Födoämnesallergi - diagnostik och praktik

Födoämnesallergi - diagnostik och
praktik
Caroline Nilsson, docent, barnallergolog
SYMTOM VID INTAG AV FÖDOÄMNE
Ogynnsamma reaktioner på föda
Icke-toxisk reaktion
( överkänslighet )
Toxisk reaktion
Immunologisk reaktion
( Allergi )
IgE
Psykologiska reaktioner / Aversion
Icke IgE
Icke immunologisk reaktion
( Intolerans )
Enzymatisk
Farmakologisk
Johansson et al. JACI 2004; 113: 832-836
Födoämnesallergi/överkänslighet
Atopisk allergi = IgE förmedlad allergi
• Benägenhet att producera
allergi antikroppar (IgE)
mot vanligt
förekommande proteiner i
vår miljö och att reagera
med typiska allergiska
symtom
IgE förmedlad allergi
• Pricktest
– Snabbt svar, billigt, visar
sensibilisering
– Ssk som kan, måste utföras
regelbundet minst ett par
ggr/vecka
• IgE-antikroppar i blod
– Lätt att ta prov (3 allergen på
ett kapillärrör)
– Visar sensibilisering
– Svar efter ca 3-5 dagar
Indikationer för utredning
• Alla med besvärande, ihållande eller recediverande
möjliga ”allergiska symtom”
• Det finns ingen lägsta ålder för
allergiutredning!
Diagnos av födoämnesallergi
Allergenspecifikt IgE
Sampson JACI 2001
Hud prick test
Verstege Clin Exp Allergy 2005
Sannolikheten att reagera för mjölk i
relation till åldern
Komata, JACI, May 2007
IgE förmedlad födoämnesallergi
•
Spädbarn och småbarn
Mjölk, ägg
•
Äldre barn
Nötter, jordnötter
Dessa födoämnen täcker ca 90 % av
alla akuta allergiska reaktioner
IgE förmedlad komjölksallergi
• IgE-medierad komjölksallergi är den
vanligaste födoämnesallergin hos
spädbarn, 3-5-8 %.
• Symtom inom några minuter-2 timmar
• Debut vanligen vid 2-6 månaders ålder
• Prognosen är god, de flesta växer ur
sin mjölkallergi före 3 års ålder?
Äggallergi
• Näst vanligaste födoämnesallergin
hos små barn, ~ 2 – 4 procent
• Symtom inom några minuter - timmar
• Debut vanligen vid 2-6-9 månaders
ålder
• God prognos, de flesta växer ur sin
äggallergi före skolstarten?
IgE förmedlad mjölk/äggallergi
• Symtom från
- huden
- mag-tarmkanalen
- generella symtom ex dålig
viktuppgång, matvägran
- andningsvägar,
- anafylaxi, ca 5 procent
Kvinnor som ammar
ska generellt inte
avrådas från att äta
mjölk/ äggprodukter
även om
deras barn bedömts ha
allergi mot mjök/ägg
IgE förmedlad komjölksallergi
•Andra däggdjurs mjölk korsreagerar
med komjölk och kan därför inte
rekommenderas som ersättning
Antal barn som har IgE
antikroppar mot olika livsmedel
och som rapporterar symtom
60
50
40
%
4 år
30
8 år
20
10
0
Jordnöt
Torsk
Ägg
Soja
Allergen
Mjölk
Vete
Fisk
• Fisk- ovanlig allergi bland
barn
• Korsreagerar med andra
