Fall - LiU

Fall 1:1
Leila K 2 år
På ögonklinikens telefontid ringer på förmiddagen en dagisfröken. Det verkar som
hon är lite upprörd, möjligen också lätt oroad. Det framkommer att i morse lämnades
Kajsa av en kraftigt försenad, svettig fader. Flickan var röd och kladdig i ögonen,
vilket påpekades av fröken, men fadern försvann hastigt med "ingen fara" lämnat i
dörren. Nu undrar man, eftersom ingen svarar hemma hos Kajsa (mamman nattsköterska) och pappan flugit till Stockholm enligt US växel, vad man skall göra. Den
vänliga ögonsjuksköterskan lovar att ögonjouren genast skall titta.
Fall 1:2
Jouren får följande uppgifter: Flickan var dagen före hängig och hostig, snorade en
del. För övrigt frisk och glad tös. Temp 37,9° på dagis före avfärd.
Ögonen perifert injicerade. Varkladdar i mediala ögonvrårna, ögonfransarna och i tårfilmen. Speglande hornhinnor. Iris och pupill ua. Röd reflex i genomfallande ljus.
15-12-04
Fall 2:1
Bettan 24 år
En vacker dag i mitten av maj ringer det på din telefontid under distriktsläkarplaceringen i Gränna under AT. Det är solarieinnehavare Bettan, 24, som oroat vill
prata med "en riktig doktor". Styrkt av utmaningen undrar du vad som är å färde.
Bettan berättar att det varit lugnt på affärssidan en tid, varför hon passat på tillfället att
själv unna sig en halvtimma. Efter duschning öppnat fönstret på vid gavel medan
mascaran, kajalpennan och ögonskuggan kommit till användning. Efter duschning gått
ut för att klippa gräset, varvid den häftigaste klåda i båda ögonen plötsligt överfallit
henne. Det stretar och drar. Synen som vanligt. Tycker sig vara lite rödögd.
Du erbjuder Bettan en just återbudslämnad akuttid om en kvart. Hon lovar att genast
komma, skall bara låsa in katt och marsvin först.
Fall 2:2
Anamnestiskt framkommer att patienten ej har hereditet för ögonsjukdomar eller
annan sjukdom. Ogift, röker ej, dricker måttligt. Tidigare frisk. Haft böjveckseksem
som barn. Äter inga mediciner. Ej förkyld. Ej feber.
Nu lite klåda i näsa och hals, "killar", rinner lite. Ögonen kliar och rinner, näsan
spränger. Ömmar vid gnuggning.
AT gott. Brun. Vattnigt sekret från ögon och näsa.
Visus hö=vä 1,0. Ögonen lätt perifert injicerade. Bindehinnan ger ett svullet,
"plaskigt" intryck. Kornea klar, speglande. Iris ua.
15-12-04
Fall 3:1
Sture 78 år
På ögonmottagningen återkommer en äldre man. Han har varit aktuell några gånger de
senaste åren. Han har även sökt privatpraktiker för sina problem. De består i en
närmast ständig irritation från ögonen. De svider och bränner. Känns torra, framför allt
på morgnarna, då det också ofta sitter lite grus i ögonvrån. Trots det rinner ögonen
kraftigt ibland, och då i situationer när något yttre irriterar, såsom tobaksrök, kyla och
blåst.
Fall 3:2
Vid undersökning finner Du:
Visus hö 0,4 egen korrektion addition -2,5 sfäriskt (eg korr = +1,75 sf -0,75 cyl 160° )
vä 0,7 eg korr add -0,75 sf (eg korr = +1,5 sf -0,75 cyl 20° )
Tryck hö 22 mm Hg, vä 20 mm Hg.
Ögonlocken ter sig lätt atrofiska, särskilt nära kanten och enstaka cilier saknas. Någon
cilie lätt felställd. Ögonlockskanter är lätt rodnade med intorkat sekret i ciliebaser.
Enstaka kärl i konjunktiva är något dilaterade. Speglande korneae med punktata
defekter i epitelet nedåt. Ingen inre retning. Iris, pupill ua. Lätt kärnskleros, mest
höger. Peripapillär atrofi, i övrigt ua. Viss grynighet i makula.
“Break up time” (BUT) 5 sekunder.
15-12-04
Fall 4:1
Stergios 26 år
Din sköterska på SAAB-hälsovården söker dig under ett viktigt sammanträde vid
sjunde hålet. Detta ligger intill en 640 kV kraftledning, så telefonförbindelsen är inte
den bästa, men du förstår i alla fall att syster Carolina har problem med en ung
flygplansmontör. Denne söker akut med ett rött vänsteröga. En ganska intensiv
skavande smärta föreligger, liksom ett stundtals intensivt tårflöde.
"Skicka patienten till ögonakuten", vrålar du i den knastrande luren, medan tankarna
går till differentialdiagnoser.
Fall 4:2
Tre veckor senare får du ett remissvar:
"Tack för din remiss!
Pat har sedan ett dygn tilltagande stickande smärta, som förlägges innanför vänstra
övre ögonlockets yttre del, ökande tårflöde och lätt synnedsättning. I ö frisk. Inga
mediciner.
Visus hö 1,0 okorr
vä 0,6 en del fel, 1,0 med stenopeiskt hål
Tonus palperas ua
Hö öga: Retningsfritt yttre och inre.
Vä öga: Blandinjicerat, kornea uppvisar en grenliknade epiteldefekt, som tar färg.
Tunn ljusväg, något korn.
Efter behandling utläkning utan kvarvarande ”makula”.
15-12-04
Fall 5:1
Herbert 62 år
På intensivvårdsavdelningen uppmärksammas du på en patient som ligger i respirator
efter en njurtransplantation. Biträdet säger att patienten verkar så röd och kladdig i sitt
högra öga. Ingen har tidigare lagt märke till ögat. Du observerar något som liknar ett
infekterat sår på hornhinnan.
Patienten, som är lantbrukare, är gift. Vid samtal med hustrun framkommer att
Herbert inte haft några större ögonproblem, men att han tydligen kontrollerats vart
eller vartannat år på ögonmottagningen. Makan minns också, att han varit på ögonmottagningen strax före njuroperationen. Detta stämmer inte riktigt med den vanliga
rytmen.
Fall 5:2
I ögonjournalen hittas:
Årskontroller av tryck pga hereditet för glaukom (mor, äldre syster) och pseudoexfoliationer. Normala trycknivåer hittills. Senaste besök en vecka tidigare, då akut
efter att ha fått slag av kosvans mot höger öga. Var då lätt irriterad. Vid undersökning
fann man ett epitelsår på hornhinnan och behandlade med Chloromycetin.
15-12-04
Fall 6:1
Styrbjörn 42 år
Sent en kväll sitter en oanmäld man i korridoren på ögonavdelning 14 som jourfall.
Alldeles klart är att han måste tittas på, eftersom han är tydligt röd i ena ögat. Syster
Brita, med långa nätter sedan många år bakom sig, ser också genast att rodnaden är
koncentrerad kring kornea, dvs. i limbusområdet. Pupillen ser också mindre ut på
detta öga.
Fall 6:2
Det visar sig att patienten känner sig frisk. Han är fritidsledare. Han äter inga
mediciner. Inga nya eller gamla besvär från tänder, mag-tarmkanal, hud, leder, urogenitalia, hjärta eller lungor. Var senast på hälsokontroll via företaget för 7-8 mån
sedan: "kärnfrisk".
Besvären började på eftermiddagen efter en joggingrunda med alltmer tilltagande
molande värk i, och nu också kring, själva ögat. Inget trauma.
När syster Brita slår på ljuset i spaltlampan ryggar patienten tillbaka och säger att det
högg till i ögat. Detta uppvisar ciliär injektion, hornhinnan är klar men det finns som
en geléartad matta av precipitat uppblandat med enstaka pigment på dess baksida. I
främre kammaren ses en markerad ljusväg full med korn, pupillen är miotisk och rör
sig väldigt trögt. Den ser inte symmetriskt rund ut.
Hon mäter också trycket.
Syster Brita har redan en sannolikhetsdiagnos klar. Hon överlägger nu med sig själv
vad hon skall göra.
15-12-04
Fall 7:1
Anselm 68 år
På mottagningen söker en lätt uppjagad man för plötslig blindhet höger öga.
Jourhavande får fram att patienten sett bra hela sitt liv, men tyckt att det blivit allt
besvärligare att köra bil i mörker. Undvikit detta sedan 5-10 år. I morse skav i vänster
öga under läsning av Corren. Gnuggade ögat och upptäckte då att synen på höger öga
var borta.
