Palliativ vård
Professor Peter Strang
Karolinska Institutet
och
Stockholms sjukhem
www.peterstrang.se
Åldersrelaterade sjukdomar som
ökar snabbt
• Demens
– cirka 110 000 lider av medelsvår-svår demens
– dessutom cirka 50-70 000 med tidig demens
• Cancer
– 1960: cirka 29 000 nya fall/år
– 2004: cirka nya 50 000 nya fall/år
www.peterstrang.se
Kumulativ(sammanlagd) risk för
cancer
• Kvinnor
• Män
• Vid 25 år: 0,5%
• Vid 25 år: 0,5%
• Vid 65 år: 15,9%
• Vid 65 år: 13,5%
• Vid 85 år: 38,0%
• Vid 85 år: 50,1%
www.peterstrang.se
Hur går det?
• Idag botas (minst) hälften
• De som inte botas kan leva längre och
med god livskvalitet
www.peterstrang.se
Palliativ vård
Vården av patienter med en
symptomgivande
obotbar, progressiv sjukdom,
(oavsett diagnos),
där den förväntade överlevnaden
är begränsad.
www.peterstrang.se
Den palliativa vårdens mål
• Ser döendet som en naturlig process
• Målet är att skapa livskvalitet
• Målet är varken att förlänga eller förkorta livet
– Gäller den sena fasen (döendefasen)
• Idag har den palliativa vården även fokus på den
tidiga palliativa fasen, med tidvis andra mål
www.peterstrang.se
Palliativ onkologi/ palliativ vård
• Tidig fas (ibland flera år):
•
•
•
•
•
•
Spridd cancer: kan betyda olika saker
t ex.”skelettmetastaser” olika saker vid olika diagnoser
Spridningsmönster spelar roll: till skelett, lungor, lever, CNS…
Mål: livsförlängning och livskvalitet
aktiv tumörbehandling en viktig del
handläggs ofta på sjukhus ”palliativ onkologi”
• Sen fas (veckor-månader):
– aktiv tumörbehandling är avslutad
– Mål: livskvalitet
– Ofta på palliativ enhet: ”palliativ vård”
www.peterstrang.se
Palliativ vård -diagnosgrupper
•
•
•
•
•
•
•
cancer
hjärt-kärlsjukdom
lungsjukdom
neurologiska sjukdomar
AIDS
Demens
Övriga
www.peterstrang.se
Palliativa vårdens helhetssyn
Fysiskt
Psykiskt
PALLIATIV VÅRD
Socialt
Existentiellt/andligt
www.peterstrang.se
Palliativ vård: målsättning
• Symptomkontroll- smärta, illamående, fatigue (orkeslöshet),
dyspne, nattsvettningar, feber, klåda, cancersår, ileus, hicka osv
• psykologiskt stöd - kris, ångest, sömnproblem,
depression..
• socialt stöd- relationer, förluster, vårdform mm
– Stöd till närstående
• existentiellt stöd – existentiell ångest, mening, skuld,
existentiell ensamhet, döden...
• … dvs skapa förutsättningar för livskvalitet
www.peterstrang.se
Likheter
• Cancer och andra diagnoser har många
likheter i livets slutskede:
• Fysiska symptom
– Smärta, kväljningar, illamående,
andfåddhet, aptitlöshet, viktminskning,
orkeslöshet osv
www.peterstrang.se
Smärta – det mest fruktade symtomet
• Vid cancer
– 70-90% i livets slutskede
– Ofta morfinkrävande
– Även andra metoder behövs
– Relativ smärtfrihet i > 90% av fallen vid rätt behandling!
• Vid icke-cancer diagnoser
– Mer än 50% har ont vid lungsjukdom, hjärtsjukdom,
neurologisk sjukdom (Parkinson, ALS osv)
– Men frågar vi efter smärta vid KOL?
– Behandlar vi långvariga bröstsmärtor med smärtstillande?
www.peterstrang.se
Lungsjukdom och smärta
• Svår oklar lungsjukdom som började när kvinnan var 54 år.
• Småningom syrgas 24 timmar / dygn
• inte kunnat vara uppe ur sängen eller rullstol på 1,5 år pga
smärta
• Medicinerat med kortison i 10 år
• Utvecklat benskörhet, kotkompressioner, kotfrakturer.