fiskar
• Inga likheter mellan fisk och
skaldjursproteiner
Molekulär Allergologi
En vetenskap som gör det möjligt att analysera
IgE-antikroppar mot enskilda proteiner
Hela allergenet
Allergena
komponenter/proteiner
Profiliner
• Profiliner är mycket korsreaktiva
proteiner och finns i de flesta växter
• Ostabila, tål ej upphettning eller digetion
• Sällan associerade med allergiska reaktioner men
kan ge klåda i munnen
PR-10 proteiner, Björk
homolog
• PR-10 tål inte upphettning och därför
tolereras tillagad mat med dessa
proteiner oftast
•
• Associeras med lokala symtom i mun
och svalg av frukt och grönsaker
• Finns i trädpollen och växtbaserad mat
Lipid Transfer Protein (LTP)
• Proteiner i växter, stabila mot upphettning och
enzymatisk nedbrytning, finns ffa i skalet på
frukten/grönsaken
• Sensibilisering mot LTP orsakas av konsumtion
av mat
• IgE-antikroppar mot LTP är en risk faktor för
systemiska allergiska reaktioner
Lagringsproteiner
• Proteiner i växter, stabila mot upphettning och
enzymatisk nedbrytning, finns i kärnor/nötter/fröer
• Sensibilisering mot lagringsprotein orsakas av
konsumtion av mat
• IgE-antikroppar mot lagringsproteiner är
förknippat med systemiska allergiska reaktioner
Ärtväxtfamiljen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ärtor
Bönor
Soja
Bockhornsklöver
Jordnötter
Linser
Kikärtor
Lakrits
Lupin
Förtjocknings- och emulgeringsmedel
Soja
• Soja - mycket ovanligt
med isolerad soja allergi.
• Gly m 4 björkhomolog
• Gly m 5 (Ara h 1)
• Gly m 6 (Ara h 3)
Jordnötter/nötter
• Prevalens jordnötsallergi ca 1 procent, USA
• Ca 60 % av barn (0-18 år) som söker för akut
allergisk reaktion (Stockholm) har reagerat på
nötter/jordnötter (Vetander, 2011, Clin Exp All)
• Intag av soja eller andra nötter är ingen risk vid
jordnötsallergi?
Allergena jordnötskomponenter
Arachis hypogea
Ara h 1: 7S albumin
Ara h 2: 2S albumin
Ara h 3: 11S globulin
Lagringsproteiner
Ara h 8: a Bet v 1 homologt allergen
Ara h 5: profilin, korsreagerar med alla växt
profiliner
Ara h 6: homolog och korsreagerar med
Ara h 2
Ara h 9: Lipid transfer protein (LTP),
korsreagerar med persika LTP
Allergena
jordnötskomponenter
• Bland barn med allergiantikroppar
mot lagringsproteiner (Ara h 1, Ara
h 2 och/eller Ara h 3) rapporterar
97% symtom
Asarnoj A et al. Allergy 2010
Jordnötsstudie Sachsska
○ Positiv provokation
□ Negativ provokation
25/38 positiv provokation
10000
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
ns
ns
Ara h 8
Ara h 9
1000
kUA/L
100
10
1
0.1
0.01
Peanut
Ara h 1
Ara h 2
Ara h 3
Glaumann S Allergy 2012; 67: 242–247.
