Information från - Läkemedelsverket

Information från
Läkemedelsverket
Årgång 24 • nummer 2 • april 2013
sid 11
Enteral läkemedelsadministrering
– nytt kunskapsstöd
De flesta läkemedel saknar anvisningar i produktinformationen om hur vården ska gå tillväga vid enteral
administrering. För att inte äventyra patientsäkerheten ställs då extra höga krav på uppföljning av effekt
och komplikationer. I detta dokument diskuteras bland annat läkemedelsval och praktisk hantering utifrån
dagens kunskapsläge anpassat till svenska förhållanden.
sid 4
Respektera läkemedels hållbarhetstid och utgångsdatum!
Hur länge håller läkemedlet, och hur länge håller förpackningen? Vad händer sedan? De flesta läkemedel
bryts ned med tiden, vilket kan medföra både minskad terapeutisk effekt och biverkningar. Om läkemedel
förvaras korrekt garanteras kvaliteten fram till det utgångsdatum som anges på förpackningen. Läkemedel
som passerat utgångsdatum ska kasseras.
sid 5
Håll koll på färgen
– hårfärgningsmedel och allergirisk
sid 9
Läkemedelsverket har under vintern bedrivit
en kampanj för att minska allergirisken vid
hårfärgning. Huvudbudskapen var bland annat
att barn och unga under 16 år inte ska färga
håret alls och att frisörer alltid ska använda
skyddshandskar för att undvika hudkontakt.
sid 64
Nya läkemedel
Utvärdering av maskinell
dosdispensering
Idag får omkring 185000 personer
dosdispenserade läkemedel. Systemet infördes
på 1980-talet, och Läkemedelsverket har
på regeringens uppdrag utvärderat tjänsten.
Resultatet visar att det finns utrymme för
förbättringar.
sid 76
TLV informerar
Constella (linaklotid)
Forxiga (dapagliflozin)
Humira (adalimumab)
Certifect (fipronil/metopren/amitraz)
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se
L EDARS I DA
Med fokus på kunskapsstöd inom enteral
läkemedelsadministrering
Årets andra nummer av Information från Läkemedelsverket
sätter fokus på enteral läkemedelsadministrering. Ett tema
som är sprunget ur vårdens behov av vägledning då det idag
saknas nationellt kunskapsstöd i ämnet.
Trots att det tar många år att utveckla nya läkemedel, och
trots att mycket omfattande klinisk prövning genomförs
innan ett läkemedel godkänns för försäljning, kommer det
alltid att uppstå kliniska scenarier som läkemedlet aldrig utvärderats för och som inte finns beskrivna i den godkända
produktinformationen. Ett sådant exempel är läkemedelsbehandling av personer som inte kan inta läkemedel via munnen. Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs i stället
läkemedel via slang genom näsan/munnen till mag-tarmkanalen (enteral sond) eller genom bukväggen till mag-tarmkanalen (nutritiv stomi). Detta är relativt vanligt vid behandling av för tidigt födda, barn, intensivvårdspatienter
och patienter som drabbats av exempelvis stroke.
Under 2011 uppmärksammades Läkemedelsverket på att
personal inom hälso- och sjukvård har behov av information
om enteral läkemedelsadministrering, anpassat till svenska
förhållanden. Ett försök att möta detta behov är kunskapsstödet Enteral läkemedelsanvändning (sidorna 11–28). Kunskapsstödet har arbetats fram utifrån ett expertmöte som
Läkemedelsverket anordnade under hösten 2012, i samverkan med representanter från landsting, nätverket för Sveriges
läkemedelskommittéer (LOK), kommuner, apotek och Socialstyrelsen. Sjuksköterskor, apotekare, läkare och dietister med
omfattande erfarenhet inom området bidrog med värdefull
kompetens vid mötet. Kunskapsstödet innehåller information om hur man tänker kring enteral läkemedelsadministrering för att denna administrering ska kunna utföras på ett så
säkert sätt som möjligt. Det tar upp vilka läkemedelsformer
som är lämpliga/olämpliga, vad som behöver beaktas vid
ordination, iordningställande, administrering och uppföljning vid detta sätt att tillföra läkemedel.
Under våren fortsätter projektet om enteral läkemedelsadministrering inom Läkemedelsverket. Vi tittar på olika
sätt som skulle kunna motivera företagen till att rapportera
in information om enteral läkemedelsadministrering i samband med ansökan om godkännande. Internt kommer vi
också att arbeta för att öka medvetenheten hos våra utredare
om att läkemedel kan komma att användas på detta sätt. På
europeisk nivå pågår ett arbete
med att ta fram nya riktlinjer
(”guidelines”) till läkemedelsindustrin inför ansökan av godkännande av läkemedel till barn.
Dessa riktlinjer kommer att innehålla ett avsnitt om enteral läkemedelsadministrering.
Varma vårhälsningar
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Information från Läkemedelsverket
Box 26, 751 03 Uppsala
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66
E-post: [email protected]
Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn,
Sophia Persson-Käll och Pernilla Örtqvist.
Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Medicinsk information
ISSN 1101-7104
Tryck: Taberg Media AB, 2012
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Innehåll
Nyheter och rapporter
Nya läkemedel
Respektera hållbarhetstider och utgångsdatum
på läkemedel .............................................................. Kampanj för att minska allergirisk
vid hårfärgning .........................................................
Ökad vaksamhet vid bedömning av
tuberkulinprövningsreaktion ...................................
Läkemedelsverket följer upp behandlingen
med centralstimulantia vid ADHD .........................
Utvärdering av maskinell dosdispensering visar
på många förbättringsområden ................................
Constella (linaklotid) ............................................. Forxiga (dapagliflozin) ........................................... Digital publicering – Protelos (strontiumranelat) ................................. Humira (adalimumab) – ny indikation ................. Certifect (fipronil/metopren/amitraz) ................. 4
5
6
64
67
71
72
74
7
9
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar
TLV informerar ........................................................ 76
Frågor till Läkemedelsverket
Frågor till Läkemedelsverket ................................ 10
Enteral läkemedelsadministrering
Tidigare utgivna nummer
Tidigare utgivna nummer ......................................... 80
– Nytt kunskapsstöd ............................................... 11
– Bakgrundsdokumentation ................................. 29
Ocklusion av näringssond ........................................
Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring .....
Gastrointestinala komplikationer i samband
med enteral läkemedelsadministrering .....................
Regler vid enteral läkemedelsadministrering ...........
Enteral läkemedelsadministrering till barn
i nyföddhetsperioden ................................................
Enteral läkemedelsadministrering
inom pediatrik ...........................................................
Enteral läkemedelsadministrering
till intensivvårdspatienten .........................................
Enteral läkemedelsadministrering
inom geriatrik ............................................................
3
0
34
3
8
43
4
6
5
0
5
5
60
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
3
nyhe ter och r apporter
Nyheter och rapporter
Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se,
publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.
Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.
Respektera hållbarhetstider och utgångsdatum
på läkemedel
Läkemedelsverket får ofta frågor om hållbarhet, förvaring och hur man ska förhålla sig till utgångsdatum på
läkemedelsförpackningar. Syftet med hållbarhetstiden
är att kunna garantera att läkemedlet håller full kvalitet.
Varje läkemedel har sina unika egenskaper, och de hållbarhetstider som anges bör respekteras.
•
Tabletter eller kapslar som är depotberedningar kan
påverkas så att de frisätter för stor eller för liten mängd
av den aktiva substansen eller får ett förändrat frisättningsmönster, vilket kan påverka effekt och säkerhet.
• Beståndsdelar i förpackningsmaterialet kan med tiden
läcka ut i läkemedlet.
• Förpackningens integritet, det vill säga skyddet mot
mikrobiologisk kontamination, hydrolys eller oxidering,
kan påverkas.
Patientinformationen som följer med läkemedlet, det vill
säga bipacksedeln, kan ändras. Även detta är ett viktigt skäl
till att läkemedel som har passerat sitt utgångsdatum inte ska
användas.
Ett läkemedels hållbarhetstid (och därmed utgångsdatum)
bestäms baserat på hållbarhetsstudier av produkten i sin
förpackning och vid definierade temperatur- och luftfuktighetsförhållanden. Hållbarhetstiden anger hur länge man
kan garantera att läkemedlet håller fullgod kvalitet. Hur läkemedlet ska förvaras framgår av produktresumé och bipacksedel.
Vid tidpunkten för ett godkännande
Med tiden sker hos många läkeKontakta oss
finns normalt resultat från pågående
medel en nedbrytning som bara unstudier som medger två till tre års hålldantagsvis kan observeras som färgLäkemedelsverket
barhetstid. Det står sedan läkemedelseller luktförändring. Detta innebär att
018-17 46 00 (växel)
företagen fritt att, baserat på fortsatta
halten av det aktiva ämnet minskar
Läkemedelsupplysningen
studier, ansöka om utökad hållbarhetsvilket kan leda till försämrad effekt. Än
svarar på frågor från allmänheten:
tid. Läkemedelsverket uppmuntrar till
värre är dock att nedbrytningen leder
0771-46 70 10
denna typ av ansökningar för läkemedel
till högre halter av oönskade nedbrytwww.mpa.se/lmu
som visar god stabilitet.
ningsprodukter, vilka i sämsta fall kan
Kassation av läkemedel är ett proge biverkningar eller långsiktiga toxiblem att ta på allvar. Det är dock viktigt
kologiska effekter. Även om läkemedlet
att påpeka att det inte finns några enkla lösningar. Rimliga
inte blir overksamt bara för att hållbarhetsdatum passerat så
hållbarhetstider måste kompletteras med bland annat tillbör man därför inte använda sådana läkemedel eftersom efgång på lämpliga förpackningsstorlekar, inklusive startförfekt och säkerhet inte kan garanteras.
packningar, samt inte minst en genomtänkt förskrivningsFullgod kvalitet gäller emellertid också aspekter som till
strategi.
exempel frisättning av aktiv substans, förekomst av mikroorganismer och förpackningens hållbarhet. Generaliseringar
som ”alla läkemedel håller hur länge som helst” eller ”utgångsdatum är en myt” är olämpliga, helt enkelt för att läkeRelaterad information
medel är så olika. Några exempel på det är:
Se vår webbplats www.lakemedelsverket.se under Allmän• Flytande och halvfasta beredningsformer är i allmänhet
het och därefter Läkemedel och Vad är ett läkemedel, där
känsligare för nedbrytning och tillväxt av mikroorganislänk till ytterligare information om hållbarhet och förvaring
mer än fasta beredningar som tabletter.
finns.
4
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
nyhe ter och r apporter
Kampanj för att minska allergirisk vid hårfärgning
I februari i år drog Läkemedelsverket igång kampanjen
”Håll koll på färgen” för att uppmärksamma frisörer
och andra användare på riskerna för att utveckla allergier
då man hanterar hårfärgningsmedel. Barn och unga ska
inte färga håret alls, och den som hanterar färgen ska
alltid ha skyddshandskar på sig. Sedan november 2012
ska hårfärg som innehåller allergiframkallande ämnen
dessutom ha tydligare varningstexter.
Det är sedan länge känt att hårfärg kan ge allergiska reaktioner, som kan leda till livslånga allergier.
Detta kan drabba både professionella frisörer som regelbundet kommer i kontakt med allergiframkallande ämnen
och privatpersoner som färgar håret regelbundet eller vid
enstaka tillfällen.
Med denna kampanj har Läkemedelsverket riktat information till landets frisörer om de viktigaste sakerna att tänka
på när det gäller hårfärger. Budskapet har spridits dels genom
en broschyr som skickades ut tillsammans med Frisörföretagarnas tidning Frisör, dels genom annonsering på internet.
Huvudbudskapen är:
Personer under 16 år ska inte färga håret alls. Barn och
unga är känsliga för allergiframkallande kemikalier. Ju tidigare man börjar utsätta sig för ämnena i hårfärgningsmedel,
desto större är risken att man på sikt utvecklar allergi mot
dem.
Frisörer ska alltid använda skyddshandskar vid hårfärgning. Det är ett enkelt men effektivt sätt att undvika att
man utsätter huden för allergiframkallande ämnen.
Hårfärger ska vara märkta med varningsinformation.
Sedan november 2012 ska hårfärger som innehåller allergiframkallande ämnen och som säljs inom EU ha en varningssymbol samt en varningstext som uppmanar användaren att
läsa instruktionerna noga, att använda skyddshandskar och
vara uppmärksam på att produkterna kan orsaka allvarliga
allergiska reaktioner.
Hudtester är inte tillförlitliga. Ibland rekommenderas
användaren att testa färgen på huden innan användning för
att avgöra om man är känslig. Dessa tester är inte tillförlitliga,
och rekommenderas inte av hudläkare. När ett hårfärgningsämne används direkt på huden finns alltid en risk att kroppen
reagerar med att utveckla en allergi.
Frisörerna är en viktig yrkesgrupp att nå med informationen eftersom de träffar många kunder varje dag och kan dela
med sig av kunskapen. Dessutom utsätts de också själva för
stora mängder kemiska ämnen under lång tid, och behöver
därmed en säker arbetsmiljö.
Kampanjen avslutas under april 2013, och delfinansieras
av Kemikalieinspektionen inom deras regeringsuppdrag
Giftfri Vardag. Kampanjbudskapen togs fram i samråd med
flera aktörer som Läkemedelsverket samverkar med i kosmetikafrågorna, bland annat Kemikalieinspektionen och
branschrepresentanter.
Tillsyn av kosmetika och hygienprodukter
I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att vara tillsynsmyndighet för kosmetika och hygienprodukter. Enheten för kosmetika och hygienprodukter ansvarar för att ge ut regler för och
ha tillsyn över kosmetika och hygienprodukter i Sverige.
Enheten arbetar även med miljöfrågor, rapporter om
oönskade effekter, tillsynsvägledning till kommuner, EUsamverkan samt information inom området.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
5
nyhe ter och r apporter
Ökad vaksamhet vid bedömning av tuberkulinprövningsreaktion
Tillverkaren av Tuberculin PPD RT 23 SSI har meddelat
Läkemedelsverket att man upptäckt en minskning i aktivitet hos preparatet i vissa tillverkningspartier under
lagring. Som en följd av detta ändrar tillverkaren den
garanterade lägsta aktiviteten under lagringstiden hos
preparatet. Detta kan leda till en svagare reaktion efter
en PPD-injektion. Hälso- och sjukvårdspersonal bör
vara extra vaksam på individer som vid tuberkulinprövning uppvisar hudreaktioner som uppmätts till ett värde
något under gällande gränsvärden, speciellt personer
som tillhör riskgrupper.
Tillverkaren av preparatet Tuberculin PPD RT 23 SSI, Statens Serum Institut i Danmark, har meddelat Läkemedelsverket att man upptäckt en nedsatt aktivitet hos preparatet i
vissa tillverkningspartier under lagringstiden.
Tuberkulin PPD RT 23 SSI används vid diagnostik av
tuberkulos och inför vaccination mot tuberkulos (BCGvaccination). Det aktivitetskrav som hittills gällt är 80–125 %
från tillverkning till sista hållbarhetsdatum 36 månader senare. Nedsatt aktivitet kan leda till att reaktionens storlek
efter injektion kan bli något mindre än tidigare, uppskattningsvis upp till 2 mm.
Tillverkaren har undersökt vad som kan ha orsakat den
nedsatta aktiviteten utan att hittills ha hittat någon förklaring men man kommer att fortsätta att utreda. Den pågående utredningen hos tillverkaren hade i mars 2013 inte
heller kunnat ge svar på hur länge problemet förelegat.
Det finns inte något annat liknande preparat tillgängligt
på den svenska marknaden. Därför har Läkemedelsverket
efter ansökan från tillverkaren fattat beslut om att ge Statens
Serum Institut i Danmark tillstånd att fortsätta leverera
PPD RT 23 SSI med lägre garanterad aktivitet. Beslutet bedöms endast få betydelse i de fall där reaktionen efter injektion
uppmäts till ett värde strax under gällande gränsvärden.
Läkemedelsverket kommer att noggrant följa tillverkarens utredning och Läkemedelsverkets beslut kan komma
att omprövas när mer information föreligger. Statens Serum
Institut i Danmark har distribuerat ett informationsbrev till
berörda instanser i Sverige.
För hälso- och sjukvårdspersonal som utför och bedömer
tuberkulinprövningar är det viktigt att vara medveten om
att reaktionen efter en PPD-injektion numera kan vara upp
till 2 mm mindre än tidigare.
Individer som har en PPD-reaktion strax under de gränsvärden som anges i produktinformationen och i Socialstyrelsens riktlinjer bör bli föremål för en mer utförlig individuell bedömning och utredning. Speciellt gäller det:
• personer som kommit i nära kontakt med tuberkulossmitta
• personer som behandlas eller ska behandlas med biologiska läkemedel som påverkar immunsystemet, till exempel TNF-hämmare
• vid tuberkulosscreening av individer med nedsatt immunförsvar
• andra riskutsatta grupper såsom barn, ungdomar och
gravida kvinnor samt personer med diabetes eller andra
predisponerande sjukdomar.
Relaterad information: Rekommendationer för preventiva
insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning och
vaccination (Socialstyrelsen).
Tuberkulinprövningen utförs på underarmen där preparatet sprutas in i huden (intradermalt). Efter 72 timmar bedöms om
injektionen givit upphov till en upphöjd hudreaktion vid injektionsstället, en induration. Indurationens storlek mäts i millimeter (mm).
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer tolkas en induration som är ≥ 10 mm hos friska vuxna och vaccinerade barn som
en positiv reaktion. Hos immunsupprimerade individer samt hos ovaccinerade barn under 18 år tolkas en induration som positiv
om den är ≥ 6 mm. En positiv reaktion tyder på infektion med tuberkelbakterier (TBC), alternativt infektion med någon annan
mykobakterie eller effekt av tidigare BCG-vaccination.
PPD-injektion och avläsning av hudreaktionen bör utföras av personer med särskild träning för detta och reaktionens
storlek är en viktig del av den fortsatta kliniska handläggningen och ställningstagandet till eventuell behandling, vaccination
eller annan åtgärd.
6
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
nyhe ter och r apporter
Läkemedelsverket följer upp behandlingen
med centralstimulantia vid ADHD
Förskrivningen av de centralstimulerande ADHD-läkemedlen som innehåller metylfenidat ökar till barn och
ungdomar men även till vuxna. Läkemedelsverket intensifierar nu säkerhetsuppföljningen av dessa läkemedels
användning och planerar också att i samverkan med
andra berörda myndigheter ta fram aktuella kunskapsdokument om ADHD-behandling.
Läkemedelsbehandling av ADHD i allmänhet, och speciellt
behandling av vuxna, diskuteras flitigt. Mot bakgrund av en
fortsatt stigande förskrivning inte minst hos vuxna har Läkemedelsverket sett ett behov av att vidta vissa åtgärder i samarbete med andra berörda myndigheter. Läkemedelsverket
har ansvar för frågor som rör effekt och säkerhet för läkemedlen medan Socialstyrelsen har ansvar för frågor som rör
hur vården bedrivs, till exempel frågor som rör ojämn förskrivning i olika delar av landet. Statens beredning för medicinsk utvärdering publicerar under våren ett kunskapsdokument om ADHD.
Bakgrund
Det centralstimulerande läkemedlet Concerta (metylfenidat)
godkändes 2002 som första läkemedel för behandling av
ADHD hos barn och ungdomar i Sverige. Förskrivningen
begränsades genom en föreskrift till läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och
ungdomsneurologi med habilitering. Dispens kunde ges för
vissa närliggande specialiteter.
År 2008 vidgades förskrivningsrätten till att inkludera alla
psykiatriska specialiteter med möjlighet att undantagsvis bevilja dispens för läkare med annan specialistkompetens. Bakgrunden var att ungdomar som behandlades med de centralstimulerande medlen nådde vuxen ålder och det fanns ett
behov av att anpassa förskrivningsrätten till att omfatta de
förskrivargrupper som behandlade patienterna. Centralstimulantia är ett av få exempel på när förskrivningen regleras av
en föreskrift. Metylfenidat marknadsförs nu av flera bolag i en
rad olika styrkor och formuleringar och handelsnamn: Concerta, Equasym Depot, Medikinet, Ritalin och Ritalina.
Det finns en lång erfarenhet av behandling med centralstimulantia vid ADHD. Centralstimulerande läkemedel har
förskrivits på licens i Sverige sedan 80-talet och fortfarande
förskrivs amfetamin och dexamfetamin till patienter där
metylfenidat prövats men inte har effekt eller där patienten
inte kan använda godkänt läkemedel. När Concerta först godkändes ansökte och fick företaget
endast godkännande för behandling av barn och ungdomar.
År 2010 ansökte man om att utvidga indikationen till att
omfatta även vuxna. Läkemedelsmyndigheterna i Europa
konstaterade att det finns vetenskapligt stöd för att fortsätta
behandling upp i vuxen ålder om den inletts i barn- och/
eller ungdomsåren men inte för nyinsättning hos vuxna.
Eftersom tillfredsställande effekt och säkerhet vid nyinsättning hos vuxna hittills inte kunnat dokumenteras i kli-
niska studier på gruppnivå rekommenderas inte sådan användning av de europeiska läkemedelsmyndigheterna.
För den enskilda förskrivaren kan det dock, baserat på
samlad information och erfarenheter, finnas skäl att förskriva
ett läkemedel utanför indikation för vissa patienter, så kallad off-label-förskrivning. Vid off-label-förskrivning vilar det
ett extra stort ansvar på läkaren att följa upp effekterna och
säkerheten hos den enskilda patienten.
Ökad förskrivning
Den totala användningen av ADHD-läkemedel (beräknat
utifrån ATC-kod N06B, exklusive modafinil som endast är
godkänt för behandling av narkolepsi), har ökat från knappt
15 000 personer, som under år 2006 hämtade ut ett av läkemedlen minst en gång (årsprevalens), till drygt 66 000 år
2012. I genomsnitt behandlas 2,2 % av pojkarna och 0,9 % av
flickorna under 20 år med ADHD-läkemedel, men de regionala skillnaderna är påtagliga. Användningen hos vuxna har
ökat parallellt med den totala användningen från knappt
4 700 till drygt 32 000 (1).
En betydande del av ökningen inkluderar förstagångsinsättning i vuxen ålder. Socialstyrelsen anger att det för närvarande inte går att bedöma om den ökade förskrivningen av
centralstimulerande läkemedel är kliniskt befogad eller om
den sker i enlighet med rådande behandlingsindikationer.
Socialstyrelsen rapporterar också om samförskrivning med
andra narkotikaklassade läkemedel. Samförskrivning med
narkotikaklassade läkemedel och metylfenidat observerades
hos 30 % av de 27 000 i vuxenpopulationen som fick recept
på metylfenidat år 2011 (2).
Oavsett om denna förskrivning är motiverad eller ej så är
omfattningen och ökningstakten av förskrivningen så stor
att en ökad vaksamhet och uppföljning är angelägen.
Läkemedelsverket avser därför att initiera ett antal aktiviteter under det kommande året. Aktiviteterna fokuserar på
strukturerad uppföljning för att öka kunskapen om användning av ADHD-läkemedel i Sverige. Arbetet kommer att ske
i samverkan med övriga myndigheter och berörda professioner inom hälso- och sjukvården.
Aktiviteter
Strukturerad uppföljning
Läkemedelsverket har huvudansvar för säkerhetsuppföljning
och följande initiativ har hög prioritet.
Intensifierad farmakovigilans
Läkemedelsverket kommer att utöka den löpande signalspaningen avseende centralstimulantia. Biverkningsrapporteringen till den nationella databasen (SWEDIS), till den europeiska databasen (EudraVigilance) och rapporter från
konsumenter/patienter kommer tillsammans med publicerade data att monitoreras och utvärderas. Inrapporterade
biverkningar kommer regelbundet att sammanställas och
värderas.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
7
nyhe ter och r apporter
Kvalitetsregister
Data från kvalitetsregister kan tillföra kunskap om behandling med ADHD-läkemedel. Läkemedelsverket avser att
stödja befintligt kvalitetsregister för ADHD (BUSA) i arbetet att förbättra täckningsgrad och rapportering av biverkningar och på så sätt bidra till en strukturerad uppföljning
av de aktuella läkemedlen. Detta sker genom kontakter med
representanter för registret, med SKL och relevant regionalt
kvalitetsregistercentrum.
Uppdrag till läkemedelsföretagen
Läkemedelsmyndigheterna i Europa har beslutat om ett
gemensamt riskhanteringsprogram som gäller för alla läkemedelsbolag som marknadsför metylfenidat. Där ingår ett
utbildningsprogram samt en förskrivningsstudie som ger
möjlighet till uppföljning och jämförelse av förskrivningsmönster i Europa.
Kartläggning av förskrivningen
En nationell receptförskrivningsstudie av centralstimulantia
med data till och med 2011 har genomförts i samarbete med
Stiftelsen NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi).
NEPI har vidare gjort en uppföljning under 2012 (NEPIrapport januari 2013).
Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik
vid Karolinska Institutet har nyligen publicerat rön som
antyder att vuxna med ADHD begår färre brott under
medicinering (3). Vetenskapliga publikationer som denna och andra aspekter på förändringar i samhället kan naturligtvis starkt påverka förskrivningsmönster och säkerhetsrapportering över
tid vilket måste beaktas i bedömningen av förskrivningsdata
och annan läkemedelsepidemiologi. Det är därför angeläget
att kontinuerligt följa förskrivningen av dessa läkemedel och
Läkemedelsverket stöder det arbetet.
8
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Kunskapsdokument
Läkemedelsverket samverkar med andra myndigheter i arbetet med att ta fram kunskapsdokument avseende behandling av ADHD och en uppdatering av Läkemedelsverkets dokument ”Läkemedelsbehandling vid ADHD”
(4) kan då bli aktuellt.
Expertmöte
Läkemedelsverket planerar också för ett uppföljande expertmöte när nya data genererats.
Referenser
1. NEPI: ADHD-läkemedel 2012 - mer än halva kostnaden för vuxna
(2013).
2. Socialstyrelsen: Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid
adhd (2012) (PDF).
3. Paul Lichtenstein, Linda Halldner, Johan Zetterqvist, Arvid Sjölander,
Eva Serlachius, Seena Fazel, Niklas Långström and Henrik Larsson.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication and Criminality.
NEJM, 22 November 2012.
4. Läkemedelsbehandling vid ADHD. Information från Läkemedelsverket 2009:1(20).
nyhe ter och r apporter
Utvärdering av maskinell dosdispensering visar
på många förbättringsområden
Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag utvärderat
och sammanställt en rapport om tjänsten med maskinell
dosdispensering. Cirka 185 000 patienter får idag sina
läkemedel via tjänsten, varav det stora flertalet är äldre
patienter. Systemet har varit i bruk sedan 1980-talet. I
Läkemedelsverkets utvärdering framkommer att patienter och förskrivare är nöjda med dostjänsten, men att
den också kan och bör förbättras på en rad områden.
Läkemedelsverket fick i juni 2011 uppdraget att utvärdera
dostjänsten (S2011/5886/FST). Den aktuella utvärderingen har genomförts genom litteraturstudier, enkäter till patienter och professionen, intressentseminarier, patientintervjuer samt en sammanställning av relaterade ärenden till
Socialstyrelsen.
I takt med att det från och med april i år kommer att finnas flera olika aktörer som tillhandahåller dosdispenserade
läkemedel är en utvärdering av dagens system viktig för till
exempel upphandlingsprocesser, kvalitetsuppföljning och
för att nå ökad kunskap om dosdispenseringens för- och
nackdelar.
Utvärderingen visar att det finns stöd för att följsamheten
till medicineringen förbättras med hjälp av dostjänsten, däremot går det inte att med aktuell kunskap dra några slutsatser
om tjänsten leder till ökad patientsäkerhet i jämförelse med
traditionell läkemedelshantering.
– Både patienter och förskrivare anger i enkätsvaren
att dostjänsten bidrar till
ökad följsamhet till medicineringen och en ökad patientsäkerhet i läkemedelshanteringen, säger Anders
Carlsten, direktör på Läkemedelsverket. Samtidigt
finns signaler från registerstudier om att dostjänsten kan innebära en risk
för sämre läkemedelsbeAnders Carlsten, direktör Användning.
handling.
Patienter med dosFoto: Jeanette Hägglund.
läkemedel har ofta fler läkemedel, och behandlingen förblir oftare oförändrad under
längre tid än vid vanlig förskrivning.
Sammanfattningsvis visar utvärderingen att dostjänsten
kan och bör förbättras på flera punkter, främst tillgänglighet,
ordinationsprocess, regelverk, uppföljning, kunskap och information samt praktisk tillämpning och utformning.
Utredningen har gjorts i samråd med bland annat Apoteket
AB, Socialstyrelsen, TLV, SKL och LIF. En remiss för synpunkter skickades i december 2012 till ett trettiotal aktörer.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
9
f r åg o r t ill l ä k e m e d e l s v e r k e t
?
Frågor till Läkemedelsverket
Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några
frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av.
Har du en fråga? Vi nås via e-post [email protected] eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen
helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon
0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00.
Jag har en bekant som fick sina näsväggar sönderfrätta efter att ha använt en nässpray med kortison
(vet tyvärr inte namnet på nässprayen). Nässprayen
ska tydligen tidigare ha varit receptbelagd men blev
för ett tag sen receptfri. Jag undrar om det finns
dokumenterat hur det gick till när nässprayen blev
receptfri. Eller om det finns någon slags uppföljning
på just det läkemedlet.
Det finns ett flertal receptfria nässprayer som innehåller
kortikosteroider (en vanlig allmän benämning är ”kortisonpreparat”). Utan att veta vilken nässpray din bekant använde
kan vi inte uttala oss om hur det gick till när den blev receptfri. Alla receptfria läkemedel har dock bedömts uppfylla
vissa grundläggande krav, till exempel:
• Att användningsområdet är lämpligt för egenvård, det
vill säga att det är lätt för patienten att själv ställa rätt
diagnos. För just den här typen av läkemedel är diagnosen oftast snuva och nästäppa orsakad av allergi mot
t.ex. pollen.
• Att risken för sammanblandning med en annan svår
sjukdom är minimal, så att inte diagnos och behandling
av denna sjukdom fördröjs. I patientinformationen till
receptfria läkemedel finns en rekommendation om att
kontakta läkare om symtomen inte förbättrats efter en
viss tid.
• Att läkemedlet inte har allvarliga biverkningar (åtminstone inte vid korttidsanvändning) eller alltför komplicerade doseringsanvisningar.
• Att den receptfria förpackningsstorleken är anpassad
till behandlingstidens längd.
På apoteken kan man få råd om egenvård, och även hjälp
att bedöma när det är dags att istället kontakta läkare.
Det är känt att nässprayer som innehåller kortikosteroider
kan orsaka biverkningar som irritation och sår i nässlemhinnan, i mycket sällsynta fall även hål i nässkiljeväggen. Läkemedlen är dock bara godkända för receptfri användning
under en begränsad tid. Om symtomen inte har förbättrats
efter 14 dagars användning ska användaren enligt de anvisningar som ges på förpackningen kontakta läkare. Man ska
heller inte använda produkterna regelbundet i mer än tre
månader utan läkarkontakt. Vid längre tids användning bör
läkaren informera, och vid behov undersöka, patienten med
avseende på risken för skador på nässkiljeväggen.
Säkerhetsuppföljningen för nässprayer som innehåller
kortikosteroider följer allmänna rutiner, där biverkningsrapportering är en viktig del. Din bekant bör därför rapportera
biverkningen till Läkemedelsverket, antingen själv eller via
sjukvården (om detta inte redan har gjorts). Du kan läsa mer
om hur man rapporterar biverkningar till Läkemedelsverket
på vår webbplats www.lakemedelsverket.se.
10
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
En del tabletter är fruktansvärt stora, många gamla
och sjuka har svårt att svälja och i vissa fall skulle
även jag tycka att det vore obehagligt. Hur stora
tabletter tillåts på den svenska marknaden och vad
är egentligen patientvänligt och säkert för kunden?
Det finns inte några särskilda bestämmelser kring tablettstorlek. Sväljbarheten avgörs av en kombination av tablettens
dimensioner, form och ytskikt, så det är väldigt svårt att
sätta specifika gränser. Förmågan att svälja är ofta heller inte
fysiologiskt betingad utan det handlar mer om psykologi –
tabletten ser besvärlig ut, trots att man utan svårighet kan
svälja mattuggor som är betydligt större.
Därmed inte sagt att stora tabletter inte kan utgöra ett
problem. I de fallen bör sjukvården, patienten och apotekspersonalen lösa situationen i dialog med varandra.
Diskussionen om Vagifem har pågått ett tag. Vilket
vagitorium ska användas, 10 eller 25 mikrogram?
Ingen verkar egentligen veta, och båda styrkorna
verkar finnas tillgängliga.
Läkemedelsverket har ingen rekommendation om vilken
styrka av Vagifem som bör användas. Lägsta effektiva dos
ska eftersträvas vid all läkemedelsbehandling.
När företaget Novo Nordisk avregistrerade den högre
styrkan var anledningen enligt företaget att de anpassar sig
till svenska och internationella riktlinjer om lägsta effektiva
östrogendos för kvinnor som lider av besvär under och efter
klimakteriet. Det var alltså inte efter rekommendation av
Läkemedelsverket som styrkan sänktes till 10 mikrogram.
Läkemedelsverket har publicerat en behandlingsrekommendation om hormonbehandling vid vanliga klimakteriebesvär
som svettningar/vallningar där lägsta effektiva hormondos
rekommenderas, men den rekommendationen avser inte lokalbehandling som med Vagifem (Information från Läkemedelsverket 2004:3).
Det kan verka förvirrande att parallellimporterade preparat med styrkan 25 mikrogram finns kvar på marknaden då
det är samma företag som innehar försäljningstillståndet för
dessa produkter som för den avregistrerade direktimporterade produkten. När det gäller parallellimport så måste det
finnas en godkänd referensprodukt i Sverige vid tillfället då
ansökan om parallellimport inkommer. Om referensprodukten sedan avregistreras, som i det här fallet, har parallellimportören sitt tillstånd kvar. Parallellimportören kan därför
fortsätta att försälja produkten i Sverige om den fortfarande
är godkänd i exportlandet och kan levereras.
n y t t k u n s k a p s s tö d
Enteral läkemedelsadministrering
– nytt kunskapsstöd
Läkemedelsverket anordnade ett expertmöte den 24–25 oktober 2012 där enteral läkemedelsadministrering diskuterades
utifrån svenska förutsättningar. Detta dokument sammanfattar kunskapsläget och expertgruppens gemensamma erfarenheter
av enteral läkemedelsadministrering.
Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs läkemedel via enteral sond eller nutritiv stomi, det vill säga via slang genom
näsan/munnen till mag-tarmkanalen eller genom bukväggen till mag-tarmkanalen. Läkemedlet används då på ett sätt som
i de allra flesta fall inte finns beskrivet i den godkända produktinformationen (produktresumé och bipacksedel). Sådan läkemedelshantering kräver extra noggrann uppföljning av behandlingseffekt och komplikationer. För att enteral läkemedelsadministrering ska kunna utföras på säkrast möjliga sätt behöver vårdpersonalen ha goda kunskaper om vilka krav detta
administreringssätt ställer på läkemedelshantering och uppföljning. Vårdpersonalen behöver ha tid för att utföra den många
gånger mer omfattande läkemedelshanteringen, praktiska förutsättningar i form av exempelvis datoriserade journalstöd
som underlättar nödvändig dokumentation, möjlighet att enkelt ta del av relevanta informationskällor och vid behov kunna
rådfråga farmacevtisk kompetens.
Huvudbudskap
Dokumentation och information
1. Dokumentera administrationssätt så att personal som ska utföra administreringen har den information som behövs.
Dokumentationen måste vara tillgänglig när patienten överförs mellan olika vårdinrättningar och vid övergång till
hemsjukvård.
2. Upprätta lokala rutiner för enteral läkemedelsadministrering. Inhämta nödvändig information. Ta del av lokala anvisningar.
Ta vid behov hjälp av kliniskt verksam apotekare, läkemedelsinformationscentral eller farmacevt på sjukhusapotek.
Ordination
3. Identifiera läkemedel som kan sättas ut, läkemedelssubstanser och läkemedelsformer som kan administreras enteralt,
och läkemedel där alternativ administreringsväg kan nyttjas. Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga
tabletter som får finfördelas och är lätta att lösa upp/slamma upp i vatten är de läkemedelsformer som rekommenderas i
första hand vid enteral administrering.
4. Läkemedel med modifierad frisättning (depot- och enteroberedningar) ska inte krossas och ska inte administreras via
sond/stomi.
Iordningställande
5. Läkemedlet behöver vara i flytande form för enteral administrering. Läkemedel som redan är i flytande form kan behöva
spädas på grund av hög viskositet eller osmolalitet. Tabletter som löses väl eller kan slammas upp i vatten kan blandas
direkt i spruta. Vissa fasta beredningar kan behöva krossas innan de blandas med vatten.
Administrering
6. Observera säkerhetsrisk om patienten också har andra infarter. Märk infarter och använd sprutor konstruerade för enteral
administrering för att undvika att läkemedel ges via fel infart.
7. Blanda inte läkemedel direkt i sondnäringsförpackningen. Gör uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkemedelsadministrering. Gör så korta uppehåll i tillförsel av näring som möjligt. När produktresumé/FASS-text anger att ett
läkemedel ska ges på fastande mage ska detta eftersträvas också vid tillförsel av sondnäring.
8. Spola sond/gastrostomikateter med vatten före och efter administrering av läkemedel samt mellan varje läkemedel vid
tillförsel av flera, för att minska risk för slangocklusion och interaktioner. Volym anpassas utifrån patientspecifika krav
och typ av sond/kateter.
9. Administrera ett läkemedel i taget för att minska risk för läkemedelsinteraktioner.
Uppföljning
10. Följ upp behandlingseffekt och förekomst av komplikationer. Slangocklusion, terapisvikt och vissa biverkningar kan orsakas
av att läkemedlet administrerats enteralt.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
11
n y t t k u n s k a p s s tö d
Introduktion till enteral läkemedelsadministrering
Bakgrund
När mag-tarmkanalen fungerar, är enteral nutrition i de
flesta fall förstahandsalternativ till personer med otillräckligt födointag (1–3). Sondnäring kan tillföras via enteral
sond eller nutritiv stomi direkt till mag-tarmkanalen. Personer som får enteral nutrition kan också behandlas med flera
läkemedel tillförda via sonden1 (4–6).
Bakgrundsdokument till detta kunskapsstöd omfattar
patientgrupper där enteral nutrition används relativt ofta
(intensivvårdspatienter, geriatriska patienter samt nyfödda/
spädbarn/barn), och som dessutom har särskilda förutsättningar vilka påverkar enteral läkemedelsadministrering.
Administrering av läkemedel via sond skiljer sig från
tillförsel via munnen (per os) på en rad punkter:
• Information om administreringssättet saknas i många
fall i den godkända produktinformationen. Ofta finns
inga kliniska studier som beskriver vilka koncentrationer av läkemedelssubstansen som uppnås, vilken behandlingseffekt som uppnås, om säkerhetsprofilen
ändras eller om doseringen behöver anpassas till det
nya administreringssättet.
• Ordination för enteral administrering kräver specifika
överväganden, exempelvis kan läkemedel och läkemedelsform som inte är lämpliga för enteral administrering behöva bytas ut.
• Proceduren att iordningställa läkemedel blir många
gånger mer omfattande och kan innefatta steg som
finfördelning och spädning. Den ökade hanteringen
kan medföra försämrad doseringsnoggrannhet. Den
verksamma substansens stabilitet och läkemedlets fysikalkemiska egenskaper kan påverkas.
• Administreringen av läkemedel är praktiskt mer omfattande och mer tidskrävande jämfört med oral läkemedelstillförsel. Enteral läkemedelsadministrering kan
orsaka stopp i sondaggregatet/stomikatetern (ocklusion) med risk att patienten inte får i sig vare sig läkemedel eller näring.
• Behandlingseffekten kan påverkas. Variationen i uppnådda läkemedelskoncentrationer och terapeutisk effekt kan bli större, med ökad risk att patienten ska
drabbas av otillräcklig effekt (behandlingssvikt) eller
för stor effekt (biverkningar eller toxicitet) som följd.
