n klinik
och vetenskap
läs mer Engelsk sammanfattning
http://ltarkiv.lakartidningen.se
klinisk översikt
Social orättvisa
stark orsak
till ohälsa och
för tidig död
Hälsoinsatser i dag ökar snarare än
minskar de sociala klyftorna
MATS MÅLQVIST, doktorand,
läkare
[email protected]
EMILIA GOLAND, masterstudent
[email protected]
båda internationell mödra- och
barnhälsovård, institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet
I augusti 2008 presenterades en slutrapport från den WHOkommission som i tre år arbetat med att kartlägga sociala faktorers inverkan på folkhälsan [1]. I rapporten fastslås att låg
socioekonomisk status är en av de största riskfaktorerna för
att drabbas av sjukdom och förkortar livslängden avsevärt.
Ett exempel som nämns är att 886 202 fall av förtida död i USA
mellan åren 1991 och 2000 skulle ha kunnat undvikas om den
svarta delen av befolkningen haft samma livslängd som den
vita. Detta kontrasteras mot de 176 633 liv som räddats tack
vare medicinska framsteg under samma period [2].
Kvinnor och barn värst drabbade
Tydligast är skillnaderna inom hälsoområdet när det gäller
kvinnor och barn. I Sverige är risken för en kvinna att dö i
samband med graviditet och förlossning 1 på 17 400. Samma
siffra i Afghanistan är 1 på 8 [3]. Vidare sker 99 procent av alla
dödsfall under de första fem levnadsåren i låg- och medelinkomstländer [4]. Men det är inte bara mellan länder och regioner som dessa skillnader är tydliga. Även inom länder ses stora skillnader i hälsoläge och chanser till överlevnad. Så är t ex
barnadödligheten i Nairobis slum 2,5 gånger högre än i andra
delar av Kenya [5]. Samma förhållanden har påvisats när det
gäller dödlighet i Storbritannien, där risken för förtida död är
2,5 gånger större för dem som lever i de fattigaste områdena
än för den övriga befolkningen [6].
Dessa fakta förstärker betydelsen av socioekonomisk status
på individ- och gruppnivå för hälsan. Det handlar om en glidande skala, där grupper och individer hamnar på efterkälken även om den materiella och ekonomiska standarden ökar
i samhället över lag.
Politiska åtgärder nödvändiga
Om inte aktiva politiska åtgärder för att utjämna skillnaderna
följer med ekonomins utveckling riskerar skillnaderna snarare att förstärkas i perioder av tillväxt. De nordiska länderna
framhålls i WHO:s rapport som ett gott exempel på hur det
faktiskt är möjligt att få minskad ojämlikhet och orättvisa
1898
Hälsostatus
Hälsostatus
Fall 1
Fall 2
Intervention
Hälsostatus
Intervention
Hälsostatus
Fall 3
Fall 4
Intervention
Hög socioekonomisk status
Intervention
Låg socioekonomisk status
Figur 1. Möjliga effekter av hälsointervention på olika samhällsgruppers hälsostatus. I samtliga fall förbättras hälsan om man ser
till det totala utfallet, men ojämlikheten minskar endast i fall 3. I
fall 1 och 4 ökar ojämlikheten och i fall 2 är skillnaderna oförändrade.
även inom hälsoområdet genom en medveten politik som syftar till att gynna de sämst ställda och minska klyftorna i samhället.
Den sociala orättvisan
Även om sambandet mellan fattigdom och ohälsa länge varit
känt är det först den senaste tiden som även orättvisan som
sådan på allvar kommit i fokus. WHO-rapporten poängterar
att det inte endast är fråga om resurser utan att det är den
orättvisa fördelningen som måste angripas. Begreppet
»health equity« diskuteras och framhålls som en viktig faktor
när det gäller att förbättra folkhälsan. Margaret Whitehead,
professor i folkhälsovetenskap vid University of Liverpool,
har beskrivit »health inequity« som »skillnader i hälsa som
inte bara är onödiga och skulle gå att undvika utan som även
är orättvisa och orättfärdiga« [7].
