Bäckenbotten-anatomi och fysiologi BLUBB – Barnmorskor och läkare utbildas om Gunilla Tegerstedt, Karolinska Bäckenbottencentrum bäckenbottenBLUBB – Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbotten Leonardo da Vinci Epidemiologi Samband mellan vaginal förlossning och bäckenbottenskador (prolaps) Soranus (100-talet före Kristus) - obstetrikens fader Orsaker till livmoderframfall: Moderkakan slits ut häftigt Förlossning med krok Ref: Soranus ”Kvinnolära”, om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård och kvinnosjukdomar i översättning av Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing (Paul Åströms förlag) Epidemiologi Ansträngningsinkontinens 1914 Kelly ”There is a type of urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder and having no relation to fistula, which most frequently comes on following childbirth” Epidemiologi Förlossningens effekter på bäckenbotten RR 11.5 Prolaps 4 GSUI 2,8 1 Mant, Br J Ob Gyn 1997 Epidemiologi 2 3 4 Paritet Bäckenbottens stödjestrukturer Anatomi och fysiologi Bäckenbottens stödjestrukturer Anatomi och fysiologi Levatorns fibrer formar ett U runt Hiatus Hiatus genitalis = levatorslitsen M. Puborektalis/ M. Pubococcygeus Arcus tendineus Anatomi och fysiologi M. Ilecoccygeus Bäckenbottens muskler Anatomi och fysiologi Diafragma urogenitale M. Bulbocavernosus Anatomi och fysiologi M Transversi Perinei (superficialis) Perinealkroppen Spina Ischiadica Lig. Sakrospinosum Coopers lig. Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Obturator-logen m. Ischiocavernosus m. Bulbocavernosus Perineum Sakrum Anatomi och fysiologi m. Transversus perineii Perinealmembranet m. Transversus perineii Anatomi och fysiologi Arcus Tendineus ATFP White line m. Obturator internus m. Levator ani Anatomi och fysiologi Rektum Anatomi och fysiologi Vesicovaginala fascian (=pubocervikala fascian) Rektovaginala fascian Vagina Anatomi och fysiologi Blåsan Vesicovaginala fascian Pericervicala ringen Cervix Anatomi och fysiologi Arcus Tendineus ATFP White line Kardinalligamenten Cervix Sakrouterinligamenten Anatomi och fysiologi Blåsan Vesicovaginala fascian Pericervicala ringen Rektum Sakrouterinligamenten Anatomi och fysiologi Endopelvina fascian- kollagen,elastin,glatt muskulatur,fettväv,nerver o kärl Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Lateralt stöd •Arcus tendineus levator ani ATMLA Band av fibrer omsluter M obturator internus och uppträder bakom rektum och fäster i levatorplattan •Arcus tendineus fascia pelvis ATFA Band av fibrer från os pubis till spina. Stöd för vesicovaginala och rektovaginala fascian Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Arcus tendineus fascia pelvis ATFP Anatomi och fysiologi Endopelvina fascian i främre vaginalväggen= fibrösa stråk; ”Pubocervicala fascian” Anatomi och fysiologi Endopelvina fascian i bakre vaginalväggen= ”rectovaginala fascian”/”septum rectovaginale” Anatomi och fysiologi Rektovaginala fascian Anatomi och fysiologi Leffler, Am J Ob Gyyn 2001 Diafragma urogenitale M. Bulbocavernosus Anatomi och fysiologi M Transversi Perinei (superficialis) Perinealkroppen M Levator ani (M. Pubovisceralis) och perinealkroppen Epimysium/perimyseum M. Puboperinealis Perinealkroppen M. Puboanalis Anatomi M. Puborectalis Uretras stöd Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Kärl och nerver.. Anatomi och fysiologi M Levator ani - 3D MRI Anatomi och fysiologi Endovaginalt ultraljud med roterande prob Anatomi och fysiologi Under operation; blottad levatormuskel M Pubovisceralis (M Puboperinealis) Anatomi och fysiologi Transanalt ultraljud; sfinktrar och perinealkropp Anatomi och fysiologi Levator ani -muskelkomponenter • Typ 1 – långsamma - vilotonus – med åldern blir dessa fibrer färre •Typ 2 - snabba – aktiveras vid ökning av det intraabdominella trycket, tex nysning, hosta – i främre delen av m.pubococcygeus utgör de 33 procent, i bakre delen av muskeln 24 procent Anatomi och fysiologi Levator Ani - funktion •Tonisk kontraktion av M. pubococcygeus stänger hiatus genitalis ”SUPPORT” •Muskelkontraktion (fra M puborectalis) lyfter bäckenorganen och ”stänger” vagina •”OMSLUTANDE” Anatomi och fysiologi Perinealkroppen- funktioner •Fäste för rektovaginala fascian •Stöttar vaginas framvägg •Sista utposten i skyddet mot det intrabdominella trycket •Främre stödet för analkanalen (perineala musklerna) Anatomi och fysiologi Fornell, 2008 De Lancey`s levels of support Level I – suspension Level II – attachement Level III - fusion Anatomi och fysiologi Vaginas upphängning Anatomi och fysiologi Level I - suspension Den övre delen av vagina, apex, stöds från bäckenväggarna av Lig. Cardinale och Sacrouterina En defekt på denna nivå leder till prolaps av uterus eller vaginalcuff Anatomi och fysiologi Sakrouterinligamenten Anatomi och fysiologi Prolaps av uterus Anatomi och fysiologi Level II - attachement Den mellersta delen av vagina får stöd från pubocervikala fascian och rectovaginala fascian Defekter på denna nivå leder till prolaps av främre och bakre vaginalväggen Anatomi och fysiologi Level III –level of fusion Anatomi och fysiologi Level III- fusion Den nedre delen av vaginas stöd består av perinalkroppen och levator ani Defekter på denna nivå resulterar i övermobilitet av urethras stöd (GSI) ich defekt perinealkropp Anatomi och fysiologi Förhållande mellan vaginas bakvägg och stödejestrukturer level 1 och III Anatomi och fysiologi Clitoris anatomi Anatomi och fysiologi Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen? Den vaginala förlossningen är ett trauma mot bäckenbotten Kompression – när fosterhuvudet passerar bäckenkanalen Stretching –uttänjning av perineala strukturer i samband med krystning Anatomi och fysiologi Bindvävsskador, (endopelvina fascian) och/eller muskelskador och nervskador kan leda till; Urininkontinens(stress och urge), analinkontinens,prolaps och sexuell dysfunktion men även andra, tidigare mindre beskrivna symtom Anatomi och fysiologi Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning Tänjs 340% Anatomi och fysiologi Levator Ani Muscle Stretch Induced by Simulated Vaginal Birth Kuo-Cheng Lien, MS, Brian Mooney, MS, John O. L. DeLancey, MD, and James A. Ashton-Miller, PhD From the Department of Mechanical Engineering and the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Michigan, 2005 Anatomi och fysiologi Uttänjning av levatormuskulatur under graviditet Studiedesign; Cohort med 231 0-para kvinnor Metod: Ultraljudsundersökning transperinealt i v 37. Hiatusvolym. Förlossningsdetaljer analyserades Resultat: Större hiatusvolym i sen graviditet hade en significant association med kortare utdrivningskede o normal förlossning Ref:Levator hiatus dimensions in late pregnancy and the process of labor: a 3- and 4dimensional transperineal ultrasound study. Siafarikas F1, Stær-Jensen J1, Hilde G2, Bø K2, Ellström Engh M1. Am J Obste Gynecol 2014 Anatomi och fysiologi Hovte et al, Boston ”Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth ” 2008 AJOG Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Anatomi och fysiologi Skador på levatorn MR Anatomi och fysiologi Hoyte, Am J Ob Gyn, 2001 Anatomi och fysiologi Med endovaginalt ultraljud Anatomi och fysiologi Levatorskada efter vaginal förlossning Delancey 2005 160 Förstföderskor undersöktes 9-12 månader efter deras förlossning med MR.Hälften hade GSI, hälften var urinkontinenta.Förlossningsdetaljer analyserades Riskfaktorer för levatorskada var följande. •Tång OR 14,7 •Sfinkterskada OR 8,1 • Klipp OR 3,1 Kvinnor med levatorskada var något äldre och hade en längre (78 min) “second stage of labour”. Anatomi och fysiologi Prevalens o riskfaktorer för levatorskada K van Deiltf, R Thalar,AH Sultan. K Klivers 1473 I-grav efter v 34 inviterades för studien, 289 kvinnor accpeterade Undersöktes med ultraljud vid v 36 och 3 månader postpartem Resultat: Ingen kvinnor hade levatorskada före förlossning. Ingen kvinna förlöst med sectio hade levatorskada (n=48). 