Screening och utredning av alkohol

Screening och
utredning av alkoholoch drogproblem
Arne Gerdner,
Hälsohögskolan i Jönköping och
Mittuniversitetet i Östersund
Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare,
Dr. i psykiatri, Professor i socialt arbete
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
1
Utredning inför ev. vårdplanering
rymmer många delar
1.
Har personen överhuvudtaget ett missbruksproblem?
Vilka droger/missbruksmedel är inblandade?
2.
Handlar det om riskbruk, missbruk/skadligt bruk eller
beroende? Svårighetsgrad och utvecklingsförlopp i ev.
beroende?
3.
Vilka övriga problem behöver hanteras i vårdplanering?
Somatiskt, psykiskt, socialt.
4.
Vilken motivation finns att ta itu med respektive
problem?
5.
Vilka resurser har individen? Personlighet, kognitiv
förmåga, nätverk.
6.
Vad har individen prövat? Dennes erfarenheter av
dessa?
7.
Tillängliga aktuella hjälpalternativ?
8.
Preferenser för olika alternativ?
9.
Samlad bedömning av nödvändig/lämplig vård.
2
Här skall enbart de 3-4 första
punkterna beröras:
1. Identifikation och grovsortering:
Screening av alkohol- och drogproblem
2. Fördjupa undersökningen av missbruksproblem:
Diagnostik av alkohol- och drogberoende
(respektive missbruk/skadligt bruk)
3. Bredda undersökningen till andra problem:
Instrument för behovsbedömning och
dokumentation
I någon mån berörs även:
4. Motivation att ta itu med respektive problem
Brukarens skattning av hjälpbehov
3
Screening = grovsortering
Syfte: Att skilja dem som inte har problem från
dem som har någon sorts problem
Bör uppfylla följande krav:
• Säker: Validerad
• Snabb, billig och enkel att administrera - Krävs inte
mycket utbildning
• Utgångspunkt för motiverande samtal: Skapar
möjlighet att ge information/kunskap till personer
som deltar
Utifrån detta skall vi presentera två screeninginstrument för alkoholproblem (CAGE och AUDIT)
och ett för drogproblem (DUDIT)
4
Men först i korthet:
Biologisk screening (olika lab test)
relevanta för missbruksområdet
Olika prover för leverstatus:
Gamma-GT, ASAT och ALAT
Obs: Leverproblem kan finnas av andra orsaker och beror
även av sårbarhet.
Prover för att mäta högkonsumtion av alkohol över längre
tid
MCV – Medelvolym på röda blodkroppar
CDT – Kolhydratfattigt transferrin
Biologisk screening kan komplettera frågeformulär, men
är generellt sett inte bättre alternativ.
5
CAGE
Akronym för nyckelorden i fyra frågor.
C = Cut down: Har du någon gång funderat på att du
behöver dra ner på ditt drickande?
A = Annoyance: Har du varit irriterad över att någon
klagat på ditt drickande?
G = Guilt: Har du upplevt skuldkänslor efter eller pga
att du har druckit?
E = Eye opener (återställare): Händer det att du
dricker dagen efter för att komma i balans?
6
Hur räknas CAGE samman?
Varje ja-svar = 1 poäng; dvs kan ge 0-4 p
2 eller fler ja-svar tolkas som troliga alkoholproblem
som bör utredas.
(1 ja-svar kan tolkas som möjliga problem.)
Fördelar:
Väl validerat internationellt.
Enkelt att memorera. Kräver inga formulär.
Kan vävas in i samtal.
Nackdelar: Ganska grovt mått
Fångar indikationer på beroende, men inte riskbruk.
Lämpar sig inte lika bra för feedback-samtal som
AUDIT
7
AUDIT:
The Alcohol Use Disorders
Identification Test
• Syfte: att identifiera personer med riskfyllt
och skadligt mönster av alkoholkonsumtion
• Utvecklat av WHO som en enkel screening
för hög alkoholkonsumtion
• Ursprungligen baserat på studier från:
Norge, Australien, Kenya, Bulgarien,
Mexico och USA
•Svensk validering finns. Kvalitetsgranskat
och rekommenderat av Socialtstyrelsen.
8
Formuläret:
Ett blad med enkla instruktioner.
