Uploaded by User1177

anatomi-o-fysiologiogu-dagar-2018

advertisement
Bäckenbotten-anatomi
och fysiologi
BLUBB – Barnmorskor
och läkare utbildas om
Gunilla
Tegerstedt, Karolinska Bäckenbottencentrum
bäckenbottenBLUBB
– Barnmorskor och läkare
utbildas om bäckenbotten
Leonardo da Vinci
Epidemiologi
Samband mellan vaginal förlossning och bäckenbottenskador
(prolaps)
Soranus (100-talet före Kristus) - obstetrikens fader
Orsaker till livmoderframfall:
Moderkakan slits ut häftigt
Förlossning med krok
Ref: Soranus ”Kvinnolära”, om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård och
kvinnosjukdomar i översättning av Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing (Paul Åströms
förlag)
Epidemiologi
Ansträngningsinkontinens
1914 Kelly
”There is a type of urinary incontinence in women, without
manifest injury to the bladder and having no relation to fistula,
which most frequently comes on following childbirth”
Epidemiologi
Förlossningens effekter på bäckenbotten
RR
11.5
Prolaps
4
GSUI
2,8
1
Mant, Br J Ob Gyn 1997
Epidemiologi
2
3
4
Paritet
Bäckenbottens stödjestrukturer
Anatomi och fysiologi
Bäckenbottens stödjestrukturer
Anatomi och fysiologi
Levatorns fibrer formar ett U runt Hiatus
Hiatus genitalis
= levatorslitsen
M. Puborektalis/
M. Pubococcygeus
Arcus
tendineus
Anatomi och fysiologi
M. Ilecoccygeus
Bäckenbottens muskler
Anatomi och fysiologi
Diafragma urogenitale
M.
Bulbocavernosus
Anatomi och fysiologi
M Transversi
Perinei
(superficialis)
Perinealkroppen
Spina Ischiadica
Lig. Sakrospinosum
Coopers lig.
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Obturator-logen
m. Ischiocavernosus
m. Bulbocavernosus
Perineum
Sakrum
Anatomi och fysiologi
m. Transversus perineii
Perinealmembranet
m. Transversus
perineii
Anatomi och fysiologi
Arcus Tendineus
ATFP
White line
m. Obturator internus
m. Levator ani
Anatomi och fysiologi
Rektum
Anatomi och fysiologi
Vesicovaginala
fascian
(=pubocervikala
fascian)
Rektovaginala
fascian
Vagina
Anatomi och fysiologi
Blåsan
Vesicovaginala
fascian
Pericervicala
ringen
Cervix
Anatomi och fysiologi
Arcus Tendineus
ATFP
White line
Kardinalligamenten
Cervix
Sakrouterinligamenten
Anatomi och fysiologi
Blåsan
Vesicovaginala
fascian
Pericervicala
ringen
Rektum
Sakrouterinligamenten
Anatomi och fysiologi
Endopelvina fascian- kollagen,elastin,glatt muskulatur,fettväv,nerver o kärl
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Lateralt stöd
•Arcus tendineus levator ani ATMLA
Band av fibrer omsluter M obturator internus och uppträder bakom rektum
och fäster i levatorplattan
•Arcus tendineus fascia pelvis ATFA
Band av fibrer från os pubis till spina. Stöd för vesicovaginala och
rektovaginala fascian
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Arcus tendineus fascia pelvis ATFP
Anatomi och fysiologi
Endopelvina fascian i främre vaginalväggen= fibrösa stråk;
”Pubocervicala fascian”
Anatomi och fysiologi
Endopelvina fascian i bakre vaginalväggen= ”rectovaginala
fascian”/”septum rectovaginale”
Anatomi och fysiologi
Rektovaginala fascian
Anatomi och fysiologi
Leffler, Am J Ob Gyyn 2001
Diafragma urogenitale
M.
Bulbocavernosus
Anatomi och fysiologi
M Transversi
Perinei
(superficialis)
Perinealkroppen
M Levator ani (M. Pubovisceralis) och
perinealkroppen
Epimysium/perimyseum
M.
Puboperinealis
Perinealkroppen
M. Puboanalis
Anatomi
M. Puborectalis
Uretras stöd
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Kärl och nerver..