30 (21 %) av kvinnor förlösta vaginalt hade levatorskada, varav 7 mindre skada o 23 större skada Riskfaktorer; Hög ålder, instrumentell förlossning o bristningar Ref:Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model BJOG. 2014 Mar 5. doi: 10.1111/1471-0528.12676. Anatomi och fysiologi Prevalens o riskfaktorer för levatorskada Metod: 339 kvinnor1-grav undersöktes med transperinealt ultraljud i v 3538 och 8 veckor efter förlossning. Förlossningsdetaljer analyserades Resultat: 59 % hade en spontan vaginal förlossning, 18,3% assisterad förlossning, 4,1 % planerat sectio o 18,3 % akut sectio 21,7 % av vaginalförlösta hade en levator skada (33,4 % o 71,4 % för VE resp tång) Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese women after first delivery. Chan SS1, Cheung RY, Yiu AK, Lee LL, Pang AW, Choy KW, Leung TY, Chung TK. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun;39(6):704-9 Anatomi och fysiologi Även sugklocka ökar risken Garcia-Mejido et al, 2016, Prospektiv observationsstudie av 146 förstföderskor (hälften förlösta med sugklocka) undersöktes med transperinealt ultraljud 6 månader efter förlossning 9.6% hade levatorskada bland normalförlösta mot 34.2% bland sugklockeförlösta (p = 0.001, OR 3.99), Hiatusvolym 16.5 ± 3.2 versus 18.2 ± 3.9 (p = 0.016). Ref: Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound.J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Sep 21:1-6 Anatomi och fysiologi Stort barnhuvud ökar risken för levatorskada Valsky et al; 2009 Prospektiv studie av 127 I-para kvinnor 24-72 tim efter förlossning Levatorskada hos 39 of 210 (18.8%) Ökad risk om HC >or= 35.5 cm Second stage duration >or= 110 minutes, Missad sfinkterskada hos 10/127 (7,9%) Ref: Fetal head circumference and length of second stage of labor are risk factors for levator ani muscle injury, diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jul;201(1):91.e1-7. Anatomi och fysiologi Samband mellan levatorskada o sfinkterskada Valsky et al 2016: 94 förstföderskor med 3-4 gradbristningar o 464 kvinnor utan sfinkterskada undersöktes med transperineal ultraljudsundersökning Resultat: I gruppen av kvinnor med sfinkterskada hade 38 av 94 kvinnor(40.4 %) levatorskada mot 75 av 464 kvinnor I kontrollgruppen (P < .001; odds ratio, 3.53; 95% confidence interval, 2.18–5.7). Ref: Third- or Fourth-Degree Intrapartum Anal Sphincter Tears Are Associated With Levator Ani Avulsion in Primiparas., Ultrasound Med, 2016 Apr;35(4):709-15 Anatomi och fysiologi Andra riskfaktorer för levatorskada Låg BMI hos modern Oversand et al 2017, Snabb förlossning? Vältränad mamma? Levator ani defects and the severity of symptoms in women with anterior compartment pelvic organ prolapse. Oversand SH1,2, Staff AC3,4, Sandvik L5, Volløyhaug I6, Svenningsen R3. Int Urogynecol J. 2017 Jun 15. Anatomi och fysiologi Vilken betydelse har en levatorskada? •Större hiatus öppning •Minskad muskelstyrka vid kontraktion •Tidig utveckling av framfall •Ökad risk för recidiv av framfall efter operation Adekanmi, O Int Urogyn J Pelvic floor dys, 2009 Model et al, Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2010 Weemhoff et al, Int Urogynecol J 2012 Dietz et al, Ultra Obstet Gynecol, 2010 Delancey et al 2010 Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar Skada på perinealkroppen, grad 2 bristning Anatomi och fysiologi Rektovaginala fascian Anatomi och fysiologi Besvär och sexuell påverkan efter defektläkt grad 2-bristning Sofie Karlström, ST-arbete 2016 •Vidhetskänsla och öppetstående slidöppning •Luft i vagina-garulitas’ •Tyngdkänsla •Tarmtömningssvårigheter •Urininkontinens •Smärta •Påverkan på sexlivet •https://www.sfog.se/medlemsblad/SFOGnr5%202016_LowRes788cfb90-23e6-419a-b3e934237ddea13a.pdf Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar , •••• ••••, Email the author MD J. Eric Jelovsek, Ska instrumentella förlossningar överges till fördel för kejsarsnitt? Ska kvinnor få välja kejsarsnitt? Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery AJOG 2017 Jelovsek JE1, Chagin K2, Gyhagen M3, Hagen S4, Wilson D5, Kattan MW2, Elders A4, Barber MD2, Areskoug B3, MacArthur C6, Milsom I3. urininkontinens innan graviditeten ålder vid förlossningen antal förlossningar tidigare ärftlighet/familjehistorik barnets uppskattade vikt (över 4 kg ökad risk) och huvudstorlek mammans längd (under 160 cm ökad risk) och mammans vikt Anatomi och fysiologi