10 frågor
dels om konsumtionsmängd
dels om olika symptom på problem
”Standardglas” motsvarar samma
alkoholmängd oavsett
alkoholdryck.
Kan enkelt summeras direkt på
bladet.
Frågorna 1-8 kan ge 0-4 p
Frågorna 8-10 kan ge 0, 2 eller 4 p
Dvs totalt 40 p
9
AUDIT i svensk normalbefolkning
Genomsnitt hos representativt urval 17 – 71 år
(slumpvis valda)
Män - 5,0 poäng
Kvinnor - 2,8 poäng
Bergman och Källmén, 1999
10
Gränsvärden för AUDIT
Följande värden har visat god känslighet
(sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet) för
riskbruk i normalpopulationer:
För vuxna män: 8 p eller mer
För vuxna kvinnor: 6 p eller mer
För ungdomar: 4 p eller mer
11
Frekvens
Kvantitet
Konsumtionsfrågor
Berusning
12
Tecken på ev beroende
Dvs:
Kontrollförlust
Bruket tar över som central aktivitet
Abstinensproblem och återställare
13
Tecken på ev missbruk/skadligt bruk
Dvs:
Skuldkänslor (psykologiskt problem)
Minnesluckor (kognitivt problem)
Uttrycklig skada (t.ex somatisk el psykologisk)
Oro hos annan
14
Mer information utifrån AUDIT
Frågorna kan delas in i tre delskalor.
Genomsnitt i normalbefolkning för män resp kvinnor:
Män
Kv
Alkoholkonsumtion
(fråga 1-3)
3,6
2,2
Beroendesymptom
(fråga 4-6)
0,4
0,2
Symptom på skadligt
bruk (fråga 7-10)
1,0
0,3
OBS. Inga säkra gränsvärden finns för beroende eller
skadligt bruk utifrån dessa delskalor, men de kan ”ge ett
hum” om var tonvikten på problemen ligger.
15
Åtgärder utifrån AUDIT-resultat
• Högst 7 poäng (män) eller 5 (kvinnor): Ingen åtgärd
nödvändig, men ge gärna feedback för att förebygga
ökning
• Mellan 8 – 15 p (män) eller 6-13 (kv): Enkel rådgivning
att minska drickandet
• Mellan 16 – 19 p (män) eller 14-17 (kv): Kort
rådgivning och fortsatt kontakt
• 20 p eller mer (män) eller 18 p eller mer (kv): Tydligt
behov av vidare diagnostisk utredning för
alkoholberoendeproblematik
16
ALKOHOL – upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp
Etablera kontakt
med patient/klient
Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT
AUDIT poäng?
Män: < 7 poäng
Kvinnor: < 5 poäng
Inga problem,
intervention inte
nödvändigt
8-15 poäng
6-13 poäng
16-19 poäng
14-17 poäng
Kort motiverande
rådgivning (t.ex.
FRAMES eller MI)
Kort motiverande
rådgivning (t.ex.
FRAMES eller MI)
Minst en uppföljning
med AUDIT och/eller
GT och CDT
Några uppföljningar
med AUDIT och/eller
GT och CDT
>20 poäng
>18 poäng
Diagnostisk bedömning av
problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10)
Utredning med ASI och MAPS
samt personbedömning med
psykologiska tester
Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik,
psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi,
och/eller par/anhörig terapi
Observera att
• MAST kan användas i stället för AUDIT
• ADDIS, SCID eller MINI kan användas för diagnostisk bedömning
• DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI
• GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT
Låg kostnad avseende tidsåtgång
och kompetenskrav hos behandlaren
Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus
Regelbunden uppföljning med ASI
och MAPS och/eller GT och CDT
Hög kostnad avseende tidsåtgång
och kompetenskrav hos behandlaren
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007)
av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project)
17
AUDIT
Intervjun kan ibland förkortas:
Om personen inte har druckit under senaste året
(fråga 1) så kan man hoppa till F. 9 och 10.
Likaså om personen får 0 poäng på både fråga 2
och 3 (0 poäng på dessa = lågrisk-konsumtion) så
kan man hoppa till F. 9 och 10.
Ja-svar på fråga 9 och 10 i dessa båda fall indikerar
att problem funnits tidigare (men inte nu).
18
DUDIT
The Drug Use Disorders
Identification Test
• Syfte: att identifiera personer som har drogrelaterade
problem och ta reda på konsumtionsmönstret.