Anatomi och fysiologi
M Levator ani - 3D MRI
Anatomi och fysiologi
Endovaginalt ultraljud med roterande prob
Anatomi och fysiologi
Under operation; blottad levatormuskel
M Pubovisceralis
(M Puboperinealis)
Anatomi och fysiologi
Transanalt ultraljud; sfinktrar och perinealkropp
Anatomi och fysiologi
Levator ani -muskelkomponenter
• Typ 1 – långsamma - vilotonus – med åldern blir dessa fibrer
färre
•Typ 2 - snabba – aktiveras vid ökning av det intraabdominella
trycket, tex nysning, hosta – i främre delen av
m.pubococcygeus utgör de 33 procent, i bakre delen av
muskeln 24 procent
Anatomi och fysiologi
Levator Ani - funktion
•Tonisk kontraktion av M. pubococcygeus stänger hiatus genitalis
”SUPPORT”
•Muskelkontraktion (fra M puborectalis) lyfter bäckenorganen och
”stänger” vagina
•”OMSLUTANDE”
Anatomi och fysiologi
Perinealkroppen- funktioner
•Fäste för rektovaginala fascian
•Stöttar vaginas framvägg
•Sista utposten i skyddet mot det intrabdominella trycket
•Främre stödet för analkanalen (perineala musklerna)
Anatomi och fysiologi
Fornell, 2008
De Lancey`s levels of support
Level I – suspension
Level II – attachement
Level III - fusion
Anatomi och fysiologi
Vaginas upphängning
Anatomi och fysiologi
Level I - suspension
Den övre delen av vagina,
apex, stöds från
bäckenväggarna av Lig.
Cardinale och Sacrouterina
En defekt på denna nivå leder
till prolaps av uterus eller
vaginalcuff
Anatomi och fysiologi
Sakrouterinligamenten
Anatomi och fysiologi
Prolaps av uterus
Anatomi och fysiologi
Level II - attachement
Den mellersta delen av
vagina får stöd från
pubocervikala fascian
och rectovaginala
fascian
Defekter på denna nivå
leder till prolaps av
främre och bakre
vaginalväggen
Anatomi och fysiologi
Level III –level of fusion
Anatomi och fysiologi
Level III- fusion
Den nedre delen av vaginas
stöd består av perinalkroppen
och levator ani
Defekter på denna nivå
resulterar i övermobilitet av
urethras stöd (GSI) ich defekt
perinealkropp
Anatomi och fysiologi
Förhållande mellan vaginas bakvägg och stödejestrukturer
level 1 och III
Anatomi och fysiologi
Clitoris anatomi
Anatomi och fysiologi
Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?
Den vaginala förlossningen är ett trauma mot bäckenbotten
Kompression – när fosterhuvudet passerar bäckenkanalen
Stretching –uttänjning av perineala strukturer i samband med
krystning
Anatomi och fysiologi
Bindvävsskador, (endopelvina fascian) och/eller muskelskador
och nervskador kan leda till;
Urininkontinens(stress och urge), analinkontinens,prolaps och
sexuell dysfunktion men även andra, tidigare mindre beskrivna
symtom
Anatomi och fysiologi
Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning
Tänjs 340%
Anatomi och fysiologi
Levator Ani Muscle Stretch Induced by Simulated Vaginal Birth
Kuo-Cheng Lien, MS, Brian Mooney, MS, John O. L. DeLancey, MD, and James A. Ashton-Miller, PhD
From the Department of Mechanical Engineering and the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Michigan,
2005
Anatomi och fysiologi
Uttänjning av levatormuskulatur under graviditet
Studiedesign; Cohort med 231 0-para kvinnor
Metod: Ultraljudsundersökning transperinealt i v 37. Hiatusvolym.
Förlossningsdetaljer analyserades
Resultat: Större hiatusvolym i sen graviditet hade en significant
association med kortare utdrivningskede o normal förlossning
Ref:Levator hiatus dimensions in late pregnancy and the process of labor: a 3- and 4dimensional transperineal ultrasound study.
Siafarikas F1, Stær-Jensen J1, Hilde G2, Bø K2, Ellström Engh M1.
Am J Obste Gynecol 2014
Anatomi och fysiologi
Hovte et al, Boston ”Quantity and distribution of levator ani stretch
during simulated vaginal
childbirth ” 2008 AJOG
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Anatomi och fysiologi
Skador på levatorn MR
Anatomi och fysiologi
Hoyte, Am J Ob Gyn, 2001
Anatomi och fysiologi
Med endovaginalt ultraljud
Anatomi och fysiologi
Levatorskada efter vaginal förlossning
Delancey 2005
160 Förstföderskor undersöktes 9-12 månader efter deras förlossning med
MR.Hälften hade GSI, hälften var urinkontinenta.Förlossningsdetaljer
analyserades
Riskfaktorer för levatorskada var följande.
•Tång OR 14,7
•Sfinkterskada OR 8,1
• Klipp OR 3,1
Kvinnor med levatorskada var något äldre och hade en längre (78 min)
“second stage of labour”.
Anatomi och fysiologi
Prevalens o riskfaktorer för levatorskada
K van Deiltf, R Thalar,AH Sultan. K Klivers
1473 I-grav efter v 34 inviterades för studien, 289 kvinnor accpeterade
Undersöktes med ultraljud vid v 36 och 3 månader postpartem
Resultat: Ingen kvinnor hade levatorskada före förlossning. Ingen kvinna förlöst
med sectio hade levatorskada (n=48).
30 (21 %) av kvinnor förlösta vaginalt hade levatorskada, varav 7 mindre
skada o 23 större skada
Riskfaktorer; Hög ålder, instrumentell förlossning o bristningar
Ref:Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model BJOG.