Fall 7:2
Frisk man, inga mediciner, röker en ask per dag, mycket måttligt etyl.
Visus hö P + L (Perception + Lokalisation)
vä 0,6 i ordinarie rumsbelysning. 1,0 nästan felfritt med takbelysningen släckt
Höger öga: blekt, retningsfritt yttre och inre. Kornea, främre kammare, iris, pupill ua.
Lins helt grå, ingen röd reflex från fundus i genomfallande ljus.
Vänster öga som höger, men lins med lätt kärnskleros och tunn bakre subkapsulär
grumling. God insyn: papill och makula ua.
15-12-04
Fall 8:1
Bertil 59 år
Arbetar som busschaufför. Vid synprövning på företagshälsovården har synskärpa hö
0,8 vä 0,2 uppmätts, varför remiss till ögonmottagning. Inga övriga ögonbesvär anges
på remissen.
Vid anamnesupptagningen säger sig Bertil tidigare ha sett bra och har själv inte märkt
synnedsättning. Han är frånsett en ganska lindrig astma allmänt frisk.
Fall 8:2
Vid undersökning på ögonmottagningen:
Visus hö 0,8 utan korr, glas bättrar ej
vä 0,2 utan korr, 1,0 (+1,0 sf)
Pa hö 32, vä 40 mm Hg
Kapselexfoliationer finns, linser i stort sett klara och ögonbotten visar papiller som på
bild (övriga ögonbotten ua).
Synfältsundersökning enligt Humphrey, se bilaga.
15-12-04
Fall 8:3
Höger öga:
Vänster öga:
15-12-04
Fall 9:1
Harald 49 år
Harald märkte för c:a 1/2 år sedan en viss försämring av synen på det högra ögat.
Efter byte av glasögonen hos optiker lindrades detta, men förbättringen varade bara
under ungefär 2 månader. Besvären återkom därefter i form av oklar syn samt
emellanåt även viss tryckkänsla i ögat.
Harald vände sig åter till optikern, som denna gång remitterade honom till ögonkliniken.
Harald har tidigare varit helt frisk och använder inte några mediciner. Han arbetar som
slöjdlärare.
Fall 9:2
Vid undersökning noteras följande ögonstatus:
Visus H: knappt 0,9 egen korrektion (-1,25 cyl 5° )
Visus V: 1,0 egen korrektion (-0,75 cyl 5° )
Pa: HV 14.
Höger öga: Blekt yttre. Kornea u a. Antydda daggformade precipitat nedåt på endotelet. Antydd ljusväg, några korn. Vidgas. Inga exfoliationer. Obetydliga perifera
linsopaciteter. Ögonbotten: papill ua. Kärlutträde u a. Inom övre-temporala
kvadranten finnes en stor, protruderande, grågrön förändring med överliggande
retinala kärl, en del gulaktiga förändringar på ytan samt en del pigment. Förändringen
når ej ut till ora serrata och sträcker sig centralt några papilldiametrar från macula. I
maculaområdet finnes stråkighet i näthinnan. I periferin, ungefär mellan kl 8 och 11,
finnes en elevation av retina.
Vänster öga: u a.
Ultraljudsundersökning höger öga: se bild!
15-12-04
Fall 9:3
Harald 49 år
15-12-04
Fall 9:4
Harald 49 år
Utredning genomföres enl följande:
En magnetröntgen av orbita utföres.
Fluoresceinangiografi: Motsvarande tumören finnes ett från den retinala cirkulationen
skilt kärlnät med tidig fyllnad och sent läckage.
Ultraljud lever: u a.
Lungröntgen: u a.
Rutinlaborationer (inkl leverstatus): u a.
Högra ögat strålbehandlades.
15-12-04
Fall 10:1
Asta 60 år
Diabetes sedan 12 år. Insulinbehandlad sedan 5 år. Hypertonibehandling.
Märkte igår att det högra ögonlocket hängde ned och täckte ögat. Såg dubbelt när hon
lyfte på ögonlocket.
Mår f ö helt bra.
Fall 10:2
I status finner man högersidig blefaroptos. Höger öga står utåt-nedåt. Ögat kan
abduceras, men i övrigt nästan inte röras alls. Vid försök att titta nedåt roterar höger
öga inåt (i anteroposterior axel). Pupillerna är likstora och reagerar ua för ljus.
Fotografiet illustrerar rörligheten hos en annan patient med samma motilitetsstörning.
På bilden centralt tittar patienten framåt. De andra åtta bilderna visar ögonställningen
när patienten försöker titta i resp blickriktning, dvs som när man sitter framför
patienten och håller ett fixationsobjekt åt resp håll. (På bilden till vänster om mitten
försöker pat titta åt höger).
15-12-04
Fall 11:1
Johanna 4½ år
Mor och far har tidigare inte märkt att Johanna skulle ha några problem med ögonen.
För ett halvt år sedan började hon emellertid skela inåt med det högra ögat, ffa när
hon tittade i serietidningar eller ritade. I början kom dessa episoder med skelning
endast när Johanna var trött, men under de senaste månaderna har skelningen blivit i
stort sett konstant och uppträder nu både när hon ser på långt håll och på nära håll.
Johanna har nyligen varit på BVC för fyraårskontroll. Man fann synskärpa på höger
öga 0,2 och på vänster öga 1,0 prövat med HOTV-metoden. Remiss utfärdades till
ögonkliniken dit Johanna nu kommer.
Fall 11:2
Vid undersökning på ögonkliniken bekräftas synskärpevärdena. Man finner dessutom
vid s k förtäckningsprov (cover test) en högersidig inåtskelning, som är mer påtaglig
vid blick på nära håll än vid blick på långt håll. Ögonens rörlighet är ordinär.
Pupillerna är likstora och reagerar ua på ljusstimulering.
Stereoseende: klarar ej fjärilen i TNO-testen.
Skiaskopi efter K-droppar (blandning av cyklopentolat och epinefrin, pupillvidgande
och ackommodationsförlamande): Höger öga: +5 D, vänster öga: +3 D.
Ögonen är bleka och retningsfria. Klara medier. Ögonbotten: papill och macula ua,
liksom de delar av periferin som ses.
15-12-04
Fall 12:1
Axel 49 år
Axel söker akut på vårdcentralen efter att under dagen ha märkt kraftig synnedsättning
på höger öga.
När Axel för ett par dagar sedan läste tidningen uppträdde flimrande, blixtrande
fenomen i höger ögats synfält. Samtidigt märkte han en rörlig grumling med utseende
som en fluga, vilken var belägen ganska centralt i synfältet. Axel trodde att han fått in
något skräp i ögat, eftersom han tidigare under dagen slipat trä med sandpapper, men
någon skavningskänsla märkte han inte. Ljusblixtarna försvann efter några timmar,
men "flugan" har funnits kvar hela tiden och stört synen på ett irriterande sätt. Axel
hade dock börjat vänja sig vid detta då han igår på morgonen märkte en nytillkommen
skugga nedåt i vänstra synfältet. Denna skugga har därefter brett ut sig allt mer och har
nu nått en sådan omfattning att Axel bara kan uppfatta föremål som ligger uppåt i
synfältet. Någon värk i ögat har inte förekommit.
Axel har sedan 14-årsåldern haft glasögon på grund av lätt närsynthet. På senare år
tycker han att det har gått lättare att läsa om han tagit av sig glasögonen. Han är annars
enligt vad han vet helt frisk. Blodtrycket har varit bra vid tidigare hälsokontroller.
Fall 12:2
Vid undersökning med bl a direkt oftalmoskopi finner Du följande:
Synskärpa höger öga: FR 2 m med egna korrektionsglas, andra bättrar ej.
vänster öga: 1,0 med egna korrektionsglas.
Tonus palperas u.a.
Höger öga: Kornea glatt, speglande. Pupillen vidgas med Mydriacyldroppar. Grumling
med efterrörelse ses vid undersökning i genomfallande ljus. Ögonbottenreflexen ter
sig gråaktig uppåt och normal nedåt. Ögonbotten: papill u a. Gråaktigt, vattrat
utseende i macula och uppåt, så långt man ser med direkt oftalmoskopi. Nedåt ser
ögonbotten mer normal ut.
Vänster öga: Blekt. Cornea glatt, speglande. Medierna axialt klara. Ögonbotten: papill
och macula u a.
Du remitterar Axel till ögonklinik med preliminär diagnos.