• Utvecklat av Anne Berman, Hans Bergman, Frans
Schlyter och Tom Palmstierna som en enkel screening
för drogrelaterade problem. Studier från Sverige.
• Svensk validering finns. Rekommenderas i Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
19
20
DUDIT-frågorna
1
Hur ofta använder du andra droger än alkohol?
Frekvens per vecka/månad
2
Använder du fler än en drog vid ett och samma tillfälle?
*Multidroganvändning
3
Hur många gånger tar du droger under en typisk dag då du
använder droger?
Frekvens per dag
4
Hur ofta blir du kraftigt påverkad av droger?
Tung användning
5
Har du under senaste året upplevt att din längtan efter
droger varit så stark att du inte kunnat stå emot?
*Drogsug
6
Har det hänt att du under senaste året inte kunnat sluta ta
droger sedan du börjat?
Kontrollförlust
7
Hur ofta under senaste året har du tagit droger och sedan
låtit bli att göra något som du borde ha gjort?
*Oförmåga att fullgöra plikter
8
Hur ofta under senaste året har du behövt ta någon drog
på morgonen efter stort drogintag dagen innan?
Abstinens och återställare
9
Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller
dåligt samvete på grund av att du använt droger?
Skuldkänslor
10
Har du eller någon annan blivit skadad (psykiskt eller
fysiskt) på grund av att du använt droger?
Skadligt bruk
Har en släkting eller vän, en läkare eller sjuksköterska,
eller någon annan oroat sig över att du använder droger
eller sagt till dig att du bör sluta med droger?
Oro från andra
11
Konsumtionsmått
Beroendesymptom
Missbruk/skadligt bruk
Lik AUDIT, men inte helt. Bl a har fråga 2 tillkommit . Fråga om drogsug ersätter
frågan om central aktivitet. Oförmåga att fullgöra plikter ersätter minnesluckor.
21
Etablera kontakt
med patient/klient
Narkotika – identifiering, bedömning,
utredning, behandling och uppföljning
Identifiera problemet
med DUDIT
(och/eller urinprov)
Narkotika är inget enhetligt fenomen. Intervention
och behandling måste således anpassas till de
preparat som huvudsakligen dominerar
missbruket.
DUDIT poäng?
Är abstinensbehandling angeläget?
0 poäng
1-44 poäng
Inga problem,
intervention inte
nödvändigt
All användning av
narkotika (förutom
läkarordinerade) är
otillåtet, därför skall
poäng över noll
utredas vidare om
det rör sig om
illegalt bruk
Skall behandling ske i öppenvård eller slutenvård?
Val av behandlingsinsats? Fungerande behandlingar är
motivationsmetodik (särskilt vid abstinensbehandling),
psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv
beteendeterapi och/eller familjeterapi.
Oavsett behandling skall den alltid innehålla en klar
struktur, ha fokus på problemet och innehålla
väldefinierade åtgärden.
Bedömning av problemets svårighetsgrad
med DUDIT-E
Läkemedelsbehandling kan vara angeläget, t.ex. vid
missbruk av opiater.
Diagnostisk bedömning enligt DSM-IV
eller ICD-10 (ADDIS, SCID eller MINI)
Ge alltid stöd åt de personer i den enskildes nätverk som
kan understödja behandling och rehabilitering.
Fördjupad utredning med ASI/ADAD och
MAPS samt personbedömning med
psykologiska tester
Regelbunden uppföljning med ASI/ADAD och MAPS
och/eller urinprov bör alltid göras, oavsett vilket preparat
som missbrukas.
22
Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke
Hur ska jag börja?
•Ladda ner formulären på www.riskbruk.se
under Verktygslåda
•Se till att du har manualer och det
referensmaterial som du behöver
23
Steget efter screening
• Om en person önskar utreda sina problem
med alkohol eller droger…
• Eller om CAGE, AUDIT eller DUDIT visar
att det finns problem…
• Eller om biologisk screening visar detta…
… då är nästa steg att utreda problemet t.ex.
om beroende föreligger
eller möjligen missbruk alternativt
skadligt bruk
… och därefter bör även angränsande
hjälpbehov utredas.
24
Exempel (starkt förkortat) hämtat från Carlton K
Erickson ”The science of addiction” s 20-21.
