Bakgrund
I flertalet västländer är colorektal cancer den tredje vanligaste cancerformen.
Förutsättningarna för primärprevention är begränsade och framstegen i behandling har varit
måttliga. Stora förhoppningar har därför knutits till screeningundersökningar som syftar både
till att upptäcka och avlägsna förstadier till colorektal cancer (polyper) och upptäckt av cancer
i tidiga asymtomatiska stadier. Tidigare har dessa aktiviteter dominerats av tester för att
upptäcka blod i avföringen. Sådana tester har emellertid lång acceptans i befolkningen och
relativt låg känslighet för att upptäcka cancer samtidigt som de generar många falskt positiva
fynd som kräver uppföljning med colonoskopi för att utesluta cancer. Nyttan med tester för
blod i avföringen begränsas dessutom av att de har mycket begränsad förmåga att identifiera
patienter med förstadier till cancer. Colonoskopi har därför blivit en alltmer dominerande
screeningundersökning och opportunistisk (i motsats till organiserad och befolkningsbaserad)
screening har därför blivit alltmer omfattande både i Sverige och andra västeuropeiska länder.
Nyttan med colonoskopi har emellertid aldrig utvärderats i någon randomiserad studie.
Eftersom undersökningen är kostsam och inte helt riskfri är noggrann vetenskaplig
dokumentation av nytta och bieffekter emellertid helt avgörande för att populationsbaserade
screeningprogram ska kunna utformas optimalt.
Northern European Initiative in Colorectal Cancer (NordICC)
För att täcka den problematiska kunskapsluckan kring screening med colonoskopi samlades,
med början 2005, en grupp gastroenterologer och epidemiologer, initialt från de nordiska
länderna, senare även från Polen och Holland. Gemensamt utvecklade denna grupp ett
protokoll och en effektiv infrastruktur för studien som koordineras av Professor Michael
Bretthauer vid Oslo Universitet med undertecknad som ordförande i en rådgivande
vetenskaplig grupp.
Under de år som gått har en forskargrupp som driver NordICC träffats 1-2 gånger per år. Vi
har också knutit till oss internationell expertis dels från Sloan Kettering i New York dels från
Harvard School of Public Health. Den stora utmaningen har varit att finna adekvat
finansiering från studien; den har en ovanlig kostnadsstruktur eftersom de huvudsakliga
utgifterna genereras av den colonoskopiundersökning som görs vid studiens början men sedan
inte upprepas under uppföljningstiden. Det huvudsakliga bidraget till studien har genom
statlig finansiering kommit från Polen och Norge med en mindre komponent från Holland. I
Sverige – varifrån studien initierades – har det trots mångåriga försök visat sig omöjligt att få
finansiering från SKL eller från enskilda landsting. Istället har bidraget till studien kommit
genom ett anslag på cirka en miljon kronor från Cancerfonden, ett mindre anslag från
landstinget i Södermanland och senast genom ett anslag på två miljoner kronor från AFA.
Anslaget från AFA
Eftersom anslaget från AFA uppgick till cirka 20% av sökt belopp har genomförandet av
studien i Sverige fått omprövas med målsättningen att använda anslagsmedlen på det mest
kostnadseffektiva sättet. Kostnadseffektiviteten bestäms av två faktorer: kostnaden per
colonoskopi och deltagarfrekvensen bland dem som inviteras till undersökningen.
Till en början undersökte vi förutsättningarna vid centrallasarett i Mälardalen där anslaget
från Cancerfonden tidigare möjliggjort en mindre pilotstudie. Slutsatsen blev att endast
Örebro Universitetssjukhus hade kapacitet och intresse att expandera det svenska bidraget till
NordICC. Men efter långa förhandlingar framkom dessutom att slutbudet från Örebro var en
kostnad på 6,393 kronor per colonoskopi, en kostnad som väsentligt överskrider den i våra
tidigare pilotstudier. I detta läge kände jag mig som huvudman nödsakad att undersöka
förutsättningarna att använda AFA-anslaget på ett mer kostnadseffektivt sätt vid etablerade
centra i Norge där dessutom deltagarfrekvensen tidigare visat sig väsentligt högre än i
Sverige. Detta ledde till ett avtal med sjukhuset i Sörlandet som genomfört 167 colonoskopier
till en kostnad av 2,500 per undersökning samt ett avtal med sjukhuset i Arendal som
genomfört 269 colonoskopier till en kostnad av 3,000 kronor per undersökning.
Deltagarfrekvensen bland dem som inviterats var 62%.
Även om vår ursprungliga ambition var att komma upp i totalt 15,000 colonoskopier inom
NordICC så har jag bedömt möjligheterna till ytterligare ekonomiskt stöd i Sverige vara
uttömda efter mer än sex års ansträngningar. Vi har därför nu avslutat inklusion i studien som
ändå beräknas ha hög statistisk styrka att upptäcka den förväntade nyttan med colonoskopi vid
en första analys som enligt protokollet ska göras efter tio års uppföljning. Under hösten 2014
kommer vi dessutom att sammanställa en publikation (ett ”baseline paper”) och denna kan vi
efter anmodan sända som ytterligare dokumentation till AFA.
Tilläggas bör att en del av AFA-anslaget också gått till den vetenskapliga koordineringen vid
Oslo Universitet liksom till den externa firman Frontiers Science som svarar för
databashanteringen i denna stora, komplexa multinationella studie.
Stockholm den 3 augusti 2015
Hans-Olov Adami
