PF = Cisplatin och 5-fluorouracil i kombination
px = Provexcision
Salvage = kirurgi som utförs i anslutning till den primära behandlingen då denna haft avsedd effekt
SIBT = Simultan integrerad boost (strålbehandlingsteknik)
SKAS = Skaraborgs sjukhus
SU = Sahlgrenska Universitetssjukhuset
SÄS = Södra Älvsborgs sjukhus
VGR = Västra Götalandsregionen
VSR = Västra sjukvårdsregionen (VGR inklusive norra Halland)
WHO = World Health Organization
ÖNH = Öron- näs och hals
4
Allmän del
Epidemiologi
Huvud-halscancer är vanligare hos män än kvinnor, totalt utgör männen ca 2/3 av fallen. Undantag är
cancer i spottkörtlarna och munhåla som är mer lika fördelat mellan könen. Medelålder för
insjuknande är cirka 66 år för männen och något högre för kvinnorna, 68 år. Huvud-halscancer
förekommer även i yngre åldrar. Hur åldersfördelningen var i VSR 2000 - 2009 visas i figur
nedan.
För många av tumörlokalisationerna finns det ett samband med rökning och hög alkoholkonsumtion.
På senare år har man kunnat påvisa ett samband mellan humant papilloma virus (HPV) och huvudhalscancer, framför allt vid oropharynxcancer.
Incidens
Under 2008 diagnostiserades drygt 50.000 nya cancerfall i Sverige varav ca 1200 var huvudhalscancer av dem bodde 244 i Västra sjukvårdsregionen (VSR). Antalet fall av huvud-halscancer har
ökat med cirka 2% per år (1).
Cancer i munhålan är den största tumörgruppen inom huvud-halscancer . År 2008 diagnostiserades i
Sverige 217 fall av tungcancer, 48 fall av cancer i munbotten samt 166 fall i övriga delar av munhåla
(bl a tandkött, kindslemhinna, hårda gommen). Samma år anmäldes även 52 fall av precancerösa
förändringar på läppar och i munhåla. De sista åren har antalet fall av tungcancer ökat, denna tendens
ses även inom VSR.
En annan grupp med stigande incidens är oropharynxcancer. 2008 diagnostiserades 163 nya fall av
tonsillcancer i Sverige varav 33 inom VSR. Totalt diagnostiserades 309 nya fall av cancer i pharynx
(svalget) i Sverige 2008.
5
Allmän del
Tumörer i tonsillerna är den vanligaste förekommande tumörlokalen till skillnad från Asien där
tumörer i nasopharynx är vanligt. I Sverige anmäldes endast 38 nya fall av nasopharynx cancer till
cancerregistret 2008 varav 8 diagnostiserades i VSR och 79 nya fall av hypopharynxcancer, 12 av
dessa bodde i VSR.
Den tumörgrupp inom huvud-halsområdet där incidensen minskat mest är läppcancer och det är hos
män som man har funnit en minskad incidens, medan antalet fall hos kvinnor ökat.
Cancer i struphuvudet har minskat något i Sverige de sista åren, framförallt hos män, samma tendens
ses inom VSR. 2008 diagnostiserades 178 nya fall i Sverige varar 22 i VSR. Cancer i spottkörtlarna
utgjorde 2008 mindre än 10% av det totala antalet huvud-halscancer (104 fall varav 18 i VSR). Till de
än mer ovanliga tumörerna hör näs-bihålecancer med 67 nya fall i Sverige 2008 varav 12
diagnostiserades inom VSR.
Huvud- och halscancer i VSR 1990-2009, fördelat på tumörlokal och period (2).
Prognos
Prognosen varierar påtagligt beroende på tumörlokal men för huvud- och halscancer totalt har
prognosen inte förändrats i någon större omfattning. De sista två decennierna beräknas den
sjukdomsspecifika överlevnaden till cirka 60 %. Regional spridning av sjukdomen är vanligt (36%)
vid diagnos medan fjärrmetastasering vid diagnos är ovanligt (cirka 2,5%) (3). För enskilda tumörer
har prognosen förbättrats, detta gäller framförallt oropharynxcancer. Överlevnaden för de olika
tumörlokalerna inom VSR de sista 20 åren redovisas i figur på sidan 7.
Lokoregionala recidiv är relativt vanligt och sker ungefär 30% av fallen. De flesta recidiv (80%) sker
inom två år från diagnos.
6
Allmän del
Överlevnad för de olika cancerlokalerna inom VSR under perioden 1990-2009.
7
Allmän del
Symptom
Majoriteten (cirka 60%) av nya fall med huvud- och hals cancer diagnostiseras med en avancerad
tumörsjukdom d v s i stadium III eller IV. En av förklaringarna är att sjukdomen initialt ofta ger vaga
och banala symptom som till viss del kan likna infektioner som ”halsont” eller ”förkylning med
bihålebesvär”. En annan förklaring är att sjukdomen i sig är relativt ovanlig och att dessa patienter är
svåra att undersöka adekvat på en vårdcentral. En viktig uppgift för ÖNH-specialiteten är därför att
medverka till att göra sjukdomen mer känd samt att utbilda allmänläkare i undersökningsteknik inom
ÖNH.
Några typiska symptom är heshet, ensidiga halssmärtor som strålar upp mot örat eller smärta från
själva tumörlokalen. Debutsymptomet kan också vara att patienten upptäcker en knöl på halsen helt
utan andra symptom. Efterhand som tumören tillväxer kan den påverka vitala funktioner som
svårigheter att svälja, andningssvårigheter och talsvårigheter. Viktnedgång och malnutrition hos dessa
patienter är inte ovanligt. Symptomen vid huvud- och halscancer är mycket olika för de olika
tumörlokalerna. En mer detaljerad beskrivning av symptom sker under respektive kapitel för varje
tumörlokalisation.
Diagnostik
Cytologi
Alla resistenser eller vävnadsförändringar, som är palpabla och som kan iakttagas med ultraljud eller
annan röntgenteknik är tillgängliga för punktionscytologisk diagnostik (FNP). Den diagnostiska
sensitiviteten och specificiteten med FNP-metoden beror mycket på aspiratets och utstrykets kvalité.
Punktion bör utföras av läkare som behärskar tekniken. Säkerheten i den punktionscytologiska
diagnostiken ökar om cytologläkaren själv utför punktionen.
FNP är som regel tillförlitlig vad avser förekomst av tumör. FNP kan skilja mellan lymfkörtel,
spottkörtel och tyreoidea och kan oftast skilja mellan benigna och maligna tillstånd. Vidare kan FNP
oftast skilja mellan lymfom, carcinom och sarkom. Vid tyreoideadiagnostik ökar ultraljudsledd
punktion säkerheten.
I vissa fall kan differentialdiagnostiken mellan olika maligna tumörer vara svår och kräva stor
erfarenhet vid bedömningen av finnålsaspiratet. Den rikliga floran av benigna och maligna
spottkörteltumörer gör att den cytologiska diagnostiken kan vara osäker i en del fall. En cytologisk
diagnos av pleomorft adenom eller Wharthins tumör kan ibland vara mycket säker, men
kommunikationen mellan cytolog och kliniker måste vara mycket öppen för att undvika missförstånd.
Aspirerat material kan även användas till annat än enbart morfologisk diagnos, t ex cytogenetik och
cellfenotypning i flödescytometer.
Histopatologi
Provexcisioner bör göras med kalla skärande instrument och fixeras i 10% formalin. Biopsierna skall
hanteras försiktigt för att undvika klämartefakter.
8
Allmän del
Preparatet ska inskickas i formalin uppnålat på en korkplatta med väsentliga kanter markerade, och
detaljritning ska göras på remissen så att patologen kan orientera sig efter relevanta
strukturer/marginaler. Halskörteldissektioner skall noggrant orienteras. Utklippta små preparat t.ex.
från larynx, bör orienteras på ett läskpapper för att säkerställa preparatets kanter inte rullas ihop.
För optimal radikalitetsbedömning föreslås att operatören vid knappa marginaler efter preparatets
uttagande, skär bort en tunn randzon från ett eller flera ställen där marginalerna makroskopiskt kan
ifrågasättas. Varje sådan ”postoperativ biopsi” läggs i särskild burk med den enda frågeställningen:
Finns tumör eller ej? Detta är speciellt viktigt när preparatet inkluderar benvävnad då det ofta är svårt
att skära ut bitar för tillförlitlig radikalitetsbedömning.
Vid utskärningen kan preparatet fotograferas, vilket möjliggör för patologen att markera
tumörens/metastasens lokalisation och resektionsmarginaler (och eventuell bristande radikalitet) på
bilden som underlättar vid planeringen av en utvidgad excision.
Laterala och djupa resektionsmarginalerna tuschas med olika färger, vilka kan markeras på
preparatfoton. Tuschning används för att kunna bedöma operationsytan vid mikroskopering.
För utskärningsanvisningarna var god se KVAST-dokumentet (under revision) (1).
Lymfkörteldiagnostik
Lymfkörtlar insändes färskt och sterilt i koksaltlösning vid korta transportvägar (mellannålsbiopsier
sändes i formalin). Vid långa transporter bör preparatet nedkylas på is, dock utan att frysas. Färskheten
är viktig för eventuell flödescytometri och molekylära studier.
Om lymfkörteln visar sig vara en metastas, ska det i svaret om möjligt anges primärtumörens läge.
Metastas av cancer av ”tonsillkrypttyp” bör uppmärksammas av patologen i remissvar, då detta talar
för primärtumör i tonsill, tungbas eller hypopharynx. Metastas av icke keratiniserande skivepitelcancer
bör immunfärgas för EBV-LMP för att utröna ursprung i nasopharynx och negativt utfall talar emot
nasopharnyx med 80% säkerhet. Positiv p 16-färgning talar för pharynx/tonsillursprung och HPVgenes.
Utlåtandet
I patologens rapport bör följande uppgifter i mån av möjlighet vara belysta:
* Tumörtyp.
* Differentieringsgrad.
* Storlek och utbredning av tumör.
* Djupväxt/inväxt i muskulatur eller ben/kärlinväxt/växt utmed nerver.
* Radikalitet/marginaler uttryckt i millimeter.
* Antalet undersökta lymfkörtlar och antalet lymfkörtlar med metastaser. Neka eller bejaka
periglandulär växt.
* Resultatet av specialanalyser, som kan vara av värde för behandling och prognos.
Radikalitetsbedömningar är ofta vanskliga eftersom preparatkanterna gärna skrumpnar/rulla in vid
fixeringen. Vid snittning finns det också alltid risk för att kantdelar av preparatet faller bort, vilket inte
alltid kan uppmärksammas vid mikroskoperingen. Därför kan storsnitt och tuschning underlätta för
bedömning av radikalitet.
Anlaget att utveckla tumör finns inte sällan utanför den synliga tumörens gränser eller multifokalt.
Detta gäller speciellt skivepitelcancer och är kanske den vanligaste orsaken till lokala tumörrecidiv där
tidigare PAD angett radikalitet (2).
9
Allmän del
Cell- och Molekyläranalyser
För många tumörtyper krävs idag en omfattande immunologisk och molekylärgenetisk kartläggning
vilket medför ökade krav på både personella och materiella resurser. Molekylärpatologisk diagnostik
har kommit att spela en allt viktigare roll i diagnostiken av solida tumörer. Ett flertal typer av
tumörsjukdomar såsom spottkörteltumörer och tyreoideatumörer uppvisar tumörspecifika
genförändringar som är diagnostiska, andra avvikelser har visats ha prognostisk betydelse eller vara
väsentliga för valet av terapi. Den snabba utvecklingen inom molekylärgenetik har idag gjort det
möjligt att utföra fler och fler molekylära analyser på formalinfixerad, paraffinbäddad (FFPE)
tumörvävnad. T ex är det idag möjligt att utifrån färsk och/eller FFPE tumörvävnad isolera RNA och
med RT-PCR (reverse transcriptase PCR) identifiera eventuell förekomst av tumörspecifika,
diagnostiska fusionsgener i spottkörtel- och tyreoideatumörer. Den känsliga PCR-tekniken gör det
även möjligt att utifrån mycket små tumörmängder identifiera fusionsgener i FNP från dessa
tumörtyper. Vidare kan man med FISH (fluorescens in situ hybridisering) på snitt från FFPE material
identifiera amplifierade onkogener såsom t.ex. EGFR, CCND1, ERBB2 (HER2/NEU) och MYC i
spottkörteltumörer och oral skivepitelcancer. Mutationsanalyser av onkogener och
tumörsuppressorgener såsom t ex EGFR och TP53 kan utföras på DNA isolerat från FFPE material.
Närvaro av EBV (Epstein-Barr virus) kan identifieras med PCR-teknik, som har störst tillförlitlighet
på färskt material.
Radiologisk diagnostik
De modaliteter inom radiologin som finns till buds när tumörförändringar i huvud- och halsregionen
ska utredas är i första hand datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MR). Som
komplement till dessa finns slätröntgen, ultraljud, angiografi och positron-emissionstomografi
(PET-CT) (3, 4).
Den radiologiska utredningen vid huvud- och halscancer inleds vanligtvis med en datortomografi eller MR. Vår erfarenhet är att MR bör vara förstahandsmetod vid tumörlokalisation i
nasopharnyx, oropharynx, munhåla och parotis. Datortomografi kan ofta bli ett komplement vid
skallbasnära tumörer, liksom vid frågeställning om mandibelengagemang. Vid den senare
frågeställningen kan man med odontologisk radiologi göra en förfinad utredning.
När det gäller primärtumörer i sinus/näsa, orbita, hypofarynx och larynx är ofta datortomografi ett bra
förstahandsval. Även i dessa fall kan en komplettering med MR bli nödvändig.
Oavsett lokal för primärtumör inkluderas alltid hela halsen vid utredningen för att täcka sannolika
lymfkörtelstationer. Vid larynxcancer och tyreoideacancer täcks också övre delen av thorax in.
Många undersökningar inom radiologin görs med kontrastmedel. Det är därför väsentligt att man
anger om patienten har en nedsatt njurfunktion, diabetes, medicinering med Glucophage/Metformin
eller tidigare haft en reaktion mot kontrastmedel. När det finns anledning att misstänka
tyreoideacancer är jodkontrast kontraindicerad. Det finns numera också en kontraindikation mot
användning av Gadoliniumkontrast vid MR om patienten har gravt nedsatt njurfunktion. Detta efter de
fall av nefrogen systemisk fibros (NSF) som har observerats de senaste åren. Pacemaker, inopererade
metallföremål, läkemedelspumpar, cochleaimplantat utgör som tidigare kontraindikation för MR.
Ultraljud används vid utredning av huvudhals-cancer när det finns behov av ultraljudsvägledd biopsi
av misstänkta körtlar samt vid frågeställning om tumorinväxt i kärlvägg föreligger. Vid utredning av
tyreoideatumörer är ultraljud med ultraljudsledd punktion är förstahandsmetod.
10
Allmän del
När patienten har en påvisad sekundärtumör och primärtumören inte kan hittas är undersökning med
PET-CT av stort värde för hitta primärtumören. För att utvärdera terapiresultat och vid svårighet att
skilja tumörrecidiv från postterapeutiska förändringar är undersökning med PET-CT undersökning
indicerad (5, 6). PET-CT används också vid targetinritning inför strålbehandling, där syftet är att
bättre avgränsa viabel tumörvävnad och därmed kunna begränsa stålningsområdet och spara frisk
vävnad (7).
Konventionell angiografi med embolisering av tumörer kan ibland komma ifråga preoperativt, för att
minska blödningsrisken vid ingrepp.
I de olika tumöravsnitten i vårdprogrammet finns det förslag på förstahandsmetod för radiologisk
utredning. Radiologiska tekniker förändras ständig på grund av teknikutveckling, men också på grund
av att man anpassar protokoll till olika typer av maskiner. Vi har valt att i detta vårdprogram inte exakt
ange de protokoll som skall används, utan hänvisar protokoll som finns tillgängliga på Sahlgrenska
Universitetssjukhusets intranät,
http://intra.sahlgrenska.se/sv/SU/Organisation/Omrade4/Verksamheter/Radiologi/Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/
Alternativt på SU´s Intranät > Område 4 > Verksamheter > Radiologi Sahlgrenska > Rutiner >
Medicinska rutiner (där finns klinikens rutiner för undersökningar, kontrastmedel med mera).
11
Allmän del
Vårdkedjan vid utredning och behandling
av huvud- och halscancer
Vid misstänkt malignitet inom huvud- och hals området skall patienten omgående remitteras
till Öron-, näsa och halsklinik för utredning.
Patient med remiss med frågeställning malignitet, eller då det finns misstanke om malignitet, bör
bedömas av ÖNH-specialist inom en vecka.
Utredning
Vid den första bedömningen på ÖNH-klinik initieras en utredning som bör följa vårdprogrammet.
Speciell vikt ska läggas vid att utredningstiden blir så kort som möjlig och den bör vara genomförd
inom två veckor (1).
Oftast bedrivs utredningen polikliniskt och det kräver att en person (patientansvarig läkare eller
sjuksköterska) tar ansvar för att planerade undersökningar blir genomförda inom beslutad tidsram. Det
kan vara en fördel att den radiologiska utredningen genomförs innan vävnadsprovet tas.
Vid komplicerade utredningar finns det skäl till att bedriva utredningen med patienten inneliggande på
ÖNH-klinik. Detta kan vara aktuellt för patienter med nedsatt allmän tillstånd, malnutrition, eller
komplicerande sjukdomar. Dessa patienter kan vara i behov av samtidig smärtlindring, dietist
rådgivning och utredning avseende patientens hjärt- och lungfunktion parallellt med
tumörutredningen.
Tumörkonferens
När utredningen är klar remitteras patienten till och deltar i den multidisciplinära tumörkonferensen
som hålls på Sahlgrenska Universitetssjukhuset en gång per vecka för alla nyupptäckta fall av huvudoch halscancer inom regionen.
Syftet med konferensen är kunna erbjuda patienten bästa möjliga behandling. På konferensen deltar
ÖNH-specialist med tumörkirurgisk inriktning, onkolog, käkkirurg, radiolog, patolog samt vid behov
andra inbjudna specialister (t ex plastikkirurg, neurokirurg). Under konferensen blir aktuella
vävnadsprover och radiologiska undersökningar demonstrerade och granskade vilket ökar säkerheten
och förbättrar kvaliteten. Tumören TNM- klassificeras och patientens allmänna tillstånd bedöms enligt
WHO performance status. Efter diskussion mellan specialisterna tas ett behandlingsbeslut som i stort
ska följa vårdprogrammet. Patienten erbjuds sedan den på tumörkonferensen beslutade behandlingen.