Detta kan bero på försämrad doseringsnoggrannhet,
påverkan av stabilitet och löslighet hos verksam substans, adsorption till plastytor, interaktioner med andra
läkemedel eller sondnäring, samt förändrade förutsättningar för absorption och biotillgänglighet. Behovet
att följa upp behandlingseffekt blir därför extra stort.
Vetenskapliga studier som undersökt praktiska tillvägagångssätt (5,7–11) och förekomst av läkemedelsrelaterade
problem (4,13) vid enteral läkemedelsadministrering visar
att tveksamma eller riskfyllda tillvägagångssätt är vanliga.
Till de riskfyllda hanteringssätten räknas:
• Att krossa läkemedel utan att kontrollera om detta är
lämpligt, till exempel att krossa magsaftresistenta drageringar och beredningar med kontrollerad frisättning
(depotberedningar).
1.
12
•
Att administrera läkemedel som riskerar att orsaka
ocklusion.
• Att inte använda tillgängliga lämpliga läkemedel i flytande form.
• Att blanda läkemedel direkt i sondnäring.
• Att krossa och administrera flera läkemedel tillsammans.
• Att inte spola sonden med vatten före och efter läkemedelstillförsel.
Det finns också studier som påvisat att felfrekvensen kan
minskas när vårdpersonalen uppmärksammas på risker, får
utbildning om lämpliga tillvägagångssätt och får tillgång
till riktlinjer för praktiskt tillvägagångssätt (4,14,15).
Ett antal översiktsartiklar har sammanfattat praktiska
tillvägagångssätt för att genomföra enteral läkemedelsadministrering så säkert som möjligt (se exempelvis [16–19]).
Amerikanska nutritionssällskapet A.S.P.E.N (The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) och brittiska NHS-trust (National Health Service trust) har tagit
fram rekommendationer för enteral läkemedelsadministrering (1,20). Dessa har varit utgångspunkt för utarbetandet
av detta dokument. Flertalet av rekommendationerna bygger inte på randomiserade kontrollerade studier, utan på
vetenskapliga studier utan randomisering samt på klinisk
erfarenhet. Rekommendationerna om enteral läkemedelsadministrering i översiktsartiklar och dokumenten från
A.S.P.E.N och NHS-trust överensstämmer väl. Till stor del
har dessa också relevans för svenska förhållanden.
Inför enteral läkemedelsadministrering finns behov av
såväl allmän som produktspecifik information. Se Appendix
2 för en sammanställning över användbara informationskällor. Kliniskt verksam apotekare, farmacevt på sjukhusapotek eller läkemedelsinformationscentral kan hjälpa till
att ta fram produktspecifik information om enteral läkemedelsadministrering.
Enterala infarter för näringstillförsel
Sondaggregat, enterala sprutor och näringssonder är medicintekniska produkter. Det är viktigt att kontrollera tillverkarens bruksanvisning och produkternas avsedda ändamål
så att produkterna används på ett korrekt sätt. Detta inkluderar även faktorer som kompatibilitet med läkemedel. Se
ytterligare information om medicintekniska produkter från
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.
Enteral administrering av läkemedel bör ske via sonder
som är anpassade för enteral tillförsel av näring. Placering,
material och storlek behöver beaktas vid läkemedelstillförsel. Hur sondnäringen tillförs har också betydelse vid enteral läkemedelsadministrering. Sondnäring kan tillföras
kontinuerligt, intermittent (under vissa tider av dygnet med
uppehåll emellan) eller som bolusdoser (som avgränsade
”måltider”).
Sonder för näringstillförsel mynnar ut i antingen
magsäcken (ventrikeln), tolvfingertarmen (duodenum)
eller tunntarmens mellersta avsnitt (jejunum), (Figur 1,
Tabell I). Det finns också sonder med dubbellumen som
möjliggör dränering av magsaft i magsäcken och enteral
tillförsel i tunntarmen.
I detta dokument avses med skrivelsen ”administrering via sond” både administrering via enteral sond och nutritiv stomi.
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
n y t t k u n s k a p s s tö d
Figur 1. Placering av nasogastrisk sond (a) och perkutan endoskopisk gastrostomi (b).
a)
b)
Illustration: Linda Skogfeldt.
Tabell I. Enterala infarter.
1
Typ av sond/stomi
Storlek1
Kommentar
Nasoduodenal sond
6–18 Fr
Sond via näsan till tolvfingertarmen för enteral nutrition.
Nasogastrisk sond
4–12 Fr
Sond via näsan till magsäcken för enteral nutrition. Sond via näsa/mun till magsäck.
Nasojejunal sond
6–12 Fr
Sond via näsan till mellersta avsnittet av tunntarmen för enteral nutrition.
Ventrikelsond
16–30 Fr
Sond via näsa eller mun till magsäcken. Används i första hand för dränering av
magsaft men har i undantagsfall använts för administrering av läkemedel.
Perkutan endoskopisk
gastrostomi (PEG)
12–24 Fr
Kort sond genom bukväggen till magsäcken som används för enteral nutrition.
Perkutan endoskopisk
jejunostomi (PEJ)
8–14 Fr
Kort sond genom bukväggen till tunntarmen som används för enteral nutrition.
Gastrostomiport/knapp
12–24 Fr
Hudnära port som kräver matslang som tillbehör. Anläggs när stomikanalen är
etablerad, fixeras med en ballong (kuff) i magsäcken.
Exempel på storlek av respektive typ av sond.
Nasogastrisk näringssond är förstahandsalternativet när enteral
nutrition ska tillföras under begränsad tid, upp till 4–6 veckor
(3). Vid behov av enteral nutrition under lång tid (mer än 4–6
veckor) kan man överväga att anlägga en nutritiv stomi, som
exempelvis perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) (3).
Platsen för den enterala infartens mynning har betydelse för
läkemedelssubstanser som tas upp över tarmslemhinnan (absorberas) i en viss region av tarmen och för läkemedelssubstanser vars löslighet, absorption eller stabilitet påverkas av pHvärde (se avsnitt Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral
administrering?, sid. 14). Var sonden mynnar påverkar också
val av vattenkvalitet (se avsnitt Spädning av läkemedel och
spolning av sonder, sid. 18) och behov av spädning (se avsnitt
Biverkningar och toxicitet, sid. 21).
Sondstorlek anges i French Units (Fr) eller Charrière (Ch)
och avser ytterdiameter. 1 Fr = 1 Ch = 0,33 mm. Sondens
grovlek, framför allt dess innerdiameter, har betydelse för
uppkomst av ocklusion (se avsnitt Ocklusion, sid. 19).
Sondaggregat och gastrostomikatetrar består av olika typer av
plast. Materialet påverkar användningstiden för sonden (följ
tillverkarens rekommenderade användningstid) och kan i vissa
fall påverka val av läkemedel (21). Vissa läkemedel adsorberas
till polyvinylklorid (PVC) vilket medför en lägre tillgänglig
mängd läkemedel (se avsnitt Minskad behandlingseffekt, sid.
20). För att göra PVC-plast följsam tillsätts mjukgörande
ämnen som exempelvis ftalater (dietylhexylftalat). Ftalater
löses ut ur plasten med risk för hög exponering i vissa patientgrupper (22). Detta är anledning till att sonder innehållande
ftalater inte ska användas för tillförsel av vätska, näring eller
läkemedel.
Polyuretan (PUR) förekommer i vissa sonder för tillförsel
av enteral nutrition. För närvarande saknas uppgifter om materialet inverkar på läkemedelstillförsel.
Silikon finns i sonder (jejunumsonder) och gastrostomier
som används under flera månader. Silikon är mekaniskt skört
och sondväggen är därför ofta tjockare än polyuretansonder.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
13
n y t t k u n s k a p s s tö d
Vilka läkemedel kan ges via enteral sond
eller nutritiv stomi?
Inför enteral läkemedelsadministrering måste varje enskilt
läkemedel utvärderas med avseende på lämplighet för detta
administreringssätt. Det kan skilja mellan olika tillverkares
preparat av samma läkemedelssubstans. Det går dock att
sammanfatta generella principer för vad som gör ett läkemedel lämpligt eller olämpligt för enteral administrering.
Vad gör ett läkemedel lämpligt för enteral
administrering?
Ett flertal läkemedel har administrerats via sond utan att
orsaka problem. Egenskaper hos läkemedel som framgångsrikt administrerats enteralt är:
Brett terapeutiskt index: Skillnaden mellan den koncentration som behövs för behandlingseffekt och den koncentration som ger upphov till biverkningar är stor. Detta ger
utrymme för en viss mån av koncentrationssvängningar som
kan uppstå vid enteral administrering.
Behandlingseffekt som är enkel att följa upp: Detta underlättar dosjusteringar i samband med det förändrade administreringssättet.
Läkemedlets koncentration kan mätas med rutinmetoder:
Om läkemedlets nivå i plasma kan mätas med rutinmetod
vid analyslaboratorium är det ett stöd vid uppföljning av
doseringen.
Lämplig halveringstid för verksam substans: Halveringstiden styr hur ofta ett läkemedel behöver tillföras. Av praktiska skäl är ett till två administreringstillfällen per dygn att
föredra.
Goda egenskaper vad gäller löslighet och absorption: Läkemedel där verksam substans har bra löslighet i vatten och
god absorption i tarmen har ofta en enklare läkemedelsform
och påverkas i mindre utsträckning av att läkemedelsformen
manipuleras i samband med iordningställande för enteral
administrering.
Läkemedelsform som är lämplig vid enteral administrering (se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15).
Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral
administrering?
Vissa läkemedel är benägna att orsaka problem vid enteral
administrering och byte till preparat med en annan verksam
substans med motsvarande behandlingseffekt kan i vissa fall
bli nödvändigt. Egenskaper som gör läkemedel mindre lämpade eller direkt olämpliga för enteral administrering är:
Snävt terapeutiskt index: Enteral administrering innebär
en ökad variabilitet i den mängd läkemedel som patienten
faktiskt exponeras för. När skillnaden mellan den koncentration läkemedelssubstans som behövs för önskad behandlingseffekt och den koncentration som orsakar biverkningar
är liten finns en ökad risk att patienten drabbas av behandlingssvikt eller biverkningar.
Läkemedelssubstansen absorberas dåligt, eller endast i en
begränsad del av mag-tarmkanalen: Ett fåtal läkemedelsubstanser absorberas bara i en viss del av tarmen. För dessa
måste sondens slutpunkt beaktas, så att inte sondspetsen är
belägen bortom området för absorption. För läkemedel
14
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
vars löslighet och absorption över tarmslemhinnan är beroende av ett lågt pH-värde (sur miljö) kan påtagligt försämrad absorption förväntas om de tillförs via sond som
mynnar ut i tunntarmen (23).
Exempelvis absorberas järn huvudsakligen i de första avsnitten av tunntarmen (duodenum och proximala delar av
jejunum). Administrering via jejunal sond riskerar därför att
ge lägre biotillgänglighet (12). Läkemedel med hög förstapassagemetabolism, som till exempel morfin, riskerar å
andra sidan att ge större systemeffekt om läkemedlet tillförs
via jejunal sond (24).
Läkemedel där endast en liten del av den verksamma
substansen absorberas i tarmen är känsligare för förändringar som påverkar absorptionen.
Lämplig läkemedelsform saknas: Se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15.
Fysikalkemiska egenskaper som försvårar enteral administrering: Vid utvecklingen av läkemedel tas hänsyn till den
verksamma substansens fysikalkemiska egenskaper. Hjälpämnen tillsätts för att påverka löslighet och absorption.
Fettlösliga substanser är svåra att lösa i vatten, vilket kan
innebära problem när en lösning ska beredas för att möjliggöra enteral administrering. För fettlösliga substanser finns
det också en risk att substansen adsorberas till plastmaterial
i sondens innerväggar.
Vissa läkemedelssubstanser ger ett lågt pH-värde när de
löses upp. Förändring av pH kan leda till interaktioner med
sondnäring, att substanser faller ut vilket kan innebära en
risk för ocklusion eller att läkemedlet inte blir tillgängligt i
löst form, vilket krävs för absorption.
Benägenhet att interagera med sondnäring: Interaktioner
med sondnäring kan leda till ocklusion av sonden, och att
behandlingsmål för läkemedels- och/eller nutritionsbehandlingen inte uppfylls. Både verksam substans och vissa
hjälpämnen kan interagera med sondnäring. Interaktioner
med sondnäring (inkompatibilitet) kan uppstå vid lågt pHvärde, eftersom proteiner då aggregerar (klumpar ihop sig)
(se bakgrundsdokumentation ”Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring”).
Dålig stabilitet i lösning: Nedbrytning av en läkemedelssubstans innebär att den kemiska strukturen förstörs. Den
farmakologiska effekten går då ofta förlorad. Läkemedelssubstanser är olika känsliga för nedbrytning. Kontakt med
vatten, ljus och förändrat pH-värde kan påskynda nedbrytning. Många läkemedelssubstanser har sämre stabilitet i
lösning än i fast form. Ökad nedbrytning kan ske både i
samband med iordningställande av en beredning, under
själva administreringen eller i patientens mag-tarmkanal.
Ett läkemedel med dålig stabilitet vid lågt pH kan enterodrageras för att förhindra att läkemedelssubstansen förstörs
i magsäcken. Sådana läkemedel kan inte krossas och administreras på ett sådant sätt att de kommer i kontakt med surt
maginnehåll.
Benägenhet att interagera med andra läkemedel: Precis
som när läkemedel intas via munnen kan läkemedel påverka
varandras omsättning och effekt när de ges samtidigt via
enteral administrering. Vid enteral läkemedelsadministrering krävs många gånger extra steg i samband med iordningställande (finfördelning och spädning). När läkemedel
krossas och bearbetas i mortel ökas risken för kemiska och
fysikaliska reaktioner. Detta är en viktig anledning till varför
n y t t k u n s k a p s s tö d
läkemedel ska iordningställas och administreras ett i taget.
Det saknas i princip alltid information om vad som händer
när två eller fler läkemedel krossas och ges tillsammans. Om
läkemedel krossas och administreras samtidigt inför man
ytterligare faktorer som bidrar till osäkerhet i exponering
och behandlingseffekt.
Fosterskadande, cytotoxiska, starkt allergiframkallande
läkemedel eller läkemedel som har hormonpåverkan ska på
grund av arbetsmiljörisk inte krossas (se avsnittet Arbetsmiljö, sid. 19)
Frekvent dosering: Dosering oftare än två gånger dagligen
kan vara problematiskt rent praktiskt. Varje administreringstillfälle för läkemedel innebär också uppehåll i tillförsel av
sondnäring.
tjockning eller flockbildning). Orala vätskor som skulle behöva spädas men som uppvisar problem med fysikalisk stabilitet vid spädning är inte lämpliga för enteral administrering.
Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan
täppa igen tunna sonder.
Oljebaserade, flytande beredningar är inte lämpliga för
administrering via sond.
Flytande orala läkemedelsformer finns inte tillgängliga
för alla läkemedel, men kan i vissa fall beställas på licens
eller som extempore. Ibland finns endast koncentrationer
anpassade till barn, vilket kan medföra att stora volymer
behöver ges för att rätt dos ska uppnås till vuxna. På motsvarande sätt kan orala vätskor för vuxna behöva spädas
inför administrering till barn.
Att välja läkemedelsform för enteral administrering
Vid administrering av läkemedel via sond eller nutritiv stomi
är det viktigt att läkemedlet går att administrera med tillräcklig doseringsnoggrannhet, att det inte orsakar ocklusion
av sonden och att läkemedlets egenskaper inte förändras i
samband med läkemedelshanteringen. Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som kan finfördelas är de läkemedelsformer som rekommenderas i första
hand.
Vid byte av produkt eller läkemedelsform bör man vara
observant på att produkterna kan innehålla olika hjälpämnen. Detta kan ha betydelse exempelvis för patienter med
allergier eller elektrolytrestriktioner.
Vissa hjälpämnen som gör läkemedlet trögflytande, till
exempel xantangummi, kan ockludera sonden varför detta
också måste beaktas vid val av läkemedelsform (12). Ytterligare exempel på hjälpämnen som kan orsaka problem vid
enteral administrering är sötningsmedel, exempelvis sorbitol,
som kan ge upphov till gastrointestinala problem (se avsnitt
Biverkningar och toxicitet, sid. 21).
Flytande beredningar för oral administrering innehåller
ofta konserveringsmedel. Den totala mängden konserveringsmedel som patienten exponeras för behöver beaktas,
särskilt vid mycket låg kroppsvikt (se bakgrundsdokumentation ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden”). Nedan kommenteras möjligheter till enteral
administrering av olika läkemedelsformer.
Fasta, orala läkemedelsformer
Tabletter
Tabletter är den vanligaste läkemedelsformen. Vanliga tabletter löser sig eller blandas (dispergeras) ofta tillräckligt väl i
vatten för att kunna ges via sond utan att först behöva krossas
(se nedan om dispergerbara tabletter). Hur snabbt och väl en
tablett löser sig i vatten beror på hur tabletten är framställd
samt på innehållet av läkemedelssubstans och hjälpämnen i
tabletten. Det framgår oftast inte i produktresumé, FASStext eller bipacksedel hur tabletten är tillverkad eller om den
kan lösas direkt i vatten utan att först behöva krossas.
Vissa tabletter ska inte delas/krossas. Anledningen till
detta varierar (se nedan om filmdragerade och enterodragerade tabletter, samt depotberedningar). Om rekommendationen att inte krossa en tablett hänger samman med exempelvis dålig smak eller kraftigt färgade substanser kan
sönderdelning för att möjliggöra enteral administrering vara
acceptabel. I förteckningen ”Sväljes hela” (25) rekommenderas att läkemedel som kan vara irriterande på slemhinnan
ska sväljas hela, vilket man oftast inte behöver ta hänsyn till
vid enteral administrering.
Flytande läkemedelsformer för oral användning
Orala vätskor (lösningar, emulsioner, suspensioner) och orala
droppar är exempel på flytande orala beredningar. Orala
lösningar och droppar rekommenderas i första hand för enteral läkemedelsadministrering. Beredningarna är anpassade
till oral tillförsel i flytande form och är utvärderade i kliniska
studier med avseende på administrering i flytande form till
mag-tarmkanalen. Flytande orala beredningar är enkla att
mäta upp och ge i rätt dos.
Orala vätskor som är trögflytande ger ökad risk för ocklusion och bör därför spädas före administrering. Beredningar
med hög total koncentration av läkemedelssubstans och
hjälpämnen (hög osmolalitet) kan ge mag-tarmbiverkningar.
Dessa problem kan minskas om man späder med vatten före
administrering. För enstaka orala vätskor kan det bli problem
med fysikalisk stabilitet vid spädning (sedimentering, för-
Tabletter som kan lösas eller slammas upp i vatten
Dispergerbara tabletter och brustabletter är exempel på tabletter som kan lösas upp i en liten mängd vatten, och munsönderfallande tabletter kan slammas upp (dispergeras) i en
mycket liten volym vatten. Lösliga tabletter, brustabletter
och dispergerbara tabletter är därför bra alternativ vid enteral
administrering. De innehåller en doserad mängd läkemedel
och kräver endast tillförsel av vatten för iordningställande av
en beredning som går att tillföra via sond. Dessa tabletter är
oftast billigare än flytande orala beredningar och har bättre
hållbarhet.
Vissa dispergerbara och munsönderfallande tabletter kan
innehålla större partiklar som kan täppa igen tunna sonder.
Brustabletter kan innehålla stora mängder natrium, vilket
kan vara olämpligt för vissa patienter.
Filmdragerade tabletter
Filmdragerade tabletter bör om möjligt undvikas vid enteral
administrering, eftersom bitar av filmdrageringen, när den
blir blöt, kan klumpa samman och orsaka ocklusion.
Tabletter filmdrageras bland annat för att underlätta nedsväljning, dölja smak eller ljusskydda den verksamma substansen. När någon av dessa är anledningen till att tabletten film-
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
15
n y t t k u n s k a p s s tö d
dragerats har sönderdelningen liten betydelse när läkemedlet
ska administreras enteralt. Då filmdrageringen är till för att
ljusskydda läkemedlet bör iordningställande göras i direkt
anslutning till administrering. Anledning till filmdragering
framgår sällan i produktresumé eller FASS-text.
Enterodragerade tabletter
Tabletter enterodrageras för att skydda läkemedlet från
nedbrytning i den sura miljön i magsäcken, för att skydda
slemhinnor i magsäcken eller för att läkemedlet ska verka på
ett särskilt ställe i mag-tarmkanalen. Drageringen kan göras
på tablettens utsida eller på korn som sedan binds samman i
en tablett.
Enteral administrering av tabletter med enterodragering
på tablettens utsida bör undvikas dels på grund av att den
verksamma substansen kan förstöras i den sura miljön i
magsäcken utan den skyddande enterodrageringen, dels för
att drageringen kan bilda flagor som när de blir blöta binds
samman och kan sätta igen sonden.
Enterotabletter bestående av intakta enterodragerade
korn kan slammas upp utan att krossas, men många gånger
är kornen för stora för att kunna passera i sonden.
Beredningar som enterodragerats för syraresistens kan
ges i sond som mynnar ut i tunntarmen även om enterodrageringen skadats (på grund av finfördelning), eftersom läkemedlet i dessa fall inte kommer i kontakt med magsäckens
sura innehåll.
Kapslar
Kapslar kan vara hårda eller mjuka. Kapslarna bör inte lösas
upp hela eftersom kapselns material, ofta av gelatin, kan orsaka ocklusion.
Hårda kapslar kan öppnas och innehållet lösas eller slammas upp i vatten för att ges via sond. Det kan dock vara svårt
att uppnå acceptabel doseringsnoggrannhet med denna
hantering. Vissa kapslar innehåller granulat där kornen kan
vara för stora.
Enterodragerade kapslar är vanligen fyllda med enterodragerade korn och kan då öppnas och innehållet slammas
upp i vatten under förutsättning att kornen är tillräckligt
små för att passera sonden. Kornen får inte krossas.
Om det är själva kapselhöljet som är enteroskyddat ska
kapseln inte öppnas.
Läkemedel i mjuka kapslar är flytande och ofta svårlösliga
i vatten. Doseringsnoggrannheten blir mycket osäker om
man försöker ta ut innehållet ur dessa kapslar och mjuka
kapslar är därför inte lämpliga för enteral administrering.
Depotberedningar
Depottabletter ska inte krossas och ges via sond, då detta
innebär en säkerhetsrisk.
Depotberedningar är till för att ge en långsam frisättning
av läkemedel, för att säkra en jämn effekt och förbättra följsamheten. Att krossa och administrera en depotberedning
ger en initialt ökad blodkoncentration, med risk för överdosering och allvarliga biverkningar, medan man i slutet av
dosintervallet får en för låg koncentration, vilket kan ge terapisvikt.
Om inga andra alternativ finns, och det är kornen inne i
kapseln som är depotdragerade, kan kapseln öppnas och
16
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
innehållet slammas upp i vatten. Det finns dock en risk att
kornen orsakar ocklusion.
Pulver och granulat
Pulver och granulat som är tänkta att lösas upp i vatten före
administrering kan gå bra att administrera enteralt. Pulver
och granulat som ger en suspension kan innehålla större
partiklar som medför risk för ocklusion av tunna sonder.
Lösliga tabletter där absorption sker i munhålan
Läkemedelsformer som administreras på insidan av kinden
(buckalt) eller under tungan (sublingualt, så kallade resoribletter) ska inte ges via sond, eftersom de är anpassade till
lokalt upptag. Många gånger har denna läkemedelsform
valts för att undvika nedbrytning i levern (förstapassagemetabolism) som inträffar om läkemedlet intas oralt eller enteralt. Om patienten har normal salivproduktion kan dessa
läkemedel tas på normalt vis i munhålan.
Injektionslösningar
Lämpligheten att ge injektionslösning via sond varierar
stort. I de flesta fall saknas dokumentation kring hur biotillgänglighet och säkerhet påverkas vid oral eller enteral administrering. Vissa läkemedel avsedda för injektion bryts ned i
magsäcken eller av levern, om de administreras via magtarmkanalen. Den verksamma substansen kan exempelvis
vara formulerad av ett annat salt än den orala beredningen
vilket kan leda till att substansen bryts ner i magsäcken eller
inte absorberas i mag-tarmkanalen. Ett sådant exempel är
bensylpenicillin.
Lågt pH i injektionslösningen eller hyperosmolalitet kan
göra att det är olämpligt att ge den via sond. I de fall injektionslösningar administreras enteralt krävs ofta spädning.
Exempel på injektionslösningar som administrerats enteralt
finns i kunskapsstöd från NHS Medicines Management
Team (observera att texten är skriven utifrån brittiska förhållanden [27]).
Det finns en säkerhetsrisk för förväxling när injektionsvätskor används för peroral eller enteral administrering
(28,29). Det är av stor vikt att ordinationen i läkemedelsjournalen är tydlig och gärna märkt med ”OBS!”, för att
förebygga förväxlingsrisk.
Läkemedelshantering
Att ordinera läkemedel för enteral administrering
Vid ordination av läkemedel till patient med enteral sond
eller nutritiv stomi behöver förskrivaren ta ställning till ett
antal frågor, gärna i form av en fördjupad läkemedelsgenomgång (se SOSFS 2000:1, 3 § kap. om läkemedelsgenomgångar). Patientens aktuella fysiologiska funktioner bör bedömas då de kan ha förändrats sedan tidigare ordinationer
gjordes.
Behövs läkemedlet?
Många indikationer kan vara relativa, andra kan helt ha fallit
bort under sjukdomsförloppet, varvid läkemedel kan utsättas
tillfälligt eller permanent. När läkemedelsadministreringen
n y t t k u n s k a p s s tö d
anpassas till en patient med enteral nutrition är tillfället
lämpligt för att ta ställning till om alla läkemedel behövs.
Detta inkluderar fyra frågeställningar i 3 a kap. 11 §. SOSFS
2000:1:
• Kontroll att det finns en indikation för läkemedlet.
• Värdering av behandlingseffekten.
• Utvärdering om läkemedlets biverkningar, risken för
biverkningar eller risken för interaktioner är större än
nyttan med läkemedlet.
• Värdering av nyttan med läkemedlet i förhållande till
patientens övriga läkemedel och behandlingar.
Behöver doseringen justeras?
Detta inkluderar en frågeställning i 3 a kap. 11 §. SOSFS
2000:1:
• Bedömning av hur doseringen av läkemedlet förhåller
sig till patientens fysiologiska funktioner.
Vid byte av administreringsväg kan dosjustering behöva
göras.
Vid övergång från depotpreparat till kortverkande läkemedelsform måste administreringstiderna anpassas.
Kan patienten ta läkemedel per os?
Finns möjlighet att ge läkemedel genom munnen är det att
föredra före enteral administrering. Vid sväljsvårigheter,
kontakta om möjligt öron-näsa-halsläkare för utredning av
patientens sväljförmåga.
Finns alternativa administreringsvägar?
För att undvika läkemedelstillförsel via sond bör alternativa
administreringsvägar övervägas. Rektal, transdermal, buckal,
sublingual, nasal och subkutan tillförsel kan vara alternativ.
I vissa fall kan intramuskulär eller intravenös administrering
bli aktuell. I många fall finns dock inte något lämpligt alternativ till enteral administrering. Exempel på läkemedel där
det endast finns perorala alternativ godkända i Sverige är
ACE-hämmare och levodopa.
Sondens placering
Sondspetsens läge, i magsäck eller i tunntarmen, har betydelse för val och dosering av läkemedel (se avsnitten Vad gör
ett läkemedel olämpligt för enteral administrering, sid. 14,
samt Minskad behandlingseffekt, sid. 20).
Uppehåll i tillförsel av sondnäring och konsekvenser
för näringsintag
Matningsregimen med kontinuerlig eller intermittent tillförsel av sondmat, har betydelse för hur läkemedel ordineras.
Vid kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition bör läkemedel
väljas som i möjligaste mån minimerar tiden med uppehåll i
näringstillförsel. Vid intermittent administrering av sondmat behöver vissa läkemedel ges mellan mattillfällena. När
läkemedel enligt produktresumé eller FASS-text ska ges på
fastande mage bör detta eftersträvas också för patienter
som behandlas med enteral nutrition (20).
Alla stopp i kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition
medför minskat näringsintag för patienten. Ofta krävs råd
av dietist eller sjuksköterska för korrekt beräkning av näringsintag samt förslag på åtgärd (till exempel öka dropphastigheten, öka energiinnehållet och/eller komplettering
med parenteral nutrition).
Är läkemedelsbehandlingen praktiskt genomförbar?
Slutligen måste man ta ställning till om läkemedelsadministreringen är praktiskt genomförbar. Finns resurser i form
av tid, kunskap och utrustning för att genomföra behandlingen?
Vad ska vara med i ordinationsunderlaget om
administreringssättet?
Komplett ordinationshandling för patient med enteral nutrition ska innehålla information om typ av enteral infart. I
ordinationsanvisningen anges om läkemedlet ska ges enteralt, praktiskt tillvägagångssätt vid iordningsställande och
administrering (se avsnitten Att iordningställa läkemedel för
enteral administrering, sid. 17, och Att administrera läkemedel via sond eller nutritiv stomi, sid. 19), samt om ett förlängt
uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt i samband
med läkemedelsadministrering. Det ska tydligt framgå hur
varje läkemedel ska ges för personal som ska utföra administreringen. För att underlätta uppföljning rekommenderas
att åtgärdskod för sond används i dokumentationen (se
Faktaruta 1; för aktuella koder se information om klassificeringskoder från Socialstyrelsen). Dokumentationen om administreringssättet måste vara tillgänglig när patienten
överförs mellan olika vårdinrättningar och vid övergång till
hemsjukvård.
Faktaruta 1. Åtgärdskoder enligt KVÅ.
DRG 802O: Gastrointestinala sonder och katetrar, öppenvård:
Vilka läkemedelsformer finns?
Se avsnittet Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15, för val av läkemedelsform.
Behöver läkemedlet bytas ut?
Vissa läkemedel kan inte ges vare sig via sond eller via alternativa administreringsvägar. Byte till annan läkemedelssubstans kan då bli aktuellt.
TJD00 Nasogastrisk eller nasogastroduodenal sond
TJD10 Annan sond i ventrikel eller duodenum
TJD20 Byte av gastrostomikateter
TJF 00 Jejunumsond
TJF10 Jejunumsond via gastrostomi
Att iordningställa läkemedel för enteral administrering
Praktiska tillvägagångssätt
Regler för hur läkemedel ska administreras och iordningställas finns i SOSFS 2000:1, SOSFS 2007:19 och Patientsäker-
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
17
n y t t k u n s k a p s s tö d
hetslagen (2010:659). Se bakgrundsdokumentation ”Regler
vid enteral läkemedelsadministrering”.
Iordningställandet av läkemedel för enteral administrering innefattar ofta extra spädningssteg och ibland också
finfördelning av fast läkemedelsform. En rad faktorer behöver beaktas:
• Doseringsnoggrannhet: Ökad hantering av läkemedlet
och flytt mellan olika behållare medför risk att patienten
inte får i sig avsedd dos. Minimera antalet behållare
som används. Problemet är framförallt relevant när små
doser och potenta läkemedel hanteras.
• Risk för korskontaminering: Särskilt då extra kärl som
tablettmortel eller tablettkross används vid iordningställande finns risk att läkemedelsrester blir kvar. Noggrann rengöring krävs.
• Risk för mikrobiell kontaminering: Hygieniska aspekter
är viktiga vid tillredning eftersom bakteriekontamination kan få allvarliga följder för patienten. Arbeta med
god handhygien.
• Märkning: Behållare med iordningställt läkemedel ska
märkas enligt SOSFS 2000:1, 4 kap. §7 med patientens
identitet, läkemedlets namn, styrka och dos samt de
övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. I
hemsjukvård märks inte behållare upp om iordningställande och administrering sker samtidigt.
Säkerhetsrisker i samband med sprutval: Se avsnitt Administrering via fel infart, sid. 22.
För praktiska tillvägagångssätt vid iordningställande av
läkemedel för enteral administrering, se Faktaruta 2.
•
Spädning av läkemedel och spolning av sonder
Om sonden mynnar i ventrikeln kan vanligt kranvatten av
god kvalitet från en frekvent använd kran användas vid
iordningställande av läkemedel och spolning av sonder. Vid
osäkerhet angående vattnets kvalitet används sterilt vatten
vid upplösning av tabletter, utspädning av flytande orala
beredningar eller spolning av enterala infarter. Om sonden
mynnar i jejunum bör sterilt vatten (för injektion eller spolvätska) användas (23). Vid administrering till immunsupprimerade patienter samt till nyfödda och för tidigt födda
barn ska sterilt vatten användas (31).
I amerikansk litteratur rekommenderas att sterilt vatten
alltid används vid iordningställande av läkemedel (1). Denna
rekommendation kommer utifrån farhågor om varierande
vattenkvalitet med risk för kontamination av bekämpningsmedel och läkemedelsrester, samt risk för interaktioner med
tvåvärda joner.
Tjockflytande beredningar behöver spädas innan administrering. Hur mycket beredningen behöver spädas beror
Faktaruta 2. Iordningställande av läkemedel för enteral administrering.
Flytande orala beredningar
Kräver i följande fall spädning:
• Beredningar med hög viskositet (tjockflytande).
• Orala droppar.
• Beredningar med hög osmolalitet.
Tabletter som kan lösas upp i vatten
Munsönderfallande tabletter kan ofta lösas i mycket små mängder vatten (5–10 mL)*.
Tabletter som löser sig snabbt och fullständigt i en liten volym (10–30 mL)* vatten kan lösas upp direkt i engångsspruta för enteralt bruk.
Brustabletter löses upp enligt anvisning i produktresumé/FASS-text. För att minska obehag för patienten bör brustabletten brusa
klart före administrering i sond. Brustabletter måste iordningställas i ett öppet kärl på grund av gasutveckling.
Tabletter som kan dispergeras i vatten
Om möjligt, slamma upp tabletten i vatten direkt i engångsspruta för enteralt bruk.
För tabletter som först behöver krossas:
1. Kontrollera att beredningen får krossas (krossa inte enterodragerade beredningar eller depotberedningar).
2. Sönderdela tabletten i tablettmortel eller tablettkross (30). Använd handskar. Krossa en tablett i taget.
3. Slamma upp i vatten (15–30 mL)*.
4. Dra upp läkemedel blandat med vatten i engångsspruta för enteralt bruk. Blanda inte flera läkemedel i samma spruta.
5. Ge hela mängden. Efterskölj med vatten.
Hårda kapslar
Kontrollera att kapseln får delas/öppnas. Vissa kapslar kan skruvas isär och innehållet kan tömmas ut och lösas eller dispergeras
i vatten. Depotgranulat får inte krossas men kan slammas upp i vatten (30 mL)* och därefter administreras i sond.
Oralt pulver
Orala pulver löses upp i vatten (30–50 mL)* före administrering.
Dosgranulat
Dosgranulat löses upp i vatten enligt anvisning i produktresumé/FASS-text.
Depotgranulat får inte krossas.
*Observera att vissa patienter, exempelvis barn och patienter med vätskerestriktion, kan kräva mindre volymer.
18
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
n y t t k u n s k a p s s tö d
på hur tjockflytande den är. För laktulos (670 mg/mL) rekommenderas exempelvis spädning med 2–3 gånger den
volym läkemedel som ska administreras (12).
Vilka volymer vatten som kan användas vid spädning och
spolning av slangar beror på patientspecifika krav som
kroppsvolym och behov av vätskerestriktion samt på sondens
dimension. Ta reda på hur stor volym sonden rymmer för att
kunna använda minsta möjliga mängd vatten. Vuxensonder,
PEG:ar och knappar spolas med 30–50 mL. För hjärtsviktspatienter med nasoenteral sond har spolning med 5 mL vatten var sjätte timme och i samband med läkemedelsadministrering visats minska risken för ocklusion (14).
Till för tidigt födda barn och små barn gäller mindre vattenvolymer. Vid användning av tunna sonder (4–6 Fr) ges
1 mL vatten före och efter administrering och vid större
sonder (8–10 Fr) ges 5–10 mL vatten före och efter administrering.
Vattnet bör vara minst rumstempererat, helst kroppstempererat. Högre eller lägre temperatur kan upplevas obehagligt
för patienten.
Dokumentera vilka vätskevolymer som tillförts.
Drycker såsom läsk och tranbärsjuice ska inte användas för
sköljning av sonder på grund av risk för interaktioner och
brist på evidens att de skulle vara bättre än vanligt vatten för
att förhindra ocklusion (1). Kontrollera avsnitt 4.2 i produktresumé. För enstaka läkemedel kan rekommendation om
upplösning i andra lösningsmedel än vatten förekomma.
Arbetsmiljö
Om en tablett sönderdelas/krossas ökar risken för exponering av läkemedelssubstansen via inandning och hudkontakt.
Skyddshandskar ska alltid användas om det är nödvändigt att
dela eller krossa tabletter. Arbetsmiljöverkets föreskrift AFS
2009:6 gäller arbete där det finns risk för exponering för
sådana läkemedel som genom sina toxikologiska egenskaper
kan orsaka bestående skada. Se ”Skyddsinformation för
hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel”
från LIF och den produktspecifika skyddsinformation som
finns tillgänglig via www.fass.se. På grund av arbetsmiljörisk
ska vissa läkemedel inte delas/krossas och pulver ska inte
hanteras, utan att särskilda åtgärder vidtagits. Dessa särskilda åtgärder innefattar förutom användning av skyddshandskar, utförande av arbetet på ventilerad plats (i vissa fall
är också andningsskydd motiverat) och sanering av arbetsplatsen efter slutförd hantering. Cytostatika och fosterskadande ämnen ställer ytterligare krav vid hantering.
Undvik om möjligt att dela/krossa följande läkemedel:
• Allergiframkallande läkemedel: Vidta särskilda åtgärder
(se beskrivning i texten ovan).
• Antibiotika: Vidta särskilda åtgärder.
• Hormoner och antihormoner: Vidta särskilda åtgärder.
• Fosterskadande (teratogena) ämnen ska inte hanteras av
personal som är gravid eller planerar för graviditet.
Övrig personal: Vidta särskilda åtgärder.
• Cytostatika/cytotoxiska läkemedel: Ska alltid beredas i
säkerhetsbänk eller med slutet system. Ska inte hanteras
av gravida.
Att administrera läkemedel via sond eller nutritiv
stomi
För praktiskt tillvägagångssätt och kontrollpunkter vid enteral läkemedelsadministrering, se Figur 2 och lista på sid. 20.
Klinisk effekt
Uppföljning
Vid läkemedelsbehandling via enteral sond eller nutritiv
stomi är behovet av uppföljning extra stort på grund av
bristen i tillgänglig information, risken för ökad variation i
effekt och risken för uppkomst av specifika läkemedelsrelaterade problem som administreringssättet kan bidra till.
För många läkemedel finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer för att övervaka och styra doseringen (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Detta gäller särskilt digoxin,
immunsuppressiva, antibiotika, antimykotika, antiepileptika,
metotrexat, antipsykotiska medel, litium och antidepressiva.
TDM rekommenderas speciellt vid misstanke om sviktande
effekt eller biverkningar som kan bero på för hög dosering.
För att kunna bedöma provet bör det tas som dalvärde, det
vill säga strax före nästa dos och oftast vid jämviktskoncentration. Kontakta kliniskt farmakologiskt laboratorium för
anvisningar om provtagning och tolkning, samt behov av
utvidgad utredning.
Läkemedelsrelaterade problem
Det finns ett antal problem associerade med enteral läkemedelsadministrering. Dessa kan övergripande delas in i fyra
typer: ocklusion, försämrad läkemedelseffekt, biverkningar
och administrering via fel infart.
Ocklusion
Fördjupad information finns i bakgrundsdokumentation
”Ocklusion av näringssond”.
Sonden i sig, sondnäringen eller läkemedel, kan var och
en eller tillsammans bidra till att enterala infarter ockluderas
(33).
Ocklusion kan leda till en rad negativa följder:
• Fördröjd läkemedels- och nutritionsbehandling med
inverkan på behandlingsresultatet.
• Obehag för vårdtagaren vid byte av sond.
• Kostnader för byte av sond.
• Resurskrävande interventioner, exempelvis kirurgiska
och/eller radiologiska interventioner vid byte av vissa
enterala infarter.
• Narkos vid ytterligare behandlingstillfälle som barn kan
behöva utsättas för vid byte av sond.
