Information från Läkemedelsverket Årgång 24 • nummer 2 • april 2013 sid 11 Enteral läkemedelsadministrering – nytt kunskapsstöd De flesta läkemedel saknar anvisningar i produktinformationen om hur vården ska gå tillväga vid enteral administrering. För att inte äventyra patientsäkerheten ställs då extra höga krav på uppföljning av effekt och komplikationer. I detta dokument diskuteras bland annat läkemedelsval och praktisk hantering utifrån dagens kunskapsläge anpassat till svenska förhållanden. sid 4 Respektera läkemedels hållbarhetstid och utgångsdatum! Hur länge håller läkemedlet, och hur länge håller förpackningen? Vad händer sedan? De flesta läkemedel bryts ned med tiden, vilket kan medföra både minskad terapeutisk effekt och biverkningar. Om läkemedel förvaras korrekt garanteras kvaliteten fram till det utgångsdatum som anges på förpackningen. Läkemedel som passerat utgångsdatum ska kasseras. sid 5 Håll koll på färgen – hårfärgningsmedel och allergirisk sid 9 Läkemedelsverket har under vintern bedrivit en kampanj för att minska allergirisken vid hårfärgning. Huvudbudskapen var bland annat att barn och unga under 16 år inte ska färga håret alls och att frisörer alltid ska använda skyddshandskar för att undvika hudkontakt. sid 64 Nya läkemedel Utvärdering av maskinell dosdispensering Idag får omkring 185000 personer dosdispenserade läkemedel. Systemet infördes på 1980-talet, och Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag utvärderat tjänsten. Resultatet visar att det finns utrymme för förbättringar. sid 76 TLV informerar Constella (linaklotid) Forxiga (dapagliflozin) Humira (adalimumab) Certifect (fipronil/metopren/amitraz) approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • www.lakemedelsverket.se L EDARS I DA Med fokus på kunskapsstöd inom enteral läkemedelsadministrering Årets andra nummer av Information från Läkemedelsverket sätter fokus på enteral läkemedelsadministrering. Ett tema som är sprunget ur vårdens behov av vägledning då det idag saknas nationellt kunskapsstöd i ämnet. Trots att det tar många år att utveckla nya läkemedel, och trots att mycket omfattande klinisk prövning genomförs innan ett läkemedel godkänns för försäljning, kommer det alltid att uppstå kliniska scenarier som läkemedlet aldrig utvärderats för och som inte finns beskrivna i den godkända produktinformationen. Ett sådant exempel är läkemedelsbehandling av personer som inte kan inta läkemedel via munnen. Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs i stället läkemedel via slang genom näsan/munnen till mag-tarmkanalen (enteral sond) eller genom bukväggen till mag-tarmkanalen (nutritiv stomi). Detta är relativt vanligt vid behandling av för tidigt födda, barn, intensivvårdspatienter och patienter som drabbats av exempelvis stroke. Under 2011 uppmärksammades Läkemedelsverket på att personal inom hälso- och sjukvård har behov av information om enteral läkemedelsadministrering, anpassat till svenska förhållanden. Ett försök att möta detta behov är kunskapsstödet Enteral läkemedelsanvändning (sidorna 11–28). Kunskapsstödet har arbetats fram utifrån ett expertmöte som Läkemedelsverket anordnade under hösten 2012, i samverkan med representanter från landsting, nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer (LOK), kommuner, apotek och Socialstyrelsen. Sjuksköterskor, apotekare, läkare och dietister med omfattande erfarenhet inom området bidrog med värdefull kompetens vid mötet. Kunskapsstödet innehåller information om hur man tänker kring enteral läkemedelsadministrering för att denna administrering ska kunna utföras på ett så säkert sätt som möjligt. Det tar upp vilka läkemedelsformer som är lämpliga/olämpliga, vad som behöver beaktas vid ordination, iordningställande, administrering och uppföljning vid detta sätt att tillföra läkemedel. Under våren fortsätter projektet om enteral läkemedelsadministrering inom Läkemedelsverket. Vi tittar på olika sätt som skulle kunna motivera företagen till att rapportera in information om enteral läkemedelsadministrering i samband med ansökan om godkännande. Internt kommer vi också att arbeta för att öka medvetenheten hos våra utredare om att läkemedel kan komma att användas på detta sätt. På europeisk nivå pågår ett arbete med att ta fram nya riktlinjer (”guidelines”) till läkemedelsindustrin inför ansökan av godkännande av läkemedel till barn. Dessa riktlinjer kommer att innehålla ett avsnitt om enteral läkemedelsadministrering. Varma vårhälsningar Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: [email protected] Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Sophia Persson-Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2012 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Innehåll Nyheter och rapporter Nya läkemedel Respektera hållbarhetstider och utgångsdatum på läkemedel .............................................................. Kampanj för att minska allergirisk vid hårfärgning ......................................................... Ökad vaksamhet vid bedömning av tuberkulinprövningsreaktion ................................... Läkemedelsverket följer upp behandlingen med centralstimulantia vid ADHD ......................... Utvärdering av maskinell dosdispensering visar på många förbättringsområden ................................ Constella (linaklotid) ............................................. Forxiga (dapagliflozin) ........................................... Digital publicering – Protelos (strontiumranelat) ................................. Humira (adalimumab) – ny indikation ................. Certifect (fipronil/metopren/amitraz) ................. 4 5 6 64 67 71 72 74 7 9 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar ........................................................ 76 Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket ................................ 10 Enteral läkemedelsadministrering Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer ......................................... 80 – Nytt kunskapsstöd ............................................... 11 – Bakgrundsdokumentation ................................. 29 Ocklusion av näringssond ........................................ Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring ..... Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering ..................... Regler vid enteral läkemedelsadministrering ........... Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden ................................................ Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik ........................................................... Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten ......................................... Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik ............................................................ 3 0 34 3 8 43 4 6 5 0 5 5 60 I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 3 nyhe ter och r apporter Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Respektera hållbarhetstider och utgångsdatum på läkemedel Läkemedelsverket får ofta frågor om hållbarhet, förvaring och hur man ska förhålla sig till utgångsdatum på läkemedelsförpackningar. Syftet med hållbarhetstiden är att kunna garantera att läkemedlet håller full kvalitet. Varje läkemedel har sina unika egenskaper, och de hållbarhetstider som anges bör respekteras. • Tabletter eller kapslar som är depotberedningar kan påverkas så att de frisätter för stor eller för liten mängd av den aktiva substansen eller får ett förändrat frisättningsmönster, vilket kan påverka effekt och säkerhet. • Beståndsdelar i förpackningsmaterialet kan med tiden läcka ut i läkemedlet. • Förpackningens integritet, det vill säga skyddet mot mikrobiologisk kontamination, hydrolys eller oxidering, kan påverkas. Patientinformationen som följer med läkemedlet, det vill säga bipacksedeln, kan ändras. Även detta är ett viktigt skäl till att läkemedel som har passerat sitt utgångsdatum inte ska användas. Ett läkemedels hållbarhetstid (och därmed utgångsdatum) bestäms baserat på hållbarhetsstudier av produkten i sin förpackning och vid definierade temperatur- och luftfuktighetsförhållanden. Hållbarhetstiden anger hur länge man kan garantera att läkemedlet håller fullgod kvalitet. Hur läkemedlet ska förvaras framgår av produktresumé och bipacksedel. Vid tidpunkten för ett godkännande Med tiden sker hos många läkeKontakta oss finns normalt resultat från pågående medel en nedbrytning som bara unstudier som medger två till tre års hålldantagsvis kan observeras som färgLäkemedelsverket barhetstid. Det står sedan läkemedelseller luktförändring. Detta innebär att 018-17 46 00 (växel) företagen fritt att, baserat på fortsatta halten av det aktiva ämnet minskar Läkemedelsupplysningen studier, ansöka om utökad hållbarhetsvilket kan leda till försämrad effekt. Än svarar på frågor från allmänheten: tid. Läkemedelsverket uppmuntrar till värre är dock att nedbrytningen leder 0771-46 70 10 denna typ av ansökningar för läkemedel till högre halter av oönskade nedbrytwww.mpa.se/lmu som visar god stabilitet. ningsprodukter, vilka i sämsta fall kan Kassation av läkemedel är ett proge biverkningar eller långsiktiga toxiblem att ta på allvar. Det är dock viktigt kologiska effekter. Även om läkemedlet att påpeka att det inte finns några enkla lösningar. Rimliga inte blir overksamt bara för att hållbarhetsdatum passerat så hållbarhetstider måste kompletteras med bland annat tillbör man därför inte använda sådana läkemedel eftersom efgång på lämpliga förpackningsstorlekar, inklusive startförfekt och säkerhet inte kan garanteras. packningar, samt inte minst en genomtänkt förskrivningsFullgod kvalitet gäller emellertid också aspekter som till strategi. exempel frisättning av aktiv substans, förekomst av mikroorganismer och förpackningens hållbarhet. Generaliseringar som ”alla läkemedel håller hur länge som helst” eller ”utgångsdatum är en myt” är olämpliga, helt enkelt för att läkeRelaterad information medel är så olika. Några exempel på det är: Se vår webbplats www.lakemedelsverket.se under Allmän• Flytande och halvfasta beredningsformer är i allmänhet het och därefter Läkemedel och Vad är ett läkemedel, där känsligare för nedbrytning och tillväxt av mikroorganislänk till ytterligare information om hållbarhet och förvaring mer än fasta beredningar som tabletter. finns. 4 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 nyhe ter och r apporter Kampanj för att minska allergirisk vid hårfärgning I februari i år drog Läkemedelsverket igång kampanjen ”Håll koll på färgen” för att uppmärksamma frisörer och andra användare på riskerna för att utveckla allergier då man hanterar hårfärgningsmedel. Barn och unga ska inte färga håret alls, och den som hanterar färgen ska alltid ha skyddshandskar på sig. Sedan november 2012 ska hårfärg som innehåller allergiframkallande ämnen dessutom ha tydligare varningstexter. Det är sedan länge känt att hårfärg kan ge allergiska reaktioner, som kan leda till livslånga allergier. Detta kan drabba både professionella frisörer som regelbundet kommer i kontakt med allergiframkallande ämnen och privatpersoner som färgar håret regelbundet eller vid enstaka tillfällen. Med denna kampanj har Läkemedelsverket riktat information till landets frisörer om de viktigaste sakerna att tänka på när det gäller hårfärger. Budskapet har spridits dels genom en broschyr som skickades ut tillsammans med Frisörföretagarnas tidning Frisör, dels genom annonsering på internet. Huvudbudskapen är: Personer under 16 år ska inte färga håret alls. Barn och unga är känsliga för allergiframkallande kemikalier. Ju tidigare man börjar utsätta sig för ämnena i hårfärgningsmedel, desto större är risken att man på sikt utvecklar allergi mot dem. Frisörer ska alltid använda skyddshandskar vid hårfärgning. Det är ett enkelt men effektivt sätt att undvika att man utsätter huden för allergiframkallande ämnen. Hårfärger ska vara märkta med varningsinformation. Sedan november 2012 ska hårfärger som innehåller allergiframkallande ämnen och som säljs inom EU ha en varningssymbol samt en varningstext som uppmanar användaren att läsa instruktionerna noga, att använda skyddshandskar och vara uppmärksam på att produkterna kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner. Hudtester är inte tillförlitliga. Ibland rekommenderas användaren att testa färgen på huden innan användning för att avgöra om man är känslig. Dessa tester är inte tillförlitliga, och rekommenderas inte av hudläkare. När ett hårfärgningsämne används direkt på huden finns alltid en risk att kroppen reagerar med att utveckla en allergi. Frisörerna är en viktig yrkesgrupp att nå med informationen eftersom de träffar många kunder varje dag och kan dela med sig av kunskapen. Dessutom utsätts de också själva för stora mängder kemiska ämnen under lång tid, och behöver därmed en säker arbetsmiljö. Kampanjen avslutas under april 2013, och delfinansieras av Kemikalieinspektionen inom deras regeringsuppdrag Giftfri Vardag. Kampanjbudskapen togs fram i samråd med flera aktörer som Läkemedelsverket samverkar med i kosmetikafrågorna, bland annat Kemikalieinspektionen och branschrepresentanter. Tillsyn av kosmetika och hygienprodukter I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att vara tillsynsmyndighet för kosmetika och hygienprodukter. Enheten för kosmetika och hygienprodukter ansvarar för att ge ut regler för och ha tillsyn över kosmetika och hygienprodukter i Sverige. Enheten arbetar även med miljöfrågor, rapporter om oönskade effekter, tillsynsvägledning till kommuner, EUsamverkan samt information inom området. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 5 nyhe ter och r apporter Ökad vaksamhet vid bedömning av tuberkulinprövningsreaktion Tillverkaren av Tuberculin PPD RT 23 SSI har meddelat Läkemedelsverket att man upptäckt en minskning i aktivitet hos preparatet i vissa tillverkningspartier under lagring. Som en följd av detta ändrar tillverkaren den garanterade lägsta aktiviteten under lagringstiden hos preparatet. Detta kan leda till en svagare reaktion efter en PPD-injektion. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara extra vaksam på individer som vid tuberkulinprövning uppvisar hudreaktioner som uppmätts till ett värde något under gällande gränsvärden, speciellt personer som tillhör riskgrupper. Tillverkaren av preparatet Tuberculin PPD RT 23 SSI, Statens Serum Institut i Danmark, har meddelat Läkemedelsverket att man upptäckt en nedsatt aktivitet hos preparatet i vissa tillverkningspartier under lagringstiden. Tuberkulin PPD RT 23 SSI används vid diagnostik av tuberkulos och inför vaccination mot tuberkulos (BCGvaccination). Det aktivitetskrav som hittills gällt är 80–125 % från tillverkning till sista hållbarhetsdatum 36 månader senare. Nedsatt aktivitet kan leda till att reaktionens storlek efter injektion kan bli något mindre än tidigare, uppskattningsvis upp till 2 mm. Tillverkaren har undersökt vad som kan ha orsakat den nedsatta aktiviteten utan att hittills ha hittat någon förklaring men man kommer att fortsätta att utreda. Den pågående utredningen hos tillverkaren hade i mars 2013 inte heller kunnat ge svar på hur länge problemet förelegat. Det finns inte något annat liknande preparat tillgängligt på den svenska marknaden. Därför har Läkemedelsverket efter ansökan från tillverkaren fattat beslut om att ge Statens Serum Institut i Danmark tillstånd att fortsätta leverera PPD RT 23 SSI med lägre garanterad aktivitet. Beslutet bedöms endast få betydelse i de fall där reaktionen efter injektion uppmäts till ett värde strax under gällande gränsvärden. Läkemedelsverket kommer att noggrant följa tillverkarens utredning och Läkemedelsverkets beslut kan komma att omprövas när mer information föreligger. Statens Serum Institut i Danmark har distribuerat ett informationsbrev till berörda instanser i Sverige. För hälso- och sjukvårdspersonal som utför och bedömer tuberkulinprövningar är det viktigt att vara medveten om att reaktionen efter en PPD-injektion numera kan vara upp till 2 mm mindre än tidigare. Individer som har en PPD-reaktion strax under de gränsvärden som anges i produktinformationen och i Socialstyrelsens riktlinjer bör bli föremål för en mer utförlig individuell bedömning och utredning. Speciellt gäller det: • personer som kommit i nära kontakt med tuberkulossmitta • personer som behandlas eller ska behandlas med biologiska läkemedel som påverkar immunsystemet, till exempel TNF-hämmare • vid tuberkulosscreening av individer med nedsatt immunförsvar • andra riskutsatta grupper såsom barn, ungdomar och gravida kvinnor samt personer med diabetes eller andra predisponerande sjukdomar. Relaterad information: Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning och vaccination (Socialstyrelsen). Tuberkulinprövningen utförs på underarmen där preparatet sprutas in i huden (intradermalt). Efter 72 timmar bedöms om injektionen givit upphov till en upphöjd hudreaktion vid injektionsstället, en induration. Indurationens storlek mäts i millimeter (mm). Enligt Socialstyrelsens rekommendationer tolkas en induration som är ≥ 10 mm hos friska vuxna och vaccinerade barn som en positiv reaktion. Hos immunsupprimerade individer samt hos ovaccinerade barn under 18 år tolkas en induration som positiv om den är ≥ 6 mm. En positiv reaktion tyder på infektion med tuberkelbakterier (TBC), alternativt infektion med någon annan mykobakterie eller effekt av tidigare BCG-vaccination. PPD-injektion och avläsning av hudreaktionen bör utföras av personer med särskild träning för detta och reaktionens storlek är en viktig del av den fortsatta kliniska handläggningen och ställningstagandet till eventuell behandling, vaccination eller annan åtgärd. 6 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 nyhe ter och r apporter Läkemedelsverket följer upp behandlingen med centralstimulantia vid ADHD Förskrivningen av de centralstimulerande ADHD-läkemedlen som innehåller metylfenidat ökar till barn och ungdomar men även till vuxna. Läkemedelsverket intensifierar nu säkerhetsuppföljningen av dessa läkemedels användning och planerar också att i samverkan med andra berörda myndigheter ta fram aktuella kunskapsdokument om ADHD-behandling. Läkemedelsbehandling av ADHD i allmänhet, och speciellt behandling av vuxna, diskuteras flitigt. Mot bakgrund av en fortsatt stigande förskrivning inte minst hos vuxna har Läkemedelsverket sett ett behov av att vidta vissa åtgärder i samarbete med andra berörda myndigheter. Läkemedelsverket har ansvar för frågor som rör effekt och säkerhet för läkemedlen medan Socialstyrelsen har ansvar för frågor som rör hur vården bedrivs, till exempel frågor som rör ojämn förskrivning i olika delar av landet. Statens beredning för medicinsk utvärdering publicerar under våren ett kunskapsdokument om ADHD. Bakgrund Det centralstimulerande läkemedlet Concerta (metylfenidat) godkändes 2002 som första läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ungdomar i Sverige. Förskrivningen begränsades genom en föreskrift till läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Dispens kunde ges för vissa närliggande specialiteter. År 2008 vidgades förskrivningsrätten till att inkludera alla psykiatriska specialiteter med möjlighet att undantagsvis bevilja dispens för läkare med annan specialistkompetens. Bakgrunden var att ungdomar som behandlades med de centralstimulerande medlen nådde vuxen ålder och det fanns ett behov av att anpassa förskrivningsrätten till att omfatta de förskrivargrupper som behandlade patienterna. Centralstimulantia är ett av få exempel på när förskrivningen regleras av en föreskrift. Metylfenidat marknadsförs nu av flera bolag i en rad olika styrkor och formuleringar och handelsnamn: Concerta, Equasym Depot, Medikinet, Ritalin och Ritalina. Det finns en lång erfarenhet av behandling med centralstimulantia vid ADHD. Centralstimulerande läkemedel har förskrivits på licens i Sverige sedan 80-talet och fortfarande förskrivs amfetamin och dexamfetamin till patienter där metylfenidat prövats men inte har effekt eller där patienten inte kan använda godkänt läkemedel. När Concerta först godkändes ansökte och fick företaget endast godkännande för behandling av barn och ungdomar. År 2010 ansökte man om att utvidga indikationen till att omfatta även vuxna. Läkemedelsmyndigheterna i Europa konstaterade att det finns vetenskapligt stöd för att fortsätta behandling upp i vuxen ålder om den inletts i barn- och/ eller ungdomsåren men inte för nyinsättning hos vuxna. Eftersom tillfredsställande effekt och säkerhet vid nyinsättning hos vuxna hittills inte kunnat dokumenteras i kli- niska studier på gruppnivå rekommenderas inte sådan användning av de europeiska läkemedelsmyndigheterna. För den enskilda förskrivaren kan det dock, baserat på samlad information och erfarenheter, finnas skäl att förskriva ett läkemedel utanför indikation för vissa patienter, så kallad off-label-förskrivning. Vid off-label-förskrivning vilar det ett extra stort ansvar på läkaren att följa upp effekterna och säkerheten hos den enskilda patienten. Ökad förskrivning Den totala användningen av ADHD-läkemedel (beräknat utifrån ATC-kod N06B, exklusive modafinil som endast är godkänt för behandling av narkolepsi), har ökat från knappt 15 000 personer, som under år 2006 hämtade ut ett av läkemedlen minst en gång (årsprevalens), till drygt 66 000 år 2012. I genomsnitt behandlas 2,2 % av pojkarna och 0,9 % av flickorna under 20 år med ADHD-läkemedel, men de regionala skillnaderna är påtagliga. Användningen hos vuxna har ökat parallellt med den totala användningen från knappt 4 700 till drygt 32 000 (1). En betydande del av ökningen inkluderar förstagångsinsättning i vuxen ålder. Socialstyrelsen anger att det för närvarande inte går att bedöma om den ökade förskrivningen av centralstimulerande läkemedel är kliniskt befogad eller om den sker i enlighet med rådande behandlingsindikationer. Socialstyrelsen rapporterar också om samförskrivning med andra narkotikaklassade läkemedel. Samförskrivning med narkotikaklassade läkemedel och metylfenidat observerades hos 30 % av de 27 000 i vuxenpopulationen som fick recept på metylfenidat år 2011 (2). Oavsett om denna förskrivning är motiverad eller ej så är omfattningen och ökningstakten av förskrivningen så stor att en ökad vaksamhet och uppföljning är angelägen. Läkemedelsverket avser därför att initiera ett antal aktiviteter under det kommande året. Aktiviteterna fokuserar på strukturerad uppföljning för att öka kunskapen om användning av ADHD-läkemedel i Sverige. Arbetet kommer att ske i samverkan med övriga myndigheter och berörda professioner inom hälso- och sjukvården. Aktiviteter Strukturerad uppföljning Läkemedelsverket har huvudansvar för säkerhetsuppföljning och följande initiativ har hög prioritet. Intensifierad farmakovigilans Läkemedelsverket kommer att utöka den löpande signalspaningen avseende centralstimulantia. Biverkningsrapporteringen till den nationella databasen (SWEDIS), till den europeiska databasen (EudraVigilance) och rapporter från konsumenter/patienter kommer tillsammans med publicerade data att monitoreras och utvärderas. Inrapporterade biverkningar kommer regelbundet att sammanställas och värderas. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 7 nyhe ter och r apporter Kvalitetsregister Data från kvalitetsregister kan tillföra kunskap om behandling med ADHD-läkemedel. Läkemedelsverket avser att stödja befintligt kvalitetsregister för ADHD (BUSA) i arbetet att förbättra täckningsgrad och rapportering av biverkningar och på så sätt bidra till en strukturerad uppföljning av de aktuella läkemedlen. Detta sker genom kontakter med representanter för registret, med SKL och relevant regionalt kvalitetsregistercentrum. Uppdrag till läkemedelsföretagen Läkemedelsmyndigheterna i Europa har beslutat om ett gemensamt riskhanteringsprogram som gäller för alla läkemedelsbolag som marknadsför metylfenidat. Där ingår ett utbildningsprogram samt en förskrivningsstudie som ger möjlighet till uppföljning och jämförelse av förskrivningsmönster i Europa. Kartläggning av förskrivningen En nationell receptförskrivningsstudie av centralstimulantia med data till och med 2011 har genomförts i samarbete med Stiftelsen NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi). NEPI har vidare gjort en uppföljning under 2012 (NEPIrapport januari 2013). Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet har nyligen publicerat rön som antyder att vuxna med ADHD begår färre brott under medicinering (3). Vetenskapliga publikationer som denna och andra aspekter på förändringar i samhället kan naturligtvis starkt påverka förskrivningsmönster och säkerhetsrapportering över tid vilket måste beaktas i bedömningen av förskrivningsdata och annan läkemedelsepidemiologi. Det är därför angeläget att kontinuerligt följa förskrivningen av dessa läkemedel och Läkemedelsverket stöder det arbetet. 8 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Kunskapsdokument Läkemedelsverket samverkar med andra myndigheter i arbetet med att ta fram kunskapsdokument avseende behandling av ADHD och en uppdatering av Läkemedelsverkets dokument ”Läkemedelsbehandling vid ADHD” (4) kan då bli aktuellt. Expertmöte Läkemedelsverket planerar också för ett uppföljande expertmöte när nya data genererats. Referenser 1. NEPI: ADHD-läkemedel 2012 - mer än halva kostnaden för vuxna (2013). 2. Socialstyrelsen: Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid adhd (2012) (PDF). 3. Paul Lichtenstein, Linda Halldner, Johan Zetterqvist, Arvid Sjölander, Eva Serlachius, Seena Fazel, Niklas Långström and Henrik Larsson. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication and Criminality. NEJM, 22 November 2012. 4. Läkemedelsbehandling vid ADHD. Information från Läkemedelsverket 2009:1(20). nyhe ter och r apporter Utvärdering av maskinell dosdispensering visar på många förbättringsområden Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag utvärderat och sammanställt en rapport om tjänsten med maskinell dosdispensering. Cirka 185 000 patienter får idag sina läkemedel via tjänsten, varav det stora flertalet är äldre patienter. Systemet har varit i bruk sedan 1980-talet. I Läkemedelsverkets utvärdering framkommer att patienter och förskrivare är nöjda med dostjänsten, men att den också kan och bör förbättras på en rad områden. Läkemedelsverket fick i juni 2011 uppdraget att utvärdera dostjänsten (S2011/5886/FST). Den aktuella utvärderingen har genomförts genom litteraturstudier, enkäter till patienter och professionen, intressentseminarier, patientintervjuer samt en sammanställning av relaterade ärenden till Socialstyrelsen. I takt med att det från och med april i år kommer att finnas flera olika aktörer som tillhandahåller dosdispenserade läkemedel är en utvärdering av dagens system viktig för till exempel upphandlingsprocesser, kvalitetsuppföljning och för att nå ökad kunskap om dosdispenseringens för- och nackdelar. Utvärderingen visar att det finns stöd för att följsamheten till medicineringen förbättras med hjälp av dostjänsten, däremot går det inte att med aktuell kunskap dra några slutsatser om tjänsten leder till ökad patientsäkerhet i jämförelse med traditionell läkemedelshantering. – Både patienter och förskrivare anger i enkätsvaren att dostjänsten bidrar till ökad följsamhet till medicineringen och en ökad patientsäkerhet i läkemedelshanteringen, säger Anders Carlsten, direktör på Läkemedelsverket. Samtidigt finns signaler från registerstudier om att dostjänsten kan innebära en risk för sämre läkemedelsbeAnders Carlsten, direktör Användning. handling. Patienter med dosFoto: Jeanette Hägglund. läkemedel har ofta fler läkemedel, och behandlingen förblir oftare oförändrad under längre tid än vid vanlig förskrivning. Sammanfattningsvis visar utvärderingen att dostjänsten kan och bör förbättras på flera punkter, främst tillgänglighet, ordinationsprocess, regelverk, uppföljning, kunskap och information samt praktisk tillämpning och utformning. Utredningen har gjorts i samråd med bland annat Apoteket AB, Socialstyrelsen, TLV, SKL och LIF. En remiss för synpunkter skickades i december 2012 till ett trettiotal aktörer. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 9 f r åg o r t ill l ä k e m e d e l s v e r k e t ? Frågor till Läkemedelsverket Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post [email protected] eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00. Jag har en bekant som fick sina näsväggar sönderfrätta efter att ha använt en nässpray med kortison (vet tyvärr inte namnet på nässprayen). Nässprayen ska tydligen tidigare ha varit receptbelagd men blev för ett tag sen receptfri. Jag undrar om det finns dokumenterat hur det gick till när nässprayen blev receptfri. Eller om det finns någon slags uppföljning på just det läkemedlet. Det finns ett flertal receptfria nässprayer som innehåller kortikosteroider (en vanlig allmän benämning är ”kortisonpreparat”). Utan att veta vilken nässpray din bekant använde kan vi inte uttala oss om hur det gick till när den blev receptfri. Alla receptfria läkemedel har dock bedömts uppfylla vissa grundläggande krav, till exempel: • Att användningsområdet är lämpligt för egenvård, det vill säga att det är lätt för patienten att själv ställa rätt diagnos. För just den här typen av läkemedel är diagnosen oftast snuva och nästäppa orsakad av allergi mot t.ex. pollen. • Att risken för sammanblandning med en annan svår sjukdom är minimal, så att inte diagnos och behandling av denna sjukdom fördröjs. I patientinformationen till receptfria läkemedel finns en rekommendation om att kontakta läkare om symtomen inte förbättrats efter en viss tid. • Att läkemedlet inte har allvarliga biverkningar (åtminstone inte vid korttidsanvändning) eller alltför komplicerade doseringsanvisningar. • Att den receptfria förpackningsstorleken är anpassad till behandlingstidens längd. På apoteken kan man få råd om egenvård, och även hjälp att bedöma när det är dags att istället kontakta läkare. Det är känt att nässprayer som innehåller kortikosteroider kan orsaka biverkningar som irritation och sår i nässlemhinnan, i mycket sällsynta fall även hål i nässkiljeväggen. Läkemedlen är dock bara godkända för receptfri användning under en begränsad tid. Om symtomen inte har förbättrats efter 14 dagars användning ska användaren enligt de anvisningar som ges på förpackningen kontakta läkare. Man ska heller inte använda produkterna regelbundet i mer än tre månader utan läkarkontakt. Vid längre tids användning bör läkaren informera, och vid behov undersöka, patienten med avseende på risken för skador på nässkiljeväggen. Säkerhetsuppföljningen för nässprayer som innehåller kortikosteroider följer allmänna rutiner, där biverkningsrapportering är en viktig del. Din bekant bör därför rapportera biverkningen till Läkemedelsverket, antingen själv eller via sjukvården (om detta inte redan har gjorts). Du kan läsa mer om hur man rapporterar biverkningar till Läkemedelsverket på vår webbplats www.lakemedelsverket.se. 10 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 En del tabletter är fruktansvärt stora, många gamla och sjuka har svårt att svälja och i vissa fall skulle även jag tycka att det vore obehagligt. Hur stora tabletter tillåts på den svenska marknaden och vad är egentligen patientvänligt och säkert för kunden? Det finns inte några särskilda bestämmelser kring tablettstorlek. Sväljbarheten avgörs av en kombination av tablettens dimensioner, form och ytskikt, så det är väldigt svårt att sätta specifika gränser. Förmågan att svälja är ofta heller inte fysiologiskt betingad utan det handlar mer om psykologi – tabletten ser besvärlig ut, trots att man utan svårighet kan svälja mattuggor som är betydligt större. Därmed inte sagt att stora tabletter inte kan utgöra ett problem. I de fallen bör sjukvården, patienten och apotekspersonalen lösa situationen i dialog med varandra. Diskussionen om Vagifem har pågått ett tag. Vilket vagitorium ska användas, 10 eller 25 mikrogram? Ingen verkar egentligen veta, och båda styrkorna verkar finnas tillgängliga. Läkemedelsverket har ingen rekommendation om vilken styrka av Vagifem som bör användas. Lägsta effektiva dos ska eftersträvas vid all läkemedelsbehandling. När företaget Novo Nordisk avregistrerade den högre styrkan var anledningen enligt företaget att de anpassar sig till svenska och internationella riktlinjer om lägsta effektiva östrogendos för kvinnor som lider av besvär under och efter klimakteriet. Det var alltså inte efter rekommendation av Läkemedelsverket som styrkan sänktes till 10 mikrogram. Läkemedelsverket har publicerat en behandlingsrekommendation om hormonbehandling vid vanliga klimakteriebesvär som svettningar/vallningar där lägsta effektiva hormondos rekommenderas, men den rekommendationen avser inte lokalbehandling som med Vagifem (Information från Läkemedelsverket 2004:3). Det kan verka förvirrande att parallellimporterade preparat med styrkan 25 mikrogram finns kvar på marknaden då det är samma företag som innehar försäljningstillståndet för dessa produkter som för den avregistrerade direktimporterade produkten. När det gäller parallellimport så måste det finnas en godkänd referensprodukt i Sverige vid tillfället då ansökan om parallellimport inkommer. Om referensprodukten sedan avregistreras, som i det här fallet, har parallellimportören sitt tillstånd kvar. Parallellimportören kan därför fortsätta att försälja produkten i Sverige om den fortfarande är godkänd i exportlandet och kan levereras. n y t t k u n s k a p s s tö d Enteral läkemedelsadministrering – nytt kunskapsstöd Läkemedelsverket anordnade ett expertmöte den 24–25 oktober 2012 där enteral läkemedelsadministrering diskuterades utifrån svenska förutsättningar. Detta dokument sammanfattar kunskapsläget och expertgruppens gemensamma erfarenheter av enteral läkemedelsadministrering. Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs läkemedel via enteral sond eller nutritiv stomi, det vill säga via slang genom näsan/munnen till mag-tarmkanalen eller genom bukväggen till mag-tarmkanalen. Läkemedlet används då på ett sätt som i de allra flesta fall inte finns beskrivet i den godkända produktinformationen (produktresumé och bipacksedel). Sådan läkemedelshantering kräver extra noggrann uppföljning av behandlingseffekt och komplikationer. För att enteral läkemedelsadministrering ska kunna utföras på säkrast möjliga sätt behöver vårdpersonalen ha goda kunskaper om vilka krav detta administreringssätt ställer på läkemedelshantering och uppföljning. Vårdpersonalen behöver ha tid för att utföra den många gånger mer omfattande läkemedelshanteringen, praktiska förutsättningar i form av exempelvis datoriserade journalstöd som underlättar nödvändig dokumentation, möjlighet att enkelt ta del av relevanta informationskällor och vid behov kunna rådfråga farmacevtisk kompetens. Huvudbudskap Dokumentation och information 1. Dokumentera administrationssätt så att personal som ska utföra administreringen har den information som behövs. Dokumentationen måste vara tillgänglig när patienten överförs mellan olika vårdinrättningar och vid övergång till hemsjukvård. 2. Upprätta lokala rutiner för enteral läkemedelsadministrering. Inhämta nödvändig information. Ta del av lokala anvisningar. Ta vid behov hjälp av kliniskt verksam apotekare, läkemedelsinformationscentral eller farmacevt på sjukhusapotek. Ordination 3. Identifiera läkemedel som kan sättas ut, läkemedelssubstanser och läkemedelsformer som kan administreras enteralt, och läkemedel där alternativ administreringsväg kan nyttjas. Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som får finfördelas och är lätta att lösa upp/slamma upp i vatten är de läkemedelsformer som rekommenderas i första hand vid enteral administrering. 4. Läkemedel med modifierad frisättning (depot- och enteroberedningar) ska inte krossas och ska inte administreras via sond/stomi. Iordningställande 5. Läkemedlet behöver vara i flytande form för enteral administrering. Läkemedel som redan är i flytande form kan behöva spädas på grund av hög viskositet eller osmolalitet. Tabletter som löses väl eller kan slammas upp i vatten kan blandas direkt i spruta. Vissa fasta beredningar kan behöva krossas innan de blandas med vatten. Administrering 6. Observera säkerhetsrisk om patienten också har andra infarter. Märk infarter och använd sprutor konstruerade för enteral administrering för att undvika att läkemedel ges via fel infart. 7. Blanda inte läkemedel direkt i sondnäringsförpackningen. Gör uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkemedelsadministrering. Gör så korta uppehåll i tillförsel av näring som möjligt. När produktresumé/FASS-text anger att ett läkemedel ska ges på fastande mage ska detta eftersträvas också vid tillförsel av sondnäring. 8. Spola sond/gastrostomikateter med vatten före och efter administrering av läkemedel samt mellan varje läkemedel vid tillförsel av flera, för att minska risk för slangocklusion och interaktioner. Volym anpassas utifrån patientspecifika krav och typ av sond/kateter. 9. Administrera ett läkemedel i taget för att minska risk för läkemedelsinteraktioner. Uppföljning 10. Följ upp behandlingseffekt och förekomst av komplikationer. Slangocklusion, terapisvikt och vissa biverkningar kan orsakas av att läkemedlet administrerats enteralt. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 11 n y t t k u n s k a p s s tö d Introduktion till enteral läkemedelsadministrering Bakgrund När mag-tarmkanalen fungerar, är enteral nutrition i de flesta fall förstahandsalternativ till personer med otillräckligt födointag (1–3). Sondnäring kan tillföras via enteral sond eller nutritiv stomi direkt till mag-tarmkanalen. Personer som får enteral nutrition kan också behandlas med flera läkemedel tillförda via sonden1 (4–6). Bakgrundsdokument till detta kunskapsstöd omfattar patientgrupper där enteral nutrition används relativt ofta (intensivvårdspatienter, geriatriska patienter samt nyfödda/ spädbarn/barn), och som dessutom har särskilda förutsättningar vilka påverkar enteral läkemedelsadministrering. Administrering av läkemedel via sond skiljer sig från tillförsel via munnen (per os) på en rad punkter: • Information om administreringssättet saknas i många fall i den godkända produktinformationen. Ofta finns inga kliniska studier som beskriver vilka koncentrationer av läkemedelssubstansen som uppnås, vilken behandlingseffekt som uppnås, om säkerhetsprofilen ändras eller om doseringen behöver anpassas till det nya administreringssättet. • Ordination för enteral administrering kräver specifika överväganden, exempelvis kan läkemedel och läkemedelsform som inte är lämpliga för enteral administrering behöva bytas ut. • Proceduren att iordningställa läkemedel blir många gånger mer omfattande och kan innefatta steg som finfördelning och spädning. Den ökade hanteringen kan medföra försämrad doseringsnoggrannhet. Den verksamma substansens stabilitet och läkemedlets fysikalkemiska egenskaper kan påverkas. • Administreringen av läkemedel är praktiskt mer omfattande och mer tidskrävande jämfört med oral läkemedelstillförsel. Enteral läkemedelsadministrering kan orsaka stopp i sondaggregatet/stomikatetern (ocklusion) med risk att patienten inte får i sig vare sig läkemedel eller näring. • Behandlingseffekten kan påverkas. Variationen i uppnådda läkemedelskoncentrationer och terapeutisk effekt kan bli större, med ökad risk att patienten ska drabbas av otillräcklig effekt (behandlingssvikt) eller för stor effekt (biverkningar eller toxicitet) som följd. Detta kan bero på försämrad doseringsnoggrannhet, påverkan av stabilitet och löslighet hos verksam substans, adsorption till plastytor, interaktioner med andra läkemedel eller sondnäring, samt förändrade förutsättningar för absorption och biotillgänglighet. Behovet att följa upp behandlingseffekt blir därför extra stort. Vetenskapliga studier som undersökt praktiska tillvägagångssätt (5,7–11) och förekomst av läkemedelsrelaterade problem (4,13) vid enteral läkemedelsadministrering visar att tveksamma eller riskfyllda tillvägagångssätt är vanliga. Till de riskfyllda hanteringssätten räknas: • Att krossa läkemedel utan att kontrollera om detta är lämpligt, till exempel att krossa magsaftresistenta drageringar och beredningar med kontrollerad frisättning (depotberedningar). 1. 12 • Att administrera läkemedel som riskerar att orsaka ocklusion. • Att inte använda tillgängliga lämpliga läkemedel i flytande form. • Att blanda läkemedel direkt i sondnäring. • Att krossa och administrera flera läkemedel tillsammans. • Att inte spola sonden med vatten före och efter läkemedelstillförsel. Det finns också studier som påvisat att felfrekvensen kan minskas när vårdpersonalen uppmärksammas på risker, får utbildning om lämpliga tillvägagångssätt och får tillgång till riktlinjer för praktiskt tillvägagångssätt (4,14,15). Ett antal översiktsartiklar har sammanfattat praktiska tillvägagångssätt för att genomföra enteral läkemedelsadministrering så säkert som möjligt (se exempelvis [16–19]). Amerikanska nutritionssällskapet A.S.P.E.N (The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) och brittiska NHS-trust (National Health Service trust) har tagit fram rekommendationer för enteral läkemedelsadministrering (1,20). Dessa har varit utgångspunkt för utarbetandet av detta dokument. Flertalet av rekommendationerna bygger inte på randomiserade kontrollerade studier, utan på vetenskapliga studier utan randomisering samt på klinisk erfarenhet. Rekommendationerna om enteral läkemedelsadministrering i översiktsartiklar och dokumenten från A.S.P.E.N och NHS-trust överensstämmer väl. Till stor del har dessa också relevans för svenska förhållanden. Inför enteral läkemedelsadministrering finns behov av såväl allmän som produktspecifik information. Se Appendix 2 för en sammanställning över användbara informationskällor. Kliniskt verksam apotekare, farmacevt på sjukhusapotek eller läkemedelsinformationscentral kan hjälpa till att ta fram produktspecifik information om enteral läkemedelsadministrering. Enterala infarter för näringstillförsel Sondaggregat, enterala sprutor och näringssonder är medicintekniska produkter. Det är viktigt att kontrollera tillverkarens bruksanvisning och produkternas avsedda ändamål så att produkterna används på ett korrekt sätt. Detta inkluderar även faktorer som kompatibilitet med läkemedel. Se ytterligare information om medicintekniska produkter från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Enteral administrering av läkemedel bör ske via sonder som är anpassade för enteral tillförsel av näring. Placering, material och storlek behöver beaktas vid läkemedelstillförsel. Hur sondnäringen tillförs har också betydelse vid enteral läkemedelsadministrering. Sondnäring kan tillföras kontinuerligt, intermittent (under vissa tider av dygnet med uppehåll emellan) eller som bolusdoser (som avgränsade ”måltider”). Sonder för näringstillförsel mynnar ut i antingen magsäcken (ventrikeln), tolvfingertarmen (duodenum) eller tunntarmens mellersta avsnitt (jejunum), (Figur 1, Tabell I). Det finns också sonder med dubbellumen som möjliggör dränering av magsaft i magsäcken och enteral tillförsel i tunntarmen. I detta dokument avses med skrivelsen ”administrering via sond” både administrering via enteral sond och nutritiv stomi. • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 n y t t k u n s k a p s s tö d Figur 1. Placering av nasogastrisk sond (a) och perkutan endoskopisk gastrostomi (b). a) b) Illustration: Linda Skogfeldt. Tabell I. Enterala infarter. 1 Typ av sond/stomi Storlek1 Kommentar Nasoduodenal sond 6–18 Fr Sond via näsan till tolvfingertarmen för enteral nutrition. Nasogastrisk sond 4–12 Fr Sond via näsan till magsäcken för enteral nutrition. Sond via näsa/mun till magsäck. Nasojejunal sond 6–12 Fr Sond via näsan till mellersta avsnittet av tunntarmen för enteral nutrition. Ventrikelsond 16–30 Fr Sond via näsa eller mun till magsäcken. Används i första hand för dränering av magsaft men har i undantagsfall använts för administrering av läkemedel. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) 12–24 Fr Kort sond genom bukväggen till magsäcken som används för enteral nutrition. Perkutan endoskopisk jejunostomi (PEJ) 8–14 Fr Kort sond genom bukväggen till tunntarmen som används för enteral nutrition. Gastrostomiport/knapp 12–24 Fr Hudnära port som kräver matslang som tillbehör. Anläggs när stomikanalen är etablerad, fixeras med en ballong (kuff) i magsäcken. Exempel på storlek av respektive typ av sond. Nasogastrisk näringssond är förstahandsalternativet när enteral nutrition ska tillföras under begränsad tid, upp till 4–6 veckor (3). Vid behov av enteral nutrition under lång tid (mer än 4–6 veckor) kan man överväga att anlägga en nutritiv stomi, som exempelvis perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) (3). Platsen för den enterala infartens mynning har betydelse för läkemedelssubstanser som tas upp över tarmslemhinnan (absorberas) i en viss region av tarmen och för läkemedelssubstanser vars löslighet, absorption eller stabilitet påverkas av pHvärde (se avsnitt Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering?, sid. 14). Var sonden mynnar påverkar också val av vattenkvalitet (se avsnitt Spädning av läkemedel och spolning av sonder, sid. 18) och behov av spädning (se avsnitt Biverkningar och toxicitet, sid. 21). Sondstorlek anges i French Units (Fr) eller Charrière (Ch) och avser ytterdiameter. 1 Fr = 1 Ch = 0,33 mm. Sondens grovlek, framför allt dess innerdiameter, har betydelse för uppkomst av ocklusion (se avsnitt Ocklusion, sid. 19). Sondaggregat och gastrostomikatetrar består av olika typer av plast. Materialet påverkar användningstiden för sonden (följ tillverkarens rekommenderade användningstid) och kan i vissa fall påverka val av läkemedel (21). Vissa läkemedel adsorberas till polyvinylklorid (PVC) vilket medför en lägre tillgänglig mängd läkemedel (se avsnitt Minskad behandlingseffekt, sid. 20). För att göra PVC-plast följsam tillsätts mjukgörande ämnen som exempelvis ftalater (dietylhexylftalat). Ftalater löses ut ur plasten med risk för hög exponering i vissa patientgrupper (22). Detta är anledning till att sonder innehållande ftalater inte ska användas för tillförsel av vätska, näring eller läkemedel. Polyuretan (PUR) förekommer i vissa sonder för tillförsel av enteral nutrition. För närvarande saknas uppgifter om materialet inverkar på läkemedelstillförsel. Silikon finns i sonder (jejunumsonder) och gastrostomier som används under flera månader. Silikon är mekaniskt skört och sondväggen är därför ofta tjockare än polyuretansonder. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 13 n y t t k u n s k a p s s tö d Vilka läkemedel kan ges via enteral sond eller nutritiv stomi? Inför enteral läkemedelsadministrering måste varje enskilt läkemedel utvärderas med avseende på lämplighet för detta administreringssätt. Det kan skilja mellan olika tillverkares preparat av samma läkemedelssubstans. Det går dock att sammanfatta generella principer för vad som gör ett läkemedel lämpligt eller olämpligt för enteral administrering. Vad gör ett läkemedel lämpligt för enteral administrering? Ett flertal läkemedel har administrerats via sond utan att orsaka problem. Egenskaper hos läkemedel som framgångsrikt administrerats enteralt är: Brett terapeutiskt index: Skillnaden mellan den koncentration som behövs för behandlingseffekt och den koncentration som ger upphov till biverkningar är stor. Detta ger utrymme för en viss mån av koncentrationssvängningar som kan uppstå vid enteral administrering. Behandlingseffekt som är enkel att följa upp: Detta underlättar dosjusteringar i samband med det förändrade administreringssättet. Läkemedlets koncentration kan mätas med rutinmetoder: Om läkemedlets nivå i plasma kan mätas med rutinmetod vid analyslaboratorium är det ett stöd vid uppföljning av doseringen. Lämplig halveringstid för verksam substans: Halveringstiden styr hur ofta ett läkemedel behöver tillföras. Av praktiska skäl är ett till två administreringstillfällen per dygn att föredra. Goda egenskaper vad gäller löslighet och absorption: Läkemedel där verksam substans har bra löslighet i vatten och god absorption i tarmen har ofta en enklare läkemedelsform och påverkas i mindre utsträckning av att läkemedelsformen manipuleras i samband med iordningställande för enteral administrering. Läkemedelsform som är lämplig vid enteral administrering (se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15). Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering? Vissa läkemedel är benägna att orsaka problem vid enteral administrering och byte till preparat med en annan verksam substans med motsvarande behandlingseffekt kan i vissa fall bli nödvändigt. Egenskaper som gör läkemedel mindre lämpade eller direkt olämpliga för enteral administrering är: Snävt terapeutiskt index: Enteral administrering innebär en ökad variabilitet i den mängd läkemedel som patienten faktiskt exponeras för. När skillnaden mellan den koncentration läkemedelssubstans som behövs för önskad behandlingseffekt och den koncentration som orsakar biverkningar är liten finns en ökad risk att patienten drabbas av behandlingssvikt eller biverkningar. Läkemedelssubstansen absorberas dåligt, eller endast i en begränsad del av mag-tarmkanalen: Ett fåtal läkemedelsubstanser absorberas bara i en viss del av tarmen. För dessa måste sondens slutpunkt beaktas, så att inte sondspetsen är belägen bortom området för absorption. För läkemedel 14 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 vars löslighet och absorption över tarmslemhinnan är beroende av ett lågt pH-värde (sur miljö) kan påtagligt försämrad absorption förväntas om de tillförs via sond som mynnar ut i tunntarmen (23). Exempelvis absorberas järn huvudsakligen i de första avsnitten av tunntarmen (duodenum och proximala delar av jejunum). Administrering via jejunal sond riskerar därför att ge lägre biotillgänglighet (12). Läkemedel med hög förstapassagemetabolism, som till exempel morfin, riskerar å andra sidan att ge större systemeffekt om läkemedlet tillförs via jejunal sond (24). Läkemedel där endast en liten del av den verksamma substansen absorberas i tarmen är känsligare för förändringar som påverkar absorptionen. Lämplig läkemedelsform saknas: Se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15. Fysikalkemiska egenskaper som försvårar enteral administrering: Vid utvecklingen av läkemedel tas hänsyn till den verksamma substansens fysikalkemiska egenskaper. Hjälpämnen tillsätts för att påverka löslighet och absorption. Fettlösliga substanser är svåra att lösa i vatten, vilket kan innebära problem när en lösning ska beredas för att möjliggöra enteral administrering. För fettlösliga substanser finns det också en risk att substansen adsorberas till plastmaterial i sondens innerväggar. Vissa läkemedelssubstanser ger ett lågt pH-värde när de löses upp. Förändring av pH kan leda till interaktioner med sondnäring, att substanser faller ut vilket kan innebära en risk för ocklusion eller att läkemedlet inte blir tillgängligt i löst form, vilket krävs för absorption. Benägenhet att interagera med sondnäring: Interaktioner med sondnäring kan leda till ocklusion av sonden, och att behandlingsmål för läkemedels- och/eller nutritionsbehandlingen inte uppfylls. Både verksam substans och vissa hjälpämnen kan interagera med sondnäring. Interaktioner med sondnäring (inkompatibilitet) kan uppstå vid lågt pHvärde, eftersom proteiner då aggregerar (klumpar ihop sig) (se bakgrundsdokumentation ”Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring”). Dålig stabilitet i lösning: Nedbrytning av en läkemedelssubstans innebär att den kemiska strukturen förstörs. Den farmakologiska effekten går då ofta förlorad. Läkemedelssubstanser är olika känsliga för nedbrytning. Kontakt med vatten, ljus och förändrat pH-värde kan påskynda nedbrytning. Många läkemedelssubstanser har sämre stabilitet i lösning än i fast form. Ökad nedbrytning kan ske både i samband med iordningställande av en beredning, under själva administreringen eller i patientens mag-tarmkanal. Ett läkemedel med dålig stabilitet vid lågt pH kan enterodrageras för att förhindra att läkemedelssubstansen förstörs i magsäcken. Sådana läkemedel kan inte krossas och administreras på ett sådant sätt att de kommer i kontakt med surt maginnehåll. Benägenhet att interagera med andra läkemedel: Precis som när läkemedel intas via munnen kan läkemedel påverka varandras omsättning och effekt när de ges samtidigt via enteral administrering. Vid enteral läkemedelsadministrering krävs många gånger extra steg i samband med iordningställande (finfördelning och spädning). När läkemedel krossas och bearbetas i mortel ökas risken för kemiska och fysikaliska reaktioner. Detta är en viktig anledning till varför n y t t k u n s k a p s s tö d läkemedel ska iordningställas och administreras ett i taget. Det saknas i princip alltid information om vad som händer när två eller fler läkemedel krossas och ges tillsammans. Om läkemedel krossas och administreras samtidigt inför man ytterligare faktorer som bidrar till osäkerhet i exponering och behandlingseffekt. Fosterskadande, cytotoxiska, starkt allergiframkallande läkemedel eller läkemedel som har hormonpåverkan ska på grund av arbetsmiljörisk inte krossas (se avsnittet Arbetsmiljö, sid. 19) Frekvent dosering: Dosering oftare än två gånger dagligen kan vara problematiskt rent praktiskt. Varje administreringstillfälle för läkemedel innebär också uppehåll i tillförsel av sondnäring. tjockning eller flockbildning). Orala vätskor som skulle behöva spädas men som uppvisar problem med fysikalisk stabilitet vid spädning är inte lämpliga för enteral administrering. Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan täppa igen tunna sonder. Oljebaserade, flytande beredningar är inte lämpliga för administrering via sond. Flytande orala läkemedelsformer finns inte tillgängliga för alla läkemedel, men kan i vissa fall beställas på licens eller som extempore. Ibland finns endast koncentrationer anpassade till barn, vilket kan medföra att stora volymer behöver ges för att rätt dos ska uppnås till vuxna. På motsvarande sätt kan orala vätskor för vuxna behöva spädas inför administrering till barn. Att välja läkemedelsform för enteral administrering Vid administrering av läkemedel via sond eller nutritiv stomi är det viktigt att läkemedlet går att administrera med tillräcklig doseringsnoggrannhet, att det inte orsakar ocklusion av sonden och att läkemedlets egenskaper inte förändras i samband med läkemedelshanteringen. Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som kan finfördelas är de läkemedelsformer som rekommenderas i första hand. Vid byte av produkt eller läkemedelsform bör man vara observant på att produkterna kan innehålla olika hjälpämnen. Detta kan ha betydelse exempelvis för patienter med allergier eller elektrolytrestriktioner. Vissa hjälpämnen som gör läkemedlet trögflytande, till exempel xantangummi, kan ockludera sonden varför detta också måste beaktas vid val av läkemedelsform (12). Ytterligare exempel på hjälpämnen som kan orsaka problem vid enteral administrering är sötningsmedel, exempelvis sorbitol, som kan ge upphov till gastrointestinala problem (se avsnitt Biverkningar och toxicitet, sid. 21). Flytande beredningar för oral administrering innehåller ofta konserveringsmedel. Den totala mängden konserveringsmedel som patienten exponeras för behöver beaktas, särskilt vid mycket låg kroppsvikt (se bakgrundsdokumentation ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden”). Nedan kommenteras möjligheter till enteral administrering av olika läkemedelsformer. Fasta, orala läkemedelsformer Tabletter Tabletter är den vanligaste läkemedelsformen. Vanliga tabletter löser sig eller blandas (dispergeras) ofta tillräckligt väl i vatten för att kunna ges via sond utan att först behöva krossas (se nedan om dispergerbara tabletter). Hur snabbt och väl en tablett löser sig i vatten beror på hur tabletten är framställd samt på innehållet av läkemedelssubstans och hjälpämnen i tabletten. Det framgår oftast inte i produktresumé, FASStext eller bipacksedel hur tabletten är tillverkad eller om den kan lösas direkt i vatten utan att först behöva krossas. Vissa tabletter ska inte delas/krossas. Anledningen till detta varierar (se nedan om filmdragerade och enterodragerade tabletter, samt depotberedningar). Om rekommendationen att inte krossa en tablett hänger samman med exempelvis dålig smak eller kraftigt färgade substanser kan sönderdelning för att möjliggöra enteral administrering vara acceptabel. I förteckningen ”Sväljes hela” (25) rekommenderas att läkemedel som kan vara irriterande på slemhinnan ska sväljas hela, vilket man oftast inte behöver ta hänsyn till vid enteral administrering. Flytande läkemedelsformer för oral användning Orala vätskor (lösningar, emulsioner, suspensioner) och orala droppar är exempel på flytande orala beredningar. Orala lösningar och droppar rekommenderas i första hand för enteral läkemedelsadministrering. Beredningarna är anpassade till oral tillförsel i flytande form och är utvärderade i kliniska studier med avseende på administrering i flytande form till mag-tarmkanalen. Flytande orala beredningar är enkla att mäta upp och ge i rätt dos. Orala vätskor som är trögflytande ger ökad risk för ocklusion och bör därför spädas före administrering. Beredningar med hög total koncentration av läkemedelssubstans och hjälpämnen (hög osmolalitet) kan ge mag-tarmbiverkningar. Dessa problem kan minskas om man späder med vatten före administrering. För enstaka orala vätskor kan det bli problem med fysikalisk stabilitet vid spädning (sedimentering, för- Tabletter som kan lösas eller slammas upp i vatten Dispergerbara tabletter och brustabletter är exempel på tabletter som kan lösas upp i en liten mängd vatten, och munsönderfallande tabletter kan slammas upp (dispergeras) i en mycket liten volym vatten. Lösliga tabletter, brustabletter och dispergerbara tabletter är därför bra alternativ vid enteral administrering. De innehåller en doserad mängd läkemedel och kräver endast tillförsel av vatten för iordningställande av en beredning som går att tillföra via sond. Dessa tabletter är oftast billigare än flytande orala beredningar och har bättre hållbarhet. Vissa dispergerbara och munsönderfallande tabletter kan innehålla större partiklar som kan täppa igen tunna sonder. Brustabletter kan innehålla stora mängder natrium, vilket kan vara olämpligt för vissa patienter. Filmdragerade tabletter Filmdragerade tabletter bör om möjligt undvikas vid enteral administrering, eftersom bitar av filmdrageringen, när den blir blöt, kan klumpa samman och orsaka ocklusion. Tabletter filmdrageras bland annat för att underlätta nedsväljning, dölja smak eller ljusskydda den verksamma substansen. När någon av dessa är anledningen till att tabletten film- I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 15 n y t t k u n s k a p s s tö d dragerats har sönderdelningen liten betydelse när läkemedlet ska administreras enteralt. Då filmdrageringen är till för att ljusskydda läkemedlet bör iordningställande göras i direkt anslutning till administrering. Anledning till filmdragering framgår sällan i produktresumé eller FASS-text. Enterodragerade tabletter Tabletter enterodrageras för att skydda läkemedlet från nedbrytning i den sura miljön i magsäcken, för att skydda slemhinnor i magsäcken eller för att läkemedlet ska verka på ett särskilt ställe i mag-tarmkanalen. Drageringen kan göras på tablettens utsida eller på korn som sedan binds samman i en tablett. Enteral administrering av tabletter med enterodragering på tablettens utsida bör undvikas dels på grund av att den verksamma substansen kan förstöras i den sura miljön i magsäcken utan den skyddande enterodrageringen, dels för att drageringen kan bilda flagor som när de blir blöta binds samman och kan sätta igen sonden. Enterotabletter bestående av intakta enterodragerade korn kan slammas upp utan att krossas, men många gånger är kornen för stora för att kunna passera i sonden. Beredningar som enterodragerats för syraresistens kan ges i sond som mynnar ut i tunntarmen även om enterodrageringen skadats (på grund av finfördelning), eftersom läkemedlet i dessa fall inte kommer i kontakt med magsäckens sura innehåll. Kapslar Kapslar kan vara hårda eller mjuka. Kapslarna bör inte lösas upp hela eftersom kapselns material, ofta av gelatin, kan orsaka ocklusion. Hårda kapslar kan öppnas och innehållet lösas eller slammas upp i vatten för att ges via sond. Det kan dock vara svårt att uppnå acceptabel doseringsnoggrannhet med denna hantering. Vissa kapslar innehåller granulat där kornen kan vara för stora. Enterodragerade kapslar är vanligen fyllda med enterodragerade korn och kan då öppnas och innehållet slammas upp i vatten under förutsättning att kornen är tillräckligt små för att passera sonden. Kornen får inte krossas. Om det är själva kapselhöljet som är enteroskyddat ska kapseln inte öppnas. Läkemedel i mjuka kapslar är flytande och ofta svårlösliga i vatten. Doseringsnoggrannheten blir mycket osäker om man försöker ta ut innehållet ur dessa kapslar och mjuka kapslar är därför inte lämpliga för enteral administrering. Depotberedningar Depottabletter ska inte krossas och ges via sond, då detta innebär en säkerhetsrisk. Depotberedningar är till för att ge en långsam frisättning av läkemedel, för att säkra en jämn effekt och förbättra följsamheten. Att krossa och administrera en depotberedning ger en initialt ökad blodkoncentration, med risk för överdosering och allvarliga biverkningar, medan man i slutet av dosintervallet får en för låg koncentration, vilket