Behandling
Efter det att patienten är färdigutredd och beslut avseende behandling är taget på den multidisciplinära
tumörkonferensen, bör behandlingen starta inom två veckor.
Huvud- och halscancer är relativt ovanlig och fördelas på ett antal olika tumör lokalisationer som
kräver olika tekniker avseende kirurgi och strålbehandling. Därför är behandlingen i princip
centraliserad till Onkologen och ÖNH-kliniken på SU.
Vanligen behövs fortsatt omvårdnad efter det att behandlingen avslutats, vilket vanligen sker på
respektive hemortssjukhus.
12
Allmän del
Kontroller efter behandling
Kontroller utförs av ÖNH-specialist och/eller onkolog regelbundet i 5 år efter diagnos. I varje
tumöravsnitt finns angivet hur kontroller ska genomföras. Majoriteten av patienterna erhåller en
kombinationsbehandling som oftast innebär behandlingskrävande biverkningar under en längre
tidsperiod. Kontrollerna görs för att stödja patienten samt för att om möjligt behandla patientens
symptom. Då lokala och regionala recidiv är vanliga, ca 30 % inom tre år, är det viktigt med
regelbundna kontroller då det finns en kurativt syftande behandlingsmöjlighet vid tidig upptäckt.
Patientgruppen har också en förhöjd risk att utveckla en ny primärtumör (second primary) inom
området.
13
Allmän del
Vårdkedjan schematisk bild
Patient med misstänkt huvud-halscancer
Remiss till ÖNH-specialist
Patienten bedöms på ÖNH-klinik inom en vecka.
Utredning planeras.
Utredning klar inom två veckor.
Anmälan till multidisciplinär konferens.
Multidisciplinär tumörkonferens med beslut om
rekommenderad behandling.
Behandlingsstart inom två veckor.
Kontroller regelbundet i fem år enligt vårdprogram.
14
Allmän del
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer utvecklades under åren 2005-2007 och
registreringarna påbörjades år 2008. Registret är officiellt och stöds ekonomiskt av Sveriges
Kommuner och Landsting (SKL). Första årets registrering 2008 har en täckningsgrad mot
cancerregistret på 98 %. Målsättningarna för registret är att öka kunskapen om huvud- och halscancer i
Sverige och peka på eventuella svagheter i utredning, behandling och uppföljning. Registerdata skall
också vara hypotesgenererande för framtida forskning och ger möjlighet att jämföra utfall av olika
behandlingsmetoder nationellt och internationellt.
Registret är ett samarbete mellan specialiteterna onkologi och otorhinolaryngologi. Registreringarna
omfattar både kirurgisk och onkologisk behandling. Registret leds av en styrgrupp med representanter
från varje region och specialitet, samt representanter från Sveriges Onkologiska Centra. Inom varje
region skall det finnas en arbetsgrupp som ansvarar för registret regionalt och på varje klinik ska det
finnas en registeransvarig läkare och sekreterare eller sjuksköterska.
Registreringen omfattar canceranmälan, ledtider, behandlingsbeslut, behandling och uppföljning.
Inrapportering av data sker via INCA-portalen som är Sveriges Onkologiska Centras webbaserade
inrapporteringssystem. Registrets hemsida finns tillgänglig för alla på www.vinkcancer.se/sv/INCA/
Formulären i pappersform finns åtkomliga på hemsidan. För att kunna inrapportera data och se fasta
rapporter online, krävs behörighet och inloggning samt att man har tillgång till sjukhusens nätverk
(sjunet).
Alla patienter med primär huvud- och halscancer skall anmälas till registret.
De diagnoser koder som innefattas är C00-C14, C30-32 samt C77.0.
Inom Västra sjukvårdsregionen sköts inrapporteringen med följande logistik:
Utredande ÖNH-klinik ansvarar för att anmälan sker (formulär A).
De flesta patienter får sitt behandlingsbeslut på terapikonferensen på ÖNH-kliniken SU.
Konferensbeslutet är utformat så att det utgör underlag för registeranmälan. Anmälan, som också
innefattar canceranmälan, färdigställs i INCA efter att utredande klinik erhållit konferensbeslutet.
Behandlande klinik/er ansvarar för att genomförd behandling redovisas i INCA (formulär B).
Uppföljande klinik/er ansvarar för redovisning av tumörstatus vid återbesöken i INCA (formulär U).
Formulären A, B och U finns i appendix 1, 2, 3.
15
Allmän del
Behandling
Behandlingsprinciper
Kirurgi utgör tillsammans med strålbehandling basen för behandling av tumörer i huvud och hals
området. Val av behandling styrs av flera faktorer, men principiellt kan man säga att tumörer belägna
mer ventralt och ytligt behandlas med kirurgi (läpp, munhåla) medan tumörer belägna mer dorsalt och
kaudalt behandlas med strålbehandling (svalg, struphuvud).
Mindre tumörer, stadium I-II, behandlas oftast antingen med kirurgi eller med strålbehandling.
För mer avancerad sjukdom rekommenderas ofta en kombinationsbehandling med antingen
preoperativ eller postoperativ strålbehandling. Effekten av dessa båda metoder anses likvärdig.
Fördelar med preoperativ behandling är att det behövs en något lägre stråldos på grund av bättre
syresättning av vävnaden och att man möjligen kan uppnå något större marginal till resektionsrand till
följd av tumörkrympning. Nackdelar är att det är svårare att operera i vävnad med kvarvarande
strålreaktion samt att tumörens ursprungliga lokalisation är svårare att identifiera.
I VSR tillämpas idag huvudsakligen postoperativ strålbehandling.
De mest avancerade tumörerna är oftast inte resektabla, och de behandlas därför med strålbehandling
eventuellt i kombination med medicinsk tumörbehandling.
Kirurgisk behandling
Allmänt
Vid all kirurgisk behandling måste man ta ställning till om det är möjligt att exstirpera tumören
radikalt. Man måste också värdera vad operationen innebär för risker samt eventuella funktionsbortfall
och påverkan på livskvaliteten långsiktigt. Innan beslut tas om kirurgisk behandling måste patienten
vara adekvat utredd avseende operabilitet. För information om lämplig utredning av tumörsjukdomen
hänvisas till respektive tumör avsnitt.
Vid längre ingrepp och/eller vid hjärt-lungsjukdom bör trombosprofylax ges, och vid vissa större
ingrepp, speciellt i munhåla och svalg, bör antibiotikaprofylax ges.
Kirurgisk behandling av primärtumör
Vid operation av primärtumören bör denna utföras med en makroskopisk marginal till tumören på
10 mm om möjligt. Detta kan innebära att man måste inkluderar annan vävnad som inte är engagerad
t ex vid operation av en gingivomandibulär cancer eller munbottencancer där en del av mandibeln
inkluderas även om det inte föreligger tecken på erosion eller destruktion av skelettet. Undantag från
ovanstående princip gäller för parotiskirurgi där man utför facialisbevarande kirurgi så länge nerven
inte är påverkad preoperativt.
Tumörreduktion med kirurgi (debulking surgery) där man på förhand vet att det inte är möjligt att
radikalt exstirpera tumören är sällan av värde och utförs inför annan behandling endast i undantagsfall.
Kirurgi på halsen
I litteraturen finns många benämningar på lymfkörtelutrymning på halsen. Inom VSR är det i
huvudsak de nedanstående benämningarna som används.
16
Allmän del
Supraomohyoidal lymfkörtelutrymning
Utförs i diagnostiskt syfte i de fall primärtumören behandlas med kirurgi och inga kända
lymfkörtelmetastaser föreligger vid diagnos (N0).
Operationen innebär utrymning av area I, II och III, appendix 4.
Radikal lymfhalskörtelutrymning
Utförs som del i behandlingen vid påvisad regional metastasering vid diagnos och vid regionala
recidiv. Operationen innebär utrymning av area I, II, III, IV och V samt medtagande av musculus
sternocleidomastoideus, vena jugularis interna samt nervus accessorius. Operationen behöver ofta
justeras i förhållande till lymfkörtelmetastasens läge och inväxt i omgivande vävnad. Vid genombrott i
huden eller hudnära växt måste även hud medtas och vid inväxt i nerver ska dessa ingå i utrymningen,
appendix 4.
Modifierad radikal körtelutrymning
I de flesta fall görs en modifierad radikal körtelutrymning vilket oftast innebär att nervus accessorius
sparas, appendix 4.
Salvage kirurgi
Denna typ av kirurgi tillämpas i de fall den primära behandlingen inte gett tumörfrihet och där
kompletterande kirurgisk behandling är möjlig. Exempel på salvage kirurgi är laryngektomi efter
strålbehandling av larynxcancer eller radikal halskörtelutrymmning efter strålbehandling av
tonsillcancer med kvarvarande lymfkörtelmetastas på halsen.
Rekonstruktion
Rekonstruktion utförs i de fall som vävnadsdefekter och/eller funktionsbortfall uppstår. Oftast görs
rekonstruktionen direkt i samband med tumörkirurgin, men den kan även utföras vid senare tillfälle.
För att ersätta hud eller annan mjukvävnad kan lokal hudlambå, fullhudstransplantat och delhuds
transplantat användas. Detta görs oftast av opererande ÖNH-kirurg medan mer avancerad
rekonstruktion görs i samarbete med plastikkirurgen på SU. Vid större defekter kan muskulocutana
lambåer (t ex pectoralislambå) eller fria vaskulära lambåer användas. Fri vaskulariserad lambå innebär
kärlkirurgi där transplantaten kopplas till befintliga kärl i närområdet, till exempel a. facialis, a.
thyroidea superior eller direkt till a. carotis. I de fall som facialisnerven offras kan nervgraft
(n. suralis) användas för om möjligt återställa facialisfunktionen. Vid rekonstruktion av mandibeln
görs vaskulariserade bentransplantat i samarbete med plastik- och käkkirurg. I samband med resektion
av områden innehållande tänder men där käkarnas kontinuitet bevaras installeras i allmänhet
titanfixturer redan i samband med resektionen för att underlätta och påskynda rehabilitering av
funktionen postoperativt. I de fall rekonstruktion inte är möjlig kan titanskruvar användas för att fixera
olika typer av epiteser och/eller gomplattor vid öron- maxill- och mellanansikts kirurgi.
17
Allmän del
Strålbehandling
Extern strålbehandling
Skivepitelcancer, som är den helt dominerande histologiska cancerformen, har en relativt god
strålkänslighet.
Dosnivåer
Fulldos extern strålbehandling innebär dosnivåer på 64-70 Gy. Dosnivå för preoperativ behandling är
46-50 Gy och för postoperativ behandling 64-70 Gy. Den dosnivån som behövs för behandling av
eventuell mikroskopisk sjukdom, så kallad profylaktisk halslymfkörtelbestrålning, är 46-50 Gy.
Fraktionering
Grunden till fraktionering, det vill säga uppdelning av stråldosen, är att celler i normal vävnad har en
bättre och snabbare förmåga till reparation av subletal cellskada än tumörceller, så skillnaden i antalet
överlevande celler mellan vävnadstyperna ökar efter varje behandlingsfraktion. Huvuddelen av möjlig
reparation i normalvävnad är klar efter 6-8 timmar. Den vanligaste fraktioneringen, så kallad
standardfraktionering, är 2 Gy dagligen 5 dagar per vecka. Det innebär att en fulldos behandling tar
7 veckor och att preoperativ alternativt profylaktisk behandling tar 5 veckor.
Minskas dosen per fraktion till < 1,8 Gy kallas det hyperfraktionering. Det innebär att normalvävnad
skonas förhållandevis mer jämfört tumörvävnad, men att man måste ge fler behandlingar för att
komma upp i en adekvat totaldos. Om en daglig behandling tillämpas ökar den totala
behandlingstiden, vilket är en negativ prognostisk faktor. Därför ger man ofta två dagliga
behandlingar.
Om dosen per fraktion ökas > 2,2 Gy kallas det hypofraktionering. Det ger principiellt
förhållandevis större påverkan på normal vävnad men förkortad behandlingstid och tillämpas
framförallt vid palliativ behandling då den totala dosnivån inte är så hög.
Accelererad fraktionering innebär att man ger större dos per tidsenhet och det kan teoretiskt
åstadkommas genom två eller tre dagliga fraktioner, behandling 6 eller 7 dagar per vecka eller genom
hypofraktionering. Det är relativt vanligt med hyperfraktionerad accelererad behandling av huvud-hals
tumörer.
Fraktionerings scheman
Konventionell fraktionering
2 Gy ges 1 gång dagligen, 5 dagar per vecka. Profylaktisk dosnivå är 46-50 Gy och fulldos 68-70 Gy
på 7 veckor.
DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Group):
Måttligt accelererat fraktionerings schema med 2 Gy som ges 1-2 ggr dagligen med 6 behandlingar per
vecka. 46 Gy är profylaktisk dos och 68 Gy fulldos på 6 veckor. Detta är mycket använt i Danmark
och Norge (1). Denna fraktionering är generellt rekommenderad i VSR sedan 2010.
HART
Hyperfraktionerad accelererad behandling: 1,7 Gy ges 2 ggr dagligen 5 dagar per vecka till 40,8 Gy
för profylaktisk dosnivå och till 64,6 Gy för fulldos. Behandlingspaus sker i 7-9 dagar efter 34 Gy.
Total behandlingstid är 4,5 veckor.
18
Allmän del
Palliativ fraktionering
3 Gy ges 1 gång dag 5 dagar per vecka till 54 Gy på 4 veckor. Används när man önskar uppnå god
tumörregress på relativt kort tid med begränsade biverkningar. Ofta används mindre marginaler
jämfört med kurativ strålbehandling.
Praktiskt genomförande
Majoriteten av patienterna behandlas polikliniskt, eventuellt med boende på patienthotell. Patienter
med tumör där munhålan eller oropharynx kommer med i behandlingsområdet ska först remitteras till
sjukhustandvården för tandsanering. Om tumören sitter ventralt i munhålan bör också en munöppnare
tillverkas för att delvis exkludera över- eller underkäken ur behandlingsområdet. Om
behandlingsvolymen i munhåla och svalg förväntas bli stor och/eller patienten redan har
sväljningsproblem orsakade av sjukdomen bör profylaktisk PEG övervägas.
Vid första besöket på strålbehandlingsavdelningen tillverkas en fixations-anordning bestående av en
vacuumkudde samt en plastmask. Därefter görs en datortomografi alternativt PET/CT i
behandlingsläge. Detta besök tar cirka en timme. Under följande vecka görs en dosplan och därefter
startar behandlingen. Röntgenbilder av behandlingsfält och patientens position tas direkt på
behandlingsapparaten vid terapistart och sedan cirka en gång per vecka. Första behandlingsbesöket tar
cirka 45 minuter, följande behandlingar tar cirka 15 minuter. Själva stråltiden är bara några minuter.
Patienten måste vara ensam i behandlingsrummet under själva strålningen, men det finns möjlighet till
kommunikation via kamera och mikrofon. Patienten följs med läkarbesök och eventuell dietistkontakt
veckovis under behandlingen.
Målområdet för strålbehandlingen (target) definieras från CT-bilderna enligt följande:
GTV
CTV
PTV
Gross Tumor Volume
Röntgenologiskt eller kliniskt definierad tumörvolym
Clinical Target Volume
GTV plus misstänkt mikroskopisk spridning
Planning Target Volume
CTV plus marginal för rörelse och teknisk osäkerhet
3DCRT
Används vid standard behandling (3DCRT står för tredimensionellt anpassad radioterapi). Man
använder då 2-6 behandlingsfält.
Speciella tekniker är:
IMRT
Betyder intensitets modulerad radioterapi. Man använder då en dosplan med vanligen nio
behandlingsfält runt patienten där varje behandlingsfält har olika intensitet i olika punkter istället för
en jämn dos över hela fältet. Högsta tillåtna dosnivå definieras för närliggande riskorgan och sedan
kan en mer ”skräddarsydd” dosfördelning åstadkommas.
SIBT
Simultant integrerad boost vilket förutsätter IMRT-teknik. Det innebär att man vid varje behandling
ger något olika stråldos till olika volymer, högst dos till makroskopisk tumör, något lägre dos till
områden med stor risk för mikroskopisk spridning samt ytterligare något lägre dos till områden med
en viss risk för mikroskopisk spridning i en ”lökskals-modell”.
19
Allmän del
Bieffekter
Biverkningar av strålbehandling indelas i akuta som uppträder under eller omedelbart efter genomförd
behandling och huvudsakligen är reversibla medan sena effekter kommer månader till år efter
behandlingen och är huvudsakligen irreversibla. Dessa biverkningar bör inte benämnas ”strålskada”,
då skada indikerar att något blivit fel.
Slemhinna
Akut mucosit är en inflammatorisk reaktion som uppkommer på grund av cellbrist i slemhinnan med
fibrinläckage. Symptomen debuterar ca två veckor efter terapistart vid accelererad fraktionering och
efter tre veckor vid konventionell fraktionering med kulmen i slutet av strålbehandlingen. Normal
läkningstid är fyra till sex veckor efter behandlingsslut. Mucositen ger smärta, sväljningssvårigheter,
nedsatt smak och risk för svampöverväxt och behandlas i tre steg efter svårighetsgrad. Om larymx är
inkluderat i behandlingsområdet uppkommer även heshet.
Steg 1: Paracetamol 1 g x 4 plus lokalbedövningsmedel (xylocain viskös).
Steg 2: Tillägg av diklofenak 50 mg x 3 och fluconazol 50 mg x 1 (plus eventuell magskydd
exempelvis omeprazol 20 mg x 1) samt dietistkontakt.
Steg 3: Tillägg av morfin 10 mg x 6 initialt, som titreras upp och ersätts med långverkande beredning,
samt laxantia och antiemetika samt enteral nutrition.
Hud
Eventuell hudreaktion kommer några veckor senare än slemhinnereaktionen då hudens cellomsättning
är långsammare än slemhinnans. Hudreaktionen består oftast av rodnad (erythem) men vätskande
reaktion kan uppkomma. Ökad torrhet och något ökad pigmentering är relativt vanliga senreaktioner
medan subkutan fibros är mer ovanligt.
Spottkörtlar
Risken för muntorrhet är direkt korrelerad till medeldosen till de stora spottkörtlarna. Man ser ibland
muntorrhet och ömhet i spottkörtlarna bara efter någon behandling som en akut inflammation men
vanligen märks besvär med muntorrhet först när den akuta mucositen läkt, de vill säga någon månad
efter behandlingen. Muntorrheten kan sakta förbättras under flera års tid men blir sedan kronisk.