Nobelpristagaren Amartya Sen har bidragit till att utveckla
begreppet ytterligare genom att peka på dess komplexitet [8].
»Health equity« handlar inte enbart om att fördela resurser
till hälso- och sjukvård, inte heller är det en fråga endast om
att hälsoparametrar, såsom överlevnad och DALY (disability
adjusted life years), ska vara jämnt fördelade över olika socioekonomiska strata. Sen hävdar att »equity« mer har att göra
med fundamentala frågor om rättvisa, eftersom hälsa är
grunden för hela vårt liv och samhälle. Orättvisan är multidimensionell och ligger utanför individens kontroll, karakteriserad av avsaknad av möjligheter, till skillnad från bristande
förmåga eller vilja. Detta visar sig genom att vi tenderar att
välja det som är bra för vår hälsa, då vi faktiskt har en reell
möjlighet att göra så [8].
Enkla och billiga interventioner
Mycket av vår strävan inom hälso- och sjukvården handlar
om förebyggande arbete för att reducera de negativa effekterna av sociala orättvisor. Så syftar t ex många interventioner
n sammanfattat
Social orättvisa är en av de
främsta orsakerna till ohälsa
och förtida död.
Interventioner som syftar till
att förbättra folkhälsan bidrar ofta paradoxalt nog till
att öka den sociala orättvisan.
Nya angreppssätt och ett aktivt beaktande av den sociala
rättviseaspekten för hälsointerventioner behövs.
läkartidningen nr 30–31 2009 volym 106
n klinik
och vetenskap
Ökade och minskade klyftor
Många av de interventioner som syftar till att förbättra folkhälsan ökar paradoxalt nog de sociala orättvisorna inom hälsoområdet snarare än minskar dem. Tydligast märks detta
inom områden där förbättringspotentialen är stor. Victora et
al har formulerat »the inverse equity hypothesis«, enligt vilken hälsofrämjande interventioner med automatik leder till
större ojämlikhet [10].
Till att börja med är det de mer resursstarka segmenten i
befolkningen som drar fördel av insatserna, och inte förrän
dessa grupper har nått en viss nivå sprids interventionerna
till dem med lägre socioekonomisk status. Förklaringen är att
de med bättre förutsättningar och möjligheter, i form av exempelvis bättre utbildning eller ekonomiskt utrymme, snabbare tar till sig, utvärderar och använder innovationer av olika slag [11]. I en situation med resursbrist blir klyftorna än
större, eftersom risken finns att resurserna är slut när de svagaste grupperna får tillgång till dem.
Även om Victoras hypotes, som beskrivs i Figur I (fall 1), har
observerats i samband med en mängd hälsointerventioner är
det möjligt att tänka sig även andra resultat. En intervention
kan givetvis i teorin förbättra situationen lika mycket för alla
och bibehålla ojämlikheten mellan fattiga och rika, även om
den totala situationen förbättras (fall 2). Det är dock svårt att
finna exempel på detta i litteraturen. Ett annat scenario, som
rapporten från WHO efterlyser, är då ojämlikheten i hälsa
mellan grupper minskar som ett resultat av en intervention
(fall 3).
