Födoämnesallergi: klinik och
diagnostik
Caroline Nilsson, docent, barnallergolog
Födoämnesallergi/överkänslighet
•
25% i en population upplever att
de eller deras barn har någon form
av födoämnesöverkänslighet
•
•
3-4% av spädbarn
8 % av barn i förskoleålder/skolålder
SYMTOM VID INTAG AV
FÖDOÄMNE
Psykologiska reaktioner /
Aversion
Ogynnsamma reaktioner på föda
Toxisk reaktion
Icke-toxisk reaktion
( överkänslighet )
Immunologisk reaktion
( Allergi )
IgE
Icke IgE
Icke immunologisk
reaktion
( Intolerans )
Enzymatisk
Andra oklara
mekanismer
Johansson et al. JACI 2004; 113: 832-836
Atopisk allergi = IgE förmedlad
allergi
• Benägenhet att
producera allergi
antikroppar (IgE) mot
vanligt förekommande
proteiner i vår miljö och
att reagera med typiska
allergiska symtom
Atopisk allergi = IgE förmedlad
allergi
• Snabba reaktioner (min – tim)
• Tidig debut – men aldrig vid första exponering
• Stor symtomvariation – ofta fler organsystem
samtidigt
• Spec. IgE / pricktest positiv
Indikationer för utredning
• Alla med besvärande, ihållande eller
återkommande möjliga ”allergiska symtom”
• Det finns ingen lägsta eller högsta
ålder för allergiutredning!
Diagnostik
•
•
•
•
•
•
Anamnes
Pricktest
IgE mot hela allergen
IgE mot enskilda proteiner
Basofil stimulering
Provokationer
Diagnos av födoämnesallergi
• Sjukhistoria
• Ärftlighet
• Symtom
– När? Var? Hur?
• Patientens ålder
• Andra allergier/atopiska symtom
IgE förmedlad allergi - symtom
• Slemhinnorna näsan, ögonen,
luftrören, magtarmkanalen
• Huden
• Anafylaxi
IgE-antikroppar i blod,
hudpricktest; faktorer att beakta
•
•
•
•
Typ av allergen
Ålder
Andra allergier
Tidigare symptom
• Kan kvarstå efter att tolerans uppnåtts
IgE sensibilisering mot
födoämnesallergen
vid 4 & 8 års ålder, 2,600 resp
2,400 barn
20
15
%
10
5
0
Mjölk
Jordnöt
Ägg
4 år
Vete
8 år
Soja
Torsk
Antal barn som har IgE
antikroppar mot olika livsmedel
och som rapporterar symtom
60
50
40
%
4 år
30
8 år
20
10
0
Jordnöt
Torsk
Ägg
Soja
Allergen
Mjölk
Vete
Diagnos av födoämnesallergi
Allergenspecifikt IgE
Sampson JACI 2001
Hud prick test
Verstege Clin Exp Allergy 2005
Sannolikheten att reagera för mjölk i
relation till åldern
Komata, JACI, May 2007
Diagnostisk test som visar vad som
CD-sensAktivering
av basofiler
händer på cellulär nivå vid exponering
av ett allergen
Histamin
CD63
CD63
CD203c
CD203c
fMLP
C3a, C5a
J21 - Peanut
% CD63-positive basophils
100
Prov 1 obehandlat
Prov 1 tvättat
Prov 2 Obehandlat
Prov 2 Tvättat
80
60
40
20
0
0
3
10
30
100
Peanut (g/ml)
300
1000
Diagnos av födoämnesallergi
Oral provokation
Öppen provokation
Luftburen provokation
Blind provokation
Enkel blind provokation
Dubbel blind provokation
(DBPCFC)
Födoämnesprovokationer
Dubbelblind födoämnesprovokation ”the gold
standard”
Svårt att utvärdera
- positiv eller negativ provokation
- allergireaktionens svårighetsgrad
Tidskrävande
Dyrt
Risk för allvarliga reaktioner
IgE förmedlad födoämnesallergi
Vanliga allergen
Mjölk, ägg, jordnötter, trädnötter, vete, fisk,
soja, skaldjur
IgE förmedlad födoämnesallergi
Spädbarn och småbarn:
Mjölk, ägg
Äldre barn:
Nötter, jordnötter
Dessa födoämnen täcker ca 90 % av
alla akuta allergiska reaktioner
IgE förmedlad komjölksallergi
• IgE-medierad komjölksallergi är den
vanligaste födoämnesallergin hos
spädbarn, 3-5-8 %.
• Symtom inom några minuter-2 timmar
• Debut vanligen vid 2-6 månaders ålder
• Prognosen är god, de flesta växer ur
sin mjölkallergi före 3 års ålder?
Äggallergi
• Näst vanligaste födoämnesallergin
hos små barn, ~ 2 – 4 procent
• Symtom inom några minuter - timmar
• Debut vanligen vid 2-6-9 månaders
ålder
• God prognos, de flesta växer ur sin
äggallergi före skolstarten?
