Titel - Alfresco

NU-sjukvården
Barium.ID: 13250
Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus; Uppvakningsavdelning Uddevalla sjukhus;
Avdelning 25 Intermediärvård; Uppvakningsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus
Innehållsansvarig: Birgitta Lindqvist, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (birli4); Håkan
Söderbergh, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (hakso2)
Godkänt av: Mikael Rådström, Verksamhetschef, Område II gemensamt (micra)
Version: 4
Rutin
Giltig från: 2016-02-17
Giltig till: 2018-02-16
Läkemedelshantering inom IVA/IMA/UVA
Bakgrund
Den vanligaste behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi. Inom Intensiv- och
postoperativ vård används flera potenta läkemedel och invecklade metoder för behandling
med läkemedel vilket ställer höga krav på en säker och rationell läkemedelshantering
Syfte
Att säkerställa patientens trygghet i vård och behandling med en väl fungerande
läkemedelshantering i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelshantering i hälso- och sjukvård; SOSFS 2000:1 och rekommendationer i
Läkemedelshantering inom NU-sjukvården www.nusjukvarden.se/SV/NU
Vilka berörs
Samtliga läkare och sköterskor på IVA/IMA i NU-sjukvården
Ansvar för läkemedelshantering på IVA/IMA
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för läkemedelshantering
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret men har enligt HSL delegerat ansvar och
ledningsuppgifter avseende läkemedelshantering till de medicinskt ledningsansvariga
överläkarna på IVA/IMA och UVA/OP, NU-sjukvården. Denna delegation är skriftligen
specificerad och skall uppdateras årligen. Namn på medicinskt ledningsansvariga skall framgå
av instruktionen och undertecknas av verksamhetschefen och delegat. Kopia skickas till
sjukhusapoteket. Kvar i verksamhetschefens ansvar ligger uppföljning och kontroll.
Medicinskt ledningsansvarig överläkare
Medicinskt ledningsansvarig överläkare har ansvar för att det finns skriftliga instruktioner
som är verksamhetsanpassade och att dessa tillämpas. En viktig del är att leda och stimulera
kvalitets- och utvecklingsarbete avseende läkemedelshantering. Medicinskt ledningsansvarig
överläkare skall också fortlöpande följa upp läkemedelshanteringen inom
verksamhetsområdet och säkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen tillgodoser
kvaliteten och säkerheten i vården. Kopia skickas till sjukhusapoteket. Ansvaret innefattar:


ställningstagande till och utarbetande av skriftliga behandlingsprinciper
upprättande av bassortimentlista tillsammans med farmaceut och läkemedelsansvarig
sjuksköterska
1 (6)
Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 13250
NU-sjukvården
Läkemedelshantering inom IVA, IMA, UVA







Rutin
iordningsställa spädningsföreskrifter och övriga behandlingsriktlinjer
utarbeta och uppdatera årligen lista över ordinationer genom generella direktiv
tillsammans med avdelningschefer övervaka patientsäkerheten vad gäller ordination och
ordinationshandlingar
ansvara för kollegors information/utbildning vad gäller behandlingsprinciper,
ordinationsförfarande och dokumentation
ansvara för information till avdelningens personal om nya behandlingsprinciper, kliniska
prövningar etc.
tillsammans med avdelningschefen genomföra kvalitetssäkringsarbete vad gäller
ordinationshandling
ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet.
Avdelningschef
Avdelningschefen medverkar till att utformning och ansvar för genomförande av de regler
och direktiv för läkemedelshantering som gäller på IVA/IMA och UVA som finns angivna i
detta PM följs. Avdelningschefens ansvar skall framgå av skriftliga instruktioner som
uppdateras årligen och signeras av verksamhetschefen och avdelningschef. Kopia skickas till
sjukhusapoteket. Läkemedelsansvarig sjuksköterska medverkar i detta arbete i enlighet med
gällande befattnings- och arbetsbeskrivning. Ansvaret innefattar:








svara för att författningar och fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas av
personalen
svara för att personalen fortlöpande får information och utbildning gällande
läkemedelshantering
i samarbete med medicinskt ledningsansvarig överläkare och farmaceut svara för att
kvalitetssäkringsarbete angående läkemedelshantering överensstämmer med fastställda
mål och bestämmelser. En viktig del är att extern kvalitetssäkring i form av inspektion
och revision görs av farmaceut minst en gång om året
kontinuerligt hålla medicinskt ledningsansvarig överläkare informerad om avvikelser från
författningar och lokala rutiner
följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen
kontroll av avdelningens narkotikarapportering
rimlighetskontroll av läkemedelsfakturering
att utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag enligt föreskrifterna i SOSFS 2001:17.
Läkemedelsansvarig sjuksköterska
Läkemedelsansvarig sjuksköterska liksom dennes ersättare skall utses av verksamhetschef i
samråd med avdelningschef. Den läkemedelsansvariga sjuksköterskans ansvar framgår av den
fortsatta texten i detta riktlinjedokument och skall framgå av skriftliga instruktioner som
uppdateras årligen, signeras av verksamhetschef och läkemedelsansvarig sjuksköterska. Kopia
skickas till sjukhusapoteket.
Ansvaret innefattar:


kontroll av leveranser från apoteket
registrering av hemkommen narkotika
2 (6)
Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 13250
NU-sjukvården
Läkemedelshantering inom IVA, IMA, UVA







Rutin
läkemedelsförrådets ordning
åtgärda indragningsskrivelser och meddelande från apoteket
att lista över bassortiment hålls aktuell
vara kontaktperson för apotekets kvalitetsgranskande farmaceut
ansvar för akutläkemedel
Vid planerad långtidsfrånvaro skall annan namngiven sjuksköterska utses.
Rekvirerar läkemedel utöver basförråd.
Läkemedelsassistent:



Rekvirerar läkemedel i basförrådet.
Packar upp läkemedlen, kontrollerar överenstämmelse med rekvisition och signerar
följesedel.
Vid felleverans kontaktas apoteket av läkemedelsassistenten.
Vid akut behov av läkemedel på kvällar och helger rekvireras dessa av tjänstgörande IVAsjuksköterska, IVA ansvarig läkare signerar.
Ansvarig sjuksköterska för medicinska gaser
Ansvarig sjuksköterska för medicinska gaser liksom dennes ersättare skall utses av
verksamhetschef i samråd med avdelningschef. Ansvaret skall framgå av skriftliga
instruktioner som uppdateras årligen, signeras av områdeschef och ansvarig sjuksköterska för
medicinska gaser. Kopia skickas till sjukhusapoteket.
Ansvaret innefattar: (se även ”GAS säkerhetsdokument”)
 rekvisition av syrgastuber
 kontroll av leveranser
 att förvaring av syrgastuber sker enligt föreskrifter
 vara kontaktperson för apotekets kvalitetsgranskning
Narkotikaklassificerat läkemedel
Huvudansvar för inventering och kontroll av narkotikaklassificerat läkemedel (enligt
LM-verkets narkotikaförteckning II-V enligt LVFS 2010.1) åligger namngiven sjuksköterska.
Ansvaret skall framgå av skriftliga instruktioner som uppdateras årligen signeras av
verksamhetschefen och ansvarig sjuksköterska. Kopia skickas till läkemedelsenheten.
Särskild förbrukningsjournal skall föras för varje narkotikaklassificerat läkemedel. Tillförsel
till och uttag från läkemedelsförråd skall registreras vid varje enskilt tillfälle av ansvarig
sjuksköterska. Förbrukad och kasserad mängd läkemedel skall anges och vara patientrelaterat.
Förbrukningsjournalens riktighet och överrensstämmelse mellan förbrukad mängd och
faktiskt uttag skall kontrolleras 3 ggr/dygn.
3 (6)
Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 13250
NU-sjukvården
Läkemedelshantering inom IVA, IMA, UVA
Rutin
Förvaring
Läkemedelsförråd
Huvudansvar för läkemedelsförrådets organisation och funktion åligger en avdelningschef.
Läkemedelsansvarig sjuksköterska deltar aktivt i detta arbete enligt gällande befattnings- och
arbetsbeskrivning.