Ben
En liten risk finns för behandlingskrävande osteoradionekros, den uppkommer tidigast efter sex
månader.
Tyreoidea
Risken för hypothyreos utveckling är ca 10 % om thyreoidea har fått en signifikant stråldos. Detta
uppkommer tidigast efter ett år. Tyreoideafunktionen ska kontrolleras årligen!
Förbättringspotential
Ändrad fraktionering
Det finns ett flertal randomiserade studier som jämfört alternativ fraktionering med konventionell
fraktionering. Hyperfraktionering med ökad totaldos ger bättre lokal kontroll, men en ökad risk för
ökad akutreaktion och samma senreaktion. Accelererad fraktionering med bibehållen totaldos ger
bättre lokal kontroll, ökad akutreaktion och samma senreaktion. Metaanlys visar ca 4 % bättre 5-års
överlevnad med alternativ fraktionering (2).
20
Allmän del
Tillägg av cytostatika
Det finns ett flertal randomiserade studier där tillägg av cytostatika har studerats. Metaanalys visar att
detta ger en överlevnadsvinst på 8 %. Kemoterapin riskerar att öka akutreaktionen men inte
senreaktionen (3).
Tillägg av andra läkemedel
Det finns studier med tillägg av fler andra läkemedel som visat överlevnadsvinst jämfört
strålbehandling enbart. Flera studier med syrehärmande perorala läkemedel som Nimorazole har visat
effekt (4) liksom studier med antikropp mot EGF-receptorn (cetuximab) (5).
Interstitiell strålbehandling
Brachyterapi
Brachyterapi innebär att en strålkälla insättes i (interstitiell strålbehandling) eller intill tumören
(intrakavitär strålbehandling). Detta kan ske som enda behandling vid mindre tumörer (exempelvis
läpp) eller vid recidiv i tidigare strålbehandlat område. Brachyterapi ges också som tillägg till extern
strålbehandling efter fulldos vid stora tumörer samt efter adjuvant dos för att minska normalvävnads
biverkningar. Det är tekniskt möjligt att behandla tumörer i läpp, tunga, munbotten, kindslemhinna,
tungbas, tonsill, näsa samt nasopharynx.
Behandlingen ges oftast med ”plaströrstekniken” vilket innebär att man i narkos med hjälp av en
troakar insätter mjuka plastkatetrar i ett särskilt mönster i tumörområdet. Behandlingen ges sedan med
PDR (pulsdosrats teknik). En kulformad strålkälla av iridium införes i behandlingsområdet.
Behandlingen ges under cirka 10 minuter varannan timme under dagtid. Patienten vistas då i ett
särskilt strålskyddat patientrum, men är i övrigt mobil. Cirka 10 Gy ges per dygn, vilket innebär att
behandlingen kan ta ett till sex dygn beroende på indikation. För uttagningen av katetrarna behövs
sällan narkos.
Det finns inga randomiserade studier avseende brachyterapi men sammanställningar från enskilda
centra visar mycket god lokal kontroll, viss ökad risk för mjukvävnads och bennekros jämfört med
extern strålbehandling, men mindre slemhinnepåverkan och muntorrhet (6). Cirka 30-50 patienter med
huvud-hals tumör behandlas med brachyterapi per år i VSR.
21
Allmän del
Medicinsk tumörbehandling
Cytostatikabehandling
Indikationer – kurativt syfte
I kurativt syfte kan cytostatika användas för lokalt avancerad skivepitelcancer tillsammans med annan
tumörbehandling med syfte att förbättra den lokoregionala kontrollen samt minska risken för
fjärrmetastaser. Cytostatika som ges innan strålbehandling och/eller kirurgi kallas
induktionskemoterapi eller neoadjuvant behandling. Ges den samtidigt kallas den konkomitant och om
behandlingen ges efteråt är benämningen adjuvant. Det finns ett flertal randomiserade studier som
jämför tillägg av cytostatika eller ej samt flera metaanalyser (1).
För induktionskemoterapi är den totala överlevnadsvinsten förhållandevis liten, 2 % ökad 5-års
överlevnad i metaanalysen om samtliga studier tas med och 5 % för cisplatin-baserade studier. Den
största användningen av induktionskemoterapi är i organbevarande syfte. Vid avancerad larynxcancer
fann man samma överlevnad som vid laryngectomi men med bevarad funktion i högre utsträckning
(2). Motsvarande studie finns även på hypopharynxcancer (3) och konceptet har tillämpats på näsbihålecancer i VSR sedan flera år (4). Vid naso-pharynxcancer är det visat att fjärrmetastasrisken
minskar med induktionskemoterapi (5).
Konkomitant behandling har störst effektivitet med en total överlevnadsökning på 8 % vid 5 år enligt
metaanalysen. Behandlingen kan antigen ges i en högre dos var 3:e vecka, eller något mindre dos
veckovis eller dagligen under strålbehandlingen. Ett eller flera medel kan användas, det finns inget
konsensus om vad som är bäst. I en sammanvägning av effekt och biverkningar rekommenderas
veckovis cisplatin som konkomitant radiokemoterapi i VSR.
Ren adjuvant behandling efter kirurgi och/eller strålbehandling har inte visat någon ökad överlevnad.
Däremot visar postoperativ radiokemoterapi ett tilläggsvärde jämfört postoperativ radioterapi enbart
om det föreligger negativa prognostiska faktorer som bristande radikalitet och/eller extrakapsulär växt
(6).
Indikationer – palliativt syfte
För patienter med fjärrmetastaser och/eller recidiv där kurativ behandling inte är möjlig är
medianöverlevnaden cirka 7 månader (7). Många patienter har symptom av sin sjukdom med behov av
palliation. Cytostatikabehandling har effekt hos ca en tredjedel av patienterna men ingen blir botad.
Överlevnaden påverkas lite hos hela gruppen med enskilda undantag. Kriterier för bättre respons på
behandling är gott allmäntillstånd, avsaknad av samtidig annan sjuklighet och god compliance. Det
finns ingen konsensus om hur länge en behandling skall pågå men den bör utvärderas varannan till var
tredje månad och avslutas vid progress. Se också kapitel om palliativ behandling, sidan 28.
22
Allmän del
Använda läkemedel
För konkomitant behandling har cisplatin använts som singeldrog, antingen var 3:e vecka eller
veckovis.
För induktionskemoterapi är den absolut mest använda kombinationen cisplatin och 5-fluorouracil
(PF). Kombinationen ger hos obehandlade patienter en objektiv respons hos cirka 80 % och används
både som induktionsbehandling, konkomitant och i vissa fall även i palliativt syfte.
Cisplatin ges intravenöst med för- och efterdropp på 8 timmar följt av 5-FU i kontinuerlig infusion
under fem dygn var tredje vecka med infusionspump. På grund av detta bör patienten ha CVK eller
infusionsport. Behandlingen upprepas efter 3 veckor i 2-3 cykler.
En kombination av paclitaxel (Taxol) och carboplatin (TP) med en dags behandling var 3:e vecka, har
också visat sig effektiv och har snarast mindre toxicitet (8). Men då den är mindre beprövad bör den
reserveras för patienter som inte förväntas tåla PF samt i palliativa situationer.
En sedan länge beprövad palliativ behandlingskombination är MeFu = metotrexat + 5Fu
kalciumfolinat rescue. Behandlingen ges 2 dagar i följd varannan vecka.
Biverkningar
Alla cytostatika kan orsaka illamående i större eller mindre utsträckning i anslutning till behandlingen,
samt benmärgspåverkan ofta cirka 14 dagar efter given behandling med anemi och neutropeni
(infektionsrisk).
Alla patienter skall ges profylaktisk antiemetikabehandling, preparatvalet är avhängigt
cytostatikaregimen. Ett adekvat vätskeintag är viktigt under och efter behandlingen, annars finns risk
för njurpåverkan. Symptomgivande anemi bör korrigeras med blodtransfusion. Vid feber efter
behandlingsstart ska blodstatus alltid kontrolleras. Om neutropeni föreligger insättes antibiotika, bred
intravenös terapi kan vara indicerad. Om neutropen feber uppkommit vid tidigare behandling bör
patienten erhålla profylaktisk pegfilgastrim (Neulasta).
Målriktade behandlingar – ”Targeted therapy”
Skivepitelcancer i huvud-hals regionen uttrycker ofta EGF-receptorer (Epidermal Growth Factor)
Aktivering av denna receptor stimulerar tumörtillväxt. Cetuximab (ErbituxR) är en antikropp som
blockerar receptorn. Tillägg av detta medel veckovis intravenöst till strålbehandling har visat
förbättrad överlevnad jämfört med strålbehandling enbart (9). Biverkningar av cetuximab är risk för
överkänslighetsreaktioner, hudutslag av acnetyp samt diarré.
Tillägg av veckovis cetuximab till strålbehandling rekommenderas för patienter med stadium III-IV
som har kontraindikationer för konkomitant cisplatin.
Cetuximab kan också ges i ett palliativt skede. Tillägg av cetuximab till cytostatikabehandling (PF)
visade signifikant förlängd överlevnad mot cytostatika enbart (10, 11). Cetuximab som ensamt medel
har också visats ha aktivitet vid recidiv/metastatisk sjukdom (12).
23
Allmän del
Praktiska tillämpningar i VSR
Vid kurativ syftande behandlig
Som konkomitant kemoterapi rekommenderas veckovis cisplatin x 6. Audiogram och njurclearence
ska göras innan behandling. För patienter med kontraindikation till cisplatin rekommenderas veckovis
cetuximab x 7. Dessa behandlingar ges på Jubileumskliniken.
Som induktionskemoterapi rekommenderas 2 cykler cisplatin- 5-Fu (PF). Audiogram och CVK
(central venkateter) samt DPD-test (blodprov för 5FU överkänslighet) tas innan behandling.
Vid palliativ syftande behandling
För patient med gott allmäntillstånd och ingen samtidig svår sjuklighet kan cisplatin- 5Fu övervägas
om patienten inte fått det tidigare. Behandlingen ges på Jubileumskliniken.
Alternativ behandling vid gott allmäntillstånd är paclitaxel-carboplatin (TP) , njurclearence ska göras
innan. Behandlingen ges på Jubileumskliniken för Göteborgspatienter men kan för regionpatienter ges
på hemortssjukhus i samarbete med Onkologen, SU.
Vid något nedsatt allmäntillstånd eller samtidig annan sjuklighet rekommenderas metotrexat-5Fu
(MeFu). Detta kan administreras på hemortssjukhus.
Som second line behandling hos patienter med gott allmäntillstånd rekommenderas cetuximab.
Behandlingen ges på Jubileumskliniken.
24
Allmän del
Allmän omvårdnad
Det är vanligt att patienter med huvud-halscancer redan vid diagnos har behov av både psykologiskt
stöd och riktade åtgärder avseende nutritionen samt smärta. Patienternas problem accentueras oftast
under behandlingen och fortsatta stödåtgärder behövs lång tid efter att behandlingen har avslutats. I
detta vårdprogram kommer vi särskilt att fokusera på nutritionsbehandling och profylaktisk tand- och
bettbehandling, men hänvisar för övrigt till vårdprogrammet Understödjande cancervård/Supportive
Care, som kan laddas ned som pdf-fil via www.vinkcancer.se/rccvast/
Nutritionsbehandling
Malnutrition är vanligt förekommande både vid diagnos samt under och efter genomförd behandling
av huvud-hals cancer (1). Man har vid tidigare studier funnit en korrelation mellan malnutrition och
avbruten behandling samt mellan malnutrition och minskad överlevnad. Det är därför viktigt att redan
vid diagnos kontrollera patienternas nutritionsstatus och vid behov påbörja nutritionsbehandling (2).
Malnutrition definieras som ofrivillig viktnedgång med >5% de sista tre månaderna eller >10% de
sista sex månaderna (3). Vid sjukdom definieras BMI under 20 som undervikt (4). Alla patienter med
nyupptäckt huvud-halscancer bör kontrolleras avseende nutritions status, d v s vikt, BMI, procentuell
viktnedgång samt dysfagi och kostintag.
De patienter som börjat gå ned i vikt eller har dysfagi bör remitteras direkt till dietist för bedömning
redan innan behandlingen startar. Under och efter behandlingen bör nutritionsstatus följas regelbundet.
Patientens energi- och näringsbehov kan tillgodoses enligt nedanstående modell
Steg 1. Dietist rådgivning för hjälp hur man med vanliga livsmedel energi- och näringsförstärker
kosten samt konsistensanpassar den.
Steg 2. Tillägg av näringsdrycker som förskrivs av dietist eller annan behörig vårdpersonal.
Steg 3. Enteral nutrition via nasogastrisk sond, percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller annan
gastrostomi. Denna kan ges både som komplement till peroral kost eller för att täcka hela
energibehovet. Parenteral nutrition kan vara ett komplement när patientens energibehov inte kan
tillgodoses enteralt. Detta är relativt ovanligt, men kan ibland behövas under cytostatikabehandling.
Beräkning av energibehov
Behovet beräknas på aktuell vikt; 25-30 kcal/kg kroppsvikt och dygn samt 1,2-1,5 g protein per kg.
Man bör välja de näringsdrycker samt sondnäringar som är anpassade för cancersjuka. Dessa har en
rekommenderad fördelning avseende protein, kolhydrat och fett samt är vitamin- och mineralberikade
(5). Energibehovet kan i vissa fall vara högre och får justeras mot eventuell viktminskning.
Profylaktisk PEG (percutan endoskopisk gastrostomi) kan övervägas till patienter med avancerad
huvud-halscancer som redan gått ned i vikt vid diagnos och har sväljningsproblem eller skall få
behandling där man förväntar långvariga problem med dysfagi (6, 7).
25
Allmän del
Profylaktisk tand- och bettbehandling
Allmänt
Spottkörtlarna producerar under normala/friska förhållanden mellan 1.000 – 1.500 ml saliv/dygn. De
stora körtlarna står för cirka 90 % av den totala mängden saliv. Saliven delas in i tre typer: serös,
mukös och blandad. Salivens pH ligger normalt mellan 6 - 7.4 och innehåller antikroppar som en del i
försvarsmekanismen (S-Ig-A). Saliven har också till funktion att buffra syran som munhålebakterierna
bildar vid nedbrytning av socker (skydd mot karies). Övriga funktioner/ egenskaper som tillskrivs
saliven är att initiera matspjälkningen, mjukgöra födan, lösa smakämnen, skölja rent och smörja de
orala slemhinnorna.
Bakgrund
Inför behandling av tumörer i huvud-halsregionen är det viktigt att optimera de orala förhållandena
(1). Under strålbehandlingen får många patienter akuta besvär av mucosit och olika grader av
muntorrhet, vilket ökar risken för karies. Musklerna påverkas successivt med risk för fibrotisering och
minskad gapförmåga. Kärlförsörjningen försämras som en följd av strålbehandlingen med ökad risk
för infektioner, sårläkningsproblem och osteoradionekros.
Utredning och behandling
Som en del av utredningen bör alla patienter med nyupptäckt huvud-halscancer remitteras till
sjukhustandläkare eller käkkirurgisk klinik för bedömning av oralt status inför kommande behandling.
Vid första besöket görs en övergripande terapiplan för att uppnå så god oral hälsa som möjligt. Beslut
tas om eventuella extraktioner av tänder med dålig prognos och där är det viktigast att bedöma vilka
tänder och omgivande vävnader som hamnar inom den del av strålfältet som får fulldosbestrålning.
Särskilt viktigt är det med underkäkens sidopartier där risken är som störst för osteoradionekroser.
Alla extraktioner måste göras i god tid, helst mer än två veckor före strålbehandlingsstart så att
mjukvävnaden är primärläkt. Molarer i underkäken bör helst extraheras 3-4 veckor innan start.
I samband med cytostatikabehandling skall extraktionerna göras omedelbart före eller efter en kur. Det
är viktigt att patienten får antibiotika i terapeutiskt syfte i samband med ingrepp under pågående
cytostatikabehandling. Avtryck av tänder/käkar tas för framställning av lokala strålskydd (munöppnare
och/eller mandibelskydd) (2-4).
Kontinuerlig kontroll av mun- och tandstatus är av största vikt under hela behandlingsfasen dels för att
hjälpa patienten med den orala hygienen, dels för att tidigt upptäcka och starta behandling av
svampinfektioner (5). Lokal smärtlindring i form av Xylocain i gel- eller sprayform kan underlätta
patientens situation. Patienterna instrueras i olika gapövningar för att motverka de negativa effekter
som strålningen ger på gapförmågan. Patienter med svåra besvär och särskilt ledrelaterade problem
remitteras till bettfysiologisk specialist.
Uppföljning
Efter avslutad behandling följs patienterna regelbundet. Den muntorrhet som uppkommer kan komma
att kräva olika typer av saliversättningsmedel (t ex OralBalance eller Proxident). Hos en mycket stor
del av patienterna försämras gapförmågan med > 20 % varför fortsatt gapträning med
Engströms-klykan kan vara indicerad. Efter 12 månader kan de flesta patienter återgå till sin ordinarie
tandläkare, dock med skriftlig information om både diagnos och konsekvenser till behandlande
tandläkare. För patienter med kvarvarande tänder är en livslång behandling med natriumfluorid, utöver
den basprofylax som finns i tandkräm, nödvändig för att motverka utveckling av karies.
26
Allmän del
De patienter som erhållit fulldos strålbehandling mot käkområdena får individuellt anpassade
kontroller för att bedöma eventuell utveckling av osteoradionekros.
Patienter som i samband med tumörkirurgi fått titanfixturer inopererade följs på käkkirurgisk och
oralprotetisk klinik.
Om patienten skall få postoperativ strålbehandling får fixturerna ligga under täckande mucosa fram till
ca sex månader efter avslutad behandling innan distansoperation utförs.
Fixturer och oralprotetiska konstruktioner kontrolleras kliniskt och röntgenologiskt årligen till och
med fem år efter behandling.
27
Allmän del
Palliativ behandling
Palliativ behandling kan erbjudas patienten om kurativt syftande behandling inte är möjlig. För
patienter med icke botbara recidiv och/ eller fjärrmetastaser från skivepitelcancer i huvud-halsregionen
är medianöverlevnaden ca 7 månader. Många har symptom av sin sjukdom och är i behov av aktiv
palliativ behandling, men även för de patienter där aktiv behandling inte är aktuellt, behövs ett
palliativt omhändertagande.
Målsättningen med palliativ behandling är att förbättra livskvaliteten genom att
Reducera symptomen från tumören
Minska tumörmassan
Ge akt på att behandlingen inte försämrar livskvaliteten.
