Födoämnesallergier i förskoleoch skolåldern
Helene Axfors Olsson Barnallergolog
Barn- och ungdomskliniken Växjö
20160302
1
Födoämnesöverkänslighet
Terminologi
Födoämnesallergi
immunologisk
Intolerans
icke-immunologisk
Enzymatisk
IgE-medierad
Odefinierad
Icke-IgEmedierad
Farmakologisk
2
Hur vanligt är det?
• 15 % av befolkningen har någon form av
överkänslighet mot mat (Livsmedelsverket)
• Egenrapporterad födoämnesallergi vanligare än
säkerställd genom födoämnesprovokation (1213 % jämfört med 3%)
• Födoämnesallergierna ökar, en ”andra våg av
allergier”
3
Hospitalisations due to allergic reactions in Finnish
and Swedish children during 1999-2011.
• Inläggning pga anafylaxi ökade 3,6 ggr, från
4,3/100 000 till 15,3/100 000 inv.
• 48 % var barn < 10 års ålder
• Inläggning pga allergisk reaktion hos barn upp
till 18 års ålder ökade från 13,7/100 000 till
31,8/100 000
Hospitalisations due to allergic reactions in Finnish and Swedish children during 1999-2011. Kivistö JE1,2,3, Protudjer
JL4,3, Wickman M3,5et al Allergy. 2016 Jan 8. [Epub ahead of print]
4
Födoämnesallergi
viktig att veta:
• Vanligare hos barn
• Begränsat antal födoämnen står för de mest
signifikanta reaktionerna
• Vanligare hos personer med andra atopiska
sjukdomar (atopisk dermatit, astma, allergisk
rhinit)
• Kännedom om vanliga reaktioner
5
• Skaldjur och jordnötter – vanligen IgEförmedlade reaktioner
• Mjölk och soja – IgE, icke-IgE-förmedlade eller
blandade IgE/icke-IgE förmedlade reaktioner
• Parabjörkrelaterade födoämnen
6
Akuta tillstånd
• IgE-förmedlade reaktioner – anafylaxi
• FPIES (food protein induced enterocolitis
syndrome)
7
Vilka födoämnen handlar det
vanligen om?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mjölk
Ägg
Vete
Soja
Jordnötter
Trädnötter
Fisk
Skaldjur
Fröer
8
Anafylaxi - orsaker
• Barn: 80 % orsakad av födoämnen
Små barn – mjölk och ägg (nötter ökar)
Äldre barn – jordnötter och trädnötter
• Vuxna – oftast orsakad av läkemedel (ASIT,
vaccinationer och antibiotika) och
bi/getingalllergi
9
Diagnostik födoämnesallergi
•
•
•
•
Anamnes
Resultat spec IgE/pricktest
Födoämnesprovokation
DBPCFC (dubbelblind placebokontrollerad
födoämnesprovokation) ”Golden standard”
10
Anamnes
• Symptom!!!
• Tidssamband med misstänkt födointag
• Misstänkt födoämne Obs! Dolda ingredienser
• Anamnesen avgör vidare utredning!
• Relatera provsvar till anamnesen!
Vilka symtom kan man ha?
Huden
• IgE-förmedlade reaktioner
• Urticaria
• Angioödem
• Klåda
• Icke-IgE/mixed hud
• Eksem
12
Urticaria
• Vanligt symtom vid IgE-förmedlad
födoämnesallergi
• men födoämnesallergi är INTE någon vanlig
orsak till akut urticaria
• eller till kronisk uricaria
13
Akut urticaria /Quinckeödem
• Undvik utredning!
• Utred endast vid klar misstanke om utlösande
ämne med specifikt IgE eller pricktest mot
misstänkt allergen.
Atopisk dermatit
• Moderat – svår AD – ca 35 % födoämnesallergi
• Vanligen mjölk, ägg, även sädesslagen
• Utbredda eksem som inte svarar på
lokalbehandling med kortison
• Fr.a. små barn, besvärlig klåda
15
Vilka symtom kan man ha?
Mag-tarmkanalen IgE-förmedlade reaktioner
•
•
•
•
Oralt allergisyndrom
Kräkningar
Magsmärtor
Diarré
16
Vilka symtom kan man ha?
Mag-tarmkanalen icke-IgE/mixed
•
•
•
•
•
•
Kräkningar
Magsmärtor
Diarré
”Failure-to-thrive”
Kolik
Förstoppning
17
Vilka symtom kan man ha?
