1
LUNDS UNIVERSITET
Medicinska Fakulteten
INDIVIDUELL STUDIEPLAN
Doktorandens namn: Pontus Bjerre
Avdelning: Medicinsk Mikrobiologi, Malmö
Institution: Inst för Laboratoriemedicin, Universitetssjukhuset, MAS
Sekundärscreening av avvikande cervixcytologi med HPV-test
1. Projektplan
Bakgrund
Skivepitelcancer i livmoderhalsen är globalt sett den näst vanligaste cancerformen bland kvinnor med
en årlig incidens på ca 470 000.
Det är dock en cancer med ett långt förstadium som i hög utsträckning kan spåras via cellutstryk
(cervixcytologi). Då kan man upptäcka avvikelser som i vissa fall obehandlade skulle kunna utvecklas
till en invasiv cancer i livmoderhalsen. Med hjälp av massundersökningar, där alla kvinnor mellan 23
och 62 år återkommande kallas för cellprovskontroll har man väsentligt kunna reducera insjuknandet i
denna tidigare relativt vanliga cancersjukdom (1, 2).
I Sverige uppvisar idag ca 40 000 cytologprover/år avvikelser vilka leder till fortsatt
utredning/uppföljning (3). Många av dessa förändringar går spontant i regress, några progredierar på
sikt om de inte åtgärdas (4). Cancerutvecklingen har beräknats att i medeltal ta minst 10 år. För
utveckling av denna cancerform krävs det att kvinnan tidigare blivit smittad med en onkogen
”högrisk” typ av humant papillomvirus (hr-HPV) och att denna infektion inte läkt ut utan persisterat
(5, 6). Cytologin ”signalerar” för eventuell dysplasi men korrelerar inte alltid till histopatologisk grad
av dysplasi vid verifierande vävnadsprov. I cirka 10 % av fallen där cellprov visar ASCUS (se nedan)
kan man exempelvis förvänta sig att i vävnaden finna en cancer in situ.
Inom olika landsting har man skilda policies för hur man utreder kvinnor som har lätta
cellförändringar (ASCUS = skivepitelförändring av osäker signifikans resp CIN1=cervikal
intraepitelial neoplasi grad 1) i vaginalcytologiskt prov (VS), delvis kanske beroende av tillgången till
gynekologer. I exempelvis Stockholm utreds alla kvinnor som vid ett tillfälle har en vaginalcytologisk
atypi med kolposcopi, följt av ett eventuellt vävnadsprov. I Värmland sker detta först sedan ett andra
VS också visat atypi, såvida den primära förändringen varit en ASCUS eller en CIN1.
För att hitta förstadier till cancer har sensitiviteten visat sig betydligt ökad (nästan 100-procentig) och
specificiteten väl så bra som vid upprepad cytologi om man i stället tar ett HPV-test 6 månader efter
en cytologisk atypi (6, 7). Stora studier pågår också internationellt för att studera om man vid ett
negativt HPV-test helt kan avstå från fortsatt utredning av kvinnor med vaginalcytologiska
förändringar i form av ASCUS eller CIN1 (8, 9). Enligt preliminära uppgifter verkar detta vara fallet
(10). Kostnaden för ett HPV-test är högre än för upprepat VS, förutsatt att provtagningen utförs av
samma personalkategori. Ett upprepat cellprov efter ett patologiskt första test har tidigare
rekommenderats bli taget av läkare. Rekommendationen utgår ifrån att provet signalerat sjukdom och
att cytologin inte har en 100-procentig sensitivitet och att därför en läkare bör ha ansvar för
uppföljningen. Med ett HPV-test som förväntas ge en betydligt ökad sensitivitet kan man emellertid
överväga att i framtiden låta en barnmorska i stället ta detta prov. Med hänsyn till den mycket höga
sensitiviteten som redovisats i tidigare studier skulle därvid en läkarkontroll inom 3 månader efter det
uppföljande positiva HPV-testet vara tillfyllest. Det vore värdefullt om man utan att behöva tillgå
gynekologens kompetens vad gäller kolposcopi ändå med stor precision skulle kunna selektera fram
vilka kvinnor som sedan behövde gå vidare till gynekolog för fortsatt utredning och behandling.