Palliativ strålbehandling
För patienter som har metastatisk sjukdom redan vid primärdiagnos av sin huvud- halscancer ges ofta
palliativ strålbehandling till en relativt hög dos lokalt mot primärtumören för att minska och/eller
förebygga lokala besvär av tumören så som andningssvårigheter, sväljningssvårigheter och smärta.
Vid recidiv kan rebestrålning vara aktuellt, där man ibland kan uppnå lokal kontroll. Vid t ex ytliga
ulcererande tumörer där det ofta blir problem med sår och infektioner här kan rebestrålning i palliativt
syfte ha en plats. Dos per fraktion och totaldos anpassas då individuellt (1).
Palliativ strålbehandling kan också användas vid fjärrmetastaser, exempelvis i skelettet med god
smärtlindrande effekt.
Palliativ cytostatikabehandling
För de patienter där palliativ cytostatikabehandling är aktuellt bör sådan behandling i första hand ges
på hemortssjukhuset. Initiering av behandling sker efter bedömning av eller i samråd med
onkologspecialist. Huvud- halscancer är en relativt liten tumörgrupp varför det i dagsläget inte finns
särskilda cytostatikamottagningar för denna grupp. De flesta sjukhus har dock cytostatikabehandlingar
knutna till kirurg- och/eller lungklinik, som bör kunna vara behjälpliga med administrering av
behandlingen. Aktuella cytostatikaregimer beskrivs i introduktionskapitlet om medicinsk
tumörbehandling. Behandlingen bör utvärderas regelbundet beträffande effekt och toxicitet och
avslutas vid progress av tumören under behandling eller uttalad toxicitet. Utvärdering av
behandlingseffekt kan göras kliniskt vid synlig tumör eller radiologiskt vid t ex lungmetastaser.
Ställningstagande till fortsatt behandling eller avslut av behandling ska ske efter diskussion med
bedömning av onkologspecialist.
Palliativ kirurgisk behandling
Palliativ kirurgisk behandling är sällan aktuell.
Palliativt omhändertagande
Palliativt omhändertagande bör i möjligaste mån ske på hemortssjukhuset. Det ger patienten och
anhöriga bäst möjlighet till en nära, trygg och tillgänglig vård. Det är också lättare för
hemortssjukhuset att ha ett bra samarbete med lokal hemsjukvård och/eller palliativt team.
28
Tumörspecifik del
Tumörspecifik del
Läppcancer
Anatomisk indelning
Läppcancer utgår från det läppröda, som börjar där hudkanten slutar och där slemhinnan börjar på
insidan av läppen. Cirka 80 % av alla läppcancrar är lokaliserade till underläppen och är vanligast
förekommande på underläppens centrala parti.
Epidemiologi
Incidens
Läppcancer utgör ca 15 % av all huvud-halscancer i Sverige. Under perioden 1997-2007 registrerades
i snitt 164 nya fall/år. Inom VSR registrerades under samma period i snitt 25 nya fall/år. Fördelningen
mellan könen är numera lika. Enligt 2008 års kvalitetsregister diagnostiserades 82% med T1 tumörer
(< 2 cm), 9% T2 (2-4 cm) och 5% T3 och T4 (> 4 cm).
Etiologi
Kända etiologiska faktorer är piprökning och solexponering.
Patologi
Den vanligaste tumörformen är skivepitelcancer.
Symptom
Patienterna söker oftast för ett kvarstående sår på läppen.
Utredning
Klinisk utredning
Cancermisstänkta förändringar på underläppen utreds med stansbiopsi eller provexcision.
T2-T4 tumörer ska tas upp på tumörrond för terapidiskussion.
Radiologisk utredning
Vid små tumörer (T1) utan kliniska tecken på metastasering behöver ingen radiologisk undersökning
göras. Om tumören är större (T2 – T4), genomförs CT av munhåla/hals samt CT-thorax.
TNM-klassificering och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Kirurgisk behandling
Primärtumör
Tumören upptäcks som regel tidigt och kan behandlas innan tumören hinner sprida sig.
Förstahandsval är kirurgi med minst 8 mm marginal med kilexcision, förskjuten kilexision eller
trappstegsplastik. T1-tumörer utan tecken på lymfkörtelengagemang opereras utan presentation på
tumörkonferens. Man kan exstirpera omkring 50 % av underläppen med bibehållen funktion. Om
större resektion behöver göras av underläppen, kan man använda sig av rotationslambå från
överläppen. För protesbärare måste munstorleken postoperativt särskilt beaktas.
29
Tumörspecifik del
Regionala lymfkörtlar
Läppcancer sprider sig till submentala eller submandibulära lymfkörtlar, men det är ovanligt vid
tumörstorlek under 2 cm (T1). Är primärtumören större än 2 cm och skall opereras, och det inte finns
tecken till halslymfkörtelmetastas görs samtidigt en supraomohyoidal halskörtelutrymning på samma
sida. Finns det känd lymfkörtelmetastas skall en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning göras.
Onkologisk behandling
Är det svårt att rekonstruera läppen är extern strålbehandling och/eller brachyterapi ett
behandlingsalternativ till kirurgi. Postoperativ strålbehandling mot halsen ges vid påvisad
halslymfkörtelmetastas.
Uppföljning
År 1-2
Opererade patienter följs var 3:e månad av opererande enheten. Kombinationsbehandlade eller enbart
strålbehandlade patienter följs växelvis på onkologen och hemortskliniken var 3:e månad.
År 3-5
Patienter som opererats för T1N0 tumörer följs en gång om året på hemortskliniken. Övriga patienter
som behandlats för större tumörer följs på hemortskliniken var 6:e månad.
Prognos
De flesta läppcancrar är små vid diagnos och därför är prognosen mycket god. Den relativa kumulativa
5-årsöverlevnaden har de senaste 20 åren inom VSR legat på cirka 90 % (1). Alla läppcancrar skall
registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, även de som behandlas på andra
kliniker.
30
Tumörspecifik del
Munhålecancer
Anatomisk indelning
Munhålan begränsas framåt av läpparnas insidor. Buccan utgörs av läpparnas och kindernas insidor
och sträcker sig bakåt till den främre gombågen, som utgör den bakre begränsningen mot svalget.
Trigonum retromolare utgör den bakersta delen av gingivalslemhinnan i underkäken. Gränsen till
tungbasen går mellan de främre gombågarna utmed papillae circumvallatae. Hela den rörliga delen av
tungan ligger inom munhålan, medan cancer på tungbasen, gombågar och uvula klassificeras som
oropharyngeal. Munbotten är området mellan alveolarutskott och tunga.
Munhålecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buccal- och gomcancer (hårda gommen). Vid
överväxt till flera anatomiska regioner i munhålan klassificeras cancern efter det område där den har
sin största utbredning. Cancer i slemhinnan på alveolarutskott i över- och underkäke klassificeras som
gingivalcancer.
Epidemiologi
Incidens
Munhålecancer är den vanligaste cancerformen inom huvud-halscancer. Under åren 2002-2006
insjuknade i Sverige 354 personer i genomsnitt varje år med munhålecancer. Av dessa var 46%
kvinnor och 54% män. Inom VSR insjuknade i snitt 76 personer per år under samma period (1).
Tungcancer utgör cirka 40% av munhålecancer och är huvudsakligen lokaliserad till de laterala
delarna av tungan. Spridning till regionala lymfkörtelstationer är vanligt förekommande och anses
förekomma i 30-40 % av fallen (3).Under åren 2008-2009 diagnostiserades 725 patienter med
munhålecancer i Sverige och 23% av dessa hade diagnostiserad körtelmetastas vid terapibeslutet (2).
Etiologi
Rökning och överkonsumtion av alkohol är välkända etiologiska faktorer för munhålecancer medan
man inte kunnat påvisa att snusning ökar risken. De vanligaste premaligna förändringarna munhålan är
leukoplakier och erytroplakier. Risken för malignifiering av leukoplakier och erytroplakier är 3 resp
30 % (3). HPV (humant papillomavirus) kan påvisas i 20 % av munhålecancrarna.
Patologi
Cirka 80 % av munhålecancer utgörs av skivepitelcancer. Maligna spottkörteltumörer förekommer i
cirka 10 % i munhålan och oftast i hårda gommen. Enstaka fall med malignt melanom
(slemhinnemelanom) förekommer liksom en del andra ovanliga maligna tumörtyper (2).
Symptom
De vanligaste symtomen vid cancer i munhålan är att patienten har känt en resistens eller noterat ett
sår i munnen. Om tumören engagerar alveolarutskottet kan patient med protes uppleva att den inte
passar. Många av patienterna med gingivalcancer söker först sin tandläkare. Värk och svårighet att
tugga är sena symptom, då tumören är stor eller växer in i underliggande ben.
Utredning
Klinisk utredning
Tumörens utseende (ulcerativ, exofytisk), lokalisation och utbredning skall beskrivas och helst
fotodokumenteras. Diagnosen ställs genom biopsi eller cytologi från tumören. Excisionsbiopsi skall
undvikas då senare kirurgisk behandling försvåras då tumörens ursprungliga läge blir osäkert.
Lymfkörtelmetastaser är i första hand lokaliserade submentalt och submandibulärt.
31
Tumörspecifik del
Palpatoriskt eller radiologiskt misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen skall undersökas med
punktionscytologi, vid behov ultraljudsledd.
Radiologisk utredning
Röntgenologisk utredning av tumörer i munhålan görs i första hand med MR utan och med intravenös
kontrast. Tumörerna avgränsas bättre med MR jämfört med CT. Patienterna är ofta i den åldersgrupp
som ofta har tandlagningar och implantat som kan ge artefakter på CT. Vid misstanke om
skelettengagemang skall CT och panoramaröntgen (OPG) göras. Lungorna undersöks med slätröntgen
alternativt CT-thorax.
TNM-klassificering
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Observera att från och med år 2010 skall slemhinnemelanom TNM – klassificeras.
Behandling
Munhålecancer behandlas i första hand med kirurgi. Tumörer i stadium I och II behandlas enbart med
kirurgi medan kombinationsbehandling rekommenderas vid stadium III och IV. Vid omfattande
kirurgi kan rekonstruktion bli aktuellt.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling av primärtumör
Primärtumörer i munhålan exstirperas kirurgiskt, när ingreppet bedöms kunna göras med bevarande av
rimligt god funktion och kosmetik. Vid skelettengagemang utförs lådresektion eller hemimandibel/hemimaxillektomi. Vid skelettingrepp inopereras titanfixturer för senare infästning av tandprotes eller
gomplatta.
Kirurgisk behandling av regionala lymfkörtelmetastaser
Kirurgi på halsen görs endast om primärtumören opereras. Vid säkerställd eller stark misstänkt
halslymfkörtelmetastas utförs modifierad radikal halskörtelutrymning ipsilateralt. Då regionala
lymfkörtelmetastaser inte föreligger utförs en diagnostisk supraomohyoidal halskörtelutrymning
ipsilateralt utom vid gingivomaxillär cancer, då man avstår från kirurgi på halsen. När primärtumören
växer nära eller över medellinjen, medtas även område 1a (submentala arean) kontralateralt.
Onkologisk behandling
Strålbehandling av primärtumör
Tumörer i stadium III och IV som opereras skall erhålla fulldos postoperativ strålbehandling mot
primärtumörområdet.
Icke-resektabla munhåletumörer erhåller fulldos strålbehandling mot primärtumörområdet.
Stadium I-II strålbehandlas ej rutinmässigt postoperativ utan enbart vid tveksamma eller bristande
resektionsmarginaler eller vid stora infiltrationsdjup. Ytterligare en indikation för strålbehandling
föreligger då den diagnostiska supraomohyoidala körtelutrymningen vid klinisk N0 visar regional
spridning av tumören därmed övergår till ett mer avancerat stadium. Vanligen ges 46 Gy med extern
teknik och ett tillägg om cirka 25 Gy med brachyterapi.
Strålbehandling av halsen
Vid avsaknad av regional lymfkörtelmetastasering bestrålas närliggande lymfkörtelstationer med en
profylaktisk dos om 46 Gy. Vanligtvis innebär detta att area I, II och III bilateralt bestrålas. Vid
lateralt belägna T1-T2 tumörer kan man överväga ipsilateral behandling.
32
Tumörspecifik del
Om regional metastasering föreligger ges fulldos strålbehandling (68 Gy) mot engagerade
körtelstationer och profylaktisk dos (46 Gy) mot övriga stationer bilateralt.
Medicinsk tumörbehandling
Konkomitant veckovis cisplatin ges som tillägg till den externa strålbehandlingen till patienter i WHO
performancestatus 0-1, om radikalitet ej uppnåtts vid primäroperationen och vid regional
metastasering samt om tumören bedöms icke resektabel. Om kontraindikationer för cisplatin föreligger
ges istället veckovis cetuximab.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Vid varje kontroll skall tumörstatus lokalt och regionalt
dokumenteras i journalen och uppföljningen skall registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer.
År 1-2
Enbart kirurgi
Första kontrollen sker inom 4 veckor efter operation på opererande klinik. Fortsatta kontroller sker
sedan var 3:e månad. För patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna växelvis
mellan opererande klinik och hemortsklinik.
Kombinationsbehandling
Första kontrollen ska ske inom 4 veckor på opererande klinik. Fyra till sex veckor efter operationen
inleds strålbehandling. Sex veckor efter avslutad strålbehandling sker återbesök på onkologen.
Ansvarig onkolog utfärdar remiss för CT/MR-kontroll 3-6 mån efter avslutad behandling med
efterföljande återbesök till onkologen. Efter 6 mån sker kontroller var tredje månad mellan opererande
klinik och hemortsklinik växelvis.
Enbart onkologisk behandling
Kontroller på onkologen var 3:e månad under de första två åren. När strålbehandlingen är avslutad och
patienten skickas hem, skall hemortskliniken kontaktas/informeras.
År 3-5
Kontroller vid hemortskliniken
behandlingskombinationer.
var
6:e
månad.
Gäller
samtliga
behandlingar
Prognos
Den relativa kumulativa 5-årsöverlevnaden för munhåletumörer i VSR är drygt 60 % (1).
33
och
Tumörspecifik del
Oropharynxcancer
Anatomisk indelning
Oropharynx bildar den mellersta delen av svalget och sträcker sig från mjuka gommen ned till
tungbenet. Området indelas i fyra olika anatomiska regioner: tungbas, fossa tonsillaris, pharynxväggar
(sidoväggar och bakvägg) och mjuka gommen (inklusive uvula). Varje region medverkar vid tal eller
sväljning. Tungbasen definieras som området bakom papillae circumvallatae eller den mest dorsala
tredjedelen av tungan. Vallecula definieras som området mellan tungbas och epiglottis framsida.
Tumörer lokaliserade i oropharynx framvägg utgörs av tungbascancer respektive valleculacancer.
Tumörer lokaliserade till sidoväggarna utgörs av tonsillcancer eller gombågscancer. Tumören kan
också vara belägen i svalgets bakvägg (sällsynt form) eller i mjuka gommen. Tonsillerna utgör den
vanligaste lokalisationen. Vid avancerad sjukdom kan tumören omfatta såväl de bakre delarna av
munhålan som delar av hypofarynx eller den supraglottiska regionen.
Epidemiologi
Incidens
I Sverige insjuknar ca 200 patienter med oropharyngeal cancer per år. De senaste 10 åren har ca 25
patienter insjuknat i tonsillcancer årligen i VG regionen och upp till 10 patienter per år med
tungbascancer. Cirka 2/3 var män och 1/3 kvinnor. Det föreligger en trend med ökad incidens av
tonsillcancer, framförallt hos kvinnor och yngre personer under det sista årtiondet. Antalet fall har
fördubblats på 2000-talet jämfört med 80-talet på nationell basis. Medelåldern för insjuknande i
tonsillcancer är 58 år i VGR (1).
Etiologi
Under senare år har förekomst av HPV (humant papilloma virus) påvisats i flera typer av huvudhalstumörer. HPV påvisas i 35–100 procent av fallen vid tonsill- och tungbascancer (2-5). Antalet
HPV-positiva tonsillcancrar har ökat och den ökningen anses förklara den totala incidensökningen
man sett. Det förefaller också som om HPV-positiva tumörer har en bättre prognos än övriga (6).
Rökning och överkonsumtion av alkohol är sedan tidigare kända riskfaktorer för oropharynxcancer.
Patologi
Skivepitelcancer är den helt dominerande tumörformen i oropharynx. I tungbasen förekommer dock
tumörer med spottkörtelursprung i låg frekvens, framförallt adenoidcystisk cancer och
mucoepidermoid cancer.
Symptom
Små tumörer ger oftast ringa besvär varför patienter oftast inte söker förrän tumören har nått en
betydande storlek. Resistens på halsen, ofta strax under käkvinkeln (area II, appendix 4), är den
vanligaste orsaken till att patienten söker. Utstrålning av värk mot örat (referred pain) är också vanlig.
Andra tidiga symptom inkluderar obehag i halsen och sveda vid intag av föda. Sena symptom
inkluderar sväljningssvårigheter, sväljningssmärtor, grötigt tal, trismus och viktnedgång.
34
Tumörspecifik del
Utredning
Klinisk utredning
Biopsi från tumören till PAD, inklusive p 16-färgning som ska utföras med avseende på HPV
förekomst, då detta kan få betydelse för terapi och prognos. Finnålspunktion för cytologi görs mot
misstänkta lymfkörtlar på halsen. Remiss till sjukhustandläkare för översyn av tandstatus.
Radiologisk utredning
Vid misstanke om tumörer i oropharynx används i första hand MRT utan och med intravenös kontrast.
Erfarenheten är att tumörerna avgränsas bättre med MRT jämfört med CT. Patienterna är ofta i
åldersgruppen med mycket tandlagningar och implantat som kan ge betydande artefakter i det aktuella
området på CT. Lungorna undersöks med CT alternativt slätröntgen.
TNM-klassifikation och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Strålbehandling är den huvudsakliga behandlingen. Det är viktigt att uppnå lokal tumörkontroll, varför
en relativt hög stråldos är nödvändig till primärtumören. Samtidigt vill man skona närliggande
normala strukturer och ge så låg dos som möjligt till parotis, käkled, mandibel, larynx och
munslemhinna, se halsarea appendix 4. De tekniker som används för att uppnå detta mål är IMRT
samt brachytearpi (se kapitel om strålbehandling). Det föreligger relativt stor risk för occult bilateral
lymfkörtelmetastasering varför profylaktisk strålbehandling till area II-III bör användas vid N0
sjukdom, samt till kontralaterala sidan vid N1-3 sjukdom. Kirurgisk halslymfkörtelutrymning planeras
inte regelmässigt utan används som salvage vid kvarstående tumör 2-3 månader efter avslutad
strålbehandling. Kemoterapi har ett värde vid stadium III-IV tumörer, risken för fjärrmetastaser
minskar och den lokala kontrollen ökar (7).