Huvudregeln är att läkemedel skall förvaras inlåsta. Läkemedelsrummen på
IVA/IMA/UVA får vara öppna under förutsättning att de är under uppsikt av
sjuksköterska.
Narkotikaklassificerade läkemedel skall förvaras i låsta skåp som skall vara placerade
läkemedelsrummen på IVA, IMA och UVA
Nyckelkod/kort till läkemedelsförråd och narkotikaskåp får endast innehas av
sjuksköterska som skall utföra och verkställa läkemedelsordinationen. Förlust av
nyckel/kort skall omedelbart rapporteras.
Hållbarhet på läkemedel som förvaras i läkemedelsförrådet på IVA skall kontrolleras 1
gång/halvår. Det åligger läkemedelsassistent på IVA och UVA samt läkemedelsansvarig
sjuksköterska på IMA att dessa kontroller utförs. Läkemedelsförteckning i
apotekspärmen skall signeras när denna kontroll är utförd.
Läkemedel bör förvaras i bokstavsordning inom respektive grupp.
Kontroll av temperatur i kylskåp görs en gång per dag och rumstemperatur en gång per
vecka. Minimi, maximum och aktuell temperatur registreras. Det åligger
”traumasjuksköterska” att dessa kontroller utförs.
Läkemedel utanför läkemedelsförråd





Läkemedelsskåp och läkemedelsvagnar på avdelningen skall vara låsta när
patientansvarig sjuksköterska inte har dem under uppsikt. Det åligger patientansvarig
sjuksköterska att fylla på och kontrollera innehållet i dessa vagnar. Hållbarheten av
läkemedel i dessa vagnar skall kontrolleras varje pass. Det åligger alla sjuksköterskor att
dessa kontroller utförs.
Läkemedel som förvaras på akutvagnar skall kontrolleras med avseende på fullständighet
och hållbarhet 1 gång/vecka. Det åligger alla sjuksköterskor att dessa kontroller utförs.
Läkemedelsförteckning skall signeras med datum och namn när denna kontroll är utförd.
Antidotlagret förvaras i eget låst skåp respektive kylskåp i läkemedelsförrådet på IVA.
Hållbarheten kontrolleras av farmaceut kontinuerligt.
Vissa läkemedel för rengöring och hudvård, tarmreglerande medel samt dialysvätskor får
förvaras i skåp utanför läkemedelsrummet (se separat lista). Hållbarheten av dessa
läkemedel skall kontrolleras 1gång/halvår. Det åligger läkemedelsassistent att dessa
kontroller utförs.
Förvaring av medicinska gasflaskor skall förvaras avskilt från teknisk gas och på väl
utmärkt plats. Syrgastuber förvaras i väl ventilerat utrymme på betryggande sätt i hållare,
koger eller speciell vagn, skilt från brännbart material. Fulla och tömda gasflaskor skall
förvaras åtskilda.
4 (6)
Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 13250
NU-sjukvården
Läkemedelshantering inom IVA, IMA, UVA
Rutin
Infusionsvätskor och receptblanketter

Vätskor för infusion och spolningar samt citratlösning får förvaras på vätskevagnar som
kan vara placerade utanför läkemedelsrummen under förutsättning att de är under
uppsikt.
Ordination
Krav