IgE förmedlad komjölk/äggallergi
• Symtom från
- huden
- mag-tarmkanalen
- generella symtom ex dålig
viktuppgång, matvägran
- andningsvägar,
- anafylaxi, ca 5 procent
IgE förmedlad komjölksallergi
•Andra däggdjurs mjölk korsreagerar
med komjölk och kan därför inte
rekommenderas som ersättning
Jordnötsallergi
• Prevalens ca 1-2 procent
• Ca 150 dödsfall i USA varje år pga födoämnesallergi
ffa jordnöt
• 20 procent växer ur sin jordnötsallergi?
• Korsreagerar i lab tester med andra baljväxter
• Intag av soja är ingen risk vid jordnötsallergi?
Allergena jordnötskomponenter
Arachis hypogea
Ara h 1: 7S albumin, vicilin familjen
Ara h 2: 2S albumin, conglutin familjen
Ara h 3: 11S globulin, glycinin protein
familjen
Alla tre finns representerade i många fröer
och nötter
Ara h 8: a Bet v 1 homologt allergen
Ara h 5: profilin, korsreagerar med alla växt
profiliner
Ara h 6: homologous och korsreagerar med
Ara h 2
Ara h 9: Lipid transfer protein (LTP),
korsreagerar med persika LTP
Oral provocation study (OAP)
• Barn (n=38) med IgE för jordnöt och misstänkt jordnötsallergi
• DBPCFC med jordnöt (1 aktiv, 1 placebo)
• Fem dossteg med 30 minuters mellanrum, 0,001 g, 0,01g, 0,1 g,
1g och 5 g
• Blodprov för analys av IgE mot jordnöt, Ara h 1-3, 8, 9 och
basofil stimulering (CD sens) med jordnöt in vitro
• En negativ provokation = inga symtom under eller 2 timmar efter
någon av provokationerna
•En positiv provokation = objektiva allergiska symtom enl Astier
IgE to peanut & components in children
positive O (n=25) and negative □ (n=13) at
DBPCFC
10000
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
ns
ns
1000
kU A/L
100
10
1
0.1
0.01
Peanut
Ara h 1
Ara h 2
Ara h 3
Ara h 8
Ara h 9
Glaumann et al, Allergy 2011
CD-sens values for peanut and Ara h
2 in children positive O (n=25) and
negative □ (n=13) at DBPCFC
1000
p<0.0001
p<0.0001
CD-sens
100
10
1
0.1
0.01
Peanut
Ara h 2
Glaumann et al, Allergy 2011
Oral provocation study II (OAP)
Svårighetsgrad och dos vid 2 aktiva provokationer
Svårighetsgrad, n=14
Dos, n=14
5
7000
6000
J2
4
J2
J8
J8
5000
J15
J17
3
J17
J19
J22
J24
J28
2
J31
J33
J19
4000
mg Peanut
Astier Severity score
J15
J22
J24
3000
J28
J31
J33
2000
J36
1
J36
J38
J39
J38
1000
J39
J41
0
1
2
Active challenge
J41
0
1
2
Active Challenge
Oral provocation study II (OAP)
CD-sens vid 2 tillfällen, n=14
1000
CD-sens peanut
100
J2
J8
J15
J17
J19
10
J24
J31
J33
J36
1
J38
J39
J41
0.1
1
2
Active challenge
Jordnötskomponenter
• IgE mot Ara h 2 är starkt förknippat med “äkta
jordnötsallergi”
• Kliniska nyttan av att använda jordnötskomponenter
väldokumenterat i Europa, Amerika, Asien, Afrika
Flinterman 2007 Vereda 2010, Asarnoj 2010,
Movérare 2012, Glaumann 2012
Klemans 2013
Lopes de Oliveira 2013
Nicolaou 2010
Nicolaou 2011
Eller 2013
Ebisawa 2012
Beyer 2003, Shreffler 2004,
Vereda 2010, Hong 2012,
Lieberman 2012, Keet 2013
Ludman 2013
Astier 2006
Codreanu 2010 Vereda 2010
Dang 2012
Suratannon 2013
Chiang 2010
32
Ara h 8 studien
• 97 barn/ungdomar med IgE mot jordnöt, och Ara h 8
> 0,35 kU/l men inte mot lagringsproteinerna Ara h
1, Ara h 2 och Ara h 3 (< 0,35 kU/l)
• Jordnötsprovokation, 11,1 g
• 99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner
(14/97)
• Ett barn (1/97) fick systemreaktion
Asarnoj A et al. JACI 2012
Botaniskt släktskap
Fröväxter
Valnöt
Pecan
Juglans
Sapindales
Anacardiaceae (sumakväxter)
Cashew
Pistage
Betulaceae
Fagales
Trikolpater
Fagales
Corylus
Gömfröväxter
Carya (Hickory)
Juglandaceae
C. avelana
Ericales
Lecythidaceae
Bertholletia