Läkemedel kan i sig täppa till sonden, men kan också orsaka ocklusion genom kompatibilitetsproblem då läkemedlet
kommer i kontakt med sondnäring (34) eller genom interaktioner med andra läkemedel. Se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15, för val av läkemedelsform. Rutiner bör finnas för att förebygga uppkomst av
och åtgärda slangocklusion, se Faktaruta 3.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
19
n y t t k u n s k a p s s tö d
Figur 2. Kontrollpunkter vid enteral administrering av läkemedel.
2
3
1
4
5
6
8
7
Illustration: Linda Skogfeldt.
1.
Vid administrering via sond bör patienten om möjligt vara sittande eller halvsittande (30º–45º höjd huvudända) (1). För vissa patienter är
detta kontraindicerat.
Arbeta aseptiskt och iaktta noggrann handhygien, desinficera händerna med alkoholbaserat desinfektionsmedel före hantering av läkemedel
och material som används (Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19). Undvik att
vidröra sondöppning, spetsen på sondmatsaggregatet eller sprutans spets med dina händer. Placera sondmynningen på ett rent underlag.
Kontamineras sondmynningen desinficeras den med desinfektionsmedel innehållande klorhexidin och etanol.
Kontroll av sondläge ska göras före administrering av läkemedel. Beroende på typ av sond och lokala anvisningar används olika tekniker.
Följ vårdgivarens och Vårdhandbokens (32) rekommendationer.
Engångssprutor för enteralt bruk ska användas (observera säkerhetsrisk, se avsnitt Administrering via fel infart, sid. 22).
Gör uppehåll i tillförsel av sondnäring. Som grundregel ska läkemedel aldrig blandas direkt med sondnäring (risk för interaktioner, kontaminering av sondnäring och att patienten inte får i sig hela dosen). Anpassa om möjligt tidpunkt för administrering av läkemedel som inte
bör tas ihop med mat med tidpunkt för byte av nutritionsförpackning.
Kontrollera att läkemedlet ges i den enterala infarten. För nutritiva stomier, kontrollera att läkemedel inte ges i ballongventilen (kuffen).
Spola sonden med vatten före varje läkemedelsadministrering samt efter avslutad administrering (se avsnitt Spädning av läkemedel och
spolning av sonder, sid. 18).
Ett läkemedel i taget ska om möjligt ges för att förebygga uppkomst av interaktion mellan läkemedel (se avsnitt Vad gör ett läkemedel
olämpligt för enteral administrering?, sid. 14).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Minskad behandlingseffekt
Försämrad doseringsnoggrannhet, nedbrytning av verksam
substans, försämrad löslighet, adsorption till plastmaterial,
interaktioner med sondnäring och minskad absorption är
alla faktorer som kan bidra till att enteralt administrerade
läkemedel ger en mindre behandlingseffekt än förväntat.
När läkemedel hanteras för att möjliggöra administrering
i sond, till exempel när tabletter krossas eller kapslar öppnas,
kan doseringsnoggrannheten påverkas genom förluster vid
överföring från kärl som används vid beredning. Det har
visats att endast 76 % av dosen bevarades om tabletter krossades i tablettmortel och överfördes till spruta, jämfört med
20
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
om tabletterna upplöses direkt i sprutan (12). Överföringsförluster är framför allt relevanta då små mängder eller volymer hanteras samt för potenta läkemedel med smalt terapeutiskt index.
Adsorption av läkemedel till sondaggregatets insida kan
medföra minskad exponering. Den kliniska relevansen är i
de flesta fallen troligtvis begränsad, eftersom exponeringsytan i sonden är liten och administreringstiden ofta relativt
kort. Kliniskt relevanta adsorptionsfenomen finns beskrivna
för karbamazepin (35) och takrolimus (se produktresumé)
och plaster som innehåller PVC.
n y t t k u n s k a p s s tö d
Faktaruta 3. Rutiner för att förebygga och åtgärda ocklusion av enterala infarter.
Förebygga ocklusion
1.
Spola/skölj alltid enteral infart med vatten före
• administrering av läkemedel
• tillkoppling av sondnäring.
Volym beror på sondstorlek, patientens ålder och krav på vätskerestriktion.
Andra lösningsmedel än vatten har inte visat sig vara bättre vad gäller att förebygga ocklusion (1).
2.Spola/skölj alltid enteral infart med vatten efter
• administrering av läkemedel
• aspiration av mag- eller tunntarmsvätska
• avslutad tillförsel av sondnäring.
3.Vid kontinuerlig sondtillförsel, skölj sonden regelbundet (1).
4.Tillförsel av sondnäring bör temporärt stoppas vid läkemedelsadministrering.
5.Använd flytande, orala läkemedelsformer. I vissa fall kan tabletter eller kapslar iordningställas (lösas eller dispergeras)
inför enteral administrering. I undantagsfall krossas tabletter och dragéer före spädning i vatten.
6.Späd trögflytande beredningar med vatten.
Åtgärda ocklusion
1.
2.
3.
4.
Åtgärda ocklusion så snart som möjligt då den upptäcks (12).
Spola med vatten. Låt vattnet vara kvar i sonden en stund innan aspiration. Upprepa spolning-aspiration ett flertal gånger (12).
En rad andra lösningsmedel samt mekaniska metoder har prövats för att åtgärda ocklusion (se bakgrundsdokumentation
”Ocklusion av näringssond”).
Om ocklusionen inte upplöses krävs byte av sond.
Läkemedels absorption och biotillgänglighet kan minska vid
enteral administrering. Diarré, illamående och försämrad
mag-tarmmotilitet kan orsaka förändrat upptag av läkemedel.
Läkemedelsinteraktioner kan leda till försämrad absorption.
Kliniskt relevanta interaktioner förekommer mellan tvåvärda
joner (järn, magnesium, kalcium, zink) och kinoloner, samt
mellan järn och levotyroxin. Dessa interaktioner föreligger
vid oral administrering i allmänhet och inte endast när läkemedel ges i sond. Svårigheterna att hantera interaktionerna
kan dock bli större vid enteral läkemedelsadministrering eftersom sondmat ofta ges under stor del av dygnet. Innehållet
av kalcium i sondmat är i regel lägre än vid intag av antacida
eller kalktillskott.
Signifikant minskad biotillgänglighet finns även beskrivet
för fenytoin och warfarin vid enteral administrering, men den
bakomliggande mekanismen är inte klarlagd (36–38). Se
bakgrundsdokumentation ”Interaktioner mellan läkemedel
och sondnäring”.
Biverkningar och toxicitet
Alla biverkningar, också de som uppstår vid förskrivning,
hantering eller användning av läkemedel utanför vad som finns
beskrivet i godkänd produktinformation (så kallad off labelanvändning) ska rapporteras till Läkemedelsverket (LVFS
2012:14). Toxicitet på grund av felaktig hantering av depotberedningar och mag-tarmbiverkningar på grund av olämplig
läkemedelsform är exempel på komplikationer som kan uppstå
vid enteral läkemedelsadministrering.
Depotformuleringar (depottabletter, depotkapslar och depotgranulat) ska inte krossas eftersom de är uppbyggda för att
frisätta läkemedel under en lång tid. Om sådana läkemedelsformer krossas frisätts allt läkemedel på en gång med risk för
överdosering. Detta finns beskrivet med fall av dödlig utgång
för labetalol och nifedipin (26).
Gastrointestinala komplikationer som illamående, fördröjd
magtömning, förstoppning och diarré, är vanliga vid behandling med enteral nutrition och kan ha flera, ibland samverkande
orsaker (se bakgrundsdokumentation ”Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering”).
Fördröjd magtömning kan orsakas av högt fettinnehåll i
sondnäringen eller av vissa läkemedel, till exempel opioider,
protonpumpshämmare och kalciumantagonister. Fördröjd
magtömning anses kunna bidra till stor residualvolym i magsäcken. En allvarlig komplikation hos patienter med sondnäring är lunginflammation till följd av aspiration av maginnehållet. Även om sambandet mellan stor residualvolym och
aspiration av maginnehåll inte är säkert fastställt, är stor residualvolym en vanlig anledning till att behandling med enteral
nutrition avbryts (39).
Diarré är en annan vanlig komplikation vid enteral näringstillförsel. Osmotisk diarré uppstår när den totala koncentrationen av upplösta substanser i tarmkanalen är så stor att vatten
dras dit på grund av osmotisk gradient. Osmotisk diarré kan
orsakas av vissa laxermedel och av tillförsel av hyperosmolära
lösningar. Både farmakologiskt verksamma substanser och
hjälpämnen bidrar till en läkemedelsprodukts osmolalitet.
Samma läkemedel från olika tillverkare kan skilja åt i osmolalitet och därmed lämplighet vad gäller administrering via sond
(40,41).
Sötningsmedlet sorbitol är ett hjälpämne som har kopplats
till uppkomst av diarré och andra gastrointestinala komplikationer hos patienter med enteral nutrition (42). Spädning av
flytande beredningar med 10–30 mL vatten har föreslagits för
att beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (43),
men för vissa beredningar är osmolaliteten så hög och/eller de
volymer läkemedel som doseringen kräver så stora att den flytande beredningen inte utgör något lämpligt alternativ för
enteral administrering.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
21
n y t t k u n s k a p s s tö d
Administrering via fel infart
Administrering av näring eller läkemedel som är avsedda för
enteral administrering via fel infart (exempelvis intravenös)
utgör en säkerhetsrisk med risk för dödsfall (28,29). Sprutor
avsedda för intravenöst bruk ska därför inte användas vid
enteral administrering. I stället ska sprutor avsedda för enteral tillförsel användas. Dessa sprutor går inte att koppla till
venösa infarter, artärkateter eller epiduralkateter. Det finns
också speciella sondset där endast de produkter som ingår i
setet kan kopplas till varandra.
Noggrann märkning av infarter och omgående bortplockning av infarter som inte längre är nödvändiga är ytterligare
åtgärder för att minska riskerna för feladministrering.
Kliniska överväganden – exempel från specifika
terapiområden
Allmänna överväganden
Inför inläggande av sond som ska användas för både enteral
nutrition och läkemedelsbehandling bör patientens läkemedelslista revideras (se avsnitt Att ordinera läkemedel för enteral administrering, sid. 16).
Om patienten tidigare stått på en depotberedning, och
sätts över på snabbverkande beredning i samband med att
administreringssättet ändras till enteral tillförsel, bör man
uppmärksamma att administreringstillfällena normalt kan
behöva ökas under noggrann monitorering av effekt. Ett
exempel på detta är övergång från morfinberedning i depotform till morfin i kortverkande form, där dygnsdosen bibehålls, men fördelas på tre till sex istället för två administreringstillfällen.
Många läkemedel kan ge muntorrhet som biverkan.
God munhygien är viktigt eftersom patienter med enteral
nutrition ofta inte har en naturlig stimulering av saliv och
därmed en ökad risk för karies och infektioner orsakade av
munhålebakterier.
Allmänna överväganden – barn och prematurt födda
Se fördjupad information i bakgrundsdokumentationen
”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden” samt ”Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik”.
Ventrikelkapaciteten är liten hos nyfödda eller prematura
barn. Därför ska sondmåltiderna vara små och täta för
minsta möjliga påfrestning. Till barn måste betydligt mindre spolningsvolymer användas än till med vuxna på grund
av den vätskerestriktion som en liten kroppsvolym medför.
Vid administrering till nyfödda och för tidigt födda barn
ska sterilt vatten användas (31).
Små doser, till exempel inom pediatrik eller neonatalvård,
kan medföra att acceptabel doseringsnoggrannhet blir svår
att uppnå utan åtgärder. Exempelvis kan extempore-beredning med lämplig styrka behövas. En tablett som krossas
och löses upp i vatten ska inte användas för att dra upp delmängder. Däremot kan en hel eller del av en tablett krossas
och hela mängden ges, exempelvis genom att lösa upp tabletten i en oral spruta. För vissa läkemedel finns information
i produktresumé och FASS-text om att en tablett kan delas i
lika stora delar med god doseringsnoggrannhet. För dessa
22
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
kan del av tablett läggas i enteral spruta och iordningställas
till flytande form inför enteral administrering.
Den mindre sonddiametern i barnsonder (4–8 Fr) gör att
ocklusion är en reell risk.
Vid administrering via sond till vuxna finns rekommendation om att patienten bör vara i upprättsittande position
(1). Detta gäller inte för små barn.
Intensivvård
Se fördjupad information i bakgrundsdokumentation ”Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten”.
Läkemedelsadministrering via sond är mycket vanlig inom
intensivvård. Många intensivvårdspatienter har gastrointestinala motilitetsstörningar vilket försvårar insättande av
enteral nutrition (44). Läkemedel som ges på intensivvårdsavdelning kan grovt indelas i intensivvårdsspecifika preparat
som i regel ges parenteralt, samt läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar. Det är den senare
gruppen som är aktuell för administrering i sond. Intensivvårdssituationen medför särskilda kliniska problem som
måste beaktas.
Det digra antalet mediciner som ges, tillsammans med
avbrott för undersökningar och ingrepp, gör att det kan vara
svårt att nå uppställda nutritionsmål med sondnäringen.
Krav på vätskerestriktion medför att grundprincipen om
att spola sonden före och efter varje läkemedel som administreras kan behöva frångås.
Noggrann märkning av olika typer av in- och utfarter
och sprutor är viktigt för att undvika att läkemedel avsedda
för enteral tillförsel ges via fel infart.
Infektioner
Använd intravenös administrering vid allvarliga infektioner
för säker biotillgänglighet.
Patienter med gastrointestinala och metabola tillstånd
(exempelvis diabetes)
Vid diabetes är det viktigt att tänka på tidsintervallet mellan insulinadministrering, anslagstid och tillförsel av
sondnäring för att undvika allvarlig hypoglykemi eller hyperglykemi. Vid avbrott av enteral nutrition, exempelvis
till följd av slangocklusion, bör blodglukos kontrolleras
frekvent. Vid samtidig pågående kontinuerlig insulininfusion och kontinuerlig enteral nutrition måste insulininfusionen avbrytas om näringstillförseln avbryts för att undvika
hypoglykemi.
Patienter med tarmsjukdom/tarmresektioner/magsårsoperationer/fetmaoperationer har varierande grad av tarmsvikt med sämre förmåga till absorption över tarmslemhinnan. Elektrolytbrister kan lätt uppstå om tjocktarmen
saknas, i första hand natrium- och magnesiumbrister.
Patienter med omoget eller nedsatt immunförsvar
Immunsupprimerade patienter, till exempel organtransplanterade, cancerpatienter och patienter med immunbristtillstånd eller omoget immunförsvar, kräver särskild övervakning. Sterilt vatten bör därför alltid användas till denna
patientgrupp.
n y t t k u n s k a p s s tö d
Hantering av jejunal sond kräver extra god hygien på grund
av den ökade risken för infektioner.
Immunsuppressiva läkemedel bör monitoreras med TDM
och ligga inom terapeutiskt intervall.
Patienter med antikoagulantia
Vid behandling med antikoagulantia i form av vitamin Kantagonist (Waran) minskar effekten mätt som INR om det
ges samtidigt med sondnäring. Då innehållet av vitamin K i
sondnäring inte är högre än i kosten kan det inte förklara
effekten. Troligen binds läkemedlet till proteiner i sondnäringen (45). Vid bolusmatning ses inte denna bindning.
Uppehåll en timme före och efter tillförsel av Waran kan öka
INR-värdet med 0,9 jämfört med samtidig administrering
(38). Vid behov av kontinuerlig näringstillförsel får doseringen styras via skärpt kontroll av INR.
För nya orala antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban) finns ännu ingen publicerad information angående
enteral administrering.
Parkinsons sjukdom
Vid behandling av Parkinsons sjukdom med levodopa kan
både upptaget i tarmen och upptaget till centrala nervsystemet hämmas av samtidig tillförsel av proteiner, från såväl
mat som sondnäring (46). Administrering av snabbverkande läkemedelsprodukt av levodopa rekommenderas, och
administrering bör om möjligt ske 30 minuter före eller en
timme efter födointag (se produktresumé för Madopark
Quick mite).
Diskussion
Att administrera läkemedel via enterala infarter är komplext.
Läkemedelsadministreringen måste anpassas till patientens
förutsättningar. Behandling med ett flertal läkemedel, organfunktionsnedsättningar, vätskerestriktion och svår sjukdom kan komplicera behandlingsregimen ytterligare. Små
och för tidigt födda barn, utgör en särskild riskgrupp då små
storlekar av sonder ofta används och endast små vätskevolymer kan administreras. Dessutom har denna patientgrupp en
omogen organfunktion.
Eftersom det sällan finns dokumentation från kliniska
studier om enteral läkemedelsadministrering och eftersom
detta administreringssätt innebär ökad osäkerhet i exponering av läkemedel och risk för specifika komplikationer, är
strikt uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar en
förutsättning för att läkemedelsbehandlingen ska kunna genomföras på ett patientsäkert sätt.
Under expertmötet om enteral läkemedelsadministrering
diskuterades vilka behov deltagarna såg för att kunna genomföra enteral läkemedelsadministrering på ett så säkert
sätt som möjligt:
• Kunskap och rutiner : Vetenskapliga studier visar att
kunskap hos personalen och rutiner för enteral läkemedelsadministrering förebygger felaktig och riskfylld läkemedelshantering. Det är verksamhetschefen eller den
medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården, som ansvarar för att det
•
•
•
finns lokala instruktioner för läkemedelshantering
(SOSFS 2000:1). Vad gäller rutiner om enteral läkemedelsadministrering såg deltagarna möjliga samordningsvinster, eftersom innehållet i instruktionerna till
stor del är giltigt i ett nationellt perspektiv. En nationell
webbapplikation för att samla kvalitetssäkrade instruktioner om läkemedelshantering efterfrågades av mötets
deltagare.
Tid såtgång: För att enteral läkemedelsadministrering
ska kunna genomföras på ett så säkert sätt som möjligt
behövs tid för att kunna utföra den ofta mer omfattande
hanteringen i samband med ordination, iordningställande och administrering.
Tekniska lösningar för dokumentation : Ett första steg
för att läkemedelsbehandlingen av patienter med enteral
nutrition ska kunna genomföras med god patientsäkerhet är att korrekt och tillräckligt utförlig dokumentation
om patientens enterala infart finns tillgänglig för dem
som ska ordinera, iordningställa och administrera läkemedel. Datoriserade journalsystem bör vara anpassade
för att kunna ordinera nutrition och läkemedel via enterala sonder och nutritiva stomier, vilket inte alltid är
fallet i dagsläget. Endast i vissa av de journalsystem som
används idag kan ”oral” administreringsväg väljas, följt
av ”enteral” som administreringssätt. Det är också
mycket viktigt att information om patientens enterala
läkemedelsadministrering blir tillgänglig på ett sådant
sätt att läkemedelsfel i övergångar mellan olika vårdenheter kan förhindras.
Tillgång till produktspecifik information : Den kliniska
erfarenheten av att administrera läkemedel via enterala
infarter är relativt stor, men bristen på kliniska studier
av detta administreringssätt är påfallande. I dagsläget
finns ingen svensk databas som tillhandahåller produktspecifik information om enteral läkemedelsadministrering, något som efterfrågades vid expertmötet.
Som källor för produktspecifik information rekommenderas tills vidare:
1. Produktresumé (eller FASS-text): Specifik information
om enteral administrering finns endast för enstaka läkemedelsprodukter, men en hel del av den grundinformation som finns i den godkända produktinformationen
(exempelvis läkemedelsform, om tabletter får delas, om
läkemedlet ska tas på fastande mage, absorption, interaktioner) är av betydelse för om läkemedlet är lämpligt
för enteral administrering.
2. Lokala instruktioner.
3. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding
Tubes (12): Trots att denna handbok är skriven för brittiska läkemedelsprodukter är informationen användbar
för personer med farmacevtisk kompetens som kan
jämföra svenska läkemedelsprodukter med dem som
finns beskrivna i handboken. En svaghet är att en stor
del av monografierna baseras på klinisk erfarenhet och
kontakt med läkemedelsföretagen, inte på publicerade
kliniska studier. I de flesta fallen är detta dessvärre den
enda information som finns att tillgå. Åtkomst till denna
handbok kan skilja åt mellan olika landsting.
Vid expertmötet diskuterades vilka möjligheter Läkemedelsverket har för att ta fram produktspecifik vägledning om
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
23
n y t t k u n s k a p s s tö d
enteral läkemedelsadministrering. I dag finns inte krav på
att företagen ska inkomma med studier av enteral administrering i samband med ansökan om godkännande. När
det gäller framtagande/utveckling av nya läkemedel till
barn är en gemensam EU-riktlinje som beskriver vad man
särskilt ska tänka på för att den beredningsform man tar
fram ska vara lämplig för den barngrupp läkemedlet är
tänkt att användas till under utarbetande. I den kommer
det att finnas ett särskilt avsnitt som berör enteral läkemedelsadministrering och i de fall det är troligt att patienterna
kommer att behöva enteral läkemedelsadministrering ska
information om det är möjligt eller inte föras in i den
godkända produktinformationen.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
24
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67.
ESPEN. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition 2006; Available
from: http://www.scribd.com/doc/28745835/ESPEN-Guidelines-onEnteral-Nutrition.
Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Rapport 2011-9-22011.
Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92.
Lonergan MT, Broderick J, Coughlan T, et al. A majority of tube-fed patients are on medications that require special precautions. Age Ageing
2010;39:495–6.
Seifert CF, Johnston BA. A nationwide survey of long-term care facilities to
determine the characteristics of medication administration through enteral
feeding catheters. Nutr Clin Pract 2005;20:354–62.
Kelly J, Eggleton A, Wright D. An analysis of two incidents of medicine
administration to a patient with dysphagia. J Clin Nurs 2010;20:146–55.
Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients with
dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J Adv Nurs
2011;67:2615–27.
Phillips NM, Endacott R. Medication administration via enteral tubes: a
survey of nurses’ practices. J Adv Nurs 2011;67:2586–92.
Schmieding NJ, Waldman RC. Nasogastric tube feeding and medication
administration: a survey of nursing practices. Gastroenterol Nurs
1997;20:118–24.
Seifert CF, Frye JL, Belknap DC, et al. A nursing survey to determine the
characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Clin Nurs Res 1995 4:290–305.
White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes© Pharmaceutical Press 2011. Available from: http://www.
medicinescomplete.com/mc/tubes/current/
Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999;23:218–21.
Matsuba CS, De Gutierrez MG, Whitaker IY. Development and evaluation
of standardized protocol to prevent nasoenteral tube obstruction in cardiac
patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes. J Clin
Nurs 2007;16:1872–7.
van den Bemt PM, Cusell MB, Overbeeke PW, et al. Quality improvement
of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes.
Qual Saf Health Care 2006;15:44–7.
Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am J
Nurs 2009;109:34–42;quiz 3.
Bourgault AM, Ipe L, Weaver J, et al. Development of evidence-based guidelines and critical care nurses’ knowledge of enteral feeding. Crit Care
Nurse 2007;27:17–22, 5–9.
Phillips NM, Nay R. Nursing administration of medication via enteral tubes
in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324–53.
Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult
hospital patients. Gut 2003;52:Suppl7:vii1–vii12.
NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group. Guidance
on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February 2010 ed. 2010.
Johnson H. How do the different types of enteral feeding tubes available
affect drug administration? 2012, ed: NHS, Regional Drug and Therapeutics Centre, 2012.
SCENIHR. Opinion on the safety of medical devices containing DEHP
plasticized PVC or other plasticizers on neonates and other groups possibly
at risk, Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health
Risks; 2008.
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Adams D. Administration of drugs through a jejunostomy tube. British
Journal of Intensive Care 1994(1).
Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes.
Am J Health Syst Pharm 2008;65:2347–57.
Apoteket AB. Sväljes hela. 2012 [updated 2012-05-28]; Available from:
www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Brochures.aspx
Schier JG, Howland MA, Hoffman RS, et al. Fatality from administration
of labetalol and crushed extended-release nifedipine. Ann Pharmacother
2003;37:1420–3.
NHS North Lancashire Medicines Management Team, A practical guide
for prescribers: Special order pharmaceutical products, 2012.
Guenter P, Hicks RW, Simmons D. Enteral feeding misconnections: an
update. Nutr Clin Pract 2009;24:325–34.
The Joint Commission. Tubing misconnections – a persistent and potentially deadly occurrence. 2006.
Salmon D, Pont E, Chevallard H, et al. Pharmaceutical and safety considerations of tablet crushing in patients undergoing enteral intubation. Int J
Pharm Epub 2013 Jan 6.
Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for
preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;50:85–91.
Friman Olson CP, Karla; Larsson, Anita; Sandberg-Johansson, Edna; Bergerson, Gunilla Vårdhandboken, nutrition, enteral, läkemedelstillförsel2010: Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition-enteral/Lakemedelstillforsel/.
Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. Nutr
Clin Pract 2003;18:422–6.
Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc1988;88:1094–6.
Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR et al. Loss of carbamazepine
suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm
1990;47:2034–7.
Au Yeung SC, Ensom MH. Phenytoin and enteral feedings: does evidence
support an interaction? Ann Pharmacother 2000;34:896–905.
Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology 1982;32:570–2.
Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent
warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13.
Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding practice
on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care
200;9:R218–25.
Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspensions. Am J Hosp Pharm1988;45:832–4.
Niemiec PW Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral
nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9.
Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for nonClostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Adv
Nurs 2008;62:354–64.
Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in patients
with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004:225–37.
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic
Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med1999;27:1447–53.
Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin Kindependent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52.
Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa and
enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42.
Wang S. Administrering av legemidler i sonde/PEG En veileder for helsepersonell. In: Tønsberg S, editor.2008.
Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral
nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22.
The Merck Index: RSC Publishing, 2013. Available from: http://www.rsc.
org/publishing/merckindex/index.asp.
Taketomo CK, Hurlburt J, Kraus DM. Pediatric & Neonatal Dosage
Handbook, Lexicomp; 2013.
BNF for Children: BMJ Group, Pharmaceutical Press, RCPCH Publications
Ltd, 2013.
Nutrition NNDaE. Available from: http://healthcare.thomsonreuters.
com/neofax/.
Hey E. Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of
Life Wiley; 2011. Available from: http://www.neonatalformulary.com/.
n y t t k u n s k a p s s tö d
APPENDIX 1 – Ordlista
Enteral läkemedelsadministrering
Tillförsel av läkemedel till mag-tarmkanalen via enteral sond eller nutritiv stomi.
Enteral nutrition
Näringstillförsel direkt till mag-tarmkanalen.
Interaktion
Oönskad växelverkan mellan läkemedel.
Läkemedelsform
Det sätt på vilket ett läkemedel är utformat, exempelvis tabletter, kapslar,
mixturer, och droppar. Synonym: Beredningsform.
Hjälpämne
Beståndsdel utöver den aktiva substansen i en läkemedelsprodukt. I exempelvis
en tablett, gör hjälpämnet att tabletten kan hålla ihop, sväljas ner och falla
sönder i optimal takt i mag-tarmkanalen.
Nutritiv stomi
Infart till magsäcken eller tunntarmen via bukväggen. Kan antingen anläggas
endoskopiskt (PEG eller PEJ) eller ske som öppen- eller laparoskopisk kirurgi.
TDM
Therapeutic drug monitoring, plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel.
APPENDIX 2 – Att söka information om enteral läkemedelsadministrering
Allmän information
• Lokala anvisningar: Instruktioner framtagna för den
egna sjukvårdsinrättningen.
• Vårdhandboken: Innehåller kortfattad allmän information.
• Läkemedelsboken 2013–14: Kommer att ha ett kortfattat
kapitel om enteral läkemedelsadministrering.
• Administrering av legemidler i sonde/PEG, en veileder
for helsepersonell: Norskt informationsmaterial om enteral läkemedelsadministrering, utarbetat av sjukhusapoteket i Tønsberg (47).
Fördjupad information
• A.S.P.E.N: Amerikanskt sällskap för klinisk nutrition.
Har tagit fram riktlinjer för enteral läkemedelsadministrering (1).
• Dokument utarbetat av “NHS Foundation trust” (en
del av “National Health Service”, i Storbritannien,
www.dbh.nhs.uk): Guidance on the Administration of
Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties
or who are using Enteral Feeding Tubes (20).
• ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition): Europeisk förening som bland annat tar fram riktlinjer för barn. Har
exempelvis utarbetat dokument om enteral nutrition till
barn (48) och för tidigt födda (31).
Produktspecifik information
• Lokala instruktioner: Instruktioner framtagna för den
egna sjukvårdsinrättningen. Se bakgrundsdokumentation ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden”, för ett exempel hur information om
läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma
deras lämplighet för administrering via sond.
• Godkänd produktinformation: Produktresumén som
upprättats i samband med att läkemedlet godkänns
innehåller information om bland annat läkemedelsform,
dosering, om läkemedlet ska tas på fastande mage, ingå-
•
•
•
•
ende hjälpämnen och om en fast beredning får delas. I
produktresumén hittar man under avsnitt 3 information
om en tablett får delas och om den kan delas i lika stora
delar. Även i avsnittet 4.2, ”Dosering och administreringssätt” kan det finnas praktisk information om tabletter får delas, om kapslar får öppnas och i enstaka fall
om läkemedlet kan ges via sond. Här kan det också finnas information om orsaker till varför en tablett inte får
krossas eller vilken funktion en tabletts dragering har.
Ytterligare information om hanteringen av läkemedlet
kan finnas under avsnitt 6.6 i produktresumén. Bipacksedeln innehåller också viss information om detta.
FASS-text: Baseras på produktresumén, men skrivs av
företagen själva utan att godkännas. Information om
praktisk hantering kan exempelvis finnas i FASS under
rubrik ”Dosering” eller ”Hantering, hållbarhet och
förvaring”.
Sväljes hela (utgiven av Apoteket AB, [25]): Dokument
som anger anledningarna till varför tabletter och kapslar
inte får sönderdelas.
Tillverkande företag: Kontaktuppgifter finns via fass.se.
Information om extempore-läkemedel kan fås via APL
produkter, se www.apl.se samt unimedic.se (inloggning
krävs).
Internationella handböcker
(kräver lösenord/prenumeration; flera finns som
webbapplikation)
Observera att dessa inte är skrivna för svenska förhållanden.
Namn på läkemedelsprodukter, tillgängliga läkemedelsformer och ingående hjälpämnen kan skilja mellan de läkemedel
som presenteras i handböckerna och dem som finns tillgängliga i Sverige.
• Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding
Tubes (12): Handbok om enteral läkemedelsadministrering utarbetad av British Pharmaceutical Nutrition
Group (BPNG) och brittiska nutritionssällskapet
BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
25
n y t t k u n s k a p s s tö d
Nutrition). Innehåller allmänna kapitel samt monografier
för cirka 400 läkemedelssubstanser. Monografierna baseras på tillgänglig litteratur, klinisk erfarenhet och kommunikation med tillverkarna.
Pharmatrix
(http://www.pharmatrix.de/cms/front_
content.php): Tysk databas som bland annat innehåller
information om enteral läkemedelsadministrering.
Merck Index (49): Innehåller allmän kemisk information
(inklusive löslighet och pKa) som behövs exempelvis vid
upprättande av produktspecifika lokala instruktioner.
Pediatriska handböcker: Pediatric & Neonatal Dosage
Handbook (50), BNF for children (51), Neofax (52),
Neonatal formulary (53).
•
•
•
Medicintekniska produkter och sondnäring
Viss information om aktuellt sondaggregat och katetrar för
nutritiv stomi kan fås via tillverkarna (till exempel hur produkten är utformad samt material och slangdiameter). Tillverkare av sondnäring har information om komposition, vilket
kan behövas vid misstanke om interaktioner mellan läkemedel
och sondnäring.
APPENDIX 3 – Länkar
Administrering av legemidler i sonde/PEG En veileder for helsepersonell (http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/legemidler-til-barn/Documents/Sonde_opplag%202%20-%20sep09.pdf) uppslagsdatum 2013-01-18.
A.S.P.E.N: (http://www.nutritioncare.org/), uppslagsdatum 2013-01-18.
BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition): (http://www.bapen.org.uk/) uppslagsdatum 2013-01-18.
British Pharmaceutical Nutrition Group (BPNG): (http://www.bpng.co.uk/index.htmL), uppslagsdatum 2013-01-18.
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): (http://www.espghan.med.up.pt/),
uppslagsdatum 2013-03-07.
FASS: (http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp), uppslagsdatum 2013-03-07.
LIF, skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel: (http://www.lif.se/default.aspx?id=34005),
uppslagsdatum 2013-01-18.
Läkemedelsinformationscentralerna: (http://www.lic.nu/), uppslagsdatum 2013-03-07.
Läkemedelsboken: (http://www.lakemedelsboken.se/), uppslagsdatum 2013-01-18.
Pharmatrix (http://www.pharmatrix.de/cms/front_content.php), uppslagsdatum 2013-01-18.
Vårdhandboken: (http://www.vardhandboken.se/), uppslagsdatum 2013-01-18.
26
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
n y t t k u n s k a p s s tö d
Deltagarlista
Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket.
Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).
Docent i klinisk farmakologi Charlotte Asker-Hagelberg
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Dietist Gerd Faxén-Irving
Dietistkliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
141 86 Stockholm
Apotekare Anna-Lena Axelsson
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Distriktssköterska Zita Fredriksson
Omsorg funktionsnedsättning
Växjö kommun
Sandvägen 2
253 45 Växjö
Apotekare Matts Balgård
Patientsäkerhetsavdelningen
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Specialistsjuksköterska Ragnhild Björkman-Eklund
Centralintensiven
Akademiska Sjukhuset
751 85 Uppsala
Apotekare Ingrid Brännström
Norrbottens läns landsting
Utvecklingsenhetens läkemedelssektion
Sunderby sjukhus
971 80 Luleå
Nutritionskoordinator Björn Bäckström
Barngastro B89
Astrid Lindgrens barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
141 86 Stockholm
Överläkare, docent Thomas Casswall
Astrid Lindgrens barnsjukhus, B57
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
141 86 Stockholm
Docent, överläkare Lars Ellegård
Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism
Enheten för klinisk nutrition
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 Göteborg
Apotekare, farm. dr., projektledare Gunilla Englund
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Assistent Malika Hadrati
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Apotekare Malin Holmqvist
Folkhälsa och Sjukvård/Läkemedel
Landstingets kansli
Box 1024
551 11 Jönköping
Sjuksköterska Tuula Hyvärinen
Resursteamet för enteral nutrition
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
Nutritionskoordinator Kristina Jönsson
Kirurgkliniken/mott
Skånes Universitetssjukhus
205 02 Malmö
Apotekare Malin Kuno Edvardson*
Landstinget Sörmland
Läkemedelskommittén
Hus E42 Mälarsjukhuset
631 88 Eskilstuna
Läkare Berit Larsson
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Bruna Stråket 11 b
413 45 Göteborg
Sjuksköterska Helene Larsson
Ersta sjukhus
Med. Dagvård/Nutritionsmottagningen
Box 4619
116 91 Stockholm
Specialistläkare Susan Erichsen
Palliativa enheten, Onkologiska kliniken
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
* Anställd av Apoteket Farmaci, Apoteket AB vid expertgruppsmötets genomförande.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
27
n y t t k u n s k a p s s tö d
Jurist Ulrika Marusarz*
Socialstyrelsen
106 30 Stockholm
Utredare Kerstin Nordstrand
Socialstyrelsen
106 30 Stockholm
Distriktssköterska Annika Tarstad
Omsorg funktionsnedsättning
Växjö kommun
Sandvägen 2
253 45 Växjö
Apotekare Per Nydert
Karolinska Universitetssjukhuset
141 86 Stockholm
Läkare, docent Ellen Vinge
Läkemedelsenheten
Landstinget i Kalmar län
Box 601
391 26 Kalmar
Överläkare Richard Sindelar
Neontal IVA 95F
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Seniorrådgiver Siri Wang
Statens Legemiddelverk
Postboks 63
Kalbakken, 0901 Oslo
Läkare Hans Sjögren
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Dietist Dievere Westin
Karolinska Universitetssjukhuset
Neonatalverksamheten, B65
141 86 Stockholm
Överläkare Aase Wisten
Sunderby sjukhus
Geriatrikenheten
971 80 Luleå
* Deltog inte vid expertmötet, men bidrog i efterhand med bakgrundsmanus – Regler vid enteral läkemedelsadministrering.
Samtliga läkemedelsrekommendationer finns på
www.lakemedelsverket.se
28
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering
– bakgrundsdokumentation
Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.
Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.
Ocklusion av näringssond
Malin Holmqvist
Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring
Gunilla Englund
Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering
Gunilla Englund
Regler vid enteral läkemedelsadministrering
Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz
Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden
Per Nydert, Richard Sindelar
Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik
Thomas Casswall
Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten
Susan Erichsen
Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik
Aase Wisten, Ingrid Brännström
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
29
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Ocklusion av näringssond
Malin Holmqvist
Sammanfattning
Ocklusion av enteral sond är en vanligt förekommande
komplikation hos patienter som behandlas med enteral
nutrition. Läkemedel som administreras i enteral sond
kan i vissa fall bidra till/orsaka ocklusion.
Rekommendationen är att man i första hand använder
orala vätskor vid administrering av läkemedel i enteral
sond, eftersom det minskar risken för ocklusion. Hög
viskositet, lågt pH och oljebaserade orala vätskor kan
dock bidra till igentäppta sonder. Enterodragerade tabletter och depotberedningar är inte lämpliga att administrera i enteral sond, då de har en ökad risk att orsaka
ocklusion.
Att spola sonden är den första åtgärden för att förebygga ocklusion. Spolning ska ske före och efter administrering av läkemedel. Olika studier har undersökt
lämpliga medel för spolning av enteral sond och kommit
fram till att vatten är det bästa alternativet.
Att åtgärda en igentäppt sond är inte enkelt och det är
viktigt att arbeta för att förebygga ocklusion. Ett antal
studier med olika medel för att lösa upp proppar i sonden
har gjorts, men vatten är det medel som rekommenderas
i första hand. I värsta fall, om ocklusionen inte kan åtgärdas, behöver sonden bytas.
Bakgrund
Igentäppt sond (ocklusion) är en vanligt förekommande
komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition och har i studier visat sig inträffa hos upp till 35 % av
patienterna (1,2). Det är mer vanligt med ocklusion i sonder
med liten innerdiameter, 6–12 French. En orsak till ocklusion i enteral sond är felaktig administrering av läkemedel,
och en studie har visat att detta var orsaken till runt 16 % av
ocklusionerna (3).
En igentäppt sond kan medföra att patienten inte får i sig
aktuella läkemedel eller avsedd vätska och sondnäring. Att
byta ut en enteral sond innebär en risk för att patienten under
tiden inte får i sig näring och eventuella läkemedel. Det
innebär också ökad arbetstid för vårdpersonalen och ökade
kostnader (4).
Orsaker
Orsaker till en igentäppt sond kan vara för hög viskositet eller
för högt proteininnehåll i sondnäringen, otillräcklig spolning av sonden, liten lumen på sonden, sondens material och
att läkemedel har administrerats felaktigt (5,6).
Silikonsonder har visat sig täppas igen oftare än polyuretansonder (5,7). En möjlig orsak till det kan vara att silikonsonder har mindre innerdiameter än sonder i polyuretan
med samma yttermått i Fr (4).
30
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Sonder som mynnar ut i magsäcken rapporteras täppa igen
oftare jämfört med sonder som mynnar ut i tunntarmen,
troligen på grund av kontakt mellan sondnäringen och den
sura magsyran i magsäcken som kan denaturera proteiner i
sondnäringen (2,5). Utfällning av sondnäring har rapporterats ligga bakom upp till 80 % av alla sondocklusioner (4).
Att placera sonden så den mynnar ut i tunntarmen minskar
alltså risken för ocklusion.
En av de vanligaste orsakerna till igentäppta enterala
sonder är felaktig administrering av läkemedel (1,2,5). Förutom att orsaka ocklusion, kan en felaktig administrering
även ge en minskad effekt av läkemedlet eller ökad risk för
biverkningar (8). Ett läkemedel kan i sig täppa igen sonden,
men det kan även interagera med sondnäringen, med andra
eventuella läkemedel som ges samtidigt eller med materialet
i sonden och på så sätt orsaka ocklusion.
