Bilden visar erytrocyter med HbH-inklusioner samt
retikulocyter(blåare)
Vad skulle du kunna
säga om denna patient? Tex?
• Vad består de blå inklusionerna av
i erytrocyterna?
• Vilken typ av genetisk
blodsjukdom har denna person?Har
patienten normalt antal
retikulocyter?
• Om inte vad kan det bero på?
• Kan denna person kompensera
Hemoglobinnivåerna med ökad
bildning av HbA2 och HbF?
Trombocyter blodkoagulation och homeostas
Kärlskada
Kollagenexponering
Trombocytadhesion
Serotonin
Vasokonstriktion
Tromboxane A2ADP
Reducerat blodflöde
Trombocytaktivering
Formförändring,Sväller
Sekretion
Aktivering av GPIIb/IIIa (Fibrinogenreceptorn)
Trombocytaggregation
Primär hemostatisk plugg
Vävnadsfaktor
Trombocytfosfolipider
Koagulationskaskaden
Trombin
Fibrin
Stabil hemostatisk plugg
Dennis Kunkel, aktiverade
trombocyter
Fibrintrådar o aktiverad trombocyt
Virchows triad
• försämrat blodflöde,
• förändringar i blodets sammansättning
• förändringar eller i kärlväggen.
Rudolf Ludwig Karl Virchow
1821 - 1902 i Schivelbein i Pommern, död 5 september i
Berlin, Han kallas "patologins fader". Virchow framställde
och utformade läran om sjukdomarnas uppkomst genom
rubbningar i cellernas livsfunktioner i sitt banbrytande
arbete Die Cellularpathologie (1858). Virchow
formulerade satsen, att varje cell uppstår ur en annan cell
och äger en viss självständighet (sammanfattat i den
latinska sentensen omnis cellula e cellula). De sjukliga
processerna i kroppen bör uppfattas som beroende av
rubbningar i cellerna. Rudolf var Den förste att beskriva
leukemiceller. Wikipedia
Koagulation
•
•
•
•
•
•
•
•
Skadade endotelceller, subendoteliala strukturer och aktiverade monocyter
exponerar Vävnadsfaktorn TF
TF binder faktor VIIa, trombocyter adhererar till skadestället
TF-FVIIa aktiverar faktor X som tillsammans med faktor Va aktiverar
protrombin till trombin. Faktor VII och faktor IX aktiveras också
Trombocyter binds till von Willebrandfaktor och till kollagen varvid
fibrinogenreceptorn GpIIb/IIIa ändrar form så fibrinogen binds och denna
molekyl kan sedan binda ytterligare trombocyter- aggregation
Trombocyterna sekrerar ADP och P-selektin flyttas från alfagranula i
trombocyterna till till ytan och binder därmed bättre till endotel och
leukocyter.
Den aktiverade trombocyten blir negativt laddad och uppvisar
bindningsställenför V,VIII, IX, X och XI
V,VIII, IX, X-Protrombinkomplexet Kräver vitamin K och Ca 2+ för
karboxylering
Trombin
fibrin
Fibrinogen, akutfasprotein
K-vitamin
• Bildas av bakterier i magtarm-kanalen. Kvitaminet är ett fettlösligt vitamin som krävs för
att aktiva koaguleringsfaktorer ska kunna bildas i
blodet. Vitaminet är även viktigt för benbildning,
immunsystemet och blodkärlen.
• Mat som innehåller mycket K-vitamin är: broccoli,
bladkål, brysselkål och spenat. Bröstmjölk
• K-vitamin används som motgift mot vissa råttgift.
• Vitaminet ges som förebyggande behandling till
nyfödda barn
Prokoagulationsmekanismer, hindrar att koagulationen sprider sig
:Interaktion mellan kärlväggar,cirkulerande trombocyter och
koagulationsfaktorer
• Trombin som når oskadat endotel binder trombomodulin och binder
och aktiverar protein C
• APC bromsar koagulationen genom att tillsammans med protein S
inaktivera Va och VIIIa. APC resistens mutation faktor Leiden har en
annan aminosyra ariginin- glycin som sänker hastigheten för
inaktivering. Ökad risk för trombos.
• Frekvensen av VTE hos kvinnor i fertil ålder som inte använder ppiller och som inte har någon annan förvärvad riskfaktor för trombos är
ungefär 0,5 fall per 10 000 kvinnor och år. Den totala incidensen av
VTE under p-pilleranvändning beräknas till 2–6 fall per 10 000
kvinnor och år.
Ökad risk för trombos
• APC-resistens och protrombingenmutation beror på
vanliga mutationer . Förekomsten av APC-resistens och
protrombingenmutation (i sällsynta fall kan en individ ha
båda anlagen, vilket medför ytterligare ökad risk) medför
att blodet har något ökad förmåga att koagulera
• Ökad risk för blodpropp i samband med andra yttre
faktorer kända för att ge ökad risk för blodpropp såsom
behandling med p-piller, graviditet, långvarig
immobilisering inklusive stillasittande vid längre resor,
Vid stora kirurgiska ingrepp bidrarAPC-resistens och
protrombingenmutation till ökad risk för tromboser.