15-12-04
Fall 13:1
Agda 75 år
Agda behandlas på vårdcentralen för lätt hypertoni men är annars frisk. I samband
med rutinmässig blodtryckskontroll berättar hon, att hon för ca 1 månad sedan fått in
skräp i höger öga. När hon gnuggade sig i detta märkte hon att synen på det vänstra
ögat var mycket dålig - hon kunde t ex inte ens läsa rubrikerna i tidningen. Agda kan
inte säga hur länge det har varit på detta sätt. Någon värk i vänster öga har inte
förekommit.
Fall 13:2
Vid undersökning på vårdcentralen finner Du följande:
Synskärpa höger öga: 0,7 med egna glasögon, 0,8 med tillägg +0,5 sfäriskt.
vänster öga: FR 2 m egna glasögon, andra bättrar ej. God lokalisationsförmåga.
Tryck hö: 20 mm Hg
Tryck vä: 25 mmHg
Höger öga: Blekt yttre. Cornea glatt, speglande. Lätta perifera starrekrar. Ögonbotten:
papill u a. Macula med fina pigmenteringar. Kaliberväxlande artärer, lätta korsningsfenomen.
Vänster öga: (dilaterad pupill): Blekt yttre. Cornea glatt, speglande. Lätta perifera
starrekrar. Ögonbotten: se bild!
15-12-04
Fall 14:1
Maj 73 år
Maj söker vårdcentralen på tidsbeställd mottagning på grund av bilateral
synnedsättning.
Maj har tidigare i livet haft god syn, men för ungefär ett år sedan märkte hon att synen
på det vänstra ögat hade blivit betydligt sämre än tidigare. Eftersom det talas så
mycket om gråstarr nuförtiden förmodade hon att det rörde sig om detta och sökte
aldrig läkare för sina besvär. Höger öga var ju också bra. Den senaste månaden har
dessvärre också detta öga börjat krångla: raka kanter på t ex lyktstolpar och hus har
verkat förvridna och krokiga. Synskärpan har också försämrats så kraftigt att Maj fått
svårt att reda sig i det dagliga livet. Läsning går inte alls.
Maj behandlas sedan några år tillbaka för hypertoni och angina pectoris, men tycker
trots allt att hon varit ganska frisk.
Fall 14:2
Vid undersökning finner Du följande.
Synskärpa :
Närvisus:
Ögontryck:
Höger öga: 0,2 okorr, glas bättrar ej.
Vänster öga: P + L.
Höger: 18 pktr
Vänster: Ej 24 pktr
Höger öga: 20 mmHg
Vänster öga: 18 mmHg
Höger öga: Blekt yttre. Kornea glatt, speglande. Lätta perifera starrekrar ses i genomfallande ljus. Ögonbotten: se fotografi!
Vänster öga: Blekt yttre. Kornea glatt, speglande. Grå reflex i genomfallande ljus på
grund av tät katarakt.
15-12-04
Fall 15:1
Anders 28 år
Anders märkte för några månader sedan en övergående synförsämring på det högra
ögat: en slöja uppträdde plötsligt över synfältet samtidigt som synskärpan försämrades. Besvären satt i under någon vecka och försvann därefter till största delen.
Anders behandlas för diabetes mellitus sedan 10-årsåldern och har sporadiskt blivit
undersökt av ögonläkare, senast för ca 5 år sedan då man enligt journalanteckning
fann en lätt simplexretinopati bilateralt. Anders har därefter uteblivit från planerade
återbesök.
Han har nu beställt tid på ögonmottagningen på grund av den övergående
synnedsättningen.
Fall 15:2
Vid undersökningen noteras följande.
Visus H 0,7 ok, glas bättrar ej.
V 1,0 ok.
Pa H 16, V 15.
Höger öga: Blekt yttre. Cornea u a. Retlöst inre. Dilateras: obetydliga perifera linsopaciteter. Ögonbotten: se bild!
Vänster öga: väsentligen som höger.
15-12-04
Fall 16:1
John 48 år
John vårdas på medicinska kliniken på grund av hypertoni. Han remitteras till
ögonkliniken för konsultation. Följande hämtas från remissen:
"48-årig man som inkommer med malign hypertoni. Blodtryck upp mot 260/180.
Kraftig vänsterkammarhypertrofi, proteinuri och kreatininstegring. Tacksam för
bedömning av ögonstatus".
Fall 16:2
Remissvar:
"Patienten är sängliggande, och får enl. uppgift ej sitta upp. Anger att synen subjektivt
är som vanligt.
Ögonen har lätt konjunktival injektion.
Tonus palperas u a.
Klar insyn. Ögonbottnar (dil): se foto!.
Bedömning: Kärlförändringar med tecken till grav hypertoni . Ett tydligt sklerotiskt
inslag föreligger liksom tecken på hypocirkulation".
Fall 16:3
På given behandling sjunker blodtrycket. Vid den senaste undersökningen ca 1 år efter
den första ögonkontrollen noteras följande:
Korrigerad visus: H: 0,8, V: 0,7.
Papillerna väsentligen normalt avgränsade. Artärerna fortfarande smala med breddökad reflexstrimma. En del lätta kaliberväxlingar och korsningsfenomen finnes. Inga
blödningar eller exsudat ses. Makulae är lätt chagrinerade."
15-12-04
Fall 17:1
Olof 56 år
Olof är skogsarbetare. Sedan ungefär ett halvt år har nu Olof besvärats av tårflöde från
båda ögonen, och för ca en månad sedan märkte han att höger öga började stå ut mer
än det gjort tidigare. Samtidigt började dubbelseende uppträda. Olof sökte Skogshälsan på grund av sina besvär och blev remitterad till ögonkliniken för närmare
utredning.
Fall 17:2
Vid ögonundersökning framkommer följande.
Visus
H: 0,7 okorr, 0,9 med +0,5 sf.
V: 1,0 okorr.
Kraftig rörelseinskränkning av höger öga föreligger i samtliga blickriktningar, men
mest markerat vid elevation. Påtaglig exoftalmus höger öga (se bild!).
Hertel: H: 25, V: 20 (bas 95 mm).
Höger öga: Lätt blandinjektion. Chemos. Kornea ruggig samt lätt färgtagande nedåtnasalt. Ingen inre retning. Klara medier. Ögonbotten: Papill och macula u a.
Vänster öga: Blekt yttre. Kornea u a. Retningsfritt inre. Klara medier axialt.
Ögonbotten: som höger.
Synfält: u a bilateralt.
Ultraljud visar förtjockade yttre ögonmuskler på höger sida.
15-12-04
Fall 17:3
Olof 56 år
Det framkommer även att Olof minskat 5 kg i vikt under de senaste månaderna, trots
att aptiten varit god. Han har också märkt att muskulaturen på armarna blivit tunnare
än tidigare, samtidigt som han blivit nervös och svettats mycket.
Vid somatisk undersökning finner man att thyreoidea är lätt förstorad med något mer
framträdande vänsterlob. Huden är varm och fuktig. Antydd finvågig tremor. Olof är
mager.
Laboratorieundersökningar: TSH <0,03 (normalvärde 0,2-5,0 mU/l). Fritt thyroxin 34
(normalvärde 10-22). Fritt trijodthyronin 14 (normalvärde: 4,29-7,63), TRAK 34 IE/L
(referensgräns <1,75 IE/L).
15-12-04
Fall 18:1
Uno 20 år
Tidigare frisk. Sedan några dagar tilltagande värk i höger nedre ögonlock. Själva ögat
är blekt, men nedre ögonlocket är svullet och rodnat.
Fall 18:2
Man palperar en knappt ärtstor, mjuk men kraftigt ömmande resistens något medialt i
höger nedre ögonlock. Gul på toppen. Insidan av ögonlocket är kraftigt injicerat.
15-12-04
Fall 19:1
Birgitta 33 år
Tidigare frisk. Äter inga mediciner. Hade för tre månader sedan inflammation i det
högra nedre ögonlocket. Denna har försvunnit, men det känns som en kvarvarande
kula i ögonlocket.
Fall 19:2
Man palperar en hård, hagelstor resistens i höger nedre ögonlock. Ögonlocket är blekt,
ingen svullnad, ingen ömhet.
15-12-04
Fall 20:1
Hilding 72 år
Tar medicin för ett något förhöjt blodtryck, men är i övrigt frisk. Sedan flera månader
haft besvär med tårflöde från bägge ögonen, ffa det högra. Får ideligen torka tårar från
kinden. Ögonen känns irriterade och är röda.
Fall 20:2
Vid undersökning finner man normal synskärpa. Bulberna och insidorna av ögonlocken är kraftigt injicerade, särskilt nedtill. Ögonlockskanterna har förlorat kontakten
med bulben och står ut. Det finns en ökad tårsjö och på höger sida rinner tårarna ned
på kinden.