2
I det värmländska perspektivet där man idag riskerar att tappa en del kvinnor för utvidgad
gynekologisk utredning pga att deras andra cellprov är negativt, skulle det kunna innebära en höjd
säkerhet utan att det påtagligt skulle öka kraven på resurser vad gäller gynekologisk kompetens. Efter
behandling, bestående i att man tar bort en liten slemhinnebit på livmodertappen (den sk
transformationszonen, vilken är den speciellt sårbara del av livmodertappen där just denna cancerform
uppträder) har man funnit att många kvinnor också blir HPV-negativa (11, 12). Ett flertal studier talar
idag för att kvinnor som är HPV-negativa har en extrem liten risk att utveckla cervixcancer (13, 14).
Kvinnor som någon gång signalerat med atypi har å andra sidan utgjort en riskgrupp för att i framtiden
utveckla cervixcancer, möjligen beroende på inadekvat behandling och uppföljning. Det är därför
också ur denna synvinkel angeläget att finna en metod för att selektera vilka kvinnor som behöver en
noggrann uppföljning (15). Om HPV-test som alternativ till ett förnyat cellprov kan förbättra
diagnostiken och därmed möjliggöra en enkel behandling av de verkliga riskpatienterna redan innan en
cancer uppstått skulle det med stor sannolikhet vara kostnadseffektivt. HPV-test har i Sverige tidigare
enbart varit tillgängligt för forskningsändamål men det är nu på väg att introduceras som kommersiellt
test. Det är då angeläget att man innan testet får en rutinmässig användning, med risk för
kostnadsaccelererande ”missbruk”, granskar dess värde i en kontrollerad studie.
Material och metoder
Vi identifierade alla kvinnor i Värmland, förutom norra distriktet, med CIN I eller ASCUS i
cytologprov taget i rutinscreeningen mellan 010830 till 030207, totalt 401 st. Dessa informerades om
det avvikande cellprovet samt om studien. De fick tid till Barnmorska 3 – 5 månader efter
screeningprovet var taget, för att ta ett nytt cellprov och erbjöds samtidigt att delta i studien. De som
accepterade att delta randomiserades (blockrandomisering i grupper om 2 – 6) i 2 likstora grupper.
I den ena gruppen kontrollerades utöver cellprov också ett kompletterande HPV-test (grupp 1) medan
det i den andra gruppen inte kontrollerades något HPV-test, utan handläggningen skedde där helt
enligt dagens rutiner (grupp 2). (Ett prov för HPV sparades dock oanalyserat och nedfryst).
Alla VS-positiva och/eller HPV-positiva kvinnor gick vidare till gynekolog för kolposcopi,
slyngbiopsi och cervixabrasio 6 - 8 månader efter screeningprovet. Avslutningsvis kom alla kvinnor
för ett mottagningsbesök till gynekolog 11 – 13 månader efter screeningprovet, då togs nytt cellprov +
HPV-test och utfördes colposcopi på alla kvinnor.
Denna randomiserade studie planeras utgöra grunden för avhandlingen och fyra arbeten är planerade
för närvarande.
I: Utvärdering av cytologi respektive HPV-DNA (HCII) i förhållande till PAD bland kvinnor
som utreds för lätta cellförändringar.
Vår primära hypotes var att vi skulle fånga fler med PAD-verifierad dysplasi i den grupp som
randomiserats för cyt + HPV-test (grupp 1) än i gruppen som enbart testats med upprepad cytologi
(grupp 2). Detta visade sig stämma. Grupperna som testades var likstora. Om vi använder HPVtest som tillägg så hittar vi fler kvinnor med avvikelser men också fler grava dysplasier. Vi
gjorde 100 slyngbiopsier i grupp 1 och fann 31 grava dysplasier (CIN 2+) mot 21 grava dysplasier i
grupp 2 där vi gjorde 68 slyngbiopsier.
