Mann född 1926. Bor i egen lägenhet med dement hustru

Läkemedelsbehandling
hos de allra äldsta
- vad vet vi och vad gissar vi?
Tröst och lindring till den äldre människan.
Geriatriska nätverket
16. Oktober 2013
Socialstyrelsens definition av ”äldre”
De mest sjuka
äldre:
Äldre:
65 +
”Personer
65 år65-79
eller äldre
Yngre äldre:
år som har
omfattande nedsättningar i sitt
funktionstillstånd till följd av
Äldre äldre: 80 +
åldrande, skada eller sjukdom”
På väg åt rätt håll?
Vad vet vi något om?
• Gerontologi – läran om det friska åldrandet
• Farmakokinetiska och – dynamiska
förändringar
• Epidemiologi – läkemedel och sjukdomar
• Riskläkemedel
• Arbetsmetoder som förbättrar
Vad gissar vi?
Allt kring läkemedelsbehandling!....
Nästan.
Få RCT inkluderar äldre patienter
I de studier där äldre inkluderas är
– de multisjuka exluderade
– de allra äldsta underrepresenterade
Behandling av de svårast sjuka äldre baseras på
studier av andra åldrar, ”singelsjuka”, eller bara
”lite svårt sjuka” och oftast övervikt män.
Är resultaten relevanta för din patient?
Hänsyntagande till:
• Förstärkta effekter
• Förlängda effekter
• Större variation mellan individer
• Förväntad risk vs nytta – obs! vid
profylax/prevention
Disposition
•
•
•
•
•
•
•
•
Ändringar i farmakokinetik och –dynamik
Exempel från epidemiologiska studier
”Läkemedelsrelaterade problem” (LRP)
Nationella strategier
Riskläkemedel
Exempel på rekommendationer
FAS UT
Patientfall
Hur stor andel äldre-äldre får 10
läkemedel eller fler?
A. 7%
B. 12%
C. 26%
D. 55%
Andel äldre i befolkningen med 10
läkemedel eller fler
10 i topp
1. Acetylsalicylsyra
2. (Folsyra)
3. Furosemid
4. Enalapril
5. Simvastatin
6. Amlodipin
7. Omeprazol
8. Paracetamol
9. Cyanokobalamin
10. Isosorbidmononitrat
Vad händer i den äldre kroppen?
Farmakokinetiska förändringar
- Vad kroppen gör med läkemedlet
• Absorption
• Distribution
• Elimination
Nedsatt njurfunktion
• Börjar avta mellan 30-40 års ålder
Ungefär halverad vid 80 års ålder
• Förlängd halveringstid av vattenlösliga läkemedel
som utsöndras direkt via njurarna
Ex: Digoxin, metformin, enalapril och många
antibiotika. Även aktiva metaboliter av opioider.
Ökad andel kroppsfett
• Minskad muskelmassa  större andel kroppsfett
• Fettlösliga läkemedel får större volym att fördela sig i
 längre halveringstid
• Särskilt viktigt för psykofarmaka som kan
få förlängd verkan
• Välj kortverkande preparat framför långverkande
Försämrad leverfunktion
• Minskat blodflöde
• Lägre enzymkapacitet
• Fördröjd eliminering av fettlösliga läkemedel
• Framförallt psykofarmaka, såsom lugnande och
sömnmedel
Äldrefarmakologi
Minskad leverkapacitet
Stesolid
Sobril/Oxascand
t½ yngre = 20-25 timmar
t½ yngre = 10 timmar
t½ äldre = 80-100 timmar
t½ äldre = 10 timmar
Farmakodynamiska förändringar
- Vad läkemedlet gör med kroppen
Magsäcken
Magsäckens slemhinna blir mer känslig för irriterande
läkemedel (exempelvis COX-hämmare)
 högre risk för magblödning
Nervsystemet
• Effekten på nervsystemet av lugnande medel,
sömnmedel och opioider ökar
• Större känslighet för läkemedel med antikolinerg
effekt t.ex. Detrusitol, Atarax, Saroten, Nozinan
Baroreflexen
Påverkad reglering av blodtrycket –
trögare baroreflex
Geriatrikern vet att hos äldre är det…
•
•
•
•
•
Annorlunda orsaker till symtom/sjukdom
Förändrade sjukdomsmekanismer
Förändrade symtom
Förändrade förutsättningar för att ställa diagnos
Förändrade förutsättningar för behandling och
rehabilitering
• Förändrade hälsorisker och förebyggande möjligheter
Spelar roll för hur man tolkar
symtom, ställer diagnos och
väljer behandling
Depression
• I GERDA/Umeå 85+ hade inte sjukvården
känt igen depressioner hos mer än 6 av
10 som var deprimerade.