15-12-04
Fall 21:1
Elvy 69 år
Söker för skavningskänsla i höger öga. Har även märkt att det nedre ögonlocket
vänder sig inåt. Då hon drar nedåt i det kan det vända sig rätt, men efter ett tag börjar
irritationen igen.
Fall 21:2
Höger bulb är lätt blandinjicerad. Efter färgning med fluorescein ser man små
epiteldefekter nedtill på kornea. Cilierna ligger an mot bulben och ögonlocket är lite
krampartat inåtvridet.
15-12-04
Fall 22:1
Ulf 59 år
Tidigare väsentligen frisk man som två veckor tidigare genomgått en övre luftvägsinfektion. För ca en vecka sedan begynnande smärtförnimmelser som lokaliserats till
vänster öra. Sista 3-4 dagarna tilltagande svårigheter att röra vänster ansiktshalva. Har
nu remitterats till dig som ögonjour av öronkollegan, då patienten primärt sökt där.
Fall 22:2
Av öronremissen framkommer att patienten har diagnostiserats med Bell's pares.
Utredning är påbörjad på öronkliniken. Man önskar bedömning av ögonstatus, då
patienten har tilltagande skav och irritation i vänster öga.
Synskärpa hö 1,0 okorr
vä 0,5-0,7 okorr
Hö öga blekt, retningsfritt yttre och inre
Vä öga står öppet. Pat kan endast med yttersta volontära knipning täcka hornhinnan
med övre ögonlocket, och då genom att bulben roterar uppåt. Ögat blandinjicerat,
kornea aningen disig, delvis p g a grums i tårfilmen, och vid färgning finner man en
mängd punktatadefekter i epitelet, särskilt nedåt. Kornealsensibiliteten ua. Ingen
ljusväg. Iris, pupill ua. Röd reflex. Centrala fundus ua.
15-12-04
Fall 23:1
Sigrid 83 år
Äldre kvinna under digitalisterapi och med en känd sulfa allergi. Mår bra. Under behandling för bilateralt glaukom sedan tiotalet år. Trycket är välreglerat enligt
journalen. Patienten ringer nu på telefontiden och vill komma tidigare än vad som
planerats för den regelbundna tryckkontrollen. Sigrids dotter avled för några månader
sedan, och patienten har varit mycket ledsen och gråtit ofta. Huden på ögonlocken och
ned på kinden kliar och svider.
Fall 23:2
Vid undersökning finner man en endast lätt synnedsättning.
Ögonlocken är lätt rodnade och svullna. Svullnaden sträcker sig en bit ner på kinden.
Huden ser torr och förgrovad ut. Även ögonen är rodnade. I ö helt oförändrat ögonstatus jämfört med kontroll två månader tidigare. Synnedsättningen skylles på en
begynnande kärnskleros.
15-12-04
Fall 24:1
Emma 11 mån
Redan 5 mån gammal söker Emma med benägen hjälp från sina båda föräldrar på sin
barnavårdcentral. Man hade noterat rinnande ögon samt rikligt med var i ögonvrårna
på båda sidor. En vikarierande distriktsläkare tolkade problemet som purulent konjunktivit och behandlade med kloramfenikoldroppar.
Efter tillfällig förbättring åter besvär vid två tillfällen, men nu endast från höger sida.
Överremitteras till ögonklinik under diagnos recidiverande ensidig konjunktivit.
Föräldrarna får besked om att en tid bokats på ögonkliniken 5 veckor senare.
Under väntetiden får Emma ånyo symtom från sitt högra öga och man söker akut på
ögonklinikens jourmottagning.
Fall 24:2
Man finner vid undersökning på höger sida en lätt svullnad i övre ögonlocket,
sparsamt med pus i nedre fornix men, i övrigt normala förhållanden, så långt detta går
att undersöka på Emma, som snällt sitter i pappas knä.
15-12-04
Fall 25:1
Britt-Louise 62 år
Söker distriktsläkare p g a sedan flera månader besvärande tårflöde på vänster sida. De
senaste 3-4 dagarna värk i vänstra mediala ögonvrån, intensifierad under gårdagen.
Överremitteras akut till den närbelägna ögonkliniken för bedömning.
Fall 25:2
Man finner vid undersökningen normala förhållanden vad gäller synskärpa, ögontryck
samt vid inspektion av ögats främre och bakre segment. Strax nedanför och medialt
om vä öga ses en ömmande tumor med omgivande rodnad.
15-12-04
Fall 26:1
Johanna 15 år
Söker akut en blåsig dag p g a plötsligt uppträdande svår skavningskänsla i höger öga.
Hon är tidigare ögonfrisk.
Fall 26:2
Synskärpan går ej att pröva på höger öga, eftersom patienten har så svårt att öppna det.
Det är också svårt att inspektera ögat. Under korta glimtar uppfattar man att det är
ganska rött. Tårarna rinner hela tiden.
Synskärpa vä 1,0. Ögat är blekt och retningsfritt med klar och speglande cornea.
Man ger en droppe Lidocain-Fluorescein i höger öga. Efter ca 30 sekunder kan
Johanna öppna ögat och det känns lite bättre. Det skaver dock fortfarande när hon
blinkar.
Vid inspektion i spaltlampa ser man i övre delen av kornea flera vertikala rispor i
epitelet. Risporna är lätt gulgrönfärgade. Man kan inte se någon främmande kropp.
15-12-04
Fall 27:1
Jimmy 18 år
Söker akut kl. 21:15 p g a svår skavning och värk i bägge ögonen. Kraftigt tårflöde.
Besvären har börjat under sen eftermiddag och gradvis tilltagit. Sitter i väntrummet
med en blöt handduk över ögonen.
Under förmiddagen har Jimmy arbetat med rosten på sin Opel Ascona i garaget med
vinkelslip och svets. Eftersom han "glömt svetsglasögonen på jobbet", har han använt
skyddsglasögon med genomskinliga plastglas.
Fall 27:2
Man noterar ganska hög ansiktsfärg.
Synskärpan omöjlig att pröva. Jimmy kan ej öppna ögonen.
När man håller isär ögonlocken finner man bilateralt tämligen kraftigt uttalad blandinjektion. Pat kan ej hålla ögonen stilla, varför det är svårt att se hornhinnorna i detalj.
Jimmy får en droppe Tetracain i vardera ögat. Efter någon minut kan han öppna
ögonen och rapporterar att "det känns underbart".
Synskärpan visar sig vara 1,0 okorr på båda ögonen.
I spaltlampan ses bilat kraftig blandinjektion, där det perikorneala inslaget överväger.
Korneae uppvisar utsådd av färgbarheter. Främre kammare utan ljusväg/korn.
När behandling skall ordineras ber Jimmy att få en stor flaska av drömdropparna han
nyss fick.
15-12-04
Fall 28:1
Sture 42 år
Metallindustriarbetare som under dagen svetsat. Kände hur något träffade vänster öga.
Efter någon timme började det skava och irritera mer och mer. Söker nu efter arbetsdagens slut.
Fall 28:2
Visus Hö 1,0 eg korr
Visus Vä 0,8 eg korr
Hö öga: blekt och oretat, klar och glatt cornea.
Vä öga: Paracentralt kl halv fyra sitter en metallisk främmande kropp. Kornea i ö helt
klar. Ögat är blandinjicerat. Klara medier axialt, centrala fundus ua.
Droppbedövning (Oxibuprocain), varefter man med främmande kropps-instrumentet
avlägsnar den främmande kroppen. Det kvarstår en mörkbrun tunn missfärgning.
15-12-04
Fall 29:1
Nisse 28 år
Verkstadsmekaniker. Nisse har idag arbetat med att byta bromsok på en lätt lastbil.
Därvid måste han, för att få loss de fastrostade delarna, slå med en lätt slägghammare.
Han brukar använda skyddsglasögon vid liknande arbetsmoment, men glömde det
idag.
Nisse kände under arbetet en kortvarig stingande känsla i vänster öga, men det gick
över nästan genast. Efter en stund noterar han att synen på vänsterögat är en aning
"dimmig". Han har ingen smärta eller skavningskänsla.
Söker efter arbetsdagens slut på distriktsläkarmottagningen.
Synskärpan är 1,0 på både höger och vänster öga, men Nisse tycker att det är "lite
dimmigare" för vänster öga.
Hö öga: blekt och oretat.