Vi kommer även att beräkna vad som händer om man utgår enbart från HPV-testresultatet i grupp 1,
alternativt om man utgått enbart från cytologiresultatet i grupp 1, vilket gav högst sensitivitet resp
specificitet i förhållande till resultatet av histopatologin?
PAD är granskat av flera olika patologer eftersom vi ville efterlikna den kliniska vardagen.
Eftergranskning av en enda patolog planeras.
3
II: Jämförelse mellan mRNA och HPV-DNA (HCII, inkl RLU-värden) som
sekundärscreeningsmetod vid utredning av lätta cellförändringar.
Om HPV mRNA positivitet med transkription av virala onkogener innebär ökad risk för progress av
cellförändringarna i jämförelse med påvisande av HPV-DNA (som kan påvisas vid alla infektioner), så
borde vi hitta mer cellförändringar vid positivt HPVmRNA test jämfört med HC II (HPV DNA test).
Vi tog mRNA-test med PreTect HPV-proofer (Norchip AS, Norge) vid besöken 4 resp 12 månader
efter inkluderingsprovet. Svaret var dock dolt för provtagaren och påverkade således ej vilka kvinnor
som undersöktes med slyngbiopsi. Preliminära data antyder att mRNA förefaller ha en högre
specificitet men sämre sensitivitet för att påvisa grava dysplasier, vilket även tidigare studier tyder på
(16). De två testerna planeras jämföras med avseende på sensitivitet, specificitet, positivt och negativt
prediktivt värde samt reproducerbarhet och samstämmighet.
III: Cancerrisker vid ASCUS eller CIN1 –diagnos och riskens beroende av olika
uppföljningsprogram.
Vi planerar här att göra registerstudier för att uppskatta risken för cancer eller cancer in
situ/CINIII under uppföljningstider på 10 år eller mer. Vilken cancerrisk har kvinnor som fått
ett screeningprov med ASCUS/CIN1? Har dessa kvinnor en överrepresentation av grava
dysplasier och invasiv cancer, jämfört med kvinnor ur samma kohort som haft ett normalt
prov? Har olika uppföljningsprogram av ASCUS/CIN1 olika skyddsfaktor mot cancer? Hur
skulle vår modell med HPV-test (annan sensitivitet och specificitet än Pap smear) kunna passa
in för att åstadkomma så låg cancerrisk som möjligt på lång sikt?
IV: Hälsoekonomisk studie kring tre olika utredningsstrategier.
Data från den kliniska studien avses användas i en hälsoekonomisk modell, där sannolikheten
för att utveckla olika grader av sjukdom simuleras i en s.k. Markov-modell. Sannolikheterna
för att utveckla sjukdom efter ASCUS/CIN1 avses uppskattas i registerstudierna i arbete III
och sättas i relation till test-prestanda för Pap smear (uppskattad i arbete I). Samma modell
används för att uppskatta skyddseffekt(sannolikhet att få cancer) vid användning av andra test
med andra prestanda (HPV mRNA och DNA test, data från arbete II). Effektmått är totala
mängd kostnader för sjukvården under livstiden samt antal vunna kvalitetsjusterade levnadsår
per satsad krona vid olika strategier.
Laboratoriemetoder
Cellproven Togs med träspatel från vagina och portio samt med cytobrush från cervix. De fixerades
snarast i 96 % etanol och skickades till Patologen, CSK, Karlstad för sedvanlig bedömning av
cytodiagnostiker och vb. läkare.
HPV-test Hybrid Capture II (Digene). Togs med borste som doppades ner i speciellt avsett provrör.
Borsten bröts av i röret. Analysen skedde på Virologen, KS, Stockholm.
mRNA-test Togs med PreTect HPV-proofer (Norchip AS, Norge) genom att cytobrushen efter
utstryk på objektglaset lades i en burk med metanol. Detta prov togs på alla kvinnor vid 4 resp 12
månaders besöken men resultaten hölls dolda för provtagarna.
Slyngbiopsier och cervixabrasio Fixerades i formalin och analyserades på Patologen, CSK, Karlstad
enligt laboratoriets sedvanliga rutiner.