T1-2 N0
Extern strålbehandling till 46 Gy med 6 fraktioner per vecka till oropharynx och area II-III bilateralt
följt av brachyterapi (eller IMRT) tillägg med 25-30 Gy.
T3-4 N0-3
Extern strålbehandling till oropharynx samt engagerad körtelstation till 68 Gy ges med 6 fraktioner per
vecka samt profylaktisk dos med 46 Gy till kontralaterala sidan. Tillägg med brachyterapi ca 10-12 Gy
ges till primärtumören. För T1-2 N1-3 kan dosen omfördelas så att en större andel ges med
brachyterapi till primärtumören men full extern dos till engagerade körtelstationer om det är tekniskt
möjligt. För tumörer i bakre svalgväggen och större tumörer i gommen användes enbart extern
strålbehandling då det oftast inte är tekniskt möjligt med brachyterapi.
Konkomitant cytostatikabehandling ges med cisplatin (40 mg/m2) en gång per vecka vid 6 tillfällen.
Föreligger kontraindikationer för cisplatin kan konkomitant cetuximab övervägas.
För patienter med lokalt avancerad tumör och/eller bilaterala halslymfkörtelmetastaser bör
profylaktisk PEG övervägas.
35
Tumörspecifik del
Uppföljning
Kontrollrutiner
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Vid varje kontroll skall tumörstatus lokalt och regionalt
dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer.
Patienter som strålbehandlats mot halsen löper ökad risk att utveckla hypothyreos. TSH/ frittT4 skall
kontrolleras efter 12 månader och därefter årligen.
Vid misstanke om recidiv, lokalt eller regionalt, skall detta utredas med MRT eller CT. Man bör välja
samma undersökningsmetod som ingick i tumörutredningen. Vid behov utförs PET-CT.
År 1-2
Efter avslutad behandling överförs patienten till vårdavdelning på hemortssjukhuset eller till
poliklinisk kontroll 14 dagar efter utskrivning från behandlande regionklinik till PAL på hemorten.
Sex veckor efter avslutad behandling görs klinisk kontroll på onkologisk klinik. Samtidigt beställs en
MRT/CT undersökning som skall genomföras 3 månader efter avslutad behandling. Därefter sker
kontrollerna växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus var tredje månad.
År 3-5
Kontrollerna sker på hemortssjukhuset med sex månaders intervall. Ytterligare CT/MRT kontroller
behöver inte göras rutinmässigt utan endast vid klinisk misstanke på recidiv. Patient med PEG
kontrolleras av PAL eller dysfagi-/nutritionssköterska i samarbete med dietist enligt de rutiner som
finns lokalt.
Prognos
Små och ytligt växande cancrar stadium I–II i tonsill, gombåge eller i mjuka gommen utan tecken till
regional spridning har den bästa prognosen. Femårsöverlevnaden är i dessa fall 60–70 % enligt
litteraturen. En sammanställning av patienter som har behandlats för tonsillcancer 1995-2005 i
Göteborg visar en total femårsöverlevnad på 67 % och en sjukdomsspecifik överlevnad på 78 % (1).
T-stadium hade störst betydelse för prognosen (8). Tungbascancer diagnostiseras vanligen i sent
stadium och har därför sämre prognos. I en sammanställning i VSR var 5-års överlevnaden 67 % för
alla tumörstadier (opublicerade data).
36
Tumörspecifik del
Nasopharynxcancer
Anatomisk indelning
Den nasopharyngeala kaviteten är en kubisk struktur täckt av cylinderepitel. De övre och bakre
begränsningarna består av sfenoid-clivusbasen och främre bågen av atlas och axis. Den främre
begränsningen är näsans koaner och den nedre begränsningen är den övre ytan av mjuka gommen. De
laterala väggarna består av tubarostierna och fossa Rosenmüller. Tumörer i nasopharynx utgår
vanligast från slemhinnan i fossa Rosenmüller. Genom anatomiska hålrum, som foramen lacerum,
eller via pharyngo-basilärfascian kan tumörer nå skallbasen och invadera kraniella nerver och
temporalloberna. I nasopharynxkaviteten finns ett stort nätverk av lymfkärl med korsat dränage till
retropharyngeala och cervikala lymfkörtlar.
Epidemiologi
Incidens
I Sverige förekommer drygt 30 nya fall av nasopharynxcancer per år motsvarande en incidens mellan
0,3 till 0,4 per 100 000 invånare. Det är vanligare hos män med fördelning 2-3:1. I VSR har 4-9 nya
fall per år diagnostiserats (1971-2007).
I vissa delar av världen som i södra Kina är nasopharynxcancer en endemisk sjukdom (25-50 nya fall
per 100 000 invånare och år). Sydostasien, norra Afrika och inuiter tillhör områden/grupper med
mellanincidens, ca 1-10 per 100 000. Incidensen i västvärlden är låg och ligger under 1 per 100 000.
Etiologi
Till skillnad från andra skivepitelcancrar i huvud-hals området verkar inte tobak och alkohol ha större
betydelse för utveckling av nasopharynxcancer, förutom för typ1 (var god se nedan). Viktiga
riskfaktorer är diet, EBV (Epstein-Barr virus) och genetisk predisposition, eller en kombination av
dessa (1).
Patologi
WHO klassificerar nasopharynxcancer i tre histopatologiska typer: keratiniserande carcinom (typ 1),
icke-keratiniserande carcinom (typ 2) och odifferentierade carcinom (typ 3). Vanligast är typ 2 och 3
som kallas lymfoepiteliom och är associerad med latent EBV infektion (2). I sällsynta fall kan andra
tumörtyper som lymfom och slemhinnemelanom förekomma i nasopharynxkaviteten.
Symptom
De vanligaste symptomen är en resistens på halsen framför allt inom area II och V, otalgi, ensidig
hörselnedsättning, nästäppa och näsblödning. Vid långdragen ensidig otosalpingit skall nasopharynx
undersökas för att utesluta tumörväxt. Kranialnervspåverkan är ett tecken på genomväxt i skallbasen.
Utredning
Klinisk utredning
Nasopharynx undersöks med fiberlaryngoskop eller rak optik. Vid avsaknad av synlig tumörväxt och
stark tumörmisstanke baserat på radiologiska fynd eller lymfkörtelmetastaser i bakre accessoriska
kedjan bör biopsier tas från både sidors fossa Rosenmüller. Biopsimaterial från nasopharynx ska även
undersökas med hänseende på EBV-förekomst.
37
Tumörspecifik del
Radiologisk utredning
MR är den radiologiska metod som i första hand används vid utredning. MR ger, jämfört med CT, en
säkrare bedömning av såväl mjukdels- som skelettengagemang. Vid CT finns en tendens till
underskattning av skelettpåverkan. Undersökningen ska inkludera samtliga körtelstationer utmed
halsen inklusive fossa supraclavikularis. Patienter med nasopharynxcancer en signifikant högre risk
för fjärrmetastaser framför allt i lungor, lever och skelett, särskilt om det finns maligna körtlar inom
nedre delen av halsen. I dessa fall rekommenderas CT thorax och buk, alternativt PET-CT.
TNM-klassifikation och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Extern strålbehandling är den huvudsakliga behandlingsmetoden. Nasopharynxcancer är mer känslig
för strålbehandling och kemoterapi jämfört med övriga tumörer i huvud-hals regionen. De har också
en större benägenhet till regional- och fjärrmetastasering. Nasopharynxkaviteten är svåråtkomlig för
kirurgiska ingrepp varför kirurgi inte är förstahandsbehandling.
Höga stråldoser krävs för att uppnå tumörkontroll. Eftersom nasopharynxkaviteten ligger i närheten av
strålkänsliga strukturer som hjärnstam, optiska apparaten och temporalloberna, är täckning av lokalt
avancerade tumörer med adekvata stråldoser oftast svårt. Numera kan man använda sig av SIBTteknik (var god se kapitel för radioterapi) för att optimera täckningen av tumören samtidigt som man
skonar omkringliggande friskt vävnad.
I två separata meta-analyser har man visat ökad 5-års överlevnad, från 56 % till 62 %, för
lokoregionalt avancerade tumörer vid tillägg av kemoterapi. Den högsta överlevnadsvinsten fann man
vid konkomitant behandling. Vid induktionsbehandling minskade den relativa risken för lokoregionalt
recidiv och fjärrmetastaser utan signifikant påverkan på överlevnaden (3, 4).
Stadium I
Extern strålbehandling ges med SIBT-teknik till ca 70 Gy mot primärtumören och ca 50 Gy som
profylaktisk dos mot bilaterala lymfkörtelstationer på halsen.
Stadium II-IV
Behandling inleds med induktionskemoterapi inkluderande två kurer av cisplatin och 5-flourouracil
(PF). Ytterligare kemoterapi med enbart cisplatin ges i tre kurer under strålbehandlingen. Extern
strålbehandling ges med SIBT-teknik till ca 70 Gy mot primärtumören och 66 Gy mot cervikala
lymfkörtelmetastaser.
Recidivbehandling
Vid lokalt recidiv kan rebestrålning ske med intrakavitär brachyterapi, stereotaktisk foton- eller
partikelterapi eller IMRT. I vissa fall kan strålbehandlingen föregås av kemoterapi.
38
Tumörspecifik del
Uppföljning
Kontrollrutiner
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Vid varje kontroll ska tumörstatus lokalt och regionalt
dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer.
Då patienterna behandlas med stora strålvolymer är det vanligt med försämrat allmäntillstånd och
olika strålinducerade biverkningar under en längre period.
År 1-2
Efter avslutad behandling överförs patienten till vårdavdelning på hemortssjukhuset eller till
poliklinisk kontroll 14 dagar efter utskrivning från behandlande regionklinik till PAL på hemorten.
Sex veckor efter avslutad behandling görs klinisk kontroll på onkologisk klinik. Remiss för MR
skrives som skall genomföras tre månader efter avslutad strålbehandling. Ny biopsi utförs vid
misstanke om kvarvarande tumör. Fortsatta kontroller planeras var tredje månad, växelvis mellan
regionklinik och hemortssjukhus.
År 3-5
Kontroll ska ske var sjätte månad växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus. Årlig MR ingår i
uppföljningen för bedömning av tumörstatus och eventuella strålinducerade biverkningar framför allt
temporallobsnekros. Tyreoideafunktionen kontrolleras en gång per år. Risken för hypofysinsufficiens
bör beaktas.
Prognos
Vid genomgång av behandlingsresultatet för 49 patienter mellan 1991-2002 på Onkologen SU
påvisades 5-års lokal-, regional- och fjärrrecidivfrihet på 70 %, 92 % och 77 %. Motsvarade siffror för
sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad var 61 % respektive 55 % (5).
39
Tumörspecifik del
Hypopharynxcancer
Anatomisk indelning
Hypopharynx bildar den nedre delen av svalget och sträcker sig från i höjd med tungbenet ned till
esofagusingången. Hypopharynx ligger bakom larynx som det också delvis omsluter. Hypopharynx
innefattar tre regioner; bakre hypopharynxvägg, sinus piriformis och det postkrikoidala området.
Bakre hypopharynxväggen sträcker sig från valleculas golvnivå till dorsala arybrosknivån och det
postkrikoidala området sträcker sig därifrån ner till esofagusingången. Sinus piriformis övre gräns
utgörs av plica pharyngoepiglottica och dess väggar bildas av en lateral, en medial och en framvägg.
Området sträcker sig till esofagusingången och det begränsas lateralt av tyreoideabrosket och medialt
av laterala ytan på plica aryepiglottica, arybrosk och krikoidbrosk. Den vanligaste tumörlokalisationen
är sinus piriformis.
Epidemiologi
Incidens
I Sverige insjuknar ca 60 patienter med hypopharynxcancer per år. De senaste 10 åren har ca 10
patienter diagnostiserats årligen i VSR, varav 75 % var män. Antalet insjuknade har varit konstant de
senaste 30 åren. Simultana cancrar, särskilt i esofagus och lungor, förekommer relativt ofta hos denna
patientgrupp (1, 2, 3).
Etiologi
Alkoholöverkonsumtion och tobaksrökning är de huvudsakliga riskfaktorerna.
Patologi
Skivepitelcancer är den helt dominerande tumörformen.
Symptom
De initiala symptomen är ofta diffusa och det är lätt att missa de subtila kliniska fynden i det relativt
svårundersökta området. Vid diagnostillfället har symtomen vanligtvis pågått en längre tid och de
flesta patienter har gått ner i vikt. Hypopharynxcancer ger ofta ensidig halssmärta eller obehag vid
sväljning. Resistens på halsen och heshet som kan förekomma vid diagnostillfället tyder på avancerat
tumörstadium.
Utredning
Klinisk utredning
Patienten bör genomgå undersökning i narkos för kartläggning av tumörens utbredning samt för att ta
adekvata biopsier. Denna innefattar hypofaryngo-,laryngo-,tracheo-,bronko-,oesofagosskopi med stela
skop och fiberskop. Utbredning ska beskrivas i en schablon över området och dokumenteras med foto
eller video. Finnålscytologi på misstänkta lymfkörtlar utförs.
Radiologisk utredning
I första hand användes datortomografi med intravenös kontrast som radiologisk metod. Modern
datortomografi görs med axiala snitt efterföljt av multiplanara rekonstruktioner, vanligen coronart och
sagittalt. Med tanke på en relativt hög risk för fjärrmetastaser och samtidig lungcancer skall man
samtidigt inkludera thorax i undersökningen. I enstaka fall kan en komplettering med MR behövas,
framförallt om det finns oklarhet kring eventuell broskinväxt och/eller engagemang av prevertebrala
rummet.
40
Tumörspecifik del
TNM-klassifikation och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Extern strålbehandling till fulldos rekommenderas. Det föreligger en stor risk för occult
lymfkörtelmetastasering även vid klinisk N0-sjukdom varför profylaktisk halslymfkörtelbestrålning
också bör ges bilateralt. Strålbehandling med så kallad SIBT teknik har utvecklats och kan användas
vid hypopharynxcancer (se kapitel om strålbehandling). Det finns data som stödjer behandling med
hyperfraktionering vid hypopharynxcancer (4).
Ett flertal studier har genomförts med induktionskemoterapi (cisplatin + 5 FU) samt fulldos extern
strålbehandling med primär kirurgi plus postoperativ strålbehandling (4-7). Överlevnaden anses
jämförbar men kemoterapigruppen har en bättre larynx- och svalgfunktion (5-7).
Primär kirurgi innebär oftast laryngohypopharyngektomi samt halslymfkörtelutrymning. Detta
rekommenderas framförallt som salvage i utvalda fall. Vid kvarvarande palpabel lymfkörtel tre
månader efter avslutad strålbehandling bör halslymfkörtelutrymning övervägas.
T1-2 N0
Strålbehandling ges med accelererad fraktionering till cirka 70 Gy med SIBT- teknik samt profylaktisk
lymfkörtelbestrålning mot area II-IV bilateralt till 46 Gy.
T3-4 och/eller N1-3
Två cykler induktionskemoterapi med cisplatin-5FU rekommenderas för patienter med gott
allmäntillstånd och utan kontraindikation mot cytostatikabehandling.
Strålbehandling ges med accelererad fraktionering till cirka 70 Gy med SIBT- teknik till primärtumör.
Till engagerad lymfkörtelstation ges 68 Gy, samt profylaktisk lymfkörtelbestrålning mot area II-IV
bilateralt till 46 Gy.
Patienter med dysfagi innan behandlingsstart samt patienter med avancerad sjukdom utan dysfagi bör
erhålla PEG för enteral nutrition innan behandlingsstart (8, 9).
41
Tumörspecifik del
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Man bör särskilt beakta patientens nutritionssituation och
behov av allmän omvårdnad. Vid varje kontroll ska tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i
journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer.
År 1-2
Efter avslutad behandling överförs patienten vanligen till vårdavdelning på hemortssjukhuset. Om
patienten utskrivs direkt till hemmet görs en poliklinisk kontroll inom 14 dagar hos patientens PAL på
hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling görs kontroll på onkologisk klinik, innefattande
undersökning med fiberscopi. CT undersökning görs efter tre månader. Direktskopi i narkos med
eventuell px bör göras efter röntgenundersökningen även om den inte talar för kvarvarande tumör.
Detta har stor betydelse för patientens fortsatta handläggande även om ingen ytterligare
tumörbehandling är möjlig.
Under de första två åren sker kontrollerna växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus var tredje
månad. Hos patienter med kvarstående sväljningsbesvär kan hypopharyng-oesofagoskopi med
dilatation övervägas tidigast sex månader efter avslutad behandling.
År 3-5
Kontrollerna sker på hemortssjukhuset med sex månaders intervall. Patient med PEG kontrolleras av
PAL eller dysfagi-/nutritionssköterska i samarbete med dietist enligt lokala rutiner.
Radiologisk uppföljning
CT undersökning görs tre månader efter avslutad behandling. Om undersökningen visar en förväntad
bild utan tumörmisstänkta förändringar behöver ytterligare CT-undersökning inte göras. Föreligger
asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande förändring mindre än 1cm krävs uppföljande
kontrollundersökning. Om det föreligger en fokal förändring större än 1cm och/eller
tumörvolymreduktion som är mindre än 50 % måste kvarvarande tumör misstänkas och utredas. Med
ovanstående arbetssätt anses det att man kan upptäcka lokalrecidiv i ett tidigare skede än med enbart
kliniska undersökningar (10, 11).
Prognos
Jämfört med andra tumörlokalisationer i huvud-hals området har hypofarynxcancer sämre prognos.
Total femårsöverlevnad var cirka 20 % för alla patienter i VGR 1987-2002. Detta kan bero på att
sjukdomen ofta upptäcks i avancerat stadium på grund av diffus symptombild, att det föreligger stor
risk för lymfkörtelspridning på grund av rikligt lymfatiskt dränage utan anatomiska barriärer samt att
det också föreligger en relativt stor risk för fjärrmetastaser.
42
Tumörspecifik del
Larynxcancer
Anatomisk indelning
Larynx indelas i tre regioner. Supraglottiska larynx består av epiglottis, falska stämband, ventriklar,
aryepiglottiska vecken inklusive arytenoidområden. Glottiska larynx består av de båda stämbanden
samt främre och bakre komissuren. Den subglottiska regionen sträcker sig från stämbandens undersida
ner till ringbroskets undre begränsning (1).