Prevalens riskfaktorer för tromboser
Riskfaktorer för venös tromboembolism relativ risk
• Frekvens i befolkningen Riskökning för venös
tromboembolism VTE % tex DVT
• Antitrombinbrist: 15 ggr Protein C-brist: cirka 10 ggr
• Protein S-brist: cirka 10 ggr
• APC-resistens,av de som får DVT har 20-40%
APCresistens
Heterozygot: cirka 8 ggr
Homozygot: cirka 50 – 100 ggr
• Protrombinmutation: cirka 2 - 3 ggr
Fibrinolytiska systemet, hämmare
• Plasminogen binder till fibrin
+t-PA vävnadsplasminogenaktivatorn = aktivt
plasmin (Fritt plasmin i blodet hämmas av
antiplasmin)
• TAFI trombin aktiverande fibrinolytisk
inhibitor
• D-dimer nedbrytningsprodukt av fibrinogen
D-dimerer
• D-dimerer utgörs av nedbrytningsprodukter av
korsbundet fibrin och förhöjda D-dimerer ses
vid venös tromboembolism, men också
postoperativt,
hos de flesta svårt sjuka, hos gravida
och vid hög ålder.
• Ett negativt D-dimer-test kan
användas som stöd för att utesluta akut venös
tromboembolism.
1.Antitrombinbrist.
• Medfödd antitrombinbrist anses vara den
allvarligaste formen for trombofili (beskrevs
1980).
• Homozygota individer har inte beskrivets utan
dessa dör sannolikt intrauterint.
• Heterozygota. Kraftig ökat risk för djup
ventrombos (DVT), ofta
under tonåren, eller tidigt mellan 20 och 30 års
ålder. Antitrombin är en
serinproteashämmare som inaktiverar trombin.
• 2. Protein C-brist.
Protein C är en K-vitaminberoende proteas, som i aktiv form med
hjälp av kofaktorn S bryter ned koagulationsfaktorerna Va och VIII
och på så sätt inhiberar trombinproduktionen
Protein C-brist uppvisar en mycket heterogen genetik med mer än 150
mutationer beskrivna.
• 3. Protein S-brist.
Protein S är också K-vitaminberoende och fungerar som en kofaktor till
aktiverat protein C
(beskrevs1984).
• 4. APC-resistens (faktor V Leiden mutation).
Laboratorieanalyser
• B-TPK 150-450 x 109/l
• Blödningstid 3-8 minuter
• Trombocytfunktion aggregometri
• Fibrinolystest D-Dimer
Läkemedel
• Acetylsalicylsyra, hämmar tromboxan A2 kärlsammandragande och
trombocytaktiverande
• Heparin, ökar antitrombinets hämning av koagulationskaskaden
hämmar trombin och faktor Xa. Lågmolekylära hepariner Xa.
• Antivitamin K –läkemedel Warfarin effekt efter 4-5 dygn
• Alteplas Plasminogenaktivator (Inom 3,5 timmar) enda godkända för
trombolys vid stroke I Sverige. Incidens 30 000strokes/år I Sverige
• Streptokinas Co-enzym erhållet ur kulturer av Streptococcus
hemolyticus
Behandlingskontroll
• APTT aktiverad partiell tromboplastintid,
XII,XI, X, IX,VIII,V, protrombin o
fibrinogen (kontrollerar heparinbehandling)
Resultatet beror av reagens och apparatur
• PK,PT protrombinkomplexet
Resultatet i Internationell Normaliserad Ratio
INR
Att tänka på vid AVK-Anti-Vitamin-K läkemedel-behandling
• Informera patienten väl, inklusive med skriftlig
information om handläggning av blödningar,
sår, tandläkarbesök, interaktioner
med smärtstillande medel m m
• Väl synlig varningsbricka
• Fråga alltid patienten om eventuell orsak vid
oväntade avvikande INR-värden
• Uppmärksamma interaktioner med andra
läkemedel
• Klargör vem (sjukhusläkare, biomedicinsk analytiker eller
distriktsläkare)
som har ansvar för omprövning/utsättning
• Ompröva behandlingen vid svängande
värden, tveksam patientmedverkan, fallrisk, missbruk, begynnande
demens mm
Bleeding disorders
•
•
•
•
Vaskulära defekter
Trombocytopeni
Defekt trombocytfunktion
Defekt koagulation
Trombocytopeni
• Minskad produktion läkemedel, virus
• Ökad destruktion
• Abnorm distribution
ITP idiopatisk trombocytopen purpura, ofta autoantikroppar mot
fibrinogenreceptorn
• B-TPK 10-50 x 109/l
• Diff, stora men få trombocyter
• Benmärg normal eller ökad mängd
megakaryocyter
• Autoantikroppar mot GPIIb/IIIa
Behandling mot trombocytopeni
• Kortikosteroider
• Splenektomi
• Blockering av Fc-receptorer i RES genom högdos
Immunglobulin
• Immunsuppresiva läkemedel
• Monoklonala antikroppar Rituximab anti-CD20
• Trombocytkoncentrat
• Stamcellstransplantation
Akut ITP
• Hos barn efter vaccination eller infektion
• Spontan remission vanligt
• < 30x 109/l ingen behandling om inte
blödning hotar
• < 20x 109/l kortikosteroider eller intravenöst
immunglobulin
Droginducerad ITP
• Kinin (tonic water)
• Kinidin
• Heparin
Akuta överkänslighetsreaktioner med kräkningar, buksmärtor och
diarré är en inte helt ovanlig biverkan av kinin. I sällsynta fall
förekommer feber och påverkan på blodbilden. Akut njursvikt nämns
inte som en biverkan i FASS-texten, men ett flertal fallrapporter om
hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) har publicerats i litteraturen bara
under 1990-talet. stigande serumkreatinin och stigande urea. Efter
upprepade dialysbehandlingar förbättras patienterna. Även interstitiell
nefrit i samband med kinin-intag har rapporterats.