Referenser
1. Mählck CG et al. Pap smear screening and changes in cervical mortality in Sweden. Int j Obstet
Gynecol 1994;44:267-272
2. Sparén P. Early detection and screening for cancer of the cervix in Sweden during the 20:th
century. Akademisk avhandling. Uppsala univeristet 1996.
3. Rylander E. Effektivare screening förebyggande cervixcancer. Läkartidningen 1996;93:345-348.
4. Koss LG. Precursor lesions of the cervix. In: PA Marks, H Turler and R Weil (eds), Precancerous
lesions: a multidisiplinary approach, pp 184-198, Cambridge University Press, Cambridge 1991.
4
5. Ylitalo N et al. A prospective study showing long-term infection with human papillomavirus 16
before the development of cervical carcinoma in situ. Cancer research 2000;60:6027-6032.
6. Nobbenhuis MA et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and
consequences for cervical cancer screening: a prospective study. Lancet 1999;354:20-25
7. Solomon D et al. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous
cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Nat Cancer Inst
2001;93:252-253.
8. Manos MM. Identifying women JAMA 1999;28:1806
9. Schiffman M, Adrianza ME. ASCUS-LSIL Triage Study. Design, methods and characteristics of
trial participants. Acta Cytol 2000;44:726-742.
10. Cuzick J et al. A systematic review of the role of human papilloma virus (HPV) testing within a
cervical screening programme: summary and conclusions. Br J Cancer 2000;83:561-565
11. Nobbenhuis MA et al. Addition of high-risk HPV testing improves the current guidlines on
follow-up after treatment for cervical intrepithelial neoplasia. Br J Cancer 2001;84:796-801.
12. Chua K-L, Hjerpe A. Human papillomavirus analysis as a prognostic marker following conization
of the cervix uteri. Gynecol Oncol 1997;66:108-13
13. Elfgren K et al. Conization for cervical intraepithelial neoplasia is followed by disappearence of
human papillomavirus deoxyribonucleic acid and a decline in antibodies against human
papillomavirus. Am J Obstet Gynecol 1996;174:937-942
14. Kjellberg L. Etiology and management of cervical intraepithelial neoplasia with special reference
to human papillomavirus infection. Akademisk avhandling. Umeå universitet. 2000.
15. Andersson-Ellström et al. The Pap-smear history of women with invasive cervical squamous
carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:221-226.
16. Kraus I et al. Human papillomvirus oncogenic expression in the dysplastic portio; an investigation
of biopsies from 190 cervical cones. Br J of Cancer (2004) 90, 1407-1413.
2. Föreläsningar
Delta i FOU-verksamhetens utbildningsserie vid Karlstads Centralsjukhuset, speciellt vad gäller
statistik och epidemiologi.
3. Forskarutbildningskurser
Genomföra tillämpliga kurser enligt baspaketet för forskarstuderande
- Forskningsetik
- Det elektroniska biblioteket
- Muntlig kommunikation
- Statistiska metoder inom klinisk forskning
4. Seminarier
Egen presentation i Doktorand-seminarieserie vid instutionen.
5. Litteraturstudier
1. Fields Virology, 4th edition, kapitel 1, 3, 7, 13, 65, 66 (The origins of Virology; Virus Structure;
Virus Evolution; Virus-Host Cell Interaction; Papillomaviruses).
2. Greenwood et al; Medical microbiology, 1997. Del 1, 2, 4 och 6.
3. Beaglehole; Essentiel Epidemiology.
4. Drummond et al; Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 2d edition,
1997.
Läsning av följande tidsskrifter: International Journal of Cancer, Am J of Obst and Gyn, Ob Gyn. Med
läsning menas att läsa innehållsförteckningen samt en artikel per nummer.
Inhämta metodkunskaper angående basala principer för studie design och biostatisk dataanalys.
6. Kunskapskontroll
Rapport om utbildningens fortskridande inlämnas skriftligt var 6:e månad till Lena Dillner.
Muntlig examination inför Joakim Dillner en gång årligen.
