Anmälan om sjukdom –
Diagnoskapital
Gruppmedlemmen är:
Skickas till:
Medlem i Ledarna
Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt
Anställd hos Ledarna (ink. dotterbolag)
Box 5138, 102 43 STOCKHOLM
Telefon 08-696 22 70
Personuppgifter
Gruppmedlemmens namn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Ort
Uppgifter om diagnosen
Fyll i vilken diagnos du söker ersättning för – se bilagan för mer information om diagnoserna
1. Cancer
8. Anorexi/Bulimi
15. Multipel skleros (MS)
2. Hjärtinfarkt
9. Benign hjärntumör
16. Parkinsons sjukdom
3. Stroke
10. Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom
17. Upphörande av njurfunktion
4. Aortaaneurysm
11. Muskeldystrofi
18. Sjukdom från blodtransfusion el. behandling
5. Bechterews sjukdom
12. Primär Sjögrens syndrom
19. Operation av hjärtklaff
6. Alopecia
13. Systemisk lupus erythematosus
20. Organtransplantation
7. Alzheimers sjukdom
14. Motorneuronsyndrom
När märktes de första symptomen?
När fastställdes diagnosen?
Datum när läkare anlitades
Läkares namn och adress
Ange namn och adress till den läkare som behandlar dig nu
Har du vårdats på sjukhus?
Ja
Om ja, ange vilket sjukhus
Ange period du vårdats på sjukhus
Nej
Har du haft samma diagnos tidigare? När fastställdes den diagnosen?
Ja
Nej
Ange namn och adress till läkaren som behandlade dig då
Önskemål om utbetalningssätt
Bank
Clearingnummer
Kontonummer
En fjärdedel (25%) sjukskriven
Viktigt!
Kopior av nedanstående handlingar måste bifogas med din ansökan
Läkarjournaler och läkarintyg som avser diagnosen
Datautskrift från Försäkringskassan (s k 036 bild) eller kopia av Försäkringskassans ”Meddelande om utbetalning”
Var god vänd…
Övriga upplysningar
Behandling av personuppgifter
Bliwa Livförsäkrings verksamhet är gruppförsäkring och står under
tillsyn av Finansinspektionen. Personuppgifterna används för förvaltning
av avtalet och för ändamål som är nödvändiga för
försäkringsverksamheten – så som premieberäkning, skadereglering
och statistik. Uppgifterna behandlas med sekretess, i enlighet med
Bliwa Livförsäkrings etiska regler. Adressuppgifter och uppgifter om
försäkringsavtalet hanteras i ett försäkringsregister för rationell
administration, information och viss marknadsföring. Vid felaktigheter i
registrerade uppgifter kontakta vår kundtjänst. Vid beställning av utdrag
ur Bliwa Livförsäkrings register skriv till:
Registerutdrag, Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, Box 5125, 102 43
Stockholm
Skaderegistrering
För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som
baseras på oriktiga uppgifter använder sig Bliwa av ett för
försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR).
Registret innehåller vissa uppgifter om skadan samt uppgift om vem
som begärt ersättning och används endast i samband med
skadereglering. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare
anmält någon skada hos annat försäkringsbolag.
Personuppgiftsansvarig för GSR är:
GSR AB Box 24171 104 51 STOCKHOLM
BL1104.02
Underskrift, Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga
Ort och datum
Namnteckning
Telefon dagtid (även riktnummer)
Namnförtydligande
Utdelningsadress
Postnummer och ort
E-post
Bilaga till ANMÄLAN OM SJUKDOM – Diagnoskapital
Diagnoser och händelser som ger rätt till ersättning
1. Cancer ICD C00 – C43, C45 – C97
En malign (elakartad) tumör karaktäriserad som okontrollerad celltillväxt samt infiltration av omkringliggande vävnad. Även leukemi
omfattas. Även hudcancer som klassats som malign melanom och har en tjocklek på mer än 0,5 millimeter omfattas. För att få rätt till
ersättning krävs att den försäkrade är registrerad i det svenska cancerregistret. Följande tillstånd omfattas inte av försäkringen:
• förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ)
• all annan hudcancer än den som anges ovan
2. Akut hjärtinfarkt ICD I21
Inadekvat blodtillförsel till hjärtats kranskärl som medfört lokal vävnadsdöd. Det krävs att ett elektrokardiogram och etablerade samt
vedertagna laboratorieprover har visat tydliga förändringar av pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt. Rätt till ersättning kräver
också att den försäkrade har varit inlagd på sjukhus.