kan ge terapisvikt. Om inga andra alternativ finns, och det är kornen inne i kapseln som är depotdragerade, kan kapseln öppnas och 16 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 innehållet slammas upp i vatten. Det finns dock en risk att kornen orsakar ocklusion. Pulver och granulat Pulver och granulat som är tänkta att lösas upp i vatten före administrering kan gå bra att administrera enteralt. Pulver och granulat som ger en suspension kan innehålla större partiklar som medför risk för ocklusion av tunna sonder. Lösliga tabletter där absorption sker i munhålan Läkemedelsformer som administreras på insidan av kinden (buckalt) eller under tungan (sublingualt, så kallade resoribletter) ska inte ges via sond, eftersom de är anpassade till lokalt upptag. Många gånger har denna läkemedelsform valts för att undvika nedbrytning i levern (förstapassagemetabolism) som inträffar om läkemedlet intas oralt eller enteralt. Om patienten har normal salivproduktion kan dessa läkemedel tas på normalt vis i munhålan. Injektionslösningar Lämpligheten att ge injektionslösning via sond varierar stort. I de flesta fall saknas dokumentation kring hur biotillgänglighet och säkerhet påverkas vid oral eller enteral administrering. Vissa läkemedel avsedda för injektion bryts ned i magsäcken eller av levern, om de administreras via magtarmkanalen. Den verksamma substansen kan exempelvis vara formulerad av ett annat salt än den orala beredningen vilket kan leda till att substansen bryts ner i magsäcken eller inte absorberas i mag-tarmkanalen. Ett sådant exempel är bensylpenicillin. Lågt pH i injektionslösningen eller hyperosmolalitet kan göra att det är olämpligt att ge den via sond. I de fall injektionslösningar administreras enteralt krävs ofta spädning. Exempel på injektionslösningar som administrerats enteralt finns i kunskapsstöd från NHS Medicines Management Team (observera att texten är skriven utifrån brittiska förhållanden [27]). Det finns en säkerhetsrisk för förväxling när injektionsvätskor används för peroral eller enteral administrering (28,29). Det är av stor vikt att ordinationen i läkemedelsjournalen är tydlig och gärna märkt med ”OBS!”, för att förebygga förväxlingsrisk. Läkemedelshantering Att ordinera läkemedel för enteral administrering Vid ordination av läkemedel till patient med enteral sond eller nutritiv stomi behöver förskrivaren ta ställning till ett antal frågor, gärna i form av en fördjupad läkemedelsgenomgång (se SOSFS 2000:1, 3 § kap. om läkemedelsgenomgångar). Patientens aktuella fysiologiska funktioner bör bedömas då de kan ha förändrats sedan tidigare ordinationer gjordes. Behövs läkemedlet? Många indikationer kan vara relativa, andra kan helt ha fallit bort under sjukdomsförloppet, varvid läkemedel kan utsättas tillfälligt eller permanent. När läkemedelsadministreringen n y t t k u n s k a p s s tö d anpassas till en patient med enteral nutrition är tillfället lämpligt för att ta ställning till om alla läkemedel behövs. Detta inkluderar fyra frågeställningar i 3 a kap. 11 §. SOSFS 2000:1: • Kontroll att det finns en indikation för läkemedlet. • Värdering av behandlingseffekten. • Utvärdering om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet. • Värdering av nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar. Behöver doseringen justeras? Detta inkluderar en frågeställning i 3 a kap. 11 §. SOSFS 2000:1: • Bedömning av hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner. Vid byte av administreringsväg kan dosjustering behöva göras. Vid övergång från depotpreparat till kortverkande läkemedelsform måste administreringstiderna anpassas. Kan patienten ta läkemedel per os? Finns möjlighet att ge läkemedel genom munnen är det att föredra före enteral administrering. Vid sväljsvårigheter, kontakta om möjligt öron-näsa-halsläkare för utredning av patientens sväljförmåga. Finns alternativa administreringsvägar? För att undvika läkemedelstillförsel via sond bör alternativa administreringsvägar övervägas. Rektal, transdermal, buckal, sublingual, nasal och subkutan tillförsel kan vara alternativ. I vissa fall kan intramuskulär eller intravenös administrering bli aktuell. I många fall finns dock inte något lämpligt alternativ till enteral administrering. Exempel på läkemedel där det endast finns perorala alternativ godkända i Sverige är ACE-hämmare och levodopa. Sondens placering Sondspetsens läge, i magsäck eller i tunntarmen, har betydelse för val och dosering av läkemedel (se avsnitten Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering, sid. 14, samt Minskad behandlingseffekt, sid. 20). Uppehåll i tillförsel av sondnäring och konsekvenser för näringsintag Matningsregimen med kontinuerlig eller intermittent tillförsel av sondmat, har betydelse för hur läkemedel ordineras. Vid kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition bör läkemedel väljas som i möjligaste mån minimerar tiden med uppehåll i näringstillförsel. Vid intermittent administrering av sondmat behöver vissa läkemedel ges mellan mattillfällena. När läkemedel enligt produktresumé eller FASS-text ska ges på fastande mage bör detta eftersträvas också för patienter som behandlas med enteral nutrition (20). Alla stopp i kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition medför minskat näringsintag för patienten. Ofta krävs råd av dietist eller sjuksköterska för korrekt beräkning av näringsintag samt förslag på åtgärd (till exempel öka dropphastigheten, öka energiinnehållet och/eller komplettering med parenteral nutrition). Är läkemedelsbehandlingen praktiskt genomförbar? Slutligen måste man ta ställning till om läkemedelsadministreringen är praktiskt genomförbar. Finns resurser i form av tid, kunskap och utrustning för att genomföra behandlingen? Vad ska vara med i ordinationsunderlaget om administreringssättet? Komplett ordinationshandling för patient med enteral nutrition ska innehålla information om typ av enteral infart. I ordinationsanvisningen anges om läkemedlet ska ges enteralt, praktiskt tillvägagångssätt vid iordningsställande och administrering (se avsnitten Att iordningställa läkemedel för enteral administrering, sid. 17, och Att administrera läkemedel via sond eller nutritiv stomi, sid. 19), samt om ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt i samband med läkemedelsadministrering. Det ska tydligt framgå hur varje läkemedel ska ges för personal som ska utföra administreringen. För att underlätta uppföljning rekommenderas att åtgärdskod för sond används i dokumentationen (se Faktaruta 1; för aktuella koder se information om klassificeringskoder från Socialstyrelsen). Dokumentationen om administreringssättet måste vara tillgänglig när patienten överförs mellan olika vårdinrättningar och vid övergång till hemsjukvård. Faktaruta 1. Åtgärdskoder enligt KVÅ. DRG 802O: Gastrointestinala sonder och katetrar, öppenvård: Vilka läkemedelsformer finns? Se avsnittet Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15, för val av läkemedelsform. Behöver läkemedlet bytas ut? Vissa läkemedel kan inte ges vare sig via sond eller via alternativa administreringsvägar. Byte till annan läkemedelssubstans kan då bli aktuellt. TJD00 Nasogastrisk eller nasogastroduodenal sond TJD10 Annan sond i ventrikel eller duodenum TJD20 Byte av gastrostomikateter TJF 00 Jejunumsond TJF10 Jejunumsond via gastrostomi Att iordningställa läkemedel för enteral administrering Praktiska tillvägagångssätt Regler för hur läkemedel ska administreras och iordningställas finns i SOSFS 2000:1, SOSFS 2007:19 och Patientsäker- I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 17 n y t t k u n s k a p s s tö d hetslagen (2010:659). Se bakgrundsdokumentation ”Regler vid enteral läkemedelsadministrering”. Iordningställandet av läkemedel för enteral administrering innefattar ofta extra spädningssteg och ibland också finfördelning av fast läkemedelsform. En rad faktorer behöver beaktas: • Doseringsnoggrannhet: Ökad hantering av läkemedlet och flytt mellan olika behållare medför risk att patienten inte får i sig avsedd dos. Minimera antalet behållare som används. Problemet är framförallt relevant när små doser och potenta läkemedel hanteras. • Risk för korskontaminering: Särskilt då extra kärl som tablettmortel eller tablettkross används vid iordningställande finns risk att läkemedelsrester blir kvar. Noggrann rengöring krävs. • Risk för mikrobiell kontaminering: Hygieniska aspekter är viktiga vid tillredning eftersom bakteriekontamination kan få allvarliga följder för patienten. Arbeta med god handhygien. • Märkning: Behållare med iordningställt läkemedel ska märkas enligt SOSFS 2000:1, 4 kap. §7 med patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och dos samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. I hemsjukvård märks inte behållare upp om iordningställande och administrering sker samtidigt. Säkerhetsrisker i samband med sprutval: Se avsnitt Administrering via fel infart, sid. 22. För praktiska tillvägagångssätt vid iordningställande av läkemedel för enteral administrering, se Faktaruta 2. • Spädning av läkemedel och spolning av sonder Om sonden mynnar i ventrikeln kan vanligt kranvatten av god kvalitet från en frekvent använd kran användas vid iordningställande av läkemedel och spolning av sonder. Vid osäkerhet angående vattnets kvalitet används sterilt vatten vid upplösning av tabletter, utspädning av flytande orala beredningar eller spolning av enterala infarter. Om sonden mynnar i jejunum bör sterilt vatten (för injektion eller spolvätska) användas (23). Vid administrering till immunsupprimerade patienter samt till nyfödda och för tidigt födda barn ska sterilt vatten användas (31). I amerikansk litteratur rekommenderas att sterilt vatten alltid används vid iordningställande av läkemedel (1). Denna rekommendation kommer utifrån farhågor om varierande vattenkvalitet med risk för kontamination av bekämpningsmedel och läkemedelsrester, samt risk för interaktioner med tvåvärda joner. Tjockflytande beredningar behöver spädas innan administrering. Hur mycket beredningen behöver spädas beror Faktaruta 2. Iordningställande av läkemedel för enteral administrering. Flytande orala beredningar Kräver i följande fall spädning: • Beredningar med hög viskositet (tjockflytande). • Orala droppar. • Beredningar med hög osmolalitet. Tabletter som kan lösas upp i vatten Munsönderfallande tabletter kan ofta lösas i mycket små mängder vatten (5–10 mL)*. Tabletter som löser sig snabbt och fullständigt i en liten volym (10–30 mL)* vatten kan lösas upp direkt i engångsspruta för enteralt bruk. Brustabletter löses upp enligt anvisning i produktresumé/FASS-text. För att minska obehag för patienten bör brustabletten brusa klart före administrering i sond. Brustabletter måste iordningställas i ett öppet kärl på grund av gasutveckling. Tabletter som kan dispergeras i vatten Om möjligt, slamma upp tabletten i vatten direkt i engångsspruta för enteralt bruk. För tabletter som först behöver krossas: 1. Kontrollera att beredningen får krossas (krossa inte enterodragerade beredningar eller depotberedningar). 2. Sönderdela tabletten i tablettmortel eller tablettkross (30). Använd handskar. Krossa en tablett i taget. 3. Slamma upp i vatten (15–30 mL)*. 4. Dra upp läkemedel blandat med vatten i engångsspruta för enteralt bruk. Blanda inte flera läkemedel i samma spruta. 5. Ge hela mängden. Efterskölj med vatten. Hårda kapslar Kontrollera att kapseln får delas/öppnas. Vissa kapslar kan skruvas isär och innehållet kan tömmas ut och lösas eller dispergeras i vatten. Depotgranulat får inte krossas men kan slammas upp i vatten (30 mL)* och därefter administreras i sond. Oralt pulver Orala pulver löses upp i vatten (30–50 mL)* före administrering. Dosgranulat Dosgranulat löses upp i vatten enligt anvisning i produktresumé/FASS-text. Depotgranulat får inte krossas. *Observera att vissa patienter, exempelvis barn och patienter med vätskerestriktion, kan kräva mindre volymer. 18 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 n y t t k u n s k a p s s tö d på hur tjockflytande den är. För laktulos (670 mg/mL) rekommenderas exempelvis spädning med 2–3 gånger den volym läkemedel som ska administreras (12). Vilka volymer vatten som kan användas vid spädning och spolning av slangar beror på patientspecifika krav som kroppsvolym och behov av vätskerestriktion samt på sondens dimension. Ta reda på hur stor volym sonden rymmer för att kunna använda minsta möjliga mängd vatten. Vuxensonder, PEG:ar och knappar spolas med 30–50 mL. För hjärtsviktspatienter med nasoenteral sond har spolning med 5 mL vatten var sjätte timme och i samband med läkemedelsadministrering visats minska risken för ocklusion (14). Till för tidigt födda barn och små barn gäller mindre vattenvolymer. Vid användning av tunna sonder (4–6 Fr) ges 1 mL vatten före och efter administrering och vid större sonder (8–10 Fr) ges 5–10 mL vatten före och efter administrering. Vattnet bör vara minst rumstempererat, helst kroppstempererat. Högre eller lägre temperatur kan upplevas obehagligt för patienten. Dokumentera vilka vätskevolymer som tillförts. Drycker såsom läsk och tranbärsjuice ska inte användas för sköljning av sonder på grund av risk för interaktioner och brist på evidens att de skulle vara bättre än vanligt vatten för att förhindra ocklusion (1). Kontrollera avsnitt 4.2 i produktresumé. För enstaka läkemedel kan rekommendation om upplösning i andra lösningsmedel än vatten förekomma. Arbetsmiljö Om en tablett sönderdelas/krossas ökar risken för exponering av läkemedelssubstansen via inandning och hudkontakt. Skyddshandskar ska alltid användas om det är nödvändigt att dela eller krossa tabletter. Arbetsmiljöverkets föreskrift AFS 2009:6 gäller arbete där det finns risk för exponering för sådana läkemedel som genom sina toxikologiska egenskaper kan orsaka bestående skada. Se ”Skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel” från LIF och den produktspecifika skyddsinformation som finns tillgänglig via www.fass.se. På grund av arbetsmiljörisk ska vissa läkemedel inte delas/krossas och pulver ska inte hanteras, utan att särskilda åtgärder vidtagits. Dessa särskilda åtgärder innefattar förutom användning av skyddshandskar, utförande av arbetet på ventilerad plats (i vissa fall är också andningsskydd motiverat) och sanering av arbetsplatsen efter slutförd hantering. Cytostatika och fosterskadande ämnen ställer ytterligare krav vid hantering. Undvik om möjligt att dela/krossa följande läkemedel: • Allergiframkallande läkemedel: Vidta särskilda åtgärder (se beskrivning i texten ovan). • Antibiotika: Vidta särskilda åtgärder. • Hormoner och antihormoner: Vidta särskilda åtgärder. • Fosterskadande (teratogena) ämnen ska inte hanteras av personal som är gravid eller planerar för graviditet. Övrig personal: Vidta särskilda åtgärder. • Cytostatika/cytotoxiska läkemedel: Ska alltid beredas i säkerhetsbänk eller med slutet system. Ska inte hanteras av gravida. Att administrera läkemedel via sond eller nutritiv stomi För praktiskt tillvägagångssätt och kontrollpunkter vid enteral läkemedelsadministrering, se Figur 2 och lista på sid. 20. Klinisk effekt Uppföljning Vid läkemedelsbehandling via enteral sond eller nutritiv stomi är behovet av uppföljning extra stort på grund av bristen i tillgänglig information, risken för ökad variation i effekt och risken för uppkomst av specifika läkemedelsrelaterade problem som administreringssättet kan bidra till. För många läkemedel finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer för att övervaka och styra doseringen (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Detta gäller särskilt digoxin, immunsuppressiva, antibiotika, antimykotika, antiepileptika, metotrexat, antipsykotiska medel, litium och antidepressiva. TDM rekommenderas speciellt vid misstanke om sviktande effekt eller biverkningar som kan bero på för hög dosering. För att kunna bedöma provet bör det tas som dalvärde, det vill säga strax före nästa dos och oftast vid jämviktskoncentration. Kontakta kliniskt farmakologiskt laboratorium för anvisningar om provtagning och tolkning, samt behov av utvidgad utredning. Läkemedelsrelaterade problem Det finns ett antal problem associerade med enteral läkemedelsadministrering. Dessa kan övergripande delas in i fyra typer: ocklusion, försämrad läkemedelseffekt, biverkningar och administrering via fel infart. Ocklusion Fördjupad information finns i bakgrundsdokumentation ”Ocklusion av näringssond”. Sonden i sig, sondnäringen eller läkemedel, kan var och en eller tillsammans bidra till att enterala infarter ockluderas (33). Ocklusion kan leda till en rad negativa följder: • Fördröjd läkemedels- och nutritionsbehandling med inverkan på behandlingsresultatet. • Obehag för vårdtagaren vid byte av sond. • Kostnader för byte av sond. • Resurskrävande interventioner, exempelvis kirurgiska och/eller radiologiska interventioner vid byte av vissa enterala infarter. • Narkos vid ytterligare behandlingstillfälle som barn kan behöva utsättas för vid byte av sond. Läkemedel kan i sig täppa till sonden, men kan också orsaka ocklusion genom kompatibilitetsproblem då läkemedlet kommer i kontakt med sondnäring (34) eller genom interaktioner med andra läkemedel. Se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral administrering, sid. 15, för val av läkemedelsform. Rutiner bör finnas för att förebygga uppkomst av och åtgärda slangocklusion, se Faktaruta 3. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 19 n y t t k u n s k a p s s tö d Figur 2. Kontrollpunkter vid enteral administrering av läkemedel. 2 3 1 4 5 6 8 7 Illustration: Linda Skogfeldt. 1. Vid administrering via sond bör patienten om möjligt vara sittande eller halvsittande (30º–45º höjd huvudända) (1). För vissa patienter är detta kontraindicerat. Arbeta aseptiskt och iaktta noggrann handhygien, desinficera händerna med alkoholbaserat desinfektionsmedel före hantering av läkemedel och material som används (Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19). Undvik att vidröra sondöppning, spetsen på sondmatsaggregatet eller sprutans spets med dina händer. Placera sondmynningen på ett rent underlag. Kontamineras sondmynningen desinficeras den med desinfektionsmedel innehållande klorhexidin och etanol. Kontroll av sondläge ska göras före administrering av läkemedel. Beroende på typ av sond och lokala anvisningar används olika tekniker. Följ vårdgivarens och Vårdhandbokens (32) rekommendationer. Engångssprutor för enteralt bruk ska användas (observera säkerhetsrisk, se avsnitt Administrering via fel infart, sid. 22). Gör uppehåll i tillförsel av sondnäring. Som grundregel ska läkemedel aldrig blandas direkt med sondnäring (risk för interaktioner, kontaminering av sondnäring och att patienten inte får i sig hela dosen). Anpassa om möjligt tidpunkt för administrering av läkemedel som inte bör tas ihop med mat med tidpunkt för byte av nutritionsförpackning. Kontrollera att läkemedlet ges i den enterala infarten. För nutritiva stomier, kontrollera att läkemedel inte ges i ballongventilen (kuffen). Spola sonden med vatten före varje läkemedelsadministrering samt efter avslutad administrering (se avsnitt Spädning av läkemedel och spolning av sonder, sid. 18). Ett läkemedel i taget ska om möjligt ges för att förebygga uppkomst av interaktion mellan läkemedel (se avsnitt Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering?, sid. 14). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Minskad behandlingseffekt Försämrad doseringsnoggrannhet, nedbrytning av verksam substans, försämrad löslighet, adsorption till plastmaterial, interaktioner med sondnäring och minskad absorption är alla faktorer som kan bidra till att enteralt administrerade läkemedel ger en mindre behandlingseffekt än förväntat. När läkemedel hanteras för att möjliggöra administrering i sond, till exempel när tabletter krossas eller kapslar öppnas, kan doseringsnoggrannheten påverkas genom förluster vid överföring från kärl som används vid beredning. Det har visats att endast 76 % av dosen bevarades om tabletter krossades i tablettmortel och överfördes till spruta, jämfört med 20 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 om tabletterna upplöses direkt i sprutan (12). Överföringsförluster är framför allt relevanta då små mängder eller volymer hanteras samt för potenta läkemedel med smalt terapeutiskt index. Adsorption av läkemedel till sondaggregatets insida kan medföra minskad exponering. Den kliniska relevansen är i de flesta fallen troligtvis begränsad, eftersom exponeringsytan i sonden är liten och administreringstiden ofta relativt kort. Kliniskt relevanta adsorptionsfenomen finns beskrivna för karbamazepin (35) och takrolimus (se produktresumé) och plaster som innehåller PVC. n y t t k u n s k a p s s tö d Faktaruta 3. Rutiner för att förebygga och åtgärda ocklusion av enterala infarter. Förebygga ocklusion 1. Spola/skölj alltid enteral infart med vatten före • administrering av läkemedel • tillkoppling av sondnäring. Volym beror på sondstorlek, patientens ålder och krav på vätskerestriktion. Andra lösningsmedel än vatten har inte visat sig vara bättre vad gäller att förebygga ocklusion (1). 2.Spola/skölj alltid enteral infart med vatten efter • administrering av läkemedel • aspiration av mag- eller tunntarmsvätska • avslutad tillförsel av sondnäring. 3.Vid kontinuerlig sondtillförsel, skölj sonden regelbundet (1). 4.Tillförsel av sondnäring bör temporärt stoppas vid läkemedelsadministrering. 5.Använd flytande, orala läkemedelsformer. I vissa fall kan tabletter eller kapslar iordningställas (lösas eller dispergeras) inför enteral administrering. I undantagsfall krossas tabletter och dragéer före spädning i vatten. 6.Späd trögflytande beredningar med vatten. Åtgärda ocklusion 1. 2. 3. 4. Åtgärda ocklusion så snart som möjligt då den upptäcks (12). Spola med vatten. Låt vattnet vara kvar i sonden en stund innan aspiration. Upprepa spolning-aspiration ett flertal gånger (12). En rad andra lösningsmedel samt mekaniska metoder har prövats för att åtgärda ocklusion (se bakgrundsdokumentation ”Ocklusion av näringssond”). Om ocklusionen inte upplöses krävs byte av sond. Läkemedels absorption och biotillgänglighet kan minska vid enteral administrering. Diarré, illamående och försämrad mag-tarmmotilitet kan orsaka förändrat upptag av läkemedel. Läkemedelsinteraktioner kan leda till försämrad absorption. Kliniskt relevanta interaktioner förekommer mellan tvåvärda joner (järn, magnesium, kalcium, zink) och kinoloner, samt mellan järn och levotyroxin. Dessa interaktioner föreligger vid oral administrering i allmänhet och inte endast när läkemedel ges i sond. Svårigheterna att hantera interaktionerna kan dock bli större vid enteral läkemedelsadministrering eftersom sondmat ofta ges under stor del av dygnet. Innehållet av kalcium i sondmat är i regel lägre än vid intag av antacida eller kalktillskott. Signifikant minskad biotillgänglighet finns även beskrivet för fenytoin och warfarin vid enteral administrering, men den bakomliggande mekanismen är inte klarlagd (36–38). Se bakgrundsdokumentation ”Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring”. Biverkningar och toxicitet Alla biverkningar, också de som uppstår vid förskrivning, hantering eller användning av läkemedel utanför vad som finns beskrivet i godkänd produktinformation (så kallad off labelanvändning) ska rapporteras till Läkemedelsverket (LVFS 2012:14). Toxicitet på grund av felaktig hantering av depotberedningar och mag-tarmbiverkningar på grund av olämplig läkemedelsform är exempel på komplikationer som kan uppstå vid enteral läkemedelsadministrering. Depotformuleringar (depottabletter, depotkapslar och depotgranulat) ska inte krossas eftersom de är uppbyggda för att frisätta läkemedel under en lång tid. Om sådana läkemedelsformer krossas frisätts allt läkemedel på en gång med risk för överdosering. Detta finns beskrivet med fall av dödlig utgång för labetalol och nifedipin (26). Gastrointestinala komplikationer som illamående, fördröjd magtömning, förstoppning och diarré, är vanliga vid behandling med enteral nutrition och kan ha flera, ibland samverkande orsaker (se bakgrundsdokumentation ”Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering”). Fördröjd magtömning kan orsakas av högt fettinnehåll i sondnäringen eller av vissa läkemedel, till exempel opioider, protonpumpshämmare och kalciumantagonister. Fördröjd magtömning anses kunna bidra till stor residualvolym i magsäcken. En allvarlig komplikation hos patienter med sondnäring är lunginflammation till följd av aspiration av maginnehållet. Även om sambandet mellan stor residualvolym och aspiration av maginnehåll inte är säkert fastställt, är stor residualvolym en vanlig anledning till att behandling med enteral nutrition avbryts (39). Diarré är en annan vanlig komplikation vid enteral näringstillförsel. Osmotisk diarré uppstår när den totala koncentrationen av upplösta substanser i tarmkanalen är så stor att vatten dras dit på grund av osmotisk gradient. Osmotisk diarré kan orsakas av vissa laxermedel och av tillförsel av hyperosmolära lösningar. Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen bidrar till en läkemedelsprodukts osmolalitet. Samma läkemedel från olika tillverkare kan skilja åt i osmolalitet och därmed lämplighet vad gäller administrering via sond (40,41). Sötningsmedlet sorbitol är ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré och andra gastrointestinala komplikationer hos patienter med enteral nutrition (42). Spädning av flytande beredningar med 10–30 mL vatten har föreslagits för att beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (43), men för vissa beredningar är osmolaliteten så hög och/eller de volymer läkemedel som doseringen kräver så stora att den flytande beredningen inte utgör något lämpligt alternativ för enteral administrering. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 21 n y t t k u n s k a p s s tö d Administrering via fel infart Administrering av näring eller läkemedel som är avsedda för enteral administrering via fel infart (exempelvis intravenös) utgör en säkerhetsrisk med risk för dödsfall (28,29). Sprutor avsedda för intravenöst bruk ska därför inte användas vid enteral administrering. I stället ska sprutor avsedda för enteral tillförsel användas. Dessa sprutor går inte att koppla till venösa infarter, artärkateter eller epiduralkateter. Det finns också speciella sondset där endast de produkter som ingår i setet kan kopplas till varandra. Noggrann märkning av infarter och omgående bortplockning av infarter som inte längre är nödvändiga är ytterligare åtgärder för att minska riskerna för feladministrering. Kliniska överväganden – exempel från specifika terapiområden Allmänna överväganden Inför inläggande av sond som ska användas för både enteral nutrition och läkemedelsbehandling bör patientens läkemedelslista revideras (se avsnitt Att ordinera läkemedel för enteral administrering, sid. 16). Om patienten tidigare stått på en depotberedning, och sätts över på snabbverkande beredning i samband med att administreringssättet ändras till enteral tillförsel, bör man uppmärksamma att administreringstillfällena normalt kan behöva ökas under noggrann monitorering av effekt. Ett exempel på detta är övergång från morfinberedning i depotform till morfin i kortverkande form, där dygnsdosen bibehålls, men fördelas på tre till sex istället för två administreringstillfällen. Många läkemedel kan ge muntorrhet som biverkan. God munhygien är viktigt eftersom patienter med enteral nutrition ofta inte har en naturlig stimulering av saliv och därmed en ökad risk för karies och infektioner orsakade av munhålebakterier. Allmänna överväganden – barn och prematurt födda Se fördjupad information i bakgrundsdokumentationen ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden” samt ”Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik”. Ventrikelkapaciteten är liten hos nyfödda eller prematura barn. Därför ska sondmåltiderna vara små och täta för minsta möjliga påfrestning. Till barn måste betydligt mindre spolningsvolymer användas än till med vuxna på grund av den vätskerestriktion som en liten kroppsvolym medför. Vid administrering till nyfödda och för tidigt födda barn ska sterilt vatten användas (31). Små doser, till exempel inom pediatrik eller neonatalvård, kan medföra att acceptabel doseringsnoggrannhet blir svår att uppnå utan åtgärder. Exempelvis kan extempore-beredning med lämplig styrka behövas. En tablett som krossas och löses upp i vatten ska inte användas för att dra upp delmängder. Däremot kan en hel eller del av en tablett krossas och hela mängden ges, exempelvis genom att lösa upp tabletten i en oral spruta. För vissa läkemedel finns information i produktresumé och FASS-text om att en tablett kan delas i lika stora delar med god doseringsnoggrannhet. För dessa 22 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 kan del av tablett läggas i enteral spruta och iordningställas till flytande form inför enteral administrering. Den mindre sonddiametern i barnsonder (4–8 Fr) gör att ocklusion är en reell risk. Vid administrering via sond till vuxna finns rekommendation om att patienten bör vara i upprättsittande position (1). Detta gäller inte för små barn. Intensivvård Se fördjupad information i bakgrundsdokumentation ”Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten”. Läkemedelsadministrering via sond är mycket vanlig inom intensivvård. Många intensivvårdspatienter har gastrointestinala motilitetsstörningar vilket försvårar insättande av enteral nutrition (44). Läkemedel som ges på intensivvårdsavdelning kan grovt indelas i intensivvårdsspecifika preparat som i regel ges parenteralt, samt läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar. Det är den senare gruppen som är aktuell för administrering i sond. Intensivvårdssituationen medför särskilda kliniska problem som måste beaktas. Det digra antalet mediciner som ges, tillsammans med avbrott för undersökningar och ingrepp, gör att det kan vara svårt att nå uppställda nutritionsmål med sondnäringen. Krav på vätskerestriktion medför att grundprincipen om att spola sonden före och efter varje läkemedel som administreras kan behöva frångås. Noggrann märkning av olika typer av in- och utfarter och sprutor är viktigt för att undvika att läkemedel avsedda för enteral tillförsel ges via fel infart. Infektioner Använd intravenös administrering vid allvarliga infektioner för säker biotillgänglighet. Patienter med gastrointestinala och metabola tillstånd (exempelvis diabetes) Vid diabetes är det viktigt att tänka på tidsintervallet mellan insulinadministrering, anslagstid och tillförsel av sondnäring för att undvika allvarlig hypoglykemi eller hyperglykemi. Vid avbrott av enteral nutrition, exempelvis till följd av slangocklusion, bör blodglukos kontrolleras frekvent. Vid samtidig pågående kontinuerlig insulininfusion