Läkemedelsformer och hjälpämnen som
kan orsaka ocklusion
I första hand rekommenderas att man använder orala vätskor
(lösningar, emulsioner, suspensioner, droppar) för administrering av läkemedel i enteral sond (4,5,9). Det fungerar i
regel bra, men orala vätskor finns inte alltid tillgängliga och
ocklusion kan uppkomma även med dessa beredningar på
grund av till exempel hög viskositet, lågt pH eller oljebaserade lösningar (5). Orala vätskor kan därför behöva spädas
med vatten innan de administreras, för att undvika ocklusion. Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan
täppa igen tunna sonder (5).
Enterodrageringar på tabletter och kapslar görs för att
skydda läkemedlet från nedbrytning i magsäckens sura miljö,
alternativt för att skydda slemhinnor i matstrupe eller magsäck från läkemedelssubstansen. Filmdragering görs till exempel för att tabletten lättare ska kunna sväljas eller för att
den smakar illa. Entero- och filmdrageringar kan vid krossning bilda flagor, som när de blir blöta binds samman och
bildar klumpar som kan täppa igen sonden (5,9). Dessa beredningsformer bör därför undvikas vid administrering i
enteral sond.
Att krossa en depotberedning och administrera i sond ger
en initialt ökad blodkoncentration i kroppen, med ökad risk
för biverkningar och toxicitet, följt av en för låg koncentration i slutet av doseringsintervallet, vilket kan ge terapisvikt.
Hjälpämnen i beredningarna kan bidra till att sonden täpps
igen (5). Depotberedningar bör därför också undvikas vid
administrering i sond.
Olika hjälpämnen, till exempel xantangummi, som kan
finnas i suspensioner, frystorkade tabletter och filmdrageringar, kan göra att sonden täpps igen varför innehåll av
hjälpämnen i beredningsformen också måste beaktas vid
administrering i enteral sond (9).
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Förebygga
Generellt för att undvika ocklusion av enteral sond
Att spola sonden har blivit första åtgärden för att förebygga
ocklusion (5,9). Enligt Vårdhandboken ska sonden hos
vuxna spolas med 20–50 mL vatten, anpassat efter sondens
längd och storlek, efter matning och när den inte används
(10). Sonden ska även spolas med vatten efter residualvolymmätning hos vuxna (5,11). Trycket vid spolning får inte
vara för högt och därför är rekommendationen att använda
50 mL enterala sprutor.
En nutritionspump bör användas vid långsam tillförsel av
sondmat.
Undvika ocklusion av läkemedel i enteral sond
När läkemedel ska administreras via sond finns ytterligare
aspekter att beakta.
Rekommendationen är att läkemedel inte ska blandas i
sondnäringen, eftersom det kräver mycket god kunskap om
till exempel läkemedlets kompatibilitet med sondnäringen
och vad som kan hända med sondnäringens stabilitet. Det
finns studier på ett mindre antal läkemedel som blandats i
olika produkter av sondnäring (5,12,13). Hänsyn behöver
till exempel tas till läkemedlets pKa, viskositet, osmolalitet
och eventuella mineralinnehåll samt till sondnäringens
innehåll av till exempel protein, fibrer och mineralinnehåll.
Över 95 % av inkompatibiliteterna i en studie resulterade i
ocklusion, varav flertalet inte gick att lösa med vanligt vatten
(13).
Rekommendationen är uppehåll i sondmatningen under
den tid då läkemedel administreras för att undvika interaktioner mellan mat och läkemedel och risk för ocklusion. Hur
lång paus som behöver göras beror på läkemedlets eventuella interaktionsrisk med sondnäringen och varierar mellan
olika läkemedel. Information om hur läkemedel bör administreras i förhållande till mat finns oftast beskrivet i produktresumé/FASS-text, men det saknas ofta information
om sondtillförsel och läkemedel.
Flera läkemedel ska inte krossas, blandas och ges samtidigt i sonden (5). Tabletter är till exempel gjorda för att
lösas upp i mag-tarmkanalen. När tabletter krossas och ges
tillsammans i enteral sond sker det med ett betydligt högre
mekaniskt tryck och med en större partikelyta som exponeras för varandra än i mag-tarmkanalen. Teoretiskt skulle
detta kunna orsaka molekylförändringar och komplexbildningar och därmed förändringar på kemisk eller fysikalisk
nivå för läkemedlen, vilket kan leda till förändrad effekt av
läkemedlet och stopp i sonden. Det finns i dagsläget inga
studier på detta (5). I en review-artikel av Philips nämns en
studie som visade på ett signifikant samband mellan antal
administrerade läkemedel och antal igensatta sonder (14).
Vid eventuellt stopp kan det också vara svårt att avgöra vilka
läkemedel som hunnit administreras.
Spolning med vatten rekommenderas före och efter tillförsel av läkemedel. Det finns inga studier som enbart undersökt vilken volym som bör användas för att undvika
ocklusion (4). Volymen som bör användas för att spola med
hos en vuxen person varierar i olika riktlinjer. A.S.P.E.N
rekommenderar minst 15 mL vatten (5), Handbook of Drug
Administration via Enteral Feeding Tubes anger 15–30 mL
(4) och Vårdhandboken 20–50 mL (10).
Om mer än ett läkemedel tillförs är rekommendationen att
varje läkemedel ska ges var för sig och att spolning ska ske
mellan varje läkemedelstillförsel (5).
Vid upprepad spolning av näringssond finns en risk för
intag av större vätskevolymer än vad som är lämpligt. En
studie på råtta visade att användning av destillerat vatten
eller kranvatten direktadministrerat via sond skadade tarmslemhinnan. Volymerna som användes var relativt stora (vid
omräkning till att motsvara en vuxen människa var de större
än 30 mL var fjärde timme [15]).
Som nämnts ovan är orala vätskor rekommenderade i
första hand vid administrering i enteral sond, men beredningen bör ha låg viskositet för att undvika ocklusion. De
orala vätskorna kan eventuellt spädas med vatten före administrering.
Om en fast oral beredning, tablett eller kapsel, behöver
användas, måste denna först lösas upp eller dispergeras fint i
en liten mängd vatten. Ett flertal vanliga tabletter kan med
fördel läggas direkt i en enteral spruta, som fylls med cirka
10 mL vatten, och tabletten löser upp sig (16).
Om det inte finns en bra, lämplig formulering av ett läkemedel att ge i enteral sond, ska ett alternativt administreringssätt övervägas, till exempel parenteralt, transdermalt
eller rektalt (5,9).
Följsamheten till utarbetade riktlinjer för att administrera läkemedel i enteral sond varierar stort. Enkätstudier har visat att bara 5–43 % spolar sonden innan läkemedel
ges och mellan administrering av olika läkemedel, och att
32–51 % ger varje läkemedel separerade från varandra (3,5).
Barnaspekten
Spolning av sonder hos för tidigt födda och barn/ungdomar
kräver andra volymer än vad som nämnts ovan (5). Rekommendationen är 1–3 mL för prematurt födda och 3–5 mL
för pediatriska patienter, för att begränsa vattenintaget.
Detta är speciellt viktigt hos patienter med låg kroppsvikt
och vätskerestriktion.
Medel för att förebygga ocklusion
De mest använda lösningarna för att hålla sonder öppna har
i studier varit vatten, kolsyrade lösningar och tranbärsjuice
(7,17,18). I en studie av Wilson, med sonder med liten innerdiameter, jämfördes spolning med 30 mL vatten och
spolning med 30 mL tranbärsjuice, var fjärde timme (18). I
de 15 sonder som spolades med vatten skedde ingen ocklusion, medan 11 av de 15 sonder som spolades med tranbärsjuice täpptes igen. Skillnaden var statistiskt signifikant
(p < 0,001) då man tog hänsyn till sondens användningstid.
Liknade resultat har setts i en laboratoriestudie där man
använde 108 sonder med liten innerdiameter (7). I studien
spolades sonden med vatten, Coca-Cola eller tranbärsjuice
under tre dagar för att undersöka risken för ocklusion. CocaCola hade samma effekt som vatten, medan tranbärsjuice
orsakade ocklusion i större utsträckning än både Coca-Cola
och vatten. Även om Coca-Cola visade sig ha samma effekt
som vatten, rekommenderades ändå vatten som förstahandsmedel för att hålla sonder öppna, beroende på kostnad och
tillgång (7).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
31
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Sura lösningar, såsom Coca-Cola eller tranbärsjuice, rekommenderas inte överlag för spolning av sond eftersom de kan
denaturera proteiner i sondmaten och därmed orsaka ocklusion (9,18). Det finns data som tyder på att dessa lösningar
kan öka risken för ocklusion. Det finns inga data som visar
att kolsyrade lösningar är mer effektiva än vatten (7).
Registrerade produkter, som till exempel Viokase (innehåller pankreasenzymer), har också använts för att förebygga
ocklusion, men visar inte på bättre effekt än vatten (6).
Vatten är sammanfattningsvis den vätska som rekommenderas i första hand för att spola sonden. Det har en bevisad
effekt, är lätt att få tag i, har en låg kostnad och en bra biverkningsprofil (6).
Det finns varierande rekommendationer kring användningen av vanligt kranvatten eller sterilt vatten för att spola
näringssonder. Fall där användning av kontaminerat vatten
har gett infektioner, till exempel Legionella och multiresistenta Pseudomonas, finns rapporterade (19–21). Sterilt
vatten bör användas för att spola sonder hos immunosupprimerade patienter eller inom intensivvården, om man inte kan
garantera renheten på kranvattnet (22).
Åtgärda ocklusion
Att åtgärda en igentäppt enteral sond innebär försök att spola
sonden ren, i första hand med vatten, eller i värsta fall att en
helt ny sond måste sättas på plats.
Medel för att lösa ocklusion
Det finns ett antal studier på olika lösningars förmåga att
lösa upp ocklusioner.
I en in vitro-studie undersöktes hur väl nio olika lösningsmedel (Pankrease [innehåller pankreasenzymer], Viokase,
gris-pankreatin, bromelain, papain [mörningsmedel], tranbärsjuice, kymotrypsin, Coca-Cola och destillerat vatten)
löste upp en ocklusion efter fyra timmar (23). Som sondnäring användes en isoton lösning som administrerades i sonden tills den täpptes igen (cirka sju dagar). Därefter instillerades 1 mL av respektive lösning i tre sonder vardera och
efter 30 minuter spolades sonden. Om proppen inte löst sig
instillerades ytterligare 1 mL lösning. Proceduren upprepades tills proppen löstes men avbröts efter fyra timmar. Ingen
av lösningarna i studien kunde lösa propparna. Kymotrypsin
och papain lyckades förflytta eller lösa proppen i två av tre
sonder och ansågs därför som mest effektiva.
I en annan in vitro-studie jämfördes sju olika lösningars
(mörningsmedel [papain], Viokase, Sprite, Pepsi, Coca-Cola,
Mountain Dew [läsk med citrussmak] och destillerat vatten)
förmåga att lösa upp proppar i sonder (24). En propp av
sondnäring lades i respektive lösning. I en lösning med Viokase justerades pH med hjälp av natriumbikarbonat till pH
7,9 och en Viokase-lösning fick behålla pH 5,9. För lösningen med papain justerades pH till 6,5. Viokase med pH
7,9 var signifikant bäst (p < 0,01) på att lösa proppen. Däremot var Viokase med pH 5,9 och papain sämst.
Även i en fortsatt prospektiv studie på tio patienter med
igensatt sond löste Viokase fem av propparna i första försöket
och ytterligare två i försök två (25). I tre sonder löstes inte
proppen alls. I resultaten från denna studie dras slutsatsen att
Viokase är mest effektivt och att papain inte är så effektivt
som man tidigare antagit.
32
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
I en uppföljningsstudie (2) tittade man på 90 patienter med
Dob-hoff-sonder över en åttamånaders period. Ocklusion
skedde hos 35 % av patienterna. Sammanlagt var det 60 tillfällen och i 44 av dem gjordes försök att lösa proppen. Vatten
användes i första hand och därefter Viokase tillsammans
med en tablett natriumbikarbonat löst i 5 mL vatten precis
före administrering. Vatten fungerade på tolv (27 %) av propparna och Viokase i 23 (72 %) på de återstående 32 propparna. Slutsatsen blev att pankreasenzym var effektivt i de
fall vatten inte fungerade.
Pankreasenzym- och natriumbikarbonatinnehållande
lösningar har visat sig effektiva för att förebygga och behandla igentäppta sonder (2,24,25). Natriumbikarbonatet
har använts för att justera pH i lösningarna. Det saknas dock
studier över optimal dosering. FDA beslutade 2004 att
skärpa upp säkerheten och effektkraven på pankreasenzymer
och detta resulterade i att flera produkter avregistrerades.
Därför finns numera endast depotberedningar av pankreasenzym på marknaden och det finns inga motsvarande
studier genomförda på dessa beredningar (25).
Kommersiella produkter, till exempel ClogZapper, för att
lösa igensatta sonder finns i USA (9). Dessa produkter innehåller papain, olika enzymer, antibakteriella ämnen och
surhetsgörare (26). Pulvret löses i vatten och administreras i
sonden där lösningen får verka 30–60 minuter innan sonden
spolas med vatten. Det finns endast opublicerade studier från
företaget på produkten ClogZapper. Enligt dessa studier har
produkten visat viss effekt. Erfarenheten av liknande produkter i Sverige är begränsad.
Det finns även produkter som mekaniskt tar bort proppar
i igentäppta sonder, men kostnaderna för dessa blir höga
(25). Det finns även risk att sonden skadas.
Studier på ocklusion i enteral sond är i de flesta fall gjorda
på ocklusioner orsakade av enbart sondnäring. De olika lösningarnas förmåga att lösa ocklusioner orsakade av läkemedel
och sondnäring tillsammans är fortfarande oklar.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Marcuard SP, Perkins AM. Clogging of feeding tubes. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1988;12:403–5.
Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic
enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:198–200.
Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications
through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92.
White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via enteral
Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Enteral nutrition
practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–
67.
Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes.
Nutr Clin Pract 2003;18:422–6.
Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res 1988;37:165–9.
Williams NT. Medication administration through enteral feeding
tubes. Am J Health Sys Pharm 2008:65:2347–57.
Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG, et al. A guide to drug therapy
in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004;39:225–37.
Vårdhandboken, www.vardhandboken.se (besökt 2012-11-13)
Schallom L, Stewart J; Nuetzel G. Testing a protocol for measuring
gastrointestinal residual volumes in tube-fed patients. 2004 National
Teaching Institute Research Abstracts. Am J Crit Care 2004;13:265.
Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987:11:183–6.
Burns PE, McCall L, Worsching R. Physical compatibility of enteral
formulas with various common medications. J Am Diet Assoc
1988:88:1094–6.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
14. Philips NM, Nay R. Nursing administration of medications via enteral
tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324–
53.
15. Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, et al. Bowel necrosis caused by
water in jejunal feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:27–9.
16. Lindblad Fridh M, Hiselius A, Kuno M. Administrering av läkemedel i
sond. Sjukskötersketidningen 1999;4:108–10.
17. Nicolau DP, Davis SK. Carbonated beverages as irrigants for feeding
tubes. DICP 1990;24:840.
18. Wilson MF, Haynes-Johnson V. Cranberry juice or water? A comparison
of feeding-tube irrigants. Nutr Support Serv 1987;7:23–4.
19. Venezia R A, Agresta MD, Hanley EM, et al. Nosocomial legionellosis
associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water.
Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:529–33.
20. Bert F, Maubec E, Bruneau B, et al. Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect 1998;39:53–62.
21. Marrie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosocomial legionnaires’ disease by using sterile potable water for high risk patients. Epid Infect 1991;107:591–605.
22. Padula CA, Kenny A, Planchon C, et al. Enteral feedings: what the evidence says. Am J Nurs 2004;104:62–9.
23. Nicholson LJ. Declogging small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987;11:594–7.
24. Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:81–3.
25. Dandeles LM, Lodolce AE. Efficacy of agents to prevent and treat enteral
feeding tube clogs. Ann Pharmacother 2011;45:676–80.
26. Http://www.corpakmedsystems.com/Supplement_Material/SupplementPages/enteral/ClogZapper/ClogZap_Brochure.html
(besökt
2012-11-09)
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
33
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring
Gunilla Englund
Sammanfattning
Interaktioner kan uppstå mellan läkemedel och sondnäring på samma sätt som mellan läkemedel och vanlig
mat. En interaktion mellan läkemedel och födoämnen
innebär att läkemedel och födoämne påverkar varandras
egenskaper, vilket kan leda till att behandlingsmål för
närings- och/eller läkemedelstillförsel inte uppnås. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan leda
till slangocklusion, terapisvikt, ökad variabilitet i behandlingssvar, biverkningar och förändrat näringsupptag. Viktiga åtgärder för att förebygga uppkomst av interaktioner mellan läkemedel och sondnäring är
• att se till att dokumentation av läkemedels- och
nutritionsbehandling är korrekt
• att undvika enteral läkemedelsadministrering då
det är möjligt
• att ta reda på befintlig information om interaktioner
innan administrering av läkemedel
• att inte blanda läkemedel direkt med sondnäring
• att skölja sondaggregat med vatten före och efter
administrering av läkemedel.
För vissa läkemedel rekommenderas ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkemedelsadministrering. Detta kan bli problematiskt hos patienter med kontinuerlig tillförsel av sondnäring.
Bakgrund
Interaktioner mellan sondnäring och läkemedel är komplext
att studera och tillgången på välgjorda studier är mycket begränsad (1). Hur stort kliniskt problem interaktioner mellan
sondnäring och läkemedel utgör är därför oklart. Cerulli et
al. angav i en studie av läkemedelsrelaterade problem hos 440
patienter att interaktionen mellan enteral nutrition och fenytoin var en av de mest frekvent förekommande läkemedelsinteraktionerna (2). Reis et al. rapporterade i en studie av 299
intensivvårdspatienter att förekomsten av potentiella läkemedelsinteraktioner var mycket hög (70 % av patienterna), men
interaktioner där enteral nutrition var inblandad beskrevs
bara hos enstaka patienter för ett fåtal läkemedel (fenytoin,
warfarin) (3).
Wohlt et al. (1) har utifrån befintlig litteratur och klinisk
erfarenhet kommenterat kombinationen av 46 vanliga läkemedel med kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition. Exempel där kliniska studier och fallrapporter tyder på kliniskt
relevanta interaktioner med sondnäring finns sammanfattade i Tabell I.
34
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Interaktioner mellan läkemedel
och sondnäring
Det finns olika typer av sondnäringar (11). Skillnader i fiberinnehåll, proteinmängd/typ av proteinkälla, fettmängd och
koncentrationer av vitaminer och spårämnen kan ha betydelse
för benägenheten att orsaka interaktioner. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan uppstå utanför kroppen, i
patientens mag-tarmkanal, eller efter att läkemedelssubstansen
absorberats över patientens tarmslemhinna. Läkemedelsinteraktioner som uppstår i kroppen kan indelas i dem som påverkar
läkemedlets omsättning så att koncentrationen läkemedel i
kroppen ändras (farmakokinetiska interaktioner) och dem
som påverkar läkemedlets effekt utan att koncentrationerna
förändras (farmakodynamiska interaktioner).
Utifrån kliniska studier är det inte alltid möjligt att avgöra mekanismen bakom interaktionen. En observerad
minskad effekt kan orsakas av en farmakodynamisk interaktion, men också av en farmakokinetisk interaktion (minskad
absorption eller ökad nedbrytning) eller en fysikal-kemisk
interaktion som uppstår utanför kroppen, exempelvis som
adsorption till slangmaterial, komplexbildning, nedbrytning
av läkemedelssubstansen eller en fysikal-kemisk förändring
av sondnäring eller läkemedel (ofta kallad inkompatibilitet).
Interaktioner som uppstår utanför kroppen
Om ett läkemedel blandas direkt med sondnäring finns risk
att läkemedlets eller sondnäringens egenskaper förändras
(12–15). Information om fysikal-kemisk stabilitet (kompatibilitet) mellan ett visst läkemedel och en specifik sondnäring
finns sällan att tillgå i praktiken eftersom endast ett fåtal
kombinationer har utvärderats i studier. Eftersom utfallet av
kombinationen i stort sett alltid är okänt ska läkemedel som
grundregel inte blandas med sondnäring. Se Faktaruta 1 för
ytterligare skäl till varför läkemedel inte ska blandas direkt i
sondnäring.
Faktaruta 1. Anledningar till att läkemedel inte
ska blandas direkt med sondnäring
• Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring
kan uppstå. Sondnäringen kan påverka läkemedlet (adsorption, komplexbildning). Läkemedlet
kan påverka sondnäringen (risk för pH-förändring,
klumpbildning och förtjockning).
• Läkemedlets stabilitet och löslighet kan påverkas.
• Sondnäringen kan bli hyperosmolär (16).
• Risk för mikrobiell kontaminering av sondnäringen.
• Risk att sondmatningen avbryts innan all sondnäring
tillförts. Patienten får då i sig en okänd dos läkemedel.
• Tillförseln av läkemedel blir långsam. Det är okänt
om detta får konsekvenser för läkemedlets effekt.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell I. Exempel på läkemedel där kliniska studier och fallrapporter styrker förekomst av interaktion med enteral
nutrition (EN). Observera att det i flera fall finns motsägelsefulla resultat och att resultaten kan bero på vilken
sondnäring som använts i studien.
Läkemedel
(ATC-kod)
Referens
Studiedesign
Resultat
Ciprofloxacin
(J01MA02)
Ett flertal studier
har beskrivit interaktionen mellan
ciprofloxacin och
sondnäring.
Exempel:
Healy 1996 (4)
Crossover-studie med 10 patienter som
fick EN oralt, 10 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) och 6 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk
jejunostomi PEJ.
Minskad biotillgänglighet när ciprofloxacin administreras samtidigt med EN
(53 % ↓ för PEG och 67 % ↓ för PEJ,
perkutan endoskopisk jejunostomi).
Mueller 1994 (5)
13 friska frivilliga fick ciprofloxacin + EN
alternativt + vatten tillfört oralt.
Minskad biotillgänglighet när ciprofloxcin
gavs + EN (relativ biotillgänglighet 72 %).
Fenytoin
(N03AB02)
Bauer 1982 (6)
20 neurokirurgiska patienter. Hälften fick
fenytoin (suspension) + kontinuerlig EN
via nasogastrisk sond. 10 patienter startade EN-behandling efter 7 dagar.
Kraftigt minskad absorption av fenytoin
vid samtidig tillförsel av EN.
Levodopa
(N04BA)
Bonnici 2010 (7)
Fallrapporter.
En rapport om allvarliga utsättningssymtom som liknade malignt neuroleptikasyndrom när levodopa kombinerades med sondnäring med högt
proteininnehåll.
Cooper 2008 (8)
Warfarin
(B01AA03)
Ett flertal studier
har beskrivit interaktionen mellan
warfarin och sondnäring.
Exempel:
Dickerson 2008 (9)
Streif 1999 (10)
En rapport om terapisvikt när levodopa
kombinerades med sondnäring med
högt proteininnehåll.
Crossover-design, retrospektiv studie.
Sex intensivvårdspatienter.
INR-värden ↑ med 0,74 vid uppehåll i
tillförsel av EN (1 h före och 1 h efter) i
anslutning till warfarinadministrering.
Prospektiv kohortstudie av 319 pediatriska
patienter, varav 82 behandlades med EN.
Barn med EN krävde högre doser av
warfarin för att uppnå och bibehålla
riktvärden för INR.
Fysikal-kemiska interaktioner kan uppstå både utanför
kroppen och i patientens mag-tarmkanal.
Förändrat pH-värde kan påverka såväl sondnäringen som
läkemedelssubstansen. Vid lågt pH (< 4–5) koagulerar proteiner och klumpar bildas i sondnäringen vilket kan leda till
slangocklusion (se bakgrundsdokument ” Ocklusion av näringssond”). Löslighet och stabilitet hos läkemedelssubstansen kan också påverkas av ett förändrat pH-värde.
Förtjockning av sondnäring kan också orsakas av andra mekanismer än lågt pH-värde. Ett kliniskt beskrivet exempel på
inkompatibilitet är det mellan koncentrerade, orala kaliumlösningar och sondnäring (17). Problemet med att sondnäring koagulerar kan förebyggas genom att sonden spolas
innan och efter administrering av kalium, så att iordningställd kaliumlösning inte kommer i kontakt med sondnäring
(17).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
35
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Komplexbildning innebär att läkemedelssubstansen binder
till någon komponent i sondnäringen. Den komplexbundna
substansen kan inte absorberas i patientens tarm, vilket leder
till minskad biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt.
Exempel på läkemedelssubstanser där detta leder till kliniskt
relevanta interaktioner är fluorokinoloner som bildar komplex med divalenta katjoner (Ca 2+, Fe2+, Mg 2+, Zn 2+). Innehållet av divalenta katjoner varierar mellan olika sondnäringar. För ciprofloxacin (4,5) och ofloxacin (5) har
farmakokinetiska förändringar visats vid administrering
tillsammans med sondnäring. För moxifloxacin påvisades
däremot ingen signifikant skillnad i en studie av tolv friska
frivilliga som fick läkemedlet administrerat tillsammans med
sondnäring via nasogastrisk sond (18).
Adsorption innebär att läkemedelssubstansen fäster till
ytor på komponenter i sondnäringen (fibrer, proteiner) eller
till förpackningsmaterial och sondaggregat. Interaktionen
mellan fenytoin och sondnäring har föreslagits bero på
adsorption av fenytoin till proteiner (6). Läkemedelssubstanser fäster i olika stor utsträckning till plastmaterial. I
vissa fall kan adsorptionen vara så stor att det innebär problem vid sondadministrering. Exempelvis sker adsorption
till sonder av polyvinylklorid (PVC) för karbamazepin (19)
och takrolimus (Produktresumé för Prograf, avsnitt 6.2,
”Inkompatibiliteter”).
trusfrukter minskad effekt av CYP3A4, vilket leder till en
ökad biotillgänglighet av till exempel ciklosporin (se aktuell
produktresumé).
Även utsöndringen av läkemedel via njurarna kan påverkas
av födointag. Här handlar det framför allt om att olika födoämnen leder till att urinen blir mer eller mindre sur. Många
läkemedelssubstanser är svaga baser (koncentrationen av
dessa blir högre i sur urin) eller svaga syror (koncentrationen
av dessa blir högre i basisk urin).
Farmakokinetiska interaktioner
Vissa läkemedel kan på grund av sina effekter på kroppens
normala funktioner påverka näringsupptag och absorption
av andra läkemedel. Det handlar framför allt om läkemedel
som förändrar pH lokalt, påverkar tarmens motilitet eller
orsakar diarré (se bakgrundsdokument ” Gastrointestinala
komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering”). Patienter som behandlas med enteral nutrition
är ofta svårt sjuka, vilket i sig kan påverka läkemedlets omsättning i kroppen. Absorptionen av läkemedel över tarmslemhinnan kan vara försämrad, och processer för enzymatisk
nedbrytning i lever och/eller utsöndring av läkemedel via
njurar kan uppvisa olika grader av funktionsnedsättning.
Också fördelningen av läkemedel ut i kroppens vävnader kan
vara påverkad. Exempelvis får kraftigt undernärda patienter
en mindre fördelning av läkemedel till fettvävnad.
Farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel och
näringsämnen involverar framför allt upptaget av läkemedel
över tarmslemhinnan (absorption). Absorptionen av läkemedel kan antingen öka (exempelvis propranolol, se aktuell
produktresumé eller minska (exempelvis fluorokinoloner
och penicilliner) vid samtidig administrering med föda. En
interaktion som minskar ett läkemedels absorption leder till
en lägre biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt.
Farmakokinetiska interaktioner kan också uppstå om läkemedlets fördelning (distribution) ut till olika vävnader
påverkas eller om kroppens sätt att göra sig av med läkemedlet (eliminationen) påverkas. Ett stort antal läkemedelssubstanser bryts ner av läkemedelsmetaboliserande enzymer i
levern, exempelvis av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4). Nivåerna av, och aktiviteten hos, de läkemedelsmetaboliserande
enzymerna kan påverkas av läkemedel och födoämnen. Exempelvis ger fruktjuice från grapefrukt och vissa andra ci-
Att förebygga och hantera interaktioner
mellan läkemedel och sondnäring
36
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Farmakodynamiska interaktioner
Det finns få exempel på interaktioner mellan läkemedel och
näringsämnen där läkemedlets effekt påverkats utan att läkemedlets koncentration i kroppen ändrats. Vitamin K motverkar effekten av warfarin. Tidigare var innehållet av vitamin K
i sondnäring högt och varierande, men efter rapporter om
otillräcklig effekt av warfarinbehandling hos patienter med
enteral nutrition anpassades nivåerna under 1980-talet (9).
Nyare fallrapporter tyder dock på att behandlingssvikt kan
uppstå hos patienter som får warfarin genom sond tillsammans med sondnäring, trots att given sondnäring har haft
ett lågt innehåll av K-vitamin (20). Adsorption av warfarin
till proteiner i sondnäring har föreslagits som en möjlig mekanism till interaktionen (20).
För att kunna förebygga interaktioner mellan läkemedel och
sondnäring krävs läkemedelsspecifik information. Dagens
förskrivarstöd innehåller inte information om interaktioner
mellan sondnäring och läkemedel. Information om interaktioner mellan läkemedel och födoämnen finns i vissa fall
upptagna i Sfinx interaktionsdatabas (www.janusinfo.se).
Information om huruvida läkemedlet ska intas på fastande
mage återfinns i produktresumé och FASS-text. Information
om kompatibilitet med sondnäring och om ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt är kommenterat
i Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding
Tubes (17) utifrån befintliga studier, information från tillverkarna och klinisk erfarenhet. Stockley´s Drug Interactions
sammanfattar de vetenskapliga studier som finns för interaktioner mellan sondnäring och läkemedel (21). För interaktioner mellan läkemedel och föda i allmänhet finns även
Handbook of Drug-Nutrient Interactions (22) som referenslitteratur.
För läkemedel vars interaktioner med födoämnen är
kända, till exempel interaktioner med kalcium och andra
joner, kommer sannolikt interaktion att ske också med sondnäring, även om det sällan går att förutsäga om detta har
klinisk relevans för den enskilda patienten. Byte till ett annat
administreringssätt kan vara aktuellt när läkemedel med
kända interaktioner med sondnäring ska administreras till
patienter med enteral nutrition. Detta gäller exempelvis när
ciprofloxacin ska administreras till patient med allvarlig infektion, då intravenös tillförsel rekommenderas (23).
Det är mycket viktigt att rätt dokumentation finns tillgänglig angående en patients nutritions- och läkemedelsbehandling. Genomgång av patientens läkemedel för att identi-
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
fiera läkemedel som kan sättas ut eller där det finns
alternativa administreringsvägar är ett första steg för att
minska risken för interaktioner.
Vissa läkemedel ska intas på fastande mage. Detta ska eftersträvas även för patienter som behandlas med enteral nutrition. För läkemedel som ska tas på fastande mage rekommenderas ett uppehåll i tillförsel av sondnäring en timme
före och två timmar efter läkemedelsadministrering (23).
Förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är ett sätt att
hantera interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. För
fenytoin har ett uppehåll på en till två timmar före och två
timmar efter läkemedelsadministrering föreslagits (6,21).
Med dosering två till tre gånger dagligen är detta svårt att
genomföra i kombination med kontinuerlig sondmatning.
När ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt måste energiinnehåll i sondnäring och/eller tillförselhastighet justeras för att kompensera det minskade näringsintaget. Vid behov av ett förlängt uppehåll i näringstillförseln måste detta finnas dokumenterat och tillgängligt
för den som ska administrera läkemedlen. För patienter som
får sondnäring intermittent eller som bolusdoser ska läkemedel om möjligt tillföras under den matningsfria tiden av
dygnet.
Risken för inkompatibilitet är en viktig anledning till
varför läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring,
och det är också en av anledningarna till varför sonden ska
spolas med vatten innan och efter läkemedelstillförsel.
I vissa fall kan dosjusteringar användas för att kompensera för läkemedelsinteraktioner. Det är av yttersta vikt att
information om en utförd dosjustering finns tillgänglig för
förskrivare som framöver kan komma att ändra läkemedelseller nutritionsbehandling.
Noggrann uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar krävs för läkemedel med kända interaktioner med
sondnäring. Plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel
kan vara ett hjälpmedel.
När problem uppstår (fysikalkemiska förändringar av
sondnäring, slangocklusion, behandlingssvikt, biverkningar)
är interaktion mellan sondnäring och läkemedel en möjlig
bidragande orsak till problemet som behöver utvärderas.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology 1982;32:570–2.
Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al. An interaction between levodopa and enteral nutrition resulting in neuroleptic malignant-like
syndrome and prolonged ICU stay. Ann Pharmacother
2010;44:1504–7.
Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa
and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42.
Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin
K-independent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52.
Streif W, Andrew M, Marzinotto V, et al. Analysis of warfarin therapy
in pediatric patients: A prospective cohort study of 319 patients.
Blood1999 Nov 1;94(9):3007-14.
Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25:180–6.
Cutie AJ, Altman E, Lenkel L. Compatibility of enteral products with
commonly employed drug additives. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1983;7:186–91.
Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral
formulas with various common medications. J Am Diet Assoc
1988;88:1094–6.
Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:183–6.
Wright DH, Pietz SL, Konstantinides FN, et al. Decreased in vitro
fluoroquinolone concentrations after admixture with an enteral feeding
formulation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:42–8.
White KC, Harkavy KL. Hypertonic formula resulting from added oral
medications. Am J Dis Child 1982;136:931–3.
White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral
Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011. Available from:
http://www.medicinescomplete.com/mc/tubes/current/.
Burkhardt O, Stass H, Thuss U, et al. Effects of enteral feeding on the
oral bioavailability of moxifloxacin in healthy volunteers. Clin Pharmacokinet 2005;44:969–76.
Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm
1990;47:2034–7.
Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent
warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and
continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13.
Stockley’s Drug Interactions. [online] [database on the Internet].
Pharmaceutical Press. 2013 [cited 2013-01-20]. Available from:
http://www.medicinescomplete.com/.
Boullata J, VT A. Handbook of drug-nutrient interactions, 2nd ed.
Humana Press, NJ, USA. Available from: http://www.springerlink.
com/content/xt1783/front-matter.pdf?MUD=MP.
NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group.
Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have
Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February 2010. Available from: http://www.dbh.nhs.uk/Library/Pat ient _ Policies/ PAT % 20M M % 202 % 20v.3 % 20-% 20A DM I N % 20
OF%20MEDS%20SWALLOWING%20DIFFS.pdf
Referenser
1. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use
of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst
Pharm 2009;66:1458–67.
2. Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical
nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999:23:218–21.
3. Reis AM, Cassiani SH. Prevalence of potential drug interactions in
patients in an intensive care unit of a university hospital in Brazil.
Clinics (Sao Paulo) 2011;66:9–15.
4. Healy DP, Brodbeck MC, Clendening CE. Ciprofloxacin absorption is
impaired in patients given enteral feedings orally and via gastrostomy
and jejunostomy tubes. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:6–
10.
5. Mueller BA, Brierton DG, Abel SR, et al. Effect of enteral feeding with
ensure on oral bioavailabilities of ofloxacin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:2101–5.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
37
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Gastrointestinala komplikationer i samband
med enteral läkemedelsadministrering
Gunilla Englund
Sammanfattning
Symtom från mag-tarmkanalen är vanligt förekommande hos patienter som behandlas med enteral nutrition och anses bidra till att begränsa dess användning
(1–5). Bakgrunden till att gastrointestinala komplikationer (GI-komplikationer) uppstår är multifaktoriell
(6,7). Denna text fokuserar på läkemedel som bakomliggande orsak till GI-komplikationer hos patienter med
enteral nutrition.
I vissa fall kan optimering av läkemedelsbehandling
motverka uppkomsten av dessa komplikationer. Vid läkemedelsbehandling till patienter med enteral nutrition
bör man särskilt uppmärksamma:
1. Vilka av patientens läkemedel som kan ge mag-tarmbiverkningar. Förebygg uppkomst av biverkningar.
Följ upp och åtgärda eventuella biverkningar.
2. Innehåll av hjälpämnen som kan ge GI-komplikationer (i synnerhet sorbitol) i de flytande beredningar som är aktuella för behandling. Spädning av
flytande, orala läkemedel kan minska problemen.
Val av annan beredningsform kan bli nödvändig.
Bakgrund
Gastrointestinal funktion utvärderas utifrån patientens
symtom på illamående, kräkningar, buksmärta, gaser, förstoppning och diarré. Klinisk undersökning kan ske med
hjälp av bukpalpation, tarmljud, tarmrörelser, magsäckens
residualvolym, röntgenundersökning, laborativ provtagning
som exempelvis detektion av toxin från Clostridium difficile
och fekala leukocyter samt mikrobiell provtagning för att
identifiera enterala patogener. Patienter med enteral nutrition är utsatta vad det gäller att utveckla GI-komplikationer,
då de ofta lider av svår sjukdom, stress och i vissa fall anatomiska predisponerande faktorer som kort tarm.
Ett antal vetenskapliga studier beskriver GI-komplikationer hos patienter med enteral sond. En hel del av studierna är
utförda på intensivvårdsavdelningar och flertalet studier
omfattar ett relativt litet antal patienter. Eftersom gruppen
av patienter som behandlas med enteral nutrition är mycket
heterogen är det inte möjligt att generalisera resultaten till
att gälla också andra patientgrupper. I Tabell I sammanfattas
ett urval av studier som beskrivit förekomst av gastrointestinala problem hos patienter med enteral nutrition.
Förutom det obehag som GI-komplikationer medför för
patienten leder det också många gånger till ett minskat näringsintag, förlust av vätska, risk för rubbning av vätskeelektrolytbalans och en osäkerhet i läkemedelsupptag. I vissa
fall blir tillägg av parenteral nutrition nödvändigt (9). Konsekvenser som ökad vårdtid har beskrivits i flera studier, exempelvis vårdades patienter med GI-komplikationer längre
38
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
på intensivvårdsavdelning jämfört med patienter utan GIkomplikationer (21 dygn jämfört med 15 dygn) (4).
Mag-tarmkomplikationer kan uppstå på grund av intolerans mot sondnäringen, och kan påverkas av hur den tillförs
(10), med vilken hastighet och vilka volymer (11). Flertalet
läkemedel kan ge upphov till gastrointestinala biverkningar.
För många läkemedel finns gastrointestinala biverkningar
angivna som ”vanliga” eller ”mycket vanliga” i produktresumén (se Tabell II).
Mag-tarmkomplikationer
Motilitetsrubbningar
Motiliteten i övre delen av mag-tarmkanalen och magtömningen är mycket ofta påverkad hos svårt sjuka individer.
Fördröjd magtömning (ventrikelretention) ger symtom som
illamående, kräkningar, buksvullnad och obehagskänslor.
Förutom svår sjukdom, kirurgiska ingrepp och högt fettinnehåll i sondnäringen kan vissa läkemedel orsaka fördröjd
magtömning. Exempel på läkemedel som kan ge fördröjd
magtömning är opioidanalgetika, protonpumpsinhibitorer
och kalciumantagonister.
Magsäckens residualvolym mäts regelbundet hos sondmatade patienter (11) och brukar användas för att uppskatta
magtömningsförmåga, även om sambandet mellan dessa
anses vara svagt (12). En mycket allvarlig komplikation hos
patienter med enteral nutrition är aspiration, det vill säga
inandning av maginnehållet, följt av lunginflammation. På
grund av rädsla för aspiration är stor residualvolym en vanlig
anledning till att göra uppehåll/avbryta behandling med
enteral nutrition (13,14). Samband mellan stor residualvolym och risk för aspiration är ännu inte säkert fastställt.
Faktorer som sänkt medvetandegrad, kräkningar, refluxsjukdom eller att patienten inte kan sitta upp vid matning är
andra riskfaktorer som har kopplats till risk för aspiration hos
intensivvårdspatienter (15). Prokinetiska läkemedel som metoklopramid eller erytromycin används vid förhöjda residualvolymer (9,16,17).
Förstoppning (obstipation) är också en vanlig motilitetsstörning hos patienter som behandlas med enteral nutrition
(4). Orsakerna kan vara en del av grundsjukdomen, följd av
kirurgiska ingrepp, elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomagnesemi), för litet vätskeintag/dehydrering, lågt fiberinnehåll i sondnäringen, sängläge eller specifika läkemedel (se
Tabell II för exempel). Opioidanalgetika är kända för att
orsaka obstipation. Exempelvis anges i produktresumén för
morfintabletter att obstipation förekommer hos ”nästan
samtliga patienter”.