• Längden har ”minskat” från 166cm till 150 cm!!! Ont!!
• Står på Panodil 1 g x4.
• Insättning av Durogesic smärtplåster gjorde
• God smärtlindring på 3 dagar!!
• För första gången på 1 1/2 år var hon uppe på benen!!
www.peterstrang.se
Hjärtsjukdom i sen palliativ fas
• Vid NYHA klass 4 hjärtsvikt dör 60% inom 6-12
mån…
• symptom vid svår hjärtsjukdom:
•
•
•
•
•
•
•
andfåddhet, som ger ångest
matleda, viktnedgång, kakexi
kväljningar/ illamående
smärta
depression, ångest, konfusion
förstoppning
inskränkt rörlighet….
www.peterstrang.se
Hjärtsvikt i livets slutskede
• 75 årig man svårt hjärt-kärlsjuk. Haft flera infarkter. Nu i
livets slutskede. Vill inte mera till sjukhuset.
• Problem: ont i bröstet dygnet runt. Svårt att svälja.
Smärtan är ångestskapande för patienten och makan.
• Vad göra?
• Initialt enstaka morfindoser sc. vid behov.
• Får en smärtpump med kontinuerlig tillförsel av morfin.
Blir smärtfri och lugn. Lever 6 veckor, dör stillsamt i
hemmet.
www.peterstrang.se
Får man ge smärtstillande vid
bröstsmärtor?
•
•
Tidigare kontroversiellt: får man behandla bröstsmärtor/
kärlkrampssmärtor med smärtstillande??
Läkemedelsverket 2006:1 (sid 15): ”Palliativ omvårdnad”
• Samma synsätt som genomsyrar god palliativ cancervård
bör också omfatta palliativa hjärtsviktsvården. ….//…
Detta kan innebära reducerad eller avslutad
basbehandling och insättning av symtomlindrande
läkemedel som morfin, bensodiazepiner, diuretika och
oxygen”
www.peterstrang.se
Princip för symtombehandling
• Dämpa symtomet eller behandla orsaken???
• Kan man göra något åt orsaken, får man ofta bäst effekt
på symtomen
• Att bara ”dämpa” symtom är nästbäst…
• Ex 1: hyperkalcemi
– plötslig orkeslöshet, förstoppning, förvirring, ont i magen,
illamående….
Dämpa varje enskilt symtom eller behandla en hyperkalcemin??
• Exempel 2: dyspné….
www.peterstrang.se
Dyspné (andnöd)
• Gärna åtgärd riktad mot orsaken!
• Syrgas hjälper bara vid syrgasbrist… Då är syre bra!
• Har pat pleuravätska?
- gör tappning
• Rikligt med ascites, lungorna får inte plats…
– Gör buktappning!
• Har pat en terminal hjärtsvikt?
– Prova Furix (furosemid)
• Allmän cancerutlöst dyspné?
– Prova kortison 2 dagar
• Klart obstruktiv? – teofyllamin…
• Akut andnöd?
– Ev prova nebuliserat morfin 5-20 mg (Aiolos)
www.peterstrang.se
Avstå från behandling hos döende?
• Målet: Att lindra onödigt lidande!!
• Skall döende få vätska?
– Oftast inte! Döende känner sällan törst och vätska
kan leda till hjärtsvikt
– Rastlöshet/oro kan i några fall höra ihop med
intorkning
– Ev prova ett dygn, men utvärdera!
• Skall man ta prover?
– Ja, om det kan leda till minskat lidande, inte annars…
• Skall en terminal pneumoni behandlas?
– Ja, om den är smärtsam och ger andnöd…
www.peterstrang.se
Depression vid cancer
• Kolla avledbarhet
• Kolla graden av psykisk och fysisk hämning
• Om ångest dominerar – SSRI preparat (t ex
Cipramil)
• Om hämning dominerar – SNRI, gärna Efexor
• Om dessutom sömnproblem – gärna Remeron
www.peterstrang.se
• Bara symtomlindring räcker inte
• Bara samtal räcker inte…
• Det handlar både om att vara och att göra!
www.peterstrang.se
Kontakt?
www.peterstrang.se
www.peterstrang.se