I Sverige har majoriteten av tumörerna glottiskt ursprung (87 %), följt av supraglottis (11 %) och
subglottis (2 %).
Epidemiologi
Incidens
Incidensen för larynxcancer i Sverige är cirka 200 fall per år. I VSR är incidensen cirka 35 fall per år,
varav cirka 18 % är kvinnor. Insjuknandeåldern är oftast mellan 50 och 85 år. Man har sett en liten
minskning av antalet nya fall i Sverige sedan slutet av 80-talet och incidensen är något högre i
storstadsregioner jämfört glesbygd (2).
Etiologi
Den enskilt viktigaste faktorn för utveckling av larynxcancer är rökning, men även andra faktorer som
alkohol, exposition för asbest, samt HPV (humant papillom virus) infektion har visats ha ett samband
med denna tumörform.
Patologi
De flesta tumörer i larynx utgörs av skivepitelcancer. Verruköst carcinom utgör endast 1- 2%. Övriga
tumörformer såsom sarkom, småcellig cancer och adenoidcystisk cancer förekommer, men är
sällsynta.
Symptom
Glottiska tumörer ger heshet och diagnostiseras därför ofta i ett tidigt stadium. Smärta, värk mot örat
och luftvägshinder är vanligtvis sena symptom.
Vid supraglottisk cancer är sväljningssmärta det vanligaste debutsymptomet, medan heshet är ett
senare symptom. Andra sena symptom är dysfagi och viktnedgång, aspiration och luftvägshinder.
Metastaser till halslymfkörtlar är betydligt vanligare än vid glottisk cancer.
Subglottiska tumörer ger oftast heshet och stridorös andning.
Vid avancerad larynxcancer med andningshinder kan profylaktisk tracheotomi behövas.
43
Tumörspecifik del
Utredning
Klinisk utredning
Vid misstanke om larynxmalignitet ska anamnesen innehålla uppgifter om rökvanor och
yrkesanamnes. ÖNH-status utföres med angivande av röstkvalitet. Larynx undersökes med
fiberlaryngoskop och stroboskopi. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges och
videodokumenteras. Misstänkta lymfkörtelmetastaser skall finspetspunkteras. Logoped bör inkopplas
redan på utredningsstadiet.
Mikrolaryngoskopi i narkos skall utföras med inspektion av såväl sub-, som supraglottiska rummet,
stämbanden samt främre och bakre commissuren. Vid exofytisk växande tumör bör biopsin om möjligt
innefatta övergång mot frisk vävnad.
Radiologisk utredning
Datortomografi med intravenös kontrast rekommenderas som radiologisk metod. Undersökningen görs
med axiala snitt efterföljt av multiplanara rekonstruktioner, vanligen coronart och sagittalt. Man täcker
området från oropharynx till carina och kan med fördel inkludera hela thorax. I enstaka fall kan en
komplettering med MR behövas, framförallt om det föreligger oklarhet kring eventuell broskinväxt.
TNM- klassifikation och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Cancer in situ
Vid cancer in situ rekommenderas kirurgisk behandling där man bör eftersträva att ta bort hela
tumörförändringen med CO2-laser eller dissektion. Preparatet ska orienteras på läskpapper för
histologisk seriesnittning.
Radioterapi kan ges i de fall av cancer in situ, som uppvisar en diffus spridning eller vid snabba,
upprepade recidiv efter kirurgisk behandling. Behandlingsvolym, total stråldos och fraktionering ges
som vid glottisk larynxcancer (T1N0M0) var god se nedan.
Glottisk larynxcancer
Liten glottisk larynxcancer (T1N0M0) behandlas med fulldos extern strålbehandling.
Behandlingsvolymen är enbart larynx och ingen behandling ges till halsens lymfkörtlar.
Behandlingen ges lätt accelererat med 2 Gy/fraktion, 6 fraktioner/vecka (2 fraktioner en dag i veckan)
under 6 veckor till en total stråldos av 68 Gy.
Laserextirpation används allt mer internationellt och anses vara en likvärdig metod, men används för
närvarande inte inom VSR.
Glottisk cancer (T2+T3) behandlas med extern strålbehandling till 68 Gy, Vid sjukdom utan regional
spridning (N0-sjukdom) ges en mindre stråldos till halsens lymfkörtlar (profylaktisk volym) än till
primärtumören (46 Gy) Vid T2N0 behandlas en något mindre halslymfkörtelvolym (area III) jämfört
med T3N0 (area II-IV). Vid T4-tumörer ges en kombinerad behandling bestående av total
laryngektomi följt av postoperativ strålbehandling. För patienter med god röstfunktion kan ibland
enbart strålbehandling, eventuellt med tillägg av kemoterapi, vara ett alternativ. Enbart strålbehandling
eller enbart kirurgi kan också vara ett alternativ om det föreligger medicinska kontraindikationer för
kombinationsbehandling eller för någon av modaliteterna.
Vid regional spridning (N1-N3) ges samma dos till engagerade lymfkörtelstationer som till
primärtumören.
44
Tumörspecifik del
Supraglottisk larynxcancer
Supraglottisk larynxcancer behandlas med fulldos strålbehandling, där fraktionering och doser är
samma som för glottisk cancer. Risken för spridning till regionala lymfkörtlar är större än vid glottisk
cancer, varför halsens lymfkörtlar alltid inkluderas i behandlingsvolymen till 46 Gy.
Vid T4 tumör som är resektabel ges kombinerad behandling innefattande laryngektomi och
postoperativ strålbehandling.
Subglottisk larynxcancer
Specificerade riktlinjer saknas då antalet primär subglottisk cancer är mycket litet. I princip behandlas
dessa som supraglottisk cancer i motsvarande stadium men med en större marginal kaudalt på grund
av risken för paratrakeal metastasering.
Medicinsk tumörbehandling
Cytostatika
Risken för fjärrmetastaser minskar och den lokala kontrollen ökar om man kombinerar
strålbehandlingen med cytostatika vid tumörer i stadium III och IV (3, 4). Studier har också visat att
tillägg av kemoterapi ger en högre frekvens av bevarad larynx (5). Veckovis cisplatin rekommenderas
för patienter i gott allmäntillstånd utan kontraindikationer (se även kapitel om cytostatikabehandling).
För patienter med kontraindikationer för cisplatin kan konkomitant behandling med EGFreceptorhämmare vara ett alternativ (6).
Kirurgisk behandling
Laryngektomi
De sista tre åren har i genomsnitt 6 laryngektomier gjorts per år på SU. Indikation för primär
laryngektomi är T4 larynxcancer med broskdestruktion, recidiv av tidigare fulldos strålbehandlad
larynxcancer oavsett tidigare T-klassifikation samt vid kvarvarande tumör efter avslutad
strålbehandling.
Vid laryngektomi tas hela larynx bort, oftast i kombination med ipsilateral hemi-thyroidektomi. I
samma seans görs myotomi av m. cricheopharyngeus och tracheo-oesophageal fistel med insättning av
röstventil. De första 12 postoperativa dagarna försörjs patienten med sond men kan därefter påbörja
intag av föda per os förutsatt att inga tecken till fistulering föreligger. Röstventilen börjar användas
efter individuell bedömning.
Halslymfkörtelutrymning
Vid regional spridning (N1-N3) görs radikal halslymfkörtelutrymning samtidigt som laryngektomi.
Halskörtelutrymning utförs även som salvage vid kvarvarande lymfkörtelmetastaser efter radioterapi
eller vid regionalt recidiv.
45
Tumörspecifik del
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Denna patientgrupp har också en ökad risk att utveckla nya
primärtumörer inom huvud-halsregionen, samt inom lungor och matstrupe. Vid varje kontroll ska
tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt
kvalitetsregister för huvud- och halscancer.
Efter behandling kan det ibland krävas ett par veckors sjukhusvistelse på grund av smärta och
svårighet att svälja. Om patienten har trakeotomi bör man så snart som möjligt övergå till kanyl utan
kuff och använda talventil. Byte av trachealkanyl bör inte ske med längre intervall än 3 månader.
Laryngektomerad patient med talventil eller annat tekniskt hjälpmedel ska remitteras till logoped för
kommunikativ träning. Byte av talventil skall ske med 3-6 månaders intervall eller vid behov.
År 1-2
Kontroll ska ske vid behandlande klinik inom 3-6 veckor efter avslutad behandling.
Patienter som har behandlats med enbart radioterapi ska genomgå en kontrollskopi på ÖNH-klinik 3-4
månader efter avslutad behandling. För patienter med små carcinom (T1-T2) rekommenderas i första
hand fiberskopi samt stroboskopisk undersökning. För patienter med större carcinom (T3-T4)
rekommenderas mikrolaryngoskopi, samt även radiologisk uppföljning (se nedan).
Därefter ska kontroller genomföras var tredje månad. Efter 6 månader kan man övergå till växelvisa
kontroller mellan behandlande klinik och hemortssjukhus.
År 3-5
Kontrollerna ska genomföras på patientens hemortssjukhus var 6:e månad.
Radiologisk uppföljning
CT görs 3 månader efter avslutad strålbehandling vid T3-T4 tumörer.
Om det vid denna undersökning föreligger en förväntad bild utan tumörmisstänkta förändringar
behöver ytterligare CT-undersökning inte göras. Föreligger asymmetri och/eller fokal
kontrastuppladdande förändring mindre än 1cm krävs uppföljande kontrollundersökningar. Om det
föreligger en fokal förändring större än 1cm och/eller tumörvolymreduktion som är mindre än 50 %
måste kvarvarande tumör misstänkas och utredas. Med ovanstående arbetssätt anses det att man kan
upptäcka lokalrecidiv i ett tidigare skede än med enbart kliniska undersökningar (7, 8).
Prognos
För glottisk cancer är 5-års lokal kontroll för T1 80!94 %, för T2 70-80 %, för T3 65!75% och för T4
på 50-80% (4, 9, 11-13). För supraglottisk cancer är resultaten sämre (10). En analys av 214 patienter
med larynxcancer behandlade med radioterapi vid Onkologiska kliniken SU 1990-1998 visade
jämförbara resultat. Emellertid framkom att även om den lokoregionala tumörkontrollen var god, var
dödligheten i interkurrenta sjukdomar, framför allt i lungcancer och i kardiovaskulära sjukdomar cirka
30 % (14).
46
Tumörspecifik del
Röstfunktion och rehabilitering
En stor andel av patienter som genomgått strålbehandling eller kirurgisk behandling av larynxcancer
har nedsatt röstfunktion efter avslutad behandling. Upp mot hälften av patienterna har i flera studier
angivit att röstbesvären efter genomgången strålbehandling eller laserkirurgi är så uttalade att det
medför en funktionsnedsättning och påverkan på socialt liv (15). Efter strålbehandling av larynxcancer
kan patienten också få påverkan på sväljningsfunktionen (16).
Efter laryngektomi behöver patienten ett alternativt sätt att kommunicera. De möjligheter som finns är
röstventil, vibratortal (röstgenerator) eller matstrupstal. De flesta patienter förses med röstventil, som
placeras i en fistel mellan luftstrupen och matstrupen (17-19). Alla patienter instrueras också i
användning av röstgenerator (t.ex. Servox). Förutom röst och tal påverkas även andning, lukt, smak
och sväljningsfunktion (19-20). Det öppna tracheostomat på halsen medför också patienten måste
anpassa andra aktiviteter, t ex dusch och bad.
Före behandling
Information ges till patienten om planerad behandling och dess konsekvenser. Röstbedömning bör
göras av läkare eller logoped. Kontakt med logoped etableras för information om hur röstfunktionen
påverkas av tumörbehandlingen. Röstinspelning rekommenderas. Före laryngektomi kontrolleras
luktfunktionen och patienten bör om möjligt träffa en laryngektomerad person.
Rehabilitering efter behandling
Om patienten inte återfått tillräcklig röstfunktion efter strålbehandling ska logopedisk röstbehandling
erbjudas.
Efter laryngektomi ges patienten instruktion om och träning i skötsel av stoma och talventil. Lämpligt
förbandsmaterial utprovas. Instruktion och träning i användning av röstgenerator för kommunikation
ges av logoped. Tio till fjorton dagar efter operationen kan patienten börja träna tal via röstventilen
tillsammans med logoped. Vanligen behövs en tids logopedisk behandling för att lära sig rätt teknik att
använda röstventilen. Instruktion och träning av luktfunktion ges också av logoped. Efter laryngektomi
har patienten en livslång kontakt med sjukvården för byte av röstventil. Vårdplanering ska utföras med
inventering av behov av hjälpmedel och hemsjukvård. Patienten ska även få information om
patientföreningen.
47
Tumörspecifik del
Spottkörtelcancer
Anatomisk indelning
Maligna tumörer som utgår från parotiskörtel, submandibulariskörtel eller sublingualiskörtel ingår i
det som vi benämner spottkörtelcancer. Cancer som utgår från små spottkörtlar i huvud-halsområdet
rubriceras som cancer inom respektive lokalisation.
Epidemiologi
Incidens
Maligna spottkörteltumörer är vanligast i parotiskörteln som även innehåller merparten av de benigna
tumörerna. Risken att en spottkörteltumör är malign är cirka 25% om den sitter i parotis, 45% i
submandibularis och 80% i sublingualis (1). 1998-2007 diagnostiserades i genomsnitt 95 nya fall per
år i Sverige. Inom VSR diagnostiserades i genomsnitt 19 fall per år under samma tidsperiod.
Incidensen har varit oförändrad de sista 20 åren. Cancer i spottkörtlar uppträder lika ofta hos kvinnor
som män och drabbar även unga personer (2, 3).
Etiologi
Det finns en risk för malignifiering av pleomorfa adenom som ökar med tiden och uppgår till ca 1-2 %
för tumörer som funnits kortare tid än ett år och ca 10% för tumörer som funnits mer än 15 år (4).
Joniserande strålning ökar risken för utveckling av spottkörtelcancer, däremot utgör rökning eller
alkoholkonsumtion ingen ökad risk (5-8).
Patologi
De vanligaste maligna spottkörteltumörerna är mucoepidermoid cancer och adenoidcystisk cancer.
Mucoepidermoid cancer har sedan länge indelats i högt differentierade (låggradigt maligna),
medelhögt differentierade (intermediärt maligna) och lågt differentierade (höggradigt maligna). Först
på senare tid har man i Göteborg börjat stadieindela de adenoidcystiska cancrarna i grad 1, grad 2 och
grad 3 där grad 3 är de höggradigt maligna. Andra exempel på maligna spottkörteltumörer är acinic
cell cancer, malignifierat pleomorft adenom, skivepitelcancer och adenocarcinom . Acinic cell cancer
klassificeras som en låggradigt aggressiv tumör medan de tre övriga betecknas som höggradigt
aggressiva. De vanligaste benigna spottkörteltumörerna är pleomorft adenom, Warthintumör och
oncocytom (1).
Symptom
Patienterna söker oftast för att de noterat en knöl i anslutning till en stor spottkörtel utan andra
symptom. Vid avancerad växt kan tryck och smärtsymptom, neurologiska symptom (framför allt
facialispares) och hudengagemang föreligga. Facialispares kan vara det enda symptomet på malign
spottkörteltumör.
48
Tumörspecifik del
Utredning
Klinisk utredning
Primärt ska en resistens i och i anslutning till spottkörtlar utredas med cytologi, eventuellt med ledning
av ultraljud eller CT. Vid oklar cytologisk diagnos skall i första hand kirurgisk extirpation göras av
parotistumör med parotidectomi. För tumörer i glandula submandibularis och sublingualis görs
mellannålsbiopsi i första hand.
Radiologisk utredning
Parotis
MR är förstahandsmetod och ska innefatta halsens lymfkörtlar. CT kan användas som tillägg framför
allt om det finns skäl att närmare undersöka skelettstrukturen i temporalbenet. Radiologen ska om
möjligt bedöma om tumören är belägen i eller utanför parotislogen, om den är solitär eller multifokal,
uni- eller bilateral samt om förändringen ligger i djupa eller ytliga parotislogen. Vidare bör relationen
till facialisnervens tänkta förlopp och relationen till skallbas och yttre hörselgång bedömas. Det är
vanskligt att radiologiskt differentiera mellan benign och malign tumör i parotis även om det finns
karakteristika som talar för det ena eller det andra.
Submandibularis och sublingualis
MR är radiologisk förstahandsmetod då det finns en relativt hög risk för perineural tumörspridning och
närheten till mandibelskelettet. Halsens lymfkörtlar ska ingå i utredningen.
Alla patienter med malign spottkörteltumör ska genomgå lungröntgen med frågeställning
fjärrmetastas.
TNM-klassifikation och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Kirurgisk behandling
Primär behandling är kirurgi.
Primärtumör parotis
Beroende på tumörens utbredning görs superficiell eller total parotidectomi med nervbesparande
kirurgi om möjligt. Om tumören omger nervus facialis eller om nervinväxt föreligger reseceras nerven
och nervgraft anläggs. Vid T3-T4 tumörer kan resektion av närliggande mjukvävnad och ben bli
aktuell. Skelettingrepp görs i samarbete med käkkirurg och rekonstruktion i samarbete med
plastikkirurg.
Submandibularistumör
Tumören utryms med supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning (se kirurgi kapitel). Vid T3-T4 kan
resektion av ytterligare mjukvävnad samt ben bli aktuell.
Sublingualistumör
Munbottenslemhinna tas med 1 cm marginal runt tumören och munbotten därunder utryms ned till
myelohyoideusmuskeln. Därefter görs kirurgin på samma sätt som för submandibularistumör.
49
Tumörspecifik del
Kirurgisk behandling av regionala halslymfkörtlar
Vid säkerställd eller mycket stark misstanke om halslymfkörtelmetastaser utförs modifierad radikal
halslymfkörtelutrymning ipsilateralt. Vid parotistumör utan kända regionala lymfkörtelmetastaser
utryms lymfkörtlarna i area II. Vid submandibulariscancer eller sublingualiscancer utan kända
regionala lymfkörtelmetaser görs supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning ipsilateralt.
Onkologisk behandling
Vid histologiskt lågaggressiv tumör som t ex högt differentierad mucoepidermoid cancer och acinic
cell cancer anses i allmänhet patienten färdigbehandlad efter kirurgi om goda resektionsmarginaler
föreligger. Vid stadium I-II ges postoperativ strålbehandling vid bristande kirurgisk marginal samt vid
högmalign histologi. Stadium III och IV tumörer skall alltid erhålla postoperativ strålbehandling.
Strålbehandlingen ges med 6 fraktioner per vecka till 68 Gy mot tumörområdet och eventuella
engagerade lymkörtlar. Adjuvant ges 46 Gy mot ipsilaterala lymfkörtlar på halsen.