Vä öga: Millimeterstor, knappt synlig blödning ses i conjunktiva ett par mm utanför
limbus kl 3. Kornea klar, inga främmande kroppar ses. Normaldjup främre kammare.
Pupillen rund och normalrörlig. Linsen ter sig klar i genomfallande ljus. Oftalmoskopi
utan föregående dilatation visar normal papill och central ögonbotten.
Fall 29:2
Nisse får remiss CT av vänster orbita. Preliminärsvar: Millimeterstor metallisk
främmande kropp som sitter i bakre delen av bulben.
Remiss för akut bedömning av ögonläkare. Nisse hämtar tandborsten och passar på att
ta en kopp kaffe. Ögonjouren ser patienten framåt 22:30-tiden.
Oförändrad synskärpa jämfört med tidigare undersökning.
Hö öga: blekt och oretat yttre och inre, främre delar, medier, fundus efter dilatation ua.
Vä öga: Minimalt hyposfagma lateralt i anslutning till en liten rift i conjunktiva. Efter
droppbedövning explorerar man försiktigt med en liten pincett och under conjunktivalriften finns en liten perforationsöppning i sklera. Kornea, främre kammare, iris,
pupill ua. Efter dilatation ses i glaskroppen ett horisontellt tunt grumsigt stråk.
Halvperifert klockan 2 en liten preretinal blödning. Någon intraokulär främmande
kropp kan ej identifieras.
Ultraljudsundersökning vä öga: Uppåt temporalt ses en liten preretinal blödning, i
vilken finns en liten högreflekterande förändring med bakomliggande akustisk skugga.
15-12-04
Fall 30:1
Markus 14 år
Spelar innebandy. När han skall täcka ett skott studsar bollen på hans klubbskaft och
träffar höger öga med stor kraft. Det gör mycket ont, Markus faller ihop och är nästan
borta en stund. Kan först inte öppna ögat på ett tag, men när det går igen är synen
mycket dimmig.
På distriktsläkarmottagningen strax intill sporthallen konstaterar man att synen på
höger öga är mindre än 0,1 (vä 1,0). Höger öga är lätt rodnat och iris ser påtagligt
mörkare ut jämfört med vänster. Höger pupill ses och verkar lite större än vänster,
men rör sig vid ljusinfall direkt och konsensuellt.
Fall 30:2
Markus skickas direkt till ögonläkarjouren. Under färden till och under väntetiden på
ögonklinikens akutmottagning klarnar synen något. Det molvärker fortfarande och
hela tiden i ögat. Ögonlocken har svullnat upp en hel del.
Synskärpa
Hö: 0,7 okorr, 1,0 med stenopeiskt hål.
Vä: 1,0 okorr.
Ögontryck hö: 20 mmHg
Ögontryck vä: 15 mmHg
Hö öga: Måttlig ögonlockssvullnad med antydd blåfärgning av kanterna. Lätt blandinjektion. Kornea klar. Hyphaema med höjd ca 1,5 mm i nedre kammarvinkeln.
Ljusväg med mycket rikligt med korn i främre kammaren. Kornen tycks skifta i rött.
Pupillen antytt oregelbunden med oval form, längsaxeln horisontellt, lätt mydriasis,
något dålig effekt i pupillsfinktern. Ingen synlig sfinkterruptur eller irisbasdialys.
Disig insyn men papill och makula bedömes ua. Inga säkra perifera förändringar. (Se
bild)
Vä öga: blekt och oretat, främre delar, medier, fundus centralt ua.
15-12-04
Fall 31:1
Mats 22 år
Klockan 23:55 på onsdagskvällen söker Mats efter att ha blivit slagen i ansiktet i kön
till nattklubben på Frimis. Slaget tog mitt på vänster öga. Han har molvärk kring och i
ögat och ser av och till dubbelt. Mats luktar som av pilsner, men är inte påtagligt
berusad.
Lokalstatus ansikte: Hematom och svullnad över vänster ögonregion. Ögonlocken
nästan igensvullna. Inga palpabla hack i orbitakanterna. Sensibilitet i ansiktet ua.
Visus hö = vä 1,0 (höger subj klarare).
Hö öga: blekt och oretat, medier och centrala fundus ua.
Vä öga: temporalt hyposfagma, i övrigt blek bulb. Kornea glatt och klar. Främre
kammare utan ljusväg, men ett par korn ses. Pupillen rund, centrerad, lika stor som
höger och med normal ljusreaktion direkt och konsensuellt. Klar lins. Centrala fundus
u a. Efter dilatation inspekteras ögonbottens periferi. Man ser ett litet område kl 8-9
där retina har ett lätt ödem. Inga blödningar eller hål, överallt intilliggande retina.
Ögonen rättställda i primärpositionen, ingen diplopi. Vid blick uppåt dubbelseende,
och man ser en eftersläpning av vä öga (hypotropi vä = vänster öga står lägre än det
högra). Även vid blick nedåt diplopi, dock klart mindre än vid blick uppåt. Rörlighet i
sidled u a bilateralt, ingen säker diplopi här.
Fall 31:2
CT ansiktsskelett beställes: Skelettskada? Orbitabottenfraktur?
Preliminärsvar: Vä käkhåla vätskefylld. Del av orbitagolvet nedpressat ca 0,5 cm.
Klockan är nu 01:40 på torsdagsmorgonen.
15-12-04
Fall 32:1
Daniel 23 år
Kommer till ögonmottagningen eftersom han tycker att han ser suddigt på höger öga
sedan en dag med lätt obehag bakom höger öga. Vid undersökning finner man:
S HV 1,0 okorr
Tryck HV 18
Pupiller likstora. Reagerar normalt för ljus. Ögonbottnar: papiller normalt avgränsade,
normal färg, maculae ua.
Färgsinne något defekt höger öga.
Fall 32:2
Återkommer efter 2 dagar. Har blivit sämre. Upplever smärta bakom höger öga som
förstärks vid ögonrörelser. Känner sig i övrigt frisk.
S
H Handrörelser
V 1,0 okorr
Tryck H 17 V 19
Pupillreaktioner går ej att bedöma då Daniel redan fått pupillvidgande droppar.
Synfält enl bif schablon!
Ögonbottnar status quo. (Var god se bild av höger papill)
15-12-04
Fall 32:3
Höger öga
Vänster öga
15-12-04
Fall 33:1
Seppo 27 år
Seppo är sambo och har ett barn 4 år gammalt. Röker ca 10 cigaretter/dag. Dricker ej
annat än vid festliga tillfällen.
Seppo arbetar på lager. Han vill dock bli långtradarchaufför och har planer på att ta
körkort för tung lastbil. Vid undersökningen på körskolan för drygt 1½ år sedan
anmärkte man på att han såg lite sämre med hö öga.
Optiker undersökte och rekommenderade svaga glasögon för närsynthet. Seppo tyckte
inte att glasögonen gjorde så stor nytta.
Seppo har ofta märkt som en skugga eller ett dis för ögonen. Tyckte någon gång att
han bara såg halva ansiktet i spegeln vid rakning, men bekymrade sig inte mer om det.
Läsning har kunnat vara besvärligt ibland, men han har inte så stort läsbehov, så det
har inte gjort så mycket. Uppsökte emellertid optikern efter drygt ett år. Optikern
kunde nu inte korrigera något av ögonen till full synskärpa. Remiss till ögonklinik.
Under denna väntetid kör Seppo upp för tung lastbil. Han godkännes, men bilinspektören anmärker på att han inte använde bilens backspeglar så som han borde.
Vid besök på ögonkliniken efter 2 veckors väntetid beställes datortomografi huvud.
Denna undersökning göres 3 veckor senare.
Remitteras med anledning av resultatet till universitetssjukhuset, dit han kallas inom
10 dagar.
Fall 33:2
Vid undersökning på universitetssjukhuset:
S H 0,2 V 0,3 ingen bättring med glas.
Ögontrycket normalt.
Bleka retningsfria ögon till det yttre och inre. Pupiller drygt medelvida, reagerar
symmetriskt men ganska trögt för ljus. Ögonbottnar: se bilder!
Synfält enl bifogad schablon!
15-12-04
Fall 33:3
Höger öga
Vänster öga
15-12-04
Fall 34:1
Karl-Erik 77 år
Insjuknar plötsligt med svaghet i vänster arm och ben. Söker akutmottagningen och
inlägges på neurologiska kliniken. Svagheten blir ganska snart betydligt förbättrad.
Karl-Erik märker vissa svårigheter att läsa.
En vecka efter insjuknandet konsulteras ögonkliniken. Följande status noteras:
S HV 1,0 egen korr (+2,0 sf).
