2012-11-19
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Remiss Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällskydd (SOU 2012:17)
Svenska Läkaresällskapet (SLS) är en politiskt och fackligt obunden organisation, som arbetar för
förbättrad hälsa och sjukvård med patientens bästa för ögonen.
Efter synpunkter från SLS Delegation för medicinsk etik, Svensk Förening för Beroendemedicin,
Svenska Rättspsykiatriska Föreningen, Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri samt
Svenska Psykiatriska Föreningen, vill SLS avge följande yttrande.
SLS ställer sig positivt till att all reglering av psykiatrisk tvångsvård samlas i en sammanhållen lag.
Det är även mycket önskvärt att så långt som möjligt särskilja vård och straff.
Vi vill här kommentera några av utredningens förslag.
Förutsättningar för intagning till psykiatrisk tvångsvård
Grundbegreppet allvarlig psykisk störning föreslås bestå.
Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) instämmer i att begreppet fungerar väl och bör behållas, och
även Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP) uttrycker sig positivt till att man
har behållit de grundläggande förutsättningarna för tvångsvård. Delegationen för medicinsk etik anser
dock att det är oklart vilket stöd som finns för påståendet att begreppet allvarlig psykisk störning ”i allt
väsentligt fungerat väl” och efterlyser en högre grad av stringens när det gäller hur det ska uppfattas.
Utredaren föreslår att nuvarande undantag, som innebär att psykiatrisk tvångsvård inte får ges om
personens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning, tas bort.
SLS ställer sig avvisande till detta förslag. En utvecklingsstörning ska inte utesluta möjligheten till
psykiatrisk tvångsvård men kan inte i sig utgöra tillräcklig grund för sådan vård. Symtom som tyder på
allvarlig psykisk störning måste finnas.
Som utredningen poängterar kan komplicerade händelseförlopp skapa stor stress och krisreaktioner
hos personer med tillstånd inom autismspektrat och ge upphov till symptom och beteende som kräver
ett mer avancerat omhändertagande än vad som normalt kan tillhandahållas inom ramen för en LSSinsats. Dock är det i första hand en resurs- och prioriteringsfråga om denna otillräcklighet inom LSS
ska motivera tvångsvård. Vi ställer oss negativa till att öppna möjligheten att lösa dessa akuta
situationer med psykiatrisk tvångsvård på så sätt som förslaget är utformat nu.
ADRESS
Svenska Läkaresällskapet, Box 738, 101 35 Stockholm BESÖKSADRESS Klara Östra Kyrkogata 10
VXL 08-440 88 60 FAX 08-440 88 99 INTERNET www.sls.se
Sida 2 av 5
I betänkandet föreslås att psykiatrisk tvångsvård ska ges om patienten uppfyller förutsättningarna.
Svenska Rättspsykiatriska Föreningen (SRPF) tillstyrker förslaget och framhåller att det med
nuvarande lags formulering, att tvångsvård får ges, inte kan uteslutas att en svår platssituation i
gränsfall kan påverka beslutet om att skriva ett vårdintyg eller ej. SPF ställer sig däremot frågande till
skrivningen, och poängterar att det inte finns något resonemang som förklarar hur tolkning och
gränsdragning av ”ska” ska ske.
Utredningen föreslår även en vidgning av kriterierna för psykiatrisk tvångsvård genom en förändring
från begreppet oundgängligt behov av vård till påtagligt behov av vård.
SPF ställer sig tveksamma till denna vidgning av kriterierna
Delegationen för medicinsk etik anser dock att begreppet oundgängligt behov är svårtytt och lämnar
betydande utrymme för subjektivitet. Från anhöriga framförs ofta önskemål om en förändrad
lagstiftning för personer med recidiverande sjukdomsförlopp där prognosen är ogynnsam och
personen löper betydande risk att bli sjukare än behövligt innan vård kan ges. För dessa grupper av
patienter kan omformuleringen till ”påtagligt behov” ligga i deras intresse. En lägre ribba för intagning
kan å andra sidan innebära att personer tas in för vård med tvång som inte självklart ligger i deras
intresse. Vid en balansering av dessa olika intressen har delegationen ändå stannat vid att tillstyrka
utredarens förslag, men vill erinra om vikten av att vårdens kvalitet utvecklas.
SFBUP finner det positivt att denna förändring i lagtexten ger möjlighet att bryta ett sjukdomsförlopp
på ett tidigare stadium.
Utredningen föreslår att tvångsvård skall kunna ges om det är sannolikt att patienten kan få sin
psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att vård kommer till stånd eller avsevärt
försämrad om vård uteblir.