Bland åtgärderna mot motilitetsrubbningar ingår att se
över och justera vätske- och elektrolytintag, utvärdera val av
sondnäring och att se över läkemedelsbehandling. Ibland
behövs farmakologisk behandling, i första hand laxantia, för
behandling av förstoppning.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell I. Exempel på studier som undersökt förekomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition
via sond.
Referens
Patientgrupp
Resultat
Studiedesign
Adam et al., 1997
(1)
193 intensivvårdspatienter
(1 929 patientdagar).
17 % av patientdagarna orsakade GI-komplikationer
avbrott i näringstillförsel.
5,5 % av patienterna fick avsluta EN-behandling
p.g.a. GI-komplikationer.
Prospektiv multicenterstudie.
Montejo et al.,
1999 (4)
400 vuxna intensivvårdspatienter
(3 778 patientdagar).
63 % av patienterna drabbades av något slags
GI-komplikation.
Frekvens GI-komplikationer:
Hög residualvolym 39 %, förstoppning 16 %, diarré
15 %, buksvullnad 13 %, kräkningar 12 %, sura
uppstötningar 6 %.
Prospektiv multicenterstudie.
Reintam et al.,
2009 (5)
1 374 intensivvårdspatienter.
59 % drabbades av någon GI-komplikation.
Frekvens GI-komplikationer:
Kräkningar/uppstötningar 38 %, hög residualvolym
23 %, diarré 14 %, buksvullnad 11 %.
Prospektiv, singelcenterstudie
genomförd under tre år.
Horn & Chaboyer
2003 (8)
45 barn, intensivvård.
Frekvens GI-komplikationer vid kontinuerlig sondmatning (andel drabbade patienter): Diarré 27 %,
kräkningar 18 %.
Frekvens GI-komplikationer vid intermittent sondmatning: Diarré 39 %, kräkningar 22 %.
Randomiserad kontrollerad
studie för jämförelse av två
matningsregimer.
Illamående och kräkningar
Illamående och kräkningar kan vara ett tecken på ventrikelretention, gastrointestinal obstruktion eller förstoppning.
Det kan också vara en del av grundsjukdomen, en följd av
tillförsel av för stor volym/för snabb tillförsel av sondnäring
eller en biverkning av läkemedelsbehandling. För både
morfin och levodopa uppskattas exempelvis illamående förekomma hos cirka 30 % av patienterna (se produktresuméer
för exempelvis Morfin Meda respektive Madopark) och för
antidepressiv behandling med serotoninåterupptagshämmare anges illamående förekomma hos fler än 10 % av patienterna.
Diarré
Diarré är en vanlig komplikation i samband med sondmatning (Tabell I), men på grund av skillnader i studieupplägg,
olikheter mellan olika patientgrupper och variation i definition av ”diarré” i de studier som finns, är det svårt att jämföra förekomsten (18). Allvarlig diarré förhindrar absorption
av näringsämnen och läkemedel och om man inte lyckas åtgärda diarrén utgör detta ett skäl till att behandling med
enteral nutrition avslutas (19). Svår och/eller långvarig
diarré kan leda till rubbad vätske- och elektrolytbalans och
syra-basstörning, med allvarliga konsekvenser som följd.
Förutom del av grundsjukdom bör flera möjliga bidragande orsaker till diarré beaktas hos patienter med enteral
nutrition, såsom:
• Överväxt av Clostridium difficile, ofta till följd av antibiotikabehandling.
• Tarminfektion.
• Kontaminerad sondnäring. Detta är sällsynt när färdigberedd sondnäring används och rekommenderade
hängtider efterföljs.
•
Sondnäringen, som i sig kan orsaka intolerans. Den
standardsondnäring som används idag är isoton och
har ett lågt laktosinnehåll för att minska risk för GIkomplikationer.
• ”Refeeding syndrome”, vilket uppkommer vid för
snabb insättning av enteral nutrition till patient med
längre uppehåll i näringsintag.
• Läkemedel, som genom effekt på tarmflora, farmakologisk effekt orsakad av aktiv substans eller effekt av
ingående hjälpämne kan orsaka diarré. I en studie av
Edes et al. (20) ansågs läkemedel vara den direkta orsaken till diarré hos drygt 60 % av de patienter med nasoenterisk sond som drabbades av diarré.
Diarré kan delas in i osmotisk och icke-osmotisk, beroende på hur den uppstår. Icke-osmotisk diarré beror på en
retning av tarmslemhinnan, och kan orsakas av neurala eller
hormonella effekter, tarminfektioner eller av vissa läkemedel.
Exempel på läkemedel med direkt irriterande effekt på
tarmslemhinnan är läkemedel innehållande magnesium
(vissa antacida och elektrolyttillskott).
Många svårt sjuka patienter har motilitetsrubbningar
och sätts in på laxantia (21). Hos de patienter som drabbas
av diarré bör behovet av behandling med laxerande läkemedel alltid omprövas i ett tidigt skede.
Antibiotika orsakar diarré genom påverkan på normalfloran i tjocktarmen. Antibiotika med brett antibakteriellt
spektrum och de som uppnår höga koncentrationer i tjocktarmen (på grund av låg absorptionsgrad och/eller utsöndring via gallan) har större inverkan på normalfloran i tjocktarmen. Överväxt av Clostridium difficile finns beskrivet för
flertalet antibiotika, och måste alltid övervägas som en bakomliggande orsak när en patient drabbas av diarré, så att
lämpliga åtgärder kan vidtas (22).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
39
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell II. Exempel på klasser av läkemedel med gastrointestinala biverkningar angivna som mycket vanligt (> 1/10)
eller vanligt (> 1/100, < 1/10) förekommande i produktresumé.
GI-komplikation
Läkemedelsgrupp (ATC-kod)
Försämrad tarmmotilitet/förstoppning
Protonpumpsinhibitorer (A02BC)
Järnpreparat (B03A), oralt administrerat
Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC)
Kalciumantagonister (C08)
Opioidanalgetika (N02A)
Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA)
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB)
Antikolinergika, inklusive ögondroppar med antikolinerg effekt (S01FA)
Illamående/kräkningar
Protonpumpsinhibitorer (A02BC)
Järnpreparat (B03A), gäller framför allt orala preparat. Vid intravenös eller intramuskulär
administrering förekommer också dessa biverkningar men rapporterad biverkningsfrekvens är lägre (”mindre vanliga”).
Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC)
Antibiotika (J01)
Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01)
Opioidanalgetika (N02A)
Medel vid parkinsonism (N04B, dopaminerga medel)
Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA)
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (N06AX)
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB)
Diarré
Syrahämmande medel, histamin-2-receptorantagonister (A02BA)
Protonpumpsinhibitorer (A02BC)
Motilitetsstimulerande medel (t.ex. metoklopramid, A03FA01)
Järnpreparat (B03A), framför allt vid oral administrering
Antibiotika (J01)
Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01)
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB)
40
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Diarré, forts.
Vätskor som utsöndras till mag-tarmkanalen har en osmolalitet på 100–400 mOsm/kg (23). Tillförsel av produkter
med avsevärt högre osmolalitet kan leda till GI-komplikationer som diarré, buksmärta, buksvullnad och kräkningar.
Osmotisk diarré uppstår när antalet lösta molekyler och
joner i tarmkanalen är stort, vilket skapar ett högt osmotiskt
tryck. På grund av den osmotiska gradienten dras då vatten
till tarmkanalen. Om tarmen inte har förmåga att absorbera
extra vätska uppstår osmotisk diarré. Osmotisk diarré kan
orsakas av bakterietoxiner, vissa laxerande läkemedel och hyperosmolära lösningar. En osmolalitet högre än 600 mOsm/
kg kan betraktas som hög i detta sammanhang (24). Risken
att problem uppstår är större när en stor volym hyperosmolär vätska tillförs. Små barn är extra känsliga för tillförsel
av hyperosmolära läkemedel och hyperosmolära läkemedel
har kopplats till skador på tarmslemhinnan hos för tidigt
födda (25,26).
Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen bidrar till ett läkemedels osmolalitet. Olika läkemedel
innehållande samma verksamma substans kan därför skilja
sig åt i osmolalitet och lämplighet vad det gäller administrering via sond. Det är svårt att hitta information om osmolalitet för en viss produkt, och de publikationer som citeras på detta område är från 1980-talet (23,27). Sorbitol är
ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré hos
patienter med enteral nutrition (7). Dess osmotiska effekt
leder till diarré i dygnsdoser över 20 gram hos vuxna, men
så låga dygnsdoser som 5–10 gram kan ge problem med
gaser och buksmärta (28). Spädning av flytande beredningar med sterilt vatten, 10–30 mL, har föreslagits för att
beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (29).
För andra produkter kan hög osmolalitet utgöra ett skäl till
att avstå från att använda en flytande oral beredning för
tillförsel via sond.
Behandling av diarré ska i första hand syfta till att åtgärda
orsak. Särskilda strategier har föreslagits för att åtgärda
diarré hos patienter med enteral nutrition (30). Propulsionsdämpande medel såsom loperamid kan ibland bli nödvändiga,
i de fall där diarré kvarstår trots försök att åtgärda bakomliggande orsaker.
görs en bedömning av orsakssamband (31), vilket går ut på
att bedöma sannolikheten att ett visst läkemedel ligger
bakom symtomen, utesluta andra tänkbara förklaringar till
problemen och avgöra om det råder ett rimligt tidssamband.
Om problemen upphör när läkemedlet sätts ut (eller dosen
sänks) anses läkemedlet vara en rimlig förklaring till problemet. I de studier som beskriver läkemedelsinducerade magtarmkomplikationer hos patienter med enteral nutrition utförs på grund av etiska skäl ingen ”rechallenge”, med
återinsättning av läkemedlet, för att verifiera sambandet.
Det är inte ovanligt att förändringar av läkemedelsbehandling sammanfaller med att patienten sätts in på enteral
nutrition, exempelvis kan behandling med antibiotika eller
syrahämmande medel initieras. Det är viktigt att väga in läkemedel som möjlig bakomliggande orsak till de gastrointestinala komplikationer som uppkommer hos patienter
med enteral nutrition. Både farmakologiskt verksamma
substanser och hjälpämnen kan orsaka problem. De GIkomplikationer som uppstår ska dokumenteras och åtgärdas.
Behandling av funktionella tarmstörningar (diarré och förstoppning) behöver regelbundet omvärderas, eftersom problemen ofta ändras i samband med att patientens allmäntillstånd och sjuklighet förändras.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Att förebygga läkemedelsinducerade
mag-tarmkomplikationer
Optimering av tillförsel av sondnäring, vätska och elektrolyter är grundläggande steg i att förebygga uppkomst av GIkomplikationer hos patienter med enteral nutrition, även om
evidensen för flera av dessa åtgärder är bristfällig (30). Olika
algoritmer har föreslagits för att systematiskt arbeta med att
motverka uppkomst av GI-komplikationer hos patienter
med enteral nutrition. Enligt Barrett et al. (30) bör läkemedel och infektion i första hand utredas som bakomliggande
orsaker till diarré hos patienter med enteral nutrition innan
sondnäringen i sig utvärderas som orsak.
Att se över aktuell läkemedelsbehandling och undvika
överbehandling med läkemedel är en grundläggande åtgärd
för att minska risken för biverkningar. (Finns aktuell behandlingsindikation? Är dosen den rätta?) För att utreda om
en läkemedelsbiverkning ligger bakom patientens symtom
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of
enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive
Care Med 1997 23:261–6.
Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23:1055–
60.
Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Impact of enteral feeding
protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:675–84.
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications
in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.
Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:318–24.
Jack L, Coyer F, Courtney M, et al. Diarrhoea risk factors in enterally
tube fed critically ill patients: a retrospective audit. Intensive Crit Care
Nurs 2010;26:327–34.
Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for
non-Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients.
J Adv Nurs 2008;62:354–64.
Horn D, Chaboyer W. Gastric feeding in critically ill children: a randomized controlled trial. Am J Crit Care 2003;12:461–8.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.
Shang E, Geiger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted versus gravitycontrolled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic
gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2003;2:216–9.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice
recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67.
Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal
complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49.
Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding
practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit
Care 2005:R218–25.
McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the
intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med
1999;27:1252–6.
Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency,
outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006;34:1007–15.
Grant K, Thomas R. Prokinetic drugs in the intensive care unit:
reviewing the evidence. Journal of the Intensive Care Society
2009;10:34–7.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
41
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
17. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal
tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a
prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2001;25:81–6.
18. Bliss DZ, Guenter PA, Settle RG. Defining and reporting diarrhea in
tube-fed patients--what a mess! Am J Clin Nutr 1992;55:753–9.
19. Trabal J, Leyes P, Hervas S, et al. Factors associated with nosocomial
diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutr Hosp
2008;23:500–4.
20. Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: feeding
formula not necessarily the cause. Am J Med 1990;88:91–3.
21. van der Spoel JI, Schultz MJ, van der Voort PH, et al. Influence of severity of illness, medication and selective decontamination on defecation. Intensive Care Med 2006;32:875–80.
22. Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst
Rev 2011(9):CD004610.
23. Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspensions. Am J Hosp Pharm 1988;45:832–4.
24. Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am
J Nurs 2009;109:34–42.
42
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
25. Fernández Polo A, Cabañas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a
hospital. Farm Hosp 2007;31:311–4.
26. Pereira-da-Silva L, Henriques G, Videira-Amaral JM, et al. Osmolality
of solutions, emulsions and drugs that may have a high osmolality:
aspects of their use in neonatal care. J Matern Fetal Neonatal Med
2002;11:333–8.
27. Niemiec PW, Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal
disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality
during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9.
28. Hyams JS. Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional
gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84:30–3.
29. Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in
patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004:225–37.
30. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2009;33:21–6.
31. Beermann B, Persson I. Läkemedelsboken 2011–2012. Erlanders Sverige AB, 2011. p. 1157–81.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Regler vid enteral läkemedelsadministrering
Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz
Detta dokument beskriver de regler för hur läkemedel
ska administreras och iordningställas som finns i
framför allt SOSFS 2000:1 och SOSFS 2007:19 samt
Patientsäkerhetslagen (2010:659).
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, samt patientdatalagen (2008:355),
PDL, saknar särskilda regler för läkemedelsadministrering
via enteral sond och nutritiv stomi. Inte heller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården reglerar detta
särskilt. Därför styrs enteral läkemedelsadministrering av de
generella regler som gäller vid läkemedelshantering inom
hälso- och sjukvården. Vid administrering av läkemedel via
sond uppkommer ofta också frågor kring om detta kan utföras som egenvård med hjälp av anhöriga eller personlig
assistent och i vilken utsträckning arbetsuppgiften kan delegeras. Inte heller dessa situationer är särskilt reglerade.
Generell ledning som kompletterar nämnd lagstiftning och
föreskrift finns i följande av Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd:
• om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i
hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:09)
• om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning
av läkemedel (SOSFS 2001:16)
• om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd
kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6)
• om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och
sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).
Läkemedelshantering via sond sker ofta i samband med
enteral nutrition genom sond. Därför är det viktigt att också
ha kännedom om de regler som finns i Livsmedelverkets föreskrifter (SLVFS 2000:14) om livsmedel för särskilda näringsändamål. Föreskrifterna baseras på direktiv 2009/39/
EG och innehåller regler som gäller för alla produktgrupper
inom gruppen livsmedel för särskilda näringsändamål.
Dessutom finns särskilda föreskrifter om:
• Modersmjölksersättning och tillskottsnäring (LIVSFS
2008:2).
• Barnmat (SLVFS 1997:27). • Livsmedel för viktminskning (SLVFS 1997:30).
• Livsmedel för speciella medicinska ändamål (SLVFS
2000:15).
Vårdgivarens ansvar
I HSL föreskrivs en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på god vård (2 och 2 a § § HSL).
Huvudmannen inom hälso- och sjukvården är ansvarig
vårdgivare1. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och
kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet
på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls (PDL 3
kap. 1 §). Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2011:09 ansvarar vårdgivaren för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt
och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.
I 3 kap. 2 § samma föreskrift anges att vårdgivaren med stöd
av ledningssystemet ska planera, leda, kontrollera, följa upp,
utvärdera och förbättra verksamheten. Av kapitlets 3 § följer
att vårdgivaren ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet
med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra
kvaliteten är fördelade i verksamheten.
Av SOSFS 2000:1 framgår vidare att vårdgivare som har
läkare anställda är skyldiga att erbjuda läkemedelsgenomgångar till patienter som har läkemedelsrelaterade problem
eller där det finns misstanke om sådana problem. Läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval,
felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som är relaterade till patientens
läkemedelsanvändning.
Verksamhetens ansvar
Varje verksamhet ska ledas av en verksamhetschef som har
det samlade ledningsansvaret. Verksamhetschefen får dock
bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig
kompetens för detta (29 och 30 §§ HSL). Inom en verksamhet är det således verksamhetschefen som har det yttersta
ansvaret för vården inklusive läkemedelsadministration och
kost, medan det direkta ansvaret för ordination av läkemedel
och kost, som regel torde ligga på den ansvariga läkaren. Det
är vidare verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga
sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården,
som ansvarar för att det finns lokala instruktioner för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Dessa ansvarar ytterst
också för att delegeringar inom verksamhetsområdet sker på
ett korrekt sätt (SOSFS 1997:14).
För att uppfylla kravet på en god och säker vård bör den
lokala instruktionen för läkemedelshantering omfatta vad
som särskilt gäller när läkemedel administreras via sond.
Till exempel kan instruktionen ange vilka uppgifter som ska
ingå i journalen samt hur iordningsställande och administrering i övrigt ska dokumenteras. Vidare kan instruktionen
omfatta hur vårdpersonalen går tillväga när den identifierar
en avvikelse eller en säkerhetsrisk i samband med läkemedelsadministrering via sond. Den lokala instruktionen bör
förtydliga de föreskrifter och allmänna råd som finns i
SOSFS 2000:1. Av föreskriften följer bland annat att läkemedelsordinationer inom slutenvård ska föras in i en särskild
ordinationshandling och inom annan hälso- och sjukvård
1
Vårdgivare definieras i Socialstyrelsens termbank enligt följande: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som
myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och
sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
43
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
finnas samlade på ett ordinationskort eller på en annan ordinationshandling. Av de allmänna råden framgår att ett iordningställt läkemedel på förpackningen eller behållaren ska
vara märkt med uppgifter om bland annat styrka och dos
samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering.
Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen
för läkemedelshantering.
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar
Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) har
den läkare som är legitimerad för yrket eller den som har
särskilt förordnande att utöva yrket rätt att förskriva läkemedel för behandling av människa. I samma föreskrift samt i
SOSFS 2000:1 finns bestämmelser om också barnmorskors
och sjuksköterskors behörighet att förskriva och ordinera
läkemedel. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att
ordinera läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid
förskrivning av läkemedel. Vad gäller kostbehandling med
livsmedel för speciella medicinska ändamål ska dessa användas under läkares eller dietists inrådan (SLVFS 2000:15).
Det är vidare endast läkare som har rätt att förskriva livsmedel till barn under 16 år (LVFS 1997:13).
Hur läkemedel ska iordningställas och administreras
regleras i SOSFS 2000:1. I föreskriften anges att läkemedel
ska iordningställas och administreras av hälso- och sjukvårdspersonal, till exempel en apotekare eller sjuksköterska.
Vidare anges att den sjuksköterska eller annan som har
iordningställt ett läkemedel har ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Om det är nödvändigt till
följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en
annan sjuksköterska, läkare eller tandläkare än den som iordningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till
patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet i sådana fall ska framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering.
När patientdoser av ett läkemedel iordningställs av en
apotekare eller receptarie ska enligt huvudregeln en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet
ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten
(SOSFS 2000:1).
Delegering
I PDL, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom
hälso- och sjukvård och tandvård finns regler för vad som
gäller vid delegering. Med delegering avses att någon som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt
kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna
till en annan person som saknar formell kompetens för
uppgiften men är reellt kompetent att utföra denna. Delegering av arbetsuppgifter kan också ske över en verksamhetseller vårdgivargräns. En landstingsanställd distriktsjuksköterska kan till exempel överlåta viss sjuksköterskeuppgift till
en undersköterska eller ett vårdbiträde inom kommunal eller
enskild hälso- och sjukvård. Förutsättningarna för detta är
dock att mottagaren av uppgiften är reellt kompetent att utföra uppgiften samt har sin arbetsgivares tillåtelse att utföra
denna. Det är vårdgivarna som ansvarar för att det finns
44
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
samverkansrutiner. Enligt föreskriften om delegering gäller
att en arbetsuppgift som delegeras inte får beskrivas i allmänna termer. Det måste tydligt anges vilken eller vilka
uppgifter som delegeringen avser samt under vilka förutsättningar denna ska gälla. Vidare åligger det den som meddelat
ett delegeringsbeslut att dokumentera och följa upp detta.
Beslutet om delegering ska undertecknas av den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift.
I SOSFS 2000:1 föreskrivs följande. Verksamhetschefen
ansvarar för att besluten om delegeringar är förenliga med
säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta
om huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en
annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt
med en god och säker vård av patienten. Av de allmänna
råden i föreskriften framgår att läkemedelshanteringen ska
skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt. Sjuksköterskan bör kontrollera att den person som är
föremål för delegering har tillräcklig kompetens och erfarenhet, är noggrann och har gott omdöme samt är lämplig
i övrigt. Delegeringsbeslut bör omprövas regelbundet.
Egenvård
Ledning för om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras
som egenvård finns i Socialstyrelsens föreskrifter (2009:6)
om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan
utföras som egenvård, det vill säga om vården kan utföras av
exempelvis en anhörig, en personlig assistent, eller av patienten själv efter instruktion. Egenvård faller inte under hälsooch sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården
ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen
av egenvården. Det som ska avgöra vad en person kan klara
på egen hand eller med stöd av någon är att åtgärden kan
utföras på ett tryggt och säkert sätt. Om en patient själv kan
ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd
bedömas som egenvård. Egenvård måste bedömas individuellt. Reglerna i föreskriften innebär bland annat att:
• Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ansvarar för att ta fram samverkansrutiner kring
egenvård. Rutinerna ska klargöra hur hälso- och sjukvården, socialtjänsten och andra som kan blir berörda, till
exempel skolan, ska samarbeta på ett övergripande plan.
• Vårdgivare ansvarar för att ta fram rutiner på verksamhetsnivå. Rutinerna ska klargöra verksamhetens arbete i
samband med individuella bedömningar, samråd och
planering av egenvården. Vårdgivaren får överlämna
ansvaret för att fastställa rutinerna till verksamhetschef
eller medicinskt ansvarig sjuksköterska.
• Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom
hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska
bedöma om egenvård är lämpligt i det enskilda fallet. I
bedömningen ska de risker som kan finnas analyseras.
• Bedömningen ska utgå från patientens förmåga att själv
ansvara för egenvården. Ibland behöver patienten praktisk
hjälp för att utföra egenvården. I de fallen ska den som
gör bedömningen samråda med närstående, socialtjänsten, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården
kan utföras på ett säkert sätt.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
•
•
En åtgärd får inte bedömas som egenvård om det finns
risk för att patienten skadas. Bedömningarna ska dokumenteras och även följas upp. Om förutsättningarna
ändras ska bedömningen omprövas.
Patienten ska informeras om vad egenvården innebär.
Vid behov ska man planera egenvården med patienten,
närstående eller andra berörda, till exempel socialtjänsten. Det kan till exempel innebära att man planerar för
vem som ska kontaktas om patienten riskerar att skadas,
vem som ska ge instruktioner och när bedömningen ska
följas upp och omprövas
När det blir fel
Enligt lex Maria ska vårdgivaren anmäla händelser som har
medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada
till Socialstyrelsen. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har
medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren i sin tur har en skyldighet att utreda
händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat
medföra en vårdskada (PSL).
Läkemedelsbiverkningar ska rapporteras in till Läkemedelsverket enligt LVFS 2012:14.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
45
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering till barn
i nyföddhetsperioden
Per Nydert, Richard Sindelar
Sammanfattning
Nyföddhetsperioden för fullgångna barn omfattar den
första levnadsmånaden. Som prematurt födda räknas
barn som föds före den 37:e graviditetsveckan. Hos barn
födda före 32–34 graviditetsveckan behöver tillförsel av
näring ske via sond.
En stor andel av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker ej i enlighet med
godkänd produktinformation. Ordinationerna avser
oral eller enteral administrering i 40 % av fallen för nyfödda (< 1 månad) och i 66 % av ordinationerna till
spädbarn (1–3 månader).
Omogna organsystem och fysiologiska skillnader
(förhöjt pH-värde, förlängd magtömning) hos små barn
gör att läkemedels omsättning skiljer sig från den hos
vuxna.
Känslighet för konserveringsmedel och behov av
spädningar komplicerar läkemedelsbehandlingen ytterligare. De fysikalkemiska interaktioner som ses mellan
läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för
nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre,
energibehovet per volymenhet är större, möjligheten
att spola sonder är begränsad samt att patienterna är
känsligare.
Inledning
Nyföddhetsperioden för fullgångna barn brukar tillskrivas
den första levnadsmånaden. Barn som föds före den 37:e
graviditetsveckan är prematurt födda. Trots en omogen tarm
hos det prematura barnet kan man tidigt ge små volymer
enteral nutrition. Ventrikelsond behövs hos nyfödda barn
födda före 32–34 graviditetsveckan då sök-, sug- och sväljreflexerna är omogna initialt, där en dålig koordination
mellan sväljning och andning medför risk för aspiration, och
då den nödvändiga kraften för att genomföra en fullständig
amning är otillräcklig. Amningsförsök bör uppmuntras hos
underburna barn redan vid 32 fulla graviditetsveckor, då för
tidig födsel inte utesluter framtida amning. Mätning av retention i ventrikeln sker inför varje måltid för att kontrollera
sondläget, och/eller vid misstanke om att magsäcken inte
töms. Då ventrikelkapaciteten är relativt liten hos de underburna barnen ska måltiderna vara täta och små för att minska
möjliga påfrestningar. Alternativ till bolusmatning är att ge
det enterala intaget kontinuerligt via sondpump (1). Vid val
av sond är tunna sonder (4 French till barn < 1 000 gram,
och 5–6 French till större barn; 0,33 mm/Fr) mindre irriterande i näsa och svalg för barnet. En övervägande del av
barnen vårdade på neonatalavdelning har behov av nasogastrisk, och mer sällan nasojejunalsond. Gastrostomi används
46
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
endast i undantagsfall, till exempel efter större kirurgiska
ingrepp, missbildningskirurgi, esofagusatresi eller vid kort
tarm. För sondsättning se Faktaruta 1 och 2 samt för ytterligare information i kapitel om sondmatning i ”Omvårdnad av
det nyfödda barnet” (2).
Faktaruta 1. Oro/nasal sondsättning
1.
2.
3.
4.
Mät avstånd näsa/mun–öronlob–xiphoideus.
För in sond via näsa/mun.
Spruta ned luft i sond under auskultation av bubblande
ljud över magsäck. Aspirera maginnehåll och testa med
lackmuspapper pH (< 5).
Om osäkerhet över läge eller illabefinnande vid
matning/läkemedelsadministrering, kontrollera läge
med röntgen.
Faktaruta 2. Nasojejunal sondsättning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mjuk silikonsond.
Nedförs rikligt i magsäck utöver måttet näsa/mun–
öronlob–xiphoideus.
Vänta 1–4 timmar under aspirationskontroll av magtarminnehållets pH som bör öka från < 5 till 5–7.
Kontroll av läge med röntgen.
Kontinuerlig infusion och helst av isotona vätskor.
Risker: Infektion, perforation, nekrotiserande enterokolit, invagination, aspiration.
Fysiologiska aspekter på upptag av orala
läkemedel
Ventrikeltömningen är förlängd hos nyfödda barn direkt
efter partus på grund av ändrad glukogen- och gastrinutsöndring, och därefter på grund av en okoordinerad samverkan mellan ventrikeltömning och duodenal rörlighet, som är
ytterligare accentuerad hos underburna barn. Normalt är
halveringstiden för ventrikeltömning cirka 85 minuter hos
både nyfödda fullgångna barn, underburna barn födda efter
32–36 gestationsveckor, tillväxthämmade barn, och något
längre tid hos underburna barn födda < 32 gestationsveckor
(3,4,5). Orsaken till den generellt långsammare gastrointestinala passagen hos nyfödda och framför allt underburna
barn (6,7) tillskrivs a) mindre glatt muskulatur i mag-tarmkanalen b) lägre tarmrörlighet c) omoget autonomt nervsystem och d) lägre hormon- och enzymrespons framför allt på
receptornivå. Det senare leder därmed till lägre upptag, förlängd nedbrytning och en lägre absorption (8).
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Ventrikel- och tarmmotiliteten är också beroende av andra
faktorer såsom
a) barnets kliniska tillstånd, exempelvis infektioner, lungsjukdom, sedering och cirkulationsstörningar såsom persisterande duktus arteriosus
b) typ av nutrition, exempelvis snabbare passage för bröstmjölk än för MCT fett och andra modersmjölksersättningar (9),
c) kroppsläge vid matning, exempelvis snabbare passage i
magläge, uppesittande, och höger sidoläge (4). Sondmatning ger en snabbare ventrikeltömning än flaskmatning
(10) och i kombination med icke nutritiv nappning ökas
upptaget under sondmatning (11,12,13).
Magsäckens surhetsgrad är viktig för upptaget av vissa
läkemedel, där pH är förhöjt och når vuxennivåer först vid
3–4 månaders ålder (14). Generellt har nyfödda barn en fysiologisk reflux, ungefär till halva nedre esofagus, varför
försiktighet bör beaktas vid administrering av slemhinneirriterande eller uttalat acidotiska/alkaliska läkemedel.
Fettlösligheten är lägre beroende på lägre gallsyraproduktion hos nyfödda fullgångna vilket kan påverka läkemedel
vars upptag är beroende av fettabsorption (15,16).
Motiliteten och absorptionen kan också påverkas av
missbildningar och andra sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Exempel på missbildningar och sjukdomstillstånd är
underutveckling av tarmen på grund av atresier (då nedsvald
amnionvätska har en tillväxtstimulerande funktion [17]),
gastroschisis, omfalocele, nektrotiserande enterokolit och
malrotation. Även olika typer av följdtillstånd till ovan
nämnda tarmsjukdomar, såsom kort tarm, kan påverka motiliteten och absorptionen. Därför är det viktigt med nog-
granna kliniska överväganden och utvärdering av den förväntande läkemedelseffekten i samband med peroral och
enteral läkemedelsadministrering.
Orala läkemedel
Av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska
sjukhus sker 69 % ej i enlighet med godkänd produktinformation (18). En subanalys ur denna punktprevalensstudie
från 2008 inkluderade 1 374 orala ordinationer till 525 barn
< 3 månader. Data visar att 40 % av ordinationerna till nyfödda (< 1 månad) och 66 % av ordinationerna till spädbarn
1–3 månader ges oralt. De substanser som står för 75 % av de
orala ordinationerna till barn < 3 månader är redovisade i
Tabell I och kan erhållas som orala vätskor. Få av dessa orala
vätskor är registrerade och de som är registrerade saknar
indikationer för prematurt födda med hänsyn till gestationsålder. För dosering finns behov av andra källor som
exempelvis Neonatal Formulary (19) och Neofax (20). I
flertalet fall saknas lämpliga beredningsformer vilket kan
innebära att injektionsvätskor används peroralt. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv bör högriskpreparat, exempelvis
koncentrerade elektrolyter, beställas som extempore för
specifikt bruk oralt istället för att använda de intravenösa
vätskorna. Vilka tillsatsämnen och konserveringsmetoder
som används har stor betydelse där gränsvärden för nyfödda
till stor del saknas. Metylparaben används till stor del för
konservering av de orala lösningar som anges i Tabell I.
Framför allt är det läkemedel som utifrån dos ger stor volym,
exempelvis Kalcium 7 mg/mL, som har störst påverkan på
belastningen.
Tabell I. Vanliga substanser som används oralt på en neonatalavdelning till barn < 3 månader. Opublicerade data
från Kimland E 2012.
Substans givet oralt
N av 1 374 ordinationer
Godkännandestatus för oral vätska
Multivitaminer
203
Vid tiden för studien livsmedel på licens, idag är många
multivitaminer ”kosttillskott”
Järn (tvåvärt)
111
Godkänd
Teofyllin eller koffeincitrat
111
Extempore
Fosfat
79
Extempore
Vitamin A + D
67
Vid tiden för studien godkänd, idag ges D-vitamindroppar
Kalcium
81
Extempore
Natriumklorid
65
Extempore/ Godkänd inj-vätska
Paracetamol
58
Godkänd
Folsyra
58
Extempore
Furosemid
57
Godkänd
Glukos
51
Godkänd inj-vätska
Ergokalciferol
29
Extempore
Laktulos
25
Godkänd
Kalium(citrat/klorid/acetat)
22
Extempore/Godkänd inj-vätska
Fenobarbital
21
Extempore
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
47
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Sonder och läkemedel
Se Appendix för ett exempel på hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond. Fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition
gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är
mindre, energibehovet per volymenhet är större samt att
patienterna är känsligare med omogna organsystem. Ur ett
patientsäkerhetsperspektiv ska sonderna vara av sådan modell
att sprutor för intravenöst bruk inte passar och vice versa.
Orala sprutor med specifik färg utan luer-lock ska användas
tillsammans med tydlig märkning av infarter för att minska
risken för förväxling av administreringsväg (21). Hur läkemedel ges i sond varierar. Vid Karolinska Universitetssjukhuset svarar de flesta sjuksköterskor att de ger orala läkemedel
någon gång under matning, både för att spara volym vid
flush av systemet men också för att mildra eventuell magpåverkan samt då nyfödda får kontinuerlig sondmatning.
Eventuella interaktioner med sondmaten ses i dessa fall som
sekundära men beaktas för specifika läkemedel. För administrering av kalcium och fosfat tillämpas en separat administrering. Fler läkemedel samtidigt upplevs öka risken för
mag-tarmpåverkan vilket gör att man ofta delar upp administreringstillfällena samt inte ger hela dosen på en gång
utan långsamt. Då läkemedel ges i samband med mat blir en
hög osmolalitet i små volymer inte lika irriterande, men när
bröstmjölk och ersättningar börjar berikas kan den enterala
nutritionen i sig vara hyperosmolär (upp till 450 mOsm/kg)
vilket minskar utspädningseffekten av läkemedlet enteralt. I
litteraturen finns farhågor om nekrotiserande enterokolit vid
ökad osmotisk belastning, beskriven bland annat i en randomiserad studie av Book 1975 (22). Detta har resulterat i
förslag på spädning av orala vätskor till nyfödda (23). Enklare modeller föreslås också där man är medveten om risken
och förhåller sig till en lämplig volym av bröstmjölk som
samadministreras med läkemedlet för att hålla sig under 400
mOsm/kg (24). Det är också viktigt att förstå den osmotiska
gradient som en specifik substans kan skapa. Även om det
laborativa värdet för osmolalitet är högt kan vissa ingående
komponenter gå fritt över membran. Här kan nutritionsprodukter samt innehållsämnen som sorbitol vara en större risk
än läkemedelssubstansen. Läkemedel som påverkar gradienten är dock riskfyllda vilket misstänks i fallrapporter som för
Gastrografin (25).
De flesta läkemedel ges i dosvolymer om < 1 mL till nyfödda. Små volymer ges i steg om minst 0,1 mL (om 1 mL
oral spruta används) vilket kan föranleda behov av andra
koncentrationer än på andra vårdavdelningar. Exempelvis
finns förväxlingsrisker av orala läkemedel som kan beställas
både på 1 och 10 mg/mL (26), både för att möjliggöra administrering och för att hålla volymerna nere. En strikt tilllämpning av vilka koncentrationer som tillåts på en neonatalavdelning bör råda. Efter avslutad administrering av
läkemedel och/eller enteral nutrition spolas vanligtvis sonden och fylls med luft. Praktiken för detta varierar.
Ett stort arbete kvarstår med att förstå mer om läkemedelsabsorption hos nyfödda i olika åldrar (se ovan fysiologiska aspekter). Bland annat kan biverkningsmönstret vara
annorlunda. För teofyllin finns uppgifter som visar på förlångsammad magtömning hos prematurt nyfödda (27).
48
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Andra exempel på specifika överväganden är förlängda halveringstider hos nyfödda vilket kräver längre dosintervall
samt långsam upptrappning av elektrolyter på grund av risk
för osmotisk diarré. Till skillnad från vuxna kan man till stor
del förlita sig på att de studier som gjorts för oral administrering till nyfödda, är gjorda med sond.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Hanséus K, Lagercrantz H, Lindberg T. Barnmedicin. 4., [rev. och
uppdaterade] uppl. / ed. Lund: Studentlitteratur; 2012. 674 s. p.
Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur; 2001. 328 s. p.
Signer E, Fridrich R. Gastric emptying in newborns and young infants. Measurement of the rate of emptying using indium-113m-microcolloid. Acta Paediatr Scand 1975;64:525–30.
Yu V. Effect of body positioning on gastric emptying in the neonate.
Arch Dis Child 1975;50:500–4.
Cavell B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand
1979;68:725–30.
Koenig WJ, Amarnath R P, Hench V, et al. Manometrics for preterm
and term infants: a new tool for old questions. Pediatrics
1995;95:203–6.
Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, et al. Responses of gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in
preterm and term infants. Pediatr Res 1992;31:587–90.
Gleason CA, Devaskar SU, Ed. Avery´s Diseases of the Newborn, 9th
Edition, Saunders, 2011.
Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Klaus MH, Fanaroff A A. Care of the High R isk Neonate 3rd Ed, WB
Saunders, p.123, 1986.
Cohen S, Mandel D, Mimouni FB, et al. Gastric residual in growing
preterm infants: effect of body position. Am J Perinatol
2004;21:163–6.
Widström AM, Marchini G, Matthiesen AS, et al. Nonnutritive
sucking in tube-fed preterm infants: effects on gastric motility and
gastric contents of somatostatin. Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7:
517–23.
Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database
Syst Rev 2005;19(4):CD001071.
Hyman PE, Clarke DD, Everett SL, et al. Gastric acid secretory function in preterm infants. J Pediatr 1985;106:467–71.
Watkins JB, Ingall D, Szczepanik P, et al. Bile-salt metabolism in the
newborn. Measurement of pool size and synthesis by stable isotope
technic. N Engl J Med 1973;288:431–4.
Watkins JB, Szczepanik P, Gould JB, et al. Bile salt metabolism in the
human premature infant. Preliminary observations of pool size and
synthesis rate following prenatal administration of dexamethasone
and phenobarbital. Gastroenterology 1975;69:706–13.
Lebenthal E, Lee PC. Review article. Interactions of determinants in
the ontogeny of the gastrointestinal tract: a unified concept. Pediatr
Res 1983;17:19–24. Review.
Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus
on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study.
Acta Paediatr 2012;101:772–8. Epub 2012/03/13.
Neonatal formulary 5: drug use in pregnancy and the first year of life
[Elektronisk resurs]2007.
Neofax 2011. 24th ed. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011. x,
446 s. p.
Bridge L. Reducing the risk of wrong route errors. Paediatr Nurs
2007;19:33–5. Epub 2007/08/19.
Book LS, Herbst JJ, Atherton SO, et al. Necrotizing enterocolitis in
low-birth-weight infants fed an elemental formula. J Pediatr
1975;87:602–5. Epub 1975/10/01.
Fernandez Polo A, Cabanas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. [Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns
in a hospital]. Farm Hosp 2007;31:311–4. Epub 2007/12/07. Osmolalidad de las formas farmacéuticas orales líquidas en un hospital
para su aplicación en neonatos.
Srinivasan L, Bokiniec R, King C, et al. Increased osmolality of
breast milk with therapeutic additives. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2004;89:F514-7. Epub 2004/10/23.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
25. Tuladhar R, Daftary A, Patole SK et al. Oral gastrografin in neonates: a note of caution. Int J Clin Pract 1999;53:565. Epub
2000/02/29.
26. Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing errors. Ann Pharmacother 2002;36:1833–9. Epub 2002/11/28.
27. Gounaris A, Kokori P, Varchalama L, et al. Theophylline and gastric
emptying in very low birthweight neonates: a randomised controlled
trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(4):F297-9. Epub
2004/06/24.
Appendix.
