Födoämnesallergi - diagnostik och praktik Caroline Nilsson, docent, barnallergolog SYMTOM VID INTAG AV FÖDOÄMNE Ogynnsamma reaktioner på föda Icke-toxisk reaktion ( överkänslighet ) Toxisk reaktion Immunologisk reaktion ( Allergi ) IgE Psykologiska reaktioner / Aversion Icke IgE Icke immunologisk reaktion ( Intolerans ) Enzymatisk Farmakologisk Johansson et al. JACI 2004; 113: 832-836 Födoämnesallergi/överkänslighet Atopisk allergi = IgE förmedlad allergi • Benägenhet att producera allergi antikroppar (IgE) mot vanligt förekommande proteiner i vår miljö och att reagera med typiska allergiska symtom IgE förmedlad allergi • Pricktest – Snabbt svar, billigt, visar sensibilisering – Ssk som kan, måste utföras regelbundet minst ett par ggr/vecka • IgE-antikroppar i blod – Lätt att ta prov (3 allergen på ett kapillärrör) – Visar sensibilisering – Svar efter ca 3-5 dagar Indikationer för utredning • Alla med besvärande, ihållande eller recediverande möjliga ”allergiska symtom” • Det finns ingen lägsta ålder för allergiutredning! Diagnos av födoämnesallergi Allergenspecifikt IgE Sampson JACI 2001 Hud prick test Verstege Clin Exp Allergy 2005 Sannolikheten att reagera för mjölk i relation till åldern Komata, JACI, May 2007 IgE förmedlad födoämnesallergi • Spädbarn och småbarn Mjölk, ägg • Äldre barn Nötter, jordnötter Dessa födoämnen täcker ca 90 % av alla akuta allergiska reaktioner IgE förmedlad komjölksallergi • IgE-medierad komjölksallergi är den vanligaste födoämnesallergin hos spädbarn, 3-5-8 %. • Symtom inom några minuter-2 timmar • Debut vanligen vid 2-6 månaders ålder • Prognosen är god, de flesta växer ur sin mjölkallergi före 3 års ålder? Äggallergi • Näst vanligaste födoämnesallergin hos små barn, ~ 2 – 4 procent • Symtom inom några minuter - timmar • Debut vanligen vid 2-6-9 månaders ålder • God prognos, de flesta växer ur sin äggallergi före skolstarten? IgE förmedlad mjölk/äggallergi • Symtom från - huden - mag-tarmkanalen - generella symtom ex dålig viktuppgång, matvägran - andningsvägar, - anafylaxi, ca 5 procent Kvinnor som ammar ska generellt inte avrådas från att äta mjölk/ äggprodukter även om deras barn bedömts ha allergi mot mjök/ägg IgE förmedlad komjölksallergi •Andra däggdjurs mjölk korsreagerar med komjölk och kan därför inte rekommenderas som ersättning Antal barn som har IgE antikroppar mot olika livsmedel och som rapporterar symtom 60 50 40 % 4 år 30 8 år 20 10 0 Jordnöt Torsk Ägg Soja Allergen Mjölk Vete Fisk • Fisk- ovanlig allergi bland barn • Korsreagerar med andra fiskar • Inga likheter mellan fisk och skaldjursproteiner Molekulär Allergologi En vetenskap som gör det möjligt att analysera IgE-antikroppar mot enskilda proteiner Hela allergenet Allergena komponenter/proteiner Profiliner • Profiliner är mycket korsreaktiva proteiner och finns i de flesta växter • Ostabila, tål ej upphettning eller digetion • Sällan associerade med allergiska reaktioner men kan ge klåda i munnen PR-10 proteiner, Björk homolog • PR-10 tål inte upphettning och därför tolereras tillagad mat med dessa proteiner oftast • • Associeras med lokala symtom i mun och svalg av frukt och grönsaker • Finns i trädpollen och växtbaserad mat Lipid Transfer Protein (LTP) • Proteiner i växter, stabila mot upphettning och enzymatisk nedbrytning, finns ffa i skalet på frukten/grönsaken • Sensibilisering mot LTP orsakas av konsumtion av mat • IgE-antikroppar mot LTP är en risk faktor för systemiska allergiska reaktioner Lagringsproteiner • Proteiner i växter, stabila mot upphettning och enzymatisk nedbrytning, finns i kärnor/nötter/fröer • Sensibilisering mot lagringsprotein orsakas av konsumtion av mat • IgE-antikroppar mot lagringsproteiner är förknippat med systemiska allergiska reaktioner Ärtväxtfamiljen • • • • • • • • • • Ärtor Bönor Soja Bockhornsklöver Jordnötter Linser Kikärtor