2014 Mar 5. doi: 10.1111/1471-0528.12676.
Anatomi och fysiologi
Prevalens o riskfaktorer för levatorskada
Metod: 339 kvinnor1-grav undersöktes med transperinealt ultraljud i v 3538 och 8 veckor efter förlossning. Förlossningsdetaljer analyserades
Resultat: 59 % hade en spontan vaginal förlossning, 18,3% assisterad
förlossning, 4,1 % planerat sectio o 18,3 % akut sectio
21,7 % av vaginalförlösta hade en levator skada (33,4 % o 71,4 % för VE
resp tång)
Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese women after first delivery.
Chan SS1, Cheung RY, Yiu AK, Lee LL, Pang AW, Choy KW, Leung TY, Chung TK. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2012 Jun;39(6):704-9
Anatomi och fysiologi
Även sugklocka ökar risken
Garcia-Mejido et al, 2016,
Prospektiv observationsstudie av 146 förstföderskor (hälften förlösta med
sugklocka) undersöktes med transperinealt ultraljud 6 månader efter förlossning
9.6% hade levatorskada bland normalförlösta mot 34.2% bland sugklockeförlösta
(p = 0.001, OR 3.99),
Hiatusvolym 16.5 ± 3.2 versus 18.2 ± 3.9 (p = 0.016).
Ref: Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined
by 3/4D transperineal ultrasound.J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Sep 21:1-6
Anatomi och fysiologi
Stort barnhuvud ökar risken för levatorskada
Valsky et al; 2009
Prospektiv studie av 127 I-para kvinnor 24-72 tim efter förlossning
Levatorskada hos 39 of 210 (18.8%)
Ökad risk om HC >or= 35.5 cm
Second stage duration >or= 110 minutes,
Missad sfinkterskada hos 10/127 (7,9%)
Ref: Fetal head circumference and length of second stage of labor are risk factors for levator
ani muscle injury, diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous
women. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jul;201(1):91.e1-7.
Anatomi och fysiologi
Samband mellan levatorskada o sfinkterskada
Valsky et al 2016:
94 förstföderskor med 3-4 gradbristningar o 464 kvinnor utan sfinkterskada undersöktes med
transperineal ultraljudsundersökning
Resultat:
I gruppen av kvinnor med sfinkterskada hade 38 av 94 kvinnor(40.4 %) levatorskada mot 75
av 464 kvinnor I kontrollgruppen
(P < .001; odds ratio, 3.53; 95% confidence interval, 2.18–5.7).
Ref: Third- or Fourth-Degree Intrapartum Anal Sphincter Tears Are Associated With Levator
Ani Avulsion in Primiparas., Ultrasound Med, 2016 Apr;35(4):709-15
Anatomi och fysiologi
Andra riskfaktorer för levatorskada
Låg BMI hos modern
Oversand et al 2017,
Snabb förlossning?
Vältränad mamma?
Levator ani defects and the severity of symptoms in women with anterior compartment
pelvic organ prolapse.
Oversand SH1,2, Staff AC3,4, Sandvik L5, Volløyhaug I6, Svenningsen R3. Int Urogynecol J.
2017 Jun 15.
Anatomi och fysiologi
Vilken betydelse har en levatorskada?
•Större hiatus öppning
•Minskad muskelstyrka vid kontraktion
•Tidig utveckling av framfall
•Ökad risk för recidiv av framfall efter operation
Adekanmi, O Int Urogyn J Pelvic floor dys, 2009
Model et al, Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2010
Weemhoff et al, Int Urogynecol J 2012
Dietz et al, Ultra Obstet Gynecol, 2010
Delancey et al 2010
Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar
Skada på perinealkroppen, grad 2 bristning
Anatomi och fysiologi
Rektovaginala fascian
Anatomi och fysiologi
Besvär och sexuell påverkan efter defektläkt grad 2-bristning
Sofie Karlström, ST-arbete 2016
•Vidhetskänsla och öppetstående slidöppning
•Luft i vagina-garulitas’
•Tyngdkänsla
•Tarmtömningssvårigheter
•Urininkontinens
•Smärta
•Påverkan på sexlivet
•https://www.sfog.se/medlemsblad/SFOGnr5%202016_LowRes788cfb90-23e6-419a-b3e934237ddea13a.pdf
Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar
Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar
, ••••
••••,
Email
the author MD J. Eric Jelovsek,
Ska instrumentella förlossningar överges till fördel för kejsarsnitt?
Ska kvinnor få välja kejsarsnitt?
Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery AJOG 2017
Jelovsek JE1, Chagin K2, Gyhagen M3, Hagen S4, Wilson D5, Kattan MW2, Elders A4, Barber
MD2, Areskoug B3, MacArthur C6, Milsom I3.
urininkontinens innan graviditeten
ålder vid förlossningen
antal förlossningar tidigare
ärftlighet/familjehistorik
barnets uppskattade vikt (över 4 kg ökad risk) och huvudstorlek
mammans längd (under 160 cm ökad risk) och mammans vikt
Anatomi och fysiologi
Download