och kontinuerlig enteral nutrition måste insulininfusionen avbrytas om näringstillförseln avbryts för att undvika hypoglykemi. Patienter med tarmsjukdom/tarmresektioner/magsårsoperationer/fetmaoperationer har varierande grad av tarmsvikt med sämre förmåga till absorption över tarmslemhinnan. Elektrolytbrister kan lätt uppstå om tjocktarmen saknas, i första hand natrium- och magnesiumbrister. Patienter med omoget eller nedsatt immunförsvar Immunsupprimerade patienter, till exempel organtransplanterade, cancerpatienter och patienter med immunbristtillstånd eller omoget immunförsvar, kräver särskild övervakning. Sterilt vatten bör därför alltid användas till denna patientgrupp. n y t t k u n s k a p s s tö d Hantering av jejunal sond kräver extra god hygien på grund av den ökade risken för infektioner. Immunsuppressiva läkemedel bör monitoreras med TDM och ligga inom terapeutiskt intervall. Patienter med antikoagulantia Vid behandling med antikoagulantia i form av vitamin Kantagonist (Waran) minskar effekten mätt som INR om det ges samtidigt med sondnäring. Då innehållet av vitamin K i sondnäring inte är högre än i kosten kan det inte förklara effekten. Troligen binds läkemedlet till proteiner i sondnäringen (45). Vid bolusmatning ses inte denna bindning. Uppehåll en timme före och efter tillförsel av Waran kan öka INR-värdet med 0,9 jämfört med samtidig administrering (38). Vid behov av kontinuerlig näringstillförsel får doseringen styras via skärpt kontroll av INR. För nya orala antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) finns ännu ingen publicerad information angående enteral administrering. Parkinsons sjukdom Vid behandling av Parkinsons sjukdom med levodopa kan både upptaget i tarmen och upptaget till centrala nervsystemet hämmas av samtidig tillförsel av proteiner, från såväl mat som sondnäring (46). Administrering av snabbverkande läkemedelsprodukt av levodopa rekommenderas, och administrering bör om möjligt ske 30 minuter före eller en timme efter födointag (se produktresumé för Madopark Quick mite). Diskussion Att administrera läkemedel via enterala infarter är komplext. Läkemedelsadministreringen måste anpassas till patientens förutsättningar. Behandling med ett flertal läkemedel, organfunktionsnedsättningar, vätskerestriktion och svår sjukdom kan komplicera behandlingsregimen ytterligare. Små och för tidigt födda barn, utgör en särskild riskgrupp då små storlekar av sonder ofta används och endast små vätskevolymer kan administreras. Dessutom har denna patientgrupp en omogen organfunktion. Eftersom det sällan finns dokumentation från kliniska studier om enteral läkemedelsadministrering och eftersom detta administreringssätt innebär ökad osäkerhet i exponering av läkemedel och risk för specifika komplikationer, är strikt uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar en förutsättning för att läkemedelsbehandlingen ska kunna genomföras på ett patientsäkert sätt. Under expertmötet om enteral läkemedelsadministrering diskuterades vilka behov deltagarna såg för att kunna genomföra enteral läkemedelsadministrering på ett så säkert sätt som möjligt: • Kunskap och rutiner : Vetenskapliga studier visar att kunskap hos personalen och rutiner för enteral läkemedelsadministrering förebygger felaktig och riskfylld läkemedelshantering. Det är verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården, som ansvarar för att det • • • finns lokala instruktioner för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Vad gäller rutiner om enteral läkemedelsadministrering såg deltagarna möjliga samordningsvinster, eftersom innehållet i instruktionerna till stor del är giltigt i ett nationellt perspektiv. En nationell webbapplikation för att samla kvalitetssäkrade instruktioner om läkemedelshantering efterfrågades av mötets deltagare. Tid såtgång: För att enteral läkemedelsadministrering ska kunna genomföras på ett så säkert sätt som möjligt behövs tid för att kunna utföra den ofta mer omfattande hanteringen i samband med ordination, iordningställande och administrering. Tekniska lösningar för dokumentation : Ett första steg för att läkemedelsbehandlingen av patienter med enteral nutrition ska kunna genomföras med god patientsäkerhet är att korrekt och tillräckligt utförlig dokumentation om patientens enterala infart finns tillgänglig för dem som ska ordinera, iordningställa och administrera läkemedel. Datoriserade journalsystem bör vara anpassade för att kunna ordinera nutrition och läkemedel via enterala sonder och nutritiva stomier, vilket inte alltid är fallet i dagsläget. Endast i vissa av de journalsystem som används idag kan ”oral” administreringsväg väljas, följt av ”enteral” som administreringssätt. Det är också mycket viktigt att information om patientens enterala läkemedelsadministrering blir tillgänglig på ett sådant sätt att läkemedelsfel i övergångar mellan olika vårdenheter kan förhindras. Tillgång till produktspecifik information : Den kliniska erfarenheten av att administrera läkemedel via enterala infarter är relativt stor, men bristen på kliniska studier av detta administreringssätt är påfallande. I dagsläget finns ingen svensk databas som tillhandahåller produktspecifik information om enteral läkemedelsadministrering, något som efterfrågades vid expertmötet. Som källor för produktspecifik information rekommenderas tills vidare: 1. Produktresumé (eller FASS-text): Specifik information om enteral administrering finns endast för enstaka läkemedelsprodukter, men en hel del av den grundinformation som finns i den godkända produktinformationen (exempelvis läkemedelsform, om tabletter får delas, om läkemedlet ska tas på fastande mage, absorption, interaktioner) är av betydelse för om läkemedlet är lämpligt för enteral administrering. 2. Lokala instruktioner. 3. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (12): Trots att denna handbok är skriven för brittiska läkemedelsprodukter är informationen användbar för personer med farmacevtisk kompetens som kan jämföra svenska läkemedelsprodukter med dem som finns beskrivna i handboken. En svaghet är att en stor del av monografierna baseras på klinisk erfarenhet och kontakt med läkemedelsföretagen, inte på publicerade kliniska studier. I de flesta fallen är detta dessvärre den enda information som finns att tillgå. Åtkomst till denna handbok kan skilja åt mellan olika landsting. Vid expertmötet diskuterades vilka möjligheter Läkemedelsverket har för att ta fram produktspecifik vägledning om I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 23 n y t t k u n s k a p s s tö d enteral läkemedelsadministrering. I dag finns inte krav på att företagen ska inkomma med studier av enteral administrering i samband med ansökan om godkännande. När det gäller framtagande/utveckling av nya läkemedel till barn är en gemensam EU-riktlinje som beskriver vad man särskilt ska tänka på för att den beredningsform man tar fram ska vara lämplig för den barngrupp läkemedlet är tänkt att användas till under utarbetande. I den kommer det att finnas ett särskilt avsnitt som berör enteral läkemedelsadministrering och i de fall det är troligt att patienterna kommer att behöva enteral läkemedelsadministrering ska information om det är möjligt eller inte föras in i den godkända produktinformationen. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 24 Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67. ESPEN. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition 2006; Available from: http://www.scribd.com/doc/28745835/ESPEN-Guidelines-onEnteral-Nutrition. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Rapport 2011-9-22011. Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92. Lonergan MT, Broderick J, Coughlan T, et al. A majority of tube-fed patients are on medications that require special precautions. Age Ageing 2010;39:495–6. Seifert CF, Johnston BA. A nationwide survey of long-term care facilities to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Nutr Clin Pract 2005;20:354–62. Kelly J, Eggleton A, Wright D. An analysis of two incidents of medicine administration to a patient with dysphagia. J Clin Nurs 2010;20:146–55. Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J Adv Nurs 2011;67:2615–27. Phillips NM, Endacott R. Medication administration via enteral tubes: a survey of nurses’ practices. J Adv Nurs 2011;67:2586–92. Schmieding NJ, Waldman RC. Nasogastric tube feeding and medication administration: a survey of nursing practices. Gastroenterol Nurs 1997;20:118–24. Seifert CF, Frye JL, Belknap DC, et al. A nursing survey to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Clin Nurs Res 1995 4:290–305. White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes© Pharmaceutical Press 2011. Available from: http://www. medicinescomplete.com/mc/tubes/current/ Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999;23:218–21. Matsuba CS, De Gutierrez MG, Whitaker IY. Development and evaluation of standardized protocol to prevent nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes. J Clin Nurs 2007;16:1872–7. van den Bemt PM, Cusell MB, Overbeeke PW, et al. Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes. Qual Saf Health Care 2006;15:44–7. Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am J Nurs 2009;109:34–42;quiz 3. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J, et al. Development of evidence-based guidelines and critical care nurses’ knowledge of enteral feeding. Crit Care Nurse 2007;27:17–22, 5–9. Phillips NM, Nay R. Nursing administration of medication via enteral tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324–53. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52:Suppl7:vii1–vii12. NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group. Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February 2010 ed. 2010. Johnson H. How do the different types of enteral feeding tubes available affect drug administration? 2012, ed: NHS, Regional Drug and Therapeutics Centre, 2012. SCENIHR. Opinion on the safety of medical devices containing DEHP plasticized PVC or other plasticizers on neonates and other groups possibly at risk, Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks; 2008. • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. Adams D. Administration of drugs through a jejunostomy tube. British Journal of Intensive Care 1994(1). Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm 2008;65:2347–57. Apoteket AB. Sväljes hela. 2012 [updated 2012-05-28]; Available from: www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Brochures.aspx Schier JG, Howland MA, Hoffman RS, et al. Fatality from administration of labetalol and crushed extended-release nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420–3. NHS North Lancashire Medicines Management Team, A practical guide for prescribers: Special order pharmaceutical products, 2012. Guenter P, Hicks RW, Simmons D. Enteral feeding misconnections: an update. Nutr Clin Pract 2009;24:325–34. The Joint Commission. Tubing misconnections – a persistent and potentially deadly occurrence. 2006. Salmon D, Pont E, Chevallard H, et al. Pharmaceutical and safety considerations of tablet crushing in patients undergoing enteral intubation. Int J Pharm Epub 2013 Jan 6. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;50:85–91. Friman Olson CP, Karla; Larsson, Anita; Sandberg-Johansson, Edna; Bergerson, Gunilla Vårdhandboken, nutrition, enteral, läkemedelstillförsel2010: Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition-enteral/Lakemedelstillforsel/. Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. Nutr Clin Pract 2003;18:422–6. Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc1988;88:1094–6. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47:2034–7. Au Yeung SC, Ensom MH. Phenytoin and enteral feedings: does evidence support an interaction? Ann Pharmacother 2000;34:896–905. Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology 1982;32:570–2. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 200;9:R218–25. Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspensions. Am J Hosp Pharm1988;45:832–4. Niemiec PW Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9. Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for nonClostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Adv Nurs 2008;62:354–64. Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004:225–37. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med1999;27:1447–53. Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin Kindependent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52. Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42. Wang S. Administrering av legemidler i sonde/PEG En veileder for helsepersonell. In: Tønsberg S, editor.2008. Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22. The Merck Index: RSC Publishing, 2013. Available from: http://www.rsc. org/publishing/merckindex/index.asp. Taketomo CK, Hurlburt J, Kraus DM. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook, Lexicomp; 2013. BNF for Children: BMJ Group, Pharmaceutical Press, RCPCH Publications Ltd, 2013. Nutrition NNDaE. Available from: http://healthcare.thomsonreuters. com/neofax/. Hey E. Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life Wiley; 2011. Available from: http://www.neonatalformulary.com/. n y t t k u n s k a p s s tö d APPENDIX 1 – Ordlista Enteral läkemedelsadministrering Tillförsel av läkemedel till mag-tarmkanalen via enteral sond eller nutritiv stomi. Enteral nutrition Näringstillförsel direkt till mag-tarmkanalen. Interaktion Oönskad växelverkan mellan läkemedel. Läkemedelsform Det sätt på vilket ett läkemedel är utformat, exempelvis tabletter, kapslar, mixturer, och droppar. Synonym: Beredningsform. Hjälpämne Beståndsdel utöver den aktiva substansen i en läkemedelsprodukt. I exempelvis en tablett, gör hjälpämnet att tabletten kan hålla ihop, sväljas ner och falla sönder i optimal takt i mag-tarmkanalen. Nutritiv stomi Infart till magsäcken eller tunntarmen via bukväggen. Kan antingen anläggas endoskopiskt (PEG eller PEJ) eller ske som öppen- eller laparoskopisk kirurgi. TDM Therapeutic drug monitoring, plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel. APPENDIX 2 – Att söka information om enteral läkemedelsadministrering Allmän information • Lokala anvisningar: Instruktioner framtagna för den egna sjukvårdsinrättningen. • Vårdhandboken: Innehåller kortfattad allmän information. • Läkemedelsboken 2013–14: Kommer att ha ett kortfattat kapitel om enteral läkemedelsadministrering. • Administrering av legemidler i sonde/PEG, en veileder for helsepersonell: Norskt informationsmaterial om enteral läkemedelsadministrering, utarbetat av sjukhusapoteket i Tønsberg (47). Fördjupad information • A.S.P.E.N: Amerikanskt sällskap för klinisk nutrition. Har tagit fram riktlinjer för enteral läkemedelsadministrering (1). • Dokument utarbetat av “NHS Foundation trust” (en del av “National Health Service”, i Storbritannien, www.dbh.nhs.uk): Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes (20). • ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition): Europeisk förening som bland annat tar fram riktlinjer för barn. Har exempelvis utarbetat dokument om enteral nutrition till barn (48) och för tidigt födda (31). Produktspecifik information • Lokala instruktioner: Instruktioner framtagna för den egna sjukvårdsinrättningen. Se bakgrundsdokumentation ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden”, för ett exempel hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond. • Godkänd produktinformation: Produktresumén som upprättats i samband med att läkemedlet godkänns innehåller information om bland annat läkemedelsform, dosering, om läkemedlet ska tas på fastande mage, ingå- • • • • ende hjälpämnen och om en fast beredning får delas. I produktresumén hittar man under avsnitt 3 information om en tablett får delas och om den kan delas i lika stora delar. Även i avsnittet 4.2, ”Dosering och administreringssätt” kan det finnas praktisk information om tabletter får delas, om kapslar får öppnas och i enstaka fall om läkemedlet kan ges via sond. Här kan det också finnas information om orsaker till varför en tablett inte får krossas eller vilken funktion en tabletts dragering har. Ytterligare information om hanteringen av läkemedlet kan finnas under avsnitt 6.6 i produktresumén. Bipacksedeln innehåller också viss information om detta. FASS-text: Baseras på produktresumén, men skrivs av företagen själva utan att godkännas. Information om praktisk hantering kan exempelvis finnas i FASS under rubrik ”Dosering” eller ”Hantering, hållbarhet och förvaring”. Sväljes hela (utgiven av Apoteket AB, [25]): Dokument som anger anledningarna till varför tabletter och kapslar inte får sönderdelas. Tillverkande företag: Kontaktuppgifter finns via fass.se. Information om extempore-läkemedel kan fås via APL produkter, se www.apl.se samt unimedic.se (inloggning krävs). Internationella handböcker (kräver lösenord/prenumeration; flera finns som webbapplikation) Observera att dessa inte är skrivna för svenska förhållanden. Namn på läkemedelsprodukter, tillgängliga läkemedelsformer och ingående hjälpämnen kan skilja mellan de läkemedel som presenteras i handböckerna och dem som finns tillgängliga i Sverige. • Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (12): Handbok om enteral läkemedelsadministrering utarbetad av British Pharmaceutical Nutrition Group (BPNG) och brittiska nutritionssällskapet BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 25 n y t t k u n s k a p s s tö d Nutrition). Innehåller allmänna kapitel samt monografier för cirka 400 läkemedelssubstanser. Monografierna baseras på tillgänglig litteratur, klinisk erfarenhet och kommunikation med tillverkarna. Pharmatrix (http://www.pharmatrix.de/cms/front_ content.php): Tysk databas som bland annat innehåller information om enteral läkemedelsadministrering. Merck Index (49): Innehåller allmän kemisk information (inklusive löslighet och pKa) som behövs exempelvis vid upprättande av produktspecifika lokala instruktioner. Pediatriska handböcker: Pediatric & Neonatal Dosage Handbook (50), BNF for children (51), Neofax (52), Neonatal formulary (53). • • • Medicintekniska produkter och sondnäring Viss information om aktuellt sondaggregat och katetrar för nutritiv stomi kan fås via tillverkarna (till exempel hur produkten är utformad samt material och slangdiameter). Tillverkare av sondnäring har information om komposition, vilket kan behövas vid misstanke om interaktioner mellan läkemedel och sondnäring. APPENDIX 3 – Länkar Administrering av legemidler i sonde/PEG En veileder for helsepersonell (http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/legemidler-til-barn/Documents/Sonde_opplag%202%20-%20sep09.pdf) uppslagsdatum 2013-01-18. A.S.P.E.N: (http://www.nutritioncare.org/), uppslagsdatum 2013-01-18. BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition): (http://www.bapen.org.uk/) uppslagsdatum 2013-01-18. British Pharmaceutical Nutrition Group (BPNG): (http://www.bpng.co.uk/index.htmL), uppslagsdatum 2013-01-18. European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): (http://www.espghan.med.up.pt/), uppslagsdatum 2013-03-07. FASS: (http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp), uppslagsdatum 2013-03-07. LIF, skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel: (http://www.lif.se/default.aspx?id=34005), uppslagsdatum 2013-01-18. Läkemedelsinformationscentralerna: (http://www.lic.nu/), uppslagsdatum 2013-03-07. Läkemedelsboken: (http://www.lakemedelsboken.se/), uppslagsdatum 2013-01-18. Pharmatrix (http://www.pharmatrix.de/cms/front_content.php), uppslagsdatum 2013-01-18. Vårdhandboken: (http://www.vardhandboken.se/), uppslagsdatum 2013-01-18. 26 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 n y t t k u n s k a p s s tö d Deltagarlista Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]). Docent i klinisk farmakologi Charlotte Asker-Hagelberg Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Dietist Gerd Faxén-Irving Dietistkliniken Karolinska Universitetssjukhuset 141 86 Stockholm Apotekare Anna-Lena Axelsson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Distriktssköterska Zita Fredriksson Omsorg funktionsnedsättning Växjö kommun Sandvägen 2 253 45 Växjö Apotekare Matts Balgård Patientsäkerhetsavdelningen Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Specialistsjuksköterska Ragnhild Björkman-Eklund Centralintensiven Akademiska Sjukhuset 751 85 Uppsala Apotekare Ingrid Brännström Norrbottens läns landsting Utvecklingsenhetens läkemedelssektion Sunderby sjukhus 971 80 Luleå Nutritionskoordinator Björn Bäckström Barngastro B89 Astrid Lindgrens barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 141 86 Stockholm Överläkare, docent Thomas Casswall Astrid Lindgrens barnsjukhus, B57 Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 141 86 Stockholm Docent, överläkare Lars Ellegård Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism Enheten för klinisk nutrition Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg Apotekare, farm. dr., projektledare Gunilla Englund Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Assistent Malika Hadrati Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Apotekare Malin Holmqvist Folkhälsa och Sjukvård/Läkemedel Landstingets kansli Box 1024 551 11 Jönköping Sjuksköterska Tuula Hyvärinen Resursteamet för enteral nutrition Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Nutritionskoordinator Kristina Jönsson Kirurgkliniken/mott Skånes Universitetssjukhus 205 02 Malmö Apotekare Malin Kuno Edvardson* Landstinget Sörmland Läkemedelskommittén Hus E42 Mälarsjukhuset 631 88 Eskilstuna Läkare Berit Larsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bruna Stråket 11 b 413 45 Göteborg Sjuksköterska Helene Larsson Ersta sjukhus Med. Dagvård/Nutritionsmottagningen Box 4619 116 91 Stockholm Specialistläkare Susan Erichsen Palliativa enheten, Onkologiska kliniken Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala * Anställd av Apoteket Farmaci, Apoteket AB vid expertgruppsmötets genomförande. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 27 n y t t k u n s k a p s s tö d Jurist Ulrika Marusarz* Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Utredare Kerstin Nordstrand Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Distriktssköterska Annika Tarstad Omsorg funktionsnedsättning Växjö kommun Sandvägen 2 253 45 Växjö Apotekare Per Nydert Karolinska Universitetssjukhuset 141 86 Stockholm Läkare, docent Ellen Vinge Läkemedelsenheten Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Överläkare Richard Sindelar Neontal IVA 95F Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Seniorrådgiver Siri Wang Statens Legemiddelverk Postboks 63 Kalbakken, 0901 Oslo Läkare Hans Sjögren Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Dietist Dievere Westin Karolinska Universitetssjukhuset Neonatalverksamheten, B65 141 86 Stockholm Överläkare Aase Wisten Sunderby sjukhus Geriatrikenheten 971 80 Luleå * Deltog inte vid expertmötet, men bidrog i efterhand med bakgrundsmanus – Regler vid enteral läkemedelsadministrering. Samtliga läkemedelsrekommendationer finns på www.lakemedelsverket.se 28 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Enteral läkemedelsadministrering – bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Ocklusion av näringssond Malin Holmqvist Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring Gunilla Englund Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering Gunilla Englund Regler vid enteral läkemedelsadministrering Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden Per Nydert, Richard Sindelar Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik Thomas Casswall Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten Susan Erichsen Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik Aase Wisten, Ingrid Brännström I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 29 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Ocklusion av näringssond Malin Holmqvist Sammanfattning Ocklusion av enteral sond är en vanligt förekommande komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition. Läkemedel som administreras i enteral sond kan i vissa fall bidra till/orsaka ocklusion. Rekommendationen är att man i första hand använder orala vätskor vid administrering av läkemedel i enteral sond, eftersom det minskar risken för ocklusion. Hög viskositet, lågt pH och oljebaserade orala vätskor kan dock bidra till igentäppta sonder. Enterodragerade tabletter och depotberedningar är inte lämpliga att administrera i enteral sond, då de har en ökad risk att orsaka ocklusion. Att spola sonden är den första åtgärden för att förebygga ocklusion. Spolning ska ske före och efter administrering av läkemedel. Olika studier har undersökt lämpliga medel för spolning av enteral sond och kommit fram till att vatten är det bästa alternativet. Att åtgärda en igentäppt sond är inte enkelt och det är viktigt att arbeta för att förebygga ocklusion. Ett antal studier med olika medel för att lösa upp proppar i sonden har gjorts, men vatten är det medel som rekommenderas i första hand. I värsta fall, om ocklusionen inte kan åtgärdas, behöver sonden bytas. Bakgrund Igentäppt sond (ocklusion) är en vanligt förekommande komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition och har i studier visat sig inträffa hos upp till 35 % av patienterna (1,2). Det är mer vanligt med ocklusion i sonder med liten innerdiameter, 6–12 French. En orsak till ocklusion i enteral sond är felaktig administrering av läkemedel, och en studie har visat att detta var orsaken till runt 16 % av ocklusionerna (3). En igentäppt sond kan medföra att patienten inte får i sig aktuella läkemedel eller avsedd vätska och sondnäring. Att byta ut en enteral sond innebär en risk för att patienten under tiden inte får i sig näring och eventuella läkemedel. Det innebär också ökad arbetstid för vårdpersonalen och ökade kostnader (4). Orsaker Orsaker till en igentäppt sond kan vara för hög viskositet eller för högt proteininnehåll i sondnäringen, otillräcklig spolning av sonden, liten lumen på sonden, sondens material och att läkemedel har administrerats felaktigt (5,6). Silikonsonder har visat sig täppas igen oftare än polyuretansonder (5,7). En möjlig orsak till det kan vara att silikonsonder har mindre innerdiameter än sonder i polyuretan med samma yttermått i Fr (4). 30 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Sonder som mynnar ut i magsäcken rapporteras täppa igen oftare jämfört med sonder som mynnar ut i tunntarmen, troligen på grund av kontakt mellan sondnäringen och den sura magsyran i magsäcken som kan denaturera proteiner i sondnäringen (2,5). Utfällning av sondnäring har rapporterats ligga bakom upp till 80 % av alla sondocklusioner (4). Att placera sonden så den mynnar ut i tunntarmen minskar alltså risken för ocklusion. En av de vanligaste orsakerna till igentäppta enterala sonder är felaktig administrering av läkemedel (1,2,5). Förutom att orsaka ocklusion, kan en felaktig administrering även ge en minskad effekt av läkemedlet eller ökad risk för biverkningar (8). Ett läkemedel kan i sig täppa igen sonden, men det kan även interagera med sondnäringen, med andra eventuella läkemedel som ges samtidigt eller med materialet i sonden och på så sätt orsaka ocklusion. Läkemedelsformer och hjälpämnen som kan orsaka ocklusion I första hand rekommenderas att man använder orala vätskor (lösningar, emulsioner, suspensioner, droppar) för administrering av läkemedel i enteral sond (4,5,9). Det fungerar i regel bra, men orala vätskor finns inte alltid tillgängliga och ocklusion kan uppkomma även med dessa beredningar på grund av till exempel hög viskositet, lågt pH eller oljebaserade lösningar (5). Orala vätskor kan därför behöva spädas med vatten innan de administreras, för att undvika ocklusion. Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan täppa igen tunna sonder (5). Enterodrageringar på tabletter och kapslar görs för att skydda läkemedlet från nedbrytning i magsäckens sura miljö, alternativt för att skydda slemhinnor i matstrupe eller magsäck från läkemedelssubstansen. Filmdragering görs till exempel för att tabletten lättare ska kunna sväljas eller för att den smakar illa. Entero- och filmdrageringar kan vid krossning bilda flagor, som när de blir blöta binds samman och bildar klumpar som kan täppa igen sonden (5,9). Dessa beredningsformer bör därför undvikas vid administrering i enteral sond. Att krossa en depotberedning och administrera i sond ger en initialt ökad blodkoncentration i kroppen, med ökad risk för biverkningar och toxicitet, följt av en för låg koncentration i slutet av doseringsintervallet, vilket kan ge terapisvikt. Hjälpämnen i beredningarna kan bidra till att sonden täpps igen (5). Depotberedningar bör därför också undvikas vid administrering i sond. Olika hjälpämnen, till exempel xantangummi, som kan finnas i suspensioner, frystorkade tabletter och filmdrageringar, kan göra att sonden täpps igen varför innehåll av hjälpämnen i beredningsformen också måste beaktas vid administrering i enteral sond (9). b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Förebygga Generellt för att undvika ocklusion av enteral sond Att spola sonden har blivit första åtgärden för att förebygga ocklusion (5,9). Enligt Vårdhandboken ska sonden hos vuxna spolas med 20–50 mL vatten, anpassat efter sondens längd och storlek, efter matning och när den inte används (10). Sonden ska även spolas med vatten efter residualvolymmätning hos vuxna (5,11). Trycket vid spolning får inte vara för högt och därför är rekommendationen att använda 50 mL enterala sprutor. En nutritionspump bör användas vid långsam tillförsel av sondmat. Undvika ocklusion av läkemedel i enteral sond När läkemedel ska administreras via sond finns ytterligare aspekter att beakta. Rekommendationen är att läkemedel inte ska blandas i sondnäringen, eftersom det kräver mycket god kunskap om till exempel läkemedlets kompatibilitet med sondnäringen och vad som kan hända med sondnäringens stabilitet. Det finns studier på ett mindre antal läkemedel som blandats i olika produkter av sondnäring (5,12,13). Hänsyn behöver till exempel tas till läkemedlets pKa, viskositet, osmolalitet och eventuella mineralinnehåll samt till sondnäringens innehåll av till exempel protein, fibrer och mineralinnehåll. Över 95 % av inkompatibiliteterna i en studie resulterade i ocklusion, varav flertalet inte gick att lösa med vanligt vatten (13). Rekommendationen är uppehåll i sondmatningen under den tid då läkemedel administreras för att undvika interaktioner mellan mat och läkemedel och risk för ocklusion. Hur lång paus som behöver göras beror på läkemedlets eventuella interaktionsrisk med sondnäringen och varierar mellan olika läkemedel. Information om hur läkemedel bör administreras i förhållande till mat finns oftast beskrivet i produktresumé/FASS-text, men det saknas ofta information om sondtillförsel och läkemedel. Flera läkemedel ska inte krossas, blandas och ges samtidigt i sonden (5). Tabletter är till exempel gjorda för att lösas upp i mag-tarmkanalen. När tabletter krossas och ges tillsammans i enteral sond sker det med ett betydligt högre mekaniskt tryck och med en större partikelyta som exponeras för varandra än i mag-tarmkanalen. Teoretiskt skulle detta kunna orsaka molekylförändringar och komplexbildningar och därmed förändringar på kemisk eller fysikalisk nivå för läkemedlen, vilket kan leda till förändrad effekt av läkemedlet och stopp i sonden. Det finns i dagsläget inga studier på detta (5). I en review-artikel av Philips nämns en studie som visade på ett signifikant samband mellan antal administrerade läkemedel och antal igensatta sonder (14). Vid eventuellt stopp kan det också vara svårt att avgöra vilka läkemedel som hunnit administreras. Spolning med vatten rekommenderas före och efter tillförsel av läkemedel. Det finns inga studier som enbart undersökt vilken volym som bör användas för att undvika ocklusion (4). Volymen som bör användas för att spola med hos en vuxen person varierar i olika riktlinjer. A.S.P.E.N rekommenderar minst 15 mL vatten (5), Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes anger 15–30 mL (4) och Vårdhandboken 20–50 mL (10). Om mer än ett läkemedel tillförs är rekommendationen att varje läkemedel ska ges var för sig och att spolning ska ske mellan varje läkemedelstillförsel (5). Vid upprepad spolning av näringssond finns en risk för intag av större vätskevolymer än vad som är lämpligt. En studie på råtta visade att användning av destillerat vatten eller kranvatten direktadministrerat via sond skadade tarmslemhinnan. Volymerna som användes var relativt stora (vid omräkning till att motsvara en vuxen människa var de större än 30 mL var fjärde timme [15]). Som nämnts ovan är orala vätskor rekommenderade i första hand vid administrering i enteral sond, men beredningen bör ha låg viskositet för att undvika ocklusion. De orala vätskorna kan eventuellt spädas med vatten före administrering. Om en fast oral beredning, tablett eller kapsel, behöver användas, måste denna först lösas upp eller dispergeras fint i en liten mängd vatten. Ett flertal vanliga tabletter kan med fördel läggas direkt i en enteral spruta, som fylls med cirka 10 mL vatten, och tabletten löser upp sig (16). Om det inte finns en bra, lämplig formulering av ett läkemedel att ge i enteral sond, ska ett alternativt administreringssätt övervägas, till exempel parenteralt, transdermalt eller rektalt (5,9). Följsamheten till utarbetade riktlinjer för att administrera läkemedel i enteral sond varierar stort. Enkätstudier har visat att bara 5–43 % spolar sonden innan läkemedel ges och mellan administrering av olika läkemedel, och att 32–51 % ger varje läkemedel separerade från varandra (3,5). Barnaspekten Spolning av sonder hos för tidigt födda och barn/ungdomar kräver andra volymer än vad som nämnts ovan (5). Rekommendationen är 1–3 mL för prematurt födda och 3–5 mL för pediatriska patienter, för att begränsa vattenintaget. Detta är speciellt viktigt hos patienter med låg kroppsvikt och vätskerestriktion. Medel för att förebygga ocklusion De mest använda lösningarna för att hålla sonder öppna har i studier varit vatten, kolsyrade lösningar och tranbärsjuice (7,17,18). I en studie av Wilson, med sonder med liten innerdiameter, jämfördes spolning med 30 mL vatten och spolning med 30 mL tranbärsjuice, var fjärde timme (18). I de 15 sonder som spolades med vatten skedde ingen ocklusion, medan 11 av de 15 sonder som spolades med tranbärsjuice täpptes igen. Skillnaden var statistiskt signifikant (p < 0,001) då man tog hänsyn till sondens användningstid. Liknade resultat har setts i en laboratoriestudie där man använde 108 sonder med liten innerdiameter (7). I studien spolades sonden med vatten, Coca-Cola eller tranbärsjuice under tre dagar för att undersöka risken för ocklusion. CocaCola hade samma effekt som vatten, medan tranbärsjuice orsakade ocklusion i större utsträckning än både Coca-Cola och vatten. Även om Coca-Cola visade sig ha samma effekt som vatten, rekommenderades ändå vatten som förstahandsmedel för att hålla sonder öppna, beroende på kostnad och tillgång (7). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 31 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Sura lösningar, såsom Coca-Cola eller tranbärsjuice, rekommenderas inte överlag för spolning av sond eftersom de kan denaturera proteiner i sondmaten och därmed orsaka ocklusion (9,18). Det finns data som tyder på att dessa lösningar kan öka risken för ocklusion. Det finns inga data som visar att kolsyrade lösningar är mer effektiva än vatten (7). Registrerade produkter, som till exempel Viokase (innehåller pankreasenzymer), har också använts för att förebygga ocklusion, men visar inte på bättre effekt än vatten (6). Vatten är sammanfattningsvis den vätska som rekommenderas i första hand för att spola sonden. Det har en bevisad effekt, är lätt att få tag i, har en låg kostnad och en bra biverkningsprofil (6). Det finns varierande rekommendationer kring användningen av vanligt kranvatten eller sterilt vatten för att spola näringssonder. Fall där användning av kontaminerat vatten har gett infektioner, till exempel Legionella och multiresistenta Pseudomonas, finns rapporterade (19–21). Sterilt vatten bör användas för att spola sonder hos immunosupprimerade patienter eller inom intensivvården, om man inte kan garantera renheten på kranvattnet (22). Åtgärda ocklusion Att åtgärda en igentäppt enteral sond innebär försök att spola sonden ren, i första hand med vatten, eller i värsta fall att en helt ny sond måste sättas på plats. Medel för att lösa ocklusion Det finns ett antal studier på olika lösningars förmåga att lösa upp ocklusioner. I en in vitro-studie undersöktes hur väl nio olika lösningsmedel (Pankrease [innehåller pankreasenzymer], Viokase, gris-pankreatin, bromelain, papain [mörningsmedel], tranbärsjuice, kymotrypsin, Coca-Cola och destillerat vatten) löste upp en ocklusion efter fyra timmar (23). Som sondnäring användes en isoton lösning som administrerades i sonden tills den täpptes igen (cirka sju dagar). Därefter instillerades 1 mL av respektive lösning i tre sonder vardera och efter 30 minuter spolades sonden. Om proppen inte löst sig instillerades ytterligare 1 mL lösning. Proceduren upprepades tills proppen löstes men avbröts efter fyra timmar. Ingen av lösningarna i studien kunde lösa propparna. Kymotrypsin och papain lyckades förflytta eller lösa proppen i två av tre sonder och ansågs därför som mest effektiva. I en annan in vitro-studie jämfördes sju olika lösningars (mörningsmedel [papain], Viokase, Sprite, Pepsi, Coca-Cola, Mountain Dew [läsk med citrussmak] och destillerat vatten) förmåga att lösa upp proppar i sonder (24). En propp av sondnäring lades i respektive lösning. I en lösning med Viokase justerades pH med hjälp av natriumbikarbonat till pH 7,9 och en Viokase-lösning fick behålla pH 5,9. För lösningen med papain justerades pH till 6,5. Viokase med pH 7,9 var signifikant bäst (p < 0,01) på att lösa proppen. Däremot var Viokase med pH 5,9 och papain sämst. Även i en fortsatt prospektiv studie på tio patienter med igensatt sond löste Viokase fem av propparna i första försöket och ytterligare två i försök två (25). I tre sonder löstes inte proppen alls. I resultaten från denna studie dras slutsatsen att Viokase är mest effektivt och att papain inte är så effektivt som man tidigare antagit. 32 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 I en uppföljningsstudie (2) tittade man på 90 patienter med Dob-hoff-sonder över en åttamånaders period. Ocklusion skedde hos 35 % av patienterna. Sammanlagt var det 60 tillfällen och i 44 av dem gjordes försök att lösa proppen. Vatten användes i första hand och därefter Viokase tillsammans med en tablett natriumbikarbonat löst i 5 mL vatten precis före administrering. Vatten fungerade på tolv (27 %) av propparna och Viokase i 23 (72 %) på de återstående 32 propparna. Slutsatsen blev att pankreasenzym var effektivt i de fall vatten inte fungerade. Pankreasenzym- och natriumbikarbonatinnehållande lösningar har visat sig effektiva för att förebygga och behandla igentäppta sonder (2,24,25). Natriumbikarbonatet har använts för att justera pH i lösningarna. Det saknas dock studier över optimal dosering. FDA beslutade 2004 att skärpa upp säkerheten och effektkraven på pankreasenzymer och detta resulterade i att flera produkter avregistrerades. Därför finns numera endast depotberedningar av pankreasenzym på marknaden och det finns inga motsvarande studier genomförda på dessa beredningar (25). Kommersiella produkter, till exempel ClogZapper, för att lösa igensatta sonder finns i USA (9). Dessa produkter innehåller papain, olika enzymer, antibakteriella ämnen och surhetsgörare (26). Pulvret löses i vatten och administreras i sonden där lösningen får verka 30–60 minuter innan sonden spolas med vatten. Det finns endast opublicerade studier från företaget på produkten ClogZapper. Enligt dessa studier har produkten visat viss effekt. Erfarenheten av liknande produkter i Sverige är begränsad. Det finns även produkter som mekaniskt tar bort proppar i igentäppta sonder, men kostnaderna för dessa blir höga (25). Det finns även risk att sonden skadas. Studier på ocklusion i enteral sond är i de flesta fall gjorda på ocklusioner orsakade av enbart sondnäring. De olika lösningarnas förmåga att lösa ocklusioner orsakade av läkemedel och sondnäring tillsammans är fortfarande oklar. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Marcuard SP, Perkins AM. Clogging of feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988;12:403–5. Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:198–200. Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92. White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via enteral Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122– 67. Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. Nutr Clin Pract 2003;18:422–6. Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res 1988;37:165–9. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Sys Pharm 2008:65:2347–57. Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004;39:225–37. Vårdhandboken, www.vardhandboken.se (besökt 2012-11-13) Schallom L, Stewart J; Nuetzel G. Testing a protocol for measuring gastrointestinal residual volumes in tube-fed patients. 2004 National Teaching Institute Research Abstracts. Am J Crit Care 2004;13:265. Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987:11:183–6. Burns PE, McCall L, Worsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc 1988:88:1094–6. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n 14. Philips NM, Nay R. Nursing administration of medications via enteral tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324– 53. 15. Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, et al. Bowel necrosis caused by water in jejunal feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:27–9. 16. Lindblad Fridh M, Hiselius A, Kuno M. Administrering av läkemedel i sond. Sjukskötersketidningen 1999;4:108–10. 17. Nicolau DP, Davis SK. Carbonated beverages as irrigants for feeding tubes. DICP 1990;24:840. 18. Wilson MF, Haynes-Johnson V. Cranberry juice or water? A comparison of feeding-tube irrigants. Nutr Support Serv 1987;7:23–4. 19. Venezia R A, Agresta MD, Hanley EM, et al. Nosocomial legionellosis associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:529–33. 20. Bert F, Maubec E, Bruneau B, et al. Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect 1998;39:53–62. 21. Marrie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosocomial legionnaires’ disease by using sterile potable water for high risk patients. Epid Infect 1991;107:591–605. 22. Padula CA, Kenny A, Planchon C, et al. Enteral feedings: what the evidence says. Am J Nurs 2004;104:62–9. 23. Nicholson LJ. Declogging small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:594–7. 24. Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:81–3. 25. Dandeles LM, Lodolce AE. Efficacy of agents to prevent and treat enteral feeding tube clogs. Ann Pharmacother 2011;45:676–80. 26. Http://www.corpakmedsystems.com/Supplement_Material/SupplementPages/enteral/ClogZapper/ClogZap_Brochure.html (besökt 2012-11-09) Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 33 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring Gunilla Englund Sammanfattning Interaktioner kan uppstå mellan läkemedel och sondnäring på samma sätt som mellan läkemedel och vanlig mat. En interaktion mellan läkemedel och födoämnen innebär att läkemedel och födoämne påverkar varandras egenskaper, vilket kan leda till att behandlingsmål för närings- och/eller läkemedelstillförsel inte uppnås. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan leda till slangocklusion, terapisvikt, ökad variabilitet i behandlingssvar, biverkningar och förändrat näringsupptag. Viktiga åtgärder för att förebygga uppkomst av interaktioner mellan läkemedel och sondnäring är • att se till att dokumentation av läkemedels- och nutritionsbehandling är korrekt • att undvika enteral läkemedelsadministrering då det är möjligt • att ta reda på befintlig information om interaktioner innan administrering av läkemedel • att inte blanda läkemedel direkt med sondnäring • att skölja sondaggregat med vatten före och efter administrering av läkemedel. För vissa läkemedel rekommenderas ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkemedelsadministrering. Detta kan bli problematiskt hos patienter med kontinuerlig tillförsel av sondnäring. Bakgrund Interaktioner mellan sondnäring och läkemedel är komplext att studera och tillgången på välgjorda studier är mycket begränsad (1). Hur stort kliniskt problem interaktioner mellan sondnäring och läkemedel utgör är därför oklart. Cerulli et al. angav i en studie av läkemedelsrelaterade problem hos 440 patienter att interaktionen mellan enteral nutrition och fenytoin var en av de mest frekvent förekommande läkemedelsinteraktionerna (2). Reis et al. rapporterade i en studie av 299 intensivvårdspatienter att förekomsten av potentiella läkemedelsinteraktioner var mycket hög (70 % av patienterna), men interaktioner där enteral nutrition var inblandad beskrevs bara hos enstaka patienter för ett fåtal läkemedel (fenytoin, warfarin) (3). Wohlt et al. (1) har utifrån befintlig litteratur och klinisk erfarenhet kommenterat kombinationen av 46 vanliga läkemedel med kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition. Exempel där kliniska studier och fallrapporter tyder på kliniskt relevanta interaktioner med sondnäring finns sammanfattade i Tabell I. 34 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring Det finns olika typer av sondnäringar (11). Skillnader i fiberinnehåll, proteinmängd/typ av proteinkälla, fettmängd och koncentrationer av vitaminer och spårämnen kan ha betydelse för benägenheten att orsaka interaktioner. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan uppstå utanför kroppen, i patientens mag-tarmkanal, eller efter att läkemedelssubstansen absorberats över patientens tarmslemhinna. Läkemedelsinteraktioner som uppstår i kroppen kan indelas i dem som påverkar läkemedlets omsättning så att koncentrationen läkemedel i kroppen ändras (farmakokinetiska interaktioner) och dem som påverkar läkemedlets effekt utan att koncentrationerna förändras (farmakodynamiska interaktioner). Utifrån kliniska studier är det inte alltid möjligt att avgöra mekanismen bakom interaktionen. En observerad minskad effekt kan orsakas av en farmakodynamisk interaktion, men också av en farmakokinetisk interaktion (minskad absorption eller ökad nedbrytning) eller en fysikal-kemisk interaktion som uppstår utanför kroppen, exempelvis som adsorption till slangmaterial, komplexbildning, nedbrytning av läkemedelssubstansen eller en fysikal-kemisk förändring av sondnäring eller läkemedel (ofta kallad inkompatibilitet). Interaktioner som uppstår utanför kroppen Om ett läkemedel blandas direkt med sondnäring finns risk att läkemedlets eller sondnäringens egenskaper förändras (12–15). Information om fysikal-kemisk stabilitet (kompatibilitet) mellan ett visst läkemedel och en specifik sondnäring finns sällan att tillgå i praktiken eftersom endast ett fåtal kombinationer har utvärderats i studier. Eftersom utfallet av kombinationen i stort sett alltid är okänt ska läkemedel som grundregel inte blandas med sondnäring. Se Faktaruta 1 för ytterligare skäl till varför läkemedel inte ska blandas direkt i sondnäring. Faktaruta 1. Anledningar till att läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring • Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan uppstå. Sondnäringen kan påverka läkemedlet (adsorption, komplexbildning). Läkemedlet kan påverka sondnäringen (risk för pH-förändring, klumpbildning och förtjockning). • Läkemedlets stabilitet och löslighet kan påverkas. • Sondnäringen kan bli hyperosmolär (16). • Risk för mikrobiell kontaminering av sondnäringen. • Risk att sondmatningen avbryts innan all sondnäring tillförts. Patienten får då i sig en okänd dos läkemedel. • Tillförseln av läkemedel blir långsam. Det är okänt om detta får konsekvenser för läkemedlets effekt. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Tabell I. Exempel på läkemedel där kliniska studier och fallrapporter styrker förekomst av interaktion med enteral nutrition (EN). Observera att det i flera fall finns motsägelsefulla resultat och att resultaten kan bero på vilken sondnäring som använts i studien. Läkemedel (ATC-kod) Referens Studiedesign Resultat Ciprofloxacin (J01MA02) Ett flertal studier har beskrivit interaktionen mellan ciprofloxacin och sondnäring. Exempel: Healy 1996 (4) Crossover-studie med 10 patienter som fick EN oralt, 10 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) och 6 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk jejunostomi PEJ. Minskad biotillgänglighet när ciprofloxacin administreras samtidigt med EN (53 % ↓ för PEG och 67 % ↓ för PEJ, perkutan endoskopisk jejunostomi). Mueller 1994 (5) 13 friska frivilliga fick ciprofloxacin + EN alternativt + vatten tillfört oralt. Minskad biotillgänglighet när ciprofloxcin gavs + EN (relativ biotillgänglighet 72 %). Fenytoin (N03AB02) Bauer 1982 (6) 20 neurokirurgiska patienter. Hälften fick fenytoin (suspension) + kontinuerlig EN via nasogastrisk sond. 10 patienter startade EN-behandling efter 7 dagar. Kraftigt minskad absorption av fenytoin vid samtidig tillförsel av EN. Levodopa (N04BA) Bonnici 2010 (7) Fallrapporter. En rapport om allvarliga utsättningssymtom som liknade malignt neuroleptikasyndrom när levodopa kombinerades med sondnäring med högt proteininnehåll. Cooper 2008 (8) Warfarin (B01AA03) Ett flertal studier har beskrivit interaktionen mellan warfarin och sondnäring. Exempel: Dickerson 2008 (9) Streif 1999 (10) En rapport om terapisvikt när levodopa kombinerades med sondnäring med högt proteininnehåll. Crossover-design, retrospektiv studie. Sex intensivvårdspatienter. INR-värden ↑ med 0,74 vid uppehåll i tillförsel av EN (1 h före och 1 h efter) i anslutning till warfarinadministrering. Prospektiv kohortstudie av 319 pediatriska patienter, varav 82 behandlades med EN. Barn med EN krävde högre doser av warfarin för att uppnå och bibehålla riktvärden för INR. Fysikal-kemiska interaktioner kan uppstå både utanför kroppen och i patientens mag-tarmkanal. Förändrat pH-värde kan påverka såväl sondnäringen som läkemedelssubstansen. Vid lågt pH (< 4–5) koagulerar proteiner och klumpar bildas i sondnäringen vilket kan leda till slangocklusion (se bakgrundsdokument ” Ocklusion av näringssond”). Löslighet och stabilitet hos läkemedelssubstansen kan också påverkas av ett förändrat pH-värde. Förtjockning av sondnäring kan också orsakas av andra mekanismer än lågt pH-värde. Ett kliniskt beskrivet exempel på inkompatibilitet är det mellan koncentrerade, orala kaliumlösningar och sondnäring (17). Problemet med att sondnäring koagulerar kan förebyggas genom att sonden spolas innan och efter administrering av kalium, så att iordningställd kaliumlösning inte kommer i kontakt med sondnäring (17). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 35 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Komplexbildning innebär att läkemedelssubstansen binder till någon komponent i sondnäringen. Den komplexbundna substansen kan inte absorberas i patientens tarm, vilket leder till minskad biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt. Exempel på läkemedelssubstanser där detta leder till kliniskt relevanta interaktioner är fluorokinoloner som bildar komplex med divalenta katjoner (Ca 2+, Fe2+, Mg 2+, Zn 2+). Innehållet av divalenta katjoner varierar mellan olika sondnäringar. För ciprofloxacin (4,5) och ofloxacin (5) har farmakokinetiska förändringar visats vid administrering tillsammans med sondnäring. För moxifloxacin påvisades däremot ingen signifikant skillnad i en studie av tolv friska frivilliga som fick läkemedlet administrerat tillsammans med sondnäring via nasogastrisk sond (18). Adsorption innebär att läkemedelssubstansen fäster till ytor på komponenter i sondnäringen (fibrer, proteiner) eller till förpackningsmaterial och sondaggregat. Interaktionen mellan fenytoin och sondnäring har föreslagits bero på adsorption av fenytoin till proteiner (6). Läkemedelssubstanser fäster i olika stor utsträckning till plastmaterial. I vissa fall kan adsorptionen vara så stor att det innebär problem vid sondadministrering. Exempelvis sker adsorption till sonder av polyvinylklorid (PVC) för karbamazepin (19) och takrolimus (Produktresumé för Prograf, avsnitt 6.2, ”Inkompatibiliteter”). trusfrukter minskad effekt av CYP3A4, vilket leder till en ökad biotillgänglighet av till exempel ciklosporin (se aktuell produktresumé). Även utsöndringen av läkemedel via njurarna kan påverkas av födointag. Här handlar det framför allt om att olika födoämnen leder till att urinen blir mer eller mindre sur. Många läkemedelssubstanser är svaga baser (koncentrationen av dessa blir högre i sur urin) eller svaga syror (koncentrationen av dessa blir högre i basisk urin). Farmakokinetiska interaktioner Vissa läkemedel kan på grund av sina effekter på kroppens normala funktioner påverka näringsupptag och absorption av andra läkemedel. Det handlar framför allt om läkemedel som förändrar pH lokalt, påverkar tarmens motilitet eller orsakar diarré (se bakgrundsdokument ” Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering”). Patienter som behandlas med enteral nutrition är ofta svårt sjuka, vilket i sig kan påverka läkemedlets omsättning i kroppen. Absorptionen av läkemedel över tarmslemhinnan kan vara försämrad, och processer för enzymatisk nedbrytning i lever och/eller utsöndring av läkemedel via njurar kan uppvisa olika grader av funktionsnedsättning. Också fördelningen av läkemedel ut i kroppens vävnader kan vara påverkad. Exempelvis får kraftigt undernärda patienter en mindre fördelning av läkemedel till fettvävnad. Farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel och näringsämnen involverar framför allt upptaget av läkemedel över tarmslemhinnan (absorption). Absorptionen av läkemedel kan antingen öka (exempelvis propranolol, se aktuell produktresumé eller minska (exempelvis fluorokinoloner och penicilliner) vid samtidig administrering med föda. En interaktion som minskar ett läkemedels absorption leder till en lägre biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt. Farmakokinetiska interaktioner kan också uppstå om läkemedlets fördelning (distribution) ut till olika vävnader påverkas eller om kroppens sätt att göra sig av med läkemedlet (eliminationen) påverkas. Ett stort antal läkemedelssubstanser bryts ner av läkemedelsmetaboliserande enzymer i levern, exempelvis av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4). Nivåerna av, och aktiviteten hos, de läkemedelsmetaboliserande enzymerna kan påverkas av läkemedel och födoämnen. Exempelvis ger fruktjuice från grapefrukt och vissa andra ci- Att förebygga och hantera interaktioner mellan läkemedel och sondnäring 36 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Farmakodynamiska interaktioner Det finns få exempel på interaktioner mellan läkemedel och näringsämnen där läkemedlets effekt påverkats utan att läkemedlets koncentration i kroppen ändrats. Vitamin K motverkar effekten av warfarin. Tidigare var innehållet av vitamin K i sondnäring högt och varierande, men efter rapporter om otillräcklig effekt av warfarinbehandling hos patienter med enteral nutrition anpassades nivåerna under 1980-talet (9). Nyare fallrapporter tyder dock på att behandlingssvikt kan uppstå hos patienter som får warfarin genom sond tillsammans med sondnäring, trots att given sondnäring har haft ett lågt innehåll av K-vitamin (20). Adsorption av warfarin till proteiner i sondnäring har föreslagits som en möjlig mekanism till interaktionen (20). För att kunna förebygga interaktioner mellan läkemedel och sondnäring krävs läkemedelsspecifik information. Dagens förskrivarstöd innehåller inte information om interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. Information om interaktioner mellan läkemedel och födoämnen finns i vissa fall upptagna i Sfinx interaktionsdatabas (www.janusinfo.se). Information om huruvida läkemedlet ska intas på fastande mage återfinns i produktresumé och FASS-text. Information om kompatibilitet med sondnäring och om ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt är kommenterat i Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (17) utifrån befintliga studier, information från tillverkarna och klinisk erfarenhet. Stockley´s Drug Interactions sammanfattar de vetenskapliga studier som finns för interaktioner mellan sondnäring och läkemedel (21). För interaktioner mellan läkemedel och föda i allmänhet finns även Handbook of Drug-Nutrient Interactions (22) som referenslitteratur. För läkemedel vars interaktioner med födoämnen är kända, till exempel interaktioner med kalcium och andra joner, kommer sannolikt interaktion att ske också med sondnäring, även om det sällan går att förutsäga om detta har klinisk relevans för den enskilda patienten. Byte till ett annat administreringssätt kan vara aktuellt när läkemedel med kända interaktioner med sondnäring ska administreras till patienter med enteral nutrition. Detta gäller exempelvis när ciprofloxacin ska administreras till patient med allvarlig infektion, då intravenös tillförsel rekommenderas (23). Det är mycket viktigt att rätt dokumentation finns tillgänglig angående en patients nutritions- och läkemedelsbehandling. Genomgång av patientens läkemedel för att identi- b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n fiera läkemedel som kan sättas ut eller där det finns alternativa administreringsvägar är ett första steg för att minska risken för interaktioner. Vissa läkemedel ska intas på fastande mage. Detta ska eftersträvas även för patienter som behandlas med enteral nutrition. För läkemedel som ska tas på fastande mage rekommenderas ett uppehåll i tillförsel av sondnäring en timme före och två timmar efter läkemedelsadministrering (23). Förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är ett sätt att hantera interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. För fenytoin har ett uppehåll på en till två timmar före och två timmar efter läkemedelsadministrering föreslagits (6,21). Med dosering två till tre gånger dagligen är detta svårt att genomföra i kombination med kontinuerlig sondmatning. När ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt måste energiinnehåll i sondnäring och/eller tillförselhastighet justeras för att kompensera det minskade näringsintaget. Vid behov av ett förlängt uppehåll i näringstillförseln måste detta finnas dokumenterat och tillgängligt för den som ska administrera läkemedlen. För patienter som får sondnäring intermittent eller som bolusdoser ska läkemedel om möjligt tillföras under den matningsfria tiden av dygnet. Risken för inkompatibilitet är en viktig anledning till varför läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring, och det är också en av anledningarna till varför sonden ska spolas med vatten innan och efter läkemedelstillförsel. I vissa fall kan dosjusteringar användas för att kompensera för läkemedelsinteraktioner. Det är av yttersta vikt att information om en utförd dosjustering finns tillgänglig för förskrivare som framöver kan komma att ändra läkemedelseller nutritionsbehandling. Noggrann uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar krävs för läkemedel med kända interaktioner med sondnäring. Plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel kan vara ett hjälpmedel. När problem uppstår (fysikalkemiska förändringar av sondnäring, slangocklusion, behandlingssvikt, biverkningar) är interaktion mellan sondnäring och läkemedel en möjlig bidragande orsak till problemet som behöver utvärderas. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology 1982;32:570–2. Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al. An interaction between levodopa and enteral nutrition resulting in neuroleptic malignant-like syndrome and prolonged ICU stay. Ann Pharmacother 2010;44:1504–7. Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42. Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin K-independent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52. Streif W, Andrew M, Marzinotto V, et al. Analysis of warfarin therapy in pediatric patients: A prospective cohort study of 319 patients. Blood1999 Nov 1;94(9):3007-14. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25:180–6. Cutie AJ, Altman E, Lenkel L. Compatibility of enteral products with commonly employed drug additives. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:186–91. Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc 1988;88:1094–6. Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:183–6. Wright DH, Pietz SL, Konstantinides FN, et al. Decreased in vitro fluoroquinolone concentrations after admixture with an enteral feeding formulation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:42–8. White KC, Harkavy KL. Hypertonic formula resulting from added oral medications. Am J Dis Child 1982;136:931–3. White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011. Available from: http://www.medicinescomplete.com/mc/tubes/current/. Burkhardt O, Stass H, Thuss U, et al. Effects of enteral feeding on the oral bioavailability of moxifloxacin in healthy volunteers. Clin Pharmacokinet 2005;44:969–76. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47:2034–7. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13. Stockley’s Drug Interactions. [online] [database on the Internet]. Pharmaceutical Press. 