Lakrits Lupin Förtjocknings- och emulgeringsmedel Soja • Soja - mycket ovanligt med isolerad soja allergi. • Gly m 4 björkhomolog • Gly m 5 (Ara h 1) • Gly m 6 (Ara h 3) Jordnötter/nötter • Prevalens jordnötsallergi ca 1 procent, USA • Ca 60 % av barn (0-18 år) som söker för akut allergisk reaktion (Stockholm) har reagerat på nötter/jordnötter (Vetander, 2011, Clin Exp All) • Intag av soja eller andra nötter är ingen risk vid jordnötsallergi? Allergena jordnötskomponenter Arachis hypogea Ara h 1: 7S albumin Ara h 2: 2S albumin Ara h 3: 11S globulin Lagringsproteiner Ara h 8: a Bet v 1 homologt allergen Ara h 5: profilin, korsreagerar med alla växt profiliner Ara h 6: homolog och korsreagerar med Ara h 2 Ara h 9: Lipid transfer protein (LTP), korsreagerar med persika LTP Allergena jordnötskomponenter • Bland barn med allergiantikroppar mot lagringsproteiner (Ara h 1, Ara h 2 och/eller Ara h 3) rapporterar 97% symtom Asarnoj A et al. Allergy 2010 Jordnötsstudie Sachsska ○ Positiv provokation □ Negativ provokation 25/38 positiv provokation 10000 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 ns ns Ara h 8 Ara h 9 1000 kUA/L 100 10 1 0.1 0.01 Peanut Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Glaumann S Allergy 2012; 67: 242–247. Ara h 8 studien Barn och ungdomar med IgE mot jordnöt, > 0,35 kU/l mot Ara h 8 och < 0,35 kU/l mot Ara h 1, Ara h 2 och Ara h 3 Asarnoj A et al. JACI 2012c Ara h 8 studien 99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner (14/97) Ett barn (1/97)fick systemreaktion vid DBPCFC Asarnoj A et al. JACI 2012 Nötallergi, hasselnöt • Cor a 1: Björk homologt allergen (Bet v 1) • Cor a 2: Björk homologt allergen (Bet v 2) • Cor a 8: Lipid Transfer Protein (LTP) • Cor a 9: 11 S globulin protein (Ara h 3) • Cor a 11: 7 S globulin (Ara h 1) • Cor a 14: 2 s albumin (Ara h 2) Korsreaktioner Cashewnöt Pistach Mango Rose peppar Valnöt Pecannöt Ana o 1 - Pis v 3 Lagringsproteiner Allergen källa 7S globulin /Vicillin 11S globulin /Legumin 2S albumin Soja nGly m 5 nGly m 6 Gly m 2S albumin Jordnöt rAra h 1 rAra h 3 rAra h 2 Hasselnöt Cor a 11 nCor a 9 Valnöt nJug r 2 Cashewnöt rAna o 2 PR-10 Profilin rGly m 4 Gly m 3 rAra h 9 rAra h 8 Ara h 5 Cor a 14 rCor a 8 rCor a 1.04 nJug r 1 nJug r 3 Ana o 3 Sesamfrö nSes i 1 Paranöt rBer e 1 LTP Conglutin nAra h 6 Aktivering av basofiler, CD-sens Histamin CD63 CD63 CD203c CD203c fMLP C3a, C5a CD-sens Allergenkänslighet hos basofila granulocyter % CD63-positiva basofiler 90 77.8 % 80 70 60 50 38.9 % 40 30 20 10 0 0,1 1 10 LC50 = 4.5 SQU/ml 100 1000 Allergen -koncentration (SQU/ml) CD-sens Definition Den allergenkoncentration som ger 50% of maximal CD63 uppreglering (LC50), invertat och multiplicerat med 100. Ju högre CD-sens desto högre allergenkänslighet. CD-sens Användningsområden • Diagnostik av svårbedömda fall • Utredning om misstänkt läkemedelsallergi • I stället för födoämnes- och bronkialprovokationer • Följa behandlingsstart / avslut CD-sens för jordnöt och Ara h 2 hos barn positiva (n=25) O och negativa (n=13) □ vid provokation 1000 p<0.0001 p<0.0001 CD-sens 100 10 1 0.1 0.01 Peanut Ara h 2 Glaumann et al, Allergy 2011 Behandling av matallergi Olika former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas: • Oral • Sublingual • Epikutan • Subkutan - administrering av små mängder av naturliga eller modifierade matallergen • Kinesisk örtmedicin Behandling av matallergi • Bäst resultat av oral immunoterapi (OIT) • Jordnötter, mjölk, ägg • Mycket biverkningar, ca 60-70 % får akuta allergiska reaktioner • 10-20 % behöver använda adrenalin • Desensibilisering eller tolerans? Oral immunotearpi (OIT) och Xolair • Elva mjölkallergiska barn, 7-16 år, IgE mot mjölk (42-342 kU/l) • Behandling med Xolair 16-23 veckor och under tiden OIT • 9/11 klarade DBPCFC 3 månader efter avslutad Xolairbehandling Nadeau