George (29 år) som tidigare dömts för rattfylla kör – återigen
berusad – ihjäl en kvinna i en bilolycka. Hans alkoholhalt var hög
bägge gångerna (1,3 resp. 2,4 ‰).
Han visar inga känslomässiga reaktioner till det inträffade. Det finns
inte några tecken på depression. Även om han uppger att han kände
ånger så tycks hans emotionella respons vara ytlig.
Hans historia präglas av slagsmål; ibland – men inte alltid – under
berusning. Vid rus blir han ofta aggressiv för småsaker.
Strukturerad diagnostik enligt DSM-IV visar att han inte är
beroende, men han kvalificerar för antisocial personlighetsstörning
och har ett alkoholmissbruk.
Han uppfyller kriteriet hög alkoholtolerans, men inga andra
beroendekriterier.
Ta inte för givet att allvarliga alkoholeller drogproblem alltid är beroende.
Utred diagnos!
25
Varför är diagnosen viktig?
Beroende är ett bio-psyko-socialt tillstånd…
… med starkt förändrade förutsättningar för
individens förmåga att styra sitt
konsumtionsmönster.
I missbruk (och skadligt bruk) är individens
möjligheter till självreglering större – men inte
nödvändigtvis motivationen.
Detta har betydelse för prognos och val av insatser.
Se exempelvis Walitzer & Connors, 1999.
26
Diagnos i dialog – ej stämpling
• Det finns sedan gammalt en misstro mot diagnoser,
från en tid då dessa mest använts för att motivera
kontroll över patienter.
• Berättigad kritik medförde dock antidiagnostisk
praktik som hindrade utveckling både i forskning och
behandling.
• Men ordet diagnos kommer från grekiskans ”delad
kunskap” – dvs ett gemensamt utforskande av ett
problem av behandlare och patient tillsammans.
• God diagnostik sker därför i dialog (”delat ord” =
samtal) och bör ge individen ökad kunskap och
därmed ökad makt över sin situation.
• Använt på detta sätt – diagnos i dialog – har vi en av
de mest verksamma motivationsmetoderna.
Se exempelvis två studier från LVM-vård Gerdner (2004), Gerdner &
Fridell (2007).
27
Diagnostik ger individen
om sina problem
kunskap
Kunskap ger makt – empowerment
Kliniska erfarenheter visar att individer efter väl
genomförd diagnostik …
… lättare tar till sig problemen
… lättare hanterar dessa känslomässigt – t.ex.
hantera skuld och skam
… kan formulera mer realistiska mål
… blir mer motiverade att genomgå behandling
och fullfölja eftervård
… samt gör egna livsval som förbättrar
prognosen
Se ex. Erickson 2007
28
Vid indikationer bör även andra
psykiatriska problem utredas
Ju tyngre beroendeproblem – desto vanligare är det
med psykiatrisk samsjuklighet.
Men dessa problem utreds sällan.
Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar
inte psykiatrisk bedömning.
Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd,
men utreder dem inte.
Det kräver att individen hållit sig nykter och drogfri
några veckor.
Följden är att de med psykiatrisk samsjuklighet inte
får adekvata vård- och behandlingsplaneringar.
Se SOU 2004:3, SOU 2005:85 och Gerdner (2004a) i LVMutredningens forskningsbilaga samt Heilig m fl 2002
29
Oetiskt
att behandla utan att
veta vad man behandlar
Att underlåta diagnostisering innebär
…risk för felbehandling
…risk att försena adekvat hjälp
…fel användning av begränsade resurser.
Viktigt för forskning om insatsernas utfall och
effekt
All sådan forskning blir meningslös om man inte
vet vad man behandlar
Missbruks- och beroendevård som underlåter
diagnostik kan därför knappast kallas
evidensbaserad
30
God diagnostik kräver både rätt
kompetens och rätt instrument
Även erfarna kliniker missar diagnos utan
strukturerade instrument.
Detta gäller både
… missbruk och beroende, och
… psykiatrisk samsjuklighet.
Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid
alkohol- och drogproblem – utan instrument – är
låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera
det beroende som föreligger.
Se Kranzler m fl 1995, Muthén 1996
31
Tre instrument för beroendediagnos enl. DSM-IV / ICD-10
Gemensamt för alla tre
Strukturerade intervjuer utförda av professionella
Krav på förkunskaper
ADDIS – har fokus på alkohol och droger
Det mest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård).
Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10.
Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förlopp
Flera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitet
Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal
symptom)
SCID och MINI – vid bred psykiatrisk genomgång
Båda har moduler för många psykiatriska problemområden.
Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10)
Modulerna inleds med nyckelfrågor som – vid ”napp” – följs av flera.
SCID – Vanlig i forskning. ”Gyllene standard” i psykiatrisk diagnostik.
MINI – liknar SCID men är kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård.
32
ADDIS
Alkohol Drog Diagnos InStrument
Har funnits i Sverige sedan 1987
Svensk version av amerikanska SUDDS
Fokus på alkohol- och drogproblem för specifika diagnoser
(per drog)
Både livstidsprevalens och aktuell prevalens
Dessutom kortare screening av psykisk hälsa (ångest och
depression) samt kritiska livshändelser senaste året.
Ungdomsversion finns (ADDIS-UNG) med anpassat språk och
gränsvärden
C:a 6000 ADDIS-intervjuer görs årligen i Sverige (det mest
frekventa)
Förkunskapskrav: Högskoleutbildning + beroendelära eller
Certifierad alkohol- och drogbehandlare
Kräver utbildning och certifiering genom 4M Konsult AB i Åre
(Lynn Wickström)
33
SCID
Structured Clinical Interview for DSM-IV
Bred genomgång av psykiatriska problem, med moduler bl a för
Förstämningssyndrom
Psykoser
Substansrelaterade syndrom
Ångestsyndrom
Somatoforma syndrom
Ätstörningar
Personlighetsstörningar (i SCID-II)
Finns både i klinisk version och forskningsversion
Klinisk version endast aktuell prevalens, forskningsversion även
livstidsprevalens
För substansproblemen:
Ett par frågor för varje kriterium (om napp på en – inga fler frågor).
Ger ej separat diagnos per drog, och ej svårighetsmått.
Förkunskapskrav: Psykiatriutbildning - t ex psykiater eller psykiatrisköterska. Träning krävs.
Manual och träning t.ex. genom Empatica AB (Jörgen Herlofsson)
34
MINI
Mini International Neuropsychiatric Interview
I stort sett samma breda psykiatriska genomgång som i
SCID..
..men kortare och något mindre specifik
Tar ungefär halva tiden jämfört med SCID
Aktuell och livstidsprevalens.
Ungdomsversion finns
För substansproblemen:
Endast en fråga per kriterium
Ger ej separata diagnoser per drogtyp, och ej svårighetsmått.
Samma förkunskapskrav som SCID, men ingen obligatorisk
träning
Manual och formulär erhålls genom Christer Allgulander,
Karolinska Institutet
35
Validitet
ADDIS: Internationell validering (SUDDS) visar god överensstämmelse med
erfarna klinikers diagnoser & god test-retest-reliabilitet (Davis m fl 1992).
Mkt god sensitivitet & specificitet (Hoffmann & Harrison 1996). Mkt god
intern konsistens oberoende av etnicitet (Hoffmann & Hoffmann 2003).
Svensk validering (alkoholfrågorna) visar god konstruktvaliditet, diskriminant
validitet och intern konsistens, även specifikt på kriterienivå och separat för
kön (Gerdner 2009). Studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner
kommande)
SCID: Betraktas internationellt som ”gyllene standard” för psykiatriska
diagnoser (Sheenan m fl 1997). Studier med fokus på specifika diagnoser
visar god interbedömarreliabilitet (Segal m fl 1993,1994,1995; Strakowski m
fl 1993,1995; Stukenberg m fl 1990). För substansberoende: högre validitet
än klinisk intervju (Krantzler m fl 1995). För personlighetsstörningar (DSMIII-R) se First m fl (1995).
Svensk validering saknas men studie om sensitivitet/specificitet pågår
(Gerdner kommande)
MINI Internationell validering: God överensstämmelse med SCID resp.
CIDI. God interbedömar-reliabilitet och test-retest för både livstids- och
aktuell prevalens, men sämre för de allvarligaste störningarna (psykoser &
mani) (Sheenan m fl 1997; Lecrubier m fl 1997).
Svensk validering saknas
36
Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården (2007)…
Rekommenderar att de diagnostiska kriterierna för
beroende respektive missbruk/skadligt bruk (enligt
ICD-10 respektive DSM-IV) används i
utredningsarbetet.