Vid fjärrmetastaserad sjukdom kan man, om allmäntillståndet så medger, överväga palliativ
cytostatikabehandling och/eller lokal strålbehandling. Spottkörteltumörer betraktas inte som särskilt
cytostatikakänsliga, men man kan uppnå effekt med exempelvis kombinationen
carboplatin-vinorelbine eller docetaxel i singelbehandling. Vid lokala symtom i tidigare ickestrålbehandlad vävnad kan palliativ strålbehandling bli aktuell.
Små accesoriska spottkörtelcancrar i munhålan behandlas enligt samma principer som för oral cancer.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för
huvud-halscancer.
År 1-2
Enbart kirurgi
Första kontrollen är inom 4 veckor efter operation på opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan
var 3:e månad. För patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna växelvis mellan
opererande klinik och hemortsklinik.
Kombinationsbehandling
Första kontrollen ska ske inom 4 veckor efter operation.
Cirka 4-6 veckor efter operationen inleds strålbehandling. Sex veckor efter avslutad strålbehandling
sker återbesök på JK, och då utfärdas remiss för CT/MR kontroll 3 mån efter avslutad behandling..
Efter 6 månader sker kontroller växelvis var tredje månad mellan JK och opererande klinik.
Enbart onkologisk behandling
Initial kontroll sker på JK med röntgen enligt ovan. Efter 6 mån sker kontroller växelvis var tredje
månad mellan JK och hemortssjukhus.
År 3-5
Kontroller vid hemortskliniken ska ske var 6:e månad.
50
Tumörspecifik del
Radiologisk uppföljning
Om det vid första röntgenkontrollen, 3 månader efter avslutad behandling, föreligger en förväntad bild
utan tumörmisstänkta förändringar behöver ingen ytterligare undersökning göras. Föreligger
asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande förändring mindre än 1 cm, krävs uppföljande
kontrollundersökningar. Om det föreligger en fokal förändring större än 1 cm och/eller
tumörvolymreduktion, som är mindre än 50 %, måste kvarvarande tumör misstänkas och utredas. Med
ovanstående arbetssätt kan det vara möjligt att upptäcka lokalrecidiv i ett tidigare skede än med enbart
kliniska undersökningar. PET/CT kan vara av värde när osäkerhet råder om påvisade förändringar är
postterapeutiskt orsakade eller utgörs av kvarvarande eller recidiverande tumör.
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för alla spottkörtelcancer i VSR är cirka 75 %. Någon förändring av
överlevanden har inte skett under de senaste 20 åren. Beroende på tumörtyp finns det stora skillnader i
prognos. Acinic cell cancer och högt differentierad mucepidermoid cancer anses ha mycket god
prognos. Vid adenoidcystisk cancer kan sena recidiv uppträda, det vill säga efter fem år.
51
Tumörspecifik del
Näs- och bihålecancer
Anatomisk indelning
Cancer som har sitt ursprung i näshålan, käkhålorna, silbenscellerna, frontalsinus eller sfenoidalsinus
ingår i denna grupp. Cancer i huden i vestibulum nasi ska klassas som näscancer. Om tumören utgår
från bakre randen av septum, bakre näsöppningen och bakre del av näsmusslorna tillhör gruppen
nasopharynxcancer. Näskaviteten indelas i vestibulum, septum, näsgolv och lateralvägg.
Epidemiologi
Incidens
Under åren 1998-2007 diagnostiserades i genomsnitt 66 nya fall av näs- och bihålecancer varje år i
Sverige. Incidensen har inte ökat de senaste 20 åren. Könsfördelningen är relativt jämn med lätt
övervikt för män. I VSR har i genomsnitt 12 fall per år diagnostiserats de senaste 10 åren (1).
Etiologi
Personer som under lång tid utsatts för fint ädelträdamm har en ökad risk för att få näs- och
bihålecancer (2). Likaså har man funnit en ökad risk vid exponering för nickelföreningar, metalliskt
nickel, sexvärt krom formaldehyd och polyaromatiska kolväten (PAH). Rökning innebär viss ökad risk
(3).
Patologi
Näs- och bihåletumörer är en mycket komplex grupp av tumörer inkluderande neoplasier från
slemhinneepitel, seromukösa körtlar, mjukvävnader, ben, brosk, neural/neuroektodermal vävnad,
hämatolymfoida celler och odontogena vävnader. Den vanligaste tumörtypen är skivepitelcancer.
Vidare förekommer adenocarcinom, lymfoepitelial cancer, odifferntierad sinonasal cancer m fl.
Slemhinnemelanom är en mycket ovanlig tumörform i näsa eller bihålor. Det bör påpekas att sarkom
utgör en egen malign tumörgrupp och inte är en undergrupp till näs-bihålecancer (1).
Symptom
Näs- och bihålecancer upptäcks oftast först sedan tumörutbredningen blivit ganska omfattande. Ett
vanligt symptom är långvarig ensidig snuva, nästäppa eller blödning. Recidiverande sinuiter som inte
läker ut, särskilt hos äldre, bör utredas avseende suspekt malignitet. Ensidig ansiktssmärta med
svullnad av kinden kan tyda på tumörengagemang av främre käkhåleväggen. Dubbelseende och
exophtalmus kan vara tecken på tumörgenombrott till orbitan.
Rodnad och svullnad i gingivan i maxillan är ett observandum. Tänder, som inom ett lokaliserat
område plötsligt blir mer lösa och till och med lossnar utan andra kända orsaker kan vara ett tecken på
malign sjukdom. Smärta i tänder/käkar, inom ett mindre område inom överkäken, vid sammanbitning
kan också uppträda.
Utredning
Klinisk utredning
Rhinoskopi med optik skall utföras för att diagnostisera tumörförekomst i näsan och px tas om detta
låter sig göras vid mottagningsbesöket. Vid misstanke på tumör i sinus görs rhinosinoskopi med px vid
behov i narkos.
Vid engagemang av orbita eller alveolarben inklusive tänder skall ögonläkare respektive käkkirurg
konsulteras.
52
Tumörspecifik del
Radiologisk utredning
CT är förstahandsmetod och räcker ofta för kartläggning av tumörutbredning och engagemang av
orbita, fossa infratemporale, maxilla och skallbas. MR är i utvalda fall ett komplement då metoden ger
en större säkerhet i bedömningen av tumörväxt i främre skallgropen, vaskularitet, gräns mellan
inflammatoriska förändringar och tumörvävnad samt utbredning av eventuell perineural tumörväxt.
Halsen ska undersökas med CT eller MR avseende lymfkörtelmetastaser. Slätröntgen lungor
alternativt CT thorax ska utföras.
Det är inte ovanligt att patienter primärt utreds med så kallad lågdos-CT (vanligen utan kontrast och
med skelettalgoritm) med en misstänkt malignitet som oväntat fynd. Då rekommenderas en
kompletterande utredning med MR.
Benigna förändringar i näsa och bihålor (mucocele, kronisk sinuit, inverterat papillom) kan ha ett
radiologiskt aggressivt växtsätt som liknar det vid malignitet.
TNM-klassifikation och stadieindelning
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Kombinations behandling
Näs- och bihålecancer behandlas som regel med en kombinationsbehandling med preoperativ
radiokemoterapi följt av kirurgi (4). Tumörsvaret på den preoperativa onkologiska behandlingen avgör
ibland om patienten kan opereras. Detta utvärderas i slutet av den preoperativa behandlingen.
Preoperativ behandling ges i form av cytostatika i tre omgångar (cisplatin/fluorouracil, PF) och
strålbehandling enligt HART till 47,6 Gy. Kemoterapin ges konkomitant med radioterapi från och med
tredje kuren (3). Strålbehandlingen ges med IMRT-teknik (se kapitel om strålbehandling) mot
involverad tumör med snäv marginal framför allt mot ögonen. Om regional lymfkörtelspridning
föreligger inkluderas dessa i strålfälten, i annat fall ges ingen behandling mot halsen.
Kirurgin utförs i form av radikal eller partiell maxillectomi och/eller etmoidectomi. Vid engagement
av periorbitalt fett eller inväxt i apex utförs evisceratio (avlägsnande av ögongloben). Om endast
orbitas benvägg är engagerad reseceras benet och rekonstruktion utförs vid behov. Vid engagement av
skallbas eller intrakraniellt engagement bör resektion av skallbas tillsammans med neurokirurg
övervägas.
Modifierad radikal halslymfkörtelutrymning utförs om halslymfkörtelmetastas föreligger. Annars
utförs ingen kirurgi på halsen.
Rekonstruktion efter kirurgi
Vid partiell eller radikal maxillectomi är det av stor betydelse för patienten att så snart som möjligt
påbörja rekonstruktion av överkäken i syfte att underlätta både talfunktionen och födointaget. Redan
peroperativt förses patienten med en avtagbar obturatorprotes som fixeras till kvarvarande tänder eller
genom undertryck vid avsaknad av tänder. När det är möjligt ska titanfixturer placeras i strategiska
positioner i kvarvarande ben, för att patienten på sikt ska kunna få en bättre retention av sin
protes/epites. I senare skeden kan det bli aktuellt med rekonstruktion av gom och käkfunktion.
Onkologisk behandling
Om patienten bedöms primärt inoperabel ges fulldos strålbehandling upp till 70 Gy i kombination med
cytostatika, om patientens allmäntillstånd tillåter.
53
Tumörspecifik del
Palliativ strålbehandling ges vanligtvis upp till 54 Gy med 3 Gy/fraktion. Vid recidiv kan rebestrålning
och/eller palliativ cytostatika alternativt antikroppsbehandling övervägas.
Kirurgisk behandling
Kirurgi som enda behandling vid näscancer kan vara aktuell om tumören bedöms resektabel med
tillfredsställande marginal.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga
recidiv och hjälp med skötsel av operationcaviteten. Uppföljningen ska registreras i Svenskt
kvalitetsregister för huvud- och halscancer.
År 1-2
Kombinationsbehandling
Kontroll skall ske 3-4 veckor efter operationen hos operatören. Därefter sker kontrollerna växelvis var
tredje månad på JK/SU och ÖNH/SU. Onkologen ansvarar för att MR- eller CT-undersökning gör 3
månader efter operation och därefter årligen.
Enbart onkologisk behandling
Kontroller på JK/SU var 3:e månad under de första två åren. MR eller CT utförs efter 3 månader.
Enbart kirurgi
Första kontrollen ska ske inom 4 veckor efter operation på opererande klinik. Fortsatta kontroller sker
sedan var 3:e månad. För patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna växelvis
mellan denna och hemortssjukhus.
År 3-5
Kombinationsbehandling
Kontroll var 6:e månad växelvis mellan onkologen och hemortskliniken.
Enbart onkologisk behandling
Kontroll var 6:e månad växelvis mellan onkologen och hemortskliniken.
Enbart kirurgi
Kontroll vid hemortskliniken var 6:e månad.
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för näs-bihålecancer är cirka 60 % inom VSR. Viss förbättring av
överlevanden har skett de sista 20 åren.
54
Tumörspecifik del
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primär
tumör
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör är en uteslutningsdiagnos efter att en extensiv
utredning har gjorts. I majoriteten av de fall med en cytologiverifierad metastas på halsen utan
symptom från primärtumören, kan primärtumören identifieras under utredningens gång.
De vanligaste lokalerna för primärtumörerna vid lymfkörtelmetastas i area I-III är en liten
asymptomatisk primärtumör i den ipsilaterala tonsillen eller i tungbasen. Även små tumörer i
nasopharynx och hypopharynx förekommer, liksom kontralateral tonsillcancer. Vid
lymfkörtelmetastas längre ned på halsen, area IV, måste annan genes än huvud-halscancer också
övervägas, exempelvis lungcancer, esofagus- eller ventrikelcancer.
I de fall där ingen primärtumör kunnat identifieras efter utredning, har man i decennier diskuterat
huruvida det kan röra sig om primärtumörer som uppstår i laterala halscystor, men numera anses detta
mindre sannolikt (1).
Det viktigaste skälet att identifiera en primärtumör är att behandlingen kan specificeras bättre och de
externa strålvolymerna kan minskas om primärtumören är känd, vilket medför en minskad risk för
bestående biverkningar.
Epidemiologi
Det är svårt att få tillförlitlig statistik avseende incidensen för de fall som avses här då även andra
cancersjukdomar med lymfkörtelmetastaser på halsen kan få samma ICD. De sista åren har 6-10
patienter per år fått diagnosen lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör inom VSR. Detta
motsvarar incidensen i Danmark där man har beräknat den till 0.34 fall/100 000 invånare/år (2).
Utredning
Utredning enligt nedanstående riktlinjer görs om patienten har en cytolog- eller histolog verifierad
lymfkörtelmetastas av skivepitelcancer eller lågt differentierad cancer på halsen och någon
primärtumör ej kunnat identifieras efter en komplett ÖNH- undersökning.
Om cytologi svaret från finspetspunktionen inger misstanke om metastas från malignt melanom,
adenocarcinom, neuroblastom och lymfom behöver utredningen oftast justeras och kompletteras.
Immunfärgningar kan vanligen utföras på cytologprovet. Om histopatologisk diagnostik är önskvärd
kan med fördel mellannålsbiopsi göras för att undvika att utredningen eller behandlingen försvåras
p.g.a. oklarheter avseende lymfkörtelns lokalisation.
PET med diagnostisk CT-hals
För att så snabbt och säkert som möjligt kunna identifiera primärtumören ska sedan 2010 PET med
diagnostisk CT hals vara den första undersökningen. Undersökningen utförs på Klinisk Fysiologi på
SU och en speciell remiss skall fyllas i för denna undersökning som finns på SU:s intranät. Om PETCT kan identifiera primärtumören inriktas den fortsatta utredningen mot denna tumörlokal.
Om den inte ger indikation om var primärtumören finns görs en fortsatt utredning enligt nedanstående;
- totalskopi inkluderande: epipharyngo-, hypopharyngo-, laryngo-, bronko-, esofagoskopi
- px tas systematiskt från epipharynx, sinus piriformis samt mellannålsbiopsi från tungbas
- bilateral tonsillektomi
55
Tumörspecifik del
Radiologisk diagnostik
I första hand rekommenderas undersökning med PET/CT där en inriktad CT-undersökning av halsen
med kontrast inkluderas.
Om PET/CT inte utförs initialt, rekommenderas undersökning med MR utan och med intravenös
kontrast när tumören sitter i käkvinkeln. Misstanken är då stor att det rör sig om tonsill- eller
tungbascancer och erfarenheten är att tumörerna då avgränsas bättre med MRT jämfört med CT.
Patienterna är också i den åldersgruppen som har mycket tandlagningar och inplantat som ger
betydande artefakter i det aktuella området på CT. Sitter körtelmetastaserna enbart längre ner på
halsen där man i första hand kan misstänka hypopharynxcancer rekommenderas undersökning med CT
och då inkluderas även thorax i undersökningen.
TNM- klassifikation
Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.
Behandling
Patienterna rekommenderas i första hand en kombinationsbehandling det vill säga kirurgi åtföljt av
postoperativ strålbehandling. I enstaka fall ges strålbehandling som enda behandlingsmodalitet. Detta
kan vara aktuellt vid bilaterala lymfkörtelmetastaser på halsen, eller då patienten ej bedöms tåla
kombinationsbehandling.
Kirurgi
Patienter med lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör genomgår oftast en modifierad
radikal halslymfkörtelutrymning. Beroende av lymfkörtelmetastasens lokalisation kan ibland även area
VI, se appendix 4, inkluderas, liksom huden närmast metastasen.
Strålbehandling
Strålbehandling ges postoperativt efter halslymfkörtelutrymning.
Förutom den opererade ipsilaterala halsen inkluderas oropharynx samt hypopharynx i
behandlingsvolymen. Om det föreligger lymfkörtelmetastaser retropharyngealt eller i area 5, se
appendix 4, bör primärtumör i nasopharynx misstänkas, och inkluderas i behandlingsvolymen.
Strålbehandlingen ges med 2 Gy per fraktion, 6 fraktioner per vecka till en dos av 68 Gy. Den
kontralaterala halsens area II-IV behandlas profylaktisk till 46 Gy.
Cytostatikabehandling
Cytostatika ges ej rutinmässigt men kan bli aktuellt då PAD visar bristande kirurgisk radikalitet, vid
inväxt i kärl eller nerver samt vid N3-sjukdom. För patienter i gott allmäntillstånd utan
kontraindikationer rekommenderas konkomitant cytostatikabehandling med cisplatin veckovis.
Då enbart onkologisk behandling ges samma strålbehandling som vid postoperativ behandling. I dessa
fall ges även konkomitant cytostatikabehandling.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Majoriteten av dessa patienter erhåller en kombinationsbehandling som oftast innebär stora strålfält
vilket medför ett nedsatt allmän tillstånd och behandlingskrävande strålbiverkningar under en längre
tidsperiod. Kontrollerna görs för att stödja patienten samt för att om möjligt behandla patients symtom,
samt för att tidigt upptäcka eventuella recidiv eller den okända primärtumören. Uppföljningen ska
rapporteras till Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer.
56
Tumörspecifik del
År 1-2
Kontroll skall ske vid behandlande klinik inom 3-6 veckor efter avslutad behandling. Därefter bör
kontroller genomföras var tredje månad.
Behandlande klinik/er ansvarar för kontrollerna de första 6 månaderna, därefter kan man övergå till
växelvisa kontroller mellan behandlande klinik och hemortssjukhus.
År 3-5
Kontroll skall ske på patientens hemortssjukhus var 6:e månad.
Radiologisk uppföljning
Vid uppföljande kontroller ökar säkerheten i bedömningen om man använder sig av samman modalitet
som vid den primära utredningen. Radiologisk undersökning skall ske 3 månader efter avslutad
strålbehandling. Om det vid denna undersökning föreligger en förväntad bild utan tumörmisstänkta
förändringar görs ytterligare en radiologisk kontroll efter ett år.
Prognos
Det finns för närvarande inga säkra överlevnadssiffror för denna patientgrupp i Sverige. I Danmark
har man funnit en sjukdomsspecifik 5-års överlevnad på 48 % och en total 5-års överlevnad på 36 %
(2). Detta ligger i nivå med andra publicerade siffror (3-4). I en översiktsartikel fann man att Nstadium var en viktig prognostisk faktor, ju högre N desto sämre överlevnad, vidare att risken för
recidiv var 20% (4).