Ordination av läkemedel och infusionsvätskor får endast göras av läkare. Huvudregeln är
att ordination på IVA/IMA-patient skrivs in och signeras i Clinisoft av läkare. Ordination
av läkare i Orbit på UVA.
Vid ordination av läkemedel skall framgå:
o Läkemedlets namn.
o Beredningsform.
o Styrka (koncentration).
o Administrationssätt.
o Dosering i antal avdelade doser.
o Tidpunkter för administrering.
Antal tabletter.
För flytande läkemedel skall volymen framgå.
Infusionsläkemedel doseras i ml/timma
Beteckningen för internationella enheter skall vara E.
Dosering kan också ordineras i mängd verksam substans (exempelvis mg, µg, mmol)
enligt läkemedelslistan i Clinisoft alternativt Orbit.
Andningsoxygen på grimma eller mask ordineras med angivande av hur många liter per
minut (l/min).
o Doseringsintervall och tidpunkt för start.
Vid infusion av läkemedel skall fastställda spädningsscheman användas (se separat PM)
Signeringslistor på ordinerade läkare skall årligen revideras och arkiveras.
Ordinationstyper




Stående ordination.
o Ordination av en planerad behandling kontinuerligt eller under begränsad tid.
Rondande ansvarig IVA-läkare skall dagligen kontrollera och bekräfta stående
ordinationer med signatur i Clinisoft.
Tillfällig ordination.
o Ordination av ett läkemedel som ges vid ett enstaka tillfälle. Ordinationen skrivs in
och signeras i Clinisoft alternativt Orbit.
Muntlig ordination.
I akuta behandlingssituationer kan ordination göras muntligt av läkare till sjuksköterska.
Ordinationen skall så snart som möjligt skrivas in och dokumenteras i Clinisoft alternativt
Orbit. Så snart som möjligt signeras ordinationen av ordinerande läkare.
5 (6)
Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 13250
NU-sjukvården
Läkemedelshantering inom IVA, IMA, UVA


Rutin
Telefonordination.
o Ordination per telefon får ske om nödvändigt. Ansvarig sjuksköterska repeterar
ordinationen som kontroll och skriver in denna samt läkarens namn och tidpunkt för
ordinationen i Clinisoft alternativt Orbit. Vid stående ordination skall ansvarig läkare i
efterhand bekräfta sin egen ordination genom att signera.
Generella direktiv.
o Vissa läkemedel får ges av sjuksköterska utan annan ordination enligt generella
direktiv som finns dokumenterade i speciellt PM. I de generella direktiven skall anges
indikationer, kontraindikationer, dosering och antal tillfällen som läkemedlet får ges
utan att läkare kontaktas.
Iordningställande och administrering
Ansvar
Iordningställande av läkemedel skall utföras av sjuksköterska eller läkare. Sjuksköterskan
eller läkaren som iordningställt läkemedlet tar själv ansvaret för administreringen av
läkemedlet till patienten. I akuta situationer får undantag göras. Annan personal får under
översyn biträda sjuksköterska eller läkare vid administrering av läkemedel emedan ansvaret
fortfarande ligger på sjuksköterskan eller läkaren.
Studerande som genomgår klinisk praktiktjänstgöring inom hälso- och sjukvården får
iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sjuksköterska eller läkare.
Iordningställande och administrering






Iordningställande av läkemedel skall utföras med ordinationshandling Clinisoft alternativt
Orbit som underlag.
Den som iordningställer och administrerar ett läkemedel skall kontrollera patientens
identitet, läkemedlets namn och läkemedelsform, styrka samt dos mot
ordinationshandlingen och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd tidpunkt.
Alla injektionsläkemedel skall vara märkta med läkemedelsnamn, styrka samt datum och
tid. Läkemedel som inte administreras i direkt anslutning till iordningställandet skall vara
märkta med patientens identitet.
Alla infusionslösningar med tillsatser skall märkas med uppgifter om patientens identitet,
tillsatser samt starttid för infusionen (datum och klockslag).
Alla infusionslösningar och injektionsläkemedel skall signeras av den som ombesörjer
iordningställandet som därigenom bestyrker att innehållet motsvarar uppgiften på
etiketten.
Samtliga läkemedel och infusionslösningar som tillförs patienten skall dokumenteras och
signeras i Clinisoft alternativt Orbit av den sjuksköterska eller läkare som utför
administreringen.
6 (6)
Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!