Pa HV 12 mm Hg.
Ögonen retningsfria, inga nämnvärda linsgrumlingar. Normala pupillreaktioner.
Papiller normalt avgränsade med små centrala exkavationer. Artärer är generellt något
smala och har breddökad reflexstrimma. Inga blödningar. Retina överallt intilliggande.
Synfält enl. bifogad schablon!
Karl-Erik får veta att han inte ser åt vänster sida och att han därför inte skall köra bil.
Han skrivs hem från neurologen.
15-12-04
Fall 34:2
Synfältet presenteras såsom patienten ser. Patientens synfält åt höger representeras
till höger i bilden, likadant för vänster. Fixationspunkt centralt.
Höger öga:
Vänster öga:
15-12-04
Fall 34:3
Karl-Erik 77 år
Vid kontroll hos sin vanliga doktor för blodtrycket (170/90) diskuteras frågan om bilkörning. Det framkommer att Karl-Erik kör bil regelbundet. Han behöver bilen för att
komma till sin sommarstuga i Horn. Pat menar att hans erfarenhet av bilkörning kan
kompensera hans synfältsdefekt. Han "kör ju i alla fall mycket bättre än många unga
snorvalpar". Dessutom är det ju åt vänster han ser dåligt och från höger kommande
fordon som har förkörsrätt.
Ny undersökning på ögonmottagningen visar helt oförändrat status.
Vad säger du till Karl-Erik?
15-12-04
Fall 1:kommentar
Leila K 2 år
Akut bilateral konjunktivit, sannolikt av viral genes med sekundär bakteriell infektion.
Rekommendation om tvättning och sköljning av ögonen. Om infektionen kvarstår
efter 5-7 dagar eventuell behandling med Fucithalmic x 2 eller Kloramfenikol x 4 i
vardera ögat i c:a en vecka. Föräldrarna får råd beträffande hygien och dagisvistelse.
Rekommendationer från ögonkliniken är att det är ok med dagisvistelse vid
konjunktivit, då smitta redan skett innan symtom uppstår.
15-12-04
Fall 2:kommentar
Bettan 24 år
Behandlades med en antihistamin i tablettform (t ex Clarityn) och Opatanol i
droppform med bättring av ögonsymptomen på några få timmar. Fortsättningsvis
rekommenderades förutom Clarityn, Lomudal (natriumkromoglikat) ögondroppar
under pollensäsongen.
15-12-04
Fall 3:kommentar
Sture 78 år
Kronisk blefarit är ett inte helt ovanligt tillstånd. Förekommer hos såväl unga som
äldre patienter, inte sällan i association med Acne Rosacea. Tillståndet beror på en
inflammation i Meiboms körtlar med sekundär tårfilmsdysfunktion och kan kallas
Meibomian Gland Dysfunction (MGD).
Behandlingsrekommendation är ögonlocksmassage, där man masserar
ögonlockskanter med fuktad bomullspinne, gärna efter omslag med ljumma
kompresser på ögat för att öppna upp körtelkanalerna.
Tårersättningsmedel rekommenderas för att ersätta den dåliga tårfilmen. På
marknaden finner man en rad olika droppar med olika viskositet och fettinnehåll.
Patienter brukar hänvisas till apoteket för hjälp med rekommendationer. Bäst är
förskrivningar utan konserveringsmedel, eftersom detta (vanligen bensalkonklorid) är
cytotoxiskt, och därför kan försvåra besvären.
I vissa fall kan det krävas behandling med lokal antibiotika och steroid. I allvarligare
fall brukar tetracykliner förskrivas, som kan lindra inflammationen i körtlarna.
15-12-04
Fall 4:kommentar
Stergios 26 år
Keratitis dendritica orsakas av herpesvirus, vanligen typ 1, men även typ 2
förekommer. Zostervirus kan ge grenliknande epitelsår på kornea någon sällsynt gång.
Dessa fall måste alltid handläggas av ögonläkare!
Bedövningsdroppar får endast användas i samband med undersökningen.
Man får aldrig droppa med steroider.
Behandlas med Zovirax (Acyklovir) lokalt. Acyklovir är en för människa atoxisk
substans. Finns herpesvirus närvarande kan ett för virus specifikt tymidinkinas genom
fosforylering aktivera substansen. Som trifosfat hämmar denna DNA-polymeras och
därigenom virus fortplantning.
Herpeskeratiterna utmärkes av en icke obetydlig recidivfrekvens. För varje attack
brukar djupare delar av kornea och senare även främre uvea engageras.
Herpeskeratiter kan ibland ge svåra komplikationer.
I Stergios fall läkte keratiten alltså ut utan kvarvarande ärr (makula) i kornea.
15-12-04
Fall 5:kommentar
Herbert 62 år
Djup keratit orsakad av kollagenasbildande Pseudomonas Aeruginosa hos patient med
kornealt trauma. Nedsatt immunförsvar. Behandlingen visade sig vara otillräcklig. Var
man på ögonmottagningen medveten om att patienten var aktuell för immunosuppression?
Keratiter skall alltid skötas av specialist och behandlas efter odling företrädesvis med
såväl lokal som systemisk antibiotika. En allvarlig keratit av detta slag kan orsaka en
endoftalmit som i tillägg kan kräva intraokulära injektioner av antibiotika.
15-12-04
Fall 6:kommentar
Styrbjörn 42 år
Iridocyclitis acuta. Patient för ögonläkare.
Behandling av akut iridocyklit:
Mydriasis:
Parasympatolytica: Atropin ögondroppar 1 droppe x 2-3
Sympatomimetica: Neosynephrine ögondroppar 1 droppe x2
Mydriasis och cykloplegi:
1. Minskar smärtan genom att iris immobiliseras
2. Minskar exsudationen till främre kammaren
3. Sliter bakre irissynechier (mot linskapseln)
4. Hindrar pupillblockad (grund främre kammare och sekundär tryckstegring)
5. Friar den optiska zonen från inflammatorisk vävnad
Kortikosteroider: Isopto-Maxidex ögondroppar 1-2 droppar x 3-12 för att nedtrappas
vid förbättring (vanligen efter 1 vecka)
Steroider dämpar inflammation ytterligare.
Recidiv av iridocyklit är inte ovanliga, särskilt hos män som har HLA B27 och är
predisponerade för Ankyloserande spondylit (Bechterew). Ankyloserande spondylit
kan finnas före debut av iridocykliten, men kan diagnosticeras långt senare.
Förstagångsirit utan subjektiva symtom från något organsystem behöver inte utredas
med avseende på ev. systemsjukdom.
15-12-04
Fall 7:kommentar
Anselm 68 år
Stig opererades på sitt högra öga och fick en intraokulär lins.
Han undrar nu om han kan bli opererad på sitt vänstra öga.
15-12-04
Fall 8:kommentar
Bertil 59 år
Diagnosen blir exfoliationsglaukom höger öga. P g a patientens astma inledes
behandling med Latanoprost i höger öga. På grund av otillräcklig trycksänkning
lägger man till Azopt . Bertil har upprepade tryck över 30 mm Hg på det vänstra ögat,
varför prostaglandin insättes även där med god effekt på trycket.
Bertils framtid som busschaufför diskuteras.
15-12-04
Fall 9:kommentar
Harald 49 år
Malignt melanom.
Att diskutera:
Prognos vid malignt melanom i chorioidea.
Behandlingsmöjligheter.
15-12-04
Fall 10:kommentar
Asta 60 år
Asta befanns ha en total högersidig oculomotoriuspares med engagemang av samtliga
fem av N III's innerverade muskler. Det är inte ovanligt med isolerade eller
kombinerade kranialnervspareser hos diabetiker. Det är alltså en störning i
cirkulationen till nerven. Spontan utläkning är regel. Asta blev också bra spontant och
efter 2-3 månader var hennes ögonmotilitet helt normal.
Kan Asta köra bilen till torpet efter sitt akuta besök på ögonmottagningen?
Vad betyder det om pupillfunktionen är störd? Störd på vilket sätt?
15-12-04
Fall 11:kommentar
Johanna 4½ år
Synnedsättningen bedömes vara betingad av amblyopi till följd av inåtskelning.
Hyperopin samt anisometropin få anses ha betydelse för uppkomsten av tillståndet.
Fullkorrektion gives. Lappbehandling påbörjas.
Att diskutera:
Amblyopibegreppet.
Hur fånga in barn med amblyopi?
Hur prövar man synskärpan på barn?
Varför skall man alltid inspektera medier och ögonbottnar på skelande barn?
Principer för behandling av amblyopi och skelning.