2013 [cited 2013-01-20]. Available from: http://www.medicinescomplete.com/. Boullata J, VT A. Handbook of drug-nutrient interactions, 2nd ed. Humana Press, NJ, USA. Available from: http://www.springerlink. com/content/xt1783/front-matter.pdf?MUD=MP. NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group. Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February 2010. Available from: http://www.dbh.nhs.uk/Library/Pat ient _ Policies/ PAT % 20M M % 202 % 20v.3 % 20-% 20A DM I N % 20 OF%20MEDS%20SWALLOWING%20DIFFS.pdf Referenser 1. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm 2009;66:1458–67. 2. Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999:23:218–21. 3. Reis AM, Cassiani SH. Prevalence of potential drug interactions in patients in an intensive care unit of a university hospital in Brazil. Clinics (Sao Paulo) 2011;66:9–15. 4. Healy DP, Brodbeck MC, Clendening CE. Ciprofloxacin absorption is impaired in patients given enteral feedings orally and via gastrostomy and jejunostomy tubes. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:6– 10. 5. Mueller BA, Brierton DG, Abel SR, et al. Effect of enteral feeding with ensure on oral bioavailabilities of ofloxacin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:2101–5. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 37 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering Gunilla Englund Sammanfattning Symtom från mag-tarmkanalen är vanligt förekommande hos patienter som behandlas med enteral nutrition och anses bidra till att begränsa dess användning (1–5). Bakgrunden till att gastrointestinala komplikationer (GI-komplikationer) uppstår är multifaktoriell (6,7). Denna text fokuserar på läkemedel som bakomliggande orsak till GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition. I vissa fall kan optimering av läkemedelsbehandling motverka uppkomsten av dessa komplikationer. Vid läkemedelsbehandling till patienter med enteral nutrition bör man särskilt uppmärksamma: 1. Vilka av patientens läkemedel som kan ge mag-tarmbiverkningar. Förebygg uppkomst av biverkningar. Följ upp och åtgärda eventuella biverkningar. 2. Innehåll av hjälpämnen som kan ge GI-komplikationer (i synnerhet sorbitol) i de flytande beredningar som är aktuella för behandling. Spädning av flytande, orala läkemedel kan minska problemen. Val av annan beredningsform kan bli nödvändig. Bakgrund Gastrointestinal funktion utvärderas utifrån patientens symtom på illamående, kräkningar, buksmärta, gaser, förstoppning och diarré. Klinisk undersökning kan ske med hjälp av bukpalpation, tarmljud, tarmrörelser, magsäckens residualvolym, röntgenundersökning, laborativ provtagning som exempelvis detektion av toxin från Clostridium difficile och fekala leukocyter samt mikrobiell provtagning för att identifiera enterala patogener. Patienter med enteral nutrition är utsatta vad det gäller att utveckla GI-komplikationer, då de ofta lider av svår sjukdom, stress och i vissa fall anatomiska predisponerande faktorer som kort tarm. Ett antal vetenskapliga studier beskriver GI-komplikationer hos patienter med enteral sond. En hel del av studierna är utförda på intensivvårdsavdelningar och flertalet studier omfattar ett relativt litet antal patienter. Eftersom gruppen av patienter som behandlas med enteral nutrition är mycket heterogen är det inte möjligt att generalisera resultaten till att gälla också andra patientgrupper. I Tabell I sammanfattas ett urval av studier som beskrivit förekomst av gastrointestinala problem hos patienter med enteral nutrition. Förutom det obehag som GI-komplikationer medför för patienten leder det också många gånger till ett minskat näringsintag, förlust av vätska, risk för rubbning av vätskeelektrolytbalans och en osäkerhet i läkemedelsupptag. I vissa fall blir tillägg av parenteral nutrition nödvändigt (9). Konsekvenser som ökad vårdtid har beskrivits i flera studier, exempelvis vårdades patienter med GI-komplikationer längre 38 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 på intensivvårdsavdelning jämfört med patienter utan GIkomplikationer (21 dygn jämfört med 15 dygn) (4). Mag-tarmkomplikationer kan uppstå på grund av intolerans mot sondnäringen, och kan påverkas av hur den tillförs (10), med vilken hastighet och vilka volymer (11). Flertalet läkemedel kan ge upphov till gastrointestinala biverkningar. För många läkemedel finns gastrointestinala biverkningar angivna som ”vanliga” eller ”mycket vanliga” i produktresumén (se Tabell II). Mag-tarmkomplikationer Motilitetsrubbningar Motiliteten i övre delen av mag-tarmkanalen och magtömningen är mycket ofta påverkad hos svårt sjuka individer. Fördröjd magtömning (ventrikelretention) ger symtom som illamående, kräkningar, buksvullnad och obehagskänslor. Förutom svår sjukdom, kirurgiska ingrepp och högt fettinnehåll i sondnäringen kan vissa läkemedel orsaka fördröjd magtömning. Exempel på läkemedel som kan ge fördröjd magtömning är opioidanalgetika, protonpumpsinhibitorer och kalciumantagonister. Magsäckens residualvolym mäts regelbundet hos sondmatade patienter (11) och brukar användas för att uppskatta magtömningsförmåga, även om sambandet mellan dessa anses vara svagt (12). En mycket allvarlig komplikation hos patienter med enteral nutrition är aspiration, det vill säga inandning av maginnehållet, följt av lunginflammation. På grund av rädsla för aspiration är stor residualvolym en vanlig anledning till att göra uppehåll/avbryta behandling med enteral nutrition (13,14). Samband mellan stor residualvolym och risk för aspiration är ännu inte säkert fastställt. Faktorer som sänkt medvetandegrad, kräkningar, refluxsjukdom eller att patienten inte kan sitta upp vid matning är andra riskfaktorer som har kopplats till risk för aspiration hos intensivvårdspatienter (15). Prokinetiska läkemedel som metoklopramid eller erytromycin används vid förhöjda residualvolymer (9,16,17). Förstoppning (obstipation) är också en vanlig motilitetsstörning hos patienter som behandlas med enteral nutrition (4). Orsakerna kan vara en del av grundsjukdomen, följd av kirurgiska ingrepp, elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomagnesemi), för litet vätskeintag/dehydrering, lågt fiberinnehåll i sondnäringen, sängläge eller specifika läkemedel (se Tabell II för exempel). Opioidanalgetika är kända för att orsaka obstipation. Exempelvis anges i produktresumén för morfintabletter att obstipation förekommer hos ”nästan samtliga patienter”. Bland åtgärderna mot motilitetsrubbningar ingår att se över och justera vätske- och elektrolytintag, utvärdera val av sondnäring och att se över läkemedelsbehandling. Ibland behövs farmakologisk behandling, i första hand laxantia, för behandling av förstoppning. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Tabell I. Exempel på studier som undersökt förekomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition via sond. Referens Patientgrupp Resultat Studiedesign Adam et al., 1997 (1) 193 intensivvårdspatienter (1 929 patientdagar). 17 % av patientdagarna orsakade GI-komplikationer avbrott i näringstillförsel. 5,5 % av patienterna fick avsluta EN-behandling p.g.a. GI-komplikationer. Prospektiv multicenterstudie. Montejo et al., 1999 (4) 400 vuxna intensivvårdspatienter (3 778 patientdagar). 63 % av patienterna drabbades av något slags GI-komplikation. Frekvens GI-komplikationer: Hög residualvolym 39 %, förstoppning 16 %, diarré 15 %, buksvullnad 13 %, kräkningar 12 %, sura uppstötningar 6 %. Prospektiv multicenterstudie. Reintam et al., 2009 (5) 1 374 intensivvårdspatienter. 59 % drabbades av någon GI-komplikation. Frekvens GI-komplikationer: Kräkningar/uppstötningar 38 %, hög residualvolym 23 %, diarré 14 %, buksvullnad 11 %. Prospektiv, singelcenterstudie genomförd under tre år. Horn & Chaboyer 2003 (8) 45 barn, intensivvård. Frekvens GI-komplikationer vid kontinuerlig sondmatning (andel drabbade patienter): Diarré 27 %, kräkningar 18 %. Frekvens GI-komplikationer vid intermittent sondmatning: Diarré 39 %, kräkningar 22 %. Randomiserad kontrollerad studie för jämförelse av två matningsregimer. Illamående och kräkningar Illamående och kräkningar kan vara ett tecken på ventrikelretention, gastrointestinal obstruktion eller förstoppning. Det kan också vara en del av grundsjukdomen, en följd av tillförsel av för stor volym/för snabb tillförsel av sondnäring eller en biverkning av läkemedelsbehandling. För både morfin och levodopa uppskattas exempelvis illamående förekomma hos cirka 30 % av patienterna (se produktresuméer för exempelvis Morfin Meda respektive Madopark) och för antidepressiv behandling med serotoninåterupptagshämmare anges illamående förekomma hos fler än 10 % av patienterna. Diarré Diarré är en vanlig komplikation i samband med sondmatning (Tabell I), men på grund av skillnader i studieupplägg, olikheter mellan olika patientgrupper och variation i definition av ”diarré” i de studier som finns, är det svårt att jämföra förekomsten (18). Allvarlig diarré förhindrar absorption av näringsämnen och läkemedel och om man inte lyckas åtgärda diarrén utgör detta ett skäl till att behandling med enteral nutrition avslutas (19). Svår och/eller långvarig diarré kan leda till rubbad vätske- och elektrolytbalans och syra-basstörning, med allvarliga konsekvenser som följd. Förutom del av grundsjukdom bör flera möjliga bidragande orsaker till diarré beaktas hos patienter med enteral nutrition, såsom: • Överväxt av Clostridium difficile, ofta till följd av antibiotikabehandling. • Tarminfektion. • Kontaminerad sondnäring. Detta är sällsynt när färdigberedd sondnäring används och rekommenderade hängtider efterföljs. • Sondnäringen, som i sig kan orsaka intolerans. Den standardsondnäring som används idag är isoton och har ett lågt laktosinnehåll för att minska risk för GIkomplikationer. • ”Refeeding syndrome”, vilket uppkommer vid för snabb insättning av enteral nutrition till patient med längre uppehåll i näringsintag. • Läkemedel, som genom effekt på tarmflora, farmakologisk effekt orsakad av aktiv substans eller effekt av ingående hjälpämne kan orsaka diarré. I en studie av Edes et al. (20) ansågs läkemedel vara den direkta orsaken till diarré hos drygt 60 % av de patienter med nasoenterisk sond som drabbades av diarré. Diarré kan delas in i osmotisk och icke-osmotisk, beroende på hur den uppstår. Icke-osmotisk diarré beror på en retning av tarmslemhinnan, och kan orsakas av neurala eller hormonella effekter, tarminfektioner eller av vissa läkemedel. Exempel på läkemedel med direkt irriterande effekt på tarmslemhinnan är läkemedel innehållande magnesium (vissa antacida och elektrolyttillskott). Många svårt sjuka patienter har motilitetsrubbningar och sätts in på laxantia (21). Hos de patienter som drabbas av diarré bör behovet av behandling med laxerande läkemedel alltid omprövas i ett tidigt skede. Antibiotika orsakar diarré genom påverkan på normalfloran i tjocktarmen. Antibiotika med brett antibakteriellt spektrum och de som uppnår höga koncentrationer i tjocktarmen (på grund av låg absorptionsgrad och/eller utsöndring via gallan) har större inverkan på normalfloran i tjocktarmen. Överväxt av Clostridium difficile finns beskrivet för flertalet antibiotika, och måste alltid övervägas som en bakomliggande orsak när en patient drabbas av diarré, så att lämpliga åtgärder kan vidtas (22). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 39 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Tabell II. Exempel på klasser av läkemedel med gastrointestinala biverkningar angivna som mycket vanligt (> 1/10) eller vanligt (> 1/100, < 1/10) förekommande i produktresumé. GI-komplikation Läkemedelsgrupp (ATC-kod) Försämrad tarmmotilitet/förstoppning Protonpumpsinhibitorer (A02BC) Järnpreparat (B03A), oralt administrerat Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC) Kalciumantagonister (C08) Opioidanalgetika (N02A) Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB) Antikolinergika, inklusive ögondroppar med antikolinerg effekt (S01FA) Illamående/kräkningar Protonpumpsinhibitorer (A02BC) Järnpreparat (B03A), gäller framför allt orala preparat. Vid intravenös eller intramuskulär administrering förekommer också dessa biverkningar men rapporterad biverkningsfrekvens är lägre (”mindre vanliga”). Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC) Antibiotika (J01) Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01) Opioidanalgetika (N02A) Medel vid parkinsonism (N04B, dopaminerga medel) Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA) Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (N06AX) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB) Diarré Syrahämmande medel, histamin-2-receptorantagonister (A02BA) Protonpumpsinhibitorer (A02BC) Motilitetsstimulerande medel (t.ex. metoklopramid, A03FA01) Järnpreparat (B03A), framför allt vid oral administrering Antibiotika (J01) Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB) 40 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Diarré, forts. Vätskor som utsöndras till mag-tarmkanalen har en osmolalitet på 100–400 mOsm/kg (23). Tillförsel av produkter med avsevärt högre osmolalitet kan leda till GI-komplikationer som diarré, buksmärta, buksvullnad och kräkningar. Osmotisk diarré uppstår när antalet lösta molekyler och joner i tarmkanalen är stort, vilket skapar ett högt osmotiskt tryck. På grund av den osmotiska gradienten dras då vatten till tarmkanalen. Om tarmen inte har förmåga att absorbera extra vätska uppstår osmotisk diarré. Osmotisk diarré kan orsakas av bakterietoxiner, vissa laxerande läkemedel och hyperosmolära lösningar. En osmolalitet högre än 600 mOsm/ kg kan betraktas som hög i detta sammanhang (24). Risken att problem uppstår är större när en stor volym hyperosmolär vätska tillförs. Små barn är extra känsliga för tillförsel av hyperosmolära läkemedel och hyperosmolära läkemedel har kopplats till skador på tarmslemhinnan hos för tidigt födda (25,26). Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen bidrar till ett läkemedels osmolalitet. Olika läkemedel innehållande samma verksamma substans kan därför skilja sig åt i osmolalitet och lämplighet vad det gäller administrering via sond. Det är svårt att hitta information om osmolalitet för en viss produkt, och de publikationer som citeras på detta område är från 1980-talet (23,27). Sorbitol är ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré hos patienter med enteral nutrition (7). Dess osmotiska effekt leder till diarré i dygnsdoser över 20 gram hos vuxna, men så låga dygnsdoser som 5–10 gram kan ge problem med gaser och buksmärta (28). Spädning av flytande beredningar med sterilt vatten, 10–30 mL, har föreslagits för att beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (29). För andra produkter kan hög osmolalitet utgöra ett skäl till att avstå från att använda en flytande oral beredning för tillförsel via sond. Behandling av diarré ska i första hand syfta till att åtgärda orsak. Särskilda strategier har föreslagits för att åtgärda diarré hos patienter med enteral nutrition (30). Propulsionsdämpande medel såsom loperamid kan ibland bli nödvändiga, i de fall där diarré kvarstår trots försök att åtgärda bakomliggande orsaker. görs en bedömning av orsakssamband (31), vilket går ut på att bedöma sannolikheten att ett visst läkemedel ligger bakom symtomen, utesluta andra tänkbara förklaringar till problemen och avgöra om det råder ett rimligt tidssamband. Om problemen upphör när läkemedlet sätts ut (eller dosen sänks) anses läkemedlet vara en rimlig förklaring till problemet. I de studier som beskriver läkemedelsinducerade magtarmkomplikationer hos patienter med enteral nutrition utförs på grund av etiska skäl ingen ”rechallenge”, med återinsättning av läkemedlet, för att verifiera sambandet. Det är inte ovanligt att förändringar av läkemedelsbehandling sammanfaller med att patienten sätts in på enteral nutrition, exempelvis kan behandling med antibiotika eller syrahämmande medel initieras. Det är viktigt att väga in läkemedel som möjlig bakomliggande orsak till de gastrointestinala komplikationer som uppkommer hos patienter med enteral nutrition. Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen kan orsaka problem. De GIkomplikationer som uppstår ska dokumenteras och åtgärdas. Behandling av funktionella tarmstörningar (diarré och förstoppning) behöver regelbundet omvärderas, eftersom problemen ofta ändras i samband med att patientens allmäntillstånd och sjuklighet förändras. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Att förebygga läkemedelsinducerade mag-tarmkomplikationer Optimering av tillförsel av sondnäring, vätska och elektrolyter är grundläggande steg i att förebygga uppkomst av GIkomplikationer hos patienter med enteral nutrition, även om evidensen för flera av dessa åtgärder är bristfällig (30). Olika algoritmer har föreslagits för att systematiskt arbeta med att motverka uppkomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition. Enligt Barrett et al. (30) bör läkemedel och infektion i första hand utredas som bakomliggande orsaker till diarré hos patienter med enteral nutrition innan sondnäringen i sig utvärderas som orsak. Att se över aktuell läkemedelsbehandling och undvika överbehandling med läkemedel är en grundläggande åtgärd för att minska risken för biverkningar. (Finns aktuell behandlingsindikation? Är dosen den rätta?) För att utreda om en läkemedelsbiverkning ligger bakom patientens symtom 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med 1997 23:261–6. Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23:1055– 60. Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:675–84. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27:1447–53. Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:318–24. Jack L, Coyer F, Courtney M, et al. Diarrhoea risk factors in enterally tube fed critically ill patients: a retrospective audit. Intensive Crit Care Nurs 2010;26:327–34. Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for non-Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Adv Nurs 2008;62:354–64. Horn D, Chaboyer W. Gastric feeding in critically ill children: a randomized controlled trial. Am J Crit Care 2003;12:461–8. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23. Shang E, Geiger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted versus gravitycontrolled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;2:216–9. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67. Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 2005:R218–25. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:1252–6. Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006;34:1007–15. Grant K, Thomas R. Prokinetic drugs in the intensive care unit: reviewing the evidence. Journal of the Intensive Care Society 2009;10:34–7. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 41 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n 17. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25:81–6. 18. Bliss DZ, Guenter PA, Settle RG. Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients--what a mess! Am J Clin Nutr 1992;55:753–9. 19. Trabal J, Leyes P, Hervas S, et al. Factors associated with nosocomial diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutr Hosp 2008;23:500–4. 20. Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: feeding formula not necessarily the cause. Am J Med 1990;88:91–3. 21. van der Spoel JI, Schultz MJ, van der Voort PH, et al. Influence of severity of illness, medication and selective decontamination on defecation. Intensive Care Med 2006;32:875–80. 22. Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011(9):CD004610. 23. Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspensions. Am J Hosp Pharm 1988;45:832–4. 24. Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am J Nurs 2009;109:34–42. 42 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 25. Fernández Polo A, Cabañas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a hospital. Farm Hosp 2007;31:311–4. 26. Pereira-da-Silva L, Henriques G, Videira-Amaral JM, et al. Osmolality of solutions, emulsions and drugs that may have a high osmolality: aspects of their use in neonatal care. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11:333–8. 27. Niemiec PW, Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9. 28. Hyams JS. Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84:30–3. 29. Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004:225–37. 30. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:21–6. 31. Beermann B, Persson I. Läkemedelsboken 2011–2012. Erlanders Sverige AB, 2011. p. 1157–81. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Regler vid enteral läkemedelsadministrering Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz Detta dokument beskriver de regler för hur läkemedel ska administreras och iordningställas som finns i framför allt SOSFS 2000:1 och SOSFS 2007:19 samt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, samt patientdatalagen (2008:355), PDL, saknar särskilda regler för läkemedelsadministrering via enteral sond och nutritiv stomi. Inte heller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården reglerar detta särskilt. Därför styrs enteral läkemedelsadministrering av de generella regler som gäller vid läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården. Vid administrering av läkemedel via sond uppkommer ofta också frågor kring om detta kan utföras som egenvård med hjälp av anhöriga eller personlig assistent och i vilken utsträckning arbetsuppgiften kan delegeras. Inte heller dessa situationer är särskilt reglerade. Generell ledning som kompletterar nämnd lagstiftning och föreskrift finns i följande av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd: • om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:09) • om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel (SOSFS 2001:16) • om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6) • om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Läkemedelshantering via sond sker ofta i samband med enteral nutrition genom sond. Därför är det viktigt att också ha kännedom om de regler som finns i Livsmedelverkets föreskrifter (SLVFS 2000:14) om livsmedel för särskilda näringsändamål. Föreskrifterna baseras på direktiv 2009/39/ EG och innehåller regler som gäller för alla produktgrupper inom gruppen livsmedel för särskilda näringsändamål. Dessutom finns särskilda föreskrifter om: • Modersmjölksersättning och tillskottsnäring (LIVSFS 2008:2). • Barnmat (SLVFS 1997:27). • Livsmedel för viktminskning (SLVFS 1997:30). • Livsmedel för speciella medicinska ändamål (SLVFS 2000:15). Vårdgivarens ansvar I HSL föreskrivs en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på god vård (2 och 2 a § § HSL). Huvudmannen inom hälso- och sjukvården är ansvarig vårdgivare1. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls (PDL 3 kap. 1 §). Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2011:09 ansvarar vårdgivaren för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I 3 kap. 2 § samma föreskrift anges att vårdgivaren med stöd av ledningssystemet ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Av kapitlets 3 § följer att vårdgivaren ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Av SOSFS 2000:1 framgår vidare att vårdgivare som har läkare anställda är skyldiga att erbjuda läkemedelsgenomgångar till patienter som har läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som är relaterade till patientens läkemedelsanvändning. Verksamhetens ansvar Varje verksamhet ska ledas av en verksamhetschef som har det samlade ledningsansvaret. Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens för detta (29 och 30 §§ HSL). Inom en verksamhet är det således verksamhetschefen som har det yttersta ansvaret för vården inklusive läkemedelsadministration och kost, medan det direkta ansvaret för ordination av läkemedel och kost, som regel torde ligga på den ansvariga läkaren. Det är vidare verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården, som ansvarar för att det finns lokala instruktioner för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Dessa ansvarar ytterst också för att delegeringar inom verksamhetsområdet sker på ett korrekt sätt (SOSFS 1997:14). För att uppfylla kravet på en god och säker vård bör den lokala instruktionen för läkemedelshantering omfatta vad som särskilt gäller när läkemedel administreras via sond. Till exempel kan instruktionen ange vilka uppgifter som ska ingå i journalen samt hur iordningsställande och administrering i övrigt ska dokumenteras. Vidare kan instruktionen omfatta hur vårdpersonalen går tillväga när den identifierar en avvikelse eller en säkerhetsrisk i samband med läkemedelsadministrering via sond. Den lokala instruktionen bör förtydliga de föreskrifter och allmänna råd som finns i SOSFS 2000:1. Av föreskriften följer bland annat att läkemedelsordinationer inom slutenvård ska föras in i en särskild ordinationshandling och inom annan hälso- och sjukvård 1 Vårdgivare definieras i Socialstyrelsens termbank enligt följande: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 43 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n finnas samlade på ett ordinationskort eller på en annan ordinationshandling. Av de allmänna råden framgår att ett iordningställt läkemedel på förpackningen eller behållaren ska vara märkt med uppgifter om bland annat styrka och dos samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) har den läkare som är legitimerad för yrket eller den som har särskilt förordnande att utöva yrket rätt att förskriva läkemedel för behandling av människa. I samma föreskrift samt i SOSFS 2000:1 finns bestämmelser om också barnmorskors och sjuksköterskors behörighet att förskriva och ordinera läkemedel. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel. Vad gäller kostbehandling med livsmedel för speciella medicinska ändamål ska dessa användas under läkares eller dietists inrådan (SLVFS 2000:15). Det är vidare endast läkare som har rätt att förskriva livsmedel till barn under 16 år (LVFS 1997:13). Hur läkemedel ska iordningställas och administreras regleras i SOSFS 2000:1. I föreskriften anges att läkemedel ska iordningställas och administreras av hälso- och sjukvårdspersonal, till exempel en apotekare eller sjuksköterska. Vidare anges att den sjuksköterska eller annan som har iordningställt ett läkemedel har ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Om det är nödvändigt till följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en annan sjuksköterska, läkare eller tandläkare än den som iordningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet i sådana fall ska framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering. När patientdoser av ett läkemedel iordningställs av en apotekare eller receptarie ska enligt huvudregeln en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten (SOSFS 2000:1). Delegering I PDL, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård finns regler för vad som gäller vid delegering. Med delegering avses att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften men är reellt kompetent att utföra denna. Delegering av arbetsuppgifter kan också ske över en verksamhetseller vårdgivargräns. En landstingsanställd distriktsjuksköterska kan till exempel överlåta viss sjuksköterskeuppgift till en undersköterska eller ett vårdbiträde inom kommunal eller enskild hälso- och sjukvård. Förutsättningarna för detta är dock att mottagaren av uppgiften är reellt kompetent att utföra uppgiften samt har sin arbetsgivares tillåtelse att utföra denna. Det är vårdgivarna som ansvarar för att det finns 44 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 samverkansrutiner. Enligt föreskriften om delegering gäller att en arbetsuppgift som delegeras inte får beskrivas i allmänna termer. Det måste tydligt anges vilken eller vilka uppgifter som delegeringen avser samt under vilka förutsättningar denna ska gälla. Vidare åligger det den som meddelat ett delegeringsbeslut att dokumentera och följa upp detta. Beslutet om delegering ska undertecknas av den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift. I SOSFS 2000:1 föreskrivs följande. Verksamhetschefen ansvarar för att besluten om delegeringar är förenliga med säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta om huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med en god och säker vård av patienten. Av de allmänna råden i föreskriften framgår att läkemedelshanteringen ska skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt. Sjuksköterskan bör kontrollera att den person som är föremål för delegering har tillräcklig kompetens och erfarenhet, är noggrann och har gott omdöme samt är lämplig i övrigt. Delegeringsbeslut bör omprövas regelbundet. Egenvård Ledning för om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård finns i Socialstyrelsens föreskrifter (2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, det vill säga om vården kan utföras av exempelvis en anhörig, en personlig assistent, eller av patienten själv efter instruktion. Egenvård faller inte under hälsooch sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen av egenvården. Det som ska avgöra vad en person kan klara på egen hand eller med stöd av någon är att åtgärden kan utföras på ett tryggt och säkert sätt. Om en patient själv kan ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd bedömas som egenvård. Egenvård måste bedömas individuellt. Reglerna i föreskriften innebär bland annat att: • Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ansvarar för att ta fram samverkansrutiner kring egenvård. Rutinerna ska klargöra hur hälso- och sjukvården, socialtjänsten och andra som kan blir berörda, till exempel skolan, ska samarbeta på ett övergripande plan. • Vårdgivare ansvarar för att ta fram rutiner på verksamhetsnivå. Rutinerna ska klargöra verksamhetens arbete i samband med individuella bedömningar, samråd och planering av egenvården. Vårdgivaren får överlämna ansvaret för att fastställa rutinerna till verksamhetschef eller medicinskt ansvarig sjuksköterska. • Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om egenvård är lämpligt i det enskilda fallet. I bedömningen ska de risker som kan finnas analyseras. • Bedömningen ska utgå från patientens förmåga att själv ansvara för egenvården. Ibland behöver patienten praktisk hjälp för att utföra egenvården. I de fallen ska den som gör bedömningen samråda med närstående, socialtjänsten, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården kan utföras på ett säkert sätt. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n • • En åtgärd får inte bedömas som egenvård om det finns risk för att patienten skadas. Bedömningarna ska dokumenteras och även följas upp. Om förutsättningarna ändras ska bedömningen omprövas. Patienten ska informeras om vad egenvården innebär. Vid behov ska man planera egenvården med patienten, närstående eller andra berörda, till exempel socialtjänsten. Det kan till exempel innebära att man planerar för vem som ska kontaktas om patienten riskerar att skadas, vem som ska ge instruktioner och när bedömningen ska följas upp och omprövas När det blir fel Enligt lex Maria ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren i sin tur har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (PSL). Läkemedelsbiverkningar ska rapporteras in till Läkemedelsverket enligt LVFS 2012:14. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 45 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden Per Nydert, Richard Sindelar Sammanfattning Nyföddhetsperioden för fullgångna barn omfattar den första levnadsmånaden. Som prematurt födda räknas barn som föds före den 37:e graviditetsveckan. Hos barn födda före 32–34 graviditetsveckan behöver tillförsel av näring ske via sond. En stor andel av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker ej i enlighet med godkänd produktinformation. Ordinationerna avser oral eller enteral administrering i 40 % av fallen för nyfödda (< 1 månad) och i 66 % av ordinationerna till spädbarn (1–3 månader). Omogna organsystem och fysiologiska skillnader (förhöjt pH-värde, förlängd magtömning) hos små barn gör att läkemedels omsättning skiljer sig från den hos vuxna. Känslighet för konserveringsmedel och behov av spädningar komplicerar läkemedelsbehandlingen ytterligare. De fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre, energibehovet per volymenhet är större, möjligheten att spola sonder är begränsad samt att patienterna är känsligare. Inledning Nyföddhetsperioden för fullgångna barn brukar tillskrivas den första levnadsmånaden. Barn som föds före den 37:e graviditetsveckan är prematurt födda. Trots en omogen tarm hos det prematura barnet kan man tidigt ge små volymer enteral nutrition. Ventrikelsond behövs hos nyfödda barn födda före 32–34 graviditetsveckan då sök-, sug- och sväljreflexerna är omogna initialt, där en dålig koordination mellan sväljning och andning medför risk för aspiration, och då den nödvändiga kraften för att genomföra en fullständig amning är otillräcklig. Amningsförsök bör uppmuntras hos underburna barn redan vid 32 fulla graviditetsveckor, då för tidig födsel inte utesluter framtida amning. Mätning av retention i ventrikeln sker inför varje måltid för att kontrollera sondläget, och/eller vid misstanke om att magsäcken inte töms. Då ventrikelkapaciteten är relativt liten hos de underburna barnen ska måltiderna vara täta och små för att minska möjliga påfrestningar. Alternativ till bolusmatning är att ge det enterala intaget kontinuerligt via sondpump (1). Vid val av sond är tunna sonder (4 French till barn < 1 000 gram, och 5–6 French till större barn; 0,33 mm/Fr) mindre irriterande i näsa och svalg för barnet. En övervägande del av barnen vårdade på neonatalavdelning har behov av nasogastrisk, och mer sällan nasojejunalsond. Gastrostomi används 46 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 endast i undantagsfall, till exempel efter större kirurgiska ingrepp, missbildningskirurgi, esofagusatresi eller vid kort tarm. För sondsättning se Faktaruta 1 och 2 samt för ytterligare information i kapitel om sondmatning i ”Omvårdnad av det nyfödda barnet” (2). Faktaruta 1. Oro/nasal sondsättning 1. 2. 3. 4. Mät avstånd näsa/mun–öronlob–xiphoideus. För in sond via näsa/mun. Spruta ned luft i sond under auskultation av bubblande ljud över magsäck. Aspirera maginnehåll och testa med lackmuspapper pH (< 5). Om osäkerhet över läge eller illabefinnande vid matning/läkemedelsadministrering, kontrollera läge med röntgen. Faktaruta 2. Nasojejunal sondsättning 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mjuk silikonsond. Nedförs rikligt i magsäck utöver måttet näsa/mun– öronlob–xiphoideus. Vänta 1–4 timmar under aspirationskontroll av magtarminnehållets pH som bör öka från < 5 till 5–7. Kontroll av läge med röntgen. Kontinuerlig infusion och helst av isotona vätskor. Risker: Infektion, perforation, nekrotiserande enterokolit, invagination, aspiration. Fysiologiska aspekter på upptag av orala läkemedel Ventrikeltömningen är förlängd hos nyfödda barn direkt efter partus på grund av ändrad glukogen- och gastrinutsöndring, och därefter på grund av en okoordinerad samverkan mellan ventrikeltömning och duodenal rörlighet, som är ytterligare accentuerad hos underburna barn. Normalt är halveringstiden för ventrikeltömning cirka 85 minuter hos både nyfödda fullgångna barn, underburna barn födda efter 32–36 gestationsveckor, tillväxthämmade barn, och något längre tid hos underburna barn födda < 32 gestationsveckor (3,4,5). Orsaken till den generellt långsammare gastrointestinala passagen hos nyfödda och framför allt underburna barn (6,7) tillskrivs a) mindre glatt muskulatur i mag-tarmkanalen b) lägre tarmrörlighet c) omoget autonomt nervsystem och d) lägre hormon- och enzymrespons framför allt på receptornivå. Det senare leder därmed till lägre upptag, förlängd nedbrytning och en lägre absorption (8). b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Ventrikel- och tarmmotiliteten är också beroende av andra faktorer såsom a) barnets kliniska tillstånd, exempelvis infektioner, lungsjukdom, sedering och cirkulationsstörningar såsom persisterande duktus arteriosus b) typ av nutrition, exempelvis snabbare passage för bröstmjölk än för MCT fett och andra modersmjölksersättningar (9), c) kroppsläge vid matning, exempelvis snabbare passage i magläge, uppesittande, och höger sidoläge (4). Sondmatning ger en snabbare ventrikeltömning än flaskmatning (10) och i kombination med icke nutritiv nappning ökas upptaget under sondmatning (11,12,13). Magsäckens surhetsgrad är viktig för upptaget av vissa läkemedel, där pH är förhöjt och når vuxennivåer först vid 3–4 månaders ålder (14). Generellt har nyfödda barn en fysiologisk reflux, ungefär till halva nedre esofagus, varför försiktighet bör beaktas vid administrering av slemhinneirriterande eller uttalat acidotiska/alkaliska läkemedel. Fettlösligheten är lägre beroende på lägre gallsyraproduktion hos nyfödda fullgångna vilket kan påverka läkemedel vars upptag är beroende av fettabsorption (15,16). Motiliteten och absorptionen kan också påverkas av missbildningar och andra sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Exempel på missbildningar och sjukdomstillstånd är underutveckling av tarmen på grund av atresier (då nedsvald amnionvätska har en tillväxtstimulerande funktion [17]), gastroschisis, omfalocele, nektrotiserande enterokolit och malrotation. Även olika typer av följdtillstånd till ovan nämnda tarmsjukdomar, såsom kort tarm, kan påverka motiliteten och absorptionen. Därför är det viktigt med nog- granna kliniska överväganden och utvärdering av den förväntande läkemedelseffekten i samband med peroral och enteral läkemedelsadministrering. Orala läkemedel Av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker 69 % ej i enlighet med godkänd produktinformation (18). En subanalys ur denna punktprevalensstudie från 2008 inkluderade 1 374 orala ordinationer till 525 barn < 3 månader. Data visar att 40 % av ordinationerna till nyfödda (< 1 månad) och 66 % av ordinationerna till spädbarn 1–3 månader ges oralt. De substanser som står för 75 % av de orala ordinationerna till barn < 3 månader är redovisade i Tabell I och kan erhållas som orala vätskor. Få av dessa orala vätskor är registrerade och de som är registrerade saknar indikationer för prematurt födda med hänsyn till gestationsålder. För dosering finns behov av andra källor som exempelvis Neonatal Formulary (19) och Neofax (20). I flertalet fall saknas lämpliga beredningsformer vilket kan innebära att injektionsvätskor används peroralt. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv bör högriskpreparat, exempelvis koncentrerade elektrolyter, beställas som extempore för specifikt bruk oralt istället för att använda de intravenösa vätskorna. Vilka tillsatsämnen och konserveringsmetoder som används har stor betydelse där gränsvärden för nyfödda till stor del saknas. Metylparaben används till stor del för konservering av de orala lösningar som anges i Tabell I. Framför allt är det läkemedel som utifrån dos ger stor volym, exempelvis Kalcium 7 mg/mL, som har störst påverkan på belastningen. Tabell I. Vanliga substanser som används oralt på en neonatalavdelning till barn < 3 månader. Opublicerade data från Kimland E 2012. Substans givet oralt N av 1 374 ordinationer Godkännandestatus för oral vätska Multivitaminer 203 Vid tiden för studien livsmedel på licens, idag är många multivitaminer ”kosttillskott” Järn (tvåvärt) 111 Godkänd Teofyllin eller koffeincitrat 111 Extempore Fosfat 79 Extempore Vitamin A + D 67 Vid tiden för studien godkänd, idag ges D-vitamindroppar Kalcium 81 Extempore Natriumklorid 65 Extempore/ Godkänd inj-vätska Paracetamol 58 Godkänd Folsyra 58 Extempore Furosemid 57 Godkänd Glukos 51 Godkänd inj-vätska Ergokalciferol 29 Extempore Laktulos 25 Godkänd Kalium(citrat/klorid/acetat) 22 Extempore/Godkänd inj-vätska Fenobarbital 21 Extempore I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 47 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Sonder och läkemedel Se Appendix för ett exempel på hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond. Fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre, energibehovet per volymenhet är större samt att patienterna är känsligare med omogna organsystem. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv ska sonderna vara av sådan modell att sprutor för intravenöst bruk inte passar och vice versa. Orala sprutor med specifik färg utan luer-lock ska användas tillsammans med tydlig märkning av infarter för att minska risken för förväxling av administreringsväg (21). Hur läkemedel ges i sond varierar. Vid Karolinska Universitetssjukhuset svarar de flesta sjuksköterskor att de ger orala läkemedel någon gång under matning, både för att spara volym vid flush av systemet men också för att mildra eventuell magpåverkan samt då nyfödda får kontinuerlig sondmatning. Eventuella interaktioner med sondmaten ses i dessa fall som sekundära men beaktas för specifika läkemedel. För administrering av kalcium och fosfat tillämpas en separat administrering. Fler läkemedel samtidigt upplevs öka risken för mag-tarmpåverkan vilket gör att man ofta delar upp administreringstillfällena samt inte ger hela dosen på en gång utan långsamt. Då läkemedel ges i samband med mat blir en hög osmolalitet i små volymer inte lika irriterande, men när bröstmjölk och ersättningar börjar berikas kan den enterala nutritionen i sig vara hyperosmolär (upp till 450 mOsm/kg) vilket minskar utspädningseffekten av läkemedlet enteralt. I litteraturen finns farhågor om nekrotiserande enterokolit vid ökad osmotisk belastning, beskriven bland annat i en randomiserad studie av Book 1975 (22). Detta har resulterat i förslag på spädning av orala vätskor till nyfödda (23). Enklare modeller föreslås också där man är medveten om risken och förhåller sig till en lämplig volym av bröstmjölk som samadministreras med läkemedlet för att hålla sig under 400 mOsm/kg (24). Det är också viktigt att förstå den osmotiska gradient som en specifik substans kan skapa. Även om det laborativa värdet för osmolalitet är högt kan vissa ingående komponenter gå fritt över membran. Här kan nutritionsprodukter samt innehållsämnen som sorbitol vara en större risk än läkemedelssubstansen. Läkemedel som påverkar gradienten är dock riskfyllda vilket misstänks i fallrapporter som för Gastrografin (25). De flesta läkemedel ges i dosvolymer om < 1 mL till nyfödda. Små volymer ges i steg om minst 0,1 mL (om 1 mL oral spruta används) vilket kan föranleda behov av andra koncentrationer än på andra vårdavdelningar. Exempelvis finns förväxlingsrisker av orala läkemedel som kan beställas både på 1 och 10 mg/mL (26), både för att möjliggöra administrering och för att hålla volymerna nere. En strikt tilllämpning av vilka koncentrationer som tillåts på en neonatalavdelning bör råda. Efter avslutad administrering av läkemedel och/eller enteral nutrition spolas vanligtvis sonden och fylls med luft. Praktiken för detta varierar. Ett stort arbete kvarstår med att förstå mer om läkemedelsabsorption hos nyfödda i olika åldrar (se ovan fysiologiska aspekter). Bland annat kan biverkningsmönstret vara annorlunda. För teofyllin finns uppgifter som visar på förlångsammad magtömning hos prematurt nyfödda (27). 48 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Andra exempel på specifika överväganden är förlängda halveringstider hos nyfödda vilket kräver längre dosintervall samt långsam upptrappning av elektrolyter på grund av risk för osmotisk diarré. Till skillnad från vuxna kan man till stor del förlita sig på att de studier som gjorts för oral administrering till nyfödda, är gjorda med sond. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Hanséus K, Lagercrantz H, Lindberg T. Barnmedicin. 4., [rev. och uppdaterade] uppl. / ed. Lund: Studentlitteratur; 2012. 674 s. p. Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur; 2001. 328 s. p. Signer E, Fridrich R. Gastric emptying in newborns and young infants. Measurement of the rate of emptying using indium-113m-microcolloid. Acta Paediatr Scand 1975;64:525–30. Yu V. Effect of body positioning on gastric emptying in the neonate. Arch Dis Child 1975;50:500–4. Cavell B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand 1979;68:725–30. Koenig WJ, Amarnath R P, Hench V, et al. Manometrics for preterm and term infants: a new tool for old questions. Pediatrics 1995;95:203–6. Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, et al. Responses of gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in preterm and term infants. Pediatr Res 1992;31:587–90. Gleason CA, Devaskar SU, Ed. Avery´s Diseases of the Newborn, 9th Edition, Saunders, 2011. Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Klaus MH, Fanaroff A A. Care of the High R isk Neonate 3rd Ed, WB Saunders, p.123, 1986. Cohen S, Mandel D, Mimouni FB, et al. Gastric residual in growing preterm infants: effect of body position. Am J Perinatol 2004;21:163–6. Widström AM, Marchini G, Matthiesen AS, et al. Nonnutritive sucking in tube-fed preterm infants: effects on gastric motility and gastric contents of somatostatin. Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7: 517–23. Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD001071. Hyman PE, Clarke DD, Everett SL, et al. Gastric acid secretory function in preterm infants. J Pediatr 1985;106:467–71. Watkins JB, Ingall D, Szczepanik P, et al. Bile-salt metabolism in the newborn. Measurement of pool size and synthesis by stable isotope technic. N Engl J Med 1973;288:431–4. Watkins JB, Szczepanik P, Gould JB, et al. Bile salt metabolism in the human premature infant. Preliminary observations of pool size and synthesis rate following prenatal administration of dexamethasone and phenobarbital. Gastroenterology 1975;69:706–13. Lebenthal E, Lee PC. Review article. Interactions of determinants in the ontogeny of the gastrointestinal tract: a unified concept. Pediatr Res 1983;17:19–24. Review. Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study. Acta Paediatr 2012;101:772–8. Epub 2012/03/13. Neonatal formulary 5: drug use in pregnancy and the first year of life [Elektronisk resurs]2007. Neofax 2011. 24th ed. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011. x, 446 s. p. Bridge L. Reducing the risk of wrong route errors. Paediatr Nurs 2007;19:33–5. Epub 2007/08/19. Book LS, Herbst JJ, Atherton SO, et al. Necrotizing enterocolitis in low-birth-weight infants fed an elemental formula. J Pediatr 1975;87:602–5. Epub 1975/10/01. Fernandez Polo A, Cabanas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. [Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a hospital]. Farm Hosp 2007;31:311–4. Epub 2007/12/07. Osmolalidad de las formas farmacéuticas orales líquidas en un hospital para su aplicación en neonatos. Srinivasan L, Bokiniec R, King C, et al. Increased osmolality of breast milk with therapeutic additives. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F514-7. Epub 2004/10/23. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n 25. Tuladhar R, Daftary A, Patole SK et al. Oral gastrografin in neonates: a note of caution. Int J Clin Pract 1999;53:565. Epub 2000/02/29. 26. Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing errors. Ann Pharmacother 2002;36:1833–9. Epub 2002/11/28. 27. Gounaris A, Kokori P, Varchalama L, et al. Theophylline and gastric emptying in very low birthweight neonates: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(4):F297-9. Epub 2004/06/24. Appendix. Exempel hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond Substans Adsorption1,4 Löslighet 2,3 Interaktion med mat1,4 Monitoreras1 Smalt terapeutiskt fönster1 Var i tarm 4 Biotillgänglighet1,4 Beredningsform1,5 Tacrolimus PVC Praktiskt taget olöslig Minskar AUC Ja Ja Hela 20–25 % Oral lösning finns (ej i förmån). Kaliumklorid – Fritt löslig Kan koagulera i sond Ja Ja/nej Hela Mycket god Oral lösning finns inte. Möjliga alternativ: Inj-koncentrat, extempore-beredning eller oral kalciumcitratlösn. Metoprolol – 16,9 mg/mL Inte kliniskt signifikant Nej Nej Troligtvis hela Mycket god Oral lösning finns inte. Depåberedning tabletter och injektionsvätska finns. Spironolakton ? Praktiskt taget olöslig Ges med mat Nej Nej Troligtvis hela Mycket god Tabletter finns. Suspension extempore finns. Omeprazol – 82,3 mg/L Inte kliniskt signifikant Nej Nej Tunntarm 40–65 % Syrastabil beredning Syrastabil beredning. Ska ej krossas. Dospåse med pellets finns. Injektionsvätska finns (ej syrastabil). 1. 2. 3. 4. 5. FASS (för barn BNF-C, Pediatric Dosage Handbook). Merck Index. DrugBank.ca. Bok om enteral administreirng av läkemedel (England). Personlig kommunikation extemporeapotek. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 49 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik Thomas Casswall Sammanfattning Användande av sond för enteral nutritionsbehandling (EN) av barn är sedan länge etablerad praxis. Pediatriken är här i många fall långt före vuxensjukvården. Fördelen är att fullgod näring kan ges även om barnet självt inte har förmågan eller mognaden (hos prematura barn) att äta. Problem kan uppstå när läkemedel ska ges via sond. Till barn används mindre sonder än till vuxna med överhängande risk för ocklusion, vilket kan leda till betydande risker och svårigheter. Många gånger behövs så små doser att de måste spädas på nya innovativa sätt, antingen på avdelningarna eller som extempore-beredningar på sjukhusapoteket. Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget till barnet medför att den rekommenderade spolvolymen på minst 15 mL före och efter administrering inte kan användas, utan betydligt mindre volymer måste användas. Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta flyttas mellan avdelningar med olika rutiner. Eftersom många barn vårdas av föräldrar och vårdnadshavare i hemmet behöver instruktioner om enteral läkemedelsadministrering vara anpassade till denna målgrupp. Bakgrund Behandlingar av olika sjukdomar påverkar barnets ätande och minskar eller tar helt bort barnets drift att äta. Många akuta och kroniska sjukdomar hos barn medför nedsättning av eget näringsintag eller ökade näringsbehov på grund av stora förluster. Vissa metabola sjukdomar kräver särskild nutrition som barnet inte alls kan fördra eller kräver kontinuerlig nutrition för att undvika hypoglykemi såsom vid exempelvis glukogenos typ 1 (1). Kunskapen om enteral läkemedelsadministrering är generellt sett liten och bristen på generella rekommendationer för administrering av läkemedel via nutritiv sond/knapp saknas i Sverige. Hos barn uppstår ytterligare svårigheter jämfört med vuxna på grund av deras ringa kroppsstorlek, omogna organ och eftersom små doser av läkemedel måste ges. I många fall används dessutom off label-läkemedel som inte är godkända eller utprovade för barn. Det saknas dessutom farmakokinetiska studier av orala och intravenösa läkemedel som ges direkt i magsäcken eller tunntarmen till barn i olika åldrar, samt om sondernas material skulle kunna påverka läkemedlets egenskaper. Volymerna av läkemedel är ibland så små att de blir kvar i sonden. Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget till barnet medför dessutom att den rekommenderade spolvolymen på minst 15 mL före och efter administrering inte kan användas utan betydligt mindre volymer kan ges, vilket medför risk att läkemedlet fastnar på lumenväggen. Olika flytande läkemedel kan dessutom likaså kladda ihop lumen och medföra ocklusion. 50 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Slutligen används av naturliga skäl betydligt mindre sonder än för vuxna med överhängande risk för ocklusion, vilket kan leda till betydande risker och svårigheter. Nedläggning av jejunalsonder, och särskilt jejunalsonder som införs via gastrostomi, sker med hjälp av narkos och endoskopi. Således medför en totalocklusion av en jejunalsond som inte går att åtgärda att barnet ånyo måste sövas och att elektiv eller akut operationstid tas i anspråk. För svårt sjuka barn innebär detta en onödig risk. Kriterier för att ge enteral nutrition Enteral nutrition till ett barn ska påbörjas när • nutritionen inte kan upprätthållas av barnet självt, till exempel på grund av akut eller kronisk sjukdom, anatomisk avvikelse eller neurologisk skada eller sjukdom • barnet inte klarar av fasta, till exempel vid vissa metabola sjukdomar • specialnäring behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt • extra energi behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt. För exempel på kliniska situationer när enteral nutrition kan övervägas, se Tabell I. Jejunal nutrition används exempelvis vid gastropares, svår gastroesofagal reflux med risk för lungskador, kronisk eller akut pankreatit. Ju yngre barnet är, desto tidigare måste man komma igång med enteral nutrition. Om behovet av EN bedöms som långvarigt och nasogastrisk tillförsel skett > 4 veckor bör gastrostomi övervägas. För barn där sannolikheten är stor för långvarig EN bör gastrostomi appliceras tidigt. Detta gäller till exempel för barn med svårare medfödda neurologiska skador eller sjukdomar. Nasogastrisk sond används även med fördel för att behandla dehydrering med oral vätsketerapi vid gastroenterit hos små barn (2). Den europeiska barngastroenterolgiska sammanslutningen ESPGHAN rekommenderar att näringsstöd initieras vid följande otillräckliga näringssituationer (3): 1. Otillräckligt oralt intag a) Oförmåga att nå upp till minst ≥ 60–80 % av det individuella behovet i mer än 10 dagar. b) Hos barn över 1 år ska näringsstöd initieras inom 5 dagar och för barn yngre än 1 år, inom 3 dagar efter det att det försämrade orala intaget inletts. c) Totala tiden för födointag överstiger 4–6 timmar per dygn hos ett neurologiskt handikappat barn. 2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting) a) Otillräcklig tillväxt eller viktökning i över 1 månad hos ett barn yngre än 2 år. b) Viktförlust eller utebliven viktökning i mer än 3 månader hos ett barn äldre än 2 år. c) Förändring i vikt för ålder över 2 standarddeviationer på tillväxtkurvorna. d) Lågt värde på ”triceps skinfold thickness”, TSF (tjockleken på hudvecket runt tricepsmuskeln på överarmen) vid upprepad mätning (mindre än –2 SD för aktuell åldersgrupp). b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n 2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting), forts. e) En minskning i tillväxthastighet på mer än 0,3 SD/år. f) Minskning av tillväxthastighet över 2 cm/år under tiden närmast föregående puberteten. Barn med cancer eller kronisk sjukdom Vid många kroniska sjukdomar hos barn krävs tillförsel av artificiell näring som komplement eller i sin helhet. Exempel på detta är metabola sjukdomar där fasta måste undvikas eller där barnet måste ha en specialnäring som det självt inte kan inta via munnen. Ett annat exempel är cystisk fibros där Tabell I. Kliniska situationer när EN kan övervägas (3). Orsak Exempel Inadekvat näringsintag Sug- och sväljningssvårigheter Prematuritet, neurologisk dysfunktion (CP, dysfagi) Medfödda missbildningar av övre mag-tarmkanalen Trakeoesofagala fistlar Tumörer Cancer i munhålan, hals- och huvudcancer Trauma och utbredda brännskador i ansiktet Intensivvård Respiratorbehandling Uttalad gastroesofagal reflux Födoämnesaversion, anorexi, depression Större kirurgi Transplantationer Digestion och absorptionssjukdomar Cystisk fibros, pankreatit Kort tarmsyndrom NEC, volvolus, gastroschisis Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) Malabsorption orsakad av födoämnesallergi Komjölksallergi, multipel födoämnesallergi Enterit orsakad av kronisk infektion Giardia lamblia Kronisk diarré Intractable spädbarnsdiarré Immunbrist/HIV Kronisk leversjukdom Graf versus host disease (GVHD) Intestinala fistlar Motilitetssjukdomar Kronisk pseudoobstruktion, extensiv ileokolisk Hirschsprungs sjukdom Ökade nutritionella behov eller förluster Cystisk fibros Kronisk solid organsjukdom Hjärta, lever, njurar IBD Crohns sjukdom och ulcerös kolit Multipeltrauma, utbredda brännskador Störd tillväxt eller kronisk malnutrition Anorexia nervosa Icke organisk “failure to thrive” Crohns sjukdom Primär behandling för induktion av remission Metabola sjukdomar I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 51 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n extra energi behövs och där barnet självt inte orkar inta tillräcklig näringsmängd. Olika cancersjukdomar där behandlingen ger upphov till anorexi, illamående och sväljsvårigheter på grund av till exempel inflammation i GI-kanalen är ytterligare exempel. Den vanligaste sjukdomsgruppen utgörs av olika medfödda neurologiska skador och sjukdomar vilka medför att barnets ätutveckling är försenad eller försvårad. Gastroesofagal reflux kan medföra aspiration och lungskador. Barnets matintag kan ta mycket lång tid, vilket är krävande både för barnet och för vårdnadshavaren. Vid Crohns sjukdom ges flytande kost som remissionsinducerande behandling under sex veckor (9). Faktaruta 1. Rekommendationer enligt A.S.P.E.N (10). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vilka sonder/aggregat för enteral nutrition används? För en översikt av sondtyp och sondstorlek till barn, se Tabell II. Till barn över neonatalperioden används vanligtvis nasogastriska och nasojejunala sonder 6 och 8 Fr. Materialet är oftast polyuretan. Vid perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) används som regel en 12 Fr och 14 Fr gastrostomisond. Gastrostomiknapparna har till barn i regel storleken 14 Fr och för de allra minsta barnen 12 Fr. Gastrojejunalsond är som regel 8–10 Fr (4) och jejunalsond via gastrostomi 8 Fr. Jejunalsond via jejunostomi är som regel 8–10 Fr. Tillförseln sker som bolus eller kontinuerligt, men alltid kontinuerligt i jejunum. Administrering av läkemedel via sond till barn För exempel på läkemedel som administreras enteralt till barn, se Tabell III. För rekommendationer för tillvägagångssätt vid enteral läkemedelsadministrering från den amerikanska nutritionsföreningen A.S.P.E.N, se Faktaruta 1 (10). 7. Administrera inte läkemedel direkt i en enteral lösning. Administrera varje läkemedel separat genom en lämplig ingång. Späd ut tabletter eller flytande läkemedel enligt lämplig instruktion och administrera genom att använda en ren oral/enteral spruta. Undvik att blanda läkemedel som är avsedda att administreras genom en enteral sond. Avbryt den pågående enterala nutritionen och flusha sonden med åtminstone 15 mL (vuxna) sterilt vatten före och efter administreringen. Flusha sonden en sista gång med minst 15 mL (vuxna) vatten. Återstarta den enterala nutritionen efter rätt tid för att inte påverka själva nutritionen. Administrering av flurokinoloner, penicilliner, karbamazepin, fenytoin, vorikonazol och warfarin kräver dock längre tid innan nutritionen återstartas. Problemen vid enteral läkemedelsadministrering till barn är delvis lika dem som man ser hos vuxna patienter, det vill säga att sonden som läkemedlen ges i inte genomspolas som den ska, att läkemedlen tillsätts näringslösningen, att felaktiga läkemedel ges och att läkemedel blandas. Barnläkare är dock vana att administrera flytande läkemedel till barn så dessa används i första hand. Då sonderna är tunnare än till vuxna är ocklusion ett problem. Vissa flytande läkemedel kan dessutom klibba igen sonden. Tabletter som inte krossas och blandas med vatten tillräckligt kan även de ockludera sonden. En del flytande lösningar kan vara väldigt viskösa och orsaka stopp i sonden. Ett annat problem är att absorption av mixturer och tabletter inte är lika varför doserna inte direkt kan översättas. Tabell II. Typ av nutritionssond utifrån barnens kroppsvikt. Kroppsvikt Typ av sond* Sondstorlek (FR) Innerdiameter (mm) Ytterdiameter (mm) Prematura barn < 2 kg Nasogastrisk 4 0,8 1,33 2–5 kg Nasogastrisk 5 5–10 Nasogastrisk 6 5–10 Nasogastrisk 6,5 > 10 Nasogastrisk/nasojejunal 8 1,35 2,7 > 10 Nasogastrisk/nasojejunal 8 1,8 2,7 > 60 Nasogastrisk/nasojejunal* 10 2,1 3,3 <5 Gastrostomikateter/Knapp 12 2,6 4,05 >5 Gastrostomikateter/Knapp 14 3,3 4,55 * Som regel används inte större nutritionssond än FR 8 till barn och ungdomar. FR = French gauge; ytterdiameter 1 Fr = 1/3 mm. Polyuretan (PUR) ger oftast större innerdiameter än silikon. Latexmaterial och PVC-plast används aldrig. 