IgE-förmedlade reaktioner
• Luftvägarna
– Allergisk snuva
– Svullnad i svalget
– Astma
• Allmänsymptom
– Anafylaxi
18
Anamnes
• Vid IgE- förmedlad reaktion symtom inom
minuter upp till 2 timmar
• Ansträngningsutlöst anafylaxi vid födoämnes
allergi
• Köttallergi
19
Ansträngningsutlöst anafylaxi vid födoämnes
allergi
•
•
•
•
Anafylaxi under eller efter ansträngningen
Intag av födoämnet 2- 4 tim före
Vete vanligast
Specifikt IgE mot Omega-5 gliadin
20
Köttallergi
• Ovanlig form av svår födoämnesallergi
• Symtom 2-7 timmar efter intag av rött kött (nöt,
fläsk, lamm, älg, rådjur etc)
• Urticaria, angioödem, gastrointestinala symtom,
anafylaxi
• Ofta kvällar-nätter
• Behöver inte reagera efter varje intag
21
Köttallergi
• Sensibilisering mot -gal (Galaktose- -1,3galactose) – en kolhydrat
• Sensibilisering via fästingbett - -gal finns i
fästingens magtarmkanal
• Kan ha IgE mot nötkött, fläskkött
22
Allergidiagnostik IgE-förmedlade
reaktioner
• Pricktest
• Specifikt IgE
SPT / Specifikt IgE
• Mäter sensibilisering och inte klinisk allergi!
• Ju större SPT / spec IgE desto större
sannolikhet för klinisk reaktion
• Det finns ingen lägsta ålder för allergiutredning
av barn!
• Barn < 2 års ålder har generellt lägre värden
SPT / spec IgE – typ av allergen
•
Innehåll av relevant allergen?
•
Standardisering?
•
Möjlighet för korsreaktioner?
•
Risk för feltolkning!
SPT/ specifikt IgE
• Hög sensitivitet >85%
• Moderat specificitet ca 40-80%
• Positivt test anger sensibilisering, inte säkert
kliniska besvär
• Negativt test utesluter ofta IgE-förmedlad
reaktion
SPT/spec IgE-födoämnen
när och hur kan vi använda det?
• Bra att använda när misstanken om IgEförmedlad allergi är hög
• Ska inte användas som screening pga stor risk
för falskt positiva test
• Använd inte paneler! Välj de allergen som är
relevanta utefter anamnesen
Födoämnespanel – använd
INTE!!
•
•
•
•
•
•
Mjölk
Ägg
Jordnöt
Vete
Torsk
Sojaböna
Icke-IgE förmedlad allergi
• Mycket svårare!
• Elimination / provokation
29
Icke-IgE medierad
överkänslighet
• Food protein-induced proctocolitis (allergisk
proktokolit)
• Food protein-induced enteropathy
• Food protein-induced enterocolitis syndrome
(FPIES)
FPIES
• Food protein induced enterocolitis
syndrome
31
Symptom akut
• Drabbar fr.a. barn 5-12 månaders ålder
• Kraftiga kräkningar cirka 1,5–4 timmar efter intag
av det aktuella födoämnet.
• Allmänpåverkan (apatisk, blek)
• Dehydrering, hypovolemisk chock
• Ofta efterföljt av diarré som kan vara blodig
FPIES
• Vanligen reaktion mot mjölk
• Soja, havre, ris, fisk, vete, kyckling, ägg
• Beskrivet även mot frukt (päron, äpple)
grönsaker (potatis), nötter
• Vanligen mot ett födoämne, om flera vanligen
mjölk och soja
Prognos
• God avseende mjölk och soja– i de flesta fall
utläkning inom ett par år
• Sämre vid ”atypisk FPIES” med pos specifikt IgE
• Mer osäkert avseende ”solid foods” tex fisk
• Provoceras tidigast ett år efter senaste
reaktionen
•
”En pediatrisk kunskapslucka” M Fech-Bormann,A.Winberg, C.Heijkenskjöld Rentzhog,
L.Nordvall. Läkartidningen nr 37 2011: volym 108; 1767-1769
•
www.barnallergisektionen.se/riktlinjer
Blandad bild IgE och Icke-IgE
medierad överkänslighet
•
•
•
•
Atopisk dermatit
Eosinofil esofagit
Eosinofil gastrit
Eosinofil gastroenterocolit
Eosinofil esofagit
•
•
•
•
•
•
Beskrevs första gången 1978
Symptom som vid svår GERD
Terapisvikt på antacida
Esofagit utan påvisbar reflux
Biopsi - eosinofil infiltration
Många är atopiker (50-70%)
Eosinofil esofagit
symtom större barn/ungdomar
• Svårigheter att svälja
• Retrosternal smärta
• Bolus obstruktion
37
Eosinofil esofagit
symtom små barn
• Matvägran; aptitlöshet, smärta i halsen/bröstet
vid måltid
• Kräkningar, regurgitationer till munhålan
• Buksmärta
• Failure to thrive
38
Eosinofil esofagit -diagnos
• Kronisk eosinofil inflammation i esofagus
• Kopplat till atopi
• Endoskopi – ringbildningar, strikturer, vertikala
linjer
• Multipla biopsier från minst två nivåer i esofagus
• Fler än 15 eosinofiler/synfält
• Före diagnos ska behandling ges med högdos
PPI för att utesluta GERD och PPI-svarande
esofageal infiltration av eosinofiler
39
Eosinofil esofagit - behandling
• Elementardiet god effekt
• Bakomliggande födoämnesallergi trolig fr.a. hos
barn (mjölk, vete och ägg vanligast)
• Perorala /topiska steroider
40
Jordnötter
•
•
•
•
Ingår bland baljväxterna
Starkt allergiframkallande.