Exempel hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras
lämplighet för administrering via sond
Substans
Adsorption1,4
Löslighet 2,3
Interaktion
med mat1,4
Monitoreras1
Smalt
terapeutiskt
fönster1
Var i
tarm 4
Biotillgänglighet1,4
Beredningsform1,5
Tacrolimus
PVC
Praktiskt
taget olöslig
Minskar
AUC
Ja
Ja
Hela
20–25 %
Oral lösning finns
(ej i förmån).
Kaliumklorid
–
Fritt löslig
Kan koagulera i
sond
Ja
Ja/nej
Hela
Mycket god
Oral lösning finns
inte.
Möjliga alternativ:
Inj-koncentrat, extempore-beredning
eller oral kalciumcitratlösn.
Metoprolol
–
16,9 mg/mL
Inte kliniskt
signifikant
Nej
Nej
Troligtvis
hela
Mycket god
Oral lösning finns
inte. Depåberedning
tabletter och injektionsvätska finns.
Spironolakton
?
Praktiskt
taget olöslig
Ges med
mat
Nej
Nej
Troligtvis
hela
Mycket god
Tabletter finns.
Suspension extempore finns.
Omeprazol
–
82,3 mg/L
Inte kliniskt
signifikant
Nej
Nej
Tunntarm
40–65 %
Syrastabil
beredning
Syrastabil
beredning. Ska ej
krossas. Dospåse
med pellets finns.
Injektionsvätska
finns (ej syrastabil).
1.
2.
3.
4.
5.
FASS (för barn BNF-C, Pediatric Dosage Handbook).
Merck Index.
DrugBank.ca.
Bok om enteral administreirng av läkemedel (England).
Personlig kommunikation extemporeapotek.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
49
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik
Thomas Casswall
Sammanfattning
Användande av sond för enteral nutritionsbehandling
(EN) av barn är sedan länge etablerad praxis. Pediatriken
är här i många fall långt före vuxensjukvården. Fördelen
är att fullgod näring kan ges även om barnet självt inte har
förmågan eller mognaden (hos prematura barn) att äta.
Problem kan uppstå när läkemedel ska ges via sond.
Till barn används mindre sonder än till vuxna med
överhängande risk för ocklusion, vilket kan leda till betydande risker och svårigheter. Många gånger behövs så
små doser att de måste spädas på nya innovativa sätt,
antingen på avdelningarna eller som extempore-beredningar på sjukhusapoteket.
Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget
till barnet medför att den rekommenderade spolvolymen
på minst 15 mL före och efter administrering inte kan användas, utan betydligt mindre volymer måste användas.
Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta
flyttas mellan avdelningar med olika rutiner. Eftersom
många barn vårdas av föräldrar och vårdnadshavare i
hemmet behöver instruktioner om enteral läkemedelsadministrering vara anpassade till denna målgrupp.
Bakgrund
Behandlingar av olika sjukdomar påverkar barnets ätande
och minskar eller tar helt bort barnets drift att äta. Många
akuta och kroniska sjukdomar hos barn medför nedsättning
av eget näringsintag eller ökade näringsbehov på grund av
stora förluster. Vissa metabola sjukdomar kräver särskild
nutrition som barnet inte alls kan fördra eller kräver kontinuerlig nutrition för att undvika hypoglykemi såsom vid exempelvis glukogenos typ 1 (1).
Kunskapen om enteral läkemedelsadministrering är generellt sett liten och bristen på generella rekommendationer för
administrering av läkemedel via nutritiv sond/knapp saknas
i Sverige. Hos barn uppstår ytterligare svårigheter jämfört
med vuxna på grund av deras ringa kroppsstorlek, omogna
organ och eftersom små doser av läkemedel måste ges. I
många fall används dessutom off label-läkemedel som inte är
godkända eller utprovade för barn. Det saknas dessutom
farmakokinetiska studier av orala och intravenösa läkemedel
som ges direkt i magsäcken eller tunntarmen till barn i olika
åldrar, samt om sondernas material skulle kunna påverka läkemedlets egenskaper.
Volymerna av läkemedel är ibland så små att de blir kvar i
sonden. Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget till barnet medför dessutom att den rekommenderade
spolvolymen på minst 15 mL före och efter administrering
inte kan användas utan betydligt mindre volymer kan ges,
vilket medför risk att läkemedlet fastnar på lumenväggen.
Olika flytande läkemedel kan dessutom likaså kladda ihop
lumen och medföra ocklusion.
50
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Slutligen används av naturliga skäl betydligt mindre sonder
än för vuxna med överhängande risk för ocklusion, vilket
kan leda till betydande risker och svårigheter. Nedläggning
av jejunalsonder, och särskilt jejunalsonder som införs via
gastrostomi, sker med hjälp av narkos och endoskopi. Således
medför en totalocklusion av en jejunalsond som inte går att
åtgärda att barnet ånyo måste sövas och att elektiv eller akut
operationstid tas i anspråk. För svårt sjuka barn innebär detta
en onödig risk.
Kriterier för att ge enteral nutrition
Enteral nutrition till ett barn ska påbörjas när
• nutritionen inte kan upprätthållas av barnet självt, till
exempel på grund av akut eller kronisk sjukdom, anatomisk avvikelse eller neurologisk skada eller sjukdom
• barnet inte klarar av fasta, till exempel vid vissa metabola sjukdomar
• specialnäring behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt
• extra energi behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt.
För exempel på kliniska situationer när enteral nutrition
kan övervägas, se Tabell I.
Jejunal nutrition används exempelvis vid gastropares, svår
gastroesofagal reflux med risk för lungskador, kronisk eller
akut pankreatit. Ju yngre barnet är, desto tidigare måste man
komma igång med enteral nutrition. Om behovet av EN bedöms som långvarigt och nasogastrisk tillförsel skett > 4
veckor bör gastrostomi övervägas. För barn där sannolikheten är stor för långvarig EN bör gastrostomi appliceras tidigt.
Detta gäller till exempel för barn med svårare medfödda
neurologiska skador eller sjukdomar. Nasogastrisk sond används även med fördel för att behandla dehydrering med oral
vätsketerapi vid gastroenterit hos små barn (2).
Den europeiska barngastroenterolgiska sammanslutningen ESPGHAN rekommenderar att näringsstöd initieras vid
följande otillräckliga näringssituationer (3):
1. Otillräckligt oralt intag
a) Oförmåga att nå upp till minst ≥ 60–80 % av det individuella behovet i mer än 10 dagar.
b) Hos barn över 1 år ska näringsstöd initieras inom 5 dagar
och för barn yngre än 1 år, inom 3 dagar efter det att det
försämrade orala intaget inletts.
c) Totala tiden för födointag överstiger 4–6 timmar per
dygn hos ett neurologiskt handikappat barn.
2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting)
a) Otillräcklig tillväxt eller viktökning i över 1 månad hos
ett barn yngre än 2 år.
b) Viktförlust eller utebliven viktökning i mer än 3 månader
hos ett barn äldre än 2 år.
c) Förändring i vikt för ålder över 2 standarddeviationer på
tillväxtkurvorna.
d) Lågt värde på ”triceps skinfold thickness”, TSF (tjockleken på hudvecket runt tricepsmuskeln på överarmen) vid
upprepad mätning (mindre än –2 SD för aktuell åldersgrupp).
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting), forts.
e) En minskning i tillväxthastighet på mer än 0,3 SD/år.
f) Minskning av tillväxthastighet över 2 cm/år under tiden
närmast föregående puberteten.
Barn med cancer eller kronisk sjukdom
Vid många kroniska sjukdomar hos barn krävs tillförsel av
artificiell näring som komplement eller i sin helhet. Exempel
på detta är metabola sjukdomar där fasta måste undvikas
eller där barnet måste ha en specialnäring som det självt inte
kan inta via munnen. Ett annat exempel är cystisk fibros där
Tabell I. Kliniska situationer när EN kan övervägas (3).
Orsak
Exempel
Inadekvat näringsintag
Sug- och sväljningssvårigheter
Prematuritet, neurologisk dysfunktion (CP, dysfagi)
Medfödda missbildningar av övre mag-tarmkanalen
Trakeoesofagala fistlar
Tumörer
Cancer i munhålan, hals- och huvudcancer
Trauma och utbredda brännskador i ansiktet
Intensivvård
Respiratorbehandling
Uttalad gastroesofagal reflux
Födoämnesaversion, anorexi, depression
Större kirurgi
Transplantationer
Digestion och absorptionssjukdomar
Cystisk fibros, pankreatit
Kort tarmsyndrom
NEC, volvolus, gastroschisis
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Malabsorption orsakad av födoämnesallergi
Komjölksallergi, multipel födoämnesallergi
Enterit orsakad av kronisk infektion
Giardia lamblia
Kronisk diarré
Intractable spädbarnsdiarré
Immunbrist/HIV
Kronisk leversjukdom
Graf versus host disease (GVHD)
Intestinala fistlar
Motilitetssjukdomar
Kronisk pseudoobstruktion, extensiv ileokolisk Hirschsprungs
sjukdom
Ökade nutritionella behov eller förluster
Cystisk fibros
Kronisk solid organsjukdom
Hjärta, lever, njurar
IBD
Crohns sjukdom och ulcerös kolit
Multipeltrauma, utbredda brännskador
Störd tillväxt eller kronisk malnutrition
Anorexia nervosa
Icke organisk “failure to thrive”
Crohns sjukdom
Primär behandling för induktion av remission
Metabola sjukdomar
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
51
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
extra energi behövs och där barnet självt inte orkar inta tillräcklig näringsmängd. Olika cancersjukdomar där behandlingen ger upphov till anorexi, illamående och sväljsvårigheter på grund av till exempel inflammation i GI-kanalen är
ytterligare exempel.
Den vanligaste sjukdomsgruppen utgörs av olika medfödda neurologiska skador och sjukdomar vilka medför att
barnets ätutveckling är försenad eller försvårad. Gastroesofagal reflux kan medföra aspiration och lungskador. Barnets
matintag kan ta mycket lång tid, vilket är krävande både för
barnet och för vårdnadshavaren.
Vid Crohns sjukdom ges flytande kost som remissionsinducerande behandling under sex veckor (9).
Faktaruta 1. Rekommendationer enligt A.S.P.E.N
(10).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vilka sonder/aggregat för enteral nutrition
används?
För en översikt av sondtyp och sondstorlek till barn, se Tabell
II. Till barn över neonatalperioden används vanligtvis nasogastriska och nasojejunala sonder 6 och 8 Fr. Materialet är
oftast polyuretan. Vid perkutan endoskopisk gastrostomi
(PEG) används som regel en 12 Fr och 14 Fr gastrostomisond. Gastrostomiknapparna har till barn i regel storleken
14 Fr och för de allra minsta barnen 12 Fr. Gastrojejunalsond
är som regel 8–10 Fr (4) och jejunalsond via gastrostomi
8 Fr. Jejunalsond via jejunostomi är som regel 8–10 Fr. Tillförseln sker som bolus eller kontinuerligt, men alltid kontinuerligt i jejunum.
Administrering av läkemedel via sond
till barn
För exempel på läkemedel som administreras enteralt till
barn, se Tabell III. För rekommendationer för tillvägagångssätt vid enteral läkemedelsadministrering från den amerikanska nutritionsföreningen A.S.P.E.N, se Faktaruta 1 (10).
7.
Administrera inte läkemedel direkt i en enteral lösning.
Administrera varje läkemedel separat genom en lämplig
ingång.
Späd ut tabletter eller flytande läkemedel enligt lämplig
instruktion och administrera genom att använda en ren
oral/enteral spruta.
Undvik att blanda läkemedel som är avsedda att
administreras genom en enteral sond.
Avbryt den pågående enterala nutritionen och flusha
sonden med åtminstone 15 mL (vuxna) sterilt vatten
före och efter administreringen.
Flusha sonden en sista gång med minst 15 mL (vuxna)
vatten.
Återstarta den enterala nutritionen efter rätt tid för att
inte påverka själva nutritionen. Administrering av
flurokinoloner, penicilliner, karbamazepin, fenytoin,
vorikonazol och warfarin kräver dock längre tid innan
nutritionen återstartas.
Problemen vid enteral läkemedelsadministrering till barn är
delvis lika dem som man ser hos vuxna patienter, det vill säga
att sonden som läkemedlen ges i inte genomspolas som den
ska, att läkemedlen tillsätts näringslösningen, att felaktiga
läkemedel ges och att läkemedel blandas. Barnläkare är dock
vana att administrera flytande läkemedel till barn så dessa
används i första hand.
Då sonderna är tunnare än till vuxna är ocklusion ett
problem. Vissa flytande läkemedel kan dessutom klibba igen
sonden. Tabletter som inte krossas och blandas med vatten
tillräckligt kan även de ockludera sonden. En del flytande
lösningar kan vara väldigt viskösa och orsaka stopp i sonden.
Ett annat problem är att absorption av mixturer och tabletter inte är lika varför doserna inte direkt kan översättas.
Tabell II. Typ av nutritionssond utifrån barnens kroppsvikt.
Kroppsvikt
Typ av sond*
Sondstorlek
(FR)
Innerdiameter
(mm)
Ytterdiameter
(mm)
Prematura
barn < 2 kg
Nasogastrisk
4
0,8
1,33
2–5 kg
Nasogastrisk
5
5–10
Nasogastrisk
6
5–10
Nasogastrisk
6,5
> 10
Nasogastrisk/nasojejunal
8
1,35
2,7
> 10
Nasogastrisk/nasojejunal
8
1,8
2,7
> 60
Nasogastrisk/nasojejunal*
10
2,1
3,3
<5
Gastrostomikateter/Knapp
12
2,6
4,05
>5
Gastrostomikateter/Knapp
14
3,3
4,55
* Som regel används inte större nutritionssond än FR 8 till barn och ungdomar.
FR = French gauge; ytterdiameter 1 Fr = 1/3 mm.
Polyuretan (PUR) ger oftast större innerdiameter än silikon. Latexmaterial och PVC-plast används aldrig.
52
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
1,67
1,0
2
2,2
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
I många fall finns inga flytande beredningar till barn varför
intravenösa beredningar används. Dessa är dock inte alls
framtagna för att ges direkt i mag-tarmkanalen varför absorption, farmakokinetik och metabolism av dessa läkemedel
är oklar. Exempel på detta är Nexium injektionslösning,
Addex-Kalium. Slow release-beredningar (depotberedningar) får inte ges.
Vid tillförsel i jejunalsond krävs även en strikt renlighet
eftersom magsyran förbikopplas och bakterier kan komma
in i tarmkanalen, vilket i sin tur kan leda till diarréer med
vätskeförluster och påverkan på absorption som följd.
Volymrestriktioner och barnets ringa storlek medför att
endast små volymer kan användas till att spola igenom sonderna. Tillförsel av sondnäring kan oftast inte heller stoppas
under längre tider före och efter administrering. Detta är ett
problem när till exempel karbamazepin och fenytoin ges,
som inte bör blandas med enteral nutrition.
Ett särskilt stort problem är tillförsel av pankreasenzymer
via sond till barn. Mikrogranulat är i princip omöjligt att ge
i jejunalsond. Dessutom kan de inte krossas och ges i ventri-
keln då det sura pH:t förstör deras verkan. Om tillförsel sker
i ventrikeln är en lösning att öppna Creonkapslar och ge läkemedlet via en gastrostomi/knapp. Alternativt används
”Creon für Kinder”, och enzymkornen blandas tillsammans
med litet lätt sur (pH < 4,5) babymat såsom äppelpuré eller
lätt förtjockad nektarjuice under 15 minuter för att sedan
ges i sonden. För tillförsel via jejunostomi/jejunalsond löses
kornen upp i ungefär 10 mL natriumbikarbonat per 10 000
lipasenheter före administrering (5–6).
Tillförsel av sondnäring till jejunum kan stimulera syrasekretion i ventrikeln. Eftersom det inte finns någon föda i
ventrikeln som kan neutralisera magsyran och eftersom
gastroesofagal reflux ändå kan ske, behövs i de flesta fall syrahämmande behandling vid näringstillförsel via jejunalsond (8).
Det kan även föreligga interindividuella variationer avseende upptag och biotillgänglighet av läkemedel hos barn. I
en liten (n = 11) cross-over-studie av barn med svåra neurologiska handikapp och gastrostomi som behandlades med
omeprazol, jämfördes en MUPS (multiple unit pellet
Tabell III. Exempel på läkemedel till barn och deras enterala administrering*.
Läkemedel
Administreringssätt
Nexium injektionslösning 4 mg/mL
Jejunostomi.
Nexium enterogranulat 10 mg
Gastrostomiknapp, och till sonder ≥ 6 Fr.
Lanzo munsönderfallande tablett 15 mg
Nasogastrisk sond från Fr 6 och gastrostomiknapp.
Zantac oral lösning 15 mg/mL
Nasogastrisk sond från Fr 4 och gastrostomiknapp.
Kreon für Kinder
Losec MUPS/Nexium Astra
Gastrostomiknapp, löses i 15 mL standarsbic för jejunostomi.
Endast i gastrostomi. Ej i sond.
Tegretol Retard
Kan inte ges i sond.
Tegretol 20 mg/mL
Dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. Kan ges i allt.
Valproat
Extempore-beredning.
Sulfametoxazol och trimetoprim mixtur
Kladdigt. Kräver mer sköljning, minst dubbelt.
Amoxicillin, mixtur
Kladdigt. Kräver mer sköljning, minst dubbelt.
Ciprofloxacin
Oral suspension. Tabletter ska inte ges.
Alvedon 24 mg/mL
Blandas i 3–5 mL vatten. Fungerar i allt.
Brufen 20 mg/mL
Blandas med 3–5 mL vatten. Fungerar i allt.
Niferex 30 mg/mL
Fungerar i allt.
Tacrolimus/Prograf kapsel
Innehållet i kapseln hälls i medicinkopp och löses upp i 2 mL vatten.
D-vitamindroppar
Helst i munnen på sked. Häll i dropparna i spruta och blanda med litet vatten.
Sandimmun mixtur 100 mg/mL
Ges enskilt. Noggrann genomspolning.
Kåvepenin mixtur
Kan ges i allt.
Keppra mixtur
Kan ges i näringslösningen.
Tegretol 20 mg/mL
Dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. Kan ges i allt.
Movicol
Fungerar i allt.
*Stäng av nutritionen. Spola igenom sonden före och efter administreringen med 1 mL till Fr 4 sond, 2 mL till Fr 6 sond, 3 mL till Fr 8 sond,
6 mL till Fr 10 sond och 10 mL till Fr 12 sond. 10 mL för Fr 14 sond. 10 mL för gastrostomiknapp. Tabletter måste fullständigt lösas upp i sterilt
vatten. Tabletter läggs direkt i sprutan och blandas med litet vatten för upplösning.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
53
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
system)-beredning med en sjukhusblandad beredning där
omeprazol blandats med en 8,4-procentig natriumbikarbonatlösning. Utöver stora interindividuella skillnader avseende
farmakokinetik såg man en signifikant högre plasmakoncentration mätt med så kallat Cmax och en snabbare tid till Cmax
med sjukhusberedningen, som därför rekommenderades
framför MUPS-beredningen. Man spekulerade i att eventuell förlångsammad ventrikeltömning, som oftast ses hos
dessa barn, kunde leda till att MUPS-beredningen degraderas mer i ventrikeln jämfört med sjukhusberedningen som
eventuellt underlättar ventrikeltömningen (7).
Andra problem är rent ekonomiska. För Stockholms läns
landsting gäller att Nexium injektionsvätska i jejunostomi
endast får förskrivas i slutenvård medan Pantoloc injektionslösning ska användas i öppenvården. Om detta inte observeras av utskrivande läkare kan plötsligt den enskilda patienten
stå utan läkemedel.
Flytt till annan vårdenhet
– behov av dokumentation
Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta flyttas
mellan avdelningar med olika rutiner. Ett säkerhetsformulär
kan tas fram och läggas in i datajournalen.
Det som klart måste framgå är:
1. Vilka nutritiva infarter har barnet?
2. Vilka volymer skall sonderna/knappen spolas igenom
med?
3. Vilka läkemedel ges via sond och vilka läkemedel kan
ges oralt?
4. Vilka läkemedel kan inte ges samtidigt ihop på grund
av interaktioner?
5. Vilka läkemedel får inte ges i jejunostomi?
6. Vilka läkemedel kräver att nutritionen stängs av en viss
tid före och efter administreringen av läkemedlet?
Många barn har sondtillförsel i hemmet vilket innebär att
föräldrar och vårdnadshavare måste kunna administrera läkemedel och känna till risker och komplikationer. Särskilda
instruktioner måste tas fram för denna målgrupp.
54
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Referenser
1.
Heller S, Worona L, Consuelo A. Nutritional therapy for glycogen
storage diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;Suppl1:15–21.
2. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society
for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive
summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619–21.
3. Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric
enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22.
4. Doede T, Faiss S, Schier F. Jejunal feeding tubes via gastrostomy in
children. Endoscopy 2002;34:539–42.
5. Ferrie S, Graham C, Hoyle M. Pancreatic enzyme supplementation for
patients receiving enteral feeds. Nutr Clin Pract 2011;26:349–51.
6. Shlieout G, Koerner A, Maffert M, et al. Administration of CREON
pancrelipase pellets via gastrostomy tube is feasible with no loss of
gastric resistance or lipase activity: an in vitro study. Clin Drug Investig
2011;31:e1–7.
7.
Boussery K, De Smet J, De Cock P, et al. Pharmacokinetics of two
formulations of omeprazole administered through a gastrostomy tube
in patients with severe neurodevelopmental problems. Br J Clin Pharmacol 2011;72:990–6.
8. Lien HC, Chang CS, Yeh HZ, et al. The effect of jejunal meal feeding
on gastroesophageal reflux. Scand J Gastroenterol 2001;36:343–6.
9.
Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, et al. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn’s disease in children. Aliment Pharmacol Ther
2007;26:795–806.
10. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice
recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122–67.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering
till intensivvårdspatienten
Susan Erichsen
Sammanfattning
Intensivvårdspatienter som inte kan äta och dricka behöver få assisterad näringstillförsel så snart de är cirkulatoriskt stabila. Om möjligt ska näringen ges som enteral
nutrition i sond, vilket dock kan försvåras av att gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensivvårdspatienter.
Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter för behandling av intensivvårdskrävande tillstånd ges i regel
intravenöst. Läkemedel för underhållsbehandling av
patientens övriga sjukdomar är i regel ordinerade i perorala fasta (ej flytande) beredningsformer, vilket kräver
särskild eftertanke innan de ska ges i sond. En del av
dessa läkemedel kan, i flytande eller bearbetad fast beredningsform, ges i sond. Då kan både dosanpassning av
läkemedlet och anpassning av sondnäringstillförseln
behövas. Andra läkemedel kan inte ges i sond, i vilket fall
alternativa administreringssätt eller alternativa läkemedel behöver övervägas.
Inledning
På våra intensivvårdsavdelningar (IVA) vårdas patienter med
vitt skilda indikationer för inläggning: från behov av intensifierad övervakning, via planerad postoperativ vård, till hotande eller manifest multiorgansvikt. I bilden av multiorgansvikt ingår oftast en generaliserad inflammatorisk
reaktion och allvarlig cirkulatorisk svikt eller chock, med
behov av farmakologiskt hemodynamiskt stöd.
Den vanligaste anledningen till att en intensivvårdspatient inte kan äta och dricka är en sänkt medvetandegrad på
grund av sedering eller sjukdomen i sig, och intubation för
respiratorbehandling. Dessutom är gastrointestinala komplikationer som försvårar födointag vanliga hos intensivvårdspatienter (1).
Behov av assisterad näringstillförsel uppstår när en patient
genom oförmåga att äta och dricka har drabbats, eller riskerar att drabbas, av malnutrition. Enligt ESPENs riktlinjer
bör assisterad nutrition startas så snart som möjligt hos alla
intensivvårdspatienter som inte inom tre dagar förväntas
kunna försörja sig per os (2). Enligt nyare rön kan dock en
senare start av parenteral nutrition vara associerad med både
snabbare återhämtning och lägre komplikationsfrekvens hos
intensivvårdspatienter (3). Hos patienter i allvarlig cirkulationssvikt och chock bör man vänta tills deras tillstånd har
stabiliserats (4).
Enteral nutrition till intensivvårdspatienten
I valet mellan enteral och parenteral nutrition har man inte
kunnat visa att något av alternativen har betydande kliniska
fördelar (2). Dock förordas, om inga kontraindikationer
finns, enteral nutrition som förstahandsval.
Fördelarna med enteral nutrition anses vara flera (dock
inte alla med visad klinisk relevans) (5):
1. Stimulering av tarmmotiliteten.
2. Underhåll av tarmslemhinnans integritet och funktion,
med minskad risk för bakteriell translokation.
3. Bibehållen immunologisk funktion av tarmen.
4. Mindre risk för hyperglykemi.
5. Inte samma risk för infektionskomplikationer som vid
parenteral nutrition.
6. Billigare än parenteral nutrition.
Kontraindikationer för enteral nutrition hos intensivvårdspatienter är (5)
• tarmskador (tarmperforation, anastomosinsufficiens,
tarmischemi/-nekros, tarmobstruktion)
• generaliserad peritonit
• okontrollerad allvarlig cirkulationssvikt och chock.
Tillstånd där försiktighet måste iakttas, och relativa
kontraindikationer, för enteral nutrition är (5)
• lokal peritonit, intraabdominell abscess, allvarlig
pankreatit
• övre GI-blödning
• allvarlig långvarig diarré
• aspirationsrisk (till exempel hos medvetandesänkt patient, vid stor residualvolym i ventrikeln)
• elektrolyt-, vätske- eller substratintolerans (till exempel
vid njur-, lever-, hjärtsvikt).
Gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensivvårdspatienter och försvårar insättandet av enteral
nutrition (1,6,7). Faktorer som bidrar till störningar av
mag-tarmmotiliteten är sepsis, cirkulatorisk chock, användning av vasopressorer, muskelrelaxantia och opioider, nyligen
genomgången mag-tarmkirurgi, hyperglykemi och vätskeoch elektrolytstörningar (8–10).
Val av sond
I valet mellan ventrikel- eller tunntarmssond finns i allmänhet inga avgörande fördelar med någotdera sondläge hos
intensivvårdspatienter (2). Av praktiska skäl används i de
flesta fallen ventrikelsond, eftersom det är tekniskt svårt att,
utan radiologisk eller endoskopisk hjälp, med sondspetsen
passera pylorus till tunntarmen. Vid nedsatt ventrikelmotilitet kan dock en tunntarmssond möjliggöra enteral nutrition
och minska risken för ventrikelretention av sondmat (11).
En tunn (6–12 French) och mjuk sond av silikon eller
polyuretan, avsedd för enteral nutrition, är bekvämast för
patienten. Så länge behov finns att kunna tömma ventrikeln
(vid gastrointestinala motilitetsstörningar, och till exempel
inför in- eller extubation) krävs dock en grövre sond (> 14
French), som på grund av tillsatta mjukgörande ämnen
(ftalater) inte är avsedd för administrering av sondnäring
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
55
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
eller läkemedel (5). I dessa fall förekommer det att sondnäring och läkemedel i avsaknad av alternativ ändå ges i den
grova sonden.
Att initiera och underhålla enteral nutrition
Enteral nutrition till intensivvårdspatienter ges vanligen
kontinuerligt över dygnet med pump, ibland med ett uppehåll under några timmar på natten.
Eftersom många intensivvårdspatienter har gastrointestinala motilitetsstörningar, startar man vanligen kontinuerlig
enteral nutrition med låg hastighet, 10–20 mL/h, och ökar
hastigheten successivt under några dagar till full dos. Ökningen av administreringstakten bestäms av hur väl patienten
tolererar den enterala nutritionen, vilket bedöms genom regelbunden kontroll av mängden kvarstående ventrikelinnehåll, samt förekomst av kräkningar, tarmljud, gasavgång och
avföring (4). Vid kvarstående motilitetsstörningar kan administration av motilitetsstimulerande medel (metoklopramid, eventuellt även erytromycin) eller opioidantagonister
(naloxon) vara indicerade (2,4).
Läkemedel till intensivvårdspatienten
Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter är dels intensivvårdsspecifika, alltså sådana som är direkt relaterade
till patientens intensivvårdskrävande tillstånd, och dels
läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga
sjukdomar.
Exempel på intensivvårdsspecifika läkemedel är
• medel som motverkar svikten av patientens vitala funktioner (till exempel vasoaktiva och andra kardiovaskulärt
aktiva medel, koagulationsmodulerande medel, vätskor)
• smärtlindrande och sederande medel
• läkemedel som behandlar bakomliggande orsaker till
sjukdomtillståndet (till exempel antibiotika, insulin,
elektrolyter).
Dessa läkemedel ges i regel kontinuerligt intravenöst (med
undantag av antibiotika, som vanligen ges i bolusdoser), eftersom detta administrationssätt gör den biologiska tillgängligheten förutsägbar och styrbar efter patientens ibland
snabbt skiftande behov (12). Dessutom finns många av dessa
läkemedel inte i andra beredningsformer.
Vanligt förekommande läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar är
• läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar (till exempel
betablockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister,
ASA, diuretika, antiarytmika)
• psykofarmaka (till exempel antidepressiva)
• läkemedel mot neurologiska sjukdomar (till exempel
antiepileptika, parkinsonläkemedel)
• immunsuppressiva läkemedel
• antikoagulantia
• protonpumpshämmare.
Dessa läkemedel tar patienten vanligen peroralt i fast (ej
flytande) beredningsform. Det innebär att man för patienter
som inte kan svälja läkemedel måste hitta ett alternativt administreringssätt. Se Tabell I för exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter.
56
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Att välja läkemedel, beredningsform
och administreringsväg
De läkemedel som kräver mest eftertanke när det gäller
om, hur och när de ska ges till en intensivvårdspatient som
inte kan svälja, är läkemedlen för underhållsbehandling av
patientens övriga sjukdomar. Bland dessa förekommer
läkemedel som saknar godkänd parenteral beredningsform
(till exempel ACE-hämmare, SSR I, L-dopa) samt andra
som vanligen tas som depotberedningar (till exempel
betablockerare).
När intensivvårdspatienten inte kan ta sina läkemedel via
munnen, måste man noga planera den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Detta innebär en rad ställningstaganden för
varje läkemedel.
Behövs läkemedlet?
Vissa läkemedel kan vara kontraindicerade i patientens intensivvårdskrävande tillstånd. Den cirkulatoriskt instabila patienten bör till exempel inte få sina blodtrycksmediciner. Allt
efter utvecklingen av patientens tillstånd måste man dock
dagligen ta ställning till om dessa läkemedel behöver återinsättas. Andra läkemedel kan sättas ut under en period utan
att det har allvarliga konsekvenser.
Har patienten en väl fungerande mag-tarmfunktion?
En grundläggande förutsättning för att kunna absorbera
enteralt givna läkemedel är intakt genomblödning och motilitet av mag-tarmkanalen. Både störd passage av läkemedlet
genom mag-tarmkanalen och dålig genomblödning av magtarmkanalen leder till försämrat och osäkert upptag av läkemedlet (12). I dessa fall bör man välja parenteral administrering av läkemedlet, om den beredningsformen finns.
Finns läkemedlet i flytande beredningsform?
Vid ersättning av en depotberedning med en flytande beredning måste doseringen anpassas så att läkemedlet ges flera
gånger fördelade över dygnet.
Kan läkemedlets beredningsform bearbetas så att det
kan ges i sond?
I Apotekets skrift ”Sväljes hela” (13) finns angivet vilka tabletter och kapslar som inte får delas, krossas, lösas upp,
tömmas eller på annat sätt bearbetas. Detta gäller till exempel depotpreparat och enterodragerade läkemedel.
Finns läkemedlet i beredningsform för annan
administrationsväg?
Alternativa administrationsvägar kan vara rektalt, som injektion subkutant, intramuskulärt eller intravenöst, eller transdermalt. Hos cirkulatoriskt instabila patienter medför hypoperfusion av organ och vävnader att alla administrationsvägar
förutom den intravenösa ger ett mycket osäkert läkemedelsupptag (12). Vid byte av administreringsväg måste man beakta att doseringen kan behöva anpassas. På intensivvårdsavdelningen finns i regel möjligheter i form av vana, tid och
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
patientövervakning att ge läkemedel parenteralt. Dock har
få vårdavdelningar dessa resurser. Därför bör en intensivvårdspatient som snart förväntas flytta till en vårdavdelning
ha så få parenterala läkemedel som möjligt.
Finns ett alternativt läkemedel?
I vissa situationer kan ett alternativt läkemedel behöva ges.
Till exempel kan peroral diabetesmedicinering behöva ersättas med insulininjektioner.
Särskilda problem vid läkemedelsadministrering i sond till intensivvårdspatienter
Det finns en rad faktorer som innebär att administrering av
läkemedel i sond kan skapa särskilda problem för intensivvårdspatienter.
Uppehåll av sondmat i samband
med administrationen av vissa läkemedel
Vissa läkemedel interagerar med sondmaten, vilket kan leda
till minskat upptag av läkemedlet i kroppen. Wohlt et al. har
sammanställt en översikt angående detta med de vanligaste
enterala läkemedlen på en intensivvårdsavdelning (14). För
att i dessa fall minimera risken för interaktion mellan läkemedel och sondmat, rekommenderas vid kontinuerlig administrering av enteral nutrition, att uppehåll i tillförseln av
sondmaten görs en viss tid före och efter att läkemedlet ges.
Tillsammans med övriga avbrott i sondmatstillförseln inför
planerade undersökningar och ingrepp innebär det att det
ofta är svårt att uppnå den planerade mängden sondmat
(8).
Användande av grov sond
Det är mycket vanligt att den första sonden en intensivvårdspatient får är en grov sond som egentligen inte är avsedd
för administrering av sondnäring. Anledningen är att sonden initialt även används för att tömma maginnehåll vid
nedsatt ventrikelmotilitet och inför vissa kliniska ingrepp
(5). Dock har man inte kunnat visa att en grövre sond påverkar den övre magmunnens funktion, eller därmed risken för
gastroesofageal reflux och pulmonell aspiration (15,16).
Den större ytan i lumen på en grov sond ökar i teorin risken
för adsorptionsinteraktioner mellan läkemedel och sond. Å
andra sidan är risken för partikelorsakad ocklusion mindre
med grövre sonder.
Vätskerestriktionskrav
Den totala mängden vätska som tillförs intensivvårdspatienter i form av parenterala infusioner, nutrition och administrerade läkemedel är många gånger ansenlig, och övervätskning kan vara ett kliniskt problem. Det är generellt önskvärt
att begränsa volymer för spädning och spolning. Vätskerestriktionskrav medför att grundprincipen om att spola
sonden före och efter varje läkemedel som administreras
ofta måste frångås på intensivvårdsavdelningar.
Förväxlingsrisk mellan sond och andra katetrar
Intensivvårdspatienten har vanligen flera ”slangar”, i form
av till exempel enteral sond, centralvenös infart, perifera
venösa infarter, artärkateter, epiduralkateter, intratekal eller
intracerebral tryckmätning. Förväxlingsrisken mellan olika
katetrar är uppenbar, varför det är nödvändigt att märka
varje slang tydligt, och alltid noggrant kontrollera att man
verkligen ger de enterala läkemedlen och sondmaten i den
enterala sonden. För att ytterligare minimera förväxlingsrisken ska endast engångssprutor för enteralt bruk användas
för läkemedelsadministrering i sond, och inte sprutor för
intravenöst bruk.
Inför flytt från IVA till annan vårdenhet
När en patient lämnar intensivvårdsavdelningen för fortsatt
vård på en annan vårdenhet, måste beslut fattas om fortsatt
enteral nutrition i sond är indicerad, eller om patienten kan
börja äta och dricka. Eftersom det på vårdavdelningar inte
finns samma förutsättningar som på intensivvårdsavdelningen att ge läkemedel kontinuerligt eller frekvent intravenöst, måste alternativa planer finnas för administreringen
av dessa läkemedel. Detta gäller i praktiken främst följande
läkemedel:
• Opioider (vanligen morfin eller ketobemidon): Administreras ofta kontinuerligt intravenöst på intensivvårdsavdelningen. Inför flytt till vårdavdelning bör en
långverkande beredning ordineras, med möjligheter att
ge bolusdoser vid behov. Långverkande morfinberedning finns som depotgranulat för oral suspension. Ett
annat alternativ är övergång till transdermalt fentanyl.
För bolusdoser vid behov finns morfin som suppositorium och som oral lösning, eller oxykodon som oral
lösning.
• Insulin: Administreras ofta kontinuerligt intravenöst
på intensivvårdsavdelningen. Övergång till subkutan
regim bör ha skett inför flytt till vårdavdelning.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
57
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell I. Exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter (baserad på information från
Wohlt et al. 2009 (14) och produktresuméer/FASS-text).
Läkemedel
(ATC-kod)
Administration i sond
Alternativ administrationsväg
eller
alternativt läkemedel
Protonpumpshämmare (PPI)
(A02BC)
Interagerar med EN och tillhandahålls i beredningar med
magsaftresistent enterodragering.
Kan slammas upp i vatten och ges i sond.
Uppehåll av sondmat 1 timme före och efter administration
av PPI i sond.
Finns för intravenös administrering.
Warfarin
(B01AA03)
Interaktion med EN hindrar inte administrering i sond, om
dosanpassning sker efter täta INR-kontroller.
Intravenös beredningsform finns
endast på licens.
Alternativt läkemedel: Lågmolekylärt
heparin subkutant.
Metoprolol
(C07AB02)
Ingen känd interaktion med EN.
Depotberedning får ej krossas.
Beredning utan depoteffekt kan krossas och ges i sond.
Dosen fördelas då över 2–3 tillfällen/dygn, beroende på
indikation.
Finns för intravenös administrering,
som har omedelbar effekt och helt
saknar depoteffekt. Därför inte
lämplig som ersättning för enteral
administrering.
Levotyroxin
(H03AA01)
Kan adsorberas till sonden, sannolikt utan klinisk betydelse.
Samtidigt födointag minskar upptaget.
Vid användning längre än 7 dagar bör uppehåll i EN göras
1 timme före och efter administration.
Tyreoideaprover 1 gång/vecka.
Beredning för alternativ administreringsväg finns ej.
Immunosuppressiva:
takrolimus
ciklosporin
(L04AD)
Ingen interaktion med EN, men intag av fett kan minska
upptag av läkemedlen.
Takrolimus och ciklosporin interagerar med PVC, varför sond
och spruta måste vara PVC-fria.
Inget uppehåll av EN behövs, men serumnivåer måste följas
noga.
Både takrolimus och ciklosporin finns
i intravenös beredning.
Fenytoin
(N03AB02)
Interaktion med EN påverkar absorption av fenytoin.
Bindning av fenytoin till sond kan förekomma.
Uppehåll av EN 1 timme före och efter enteral administrering
av fenytoin rekommenderas. Alternativt kan fenytoindosen
ökas som kompensation. Kontrollera plasmakoncentration.
Fosfenytoin kan ges intravenöst och
intramuskulärt.
Karbamazepin
(N03AF01)
Finns som oral suspension.
Adsorberas till sond av PVC. Genom spädning med t.ex.
vatten kan förlusten av karbamazepin genom adsorption
minskas.
Samtidigt födointag kan ge snabbare och högre plasmakoncentration, varför dygnsdosen bör ges i fyra jämnt
fördelade doser över dygnet.
Kontrollera serumkoncentrationer.
Finns som suppositorium. Vid byte
från oral beredning ökas dosen med
25 % och ges fördelad över fyra
doser/dygn.
Valproat
(N03AG01)
Enterotablett får ej delas.
Finns som oral lösning och orala droppar. Inga ändringar av
dos eller administreringsfrekvens behövs. Monitorera
plasmakoncentrationen.
Finns i beredning för intravenös
administrering. Vid byte från enteral
beredning ges samma dygnsdos
kontinuerligt i infusion.
Levetiracetam
(N03AX14)
Filmdragerad tablett ska ej delas.
Oral lösning finns och kan ges utan att dos eller administreringsfrekvens behöver ändras. Påverkas ej av EN.
Beredning för alternativ administreringsväg saknas. Rådgör med neurolog om
eventuellt alternativt läkemedel.
SSRI
(N06AB)
Citalopram och paroxetin finns endast som filmdragerade
tabletter som ej bör krossas.
Fluoxetin finns som löslig tablett och oral suspension.
