Läkemedelsgenomgång - kan det hjälpa patienten med diabetes? Jian Khoschnau, klinisk apotekare, Avesta lasarett Kristina Atternäs, klinisk apotekare, Falu lasarett Läkemedelsavdelningen Enhet för Medicinsk kvalitet Enkel läkemedelsgenomgång • Ska erbjudas patienter över 75 år med minst fem läkemedel vid: • besök hos läkare i öppenvård • inskrivning i sluten vård • påbörjad hemsjukvård • inflyttning i kommunal särskild boendeform (§18 hälso- och sjukvårdslagen). • Ska erbjudas patienter över 75 år med minst fem läkemedel en gång per år under pågående hemsjukvård eller särskilt boende • Ska erbjudas även andra patienter som har läkemedelsrelaterade problem, eller där misstanke finns om sådana. Enkel läkemedelsgenomgång • Kartläggning av patientens ordinerade läkemedel och övriga preparat • Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt och bedöma att behandlingen är ändamålsenlig och säker • Dokumentera i journal • Ställningstagande när uppföljning ska ske • Patienten ska få information om sina läkemedelsrelaterade problem, vilka åtgärder som vidtagits, samt en uppdaterad läkemedelslista Fördjupad läkemedelsgenomgång • Ska erbjudas patienter som har kvarstående läkemedelsrelaterade problem, eller misstanke om sådana, efter enkel läkemedelsgenomgång • För varje ordinerat läkemedel: • kontroll att aktuell indikation finns • värdering av behandlingseffekt • bedömning av dosering med hänsyn till fysiologiska funktioner • bedömning om nyttan är större än riskerna • Läkaren ska vidta åtgärder så att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker Margareta 78 år Diagnoser • Diabetes typ 2 • Hypertoni • Astma • Prednisolonbehandlad PMR • Opererad rektalcancer 2009 • Pankreatit Inkommer pga feber och frossa. Läggs in pga erysipelas i höger höft och höger skinka Blodsockret under vårdtiden 18,9 mmol. HbA1c stigit från 65 mmol/mol juli-14 till 85 mmol/mol sept-15. e-GFR 77 ml/min Margareta 78 år Läkemedelslista Omeprazol 20 mg 1x1 Kåvepenin 1g 1x3 i en vecka Metformin 500 mg 1x1 (1x2) Flukonazol 100mg 1x1 en vecka Mindiab 5 mg 2+1+0+0 Panodil forte 1g 1x3 Januvia 100 mg 1x1 Oxis turb 4,5 µg 1x2 Calcichew-D3 500 mg/400IE 1x1 Pulmicort turb 200 µg 1x2 Furix 40mg 1x1 Oxynorm 5mg 1 st vb mot höftsmärta (Tar ej) Metoprolol 50mg 1x1 Prednisolon 10mg 1x1 Zolpidem 5 mg 1 st vb Laktulos 670 mg/ml 20 ml vb Läkemedelsrelaterade problem • Fel i läkemedelslistan • Optimering av diabetesbehandlingen Sätt ut Mindiab och Januvia Öka Metformin Överväg insättning av Insulin • D3 Interaktion: Mindiab + Flukonazol Ökad koncentration av Mindiab • Oklar indikation: Furix • Läkemedelshantering: Oxis + Pulmicort Bufomix Easyhaler • Hypertoni Byte av Metoprolol till ACE-hämmare Slutsats Helhetsbild på patientens läkemedelsbehandling Optimal läkemedelsbehandling ändras med tiden Utvärdera Ompröva Följ upp Tack!