Allergi som ökar- tredubblats sen slutet 90-talet
Prognos
– Vanligen livslång – men nya rön visar att 20 % kan bli
av med allergin om den är lindrig
• Kan ge livshotande reaktioner
• Korsreagerar med andra baljväxter, t.ex. soja
dock ovanligt med klinisk reaktion
41
Jordnöt
• Ara h 8: Björk homolog allergen (Bet v 1)
• Ara h 2: Lagringsprotein
• Ara h 1: Lagringsprotein
• Ara h 3: Lagringsprotein
42
Lagringsproteiner
• Proteiner i frön, ofta stabila mot värme och
digestionsenzym
• Sensibilisering innebär en riskfaktor för systemiska
allergiska reaktioner
Jordnöt Ara h 1,2,3
Soja Gly m 5,6
Paranöt Ber e 1
Valnöt Jug r 1,2,4
Hasselnöt Cor a 9,14
Cashewnöt Ana o 2
PR-10 proteiner, Björk (Bet v 1)
homologer
• Proteiner i trädpollen och frukter/grönsaker
• PR-10 är värmelabila, och tolereras därför ofta i
uppvärmd form.
• Sensibilisering sker via pollen
• Associeras med lokala symtom mot frukt och grönsaker
(OAS)
Äpple,
Mal d 1
Jordnöt,
Ara h 8
Persika, Pru p 1
Hasselnöt, Cor a 1
Soja,
Morot,
Gly m 4
Dau c 1
Diagnostik jordnötsallergi
• Analysera alltid björk vid utredning av
födoämnesallergi mot jordnöt
• Om IgE björk > IgE jordnöt misstänk
korsreaktion
• Om IgE jordnöt > IgE björk misstänk ”äkta”
jordnötsallergi
Hasselnöt
• Är en trädnöt
• Prognos
– Vanligen livslång (10 % toleransutveckling)
• Kan ge livshotande reaktioner
• Korsreagerar med björkpollen ”parabjörkallergi”
46
Korsallergier björk
Nötter
Äpple
Päron
Stenfrukter
Jordnötter
Kiwi
Rotfrukter
Mandel
t.ex. hasselnöt, valnöt
t.ex. persika,körsbär,plommon
och nektarin
morot och potatis
47
Hasselnöt
• Cor a 1: Björk homolog allergen (Bet v 1)
• Cor a 9: Lagringsprotein
• Cor a 14: Lagringsprotein
48
Diagnostik trädnötsallergier
• Analysera alltid björk vid utredning av
födoämnesallergi mot trädnötter t.ex. hasselnöt
• Om IgE björk > IgE hasselnöt misstänk
korsreaktion
• Om IgE hasselnöt > IgE björk misstänk ”äkta”
hasselnötallergi
OAS kopplat till björkallergi
• Vid typiska besvär enbart lugnande besked!
• Vid tveksamhet – utred med spec IgE björk och
spec IgE hasselnöt
• Remiss eller telefonkontakt vid fortsatt
tveksamhet
Släktskap nötter
• Valnöt – pekannöt
• Cashewnöt – pistaschnöt
51
Komjölksallergi
• Kan drabba små barn under de första
månaderna
• Vanligaste orsaken till födoämnesutlösta besvär
hos barn under skolåldern
• Svårt att eliminera, mycket ”dolt”
• ”Farligt allergen”
• Dietistkontakt
52
Mjölkallergi
• Om symtom från mer än 2 organsystem ökar det
sannolikheten för komjölksallergi
• Urticaria
• Eksem
• Mag-tarmbesvär (kolik, kräkningar, reflux,
diarréer, magont)
• Failure-to-thrive
• FPIES
• Eosinofil esofagit, eosinofila gastroenteropatier
53
Prognos
• Snabbare tolerant om icke-IgE förmedlad
reaktion
• ”Cirka 80 % av med sin allergi före 3 års ålder”
Allt fler som har kvar sin mjölkallergi upp i
åren!!
54
Behandling
• Diet – undvika födoämnet
• Information och utbildning av patient, föräldrar
samt personal inom skola barnomsorg
• Läkemedel – om något händer!
• Skriftlig HANDLINGSPLAN till den som har
adrenalinpenna!!
55
Hur kan vi behandla?
Nya rön
•
•
•
•
•
Inte ta bort födoämne i ”onödan”
Inte ta bort korsreagerande om inte besvär
Behandla eksemet ordentligt
Framtiden: hyposensibilisering via tarmen, OIT?
Anti-IgE?
56