Sertralin finns som koncentrat till oral lösning.
Escitalopram finns som munlöslig tablett och oral suspension.
Ingen av ovanstående substanser interagerar med föda.
Inga beredningar för alternativa
administrationsvägar finns.
58
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving
mechanical ventilation. Chest 2001;119:1222–41.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on
enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.
Casaer MP, Hermans G, Wouters PJ, et al. Early versus late parenteral
nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506–17.
Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the
provision and assessment of nutrition support therapy in the adult
critical ill patient: Society of Critical Care Medicine and Society for
Parenteral and Enteral Nutrition: Executive summary. Crit Care Med
2009;37:1757–61.
Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care
patients: a practical approach Clin. Nutr 1999;18:47–56.
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications
in critically ill patients: a multicenter study. Crit Care Med
1999;27:1447–53.
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of
enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive
Care Med 1997;23:261–6.
Chan LN. To hold (enteral feeding) or not to hold: that IS the question; A commentary and tutorial. Pract Gastroenterol 2012;36:24–
32.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal
complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49.
Ukleja A. Altered GI motility in critically ill patients: current understanding of pathiphysiology, clinical impact, and diagnostic approach.
Nutr Clin Pharm 2010;25:16–21.
Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a
medical nutrition therapy protocol: Enteral feedings for critically ill
patients. J Am Diet Assoc 2006;106:1226–41.
Boucher BA, Wood GC, Swanson JM. Pharmacokinetic changes in
critical illness. Crit Care Clin 2006;22:255–271.
Apoteket AB. Sväljes hela – En förteckning med kommentarer över
tabletter/kapslar som måste eller bör sväljas hela. www.apoteketfarm a c i . s e/ N y h e t e r O c h F a k t a / F a r m a c i % 2 0 B r o s c h y r e r/
Sväljeshela_30%20mars_2012.pdf
Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the
use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health
Syst Pharm 2009;66:1458–67.
Metheny NA. Risk factors for aspiration. J Parenter Enteral Nutr
2002;26:S26–31.
Dotson RG, Robison RG, Pingleton SK. Gastroesophageal reflux
with nasogastric tubes. Effect of nasogastric tube size. Am J Respir
Crit Care Med 1994;149:1659–62.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
59
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik
Aase Wisten, Ingrid Brännström
Sammanfattning
I den geriatriska patientgruppen kan enteral nutrition
vara aktuell under en kortare eller längre period. Den
övergripande indikationen är bättre livskvalitet och
längre överlevnad. Det är vanligt förekommande inom
geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt
sätt hos patienter med sväljsvårigheter och som har enteral nutrition. När beslut om enteral nutrition fattats bör
en genomgång av patientens läkemedel göras. I genomgången identifieras vilka läkemedel som kan sättas ut,
kräver preparatbyte eller annan beredningsform.
Enteral nutrition till geriatriska patienter
Äldre personer utgör en riskgrupp för undernäring på grund
av hög förekomst av multisjuklighet, dålig matlust, dysfagi,
dåligt tandstatus och polyfarmaci. Undernäring leder till
ökad risk för infektioner, orkeslöshet, depression och längre
vårdtider. Äldre personer är känsligare än yngre för malnutrition vid akut sjukdom och det kan vara viktigt att tidigt
påbörja adekvat nutritionsbehandling. Studier har visat att
personer över 65 år med stroke som får nasogastrisk sond
inom 72 timmar har kortare vårdtid än de som får nasogastrisk sond efter mer än 72 timmar (1). Mortaliteten är lägre
om nutritionsstöd sätts in snabbt (2).
Flera studier har undersökt mortaliteten hos olika patientgrupper som behandlas med enteral nutrition. I en
svensk retrospektiv studie av 201 patienter med PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) var behandling med enteral
nutrition förenat med en 30-dagarsmortalitet på 22 % och en
medelöverlevnad på 123 dagar. Patienter med demens och
Parkinsons sjukdom hade längst överlevnad, 244 respektive
233 dagar, medan patienter med neurologiska sjukdomar,
huvudsakligen ALS (amyotrofisk lateralskleros), och maligniteter i huvud och nacke hade kortare överlevnad, 75 respektive 106 dagar (3). American Academy of Neurology rekommenderar i sina evidensbaserade riktlinjer att PEG bör
övervägas vid ALS med syfte att förlänga överlevnad (4).
År 2009 publicerade Cochrane en systematisk litteraturöversikt om enteral nutrition till personer med svår demenssjukdom (5). Den inkluderar sju kontrollerade observationsstudier. Översikten visar att det inte finns något vetenskapligt
stöd för att sondnäring till personer med svår demenssjukdom leder till ökad överlevnad. Översikten visar inte heller
att sondnäring förbättrar nutritionsstatus eller förekomsten
av trycksår. Ingen av studierna i översikten studerade hur
livskvaliteten påverkades av behandling med enteral nutrition. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för demens 2010
får åtgärden lägst prioritet – 10 (6).
60
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Korttidsbruk
Vid akut sjukdom och försämrat allmäntillstånd har äldre
ofta ett suboptimalt näringsintag även vid bevarad sväljningsfunktion. De orkar helt enkelt inte äta, vilket kan
äventyra en framgångsrik behandling och rehabilitering.
Många kroniska sjukdomar leder till kraftigt nedsatt aptit.
Svåra infektioner, stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, KOL-exacerbation, höftfraktur, amputationer och annan kirurgi, är
exempel på tillstånd där den äldre patientens näringsbehov
är viktigt att se över, och där sondnäring kan bli aktuell
under en kortare tid. Ett bra näringsintag är av stor betydelse
för bland annat återhämtning och sårläkning. När patienten
förbättrats kan sonden ofta avvecklas. Ett alternativ för korttidsbruk kan vara intravenös näringstillförsel.
Efter stroke kan patienten initialt ha en påverkan på sväljningsfunktionen som omöjliggör peroral tillförsel av näring
och läkemedel. Sväljningsförmågan förbättras dock ofta
spontant efter en tid. Dysfagi vid stroke har i 75–86 % av
fallen haft en övergående karaktär så att sonden kunnat avvecklas efter 7–14 dagar (7–9). I olika studier kunde upp till
29 % av strokepatienterna med dysfagi återgå till fullt peroralt
kostintag efter 4–31 månader (10,11).
Långtidsbruk
Om det är möjligt styr patienternas egna önskemål om de vid
en långvarig sjukdom som medför inadekvat näringsintag
vill ha näring via sond. Det är individuellt hur patienten
förhåller sig till detta, och det är en fråga som är viktig att ta
upp med patienten, lika väl som övriga insatser, till exempel
cytostatikabehandling, antibiotika vid infektioner, vätska,
respiratorstöd och hjärt-lungräddning (HLR). Etiska problem kan uppstå om patienten inte kan föra sin egen talan,
till exempel vid demenssjukdom eller stroke med kognitiv
nedsättning eller afasi. För samtliga indikationer gäller att
behandling med enteral nutrition inte är aktuellt i terminal
fas av sjukdomen.
Vid malign sjukdom är intravenös tillförsel av näring via
total parenteral nutrition (TPN) ett vanligare alternativ än
sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG. Alla patienter
har inte nytta av näringstillförsel. Biverkningar såsom illamående och ökade problem med slem förekommer. Ofta
provar man om patienten blir piggare med TPN (ges till exempel via CVK, central venkateter), och tar bort denna om
så inte är fallet.
Vid kronisk sjukdom såsom demens, Parkinson eller
KOL, är sond vanligen inte ett förstahandsalternativ. Vid till
exempel lindrig till måttlig demens bör man i första hand
överväga komplettering med näringsdrycker (12).
Tänkbara indikationer för sond
Vid nedanstående indikationer kan enteral nutrition och läkemedelsadministrering via sond eller PEG vara aktuell:
• Vid akut behov av näring och läkemedel, till exempel
vid stroke. Många förbättras dock spontant avseende
dysfagin, se ovan.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
•
•
•
•
•
Vid malignitet i munhåla/svalg/matstrupe/ventrikel
kan tumörväxt och/eller kirurgisk åtgärd omöjliggöra
peroralt intag av mat, dryck och mediciner.
Vid cytostatikabehandling och/eller allmän försvagning och illamående vid malignitet som kan medföra
otillräckligt näringsintag.
Vid neurologiska sjukdomar med successiv påverkan på
sväljningsfunktionen, till exempel Parkinson och ALS.
Vid Parkinson plus, till exempel MSA (multiple system
atrophy) och PSP (progressive supranuclear palsy), kan
sväljningsproblem uppstå relativt tidigt i sjukdomsförloppet. Även vid klassisk Parkinsons sjukdom får en del
patienter betydande sväljningssvårigheter, dock med
individuella variationer. Vid ALS av bulbär typ kan
försvagning av andnings- och sväljningsmuskulaturen
relativt snart medföra tilltagande svårigheter att äta på
vanligt sätt. Risken ökar för aspirationspneumoni och
inadekvat näringsintag.
Kroniska sjukdomar med ökad risk för malnutrition
såsom exempelvis demens, resttillstånd efter stroke,
hjärtsvikt, KOL, diabetes eller multisjuklighet.
Vid svår depression kan sondnäring vara ett alternativ för
att behandla en eventuell anorektisk fas av sjukdomen.
Inför beslut om enteral nutrition
Inadekvat näringsintag kan ha en varierande bakgrund enligt ovan. Dietisten beräknar patientens energi- och näringsbehov och om patienten inte täcker sina behov tas beslut om
alternativ nutrition. Innan enteral nutrition initieras prövas
i första hand berikade näringsdrycker via sugrör. Några dagars behandling med parenteral nutrition kan bryta ett negativt förlopp och bidra till att patienten kommer igång att
äta. Ett problem både i eget och särskilt boende är tidsbrist
som gör det svårt för personalen att hinna hjälpa patienter
som behöver lång tid på sig vid måltiderna. Ofta måste
maten också konsistensanpassas. Två vanliga diagnosgrupper som ofta behöver lång tid på sig för att äta är strokepatienter och parkinsonpatienter. Sondnäring via nasogastrisk
sond eller PEG är inte etiskt försvarbart om den är en följd
av tidsbrist hos personalen.
Vid stroke med misstänkt dysfagi eller annan neurologisk
sjukdom med sväljningsproblematik utreds patienten via
logoped eller öronläkare. Det görs en sväljningsundersökning (FUS) eller sväljningsröntgen. Vid eventuella problem
ger logopeden rekommendation om lämplig nutrition (konsistens, smakportioner m.m.) utifrån graden av sväljningsproblem, alternativt 0 per os. Vid 0 per os eller alltför litet
näringsintag kan TPN i perifer nål vara ett alternativ i ett par
dagar. Sedan tas beslut om lämplig sondtyp, det vill säga
nasogastrisk sond eller PEG. Vid förväntad kort behandlingstid sätts ofta nasogastrisk sond, vid behandling som
överstiger fyra veckor sätts en PEG (12).
Enteral nutrition – speciella problem
På sjukhuset
Dietisten ordinerar lämplig sondnäring med tanke på fiber-,
protein-, fett-, och kolhydratinnehåll etc. och lämplig tillförselhastighet. Läkaren ordinerar ibland lägre hastighet
eller utsättning av sondmat. Om patienten drabbas av till
exempel illamående eller diarré är det viktigt att sänka hastigheten, se över läkemedelslistan och om besvären kvarstår
prova med en annan sondnäring. På de flesta akutsjukhus
finns upptrappningsscheman som bör anpassas till den inviduella patienten. Tyvärr finns ingen plats att ordinera i
journalsystemet då sondnäring ej upptas i läkemedelslistan.
Det är ofta otydligt hur sondnäringen ska ges över dygnet,
till natten, som måltidssubstitution eller på annat sätt och
vem som ansvarar för detta.
I hemmet eller boendet
Behandling med enteral nutrition utförs oftast av hemtjänstpersonal eller av personliga assistenter där distriktssköterskan är ansvarig för omvårdnad, utbildning och personlig
delegering. Distriktssköterskan byter nasogastrisk sond eller
PEG vid behov, eller då det är dags att byta. Läkemedel i
sond ges oftast av hemtjänstpersonal eller personliga assistenter. Eftersom många personer med olika kompetenser är
inblandade är risken stor att det kan bli fel i hanteringen.
Dietisten planerar och startar upp den enterala nutritionen i samråd med patientansvarig läkare och sjuksköterska på
sjukhuset. Det är önskvärt att dietisten följer upp nutritionsbehandlingen och tar initiativ till justeringar. Idag finns
dock för få kliniskt verksamma dietister på äldreboenden.
Förskrivning av speciallivsmedel i ordinärt boende görs av
dietist eller läkare.
För personer i särskilt boende (SÄBO) sker inte någon
förskrivning av speciallivsmedel, det ingår i kostnaden för
boendeformen. Verksamhetschef och medicinskt ansvarig
sjuksköterska (MAS) har det övergripande ansvaret för att
det finns rutiner och kvalitetssystem för den enterala nutritionen. Där nutritionsansvarig dietist (NAD) finns kan en
sådan vara ansvarig.
Läkemedel i sond – speciella problem
Observationsstudier från England har visat att det är vanligt
förekommande inom geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt sätt hos patienter med sväljsvårigheter
och som har enteral nutrition. Risken för felaktig läkemedelsadministrering för patienter med dysfagi var tre gånger
större och för patienter med sond var risken ännu större. De
vanligaste felen var felaktig beredningsform och felaktigt
iordningställande (13).
Läkare upplever ofta enteral nutritionsbehandling och
läkemedelsadministrering via sond som en ”sköterskeangelägenhet” och är dåligt insatta i vilka mediciner som kan
ges, eller inte ges, i sonden. ”Gör som ni brukar”, är en
vanlig kommentar. I läkemedelslistan finns ingen markering
för att patienten har sond, vilket betyder att ordinerande
läkare (exempelvis vid telefonordination på jourtid) måste få
informationen muntligt av sjuksköterskan.
När beslut tagits om enteral nutrition bör en genomgång
av patientens läkemedel göras. Ofta kan ett flertal mediciner
sättas ut utan problem. För de läkemedel som återstår finns
inget enkelt sätt att se vilka som kan ges i sond eller vilka
alternativa behandlingsförslag som finns. Man hittar sällan
den information som behövs i FASS. Ordinationstiderna
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
61
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
kan behöva ändras, exempelvis tätare intervall med Madopark
om denna sätts in istället för Madopark depot. Uppgifter om
förändrad absorption, intag i förhållande till måltid, adsorption till sondmaterial samt sondmatens osmolalitet är också
svåra att hitta. I dessa frågor kan läkaren ha god hjälp av en
farmacevt. I Tabell I ges exempel på vanliga läkemedel hos
äldre som inte kan ges i sond och där man blir tvungen att byta
till annat preparat eller annan beredningsform. I Tabell II ges
exempel på läkemedel till äldre som kräver extra observans när
de ges via nasogastrisk sond eller PEG.
Tabell I. Vanliga läkemedel hos äldre som inte kan ges i sond och alternativa behandlingsförslag.
Sväljes hela
Alternativa behandlingsförslag
Omeprazol enterotablett
Esomeprazol (Nexium), Lanzo munsönderfallande tablett
Kaleorid
Kajos
Imdur
Ismo, Minitran plåster
Plendil/Felodipin
Amlodipin
SelokenZOC
Seloken
Alfadil
Byte till annan substans
Persantin Depot + ASA
Endast ASA alternativt byte till enbart klopidogrel
Dolcontin
Morfin tablett, oral lösning, injektion iv./sc.,
Dolcontin depotgranulat till oral suspension
OxyContin
OxyNorm
Madopark Depot
Madopark tablett
Sifrol
Alternativ agonist, t.ex. Neupro plåster
Citalopram (svårlösligt)
Cipralex orala droppar
Vancocin kapslar
Vancomycin injektionsvätska i sond
Tabell II. Vanliga läkemedel hos äldre som kräver extra observans (14-21).
Läkemedel
Orsak och åtgärd
Ciprofloxacin
Försämrad absorption om inte måltidsuppehåll görs. Vid svåra infektioner intravenös tillförsel.
Digoxin
Krossning ökar absorptionen, monitorera.
Karbamazepin
Adsorption till sondmaterial förekommer, monitorera.
Laktulos
Trögflytande, måste spädas eller välj mer lättflytande läkemedel, t.ex. Movicol
Levodopa
Absorption kan försvåras av högt proteininnehåll i sondmat.
Waran
Kan bindas till sondmaterial eller till komponent i sondnäring. Extra monitorering krävs.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
62
Nyswonger GD, Helmchen RH. Early enteral nutrition and length of
stay in stroke patients. J Neurosci Nurs 1992;24:220–3.
Taylor SJ. Audit of nasogastric feeding practice at two acute hospitals:
early enteral feeding associated with reduced mortality and hospital
stay? J Hum Nutr Diet 1993;6:477–89.
Malmgren A, Wärn Hede G, Karlström B, et al. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy and survival in old adults. Food Nutr
Res 2011.55 6037 – DOI: 10.3402/fnr.v55i0.6037
Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice Parameter update:
The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2009;73:1218–26.
Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people
with advanced dementia. Cochrane database of Systematic Reviews
2009.
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
6.
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen 2010. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/
publikationer2010/2010-5-1 (besökt 2013-02-21)
7.
Skelly RH, Kupfer RM, Metcalfe ME, et al. Percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG): change in practice since 1988. Clin Nutr
2002;21:389-94.
8. Smithard DG, O’Neill PA, England RE, et al. The natural history of
dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997;12:188–93.
9.
Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Dysphagia
1985;295:411–4.
10. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Br Med J
1996;312:13–6.
11. James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic
stroke. Age Ageing 1998;27:671–6.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
12. Volkert D, Berner YN, Berry E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330–60.
13. Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients
with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J
Adv Nurs 2011:2615–27.
14. Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al, An interaction between
levodopa and enteral nutrtion resulting in neuroleptic malignant.like
syndrome and prolonged ICU stay. The Ann Pharmacother
2010;44:1504–7.
15. Williams NT. Medication administration through enteral feeding
tubes. Am J Health-Syst Pharm 2008;65:2347–57.
16. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use
of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst
Pharm 2009;66:1458–67.
17. Klang M, Graham D, et al. Warfarin bioavailability with feeding tubes
and enteral formula. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:300–4.
18. Bass J, Miles MV, Tennison MB, et al. Effects of enteral tube feeding
on the absorption and pharmacokinetic profile of carbamazepine suspension. Epilepsia 1989;30:364–9.
19. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm
1990;47:2034–7.
20. Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and eneteral feeding: 2 case reports and a supporting in vitro study. Arch Phys
Med Rehabil 2001;82:1270–3.
21. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K – independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin
and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–
13.
Du vet väl att samtliga behandlingsrekommendationer finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
63
monogr afier
Läkemedelsmonografier
Constella (linaklotid)
ATC-kod: A06AX04
Hårda kapslar, 290 mikrogram
Almirall S.A.
Godkännandedatum: 2012-09-20. Central procedur.
Indikation
Constella är avsett för symtomatisk behandling av vuxna
med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning
(IBS-C).
Dosering
Rekommenderad dos är en kapsel (290 mikrogram) en gång
dagligen.
Läkare bör regelbundet bedöma behovet av fortsatt behandling.
Om patienten inte upplever någon förbättring av sina
symtom efter fyra veckors behandling ska patienten undersökas på nytt och nytta och risker med fortsatt behandling
ska omprövas.
Sammanfattning av kliniska studier
Constella är det första läkemedlet i Europa som godkänts
för indikationen IBS hos vuxna. Data från barn och ungdomar saknas.
Farmakodynamik och farmakokinetik
Den aktiva substansen, linaklotid, är en syntetisk peptid och
guanylatcyklas-C (GC-C)-receptoragonist med visceral
smärtstillande och sekretorisk verkan. Inverkan på visceral
smärta har visats i djurmodeller och inverkan på gastrointestinal transport i djurmodell och hos människa. Linaklotid
ökar tröskeln för intestinala nociceptorer och bidrar också
till att sekretionen av klorid och bikarbonat ökar i lumen.
Den ökade jonkoncentrationen leder till att vätskeinnehållet
i tarmen ökar och tarmrörelserna accelereras.
Absorptionen av linaklotid vid rekommenderad dosering
är låg med plasmanivåer under detektionsnivå hos majoriteten av studerade individer. Huvudsaklig elimination sker via
metabolism och intestinal degradering och endast en mindre
del utsöndras som aktiv substans.
Effekt
Det kliniska programmet omfattar en fas II-studie (2) där
doseringen studerades samt två fas III-studier där effekt och
säkerhet av linaklotid utvärderats (3,4). Bägge effektstudierna var randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade.
I den första studien behandlades 802 patienter med
linaklotid eller placebo under tolv veckor följt av en randomiserad fyraveckorsperiod där effekt på återfall studerades. I
den andra studien behandlades 805 patienter med aktiv
substans eller placebo i 26 veckor. Samtliga patienter uppfyllde Rom-II-kriterierna för IBS-C vid inklusion. Av de
inkluderade patienterna var 90 % kvinnor och 10 % män.
Genomsnittsåldern var 43,9 år och 5,3 % var äldre än 65 år
(n = 95).
Primär effektvariabel i båda studierna var en kombination
av lindring av buksmärta/obehag (rankning av symtom de
senaste 24 timmarna på en elvagradig skala) och lindring av
IBS-symtom (gradering och jämförelse av symtom innan
Tabell I. Primärt effektmått efter tolv veckors behandling, % responders.
Lindring av buksmärta/obehag
Lindring av IBS-symtom
Linaklotid (n = 405)
54,8 %
37,0 %
Placebo (n = 395)
41,8 %
18,5 %
Odds ratio (95 % KI)
1,70 (1,28; 2,25)
2,61 (1,89; 3,62)
Linaklotid (n = 402)
54,1 %
39,4 %
Placebo (n = 403)
38,5 %
16,6 %
Odds ratio (95 % KI)
1,90 (1,43; 2,52)
3,26 (2,34; 4,53)
Studie I
Studie II
64
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
monogr afier
studien med symtom senaste veckan på en sjugradig skala)
(inkluderar även andra symtom på IBS förutom buksmärta/
obehag, till exempel förstoppning och utspänd buk). Lindring av buksmärta/obehag definierades som en förbättring
på minst 30 % under minst 50 % av behandlingstiden (sex av
tolv veckor). Kriteriet för lindring av IBS-symtom var avsevärd eller fullständig lindring (< 2 på skalan) under minst
50 % av behandlingstiden.
Resultat från båda studierna visade att vecka 12 upplevde
patienter som behandlats med linaklotid lindring av
buksmärta/obehag och av IBS-symtom, se Tabell I. Skillnaderna mellan aktiv och placebobehandling var statistiskt
signifikanta och resultaten av de sekundära effektmåtten
stödjer en klinisk effekt.
Efter avbruten behandling noterades inga återfallseffekter
under den senare randomiserade perioden (vecka 12 till 16)
i den första studien. Resultat från den andra studien visar att
effekten som sågs vecka 12 var bibehållen på samma nivå
också efter 26 veckors behandling.
I de kliniska studierna var det cirka 50 % av patienterna
som inte svarade på behandlingen. Därför rekommenderas
det att fortsatt behandling ska omprövas efter fyra veckor.
Majoriteten av de inkluderade patienterna i studierna var
kvinnor. Effekten har utvärderats i subgrupper av kvinnor
och män och förefaller att vara likartad för de två grupperna,
se Tabell II.
Eftersom andelen patienter > 65 år i det kliniska utvecklingsprogrammet var begränsad rekommenderas noggrann
övervakning och regelbunden utvärdering av effekten i
denna population.
Säkerhet
Säkerhetsdatabasen inkluderar resultat från 13 kliniska studier på friska försökspersoner och patienter med kronisk
förstoppning eller IBS-C där totalt 4 370 patienter har tagit
minst en dos linaklotid. I fas II- och III-programmet inkluderades 1 166 patienter med IBS-C varav 892 fick den nu
godkända dosen. Efter en uppdatering av databasen (inklu-
derar exponerade individer t.o.m. juni 2011) identifierades
1 293 IBS-C-patienter som behandlats med linaklotid i
minst ett år.
I de placebokontrollerade fas III-studierna rapporterades
något fler biverkningar hos linaklotidbehandlade patienter
jämfört med hos placebobehandlade, 61 respektive 55 %.
Biverkningar som bedömdes vara förknippade med behandlingen och som ledde till att patienter avslutade sitt deltagande i studierna var mer frekventa hos aktivt behandlade än
hos placebobehandlade patienter.
De vanligaste biverkningarna av linaklotidbehandlingen
var diarré (19,8 %), buksmärta (5,1 %), flatulens (4,3 %),
huvudvärk (4,1 %), viral gastroenterit (2,6 %) och meteorism
(2,2 %). De flesta biverkningarna var av mild eller moderat
svårighetsgrad.
Antalet allvarliga biverkningar i de placebokontrollerade
studierna var nio i placebogruppen och sex i linaklotidgruppen. I inget fall förekom allvarliga biverkningar av samma art
hos fler än en individ och i nuläget kan inga orsakssamband
fastställas.
Av de behandlade patienterna med diarré upplevde 43 %
symtomen som milda, 47 % som måttliga, 2 % som kraftiga
och 5 % av patienterna avbröt behandlingen på grund av
diarré. Äldre patienter (> 65 år) och patienter med hypertoni eller diabetes rapporterade diarré oftare jämfört med
den totala IBS-C-populationen i de kliniska fas III-studierna. Patienter som behandlades med laxerande medel och
protonpumpshämmare rapporterade också diarré oftare än
övriga patienter.
En liknande säkerhetsprofil rapporterades från fas II-studien och från utvecklingsprogrammet för patienter med
kronisk förstoppning.
Eftersom diarré kan leda till mer allvarliga konsekvenser
finns en varning i produktinformationen om risk för hypokalemi, sänkning av bikarbonatnivån i blodet, yrsel och ortostatisk hypotoni.
För den äldre populationen anges också att särskild försiktighet ska iakttas och behandlingens förhållande mellan
risk och nytta ska bedömas noggrant och regelbundet.
Tabell II. Primärt effektmått i subgrupper avseende kön (poolade data).
Lindring av buksmärta/obehag
Lindring av IBS-symtom
Linaklotid (n = 735)
55,5 %
39,1 %
Placebo (n = 708)
40,7 %
17,7 %
Odds ratio (95 % KI)
1,83 (1,49; 2,26)
3,00 (2,35; 3,83)
Linaklotid (n = 70)
44,3 %
30,0 %
Placebo (n = 89)
36,0 %
15,7 %
Odds ratio (95 % KI)
1,41 (0,72; 2,77)
2,26 (1,03; 4,96)
Kvinnor
Män
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
65
monogr afier
Läkemedelsverkets värdering
Constella är godkänt för behandling av vuxna patienter
med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning
(IBS-C). Constella har i kliniska studier visats ha en god
effekt på IBS-symtom samt en något mindre uttalad effekt på smärta/obehag. För patienter med IBS-C finns
idag inga specifika godkända behandlingar och Constella
kan vara en behandlingsmöjlighet. Eftersom cirka 50 % av
patienterna inte svarade på behandlingen rekommenderas
det att fortsatt behandling ska omprövas efter fyra veckor.
Läkemedlet är inte utvärderat på patienter med blandad
colon irritabile (IBS-M). Erfarenheten av behandling av
män är begränsad.
Litteratur
Resultat och värdering i denna monografi baseras på de
fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet.
1.
Nedanstående publicerade referenser har inte granskats av
Läkemedelsverket.
1.
2.
3.
Du vet väl att samtliga läkemedelsmonografier finns på
www.lakemedelsverket.se
66
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
EPAR (http://www.ema.europa.eu)
Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, et al. Linaclotide improves
abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients with
irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology
2010;139(6):1877–86.
Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled
trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with
constipation. Am J Gastroenterol 2012;107:1714–24.
Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel
syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702–12.
monogr afier
Forxiga (dapagliflozin)
ATC-kod: A10BX09
Tablett, 5 och 10 mg
Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca
Godkännandedatum: 2012-11-12. Central procedur.
Indikation, dosering
Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus
typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som:
Monoterapi
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling
med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans.
Tilläggsbehandling
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion,
inte ger tillräcklig glykemisk kontroll.
Rekommenderad dos är 10 mg dapagliflozin en gång dagligen för monoterapi och som tilläggsbehandling till andra
glukossänkande läkemedel inklusive insulin. Beträffande
dosering i särskilda populationer, se produktresumé.
Sammanfattning
Dapagliflozin är det första godkända läkemedlet i klassen
hämmare av sodium-glucose transporter 2 (SGLT2), avsett
för behandling av patienter med typ 2-diabetes. Dapagliflozin förbättrar plasmaglukosnivåerna genom att minska
återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen.
Effekt och säkerhet har utvärderats i elva dubbelblinda,
randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar vilka inkluderade 5 700 försöksdeltagare med typ 2-diabetes. Av
dessa behandlades cirka 4 000 deltagare med dapagliflozin.
Studiernas duration var 24–102 veckor.
Behandling med dapagliflozin, som monoterapi eller
som tillägg till andra glukossänkande läkemedel, resulterade
i kliniskt relevanta sänkningar av HbA 1c (–0,5 till –0,7 %
jämfört med placebo) och kroppsvikt (1–2 kg jämfört med
placebo) samt viss sänkning av blodtrycket.
Hypoglykemier rapporterades framför allt i kombination
med sulfonylurea eller insulin och en lägre dos av dessa läkemedel kan därför övervägas. Då dapagliflozin ger glukosuri
sågs som väntat en ökad risk för urinvägs- och genitala infektioner jämfört med placebo. Infektionerna var dock
lindriga, svarade på behandling och ledde sällan till behandlingsavbrott.
Verkningsmekanismen medför även ökad diures vilket kan
innebära ökad risk för biverkningar associerade med volymförlust. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till individer som behandlas med loopdiuretika eller som är dehydrerade. Försiktighet bör iakttas vid behandling av individer
som kan vara extra känsliga för volymförlust, till exempel
individer med känd kardiovaskulär sjukdom, de som får
blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av
hypotoni samt äldre individer.
Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen
och effekten är reducerad hos individer som har måttligt
nedsatt njurfunktion och ingen effekt ses hos dem med
kraftigt nedsatt njurfunktion. Hos individer med måttligt
nedsatt njurfunktion sågs även en ökad förekomst av biverkningar i form av hypotoni samt ökning av serumkreatinin,
fosfor och PTH jämfört med placebo. Dapagliflozin rekommenderas inte för användning hos individer med måttligt
till svårt nedsatt njurfunktion eller vid terminal njursjukdom
(ESRD). Övervakning av njurfunktion rekommenderas.
Läkemedelsverkets värdering
Dapagliflozin har en glukossänkande effekt i paritet med
andra nyligen godkända läkemedel för behandling av typ
2-diabetes (till exempel DPP 4-hämmare) och har även
en gynnsam effekt på kroppsvikt och blodtryck. Den insulinoberoende verkningsmekanismen kan vara av stort
värde för individer med sviktande betacellsreserv. Dock
begränsas användbarheten av risken för biverkningar orsakade av volymförlust samt det faktum att god njurfunktion är en förutsättning för att uppnå effekt. Dapagliflozin
bör därför inte ges till individer med moderat/kraftigt
nedsatt njurfunktion eller till individer som kan vara
känsliga för volymförluster (individer med känd kardiovaskulär sjukdom, de som behandlas med loopdiuretika,
äldre > 75 år).
Verksam beståndsdel
Preklinik
De genomförda prekliniska studierna avseende säkerhetsfarmakologi, toxicitet vid upprepad dos, genotoxicitet, karcinogen potential och fertilitet påvisade inte några särskilda
risker för människa. Dapagliflozin inducerade inte tumörer,
hos varken mus eller råtta, vid någon av de doser som utvärderades i tvååriga karcinogenicitetsstudier.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
67
monogr afier
Klinik
Kinetik
Dapagliflozin absorberades snabbt och maximala plasmakoncentrationer (Cmax) av dapagliflozin uppnås vanligtvis
inom två timmar efter administrering vid fasta. Administrering tillsammans med måltid har ingen kliniskt betydelsefull påverkan på exponeringen. Dapagliflozin kan
därför administreras med eller utan mat.
Dapagliflozin elimineras via metabolism, huvudsakligen via UGT1A9, i njure och lever. Den genomsnittliga
terminala halveringstiden i plasma (t1/2) för dapagliflozin
var 13 timmar.
Hos patienter med lindrigt, måttligt eller svårt nedsatt
njurfunktion var systemisk exponering (AUC) för dapagliflozin 32 %, 60 % respektive 87 % högre än hos patienter
med normal njurfunktion. Hos patienter med lindrigt eller
måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass A och B)
var genomsnittlig AUC upp till 36 % högre än hos patienter
med normal leverfunktion. Denna skillnad ansågs inte
vara kliniskt betydelsefull. Hos patienter med svårt nedsatt
leverfunktion (Child-Pugh klass C) var AUC 67 % högre
än vid normal leverfunktion. En lägre startdos rekommenderas till patienter med svårt nedsatt leverfunktion.
Det finns ingen kliniskt betydelsefull ökning av exponeringen baserad enbart på ålder hos försöksdeltagare upp
till 70 års ålder. En ökad exponering på grund av åldersrelaterad försämring av njurfunktionen kan emellertid förväntas. Det finns inte tillräckligt med data för att dra några
slutsatser beträffande exponering av patienter > 70 års
ålder.
Dapagliflozin påverkar inte CYP450-isoenzym och har
en låg risk för farmakokinetiska interaktioner med andra
läkemedel.
Verkningsmekanism
Dapagliflozin är en selektiv och reversibel hämmare av
”sodium-glucose transporter 2” (SGLT2) som är viktig
för återabsorption av glukos från den glomerulära filtrationen tillbaka till blodet. Dapagliflozin förbättrar plasma-
glukosnivåerna genom att öka utsöndringen av glukos via
urinen. Mängden glukos som avlägsnas via njurarna är
beroende av blodglukoskoncentrationen och njurfunktionen. Utsöndring av glukos och natrium via urinen är associerad med kaloriförlust, viktminskning samt ökad diures
och övergående natriures. I kliniska studier av försöksdeltagare med diabetes mellitus typ 2 utsöndrades cirka 70 g
glukos i urinen per dag (motsvarande 280 kcal/dag) vid en
dos på 10 mg dapagliflozin per dag under tolv veckor.
Denna glukosutsöndring i urinen ledde även till osmotisk
diures och ökad urinvolym. Ökningen av urinvolymen
kvarstod efter tolv veckors behandling och uppgick till
cirka 375 mL/dag.
Effekt- och säkerhetsstudier
Effekt och säkerhet hos dapagliflozin har utvärderats i elva
dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar vilka inkluderade 5 700 försöksdeltagare med typ
2-diabetes. Av dessa behandlades cirka 4 000 deltagare
med dapagliflozin. Studiernas duration var 24–102 veckor.
Vid godkännandet hade cirka 2 200 deltagare behandlats i
ett år och cirka 440 patienter i två år. Försöksdeltagarna
hade haft diabetes mellan 1,4 och 16,9 år. Femtioen procent (51 %) hade lindrigt nedsatt njurfunktion och 12 %
hade måttligt nedsatt njurfunktion. Femtioen procent
(51 %) av försöksdeltagarna var män och 80 % av försöksdeltagarna hade ett BMI (body mass index) ≥ 27.
Effekt
Monoterapi
Behandling med dapagliflozin 10 mg en gång dagligen i
24 veckor resulterade i statistiskt signifikanta (p < 0,0001)
minskningar av HbA1c och kroppsvikt jämfört med placebo
(Tabell I). Under studiens förlängningsperiod (102 veckor)
kvarstod HbA 1c-sänkningen (–0,63 % för dapagliflozin,
–0,18 % för placebo).
Tabell I. Resultat vid vecka 24 (LOCF) av placebokontrollerad studie av dapagliflozin som monoterapi.
Dapa 10 mg
Placebo
Antal
70
75
HbA1c (%) baslinje (medel)
8,01
7,79
Ändring från baslinje
–0,89
–0,23
Skillnad mot placebo (95 % CI)
–0,66 (–0,96; –0,36)
% HbA1c < 7 %
50,8
31,6
Kroppsvikt (kg), baslinje (medel)
94,13
88,77
Ändring från baslinje
–3,16
–2,19
Skillnad mot placebo (95 % CI)
–0,97 (–2,20; 0,25)
68
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
monogr afier
Övriga resultat
Plasmaglukos vid fasta sänktes mer med dapagliflozin (–1,64
till –1,20 mmol/L) jämfört med placebo (–0,33 till
0,18 mmol/L) i alla studier nämnda ovan.
Behandling med dapagliflozin 10 mg som tillägg till
glimepirid resulterade i statistiskt signifikanta sänkningar av
postprandiellt glukos efter två timmar vid 24 veckor. Denna
effekt bibehölls fram till vecka 48.
I en poolad analys av tolv placebokontrollerade studier,
resulterade behandling med dapagliflozin 10 mg i en sänkning av systoliskt blodtryck från baslinjen med 4,4 mmHg
och diastoliskt blodtryck med 2,1 mmHg jämfört med
0,9 mmHg systoliskt och 0,5 mmHg diastoliskt blodtryck
för placebogruppen vid vecka 24.
Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen.
I en separat studie av individer med typ 2-diabetes och
måttligt nedsatt njurfunktion (252 försöksdeltagare med
genomsnittligt eGFR 44 mL/minut/1,73 m 2) var den genomsnittliga förändringen från utgångsvärdet av HbA 1c vid
24 veckor –0,44 % och –0,32 % för dapagliflozin 10 mg
respektive placebo.
Kombinationsbehandling
Dapagliflozin har utvärderats som tillägg till antingen metformin, glimepirid, pioglitazon (TZD) eller insulin jämfört
med placebo hos försöksdeltagare med otillräcklig glykemisk
kontroll (HbA 1c > 6,5 % och ≤ 10 %). I alla studier var den
glukossänkande effekten överlägsen placebo (Tabell II).
Sänkningarna av HbA 1c som observerades vid vecka 24
kvarstod i tilläggsstudierna (glimepirid och insulin) efter 48
veckors behandling. Likaså resulterade behandlingen i statistiskt signifikanta reduktioner av kroppsvikt samt en större
sänkning av insulindosen jämfört med placebo (Tabell III
och IV).
Dapagliflozin jämfördes med sulfonylurea (glipizid) som
tilläggsbehandling till metformin i en 52 veckor lång studie
hos försöksdeltagare med otillräcklig glykemisk kontroll
(HbA 1c > 6,5 % och ≤ 10 %). Resultaten visade en liknande
genomsnittlig sänkning av HbA 1c från utgångsvärdet till
vecka 52 som för glipizid (0,52 % sänkning i båda grupperna). Kroppsvikten minskade med 4,65 kg i gruppen som
behandlades med dapagliflozin jämfört med en viktökning
(1,44 kg) i glipizidgruppen. Andelen försöksdeltagare som
behandlades med dapagliflozin och som upplevde minst en
händelse av hypoglykemi var lägre (3,5 %) än de som behandlades med glipizid (40,8 %).
Tabell II. HbA1c (%) vecka 24 (LOCF), dapagliflozin 10 mg, kombinationsbehandling.
Bakgrundsbehandling
Metformin
SU
Pioglitazon
Insulin
Antal
(N = 135)
(N = 151)
(N = 140)
(N = 194)
Utgångsvärde HbA1c (%) (SD)
7,92 (0,818)
8,07 (0,792)
8,37 (0,963)
8,58 (0,818)
Vecka 24 (SD)
7,13 (0,941)
7,27 (0,843)
7,40 (1,216)
7,66 (0,823)
Medelförändring (SE)
–0,84 (0,0724)
–0,82 (0,0610)
–0,97 (0,0828)
–0,90 (0,0515)
Skillnad mot placebo (95 % CI)
–0,54 (–0,74; –0,34)
–0,68 (–0,86; –0,51)
–0,55 (–0,78; 0,31)
–0,60 (–0,74; –0,45)
p-värde vs. placebo
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
Tabell III. Resultat av 24 veckor (LOCF) placebokontrollerade studier av dapagliflozin som tillägg till metformin
eller glimepirid, kroppsvikt.