Generellt rekommenderas också att man i detta
utredningsarbete använder strukturerade instrument
som är validerade i ett svenskt sammanhang.
I dagsläget (2010) är ADDIS den enda
diagnosinstrument för beroende och skadligt
bruk/missbruk enligt ICD-10 och DSM-IV som är
validerat i svensk population, samt kvalitetsgranskat
av Socialstyrelsen.
37
ADDIS intervjuformulär är
uppdelad enl. följande:
Allmänt/socialt
5 frågor
Stress
17 frågor
Ångest
4 frågor
Depression
9 frågor
Koffein, nikotin, mat och spel 9 frågor
Alkohol- och droger
54 frågor
Totalt
98 frågor
38
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
39
Beroende enl. ICD-10
Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period
1. En stark önskan eller en känsla av tvång att ta
drogen;
2. Svårigheter att kontrollera användning, tidpunkten,
mängden eller att sluta;
3. Abstinensbesvär
4. Toleransökning eller minskad tolerans
5. Givit upp/begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga
aktiviteter/ fritidsintressen pga drogen eller avsevärd
tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från
drogen
6. Fortsatt droganvändning trots klara bevis på skadliga
konsekvenser om vilka personen är eller bör kunna
förväntas vara medveten.
40
31 frågor svarar mot
de 6 beroendekriterierna i ICD-10
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
41
Beroende enl. DSM-IV:
Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period
1. Tolerans
2. Abstinensbesvär
3. Större mängd / längre tidsperiod än planerat
4. Önskan om eller misslyckade försök att
begränsa/kontrollera drogen
5. Avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller
återhämta sig från drogen
6. Givit upp / begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga aktiviteter/fritidsintressen pga drogen
7. Fortsatt drogbruk trots fys/psyk problem pga
drogen
42
29 frågor svarar
mot de sju beroendekriterierna i DSM-IV
Självklart stor
överlappning mot
ICD-10
43
Skadligt bruk enl. ICD-10:
Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt
bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive:
försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till:
- en försämrad förmåga att prestera
- eller negativa konsekvenser i relation till andra personer.
Missbruk enl. DSM-IV
Upprepad droganvändning som leder till:
1. Oförmåga att uppfylla sina förpliktelser på arbetet, i skolan eller
hemma;
2. Användning i situationer som är fysiskt riskabla;
3. Drogrelaterade problem med rättvisan;
4. Fortsatt användning trots upprepade eller ihållande sociala
eller interpersonella problem som orsakas av eller förvärras av
droganvändningen.
44
19 frågor
svarar mot
skadligt
bruk enligt
ICD-10
45
Och 19 frågor
svarar mot de 4
kriterierna på
missbruk enligt
DSM-IV
46
ADDIS: Förlopp för olika drogtyper
(alkohol, cannabis, bensodiazepiner)
Age
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
51
0
C
1
A
2
B
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
47
70
Då beroendediagnoser och
missbruksmönster är utredda…
då är nästa steg att bredda utredningen
och även utreda angränsande
hjälpbehov.
Två instrument berörs här
ASI respektive DOK
48
ASI (Addiction Severity Index)
Ett bedömningsinstrument för att skatta hjälpbehov
för personer som har svåra problem med
alkohol, narkotika och/eller läkemedel.
Utvecklades av McLellan i USA på 70-talet och började
användas i Sverige på 90-talet.
Internationellt validerat. (Ej svensk) Ej kvalitetsgranskat
av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella
riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
Idag det mest använda instrumentet för vårdplanering
inom socialtjänsten.
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
49
DOK – Dokumentationssystem
inom missbruksvården
Bygger delvis på ASI när det gäller bedömning av hjälpbehov på 7
olika områden, men delvis ändrade frågor och saknar ASI’s
bedömarskattning
Kompletterad med uppgifter om vård, omhändertaganden och
rättslig historia.
Moduler för vård- och efteruppföljning innehåller även gjorda
insatser, samt upplevelser av dessa (kvalitet enligt brukare)
Utvecklat under 90-talet av IKM (Institutet för kunskapsutveckling
inom missbruksvården) vid Linnéuniversitetet i Växjö samt Statens
institutionsstyrelse
Ej helt validerat, men reliabilitetsstudie finns (Dahlberg & Anderberg
2008). Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men
rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruks- och
beroendevård.