Metoder för objektiv refraktionering.
15-12-04
Fall 12:kommentar
Axel 49 år
Axel remitteras till ögonklinik u d suspekt näthinneavlossning vänster öga.
Remissvar:
"Det föreligger en högersidig näthinneavlossning med utbredning i periferin mellan kl
9 och 3. Avlossningen engagerar makula. Perifert kl 12 finnes en hästskoruptur.
Operation utföres i narkos med cerklage, vitrektomi, endolaser och gasinjektion (0,6
ml 100 % SF (svavelfluorid)) via pars plana. Postoperativt magläge. Vid kontroll
noteras intilliggande näthinna. Fortsatta kontroller hos oss".
Att diskutera:
Näthinneavlossningens uppkomstmekanismer, symtombild och behandling.
Hur är prognosen beträffande Axels synförmåga på höger öga?
Krävs några särskilda åtgärder beträffande vänster öga?
15-12-04
Fall 13:kommentar
Agda 75 år
Agda remitteras till ögonklinik u d centralventrombos vänster öga.
Anti-VEGF terapi påbörjas omgående, med de tre initiala injektionerna, för att spara
så mycket syn som möjligt. Patienten följs därefter upp månatligen för obestämd
framtid.
Att diskutera:
Skall Agda behandlas med antikoagulantia?
Behövs det någon ytterligare utredning?
Hur är prognosen beträffande synförmågan?
15-12-04
Fall 14:kommentar
Maj 73 år
Maj remitteras till ögonklinik på misstanke om exsudativ (”fuktig”) makuladegeneration.
Fluoresceinangiografi, ICG och OCT visar subpigmentepitelial (occult) kärlnybildning
belägen kring och under fovea. Tillståndet bedömes vara tillgängligt för anti-VEGFbehandling. Med hänsyn till den besvärliga situation som Maj råkat i utföres
vänstersidig kataraktextraktion med implantation av IOL i bakre kammaren.
Postoperativt blir visus på detta öga 0,8. En del drusen föreligger i makula.
Prognosen för det andra ögat motsvarar en risk av 8-10% per år (enl 5 års studier).
Att diskutera:
Patogenes vid makuladegeneration.
Behandlingsmöjligheter.
Vad är drusen?
15-12-04
Fall 15:kommentar
Anders 28 år
Anders har en diabetesretinopati av proliferativ typ. Risken för allvarlig synnedsättning är stor om tillståndet ej behandlas. Fotokoagulationsbehandling med s k
scatterteknik utföres därför med placering av några tusen effekter perifert och halvperifert med sparande av centrala ögonbotten innanför de temporala kärlbågarna.
Några månader efter denna behandling har kärlnybildningen på papillen gått i god
regress.
Att diskutera:
Hur handlägga glaskroppsblödning hos en patient med diabetes?
Verkningsmekanismer vid fotokoagulation?
När skall fotokoagulation utföras vid diabetesretinopati?
När skall glaskroppskirurgi utföras vid diabetesretinopati?
15-12-04
Fall 16:kommentar
John 48 år
Att diskutera:
Patogenes och grad av hypertonibetingade ögonbottenförändringar.
Kan man hos en person som samtidigt lider av hypertoni och diabetes bedöma vilket
av tillstånden som orsakar ögonbottenförändringar med exsudat och blödningar?
15-12-04
Fall 17:kommentar
Olof 56 år
Tillståndet bedömes vara betingat av en klar thyreotoxikos. Behandling med
Thacapsol 20 mg x 2 inledes, så småningom följt av thyroidektomi och substitutionsbehandling med Levaxin. Steroidinjektioner gavs också för ögonsymtomen.
Senare utföres av neurokirurgiska kliniken en lateral dekompression av höger orbita
då tillståndet progredierat med ökande exoftalmus. I lugnt skede, ca 1 år efter debuten,
utföres recession av m rectus medialis och m rectus inferior på höger sida.
Att diskutera:
Ögonsymtom vid thyreoideasjukdom.
Varför kan synfunktionen påverkas vid en thyreoideaoftalmopati?
15-12-04
Fall 18:kommentar
Uno 20 år
Hordeulum, dvs en infektion, i en eller flera cilietalgkörtlar.
Vageln incideras och tömmes med hjälp av bomullspinnar. Kloramfenikolsalva eller
fucithalmic under ett par dagar.
15-12-04
Fall 19:kommentar
Birgitta 33 år
Det rör sig om retention av sekret i en Meibom´s körtel, som visar sig som en oöm,
rundad, måttligt hård knuta i ett för övrigt oretat ögonlock: chalazion. Om ett sådant
kvarstår efter 6 månader kan det incideras och tömmas från ögonlockets insida.
15-12-04
Fall 20:kommentar
Hilding 72 år
Ektropion senile. För det mesta rör det sig om ett slappt involutionsektropion.
Felställningen åtgärdas med förkortande ögonlockskirurgi i lokalanestesi.
15-12-04
Fall 21:kommentar
Elvy 69 år
Entropion senile. Ibland kan symtomen bli akuta i samband med konjunktivit, tårflöde
och ögonlockssvullnad.
Problemet kan åtgärdas på flera sätt. Enklast är en bit hudfärgad tejp, som anbringas
ned på kindens hud med spänning i riktning nedåt, så att ögonlocket initialt lyftes
aningen ut från globen, t ex medan man botar en konjunktivit. Som regel blir dock
kirurgi nödvändig, då man med kirurgisk teknik vänder ögonlocket utåt..
15-12-04
Fall 22:kommentar
Ulf 59 år
Vid fascialispares föreligger en rubbning av enheten ögonlock-tårfilm-bulb med stor
risk för uttorkningsskada av hornhinnan. Vid mycket lätta pareser kan det räcka med
att göra patienten uppmärksam på att problemet föreligger och att förebygga med
volontär blinkning 2-3 gånger i minuten. Så snart kornea visar epiteldefekter (detta är
allra vanligast) får patienten sveda och obehag. Lätta pareser kan behandlas med
salvlager - ex oculentum simplex - 3-5 ggr per dygn, mot slutet kanske enbart till
natten. En så uttalad pares som Ulfs måste behandlas med urglasförband - "fuktig
kammare" tills funktionen kommer åter.
Efter 3 mån var patienten återställd. Skulle inte detta inträffa kan en enkel och i första
hand temporär behandling vara lateral tarsorafi, varvid man syr ihop ögonlockskanterna.
15-12-04
Fall 23:kommentar
Sigrid 83 år
Patientens glaukom behandlas med Timosan 0,1% i båda ögonen. Preparat med
konserveringsmedel kan ge hudbesvär. Det traumiterativa inslaget har naturligtvis
bidragit, ev varit den utlösande faktorn. Möjligen kan en odefinierad hudsalva som
Sigrid fått låna av en förstående väninna bidragit.
Sigrids droppar sattes ut och efter behandling med hydrokortisonsalva morgon och
kväll i två dygn, och därefter med ACOs hudkräm 2-3 ggr dagligen, ställdes patienten
på Timosan engångspipetter x 1 i båda ögonen. Detta hade primärt god tryckreglerande effekt. Några månader senare krävdes emellertid argonlasertrabekuloplastik
på båda ögonen för att få bestående acceptabel trycknivå.
15-12-04
Fall 24:kommentar
Emma 11 mån
En ensidig recidiverande konjunktivit talar för en lokal förändring som predisponerar.
Vänd ögonlock och leta efter skräp! Andra orsaker kan vara ett försvårat tårflöde, och
hos ett spädbarn blir första misstanke persisterande membran i tårgången. Här hjälper
tålamod - membranet som normalt öppnas strax före partus, eller ofta nog under
förlossningen, brukar öppna sig relativt snart efter partus, majoriteten inom tre
månader. För att påskynda öppningen brukar man rekommendera tårsäcksmassage.
Under tiden kan renande droppar behövas. Tårvägssondering tillgripes tidigast vid c:a
9 mån ålder om stoppet då fortfarande kvarstår. Det är inte nödvändigt att behandla
sekundär konjunktivit med antibiotika, ofta räcker det att skölja ögonen.
Emma blev bra redan efter två dagars kompression av höger tårsäck. Mamman
berättade att plötsligt "var det som om något brast" och flickan har härefter inte haft
problem med var i något öga.
15-12-04
Fall 25:kommentar
Britt-Louise 62 år
Akut dakryocystit. Ofta långvariga besvär med tårflöde predisponerar. Ej sällan ses
lätt allmänpåverkan, ffa hos äldre. Förr var detta akuta patienter med incision akut,
även nattetid, men efter antibiotikaerans intåg ges primärt penicillin systemiskt, samt
lokal behandling med antibiotikadroppar.