Det finns flera exempel på hur man med hjälp av olika hälsointerventioner lyckats reducera ojämlikheten i hälsa genom
att man har riktat insatserna mot de sämst ställda. Bishai et al
visar i en studie hur t ex en kampanj med mässlingsvaccination minskade skillnaderna i barnadödlighet mellan olika socioekonomiska strata [12]. Förklaringen var delvis att de
sämst ställda till större delen var ovaccinerade vid kampanjstarten, och att man därmed kunde utjämna skillnaden i
täckning. Men effekterna av vaccinet i sig visade sig också vara
större på den fattigaste delen av befolkningen på grund av den
nedsatta motståndskraft de hade till följd av undernäring och
komorbiditet. Ett fjärde händelseförlopp är tänkbart vid en
»Victora et al har formulerat ’the inverse
equity hypothesis’, enligt vilken
hälsofrämjande interventioner med
automatik leder till större ojämlikhet …«
läkartidningen nr 30–31 2009 volym 106
Foto: Mats Målqvist
inom internationell barnhälsovård till att reducera undernäring eller förbättra barns överlevnadschanser genom enkla
och kostnadseffektiva åtgärder. Omkring två tredjedelar av de
runt 10 miljoner barn som dör varje år före 5 års ålder skulle
kunna överleva om den kunskap som i dag finns även nådde de
sämst ställda [9].
Att hitta effektiva sätt att minska gapet mellan det vi vet
och det vi gör, det s k know–do-gapet, är ett av de viktigaste
forskningsområdena inom folkhälsoforskningen i dag, speciellt med tanke på att det oftast inte handlar om avancerad,
ekonomiskt kostsam vård utan om så enkla saker som helamning och basal kunskap om förlossningsvård och infektionsförebyggande åtgärder. Orsakerna till överdödligheten bland
barn i världen i dag är sålunda mycket mer komplexa än att enbart vara en fråga om resursfördelning. För att få en ändring
till stånd måste frågan om social rättvisa beaktas i större utsträckning än vad som tidigare gjorts [1].
Figur 2. Ett nyfött barn får ögondroppar och K-vitamin vid Vietnam–
Sweden General Hospital i Uong Bi, norra Vietnam.
hälsointervention då situationen förbättras för en grupp samtidigt som den försämras för en annan. Ett exempel på denna
effekt kan ses vid införandet av patientavgifter i vården. Interventionen syftar till att stärka vårdens resurser och status,
vilket är tänkt att öka kvaliteten. Samtidigt exkluderas de
minst bemedlade som inte längre har råd med sjukvård, och
klyftan ökar [13, 14].
Nya angreppssätt
Att minska de sociala orättvisorna associerade med hälsa är
av största vikt, men det räcker inte med generella och storskaliga interventioner. Tvärtom har det ett flertal gånger visats
att generella och allomfattande kampanjer ofta följer den
förs­ta modellen beskriven i Figur 1, med ökad orättvisa som
följd [15, 16]. Den sociala dimensionen och en interventions
påverkan på den måste i stället aktivt beaktas när en intervention planeras och designas.
Frågan som måste ställas är hur den kommer att påverka
olika socioekonomiska grupper, både genom interventionen
som sådan och genom sättet den levereras på. För att minska
orättvisan inom hälsoområdet är det därför viktigt att interventioner i större utsträckning riktas mot olika målgrupper,
så att de först och främst når dem som är i störst behov av dem.
Alltför ofta formulerar hälsoministerier och andra myndigheter direktiv och riktlinjer som i den lokala situationen har
liten eller ingen effekt. Forskning saknas om hur dessa direktiv och den kunskap de innehåller effektivt ska kunna nå ut
till de individer som behöver dem.
Positiva förändringsprocesser
Ett sätt att göra detta på är att arbeta utifrån ett underifrånperspektiv genom att börja i den lokala kontexten och låta de
mest oprivilegierade själva få definiera problemen. Positiva
1899
n klinik
och vetenskap
förändringsprocesser kan stimuleras genom att beslutsrätten
överlåts till den lokala nivån. Att på detta sätt bemyndiga (empower) individer och samhällen framhålls i litteraturen som
en möjlig och potentiellt kraftfull väg till förbättring [17].
Institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet och Vietnam–Sweden General Hospital i Uong Bi i
Vietnam har med detta i åtanke tillsammans med det vietnamesiska hälsoministeriet nyligen inlett ett forskningsprojekt
i en provins i norra Vietnam för att utvärdera en intervention
för förbättrad neonatal överlevnad (Figur 2). Interventionen
tar sin utgångspunkt i de lokala förutsättningarna, och metoden som syftar till att belysa och problematisera de förutsättningar som gäller i de olika lokala kontexterna kallas för facilitering [18]. Genom att samla byhälsovårdare och personal
från den lokala vårdcentralen till förutsättningslösa diskussioner kring neonatal hälsa och överlevnad hoppas vi kunna
identifiera och hitta lösningar till problem som är relevanta
för den lokala befolkningen. Utgångspunkten är att proble-
men varierar mellan exempelvis bergsområden och urbana
miljöer eller mellan olika etniska grupper. Genom detta angreppssätt är förhoppningen att de områden där problemen är
störst lyfts fram först och att insatser därmed lättare kan riktas mot dem som behöver dem mest.
Konklusion
Det är ingen tvekan om att behoven i världen är stora och att
det finns mycket att göra för att alla människor ska ha samma
möjlighet till god hälsa. Vi påminns också ständigt om att klimatförändringar och matkriser i första hand drabbar dem
som har minst resurser att klara av dem. Frågan om rättvisa
behöver därför aktualiseras om och om igen och bli en självklar del av alla insatser för hälsa, vare sig de sker i Sverige eller
i fattiga delar av världen.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
5. State of the world 2007: our urban
future. Washington DC: WorldWatch Institute; 2007.
6. Romeri E, Baker A, Griffiths C.
Mortality by deprivation and
cause of death in England and
Wales, 1999–2003. Health Stat Q.
2006(32):19-34.
7. Whitehead M. The concepts and
principles of equity and health. Int
J Health Serv. 1992;22(3):429-45.
8. Sen A. Why health equity? Health
Econ. 2002;11(8):659-66.
9. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis
L. Evidence-based, cost-effective
interventions: how many newborn
babies can we save?
Lancet. 2005:365(9463):977-88.
10. Victora CG, Vaughan JP, Barros
FC, Silva AC, Tomasi E. Explaining trends in inequities: evidence
REFERENSER
1. CSDH: Closing the gap in a generation: health equity through action
on the social determinants of
health. Final report of the Commission on Social Determinants of
Health. Geneva: World Health Organization; 2008.
2. Woolf SH, Johnson RE, Fryer GE
Jr, Rust G, Satcher D. The health
impact of resolving racial disparities: an analysis of US mortality
data. Am J Public Health. 2004;94
(12):2078-81.
3. World health statistics. Geneva:
World Health Organization; 2007.
4. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4
million neonatal deaths: when?
where? why? Lancet. 2005;365
(9462):891-900.
11.
12.
13.
14.
from Brazilian child health
studies. Lancet. 2000; 356(9235):
1093-8.
Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M,
Habicht JP. Applying an equity
lens to child health and mortality:
more of the same is not enough.
Lancet. 2003;362(9379):233-41.
Bishai D, Koenig M, Ali Khan M.
Measles vaccination improves the
equity of health outcomes: evi­
dence from Bangladesh. Health
Econ. 2003;12(5):415-9.
Jacobs B, Price N. The impact of
the introduction of user fees at a
district hospital in Cambodia.
Health Policy Plan. 2004;19(5):
310-21.
Creese AL. User charges for health
care: a review of recent expe-
rience. Health Policy Plan. 1991;6
(4):309-19.
Victora CG, Fenn B, Bryce J, Kirkwood BR. Co-coverage of preven­t­
ive interventions and implications
for child-survival strategies: evidence from national surveys.
Lancet. 2005:366(9495):1460-6.
Gwatkin DR, Bhuiya A, Victora
CG. Making health systems more
equitable. Lancet. 2004;364
(9441):1273-80.
Wallerstein N. Empowerment to
reduce health disparities. Scand J
Public Health. Suppl 2002;59:72-7.