Används vid c:a 180 behandlingsinstitutioner, inkl. samtliga LVMhem.
50
ASI: Strukturerad intervju
som täcker 7 livsområden
• Arbete och försörjning
• Alkohol
• Narkotika
• Fysisk hälsa
• Psykisk hälsa
• Rättsliga problem
• Familj och umgänge
Grundintervjun
innehåller 180 frågor.
Informationen samlas
in utifrån två
tidsperspektiv:
Livstid samt
de senaste 30 dagarna.
30-dagarsmåtten är
lämpliga för att mäta
förändring vid
uppföljning
51
Skattning/Återkoppling
• Klienten/patienten skattar under intervjun sin egen oro
samt behov av hjälp i varje livsområde.
Indikatorer för motivation och betonar brukarperspektiv.
• När intervjun är färdig gör även intervjuaren en
bedömarskattning utifrån den information som
framkommit.
Utgår från intervjuarens bedömning av hjälpbehov, men
väger in patientens egen bedömning.
Resultatet återkopplas alltid till den intervjuade.
• Kompositvärden endast utifrån objektiva kriterier av
problemnivå ges (används främst i forskning)
52
ASI-uppföljning
•ASI uppföljningsintervju med 150 frågor
ger återkoppling till klient/patient om
positiva/negativa förändringar över tid
(30-dagarsmåtten).
•Ger stöd till professionen i form av
uppföljning av insatser/vårdplanering.
•Ger beslutsstöd till verksamheter och
ledning samt återkoppling av resultat i
arbetet.
53
ASI-uppföljning - följ klienten
/patienten på vägen!
• Ger återkoppling till klienten/patienten om
förändringar – stöd att fortsätta sitt
förändringsarbete och ”kvitto” på
förändring av situation och behov av hjälp
• Ger stöd till professionen inför uppföljning
av vårdplanering
• Ger beslutsstöd till verksamheter och
ledning och återkoppling av resultat i
arbetet. Möjlighet till lokal uppföljning
54
ASI - flera användningsområden
Kartläggning före insats
Förbättring
I klientarbete
Bedömning av
klientens
behov och situation
I verksamhet
Bedömning av
klientgruppers
situation och behov
1.
2.
3.
4.
Uppföljning under/ efter
insats
Bedömning av behov
och situation
under/efter insats
Bedömning av situation
och behov efter
insatser
Systematik
55
Summering 1
Screening (grovsortering)
för alkoholproblem med CAGE (muntligt) eller AUDIT (skriftligt)
för drogproblem med DUDIT (skriftligt)
Fördjupad utredning/diagnostisk intervju kan göras med
ADDIS inriktat specifikt på alkohol- och drogproblem
SCID eller MINI som ger bredare psykiatrisk utredning där beroendeproblem ingår
med egen modul (främst aktuell inom psykiatrin)
Breddad utredning av hjälpbehov för behandlingsplanering
inklusive individens bedömning av behov och önskan on hjälp
ASI – även bedömarskattningar och compositskattningar (för forskning)
DOK – inkl. tidigare omhändertaganden. Egen modul för överlämnande i ny
vårdform.
Båda kan – och bör – användas i uppföljning.
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
56
56
Summering 2
Arbetsinsats (och därmed kostnad) ökar med dessa tre
nivåer
Exempelvis:
AUDIT + DUDIT
sammanlagt
21 frågor
ADDIS
totalt
98 frågor
ASI
totalt
180 frågor
(Alternativen SCID och DOK betydligt längre, men fyller
fler funktioner.)
57
De tre längre instrumenten
ADDIS, ASI och DOK
•
Alla tre har webbaserat datorstöd som
underlättar arbetet.
•
Databaser som kan användas i
behandlingsplanering, rapportering,
forskning och statistik.
•
Personkänslig information behandlas med
samma säkerhetsrutiner och teknik som hos
banker.
58
Slutligen
Väl använd tid
Se individen – brukarperspektiv
Planera insatser utifrån problemnivå och
behov
Oumbärligt i evidensbaserad praktik
Grund för uppföljning av individen
Grund för forskning om utfall på gruppnivå
Strukturerade instrument med återkoppling
är i sig själva starka motiverande insatser
59