K, J Allergy Clin Immunol 2011 Allergisk reaktion men ej IgE-förmedlad Födoämnes(protein)utlöst: Proktokolit • Blodiga slemmiga diarréer, < 6 mån • Ofta mjölk, även indirekt via bröstmjölk • Växer bort Enteropati • Diffusa symtom från magtarmkanalen, 2-18 mån • Mjölk Allergisk reaktion men inte IgE förmedlad FPIES - food protein-induced enterocolitis syndrome • Häftiga kräkningar; 1-3 h efter intag • Diarré (± blodiga) • Lethargi, hypotoni, acidos • Negativ i IgE tester • Diet - frisk inom 72 h • Friska vid c:a 3 års ålder FPIES - Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome Utlösande Födoämnen – Mjölk ( 40 % ) – Soja ( 50% ) – ofta båda… – Ris – Havre / Korn – Baljväxter – Fågel – Fisk IgE och/eller ej IgE förmedlad reaktion Eosinofil esofagit (EoE) – Sväljningsproblem/smärtor, kräkningar, reflux, magsmärtor, irritabilitet, sömnproblem – Svarar inte på antirefluxbehandling – Gastroskopi visar ökat antal eosinofila (> 20/ hpf) i esofagus Eosinofil gastroenterokolit (EoG) – Kräkningar, buksmärtor, diarréer, anemi, hypo-albuminemi eller dålig viktökning – Perifer blod-eosinofili och vävnads-eosinofili i tarmen. Icke immunologisk reaktion, toxisk Galaktosemi, fenylketonuri Scromboid - histaminförgiftning - histamin i t ex makrillfiskar, lagrade ostar och korvar - tungan kliar, flush i ansikte + hals, kräkning +/diarré Biogena aminer - tyramin i ost => flushing, migrän - tryptamin i choklad => migrän Enzymbrist Laktos Sukras - isomaltasbrist – autosomalt nedärvd, mutation i sukras-isomaltasgenen Vanlig hos eskimåer i Canada Diagnos via tunntarmsbiopsi Behandling – reducera sukros och stärkelse i kosten Sucraid Födoämnesprovoaktioner? Fastställa diagnos Kontrollera om tolerans har uppnåtts Förbättra livskvaliteten Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Oral provokation Öppen provokation Luftburen provokation Blind provokation Enkel blind provokation Dubbel blind provokation Luftburen provokation • Jordnötter, nötter, ägg • Öppen provokation - ½ timme i samma rum som livsmedlet, observation 1 timme • Blind provokation – näsklämma på patient + förälder Dolt allergen/placebo 30 min Vänta 1 timme Dolt allergen/placebo 30 min Observation 1 timme Födoämnesprovokationer Faktorer att beakta Tidigare reaktion IgE antikroppar Ålder Astma, andra allergiska sjukdomar Födoämne Nowak-Wegrzyn, JACI 2009 Var ska födoämnesprovokationer utföras? Hemma Sjukvården - Öppenvård - Sjukhus med närhet till intensivvård Riskbedömning! Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Trygg miljö för patient och personal Tränad personal som vet vilka symtom som kan förväntas God beredskap för behandling av symtom, akutmediciner Läkare på plats Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Ökande dos i intervaller (20 – 30 minuter) Före varje ny dos, värdera patientens allmäntillstånd, hud, luftvägar, magtarmsymtom Observation minst 1- 2 timmar efter sista dosen Lägsta dos Rekommenderad 1:a dos högst 100 mg Ingen koppling till pricktest eller allergen-specifikt IgE resultat Sicherer, JACI, 2000 Efter avslutad provokation, vad tycker föräldrarna? 89% av föräldrarna var nöjda eller mycket nöjda efter provokation De minst nöjda hade barn där provokationen var inkonklusiv Other 7 % (n=3) Neither satisfied or dissatisfied, 2 % (n=1) Not satisfied at all, 2 % (n=1) Somewhat satisfied, 35 % (n=16) Very satisfied, 54 % (n=25) Nguyen M, PAI, 2010 Födoämnesallergi Sammanfattning Utredning kan vara ”livsviktig” - för att bli trodd - för att kunna hantera sin sjukdom - för att undvika rädsla - för att utesluta sjukdom Socialt handikapp Näringsmässigt ogynnsamt birch timothy Födoämnesallergi Sammanfattning Anamnes Testning av IgE – tänk på ålder, allergen Testa endast för misstänka allergen Nivån av IgE i serum eller storleken av pricktest förutsäger aldrig svårighetsgraden vid reaktion