Efter ytterligare tre episoder med akut dakryocystit beslöt man om operation. Hos en
äldre patient räcker ofta enkel dakryocystektomi. Hos en yngre patient vill man ofta
säkra avflödet av tårvätska till näsan med en dakryocystorhinostomi ("Totis
operation").
15-12-04
Fall 26:kommentar
Johanna 15 år
Övre ögonlocket everteras. På insidan finner man en liten främmande kropp som
bortplockas med hjälp av en fuktad bomullspinne. Därefter är skavningskänslan borta.
För att inspektera övre fornix krävs dubbelevertering.
Salva plus förband.
15-12-04
Fall 27:kommentar
Jimmy 18 år
UV-skadan är den samma oavsett orsaksmekanismen (svetsblänk, kvartsning/solarium, snöblindhet). Den elektromagnetiska energin upptas av tårfilmen och
cornealepitelet. Efter ett fritt intervall kommer alltmer avancerade besvär, som
kulminerar när kornealepitelet deskvamerar. Kraftig exposition kan t o m ge en helt
denuderad kornea. Som denna är per kvadratmillimeter kroppens sensoriskt tätast
innerverade struktur är tillståndet mycket smärtsamt. Systemisk smärtstillning är oftast
nödvändig. Kloramfenikolsalva x 3-4.
Varning!! Bedövningsdroppar är cellgifter. De försvårar och förlångsammar läkning.
De får aldrig användas som terapeutikum. De får droppas en gång som
diagnostikum.
15-12-04
Fall 28:kommentar
Sture 42 år
Corp(us) al(ienum) corn(eae).
De främmande kropparna är varma och bränner snabbt fast. Efter ett fritt intervall
kommer obehagen. När graden lyfts ut från kornea ses ofta värmekoagulerad äggvita
under den, ett brännmärke som en rund ring.
När man skall ta bort skräp på kornea bör man ta stöd med sina händer på patientens
huvud. Skräp som inte är fastbränt kan ofta torkas bort med en koksaltfuktad bomullspinne. Fastbränt skräp borttages med det s k främmande kropps-instrumentet. Den
bruna ringen i stromat är betydligt svårare att avlägsna i det akuta läget Man kan
antingen använda en kornealfräs (typ tandläkarborr) och försiktigt avlägsna
kvarvarande rost, eller skrapa försiktigt med främmande kroppsinstrumentet. Har man
inte tillgång till instrument, kan man lägga in Kloramfenikol/Fucithalmicsalva i ögat.
Nästa dag går det betydligt lättare att med det reguljära främmande kroppsinstrumentet avlägsna den bruna ringen. Recept Kloramfenikol salva x 3/Fucithalmic
x 2 i 3-4 dagar. Förband känns ofta behagligt. Återbesök vid behov.
Skräp som suttit en tid ger ofta upphov till en inre retning genom att toxiska
substanser frisätts. Vid kraftig ljusväg med rikligt med korn kan man ordinera cycogyl
för att lätta på ciliarspasmen.
15-12-04
Fall 29:kommentar
Nisse 28 år
Varning! Flisanamnes kräver röntgen av orbita med frågeställning intraokulär främmande kropp. Med flisanamnes menas att patienten kraftigt slagit med stål mot stål,
eller stål mot sten. Annat klassiskt exempel är slägga mot sten i gräsmatta. Frigjord
energi ger små flisor kraften att slå genom ögats vägg. Metaller är toxiska genom att
deras joner långsamt slår ut näthinnan med blindhet som följd. Bakterier i ögongloben
förökar sig oerhört snabbt.
Nisse läggs i säng, fastande, och får intravenöst antibiotikadropp. Tetanusskydd.
Narkos beställes till nästa morgon, och en utvilad ögonkirurg har inga problem att
med van personals hjälp enkelt utskaffa flisan, samt täcka den retinala rupturen med
plomb och kryoeffekter.
15-12-04
Fall 30:kommentar
Markus 14 år
Bulbkontusion.
Man bör alltid utfråga patienten om skadan så detaljerat att man kan se skadeförloppet
framför sig. Detta underlättar för att bedöma vilka effekter den kan ha gett upphov till.
Man skall också relativt utförligt direkt dokumentera den i journalen, eftersom det
många gånger blir aktuellt med olika läkarintyg, såsom rätts- och försäkringsintyg.
Ta gärna ett foto!
Det finns en lång rad komplikationer som kan uppkomma sekundärt till ett trubbigt
våld mot ögat, en del direkt, men även sent i förloppet kan bekymmer uppträda. Ofta
ses skador i främre och bakre segmentet samtidigt. Många kombinationsmöjligheter "ingen skada är den andra riktigt lik".
Markus fick behandling med kortisondroppar och cykloplegi. Trycket kontrollerade
regelbundet vid återbesök och blödningen resorberades spontant. Efter fyra veckor
gjordes en avslutande undersökning med maximalt vidgad pupill med granskning av
näthinnan som bedömdes u.a.
15-12-04
Fall 31:kommentar
Mats 22 år
Orbitabottenfraktur uppkommer huvudsakligen via två mekanismer. Bägge kan förekomma samtidigt. Vid den ena fortplantas energien från ett våld från undre orbitakanten bakåt, så att golvet fraktureras. Vid den andra träffas orbitaöppningen av ett
föremål (tennisboll, knytnäve) med stor energi. Bulben pressas bakåt, trycket i orbita
stiger snabbt och kraftigt. Plötsligt ger en vägg vika, vanligen den nedre mot sinus
maxillaris. Ett bråck av orbital vävnad (fett, muskler, t o m bulben) uppkommer.
Bulbens störda elevation beror vanligen på en mekanisk restriktion i rectus inferior
p g a svullnad i denna och omgivande orbitavävnad. Även en neuronal mekanism med
störning i rectus inferiors nervförsörjning kan bidraga. Dessutom förekommer ibland
en knipmekanism där orbitafett, orbitalsepta och ibland även själva muskeln fixeras i
frakturområdet.
Patienterna handlägges i samråd med öronkliniken. Man brukar avvakta den naturliga
utvecklingen av tillståndet 1-2 veckor. Om muskeln är inklämd krävs dock en akut
handläggning. Kvarstår en motilitetsstörning rekonstrueras orbitabotten (maxillartaket), vanligen av öronkirurg. I detta skede har svullnaden minskat (ibland med
hjälp av steroider) och ingreppet är tekniskt lättare.
15-12-04
Fall 32:kommentar
Daniel 23 år
Den snabbt isättande synnedsättningen, retrobulbär smärta, centralskotomet, det
nedsatta färgsinnet, åldern, förloppet och den normala synnerven talar för retrobulbär
optikusneurit. (Inflammationen engagerar synnerven bakom synnervsinträdet)
Några punkter att diskutera:
Var undersökningen vid första tillfället tillräckligt ingående?
Vilka övriga undersökningar som kan göras på ögonmottagningen föreslås som
komplettering?
Bör man göra datortomografi?
Skall patienten utredas vidare på annan klinik?
Sjukskrivning? Behandling? Kontroller?
Diagnos?
Förlopp? Prognos på längre sikt?
15-12-04
Fall 33:kommentar
Seppo 27 år
Stor hypofystumör endokrint aktiv.
Påverkan på framför allt chiasma opticum, men även på de icke-korsande banorna.
(Om endast påverkan på korsade banor är synskärpan bevarad).
Prognos?
Seppo opererades med transsphenoidal resektion, postoperativ strålbehandling.
Restitution, förvånansvärt god trots de påtagligt mycket bleka papillerna. Vid
uppföljning ungefär ett år efter behandlingen är visus HV 1,0 och synfälten visar
endast en ganska lätt inskränkning uppåt temporalt för 10 graders isopter.
Vad händer med Seppos trafikkort?
15-12-04
Fall 34:kommentar
Karl-Erik 77 år
Denna typ av patient är mycket vanlig. Körkortsförordningen lämnar ingen möjlighet
till undantag från förbud mot framförande av motorfordon.
Eftersom körkortet har ett stort värde som legitimationshandling kan man i första hand
upplysa patienten om att körkortskungörelsens synkrav inte längre uppfylles och att
patienten inte längre, enligt gällande lagar, får köra bil. En anteckning om den gjorda
överenskommelsen görs i journalen. Bryter patienten överenskommelsen måste
trafikverket omedelbart underrättas för indragning av körkortet.
Varför har patienten lässvårigheter?
15-12-04