SRPF ansluter sig till förslaget. SPF befarar dock att det innebär en risk att många personer
aktualiseras för tvångsvård på grunder som inte är rättssäkra och enhetliga, vilket kan leda till en
negativ inställning till kontakt med sjukvården och större svårigheter att skapa behandlingsallians, och
därmed motverka lagens intentioner.
Beträffande farerekvisitet finns reservationer mot att bestämmelsen ska vara tillämplig även när det
finns ”beaktansvärd risk för allvarlig självskada”. Visserligen ska en allvarlig psykisk störning vara
grunden för tvångsvård men detta i kombination med kravet att tvångsvård ska ges innebär en risk för
att personer med t.ex. emotionellt instabil personlighetsstörning tvångsvårdas, trots kunskap om att
slutenvård endast i undantagsfall är ändamålsenlig för denna patientgrupp.
Förfarandet vid intagning
Kravet att kvarhållningsbeslutet skall ske omedelbart kan bli svårt att genomföra i praktiken.
Utredningen föreslår att nuvarande tidsfrist om fyra veckor innan chefsöverläkaren måste ansöka hos
förvaltningsrätten om fortsatt psykiatrisk tvångsvård av patienten efter ett beslut om intagning, inte bör
ändras. SPF tillstyrker förslaget medan delegationen för medicinsk etik menar att analysen av denna
fråga är bristfällig. Av Europakonventionen om mänskliga rättigheter artikel 5 framgår att en domstol
snabbt prövar lagligheten av ett beslut om frihetsberövande. Delegationen menar att det är tveksamt
om fyra veckor kan anses vara snabbt, och föreslår att denna tidsgräns förändras till maximalt två
veckor.
I betänkandet diskuteras om en undersökning inför ett vårdintyg ska kunna ske på distans med hjälp av
video. SLS avstyrker ett sådant förslag. En bedömning av en persons behov av psykiatrisk tvångsvård
måste ske på optimal grund. För att patienten ska kunna känna sig lyssnad till och vara delaktig i
processen krävs en personlig dialog som endast kan ske i rummet.
Sida 3 av 5
Tvångsåtgärder
SLS ser positivt på att den föreslagna lagen innehåller klarare regler för tvångsåtgärder, dels vad gäller
vilka tvångsåtgärder som får användas, dels under vilka förutsättningar dessa kan utövas.
I betänkandet diskuteras om uppföljningssamtal efter utövande av tvångsåtgärder bör vara lagstadgat,
men stannar vid en bör-formulering i denna fråga. Vi ser sådana samtal som ett mycket väsentligt
inslag i en god tvångsvård och ett sätt att förbättra patientens delaktighet i vården. Vi anser därför att
lagen ska innefatta ett krav på uppföljningssamtal.
Vi ställer oss positiva till förslaget att mobila bälten föreslås kunna användas med stöd av den nya
lagen.
SPF menar att det är bra att det i svåra situationer blir möjligt att vidta åtgärder utöver det som tillåts
enligt lagtexten. Samtidigt måste svårigheterna beaktas att ha en nämnd som ska tillåta avsteg från
gällande lag, och förslaget behöver utvecklas ytterligare.
Även SFBUP är positiva till att ett speciellt dispensförfarande införs för att få kontroll över
extraordinära tvångsåtgärder och att chefsöverläkaren kan bestämma åtgärderna akut och sedan
underställa nämnden.
SRPF ställer sig däremot tveksam till att en tvångsåtgärdsnämnd i realtid skall besluta om sådana
åtgärder och anser att en komplettering av dagens system med individrapporter då en tidsgräns för
tvångsåtgärd överstigs, men med tillägg av en omgående granskning av en tvångsåtgärdsnämnd eller
Socialstyrelsen, torde innebära ett mera rimligt förfarande.
Öppen psykiatrisk tvångsvård
SLS delar utredningens uppfattning att övergång till öppen psykiatrisk tvångsvård inte ska kräva
förvaltningsrätts beslut. Med nuvarande lagstiftning har detta i vissa fall inneburit en onödig lång
sluten tvångsvård.
Vi är positiva till att betalningsansvaret för klinikfärdiga patienter övergår till kommunerna redan efter
15 dagar mot 30 i dag.
Utredaren föreslår även att tvångsvården inte alltid behöver inledas i den slutna formen
Vi ställer oss bakom tanken att så långt möjligt eftersträva att så tidiga insatser som möjligt ska sättas
in, men ser svårigheter med att inleda tvångsvården i hemmet och efterlyser ett förtydligande
beträffande hur detta kan ske på ett patientsäkert och etiskt sätt
Polismyndighetens befogenhet att omhänderta psykiskt störda personer och skyldighet att
lämna biträde
SLS tillstyrker utredningens förslag
Barns kontakter med den psykiatriska tvångsvården
SLS instämmer helt i att grundläggande principer för barnets rättigheter ska föras in i lagstiftningen
och att begreppet ”barnets bästa” poängteras.