Bakgrundsbehandling
Metformin
Sulfonylurea
Dapa 10 mg
Placebo
Dapa 10 mg
Placebo
Antal
135
135
151
145
Kroppsvikt vid baslinje (medel, kg)
86,28
87,74
80,56
80,94
Ändring
–2,86
–0,89
–2,26
–0,72
Skillnad mot placebo (95 % CI)
–1,97
(–2,63; –1,31)
–1,54
(–2,17; –0,92)
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
69
monogr afier
Tabell IV. Resultat av 24 veckor (LOCF) placebokontrollerad studie av dapagliflozin som tillägg till insulin (med/
utan andra glukossänkande orala läkemedel); kroppsvikt och insulindos.
Dapa 10 mg
Placebo
Baslinje (medel)
94,63
94,21
Ändring
–1,67
0,02
Skillnad mot placebo (95 % CI)
–1,68 (–2,19; –1,18)
Kroppsvikt (kg)
Daglig insulindos (IU)
Baslinje (medel)
77,96
73,96
Ändring
–1,16
5,08
Skillnad mot placebo (95 % CI)
–6,26 (–8,84; –3,63)
Säkerhet
Hypoglykemi
Den vanligaste rapporterade biverkningen var hypoglykemi.
Frekvensen var beroende av vilken bakgrundsbehandling
som användes i respektive studie men var i de flesta studierna
jämförbar mellan grupperna som behandlades med dapagliflozin eller placebo (lindriga hypoglykemier < 4 %).
När dapagliflozin kombinerades med glimepirid rapporterades oftare lindriga episoder av hypoglykemi i gruppen
som behandlades med dapagliflozin 10 mg plus glimepirid
(6,0 %) än i gruppen som behandlades med placebo plus
glimepirid (2,1 %).
I en studie av tillägg till insulin rapporterades oftare
lindriga hypoglykemier i gruppen som behandlades med
dapagliflozin 10 mg plus insulin (40,3 %) än i gruppen som
behandlades med placebo plus insulin (34,0 %).
När dapagliflozin används i kombination med insulin
eller en insulinsekretagog (till exempel sulfonylurea), kan en
lägre dos av dessa läkemedel övervägas för att minska risken
för hypoglykemi.
Volymförlust
Behandling med dapagliflozin leder till ökad diures vilket
kan resultera i biverkningar orsakade av volymförlust. Dessa
kan vara mer uttalade hos patienter med mycket höga glukoskoncentrationer i blodet. Dehydrering, hypovolemi eller
hypotoni rapporterades hos 0,8 % och 0,4 % av försöksdeltagarna som fått dapagliflozin 10 mg respektive placebo; allvarliga reaktioner inträffade hos < 0,2 % jämnt fördelade
mellan dapagliflozin 10 mg och placebo.
Vissa patienter kan dock vara mer känsliga för denna typ
av biverkningar. Dapagliflozin rekommenderas därför inte
till patienter som får loopdiuretika eller som har volymförlust, till exempel på grund av akut sjukdom såsom gastrointestinal sjukdom. Dapagliflozin ska användas med försiktighet till patienter som är känsliga för blodtrycksfall, såsom
patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, patienter som
får blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av
70
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
hypotoni eller äldre patienter. Tillfälligt behandlingsavbrott
av dapagliflozin rekommenderas för patienter som utvecklar
dehydrering.
Urinvägs- och genitala infektioner
Vulvovaginit, balanit och andra genitala infektioner rapporterades hos 4,8 % och 0,9 % av försöksdeltagarna som fått dapagliflozin 10 mg respektive placebo. Urinvägsinfektioner rapporterades oftare för dapagliflozin 10 mg jämfört med placebo
(4,3 % respektive 3,7 %). Pyelonefrit var mindre vanligt och
förekom i en frekvens liknande den hos kontroller. De flesta
infektioner var lindriga och ledde sällan till att behandling
med dapagliflozin avbröts. Dessa infektioner förekom oftare
hos kvinnor jämfört med hos män. Utsöndring av glukos i
urinen kan vara associerat till en ökad risk för urinvägsinfektion. Därför ska ett tillfälligt avbrott av dapagliflozin övervägas vid behandling av pyelonefrit eller urosepsis.
Maligniteter
Under de kliniska studierna var den totala andelen patienter
med maligna eller ospecificerade tumörer likartad hos dem
som behandlades med dapagliflozin (1,47 %) och placebo/
komparator (1,35 %). Den relativa risken associerad med
dapagliflozin var något högre för vissa tumörer (blåsa, prostata, bröst) och lägre för andra (till exempel blod och lymfsystem, ovarium, njurar) jämfört med placebo/komparator.
Den ökade respektive minskade risken var inte statistiskt
signifikant i något av organsystemen.
Med tanke på avsaknaden av tumörfynd i djurstudier
samt den korta latensen mellan första läkemedelsexponering och tumördiagnos anses ett orsakssamband mellan
dapagliflozin och tumörer i blåsa, prostata och bröst osannolikt. På grund av den numeriska obalansen för bröst-,
blås- och prostatatumörer kommer ytterligare studier att
göras efter godkännandet.
monogr afier
Övriga säkerhetsaspekter
• Förhöjd hematokrit observerades med dapagliflozinbehandling varför försiktighet bör iakttas hos patienter
som redan har förhöjd hematokrit.
• Dapagliflozin har inte studerats i kombination med
glukagonlik peptid 1 (GLP-1)-analoger.
• På grund av dess verkningsmekanism kommer patienter
som tar dapagliflozin att få positivt glukostest på sin
urin.
Speciella populationer
Individer med nedsatt njurfunktion
Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen
och var reducerad hos försöksdeltagare med måttligt nedsatt
njurfunktion och saknas sannolikt hos individer med kraftigt nedsatt njurfunktion. Hos försöksdeltagare med måttligt nedsatt njurfunktion fick en större andel som behandlats
med dapagliflozin biverkningar i form av hypotoni samt
ökning av serumkreatinin, fosfor och PTH jämfört med
placebo. Dapagliflozin rekommenderas inte för användning
hos individer med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion
eller vid terminal njursjukdom (ESRD).
Övervakning av njurfunktionen rekommenderas innan
behandling med dapagliflozin påbörjas och därefter minst
en gång om året (oftare vid sjunkande njurfunktion) samt
innan behandling med samtidiga läkemedel som kan reducera njurfunktionen påbörjas. Om njurfunktionen sjunker
under kreatininclearance < 60 mL/minut eller eGFR < 60
mL/minut/1,73 m 2 bör behandlingen med dapagliflozin
avbrytas.
Individer med nedsatt leverfunktion
Exponeringen för dapagliflozin ökade hos försöksdeltagare
med gravt nedsatt leverfunktion. Ingen dosjustering är
nödvändig för individer med lindrigt eller måttligt nedsatt
leverfunktion. Hos individer med gravt nedsatt leverfunktion rekommenderas en startdos på 5 mg. Om den tolereras
väl, kan dosen ökas till 10 mg.
Äldre patienter (≥ 65 år)
Hos försöksdeltagare i åldern ≥ 65 år rapporterades biverkningar som var relaterade till nedsatt njurfunktion eller
njursvikt hos 2,5 % av dem som behandlades med dapagliflozin och 1,1 % av dem som behandlades med placebo. Biverkningar i form av volymförlust, oftast rapporterad som
hypotoni, rapporterades hos 1,5 % och 0,4 % av de försöksdeltagare som behandlades med dapagliflozin respektive
placebo.
Äldre individer har ökad benägenhet att få nedsatt njurfunktion och/eller större sannolikhet att behandlas med
blodtryckssänkande läkemedel som kan orsaka förändringar
i njurfunktionen. Samma rekommendationer för njurfunktion gäller för äldre individer som för alla individer.
Terapeutisk erfarenhet från individer i åldern 75 år och
äldre är begränsad. Behandling med dapagliflozin rekommenderas inte i denna population.
Planerade studier efter godkännandet
Flera epidemiologiska studier kommer att genomföras för
att ytterligare studera risker med avseende på urinvägsinfektioner, nedsatt njur- och leverfunktion samt cancer. Vidare
planeras en randomiserad placebokontrollerad studie för att
undersöka effekten på hjärt-kärlhändelser.
Litteratur
Resultat och värdering i denna monografi baseras på de
fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet.
1.
EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu) alternativt
PAR (Ömsesidig procedur): (www.lakemedelsverket.se) eller (http://
www.hma.eu/mri.html)
Digital publicering
En kompletterad monografi för Protelos publiceras på Läkemedelsverkets webbplats den 19 april 2013 (www.lakemedelsverket.se;
välj fliken Hälso- & sjukvård, sedan Monografier, värderingar och därefter Humanläkemedel). Kompletteringen rör ny indikation
och nya kontraindikationer. Den kommer också att tryckas i Information från Läkemedelsverket 3/2013.
Protelos (strontiumranelat)
ATC-kod: M05BX03
Kompletterande indikation
Behandling av osteoporos hos män med ökad risk för frakturer.
Kompletterande kontraindikation
Ventrombos eller tidigare ventrombos (VTE), inklusive djup ventrombos och lungemboli. Tillfällig eller permanent orörlighet
till följd av till exempel konvalescens efter operation eller förlängt sängliggande.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
71
monogr afier
Humira (adalimumab) – ny indikation
ATC-kod: L04AB04
Humira 40 mg/0,8 mL injektionsvätska, lösning för pediatrisk användning
Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld spruta
Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna
Abbott Laboratories Limited
Godkännandedatum: 2012-10-18. Central procedur.
Ny indikation
Pediatriska patienter med Crohns sjukdom
Humira är indicerat för behandling av svår, aktiv Crohns
sjukdom hos pediatriska patienter (6 till 17 år) som inte har
svarat på konventionell terapi inklusive primär nutritionsterapi, en kortikosteroid och en immunomodulerare eller som
är intoleranta mot eller har kontraindikationer mot sådan
behandling.
Dosering
Patienter < 40 kg
Den rekommenderade induktionsdoseringen av Humira för
pediatriska patienter är 40 mg vid vecka 0 följt av 20 mg vid
vecka 2. I de fall som kräver ett snabbare behandlingssvar så
kan 80 mg vid vecka 0 (dosen kan administreras som två injektioner på en dag), 40 mg vid vecka 2 användas, med
medvetenheten att risken för biverkningar kan vara högre
med användning av den högre induktionsdosen.
Efter induktionsbehandling är den rekommenderade
dosen 20 mg varannan vecka via subkutan injektion. Vissa
patienter som inte får tillräckligt svar kan ha nytta av att öka
doseringen till Humira 20 mg varje vecka.
Patienter > 40 kg
Den rekommenderade induktionsdoseringen är 80 mg vid
vecka 0 följt av 40 mg vid vecka 2. I de fall som kräver ett
snabbare behandlingssvar kan 160 mg vid vecka 0 (dosen kan
administreras som fyra injektioner på en dag eller som två
injektioner per dag under två dagar), 80 mg vid vecka 2 användas, med medvetenheten att risken för biverkningar kan
vara högre med användning av den högre induktionsdosen.
Efter induktionsbehandling är den rekommenderade
dosen 40 mg varannan vecka via subkutan injektion. Vissa
patienter som inte får tillräckligt svar kan få ett bättre svar
från att öka doseringen till Humira 40 mg varje vecka.
Fortsatt behandling ska noga övervägas hos patienter som
inte svarar efter tolv veckor.
Sammanfattning av kliniska studier
Humira är sedan tidigare godkänt för behandling av barn
och ungdomar med polyartikulär juvenil idiopatisk artrit,
för vuxna med reumatoid artrit, psoriasisartrit, axial spondylartrit innefattande ankyloserande spondylit och axial spondylartrit utan radiografiska tecken på ankyloserande spondylit, Crohns sjukdom, ulcerös kolit och psoriasis.
72
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Effekt och säkerhet för den nya barnindikationen har utvärderats i två kliniska studier. I den första studerades induktion
av remission och underhållsbehandling med Humira. Studien var en dubbelblind, randomiserad multicenterstudie. I
studien inkluderades 192 barn mellan 6 och 17 år med
måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom (Pediatrisk Crohns
sjukdoms Aktivitetsindex, PCDAI, score > 30), varav 188
även deltog i del två av studien (underhållsperioden). Patienterna hade aktiv sjukdom trots tidigare adekvat behandling
med konventionell terapi (perorala glukokortikosteroider
och/eller immunomodulerare [6-MP, AZA]). Av de inkluderade barnen var 44 % flickor och 56 % pojkar, varav 35 % av
barnen var yngre än 13 år och 44 % hade tidigare behandlats
med infliximab.
Inledningsvis gavs öppen induktionsbehandling med
adalimumab vecka 0 och 2:
• Barn ≥ 40 kg gavs 160 och 80 mg.
• Barn < 40 kg gavs 80 och 40 mg.
Vecka 4 randomiserades patienterna till underhållsbehandling varannan vecka beroende på vikt (över eller under
40 kg):
• Hög dos 40 mg alternativt 20 mg.
• Låg dos 20 mg alternativt 10 mg adalimumab.
Behandlingen beräknades pågå i 48 veckor med dosjustering för vikt vecka 26. För barn som inte svarat på behandlingen eller fått återfall (PCDAI ökat ≥ 15 poäng jämfört
med vecka 0 vid två tillfällen, alternativt PCDAI ökat ≥ 15
från vecka 4 eller PCDAI > 30) gavs fortsatt blindad behandling med samma dos varje vecka med början från vecka 12.
Primär effektvariabel var andel patienter i klinisk remission
vecka 26 och den högst rankade sekundära variabeln var remission vecka 52. Remission definierades som PCDAI ≤ 10
och kliniskt svar/respons som en minskning av PCDAI ≥ 15
poäng från vecka 0.
Nedtrappning av steroider gjordes för patienter med respons vecka 4 och nedtrappning av immunomodulerare påbörjades vecka 26 för patienter med respons.
Den andra studien var en öppen uppföljningsstudie där
patienter som ingick i huvudstudien och som svarat på behandlingen vid någon tidpunkt erbjöds fortsatt behandling.
Effekt
Vecka 4 hade 80 % av patienterna svarat på behandlingen
(respons PCDAI minskat ≥ 15 poäng). I gruppen som fick
den högre underhållsbehandlingen var 39 % i remission
vecka 26. Motsvarande siffra för dem som fick den lägre
dosen var 28 %, se Tabell I. I en undergrupp med patienter
som tidigare inte behandlats med infliximab var 57 % i hög-
monogr afier
dosgruppen och 35 % i lågdosgruppen i remission. För patienter som behandlats med infliximab var omkring 20 % i
remission i båda grupperna.
Vecka 52 var totalt 28 % av barnen i klinisk remission.
Tabell I. Klinisk remission och svar på behandling.
Högdos
40/20 mg
varannan
vecka
Lågdos
20/10 mg
varannan
vecka
P-värde*
Vecka 26
n (%)
n (%)
Klinisk remission
36/93 (39)
27/95 (28)
0,075
Kliniskt svar
55/93 (59)
46/95 (48)
0,073
Klinisk remission
31/93 (33)
22/95 (23)
0,100
Kliniskt svar
39/93 (42)
27/95 (28)
0,038
Vecka 52
*p-värde för högdos jämfört med lågdos.
De vanligaste biverkningarna relaterade till adalimumabbehandlingen var reaktioner på injektionsstället (inklusive erytem och smärta).
I samband med underhållsbehandlingen identifierades
inga statistiskt signifikanta skillnader avseende biverkningar
mellan grupperna. För barn i högdosgruppen var frekvensen
allvarliga biverkningar 24 % och infektioner 60 %. Motsvarande frekvenser för barn i lågdosgruppen var 20 % och
50 %. För barn < 40 kg som gavs den högre underhållsdosen
var motsvarande siffror 35 % respektive 66 %.
Vid klinisk användning av anti-TNFα-behandling har
det rapporterats om en ökad risk för en sällsynt, mycket
svårbehandlad, variant av lymfom (hepatospleniskt T-cellslymfom) hos ungdomar och yngre vuxna patienter med
Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Dessa patienter har också
samtidigt haft behandling med immunosuppression (azatioprin eller merkaptopurin). Information har gått ut till berörda förskrivare. Uppföljningsprogram pågår för att följa
säkerheten. Med hänsyn till de beskrivna riskerna bör patienter uppmärksamt kontrolleras under behandlingen.
Effektdata från den öppna uppföljningsstudien stödjer en
långtidseffekt av behandlingen.
Den godkända induktionsdosen är densamma för barn
> 40 kg som för vuxna (80 mg/40 mg) medan barn < 40 kg
ska ges en lägre dos (40 mg/20 mg). En högre dos kan ges
då ett snabbare svar är önskvärt.
Avseende underhållsdosen associerades den högre dosen
(40 mg eller 20 mg varannan vecka beroende på vikt) med
en högre remissions- och svarsfrekvens vecka 52 och är den
godkända standarddosen för barn.
Säkerhet
Biverkningarna som rapporterades i studierna vid pediatrisk
Crohns sjukdom var jämförbara med dem som rapporterats
för andra indikationer och för vuxna med Crohns sjukdom.
Den vanligaste biverkningen i barnstudierna var försämring av Crohns sjukdom. Andra vanliga biverkningar var
huvudvärk, övre luftvägsinfektioner, faryngit, feber, illamående och kräkningar. De flesta biverkningarna var av mild
eller moderat svårighetsgrad medan 27 % ansågs vara allvarliga. De allvarliga biverkningarna dominerades av infektioner och biverkningar relaterade till mag-tarmkanalen
(framför allt till Crohns sjukdom).
Läkemedelsverkets värdering
Humira är ett värdefullt tillskott för induktion av remission och för underhållsbehandling av barnpatienter
med svår, aktiv Crohns sjukdom som inte svarar på behandling med kortikosteroider och annan immunosuppression. Fortsatt behandling med Humira ska
omprövas för patienter som inte svarat på behandling
efter tolv veckor.
Då anti-TNFα-behandling ökar risken för infektioner och maligniteter, bör behandlingen begränsas till
barn med svår Crohns sjukdom.
Litteratur
Resultat och värdering i denna monografi baseras på de
fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet.
1.
EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
73
monogr afier
Veterinärmedicinska läkemedel
Certifect (fipronil/metopren/amitraz)
ATC-kod: QP53AX65
67 mg/60,3 mg/80 mg spot-on, lösning för hund 2–10 kg
134 mg/120,6 mg/160 mg spot-on, lösning för hund 10–20 kg
268 mg/241,2 mg/320 mg spot-on, lösning för hund 20–40 kg
402 mg/361,8 mg/480 mg spot-on, lösning för hund 40–60 kg
Merial
Godkännandedatum: 2011-05-06. Central procedur.
Indikation
Behandling och förebyggande behandling av hund mot
fästingar (Ixodes ricinus, Dermacentor reticulatus, Rhipicephalus sanguineus, Ixodes scapularis, Dermacentor variabilis, Haemaphysalis elliptica, Haemaphysalis longicornis,
Amblyomma americanum och Amblyomma maculatum)
och loppor (Ctenocephalides felis och Ctenocephalides canis).
Behandling mot pälsätande löss (Trichodectes canis). Förebyggande av loppsmitta i miljön genom hämning av utvecklingen av alla immatura stadier.
Produkten kan användas som en del av ett kontrollprogram mot loppallergi (FAD). Eliminering av loppor och
fästingar inom 24 timmar. En behandling förebygger nya
angrepp av fästingar i fem veckor, och av loppor i upp till fem
veckor.
Behandlingen reducerar indirekt risken för överföring av
fästingburna sjukdomar (babesios, monocytär ehrlichios,
granulocytär anaplasmos och borrelios) från infekterade
fästingar i fyra veckor.
Dosering
Rekommenderad lägsta dos är 6,7 mg/kg kroppsvikt för
fipronil, 6 mg/kg för (S)-metopren och 8 mg/kg för
amitraz.
Administrera en gång per månad under fästing- och/
eller loppsäsongen, baserat på den lokala epidemiologiska
situationen.
Sammanfattning av kliniska studier
Effekt
Certifect är ett ektoparasitmedel där man till det tidigare
godkända läkemedlet Frontline comp – som innehåller fipronil och metopren – lagt till substansen amitraz för att förbättra den acaricida effekten. Amitraz och fipronil utövar en
synergistisk effekt vilket medför att fästingar som bitit sig fast
lossnar snabbt (inom 24 timmar efter behandling) samtidigt
som risken för att nya fästingar ska bita sig fast minskar.
I en experimentell studie exponerades Certifectbehandlade hundar för ett bestämt antal fästingar. Vid mätning 24
timmar efter exponering hade mer än 87 % av fästingarna
inte bitit sig fast. Effekten kvarstod upp till fem veckor efter
74
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
behandlingen. I ytterligare en experimentell studie noterades
att mer än 90 % av de fästingar som bitit sig fast innan behandlingen, lossnade inom 24 timmar efter administrering
av Certifect.
Resultaten talar för en god förmåga att förebygga och
behandla fästingangrepp men det ska noteras att läkemedlet
inte har en fullständigt repellerande effekt. Baserat på det
standardiserade måttet ”reduktion av ≥ 90 % av applicerade
fästingar 48 timmar efter infektering” som används för att
verifiera effekt mot fästingar i experimentella studier, fastställdes effektdurationen avseende fästingar till fem veckor,
vilket är marginellt längre än Frontline comp (upp till fyra
veckor).
Genom att snabbt avdöda fästingar som bitit sig fast och
därmed hindra blodsugning och genom att förhindra nya
angrepp, minskas risken för överföring av fästingburna
sjukdomar. Förmågan att förebygga smittöverföring undersöktes i kliniska studier där hundar exponerades för fästingar
som var bärare av naturlig eller experimentell smitta med
följande infektionsagens: Borrelia burgdorferi, Babesia canis,
Ehrlichia canis och Anaplasma phagocytophilium. Det förelåg en tydlig skillnad i risk för smittöverföring mellan behandlade hundar och de obehandlade kontroller som ingick
i studierna (Tabell I). Dessutom konstaterades inte några fall
av klinisk sjukdom hos de Certifectbehandlade hundarna.
Resultaten visade dock att behandlingen med Certifect inte
fullständigt skyddade mot överföring av smitta.
Eftersom den skyddande effekten avseende överföring av
smittämnen bara studerats under fyra veckor efter Certifectbehandling rekommenderas behandling med en månads intervall, även om god effekt mot fästingar dokumenterats
under fem veckor.
Effekt har dokumenterats mot de fästingarter som förekommer i Europa men även mot ett antal utomeuropeiska
arter (Ixodex scapularis, Amblyomma maculatum, Amblyomma americanum och Haemaphysalis elliptica).
Amitraz har mycket liten effekt på insekter och någon
skillnad i effekt mellan Frontline comp och Certifect avseende behandling av loppor borde mot bakgrund av detta
inte förväntas. I en fältstudie där effekten mot fullvuxna
loppor jämfördes mellan dessa två läkemedel konstaterades
att Certifect inte hade sämre effekt än Frontline comp under
de 60 dagar studien pågick.
monogr afier
Tabell I. Resultat från fem olika studier avseende månatlig behandling med Certifect vid samtidig exponering för
fästingar positiva för olika fästingburna sjukdomsagens.
Infektionsagens
Överföring av smitta konfirmerad genom
serologi, PCR, biopsi (antal hundar)
Klinisk sjukdom (antal hundar)
Certifect
Kontroll
Certifect
Kontroll
Ehrlichia canis
5/15
13/15
0/10
15/15 (9 dödsfall)
Babesia canis
0/10
3/10
0/10
4/10
Babesia canis
4/28
7/7
0/28
*
Borrelia burgdorferi
0/8
8/8
0/8
0/8
Anaplasma phagocytophilium
0/8
6/8
0/8
0/8
*Alla hundar behandlades med dimiazen då smittöverföring konfirmerats för att förhindra klinisk sjukdom.
Sammanfattning av kliniska studier
Effekt, forts.
I experimentella studier inkluderande både Ctenocephalides
canis och Ctenocephalides felis noterades dock en kortare
effektduration (3–7 veckor) baserat på det standardiserade
måttet ”reduktion ≥ 95 % av experimentell infestering”. Mot
bakgrund av dessa resultat anges att effektdurationen är upp
till fem veckor avseende fullvuxna loppor, vilket ska jämföras
med Frontline comp där effektdurationen anges till åtta
veckor.
Eftersom de studier som presenterats inte talar för att
amitraz skulle påverka effekten av de andra ingående substanserna vad gäller effekt mot loppor kan det antas att de
skillnader som noterades i de experimentella studierna inte
speglar en verklig skillnad mellan de två produkterna. Experimentella studier visade att förmågan att inhibera utveckling av ägg och larver av loppa till minst 90 % kvarstår under
fyra veckor efter administrering.
Effekten mot pälsätande löss och förmågan att förebygga
loppallergi är jämförbar med Frontline comp.
Amitraz är en alfa-2-adrenoreceptoragonist med ett välkänt biverkningsmönster (hypersalivering, kräkning, letargi,
hyperkalemi, bradykardi, bradypné).
Säkerheten för Certifect studerades i överdoseringsstudier där friska hundar, dräktiga och digivande tikar samt
åtta veckor gamla valpar gavs upp till fem gånger rekommenderad dos, i vissa fall vid upprepade tillfällen. Hos valpar
sågs vid överdosering en viss minskad aktivitet, sänkt hjärtoch respirationsfrekvens samt i vissa fall kräkningar, medan
den rekommenderade dosen tolererades väl. Vuxna hundar
och dräktiga och digivande tikar visade också god tolerans.
I en studie gavs vuxna hundar oralt upp till 40 % av den rekommenderade dosen för att värdera risken för att slicka i sig
läkemedlet. Biverkningarna var lindriga och förekom i låg
frekvens i gruppen som fick 10 % av rekommenderad dos
vilket bedöms vara den mängd som maximalt skulle kunna
tas upp oralt vid slickning. Resultaten visar att läkemedlet är
säkert vid användning enligt rekommendation på såväl vuxna
hundar som valpar och dräktiga eller digivande tikar.
Det är väl känt att katt är mycket känslig för amitraz vilket
innebär att läkemedlet inte ska användas till detta djurslag.
Läkemedlet kan orsaka hudirritation och allergiska reaktioner hos människa vilket gör att användning av handskar
rekommenderas vid administreringen. Kontakt med applikationsstället ska undvikas och barn ska undvika kontakt
med hunden till dess att läkemedlet torkat in i huden.
Läkemedelsverkets värdering
Certifect är ett trekomponent ektoparasitmedel där
amitraz adderats till det tidigare godkända läkemedlet
Frontline comp för att förbättra effekten mot fästingar.
Det är det första ektoparasitmedlet där en minskad risk
för överföring av de fästingburna sjukdomarna borrelios,
babesios, monocytär ehrlichios och granulocytär
anaplasmos dokumenterats genom kliniska studier vilket
är värdefullt. Denna effekt uppnås genom att amitraz i
kombination med fipronil får fästingar att lossna från
huden inom 24 timmar vilket minskar risken för smittöverföring. Eftersom babesia canis och ehrlichia canis
inte förekommer naturligt i Sverige har den skyddande
effekten mot dessa agens endast betydelse vid utlandsvistelse. Vad gäller effekten mot loppor och pälsätande
löss bidrar inte Certifect med något nytt i förhållande
till Frontline comp. Certifect innehåller amitraz som är
relativt toxiskt men risken för människa och djur bedöms
vara liten vid korrekt hantering.
Litteratur
Resultat och värdering i denna monografi baseras på de
fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet.
1.
EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
75
t lv
Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket
TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, är den myndighet som beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar
som ska subventioneras av samhället. Besluten fattas av en nämnd som finns inom myndigheten. Nämnden består av en
ordförande och tio ledamöter. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktisk som vetenskaplig, och
hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper.
Generell subvention för atorvastatin
Från och med den 1 april 2013 kommer de produkter som
innehåller atorvastatin, filmdragerade tabletter, och som
ingår i högkostnadsskyddet att ha generell subvention.
Simvastatin och atorvastatin är två substanser som används för att behandla höga blodfetter. För simvastatin har
det under många år funnits flera tillverkare och priskonkurrensen mellan leverantörerna har gjort att priset har varit
lågt, för många styrkor under en krona per tablett.
Priset på atorvastatin, som varit patentskyddat, har
däremot varit högt. För de mest använda styrkorna har
varje tablett kostat mer än tio kronor. Av denna anledning
har subventionen av atorvastatin varit begränsad till vissa
patienter.
Under 2012 gick patentet på atorvastatin ut. Det har
kommit ett flertal leverantörer som nu priskonkurrerar på
beredningsformen filmdragerad tablett. En konsekvens av
detta är att priset på atorvastatin i de flesta fall ligger på
samma nivå som simvastatin. Eftersom atorvastatin har
minst lika god medicinsk effekt, sett till sänkning av LDLkolesterolet, har TLV beslutat att ta bort begränsningen av
subvention för filmdragerade tabletter som innehåller
atorvastatin.
Atorvastatin, filmdragerade tabletter, inom högkostnadsskyddet, har därför generell subvention från och med den
1 april.
ningen ingår förutom pulver till infusionsvätska även en
lösning som pulvret ska blandas med samt en spruta och en
adapter. Kostnaden för de båda förpackningarna är densamma.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att läkemedlet Vfend
i den nya beredningsformen ska vara subventionerat och
ingå i högkostnadsskyddet.
Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013.
Inlyta ingår i högkostnadsskyddet
Inlyta (axitinib) används för att behandla vuxna med avancerad/metastaserad njurcellscancer (RCC) och används när
behandling med Sutent (sunitinib) eller cytokiner har misslyckats. Jämfört med Nexavar ger Inlyta en ökad progressionsfri överlevnad. Kostnaden för de båda preparaten är
densamma.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Inlyta ska vara
subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.
Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013.
Colobreathe ingår i högkostnadsskyddet
Atorvastatin finns också som Lipitor, tuggtablett 20 mg.
Priset för denna produkt är väsentligt högre än för motsvarande produkter i beredningsformen filmdragerad tablett.
Tuggtabletten kommer därför även fortsättningsvis att ha
en begränsad subvention.
Colobreathe (colistimetatnatrium) är indicerat för behandling av kroniska lunginfektioner orsakade av Pseudomonas
aeruginosa hos patienter med cystisk fibros från sex års ålder.
Läkemedlet ges via pulverinhalator.
TLV bedömer att Colobreathe, i de doser som används i
klinisk praxis, är ett kostnadsbesparande alternativ till
Tadim som ges via nebulisator. Den högre läkemedelskostnaden för Colobreathe i dessa doser vägs upp av den kortare
tid som behövs för administrering och rengöring.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Colobreathe ska
vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.
Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013.
Ny beredningsform av Vfend ingår
i högkostnadsskyddet
Komboglyze ingår i högkostnadsskyddet
med begränsning
Lipitor tuggtablett 20 mg har fortsatt
begränsning
Det svampdödande läkemedlet Vfend (vorikonazol) ingår
sedan tidigare i högkostnadsskyddet med en förpackning
som innehåller pulver till infusionsvätska. I den nya förpack-
Komboglyze (metformin och saxagliptin) är avsett som tilllägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll
hos vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2. De enskilda
För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Helena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm
Kontakt vid frågor: [email protected]
76
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
t lv
preparaten omfattas sedan tidigare av högkostnadsskyddet.
Saxagliptin ingår endast i högkostnadsskyddet för patienter
som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga.
TLV bedömer att Komboglyze ger samma effekt som de
enskilda preparaten tillsammans, till ett lägre pris.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Komboglyze ska
vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet endast
för patienter som först har provat metformin, sulfonureider
eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013.
Eklira Genuair ingår i högkostnadsskyddet
Eklira Genuair (aklidiniumbromid) är en långverkande
muskarinantagonist (LAMA) i pulverform. Läkemedlet är
godkänt på indikationen underhållsbehandling för att lindra
symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL.
Eklira Genuair ger en likvärdig effekt som Spiriva (tiotropiumbromid), som är en annan långverkande muskarinreceptorantagoist. Behandlingskostnaden med Eklira Genuair
är lägre än med Spiriva.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Eklira Genuair ska
vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.
Beslutet gäller från och med den 22 februari 2013.
Esmya ingår i högkostnadsskyddet
Esmya (ulipristalacetat) är ett läkemedel godkänt för preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i
livmodern hos kvinnor i fertil ålder. TLV bedömer att relevant jämförelsealternativ till Esmya är GnRH-analogen
Gonapeptyl depot (triptorelin). Utifrån en indirekt jämförelse bedömer TLV att Esmya och Gonapeptyl depot har
likvärdig effekt.
Läkemedelskostnaden för behandling med Esmya är
högre än läkemedelskostnaden för jämförelsepreparatet
Gonapeptyl depot. Vid behandling med Gonapeptyl depot
tillkommer dock andra kostnader, som kostnader för administrering, vilket väger upp den högre läkemedelskostnaden
för Esmya. Sammantaget bedömer TLV att den totala behandlingskostnaden för Esmya blir lägre än med jämförelsealternativet Gonapeptyl depot.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Esmya ska vara
subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.
Beslutet gäller från och med den 22 februari 2013.
Ny beredningsform av NovoSeven ingår
i högkostnadsskyddet
NovoSeven, som innehåller eptakog alfa (aktiverad) och används för behandling av hemofili, ingår med en ny beredningsform i högkostnadsskyddet. I den nya beredningsformen ingår torrampull med aktiv substans, en spruta med
förfylld lösningsvätska och en adapter. Priset för den nya
beredningsformen är detsamma som för det som sedan tidigare ingår i läkemedelsförmånen.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att NovoSeven i den
nya beredningsformen ska vara subventionerad och ingå i
högkostnadsskyddet.
Beslutet gäller från och med den 22 februari 2013.
Ny beredningsform av Alenat ingår
i högkostnadsskyddet med begränsning
Alenat (alendronsyra) är en oral lösning för behandling
postmenopausal osteoporos.
Enligt TLV:s praxis får nya läkemedel kosta lika mycket
som det mest kostnadseffektiva läkemedlet med likvärdig
effekt. Alenat, oral lösning, är inte kostnadseffektivt då den
har högre pris/kostnad än tablettformen av Alenat.
Eftersom följsamheten är låg med behandling med alendronat i tablettform kan det vara motiverat med behandlingsalternativ med annorlunda egenskaper. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer om rörelseorganens sjukdomar,
ska patienter behandlas med zoledronsyra om de inte kan
behandlas med alendronsyra. Det finns inte några större
skillnader i effekt mellan zoledronsyra och alendronsyra.
För de patienter där tablettbehandling inte är lämplig är
kostnaden rimlig för Alenat, oral lösning, eftersom läkemedelskostnaderna för de läkemedel som innehåller zoledronsyra som är avsett för att behandla benskörhet hos postmenopausala kvinnor.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Alenat, oral lösning, ska vara subventionerad och ingå i högkostnadsskyddet
endast till patienter där tablettbehandling inte är lämplig.
Beslutet gäller från och med den 23 februari 2013.
Monoprost ingår i högkostnadsskyddet
med begränsning
Monoprost (latanoprost) ögondroppar 50 mikrogram/mL
är fritt från konserveringsmedel och tillhör gruppen prostaglandinanaloger, som minskar trycket inne i ögat.
Inom högkostnadsskyddet finns det billigare ögondroppar som innehåller latanoprost men som även innehåller
konserveringsmedel. Monoprost är ett alternativ för de patienter som inte tål eller får biverkningar av konserveringsmedel. Den kliniska effekten framstår inte som sämre än
effekten av konserverade ögondroppar innehållande latanoprost.
Mot denna bakgrund beslutar TLV att Monoprost ska
vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet för patienter med öppenvinkelglaukom eller förhöjt tryck i ögat,
som behöver en prostaglandinanalog men som inte tål konserveringsmedel.
Beslutet gäller från och med den 5 mars 2013.
För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Helena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm
Kontakt vid frågor: [email protected]
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
77
t lv
Uppföljningstiden för Loramyc förlängs
Det datum då uppföljningen för Loramyc senast ska lämnas
in har ändrats till den 1 november 2016. Orsaken till detta
är att produkten inte sålts de senaste åren och att det inte
finns någon användning att följa upp.
Snabbguide till TLVs beslut
Beviljas generell subvention
Vfend, ett svampdödande läkemedel, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari 2013.
Inlyta för behandling av avancerad/metastaserad njurcellscancer ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari
2013.
Colobreathe, ett bakteriedödande läkemedel som används vid cystisk fibros, ingår i högkostnadsskyddet sedan
den 1 februari 2013.
Eklira Genuair, en långverkande muskarinreceptorantagonist, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari
2013.
Esmya för preoperativ behandling av måttliga till svåra
symtom från myom ingår i högkostnadsskyddet sedan den
22 februari 2013.
NovoSeven i beredningsformen pulver och vätska till injektionsvätska, lösning för behandling av hemofili, ingår i
högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013.
Beslut om begränsad subvention
Komboglyze, ett kombinationsläkemedel vid typ-2-diabetes, ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter som
först har provat metformin, sulfonureider eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Beslutet gäller sedan den 1
februari 2013.
Alenat oral lösning ingår i högkostnadsskyddet endast
för patienter där behandling med Alenat i tablettform inte är
lämplig. Beslutet gäller från och med den 23 februari 2013.
Monoprost ingår i högkostnadsskyddet för patienter med
glaukom eller förhöjt tryck i ögat som behöver en prostaglandinanalog men inte tolererar konserveringsmedel. Beslutet gäller från och med den 5 mars 2013.
Utträde ur förmånerna den 1 mars 2013
Meda AB
Spektramox, filmdragerad tablett, 500 mg/125 mg, plastburk, 30 tabletter.
Orifarm Generics AB
Fluoxetin Orifarm, dispergerbar tablett, 20 mg, blister, 10
tabletter.
Pfizer AB
Alfadil, depottablett, 4 mg, blister, 5 × 1 depottabletter
(endos) (A1).
PharmaCoDane ApS
Sumatriptan STADA, tablett, 100 mg, blister, 6 tabletter.
Sandoz A/S
Amoxicillin Sandoz, dispergerbar tablett, 750 mg, tryckförpackning, 4 tabletter.
Atorvastatin Sandoz, filmdragerad tablett, 10 mg, blister,
30 tabletter.
Atorbir, filmdragerad tablett, 20 mg, plastburk, 100 tabletter.
Tramadol Retard Hexal, depottablett, 100 mg, blister,
10 tabletter.
Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS
Du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från TLV. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl.
I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera
på nyheter via RSS. Det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill.
För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Helena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm
Kontakt vid frågor: [email protected]
78
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
B
Tidigare nummer
1: 2013
Supplement: 2012
Tema:
Icke godkända läkemedel
Tema:
Läkemedelsbehandling
– dosering av antibiotika till gris
Monografier:
Incivo (telaprevir)
Victrelis (boceprevir)
Nevanac (nepafenak) – ny indikation
Zinforo (ceftarolinfosamil)
Atopica (ciklosporin)
Cardalis vet. (benazepril + spironolakton)
Fortekor vet. (benazeprilhydroklorid)
– ny indikation
Prascend (pergolidmesilat)
Purevax Rabies
Information från Läkemedelsverket 2013(24)1
6: 2012
Information från Läkemedelsverket 2012(23)supplement 1
4: 2012
Tema:
Handläggning av faryngotonsilliter
i öppen vård
Monografier:
Caprelsa (vandetanib)
Daxas (roflumilast)
Fluenz (vaccin mot influensa)
Gilenya (fingolimod)
Signifor (pasireotid)
Zelboraf (vemurafenib)
RevitaCAM (meloxikam)
Veraflox (pradofloxacin)
Ziara (extrakt av Vitex agnus-castus L.,
fructus [munkpepparfrukt])
Information från Läkemedelsverket 2012(23)6
Tema:
Försäljning av receptfria läkemedel
Utveckling av läkemedel mot HIV
Monografier:
Ameluz (5-aminolevulin syra)
Dexdor (dexmedetomidin)
Plenadren (hydrokortison)
Remicade (infliximab) – ny indikation
Information från Läkemedelsverket 2012(23)4
5: 2012
3: 2012
Tema:
Indikationer för antibiotikaprofylax
i tandvården
Tema:
Ny biverkningslagstiftning
Monografier:
Benlysta (belimumab)
Herceptin (trastuzumab) – ny indikation
Menveo
Nimenrix
Information från Läkemedelsverket 2012(23)5
Monografier:
Dificlir (fidaxomicin)
Herceptin (trastuzumab) – ny indikation
Laif (extrakt av Hypericum perforatum L,
herba [johannesört])
Information från Läkemedelsverket 2012(23)3
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala
Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: [email protected]