• Av de som fått behandling med
läkemedel var mer än hälften fortfarande
deprimerade.
• 30 % var deprimerade och depression
hade starkare påverkan på livskvalitet än
något annat.
• Fler kvinnor än män var deprimerade.
© Yngve Gustafson
Depression (2)
• Efter fem år var över 90 % av de som
var deprimerade och som fortfarande
levde deprimerade trots behandling.
• Människor med depression hade dött
i dubbelt så stor utsträckning som de
som ej var deprimerade.
• 30 % av de som ej var deprimerade
hade utvecklat depression.
• Depression hos äldre mer malignt än
cancer och hjärtsjukdom.
• Förekomsten av depression bland
äldre ökar.
© Yngve Gustafson
Vid nytillkomna symtom
får den äldre ofta symtomlindrande
Symtombehandling
ofta livsfarligt för gamla
• Tänk
alltid orsak!
människor
• Titta
alltid i läkemedelslistan,
kan
Fördröjer/hindrar
upptäkt av komplicerande
orsaken
sjukdomar.vara där?
Leder till fara för patienten och förlängda
vårdtider och ökade kostnader.
© Yngve Gustafson
Läkemedlen används inte alltid på det sätt det är tänkt…
"Är du säker på att det här är det enda sättet
nikotinplåstret fungerar för dig?"
Läkemedelsrelaterade problem (LRP)
“En händelse eller
omständigheter som
involverar
läkemedelsbehandling
och som faktiskt eller
potentiellt
hindrar/interagerar med
önskat hälsoutfall”.
Nationella strategier och hjälp för att förbättra
• Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedelsterapi
hos äldre (2010)
• SBU-rapport: Äldres läkemedelsanvändning – hur kan
den förbättras? (2009)
• SKL: Bättre liv för sjuka äldre, överenskommelser och
prestationsersättningar
• Värmland: ESLiV
Socialstyrelsens indikatorer
Preparat som bör undvikas till äldre
• Långverkande bensodiazepiner – Stesolid,
nitrazepam, flunitrazepam
• Antikolinerga läkemedel – Atarax, Tryptizol,
Detrusitol m.fl.
• Tramadol – Tradolan, Tiparol, Nobligan
• Propiomazin - Propavan
Socialstyrelsens indikatorer
Preparat som inte bör användas dagligen
eller under lång tid
• Sömnmedel, regelbundet, varje kväll under mer än en
månad utan omprövning
• COX-hämmare (NSAID) i en regelbunden dosering
dagligen under mer än två veckor utan omprövning
• Tarmirriterande laxermedel dagligen under mer än
en vecka
• Antipsykotiska läkemedel under mer än tre månader
utan omprövning och/eller försök till utsättning
Regeringens äldresatsning, läkemedel
1. Andel personer 75 år och äldre som har olämpliga
läkemedel
2. Andel personer 65 år och äldre med dosdispenderade
läkemedel som har läkemedel mot psykos
3. Andel personer 75 år och äldre som har NSAID
Mätperiod: april - september 2013
Under 4 av 6 månader ska andelen ligga under
motsvarande månads nivå föregående år
”Västeråsgruppen”
Uppsala-Örebroregionen
Utgår från Läkemedelskommittéer
Försöker skapa
rekommendationer för de mest
sjuka äldre.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antikoagulation
Blodtrycks- och lipidsänkande behandling
Diabetes
Depression, oro/ångest, sömnproblem
Långvarig smärta
Syrarelaterade problem i matstrupe/magsäck
Förstoppning
Demens och BPSD
Parkinson
Osteoporos
KOL
Frågor som ”besvaras”:
•
•
•
•
•
Vilka ska behandlas?
Finns det icke-farmakologisk behandling?
Vilka läkemedel bör användas?
Vilka läkemedelskombinationer bör unvikas?
När och hur ska läkemedelsbehandling avslutas?
Blodtrycksbehandling
När behandla
> 150/90 + riskfaktorer
Äldre har större behandlingsnytta än yngre när det gäller hjärt-kärlhändelser
Icke-farmakologisk behandling
Livsstilsåtgärder
Vilka läkemedel bör användes
ACE-hämmare, kalciumblockerare, diuretika, ARB för de som inte tål ACE.