Ara h 8 studien
Barn och ungdomar med IgE mot jordnöt, > 0,35
kU/l mot Ara h 8 och < 0,35 kU/l mot Ara h 1,
Ara h 2 och Ara h 3
Asarnoj A et al. JACI 2012c
Ara h 8 studien
99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner (14/97)
Ett barn (1/97)fick systemreaktion vid DBPCFC
Asarnoj A et al. JACI 2012
Nötallergi, hasselnöt
• Cor a 1: Björk homologt allergen (Bet v 1)
• Cor a 2: Björk homologt allergen (Bet v 2)
• Cor a 8: Lipid Transfer Protein (LTP)
• Cor a 9: 11 S globulin protein (Ara h 3)
• Cor a 11: 7 S globulin (Ara h 1)
• Cor a 14: 2 s albumin (Ara h 2)
Korsreaktioner
Cashewnöt
Pistach
Mango
Rose peppar
Valnöt
Pecannöt
Ana o 1 - Pis v 3
Lagringsproteiner
Allergen
källa
7S
globulin
/Vicillin
11S
globulin
/Legumin
2S
albumin
Soja
nGly m
5
nGly m 6
Gly m 2S
albumin
Jordnöt
rAra h 1
rAra h 3
rAra h 2
Hasselnöt
Cor a 11
nCor a 9
Valnöt
nJug r 2
Cashewnöt
rAna o 2
PR-10
Profilin
rGly m 4
Gly m 3
rAra h 9
rAra h 8
Ara h 5
Cor a 14
rCor a 8
rCor a 1.04
nJug r 1
nJug r 3
Ana o 3
Sesamfrö
nSes i 1
Paranöt
rBer e 1
LTP
Conglutin
nAra h 6
Aktivering av basofiler, CD-sens
Histamin
CD63
CD63
CD203c
CD203c
fMLP
C3a, C5a
CD-sens
Allergenkänslighet
hos basofila granulocyter
% CD63-positiva basofiler
90
77.8 %
80
70
60
50
38.9 %
40
30
20
10
0
0,1
1
10
LC50 = 4.5 SQU/ml
100
1000
Allergen -koncentration
(SQU/ml)
CD-sens
Definition
Den allergenkoncentration som ger 50% of
maximal CD63 uppreglering (LC50), invertat
och multiplicerat med 100.
Ju högre CD-sens desto högre allergenkänslighet.
CD-sens
Användningsområden
• Diagnostik av svårbedömda fall
• Utredning om misstänkt läkemedelsallergi
• I stället för födoämnes- och bronkialprovokationer
• Följa behandlingsstart / avslut
CD-sens för jordnöt och Ara h 2 hos barn
positiva (n=25) O och negativa (n=13) □
vid provokation
1000
p<0.0001
p<0.0001
CD-sens
100
10
1
0.1
0.01
Peanut
Ara h 2
Glaumann et al, Allergy 2011
Behandling av matallergi
Olika former av allergenspecifik immunoterapi mot
matallergi håller på att utvecklas:
• Oral
• Sublingual
• Epikutan
• Subkutan
- administrering av små mängder av naturliga
eller modifierade matallergen
• Kinesisk örtmedicin
Behandling av matallergi
• Bäst resultat av oral immunoterapi
(OIT)
• Jordnötter, mjölk, ägg
• Mycket biverkningar, ca 60-70 % får
akuta allergiska reaktioner
• 10-20 % behöver använda adrenalin
• Desensibilisering eller tolerans?
Oral immunotearpi (OIT) och Xolair
• Elva mjölkallergiska
barn, 7-16 år, IgE mot
mjölk (42-342 kU/l)
• Behandling med
Xolair 16-23 veckor
och under tiden OIT
• 9/11 klarade
DBPCFC 3 månader
efter avslutad
Xolairbehandling
Nadeau K, J Allergy Clin Immunol 2011
Allergisk reaktion men ej IgE-förmedlad
Födoämnes(protein)utlöst:
Proktokolit
• Blodiga slemmiga diarréer, < 6
mån
• Ofta mjölk, även indirekt via
bröstmjölk
• Växer bort
Enteropati
• Diffusa symtom från magtarmkanalen, 2-18 mån
• Mjölk
Allergisk reaktion men inte IgE förmedlad
FPIES - food protein-induced
enterocolitis syndrome
• Häftiga kräkningar; 1-3 h efter
intag
• Diarré (± blodiga)
• Lethargi, hypotoni, acidos
• Negativ i IgE tester
• Diet - frisk inom 72 h
• Friska vid c:a 3 års ålder
FPIES - Food Protein Induced
Enterocolitis Syndrome
Utlösande Födoämnen
– Mjölk ( 40 % )
– Soja ( 50% ) – ofta båda…
– Ris
– Havre / Korn
– Baljväxter
– Fågel
– Fisk
IgE och/eller ej IgE förmedlad
reaktion
Eosinofil esofagit (EoE)
– Sväljningsproblem/smärtor, kräkningar, reflux, magsmärtor,
irritabilitet, sömnproblem
– Svarar inte på antirefluxbehandling
– Gastroskopi visar ökat antal eosinofila (> 20/ hpf) i esofagus
Eosinofil gastroenterokolit (EoG)
– Kräkningar, buksmärtor, diarréer, anemi, hypo-albuminemi
eller dålig viktökning
– Perifer blod-eosinofili och vävnads-eosinofili i tarmen.