Rutaceae (vinruteväxter)
Mango Rosépeppar
Apelsin Citron Lime
Grape
Hasselnötsproteiner
Cor a 1
Cor a 8
LTP
PR-10
Cor a 2
Profilin
Cor a 9
Cor a 11
Cor a 14
Lagringsproteiner
81 barn och 80 vuxna med objektiv
allergi mot hasselnöt
Vuxna
Barn
Cor a 9
Cor a 9
Cor a 14
Cor a 14
Masthoff L. JACI 2013
Hasselnötkomponenter
Brandström J. Clin Exp
All 2015
Korsreaktioner
Cashewnöt
Pistach
Mango
Rose peppar
Valnöt
Pecannöt
Ana o 1 - Pis v 3
Ana o
3
100 grekiska
barn med
allergi mot
cashew/
pistage
36 barn utan
allergi mot
cashew/pistag
e
IgE mot
cashew,
pistage och
Ana o 3
Savvatianos S. JACI 2015
Korsreaktioner
Citronkärnor innehåller lagringsproteiner
Korsreaktion mellan olika citrusfruktkärnor
Korsreaktion mellan cashew/pistage och
citruskärnor
40
Age
Food causing
reaction
Clinical
symptoms
Prick-to-prick
test lemon/
tangerine
seed (mm)
IgE-analyses,
kU/l
Cashew
Ana o 3
Orange seed
Lemon seed
Lemon 2S
Case 2
Case 3
Case 4
M
F
M
F
17
Drink with
lemon juice
16
6
Tangerine
seed
2
Fish with lemon
dressing
Anaphylaxis
Lemon seed
Local
edema,
Local edema,
itching
itching
Urticaria, itching
9,5
3
10
3,5
8,3
16
15
6
7,3
10
8,0
3,6
12,8
9,1
4,4
2,3
3,6
1,2
3,0
2,4
Brandström J. PAI
Gender
Case 1
Kartlagda komponenter som kan
analyseras idag
Risk
Allergenkäll
a
Jordnöt
PR-10*
LTP**
Lagringsproteiner
Ara h 8
Ara h 9
Ara h 1, Ara h 2, Ara
h3
Hasselnöt
Cor a 1
Cor a 8
Cor a 9, Cor a 14
Jug r 3
Jug r 1
Valnöt
Cashew
Ana o 3
Paranöt
Ber e 1
Soja
Gly m 4
Gly m 5, Gly m 6
*PR-10: Pathogenesis-related class 10 protein ** LTP: Lipid transfer protein
Andra allergen
•
•
Vete – ovanligt, kan ge svåra
reaktioner
Fisk – ovanligt
• Isolerad sojaallergi mycket ovanligt
• Baljväxtallergi
IgE och/eller ej IgE förmedlad
reaktion
Eosinofil esofagit (EoE)
– sväljningsproblem/smärtor, kräkningar, reflux,
magsmärtor, irritabilitet, sömnproblem
– svarar inte på antirefluxbehandling
– gastroskopi visar ökat antal eosinofila i esofagus
Eosinofil gastroenterokolit (EoG)
– kräkningar, buksmärtor, diarréer, anemi, hypoalbuminemi eller dålig viktökning
– perifer blodeosinofili och vävnadseosinofili i
tarmen.
Icke immunologisk reaktion, toxisk
Galaktosemi, fenylketonuri
Scromboid - histaminförgiftning
- histamin i t ex makrillfiskar, lagrade ostar och
korvar
- tungan kliar, flush i ansikte + hals, kräkning +/diarré
Biogena aminer - tyramin i ost => flushing, migrän
- tryptamin i choklad => migrän
Histaminfrisättande födoämnen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fisk
Skaldjur
Äggvita
Spenat
Fläskkött
Citrusfrukter
Tomat
Jordgubbar
Choklad
Födoämnen med biogena aminer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ansjovis
Makrillfiskar
Sardeller
Tonfisk
Spenat
Tomater
Lagrad ost
Salami
Choklad
Vin
Bananer
Enzymbrist
• Laktas
• Sackaras
• Maltas
Symtom - diarré, gaser
och buksmärtor
Omalizumab
Oral immunoterapi
Tid
CD-sens
Provokation
Sorg
Födoämnesallergi påverkar tydligt patientens
”hälsorelaterade quality of life”
Pinsam
Vrede
Lieberman JA, Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2011
Födoämnesallergi – diagnostik
Sammanfattning
Utredning kan vara ”livsviktig”
- för att bli trodd
- för att kunna hantera
sin sjukdom
- för att undvika rädsla
- för att utesluta sjukdom
Socialt handikapp
Näringsmässigt ogynnsamt
birch
timothy
Födoämnesallergi - diagnostik
Sammanfattning
Anamnes
Testning av IgE – tänk på ålder,
allergen
Testa endast för misstänka allergen
Nivån av IgE i serum eller storleken
av pricktest förutsäger aldrig
svårighetsgraden vid reaktion