Vilka läkemedel och kombinationer bör undvikas
Tiaziddiuretika vid eGFR < 30ml/min
Betablockad om ej samtidig hjärtsjukdom
När och hur bör man sätta ut/avsluta behandlingen
Ortostatism, instabil blodtrycksregulering, biverkninar
OBS: Ta alltid stående blodtryk på äldre med blodtryckssänkande medicinering.
Diabetes typ 2
• Individanpassad behandling, symtomkontroll viktigast
• HbA1c upp till 73-83 mmol/mol accepteras,
plasmaglukos hålls mellan 5-15 mmol/l
• Avsluta screening lipider och mikroalbuminuri,
ögonfoto så länge ev behandling är meningsfull
• Individanpassa målblodtryck
• Läkemedel: Perorala läkemedel bör generellt unvikas
i denna grupp, och kan i regel avslutas vid minskat
matintag/fallande vikt. Insulinbehandling är att
föredra. Minska doser NPH-insulin i stället för att byta
till insulinanaloger vid hypoglykemi.
Förmaksflimmer
• Sannolikt närmare 300 000 personer har FF i Sverige, förekomsten
ökar med åldern
• I ålderarna 80-85 år har 14 procent av befolkningen förmaksflimmer
• Risk för stroke är 5 gånger större vid FF. Risk för embolisk stroke och
blödning ökar med åldern, men emboli ökar mest.
• Årlig stroke-risk är 8-12 % utan AK-behandling, 1,5-3 % med och risk
för ”Major bleeding” är 2-3 %
• I Värmland står bara mellan 65-70 % på warfarin 12-18 månader efter
stroke vid FF. Avser åldrarna 55-79 år.
• ”Persons taking warfarin must fall about 295 times in 1 year for
warfarin not to be the optimal therapy”
• ASA: Har inte bättre effekt än placebo > 77 år, lika stor risk blödning
som warfarin
FAS UT: Att utvärdera och avsluta
läkemedelsbehandling
FAS UT ger en grundkunskap i hur
du:
• Utvärderar och avslutar en
läkemedelsbehandling.
• Skiljer på symtom som beror på
läkemedel och symtom på
sjukdom.
Patientfall
Mann född 1926. Bor i egen lägenhet med dement hustru, ingen
hemtjänst.
Kontaktorsak: Illamående, kräkningar och flera fall i hemmet.
Kända diagnoser: Waranbehandlat förmaksflimmer, PMR,
prostatacancer, diabetes typ 2.
Väger 65 kg, kreatinin 100.
Movicol 1 dospåse till middag
Waran 2,5mg eo
Omeprazol 40mg x 1
Calcichew D3 tuggtablett 1x2
Behepan 1mg x 1
Folacin 5mg x 1
Diogxin 0,25mg x 1
Afadil 4 mg x 1
Felodipin 5 mg x 1
Prednisolon 5mg x 1
Alvedon 1g 1x4
Tramadol 50mg 1x2 – insatt för en vecka
sedan pga smärta i axel
Stilnoct 10mg vb
Metformin 500mg 1x2
Citalopram 10mg x 1
Zoladex impl 10.8 eo
Kvinna, 91 år. Bor på serviceboende, lite hemtjänst. Dosdispenserade
läkemedel. Lite kontakt med sin distriktsläkare.
Kontaktorsak: Falltrauma, ådragit sig en pertrochantär femurfraktur.
Kända diagnoser: Hypertoni, hypothyreos, angina pectoris,
sömnbesvär, tidigare höftfraktur vänster och cystiter.
Aktuellt nu: Opererad, sedan tilltagande förvirring och aggressivitet.
Beskrivs som ”lite dement” av ortopedpersonalen, insatt på Haldol.
Aktuella mediciner på ortopedavdelningen:
Salures 2,5 mg 1x1
Laktulos 20 ml 1x1
Seloken zoc 50 mg 1x1
Haldol tablett 1 mg 1x2
Metoprolol 50 mg 1x1
OxyContin 10 mg 1x2
Imdur 60 mg 1x1
Panodil 1g 1x4
Saroten 25 mg 1 tn
Levaxin 50 µg 1x1
Flunitrazepam 1 mg 1 tn
Kalcipos-D tablett 1x1
Tack för oss!
[email protected]
[email protected]