Harvey G, Loftus-Hills A, RycroftMalone J, Titchen A, Kitson A,
McCormack B, et al. Getting evidence into practice: the role and
function of facilitation. J Adv
Nurs. 2002;37(6):577-88.
15.
16.
17.
18.
Prenumerera
på Läkartidningen!
Ring 08-790 33 41
lakartid
lakartidningen.
HSAN:s dom om
förväxlingen i
Astrid
Lindgren-fallet
bakslag för vården
Lt debAtt
Biosimilarpro
dukt –
ny möjlighet inom
flera
terapiområden
kLiNik ocH veteNSkAp
se
nr 23 3–9 juni
2009
vol 106
organ för sveriges
läkarförbund
grundad 1904
–
Roald Dahl med rehab
stridspilot öcker på
och barnb n kultuR
reper toare
ntroll
sockerkoetiker
Strikt blod
äldre diab
risk för
meDicins
ningen.
se
lakartidningen.
se
Tillbaka
Charles dragne
skissad Dar win
»livets e tidig t
träd«
kulTur
juni
10–23
nr 24–25 106
2009 vol sveriges
för
organ
d
örbun
läkarf 1904
ad
grund
Frak
ställe turkirurg
på sin r prioriterin på äld
ingsfr re
spets
ågan
meDiCi
aR
k komment
nsk
komm
enTar
lakar
tidnin
gen.s
e
av
Bred provkarta
sexuella beteenden
i djurriket
nr 26–2
7 24
7 juli
juni–
orga 2009 vol
läka n för sver 106
rför
grun
bund iges
dad
1904
nr 7 11–17 februari
2009 vol 106
organ för sveriges
d
läkarförbun
grundad 1904
läkare
Tidigare varnad
ten
friades helt i länsrät
Dalia Kasse
från Halal- m
snart färdigtv
läkare
PATIENTSÄKERHET
KULTUR
KULTUR
lakartid
ningen.s
e
Checkli
sta ska
risken för
min
operati ska
på fel sida
on
VATTKO
INTE AL PPOR
HARMLÖLTID
ST
KLINIK
tros
Knä ar dan
t re
vanlig åldern
i medel
AnnikA linde
vill inte blå
fArAn över sA
klinik
n Fler extremt
d 1
för tidigt födda
överlever
NyA röN
n ABC om öppna
kLiNik ocH veteNSkAp
2009-05-28
09.13
rt och effek
iotika säke
tivt vid
t nya Rön
appendici
n ABC
alcystor
om ovari
klinik
veTens
kap
MEDICINSK KOMMENTAR,
och vetenska
ärttrös
kel kop
plad
ndd
till
1
p
4 09.10
2009-06-0
östrog
enrece
ptor
nya
rön
n Ovi
sst läg
e på
apotek
smarkn
aden
■ Metformin
akTue
n Antib
25Omslag
LKT0924_
.indd
1
KLINIK OCH VETENSKAP
n Sm
6_27O
mslag.i
underbensfrakturer
oCh
P
R
NYA RIKTLINJE G
FÖR BEDÖMNIN N
TIO
AV NJURFUNK
abc
drunom
knin
g
klinik
nr 9 25
februa
mars 2009
ri–3
vol 106
organ
för sverig
läkarf
es
örbun
d
grund
ad 1904
K KOMMENT
AR
p
LKT092
AktueLLt
LKT0923Omslag.ind
och vetenska
OCH VETENSKA
MEDICINS
2009-0
llT
6-12
15.19
i serum KLINIK OCH
VETENSKAP
sskador
■ ABC om vibration
KLINIK OCH VETENSKAP
■ Mätn
ing
av smär
ta
■ ABC
om dive
rtiku
lit KLINIK OCH
ter
ns
VETENSKA
P
jä
at-t
15
or
sid
Utmanande
saklig
1900
läkartidningen nr 30–31 2009 volym 106