3. Stroke ICD I60 – I64
Cerebrovasculär (blodpropp eller blödning) incident som gett upphov till neurologiskt bortfall som resulterat i lokal vävnadsdöd.
Kvarstående neurologiska men måste objektivt kunna påvisas. Benämningen cerebrovasculär incident omfattar tromboser, embolier och
blodkärlsbristningar i hjärnan. Transienta Ischemiska Attacker (TIA) och Reversibel Ischemisk Neurologisk Deficit (RIND) ger inte rätt till
ersättning.
4. Aortaaneurysm ICD I71
Bråck på aorta (stora kroppspulsådern) i form av en bristning eller utvidgning på över 4,5 cm i diameter.
5. Bechterews sjukdom ICD M45
En inflammatorisk ledsjukdom som drabbar ryggraden eller andra leder och muskelfästen.’
6. Alopecia ICD L63.0, L63.1
En autoimmun sjukdom där hårsäckarna går in i vilofas som leder till att håret faller av. För rätt till ersättning krävs totalt håravfall.
7. Alzheimers sjukdom ICD G30.0, G30.8, G30.9
En demenssjukdom som innebär att nervcellerna i ett eller flera områden av hjärnan förtvinar.
8. Anorexi/Bulimi ICD F50.0, F50.2
Sjukdom med psykiskt betingad aptitlöshet eller perioder av abnormt stegrad hungerkänsla och/eller hetsätning.
9. Benign hjärntumör ICD D32 – D33
Godartad svulst i hjärnan.
10. Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom ICD K50 –K51
Kronisk inflammation i tarmens slemhinna.
11. Muskeldystrofi ICD G71
Sjukdom som medför en fortskridande muskelsvaghet.
12. Primär Sjögrens syndrom ICD M35.0
Kronisk autoimmun sjukdom. Produktion av tårar och saliv avtar. Kan leda till extrem trötthet och ledbesvär.
13. Systemisk lupus erythematosus (SLE) ICD M32
Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en inflammatorisk reumatisk sjukdom som vanligen drabbar leder, hud och blodbild, men även
njurar, serösa hinnor, hjärta, lungor, blodkärl och nervsystemet.
14. Motorneuronsyndrom ICD G12.2
Progredierande förlamning som följd av sjukdom i motoriska neuron – exempelvis amyotrofisk lateralskleros (ALS). Rätt till ersättning
kräver att diagnos har fastställts av läkare.
Var god vänd…
15. Multipel skleros (MS) ICD G35
Diagnos fastställd av läkare efter mer än en episod av neurologisk påverkan som uppvisat väldefinierad neurologisk sjukdom som
bekräftats genom vedertagna undersökningsmetoder vid tidpunkten för försäkringsfallet ger rätt till ersättning.
16. Parkinsons sjukdom ICD G20
Diagnos fastställd av läkare ger rätt till ersättning. Endast idiopatisk Parkinsons sjukdom omfattas. För att få rätt till ersättning krävs att det
finns en permanent påverkan av den motoriska funktionen, som är typisk för Parkinsons sjukdom. Övriga former av Parkinsons sjukdom
ger inte rätt till ersättning.
17. Upphörande av njurfunktion
Slutstadiet av båda njurarnas funktion bedöms vara kronisk. Insättande av peritoneal- eller hemodialys eller njurtransplantation är
medicinskt nödvändig. Den dag sådan dialys inleds motsvarar tidpunkten för fastställd diagnos.
18. Sjukdom från blodtransfusion eller behandling
Sjukdom till följd av blodtransfusion eller behandling på sjukvårdsinrättning om samtliga följande villkor är uppfyllda:
• den försäkrade har ådragit sig sjukdomen under försäkringstiden
• den händelse som orsakade sjukdomen rapporteras, undersöks och dokumenteras enligt normalt förfarande
• sjukvårdsinrättningen där blodtransfusionen eller behandlingen genomförts påtar sig ansvaret
• den händelse som orsakade sjukdomen har skett i Sverige.
Inget annat sätt på vilket den försäkrade kan ha drabbats av sjukdom ger rätt till ersättning enligt detta moment.
19. Operation av hjärtklaff
Operation av en eller flera hjärtklaffar genom öppen hjärtkirurgi. Den försäkrade ska vara uppsatt på väntelista för operation för att ha rätt
till ersättning.
20. Organtransplantation
Mottagen transplantation av hjärta, lever, lungor, bukspottkörtel, njure eller benmärg. Den försäkrade ska vara uppsatt på väntelista för
operation för att ha rätt till ersättning. Organdonatorn omfattas inte av försäkringen.