57
Referenser
Referenser
Allmän del
Epidemiologi
1. Socialstyrelsen, cancerincidens 2008
2. Cancerregistret.
3. Svenskt Kvalitetsregister för huvud-halscancer
Diagnostik
1. KVAST
2. Tabor, M., Brakenhoff, R. T Al., Genetically altered fields as origin of locally recurrent head
and neck cancer, Clin Ca research 10:3607-13, 2004
3. Hermans R, Head and Neck Cancer Imaging Springer 2006
4. Hermans R, Squamous Cell Cancer of the Neck Cambridge University Press 2008
5. Abgral R, Querellou S, Potard G, et al. Does 18F-FDG PETS/CT improve the Detection of
Posttreatment Recurrence of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma in Patients Negative
for Disease on Clinical Follow-up?, J of Nuclear Medicine Vol 50 No.1 p 24-29.
6. Wong RJ. Current Status of FDG-PET for Head and Neck cancer. J Surg Oncol 2008 Jun
15;97(8):649-52.
7. Troost E.G, Schingal DA, Bussink J. et Al. Clinincal evidence on PET-CT for radiation
therapy planning in head and neck tumors. Radiation Oncology 96, 328-34, 2010
Länk:http://intra.sahlgrenska.se/sv/SU/Organisation/Omrade4/Verksamheter/Radiologi/
Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/
Vårdkedjan vid utredning och behandling av huvud-halscancer
1. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J, Tumor progression in waiting time for radiotherapy
in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):5-10. Epub 2007 May
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer
Länk:www.vinkcancer.se/sv/INCA/
Strålbehandling
1. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al. Five compared to six fractions per week of
conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7
randomised controlled trial. Lancet 363, 933-940, 2003.
2. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head
and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 368, 843-854, 2006.
3. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck
cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiotherapy and
Oncology 92, 4-14, 2009.
4. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally
advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and
relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology, e-published 2009.
5. Overgaard J, Eriksen JG, Nordsmark M, et al. Plasma osteopontin, hypoxia, and response to
the sensitiser nimorazole in radiotherapy of head and neck cancer: results from the
DAHANCA 5 randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet Oncology 10, 757764, 2005.
6. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Méder C, et al. GEC-ESTRO recommendations for
brachytherapy for the head and neck squamous cell carcinomas. Radiotherapy and Oncology
91, 150-156, 2009.
58
Referenser
Medicinsk tumörbehandling
1. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck
cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiotherapy and
Oncology 92, 4-14, 2009
2. Induction chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The
department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324, 16851690, 1991.
3. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer:
preliminary results of a European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase
III trial. EORTC head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88, 890-899,
1996.
4. Björk-Eriksson T, Mercke C, Petruson B and Ekholm S. Potential impact on tumor control
and organ preservation with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of
the paranasal sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study. Cancer 70, 2615-2620, 1992.
5. Chua DT, Ma J, Sham JS, et al. Long-term survival after cisplatin-based induction
chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two
phase III trials. J Clin Oncol. 23, 1118-1124, 2005
6. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without
concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. New Engl J Med 350,
1945-1952, 2004
7. Pan Q, Gorin MA, Teknos TN. Pharmacotherapy of head and neck squamous cell carcinoma.
Expert Opin Pharmacother 10, 2291-2302, 2009.
8. Schrijvers D, Vermorken JB. Taxanes in the treatment of head and neck cancer. Curr Opin
Oncol 17, 218-224, 2005.
9. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally
advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and
relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology, e-published 2009.
10. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in
head and neck cancer. New Engl J Med 359,1116-1127, 2008.
11. Vermorken JB, Trigo J, Hitt R, et al. Open-label, uncontrolled, multicenter phase II study to
evaluate the efficacy and toxicity of cetuximab as a single agent in patients with recurrent
and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck who failed to respond to
platinum-based therapy. J Clin Oncol 25, 2171-2177, 2007.
12. Mesia R, Riviera F, Kawecki A, et al. Quality of life of patients reciving platinum-based
chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell
carcinoma of the head and neck. Annals of Oncology 21: 1967-1973, 2010.
Allmän omvårdnad
1. Larsson M, Hedelin B, Johansson I, Athlin E. Eating problems and weight loss for patients
with head and neck cancer: a chart review from diagnosis until one year after treatment.
Cancer Nurs 2005;28(6):425-35.
2. van Bokhorst-de van der S, van Leeuwen PA, Kuik DJ, et al. The impact of nutritional status
on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86(3):519-27.
3. Arends J Fau - Bodoky G, Bodoky G Fau - Bozzetti F, Bozzetti F Fau - Fearon K, et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. (0261-5614 (Print)).
4. Sobotka L, Allison SP. Basics in clinical nutrition. Prague, Czech Republic: Gale!n; 2004.
5. Nilsson Balknäs U, Andersen M. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala:
Statens livsmedelsverk; 2003.
6. Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E. Impact of proohylactic
percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head
and neck cancer – a randomized study. Head Neck. 2011 Mar 3. Doi:10.1002/hed.21700.
59
Referenser
7. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszcyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki
SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A
comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18.
Länk: www.vinkcancer.se/rccvast/
Profylaktisk tand- och bettbehandling
1. Chalaire. D. Treating Head and Neck Cancer Requires Extraordinary Coordination Among
Disciplines. OncoLog 2004, 49, No 10
2. Eisbruch A, Kim HM, Terell E, Marsh LH, Dawson LA, Ship JA. Xerostomia and its
predictors following parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer. Int. J. Radiation
Oncology Biol. Phys. 2001 50: 695-704.
3. Epstein JP, Lunn R, Le N, Stevenson-Moore P. Periodontal attachment loss in patients after
head and neck radiation therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1998 86: 673677.
4. Meraw SJ, Reeve CM. Dental considerations and treatment of the oncology patient receiving
radiation therapy. JADA 1998 129: 201-205.
5. Redding SW, Zellars RC, Kirkpatrick W et al. Epidemiology of Oropharyngeal Candida
Colonization and Infection in Patients Receiving Radiation for Head and Neck Cancer. J of
Clinical Microbiology 1999, Dec 3896-3900.
Palliativ behandling
1. Zwicker F, Roeder F, Havswald H, et al. Reirradiation with Intensity-modulated Radiotherapy
in Recurrent Head and Neck cancer. Head Neck 2011 jan 31
Tumörspecifik del
Läppcancer
1. Cancerregistret
Munhålecancer
1. Cancerregistret.
2. Svenskt kvalitetsregister för huvud-halscancer 2008-2009
3. Onkologi. Ringborg, Henriksson, Friberg 1998 Libers förlag Stockholm kap 28 s.334 resp
s.339.
Oropharynxcancer
1. Edvard Abel, Thomas Björk-Eriksson, Jan Nyman, Lena-Marie Lundberg Hedda Haugen and
Claes Mercke.Tonsillar carcinoma in Western Sweden 1995-2005. Radiotherapy and
Oncology 2009.
2. zur Hausen H. Papillomavirus infections – a major cause of human cancers. Biochim Biophys
Acta. 1996;1288(2):F55-78.
3. Andl T, Kahn T, Pfuhl A, Nicola T, Erber R, Conradt C, et al. Etiological involvement of
oncogenic human papillomavirus in tonsillar squamous cell carcinomas lacking
retinoblastoma cell cycle control. Cancer Res. 1998;58(1):5-13.
4. Mellin H, Friesland S, Lewensohn R, Dalianis T, Munck-Wikland E. Human papillomavirus
(HPV) DNA in tonsillar cancer: clinical correlates, risk of relapse, and survival. Int J Cancer.
2000;89(3): 300-4.
5. Decker J, Goldstein J. Risk factors in head and neck cancer. N Engl J Med.
1982;306(19):1151-5.
6. Dahlstrand H, Dahlgren L, Lindquist D, Munck-Wikland E, Dalianis T. Precence of human
papillomavirus in tonsillar cancer is a favorable prognostic factor for clinical outcome.
Anticancer research 24, 1829-1835, 2004.
7. Pignon JP, le Maite A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and
neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17346
patients.Radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009.
60
Referenser
8. Aziz L, Nyman J, Edström S. T but not N predicts survival for patients with tonsillar
carcinoma treated with external radiotherapy and brachytherapy. Acta Oncologica 49, 821825, 2010.
Nasopharynxcancer
1. Chan, A.T., P.M. Teo, and P.J. Johnson, Nasopharyngeal carcinoma. Ann Oncol, 2002. 13(7):
p. 1007-15.
2. Wei, W.I. and J.S. Sham, Nasopharyngeal carcinoma. Lancet, 2005. 365(9476): p. 2041-54.
3. Baujat, B., et al., Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual
patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol
Biol Phys, 2006. 64(1): p. 47-56.
4. Langendijk, J.A., et al., The additional value of chemotherapy to radiotherapy in locally
advanced nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol,
2004. 22(22): p. 4604-12.
5. Taheri-kadkhoda, Z., et al., Long-term treatment results for nasopharyngeal carcinoma: The
Sahlgrenska University Hospital experience. Acta Oncol, 2007;46(6):817-27
Hypopharynxcancer
1. Lee KD, Lu CH, Chen PT, Chan CH, Lin JT, Huang CE, Chen CC, Chen MC. The incidence
and risk of developing a second primary esophageal cancer in patients with oral and
pharyngeal carcinoma: a population-based study in Taiwan over a 25 year period. BMC
Cancer. 2009 Oct 20;9:373.
2. Lo OS, Law S, Wei WI, Ng WM, Wong KH, Tong KH, Wong J. Esophageal cancers with
synchronous or antecedent head and neck cancers: a more formidable challenge? Ann Surg
Oncol. 2008 Jun;15(6):1750-6.
3. Nakamura K, Shioyama Y, Kawashima M, Saito Y, Nakamura N, Nakata K, Hareyama M,
Takada T, Karasawa K, Watanabe T, Yorozu A, Tachibana H, Suzuki G, Hayabuchi N, Toba
T, Yamada S. Multi-institutional analysis of early squamous cell carcinoma of the
hypopharynx treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul
15;65(4):1045-50
4. Niibe Y, Karasawa K, Mitsuhashi T, Tanaka Y. Hyperfractionated radiation therapy for
hypopharyngeal carcinoma compared with conventional radiation therapy: local control,
laryngeal preservation and overall survival. Jpn J Clin Oncol 33, 450-455, 2003.
5. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer:
preliminary results of a European Organization for Research and treatment of Cancer phase III
trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88, 890-899,
1996.
6. Beauvillain C, Mahé M, Bourdin S et al. Final results of a randomized trial comparing
chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally
advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 107, 648-653, 1997.
7. Zelefsky MJ, Kraus DH, Pfisters DG et al. Combined chemotherapy and radiotherapy versus
surgery and postoperative radiotherapy for advanced hypopharyngeal cancer. Head Neck 18,
405-411, 1996.
8. Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E. Impact of proohylactic
percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head
and neck cancer – a randomized study. Head Neck. 2011 Mar 3. Doi:10.1002/hed.21700
9. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszcyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki
SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A
comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18.
10. Hermans R, Pameijer FA, Mancuso AA, Parsons JT, Mendenhall WM. Laryngeal or
hypopharyngeal squamous cell carcinoma: can follow-up CT after definitive radiation therapy
be used to detect local failure earlier than clinical examination alone? Radiology. 2000
61
Referenser
Mar;214(3):683-7.
11. Pameijer FA, Hermans R, Mancuso AA, Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Kubilis
PS, van Tinteren H. Pre- and post-radiotherapy computed tomography in laryngeal cancer:
imaging-based prediction of local failure.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):35966.
Larynxcancer
1. Sessions RB, Harrison LB, Forastiere A. Tumors of the larynx and hypopharynx. In: De Vita
VC, Hellman S and Rosenberg SA. Cancer. Principles and practise of oncology. 6th Ed.
Lippincott. Philadelphia. 2001. pp. 861!886.
2. Cancer i siffror 2009 Cancerfonden i samarbete med Socialstyrelsen.
3. Forastiere AA, Goepfert H, Major M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for
organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091-98.
4. Pignon JP, le Maite A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and
neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17346 patients.
Radiat.Oncol. 2009; 92: 4-14.
5. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus
radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1658.
6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus Cetuximab for squamous-cell
carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006; 354: 567-578
7. Hermans et al, Laryngeal or hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma: Can Follow-Up CT
after Definitive Radiation Therapy Be Used to Detect Local failure Earlier than Clinical
examination Alone? Radiology 2000; 214:683-87.
8. Pameijer et al, Pre- and Post-Radiotherapy CT in Laryngeal Cancer: Imaging Based
Predicition of Local Failure, Int J Radiation Oncology Biol Phys 1999; 45(2): 359-366.
9. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, et al. Management of T1!T2 glottic
carcinomas. Cancer. 2004; 100: 1786-92.
10. Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ, et al. Carcinoma of the supraglottic larynx:
treatment results with radiotherapy alone or with planned neck dissection. Head Neck 2002;
24: 456-67.
11. Mendenhall WM. T3!4 squamous cell carcinoma of the larynx treated with radiotherapy
alone. Semin radiat Oncol. 1998; 8: 262!69.
12. Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR. T1!T2 squamous cell carcinoma of the glottis
larynx treated radiation therapy: relationship of dose-fractionation factors to local control and
complications. Int.J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 1988; 15: 1267!73.
13. MacKenzie RG, Franssen E, balogh JM, et al. Comparing treatment outcomes of radiotherapy
and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx; a comparison limited to patients
eligible for surgery. Int.J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 2000; 47: 65!71.
14. Haugen H. Prognostic and Predictive Factors in Laryngeal Cancer Treated with Radiotherapy.
Thesis. 2006.
15. van Gogh CD, et al. The efficacy of voice therapy in patients after treatment of early glottic
carcinoma. Cancer 2006; 106: 95-105.
16. Hutcheson KA, Barringer DA, Rosenthal DI, May AH, Roberts DB, Lewin JS. Swallowing
outcomes after radiotherapy for laryngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2008; 134: 178-183.
17. Blom ED. Tracheoesophageal voice restoration: origin - evolution - state-of-the-art. Folia
Phoniatr Logop 2000; 52: 14-23.
18. Brown DH, Hilgers FJ, Irish JC, Balm AJ. Postlaryngectomy voice rehabiliation: state of the
art at the shift of the millennium. World J Surg 2003; 27: 824-831.
19. Hilgers FJM, Ackerstaff AH. Comprehensive rehabilitation after total laryngectomy is more
than voice alone. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: 65-73
62
Referenser
20. Risberg-Berlin B. Luktförmåga efter NAIM-rehabilitering hos svenska patienter som
genomgått total laryngektomi - interventionsstudie och långtidsresultat. Avhandling GU 2008
Länkar: Mun- och halscancerförbundet: http://www.mhcforbundet.se/
Socialstyrelsen -larynxcancer:
http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/Larynxcancer.htm
Omvårdnadsprogram
för
laryngektomerade,
ÖNH-kliniken,
Norrlands
Universitetssjukhus, Umeå: www.foniater.se/Riktlinjer.htm
Att vara laryngektomerad. Patientinformation. Atos Medical:
http://www.atosmedical.com/upload/7962se_life_as_a_laryngectomee_brochure.pdf
Spottkörtelcancer
1. Barnes, L., Eveson J.W., Reichart, P., Sidransky, D : WHO Classification of Head and Neck
Tumours, 2005.
2. Svenskt cancerregister
3. Svenskt kvalitetsregister för huvud- halstumörer
4. Eneroth, C.-M., Zetterberg, A. Malignancy in Pleomorphic adenoma.A Clinical and
Microspectrophotometric Study, Acta Otolaryng 77: 426-432, 1974
5. Mihailescu D, Shore-Freedman E,Mukani S, Lubin J, Ron E, Schneider AB (2002). Multiple
neoplasms in an irradiated cohort: pattern of occurrence and relationship to thyroid cancer
outcome. J Clin Endocrinol Metab 87: 3236-3241.
6. Modan B, Chetrit A, Alfandary E, Tamir A, Lusky A, Wolf M, Shpilberg O (1998). Increased
risk of salivary glandtumors after low-dose irradiation.Laryngoscope 108: 1095-1097.
7. Ron E, Saftlas AF (1996). Head and neck radiation carcinogenesis: epidemiologic evidence.
Otolaryngol Head Neck Surg 115: 403-408.
8. Schneider AB, Favus MJ, Stachura ME, Arnold MJ, Frohman LA (1977). Salivary gland
neoplasms as a late consequence of head and neck irradiation. Ann Intern Med 87: 160-164.
Näs- och bihålecancer
1. Cancer i siffror 2009.
2. Nasal cancer in woodworkers in the furniture industry.E. D. Acheson, R. H. Cowdell, E.
Hadfield, and R. G. Macbeth, Br Med J. 1968 Jun 8;2(5605):587-96.
3. IARC WHO Classification of Tumours vol 9, Barnes,L., Eveson J W, Reichart P, Sidransky D
4. Cancer. 1992 Dec 1;70(11):2615-20.Potential impact on tumor control and organ preservation
with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of the paranasal sinuses
and nasal fossa. A prospective pilot study. Björk-Eriksson T, Mercke C, Petruson B, Ekholm
S.Department of Oncology, Sahlgren's Hospital, Gothenburg, Sweden
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör
1. Goldenberg D, Sciubba J, Koch W. Cystisk metastasis from head and neck squamous cell
cancer: a distinct disease variant? Head&neck 28: 633-638, 2006
2. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours. Results from a national
survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology.Grau C, Johansen LV, Jakobsen J,
Geertsen P, Andersen E, Jensen BB.Radiother Oncol. 2000 May;55(2):121-9.
3. Beldì D, Jereczek-Fossa BA, D'Onofrio A, Gambaro G, Fiore MR, Pia F, Chiesa F, Orecchia
R, Krengli M. Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from
an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients.Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007 Nov 15;69(4):1051-8. Epub 2007 Aug 22.
4. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown
primary.Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Orecchia R. Cancer Treat Rev. 2004 Apr;30(2):153-64
63
Appendix
Appendix 1
Anmälningsformulär Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer
64
Appendix
65
Appendix
Appendix 2
Behandlingsformulär Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer
66
Appendix
67
Appendix
Appendix 3
Uppföljningsformulär Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer
68
Appendix
Appendix 4
AREA
VI
I - Submental, submandibulär
II - Övre jugulär eller jugulodigastrisk
III - Midjugulär
IV - Nedre jugulär
V - Posterior
VI - Pretracheal
69
Appendix
Appendix 5
TNM-klassifikation av huvud- och halscancer
th
UICC TNM classification of malignant tumours, 7 edition
70
Download
Random flashcards
Svenska

105 Cards Anton Piter

Create flashcards