Icke immunologisk reaktion, toxisk
Galaktosemi, fenylketonuri
Scromboid - histaminförgiftning
- histamin i t ex makrillfiskar, lagrade ostar och
korvar
- tungan kliar, flush i ansikte + hals, kräkning +/diarré
Biogena aminer - tyramin i ost => flushing, migrän
- tryptamin i choklad => migrän
Enzymbrist
Laktos
Sukras - isomaltasbrist – autosomalt nedärvd,
mutation i sukras-isomaltasgenen
Vanlig hos eskimåer i Canada
Diagnos via tunntarmsbiopsi
Behandling – reducera sukros och stärkelse i kosten
Sucraid
Födoämnesprovoaktioner?
 Fastställa diagnos
 Kontrollera om tolerans har
uppnåtts
 Förbättra livskvaliteten
Hur ska födoämnesprovokationer utföras?
Oral provokation
Öppen provokation
Luftburen provokation
Blind provokation
Enkel blind provokation
Dubbel blind provokation
Luftburen provokation
• Jordnötter, nötter, ägg
• Öppen provokation - ½ timme i samma rum som
livsmedlet, observation 1 timme
• Blind provokation – näsklämma på patient +
förälder
Dolt allergen/placebo 30 min
Vänta 1 timme
Dolt allergen/placebo 30 min
Observation 1 timme
Födoämnesprovokationer
Faktorer att beakta
 Tidigare reaktion
 IgE antikroppar
 Ålder
 Astma, andra allergiska
sjukdomar
 Födoämne
Nowak-Wegrzyn, JACI 2009
Var ska födoämnesprovokationer
utföras?
 Hemma
 Sjukvården
- Öppenvård
- Sjukhus med närhet till intensivvård
Riskbedömning!
Hur ska födoämnesprovokationer utföras?
 Trygg miljö för patient och personal
 Tränad personal som vet vilka symtom som
kan förväntas
 God beredskap för behandling av symtom,
akutmediciner
 Läkare på plats
Hur ska födoämnesprovokationer
utföras?
 Ökande dos i intervaller (20 – 30 minuter)
 Före varje ny dos, värdera patientens
allmäntillstånd, hud, luftvägar, magtarmsymtom
 Observation minst 1- 2 timmar efter sista dosen
Lägsta dos
 Rekommenderad 1:a dos högst
100 mg
Ingen koppling till pricktest eller
allergen-specifikt IgE resultat
Sicherer, JACI, 2000
Efter avslutad provokation, vad
tycker föräldrarna?
89% av föräldrarna var nöjda eller mycket nöjda efter provokation
De minst nöjda hade barn där provokationen var inkonklusiv
Other 7 % (n=3)
Neither satisfied or
dissatisfied, 2 % (n=1)
Not satisfied at all, 2 %
(n=1)
Somewhat satisfied, 35
% (n=16)
Very satisfied, 54 %
(n=25)
Nguyen M, PAI, 2010
Födoämnesallergi
Sammanfattning
Utredning kan vara ”livsviktig”
- för att bli trodd
- för att kunna hantera
sin sjukdom
- för att undvika rädsla
- för att utesluta sjukdom
Socialt handikapp
Näringsmässigt ogynnsamt
birch
timothy
Födoämnesallergi
Sammanfattning
 Anamnes
 Testning av IgE – tänk på ålder,
allergen
 Testa endast för misstänka allergen
 Nivån av IgE i serum eller storleken
av pricktest förutsäger aldrig
svårighetsgraden vid reaktion