Vi är positiva till att barn och vuxna inte skall vårdas på samma ställe om det inte finns synnerliga
skäl. Sådana undantag får dock aldrig handla om resursbrist. Idag kan ett antal landsting
överhuvudtaget inte tillhandahålla platser för tvångsvård av barn utan dessa hänvisas generellt till
vuxenpsykiatrin. Förslaget till lagändring kommer därför att få praktiska konsekvenser som kräver
ökade resurser inom barn- och ungdomspsykiatrin.
Sida 4 av 5
Psykisk störning, brott och ansvar
SLS tillstyrker förslaget om att återinföra begreppet tillräknelighet i svensk rätt.
Att psykiskt störda lagöverträdare, utan kvarstående vårdbehov, i nuläget fortsätter att vårdas på
rättspsykiatriska kliniker, på grund av befarad farlighet strider mot etiska principer inom psykiatrin.
Det är därför positivt att straff och vård skiljs åt för psykiskt störda lagöverträdare genom att krav på
tillräknelighet införs och överlämnande till rättspsykiatrisk vård avskaffas som påföljd. Detta bedöms
utgöra en harmonisering med övrig europeisk lagstiftning på området.
Särskilda skyddsåtgärder
Vi motsätter oss förslaget till lag om särskilda skyddsåtgärder som endast avser vissa personer med
allvarlig psykisk störning. Vi anser det etiskt problematiskt om psykiskt störda lagöverträdare, som
dömts till ett fängelsestraff, efter avtjänande av detta fängelsestraff skall särbehandlas genom särskilda
skyddsåtgärder till skillnad från andra gärningsmän där risken för förnyad brottslighet kan vara
förhöjd.
Denna begränsade grupp lagöverträdare begår en förhållandevis liten andel av den totala
våldsbrottsligheten. Vad gäller frågan om samhällsskydd mot våldsbrott bör hänsyn även tas till andra
grupper av lagöverträdare, som är både fler och farligare än de allvarligt psykiskt störda. Andra typer
av åtgärder som skulle kunna reducera risk för våldsbrott bör även beaktas, till exempel effektiva
åtgärder mot missbruk.
Vi menar att behovet av samhällsskyddsåtgärder bör utredas vidare och att en sådan utredning bör
gälla samtliga lagöverträdare.
För övriga synpunkter beträffande psykiskt störda lagöverträdare hänvisas till Svenska
Rättspsykiatriska Föreningens yttrande (bilaga 1).
Tvångslagstiftning som specifikt avser patienter med missbruk och beroende
Svensk Förening för Beroendemedicin har avgett följande yttrande:
Regelverket och tillämpningarna inom dagens LVM-lagstiftning (Lagen om vård av missbrukare i
vissa fall) har en rad brister. Bland annat gäller detta lagstiftningens ojämna tillämpning med stora
regionala och lokala skillnader i huruvida en svår sjukdomsbild föranleder LVM-omhändertagande
eller frivilliga insatser. Det är också så att beslutsförfarandet, som sker utanför den medicinska
kompetensen, lämnar mycket i övrigt att önska. Dessa faktorer gör att LVM-lagstiftningen är mindre
rättssäker och mer godtycklig än annan psykiatrisk tvångslagstiftning.
I förhållande till de aktuella lagförslagen emotser vi en kommande handläggning av de förslag som har
lämnats i den av regeringen tillsatta Missbruksutredningen, där tvångsomhändertagande på grund av
missbruk och beroende föreslås inkorporeras i LPT-lagstiftningen. Därmed avskaffas LVM. Ett sådant
förfarande skulle öka rättssäkerheten och den medicinska förankringen i beslutsförfarandet. Liksom i
tidigare remissförslag avseende Missbruksutredningens förslag så ansluter vi oss till detta förslag.
Etisk analys
I betänkandet saknar vi en mer ingående etisk analys som grund för förslagen till ny lagstiftning.
Alla tvångsvård medför kränkningar av den enskildes autonomi. Ett beslut om tvångsvård måste kunna
försvaras etiskt utifrån en värdering av att andra värden står på spel för personen eller dennes
omgivning. Denna avvägning är synnerligen grannlaga vilket gör att läkarens roll i sammanhanget
måste innefatta högt ställda etiska krav på professionalism och medmänsklighet.
För etiska överväganden i övrigt hänvisas till yttrande från Svenska Läkaresällskapets delegation för
medicinsk etik (bilaga 2).
Sida 5 av 5
Bilaga 1 Yttrande från Svenska Rättspsykiatriska Föreningen
Bilaga 2 Yttrande från Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik
För Svenska Läkaresällskapet
Stockholm den 19 november 2012
Peter Friberg
Ordförande
Tove Gunnarson