(Tonic water 100mg/l. En kinintablett 100-250mg)
TTP och HUS orsak tex EHEC eller Shigella
• Trombotic trombocytopen purpura
• Haemolytic uremic syndrom
• Man har slagit ihop sjukdomarna till den smidiga
diagnosen TMA – Trombotisk MikroAngiopati.
• HUS-fallen drabbar generellt oftare njurarna,
medan TTP går med mer cerebrala symptom.
Barn med HUS behöver i allmänhet endast
understödjande behandling.
• Trombocytkoncentrat kontraindicerat
Symptoms and signs
• Feber, neurologiska symptom, njursvikt och petechier / ecchymoser
(black eye) / slemhinneblödningar. Malignt hypertoni kan också
inducera tidigare nämnd endotelskada, och därmed TMA/TTP/HUS.
• Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med trombocytopeni, lågt
haptoglobin, högt LD, lågt Hb, kreatinin vid njursvikt (pga
mikrotrombotisering i njurkapillärer och ev. fritt Hb) blodutstryk visar
schistocyter(trasiga RBC).
Behandling:
• Plasmaferes( tar bort toxiner, cytokiner, antikroppar, etc),
blodtransfusion och infusion av färskfrusen
• Dålig prognos utan behandling. Barn klarar sig ofta med
understödjande behandling (Plasmaferes sparas då till de svåraste
HUS-fallen).
Shistocyter,helmet cells
Hemofili A är en X-linked ärftlig sjukdom där man saknar
faktorVIIICHemofili B, saknar faktor IX christmasfaktor
•
33% av alla fall beror på
spontana mutationer
• Den abnorma
blödningsbenägenheten beror
på fördröjd eller ofullständig
fibrin formation.
• incidence 1/5000
INR - 1.4
APTT - 112 seconds (normal 33
seconds)
Platelets - 426 x 109/l
Mixing studies confirmed Factor
VIII deficiency
Von Willebrands sjukdom
• Von Willebrands sjukdom (vWD) är den
vanligaste ärftliga koagulations abnormaliteten
som har beskrivits hos människa, men den kan
också skapas som en följd av andra
sjukdomstillstånd. Det beror på en kvalitativ eller
kvantitativ brist på von Willebrands faktor (vWF),
en multimeric protein som krävs för trombocyt
adhesion. En sänkning av von Willebrandfaktorn
leder tilll förlängd. Det är känt att påverka
människor och hundar.
VWF
• VWF produceras i endotelceller och
megakaryocyter
• Autosomalt dominant
• Bärarprotein för faktor VIII
• Ökar adhesionen för trombocyter till skadad
kärlvägg
DIC Disseminerad intravasal coagulation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Orsaker; Gramnegativ eller meningococcal septicaemi
Clostridium welchi septicaemi
Malaria falciparum, CMV, HIVmm
AML
Placentaavlossning
Inkompatibel blodtransfusion
Operation eller trauma
Brännskada
Ormbett
Laboratorieanalyser vid DIC
•
•
•
•
•
B-TPK lågt
Fibrinogenkoncentration låg
Förlängd Trombintid
Höga koncentrationer av D-Dimer
PT och APTT förlängda
Behandling av DIC
•
•
•
•
•
Färskfrusen plasma
Kryoprecipitat
Heparin
Trombocytkoncentrat
Fibrint klister består av två komponenter, kryoprecipitat och trombin
från en enhet autolog eller allogen humanplasma.
Kryoprecipitat är en del av humanplasman och innehåller
koagulationsfaktorer t ex fibrinogen. Trombin är ett enzym som
aktiverar fibrinogen till fibrin. Kryoprecipitat framställs genom
frysning och tiningscykel som följs av koncentration och skörd.
Trombinet framställs separat genom tillförsel av ett reagens som
konverterar plasmaprotrombin till trobin.