52 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 1,67 1,0 2 2,2 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n I många fall finns inga flytande beredningar till barn varför intravenösa beredningar används. Dessa är dock inte alls framtagna för att ges direkt i mag-tarmkanalen varför absorption, farmakokinetik och metabolism av dessa läkemedel är oklar. Exempel på detta är Nexium injektionslösning, Addex-Kalium. Slow release-beredningar (depotberedningar) får inte ges. Vid tillförsel i jejunalsond krävs även en strikt renlighet eftersom magsyran förbikopplas och bakterier kan komma in i tarmkanalen, vilket i sin tur kan leda till diarréer med vätskeförluster och påverkan på absorption som följd. Volymrestriktioner och barnets ringa storlek medför att endast små volymer kan användas till att spola igenom sonderna. Tillförsel av sondnäring kan oftast inte heller stoppas under längre tider före och efter administrering. Detta är ett problem när till exempel karbamazepin och fenytoin ges, som inte bör blandas med enteral nutrition. Ett särskilt stort problem är tillförsel av pankreasenzymer via sond till barn. Mikrogranulat är i princip omöjligt att ge i jejunalsond. Dessutom kan de inte krossas och ges i ventri- keln då det sura pH:t förstör deras verkan. Om tillförsel sker i ventrikeln är en lösning att öppna Creonkapslar och ge läkemedlet via en gastrostomi/knapp. Alternativt används ”Creon für Kinder”, och enzymkornen blandas tillsammans med litet lätt sur (pH < 4,5) babymat såsom äppelpuré eller lätt förtjockad nektarjuice under 15 minuter för att sedan ges i sonden. För tillförsel via jejunostomi/jejunalsond löses kornen upp i ungefär 10 mL natriumbikarbonat per 10 000 lipasenheter före administrering (5–6). Tillförsel av sondnäring till jejunum kan stimulera syrasekretion i ventrikeln. Eftersom det inte finns någon föda i ventrikeln som kan neutralisera magsyran och eftersom gastroesofagal reflux ändå kan ske, behövs i de flesta fall syrahämmande behandling vid näringstillförsel via jejunalsond (8). Det kan även föreligga interindividuella variationer avseende upptag och biotillgänglighet av läkemedel hos barn. I en liten (n = 11) cross-over-studie av barn med svåra neurologiska handikapp och gastrostomi som behandlades med omeprazol, jämfördes en MUPS (multiple unit pellet Tabell III. Exempel på läkemedel till barn och deras enterala administrering*. Läkemedel Administreringssätt Nexium injektionslösning 4 mg/mL Jejunostomi. Nexium enterogranulat 10 mg Gastrostomiknapp, och till sonder ≥ 6 Fr. Lanzo munsönderfallande tablett 15 mg Nasogastrisk sond från Fr 6 och gastrostomiknapp. Zantac oral lösning 15 mg/mL Nasogastrisk sond från Fr 4 och gastrostomiknapp. Kreon für Kinder Losec MUPS/Nexium Astra Gastrostomiknapp, löses i 15 mL standarsbic för jejunostomi. Endast i gastrostomi. Ej i sond. Tegretol Retard Kan inte ges i sond. Tegretol 20 mg/mL Dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. Kan ges i allt. Valproat Extempore-beredning. Sulfametoxazol och trimetoprim mixtur Kladdigt. Kräver mer sköljning, minst dubbelt. Amoxicillin, mixtur Kladdigt. Kräver mer sköljning, minst dubbelt. Ciprofloxacin Oral suspension. Tabletter ska inte ges. Alvedon 24 mg/mL Blandas i 3–5 mL vatten. Fungerar i allt. Brufen 20 mg/mL Blandas med 3–5 mL vatten. Fungerar i allt. Niferex 30 mg/mL Fungerar i allt. Tacrolimus/Prograf kapsel Innehållet i kapseln hälls i medicinkopp och löses upp i 2 mL vatten. D-vitamindroppar Helst i munnen på sked. Häll i dropparna i spruta och blanda med litet vatten. Sandimmun mixtur 100 mg/mL Ges enskilt. Noggrann genomspolning. Kåvepenin mixtur Kan ges i allt. Keppra mixtur Kan ges i näringslösningen. Tegretol 20 mg/mL Dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. Kan ges i allt. Movicol Fungerar i allt. *Stäng av nutritionen. Spola igenom sonden före och efter administreringen med 1 mL till Fr 4 sond, 2 mL till Fr 6 sond, 3 mL till Fr 8 sond, 6 mL till Fr 10 sond och 10 mL till Fr 12 sond. 10 mL för Fr 14 sond. 10 mL för gastrostomiknapp. Tabletter måste fullständigt lösas upp i sterilt vatten. Tabletter läggs direkt i sprutan och blandas med litet vatten för upplösning. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 53 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n system)-beredning med en sjukhusblandad beredning där omeprazol blandats med en 8,4-procentig natriumbikarbonatlösning. Utöver stora interindividuella skillnader avseende farmakokinetik såg man en signifikant högre plasmakoncentration mätt med så kallat Cmax och en snabbare tid till Cmax med sjukhusberedningen, som därför rekommenderades framför MUPS-beredningen. Man spekulerade i att eventuell förlångsammad ventrikeltömning, som oftast ses hos dessa barn, kunde leda till att MUPS-beredningen degraderas mer i ventrikeln jämfört med sjukhusberedningen som eventuellt underlättar ventrikeltömningen (7). Andra problem är rent ekonomiska. För Stockholms läns landsting gäller att Nexium injektionsvätska i jejunostomi endast får förskrivas i slutenvård medan Pantoloc injektionslösning ska användas i öppenvården. Om detta inte observeras av utskrivande läkare kan plötsligt den enskilda patienten stå utan läkemedel. Flytt till annan vårdenhet – behov av dokumentation Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta flyttas mellan avdelningar med olika rutiner. Ett säkerhetsformulär kan tas fram och läggas in i datajournalen. Det som klart måste framgå är: 1. Vilka nutritiva infarter har barnet? 2. Vilka volymer skall sonderna/knappen spolas igenom med? 3. Vilka läkemedel ges via sond och vilka läkemedel kan ges oralt? 4. Vilka läkemedel kan inte ges samtidigt ihop på grund av interaktioner? 5. Vilka läkemedel får inte ges i jejunostomi? 6. Vilka läkemedel kräver att nutritionen stängs av en viss tid före och efter administreringen av läkemedlet? Många barn har sondtillförsel i hemmet vilket innebär att föräldrar och vårdnadshavare måste kunna administrera läkemedel och känna till risker och komplikationer. Särskilda instruktioner måste tas fram för denna målgrupp. 54 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Referenser 1. Heller S, Worona L, Consuelo A. Nutritional therapy for glycogen storage diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;Suppl1:15–21. 2. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619–21. 3. Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22. 4. Doede T, Faiss S, Schier F. Jejunal feeding tubes via gastrostomy in children. Endoscopy 2002;34:539–42. 5. Ferrie S, Graham C, Hoyle M. Pancreatic enzyme supplementation for patients receiving enteral feeds. Nutr Clin Pract 2011;26:349–51. 6. Shlieout G, Koerner A, Maffert M, et al. Administration of CREON pancrelipase pellets via gastrostomy tube is feasible with no loss of gastric resistance or lipase activity: an in vitro study. Clin Drug Investig 2011;31:e1–7. 7. Boussery K, De Smet J, De Cock P, et al. Pharmacokinetics of two formulations of omeprazole administered through a gastrostomy tube in patients with severe neurodevelopmental problems. Br J Clin Pharmacol 2011;72:990–6. 8. Lien HC, Chang CS, Yeh HZ, et al. The effect of jejunal meal feeding on gastroesophageal reflux. Scand J Gastroenterol 2001;36:343–6. 9. Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, et al. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn’s disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:795–806. 10. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122–67. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten Susan Erichsen Sammanfattning Intensivvårdspatienter som inte kan äta och dricka behöver få assisterad näringstillförsel så snart de är cirkulatoriskt stabila. Om möjligt ska näringen ges som enteral nutrition i sond, vilket dock kan försvåras av att gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensivvårdspatienter. Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter för behandling av intensivvårdskrävande tillstånd ges i regel intravenöst. Läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar är i regel ordinerade i perorala fasta (ej flytande) beredningsformer, vilket kräver särskild eftertanke innan de ska ges i sond. En del av dessa läkemedel kan, i flytande eller bearbetad fast beredningsform, ges i sond. Då kan både dosanpassning av läkemedlet och anpassning av sondnäringstillförseln behövas. Andra läkemedel kan inte ges i sond, i vilket fall alternativa administreringssätt eller alternativa läkemedel behöver övervägas. Inledning På våra intensivvårdsavdelningar (IVA) vårdas patienter med vitt skilda indikationer för inläggning: från behov av intensifierad övervakning, via planerad postoperativ vård, till hotande eller manifest multiorgansvikt. I bilden av multiorgansvikt ingår oftast en generaliserad inflammatorisk reaktion och allvarlig cirkulatorisk svikt eller chock, med behov av farmakologiskt hemodynamiskt stöd. Den vanligaste anledningen till att en intensivvårdspatient inte kan äta och dricka är en sänkt medvetandegrad på grund av sedering eller sjukdomen i sig, och intubation för respiratorbehandling. Dessutom är gastrointestinala komplikationer som försvårar födointag vanliga hos intensivvårdspatienter (1). Behov av assisterad näringstillförsel uppstår när en patient genom oförmåga att äta och dricka har drabbats, eller riskerar att drabbas, av malnutrition. Enligt ESPENs riktlinjer bör assisterad nutrition startas så snart som möjligt hos alla intensivvårdspatienter som inte inom tre dagar förväntas kunna försörja sig per os (2). Enligt nyare rön kan dock en senare start av parenteral nutrition vara associerad med både snabbare återhämtning och lägre komplikationsfrekvens hos intensivvårdspatienter (3). Hos patienter i allvarlig cirkulationssvikt och chock bör man vänta tills deras tillstånd har stabiliserats (4). Enteral nutrition till intensivvårdspatienten I valet mellan enteral och parenteral nutrition har man inte kunnat visa att något av alternativen har betydande kliniska fördelar (2). Dock förordas, om inga kontraindikationer finns, enteral nutrition som förstahandsval. Fördelarna med enteral nutrition anses vara flera (dock inte alla med visad klinisk relevans) (5): 1. Stimulering av tarmmotiliteten. 2. Underhåll av tarmslemhinnans integritet och funktion, med minskad risk för bakteriell translokation. 3. Bibehållen immunologisk funktion av tarmen. 4. Mindre risk för hyperglykemi. 5. Inte samma risk för infektionskomplikationer som vid parenteral nutrition. 6. Billigare än parenteral nutrition. Kontraindikationer för enteral nutrition hos intensivvårdspatienter är (5) • tarmskador (tarmperforation, anastomosinsufficiens, tarmischemi/-nekros, tarmobstruktion) • generaliserad peritonit • okontrollerad allvarlig cirkulationssvikt och chock. Tillstånd där försiktighet måste iakttas, och relativa kontraindikationer, för enteral nutrition är (5) • lokal peritonit, intraabdominell abscess, allvarlig pankreatit • övre GI-blödning • allvarlig långvarig diarré • aspirationsrisk (till exempel hos medvetandesänkt patient, vid stor residualvolym i ventrikeln) • elektrolyt-, vätske- eller substratintolerans (till exempel vid njur-, lever-, hjärtsvikt). Gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensivvårdspatienter och försvårar insättandet av enteral nutrition (1,6,7). Faktorer som bidrar till störningar av mag-tarmmotiliteten är sepsis, cirkulatorisk chock, användning av vasopressorer, muskelrelaxantia och opioider, nyligen genomgången mag-tarmkirurgi, hyperglykemi och vätskeoch elektrolytstörningar (8–10). Val av sond I valet mellan ventrikel- eller tunntarmssond finns i allmänhet inga avgörande fördelar med någotdera sondläge hos intensivvårdspatienter (2). Av praktiska skäl används i de flesta fallen ventrikelsond, eftersom det är tekniskt svårt att, utan radiologisk eller endoskopisk hjälp, med sondspetsen passera pylorus till tunntarmen. Vid nedsatt ventrikelmotilitet kan dock en tunntarmssond möjliggöra enteral nutrition och minska risken för ventrikelretention av sondmat (11). En tunn (6–12 French) och mjuk sond av silikon eller polyuretan, avsedd för enteral nutrition, är bekvämast för patienten. Så länge behov finns att kunna tömma ventrikeln (vid gastrointestinala motilitetsstörningar, och till exempel inför in- eller extubation) krävs dock en grövre sond (> 14 French), som på grund av tillsatta mjukgörande ämnen (ftalater) inte är avsedd för administrering av sondnäring I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 55 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n eller läkemedel (5). I dessa fall förekommer det att sondnäring och läkemedel i avsaknad av alternativ ändå ges i den grova sonden. Att initiera och underhålla enteral nutrition Enteral nutrition till intensivvårdspatienter ges vanligen kontinuerligt över dygnet med pump, ibland med ett uppehåll under några timmar på natten. Eftersom många intensivvårdspatienter har gastrointestinala motilitetsstörningar, startar man vanligen kontinuerlig enteral nutrition med låg hastighet, 10–20 mL/h, och ökar hastigheten successivt under några dagar till full dos. Ökningen av administreringstakten bestäms av hur väl patienten tolererar den enterala nutritionen, vilket bedöms genom regelbunden kontroll av mängden kvarstående ventrikelinnehåll, samt förekomst av kräkningar, tarmljud, gasavgång och avföring (4). Vid kvarstående motilitetsstörningar kan administration av motilitetsstimulerande medel (metoklopramid, eventuellt även erytromycin) eller opioidantagonister (naloxon) vara indicerade (2,4). Läkemedel till intensivvårdspatienten Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter är dels intensivvårdsspecifika, alltså sådana som är direkt relaterade till patientens intensivvårdskrävande tillstånd, och dels läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar. Exempel på intensivvårdsspecifika läkemedel är • medel som motverkar svikten av patientens vitala funktioner (till exempel vasoaktiva och andra kardiovaskulärt aktiva medel, koagulationsmodulerande medel, vätskor) • smärtlindrande och sederande medel • läkemedel som behandlar bakomliggande orsaker till sjukdomtillståndet (till exempel antibiotika, insulin, elektrolyter). Dessa läkemedel ges i regel kontinuerligt intravenöst (med undantag av antibiotika, som vanligen ges i bolusdoser), eftersom detta administrationssätt gör den biologiska tillgängligheten förutsägbar och styrbar efter patientens ibland snabbt skiftande behov (12). Dessutom finns många av dessa läkemedel inte i andra beredningsformer. Vanligt förekommande läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar är • läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar (till exempel betablockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister, ASA, diuretika, antiarytmika) • psykofarmaka (till exempel antidepressiva) • läkemedel mot neurologiska sjukdomar (till exempel antiepileptika, parkinsonläkemedel) • immunsuppressiva läkemedel • antikoagulantia • protonpumpshämmare. Dessa läkemedel tar patienten vanligen peroralt i fast (ej flytande) beredningsform. Det innebär att man för patienter som inte kan svälja läkemedel måste hitta ett alternativt administreringssätt. Se Tabell I för exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter. 56 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Att välja läkemedel, beredningsform och administreringsväg De läkemedel som kräver mest eftertanke när det gäller om, hur och när de ska ges till en intensivvårdspatient som inte kan svälja, är läkemedlen för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar. Bland dessa förekommer läkemedel som saknar godkänd parenteral beredningsform (till exempel ACE-hämmare, SSR I, L-dopa) samt andra som vanligen tas som depotberedningar (till exempel betablockerare). När intensivvårdspatienten inte kan ta sina läkemedel via munnen, måste man noga planera den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Detta innebär en rad ställningstaganden för varje läkemedel. Behövs läkemedlet? Vissa läkemedel kan vara kontraindicerade i patientens intensivvårdskrävande tillstånd. Den cirkulatoriskt instabila patienten bör till exempel inte få sina blodtrycksmediciner. Allt efter utvecklingen av patientens tillstånd måste man dock dagligen ta ställning till om dessa läkemedel behöver återinsättas. Andra läkemedel kan sättas ut under en period utan att det har allvarliga konsekvenser. Har patienten en väl fungerande mag-tarmfunktion? En grundläggande förutsättning för att kunna absorbera enteralt givna läkemedel är intakt genomblödning och motilitet av mag-tarmkanalen. Både störd passage av läkemedlet genom mag-tarmkanalen och dålig genomblödning av magtarmkanalen leder till försämrat och osäkert upptag av läkemedlet (12). I dessa fall bör man välja parenteral administrering av läkemedlet, om den beredningsformen finns. Finns läkemedlet i flytande beredningsform? Vid ersättning av en depotberedning med en flytande beredning måste doseringen anpassas så att läkemedlet ges flera gånger fördelade över dygnet. Kan läkemedlets beredningsform bearbetas så att det kan ges i sond? I Apotekets skrift ”Sväljes hela” (13) finns angivet vilka tabletter och kapslar som inte får delas, krossas, lösas upp, tömmas eller på annat sätt bearbetas. Detta gäller till exempel depotpreparat och enterodragerade läkemedel. Finns läkemedlet i beredningsform för annan administrationsväg? Alternativa administrationsvägar kan vara rektalt, som injektion subkutant, intramuskulärt eller intravenöst, eller transdermalt. Hos cirkulatoriskt instabila patienter medför hypoperfusion av organ och vävnader att alla administrationsvägar förutom den intravenösa ger ett mycket osäkert läkemedelsupptag (12). Vid byte av administreringsväg måste man beakta att doseringen kan behöva anpassas. På intensivvårdsavdelningen finns i regel möjligheter i form av vana, tid och b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n patientövervakning att ge läkemedel parenteralt. Dock har få vårdavdelningar dessa resurser. Därför bör en intensivvårdspatient som snart förväntas flytta till en vårdavdelning ha så få parenterala läkemedel som möjligt. Finns ett alternativt läkemedel? I vissa situationer kan ett alternativt läkemedel behöva ges. Till exempel kan peroral diabetesmedicinering behöva ersättas med insulininjektioner. Särskilda problem vid läkemedelsadministrering i sond till intensivvårdspatienter Det finns en rad faktorer som innebär att administrering av läkemedel i sond kan skapa särskilda problem för intensivvårdspatienter. Uppehåll av sondmat i samband med administrationen av vissa läkemedel Vissa läkemedel interagerar med sondmaten, vilket kan leda till minskat upptag av läkemedlet i kroppen. Wohlt et al. har sammanställt en översikt angående detta med de vanligaste enterala läkemedlen på en intensivvårdsavdelning (14). För att i dessa fall minimera risken för interaktion mellan läkemedel och sondmat, rekommenderas vid kontinuerlig administrering av enteral nutrition, att uppehåll i tillförseln av sondmaten görs en viss tid före och efter att läkemedlet ges. Tillsammans med övriga avbrott i sondmatstillförseln inför planerade undersökningar och ingrepp innebär det att det ofta är svårt att uppnå den planerade mängden sondmat (8). Användande av grov sond Det är mycket vanligt att den första sonden en intensivvårdspatient får är en grov sond som egentligen inte är avsedd för administrering av sondnäring. Anledningen är att sonden initialt även används för att tömma maginnehåll vid nedsatt ventrikelmotilitet och inför vissa kliniska ingrepp (5). Dock har man inte kunnat visa att en grövre sond påverkar den övre magmunnens funktion, eller därmed risken för gastroesofageal reflux och pulmonell aspiration (15,16). Den större ytan i lumen på en grov sond ökar i teorin risken för adsorptionsinteraktioner mellan läkemedel och sond. Å andra sidan är risken för partikelorsakad ocklusion mindre med grövre sonder. Vätskerestriktionskrav Den totala mängden vätska som tillförs intensivvårdspatienter i form av parenterala infusioner, nutrition och administrerade läkemedel är många gånger ansenlig, och övervätskning kan vara ett kliniskt problem. Det är generellt önskvärt att begränsa volymer för spädning och spolning. Vätskerestriktionskrav medför att grundprincipen om att spola sonden före och efter varje läkemedel som administreras ofta måste frångås på intensivvårdsavdelningar. Förväxlingsrisk mellan sond och andra katetrar Intensivvårdspatienten har vanligen flera ”slangar”, i form av till exempel enteral sond, centralvenös infart, perifera venösa infarter, artärkateter, epiduralkateter, intratekal eller intracerebral tryckmätning. Förväxlingsrisken mellan olika katetrar är uppenbar, varför det är nödvändigt att märka varje slang tydligt, och alltid noggrant kontrollera att man verkligen ger de enterala läkemedlen och sondmaten i den enterala sonden. För att ytterligare minimera förväxlingsrisken ska endast engångssprutor för enteralt bruk användas för läkemedelsadministrering i sond, och inte sprutor för intravenöst bruk. Inför flytt från IVA till annan vårdenhet När en patient lämnar intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård på en annan vårdenhet, måste beslut fattas om fortsatt enteral nutrition i sond är indicerad, eller om patienten kan börja äta och dricka. Eftersom det på vårdavdelningar inte finns samma förutsättningar som på intensivvårdsavdelningen att ge läkemedel kontinuerligt eller frekvent intravenöst, måste alternativa planer finnas för administreringen av dessa läkemedel. Detta gäller i praktiken främst följande läkemedel: • Opioider (vanligen morfin eller ketobemidon): Administreras ofta kontinuerligt intravenöst på intensivvårdsavdelningen. Inför flytt till vårdavdelning bör en långverkande beredning ordineras, med möjligheter att ge bolusdoser vid behov. Långverkande morfinberedning finns som depotgranulat för oral suspension. Ett annat alternativ är övergång till transdermalt fentanyl. För bolusdoser vid behov finns morfin som suppositorium och som oral lösning, eller oxykodon som oral lösning. • Insulin: Administreras ofta kontinuerligt intravenöst på intensivvårdsavdelningen. Övergång till subkutan regim bör ha skett inför flytt till vårdavdelning. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 57 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Tabell I. Exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter (baserad på information från Wohlt et al. 2009 (14) och produktresuméer/FASS-text). Läkemedel (ATC-kod) Administration i sond Alternativ administrationsväg eller alternativt läkemedel Protonpumpshämmare (PPI) (A02BC) Interagerar med EN och tillhandahålls i beredningar med magsaftresistent enterodragering. Kan slammas upp i vatten och ges i sond. Uppehåll av sondmat 1 timme före och efter administration av PPI i sond. Finns för intravenös administrering. Warfarin (B01AA03) Interaktion med EN hindrar inte administrering i sond, om dosanpassning sker efter täta INR-kontroller. Intravenös beredningsform finns endast på licens. Alternativt läkemedel: Lågmolekylärt heparin subkutant. Metoprolol (C07AB02) Ingen känd interaktion med EN. Depotberedning får ej krossas. Beredning utan depoteffekt kan krossas och ges i sond. Dosen fördelas då över 2–3 tillfällen/dygn, beroende på indikation. Finns för intravenös administrering, som har omedelbar effekt och helt saknar depoteffekt. Därför inte lämplig som ersättning för enteral administrering. Levotyroxin (H03AA01) Kan adsorberas till sonden, sannolikt utan klinisk betydelse. Samtidigt födointag minskar upptaget. Vid användning längre än 7 dagar bör uppehåll i EN göras 1 timme före och efter administration. Tyreoideaprover 1 gång/vecka. Beredning för alternativ administreringsväg finns ej. Immunosuppressiva: takrolimus ciklosporin (L04AD) Ingen interaktion med EN, men intag av fett kan minska upptag av läkemedlen. Takrolimus och ciklosporin interagerar med PVC, varför sond och spruta måste vara PVC-fria. Inget uppehåll av EN behövs, men serumnivåer måste följas noga. Både takrolimus och ciklosporin finns i intravenös beredning. Fenytoin (N03AB02) Interaktion med EN påverkar absorption av fenytoin. Bindning av fenytoin till sond kan förekomma. Uppehåll av EN 1 timme före och efter enteral administrering av fenytoin rekommenderas. Alternativt kan fenytoindosen ökas som kompensation. Kontrollera plasmakoncentration. Fosfenytoin kan ges intravenöst och intramuskulärt. Karbamazepin (N03AF01) Finns som oral suspension. Adsorberas till sond av PVC. Genom spädning med t.ex. vatten kan förlusten av karbamazepin genom adsorption minskas. Samtidigt födointag kan ge snabbare och högre plasmakoncentration, varför dygnsdosen bör ges i fyra jämnt fördelade doser över dygnet. Kontrollera serumkoncentrationer. Finns som suppositorium. Vid byte från oral beredning ökas dosen med 25 % och ges fördelad över fyra doser/dygn. Valproat (N03AG01) Enterotablett får ej delas. Finns som oral lösning och orala droppar. Inga ändringar av dos eller administreringsfrekvens behövs. Monitorera plasmakoncentrationen. Finns i beredning för intravenös administrering. Vid byte från enteral beredning ges samma dygnsdos kontinuerligt i infusion. Levetiracetam (N03AX14) Filmdragerad tablett ska ej delas. Oral lösning finns och kan ges utan att dos eller administreringsfrekvens behöver ändras. Påverkas ej av EN. Beredning för alternativ administreringsväg saknas. Rådgör med neurolog om eventuellt alternativt läkemedel. SSRI (N06AB) Citalopram och paroxetin finns endast som filmdragerade tabletter som ej bör krossas. Fluoxetin finns som löslig tablett och oral suspension. Sertralin finns som koncentrat till oral lösning. Escitalopram finns som munlöslig tablett och oral suspension. Ingen av ovanstående substanser interagerar med föda. Inga beredningar för alternativa administrationsvägar finns. 58 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2001;119:1222–41. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23. Casaer MP, Hermans G, Wouters PJ, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506–17. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critical ill patient: Society of Critical Care Medicine and Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive summary. Crit Care Med 2009;37:1757–61. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach Clin. Nutr 1999;18:47–56. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. Crit Care Med 1999;27:1447–53. Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med 1997;23:261–6. Chan LN. To hold (enteral feeding) or not to hold: that IS the question; A commentary and tutorial. Pract Gastroenterol 2012;36:24– 32. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49. Ukleja A. Altered GI motility in critically ill patients: current understanding of pathiphysiology, clinical impact, and diagnostic approach. Nutr Clin Pharm 2010;25:16–21. Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: Enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc 2006;106:1226–41. Boucher BA, Wood GC, Swanson JM. Pharmacokinetic changes in critical illness. Crit Care Clin 2006;22:255–271. Apoteket AB. Sväljes hela – En förteckning med kommentarer över tabletter/kapslar som måste eller bör sväljas hela. www.apoteketfarm a c i . s e/ N y h e t e r O c h F a k t a / F a r m a c i % 2 0 B r o s c h y r e r/ Sväljeshela_30%20mars_2012.pdf Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm 2009;66:1458–67. Metheny NA. Risk factors for aspiration. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:S26–31. Dotson RG, Robison RG, Pingleton SK. Gastroesophageal reflux with nasogastric tubes. Effect of nasogastric tube size. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1659–62. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 59 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik Aase Wisten, Ingrid Brännström Sammanfattning I den geriatriska patientgruppen kan enteral nutrition vara aktuell under en kortare eller längre period. Den övergripande indikationen är bättre livskvalitet och längre överlevnad. Det är vanligt förekommande inom geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt sätt hos patienter med sväljsvårigheter och som har enteral nutrition. När beslut om enteral nutrition fattats bör en genomgång av patientens läkemedel göras. I genomgången identifieras vilka läkemedel som kan sättas ut, kräver preparatbyte eller annan beredningsform. Enteral nutrition till geriatriska patienter Äldre personer utgör en riskgrupp för undernäring på grund av hög förekomst av multisjuklighet, dålig matlust, dysfagi, dåligt tandstatus och polyfarmaci. Undernäring leder till ökad risk för infektioner, orkeslöshet, depression och längre vårdtider. Äldre personer är känsligare än yngre för malnutrition vid akut sjukdom och det kan vara viktigt att tidigt påbörja adekvat nutritionsbehandling. Studier har visat att personer över 65 år med stroke som får nasogastrisk sond inom 72 timmar har kortare vårdtid än de som får nasogastrisk sond efter mer än 72 timmar (1). Mortaliteten är lägre om nutritionsstöd sätts in snabbt (2). Flera studier har undersökt mortaliteten hos olika patientgrupper som behandlas med enteral nutrition. I en svensk retrospektiv studie av 201 patienter med PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) var behandling med enteral nutrition förenat med en 30-dagarsmortalitet på 22 % och en medelöverlevnad på 123 dagar. Patienter med demens och Parkinsons sjukdom hade längst överlevnad, 244 respektive 233 dagar, medan patienter med neurologiska sjukdomar, huvudsakligen ALS (amyotrofisk lateralskleros), och maligniteter i huvud och nacke hade kortare överlevnad, 75 respektive 106 dagar (3). American Academy of Neurology rekommenderar i sina evidensbaserade riktlinjer att PEG bör övervägas vid ALS med syfte att förlänga överlevnad (4). År 2009 publicerade Cochrane en systematisk litteraturöversikt om enteral nutrition till personer med svår demenssjukdom (5). Den inkluderar sju kontrollerade observationsstudier. Översikten visar att det inte finns något vetenskapligt stöd för att sondnäring till personer med svår demenssjukdom leder till ökad överlevnad. Översikten visar inte heller att sondnäring förbättrar nutritionsstatus eller förekomsten av trycksår. Ingen av studierna i översikten studerade hur livskvaliteten påverkades av behandling med enteral nutrition. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för demens 2010 får åtgärden lägst prioritet – 10 (6). 60 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Korttidsbruk Vid akut sjukdom och försämrat allmäntillstånd har äldre ofta ett suboptimalt näringsintag även vid bevarad sväljningsfunktion. De orkar helt enkelt inte äta, vilket kan äventyra en framgångsrik behandling och rehabilitering. Många kroniska sjukdomar leder till kraftigt nedsatt aptit. Svåra infektioner, stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, KOL-exacerbation, höftfraktur, amputationer och annan kirurgi, är exempel på tillstånd där den äldre patientens näringsbehov är viktigt att se över, och där sondnäring kan bli aktuell under en kortare tid. Ett bra näringsintag är av stor betydelse för bland annat återhämtning och sårläkning. När patienten förbättrats kan sonden ofta avvecklas. Ett alternativ för korttidsbruk kan vara intravenös näringstillförsel. Efter stroke kan patienten initialt ha en påverkan på sväljningsfunktionen som omöjliggör peroral tillförsel av näring och läkemedel. Sväljningsförmågan förbättras dock ofta spontant efter en tid. Dysfagi vid stroke har i 75–86 % av fallen haft en övergående karaktär så att sonden kunnat avvecklas efter 7–14 dagar (7–9). I olika studier kunde upp till 29 % av strokepatienterna med dysfagi återgå till fullt peroralt kostintag efter 4–31 månader (10,11). Långtidsbruk Om det är möjligt styr patienternas egna önskemål om de vid en långvarig sjukdom som medför inadekvat näringsintag vill ha näring via sond. Det är individuellt hur patienten förhåller sig till detta, och det är en fråga som är viktig att ta upp med patienten, lika väl som övriga insatser, till exempel cytostatikabehandling, antibiotika vid infektioner, vätska, respiratorstöd och hjärt-lungräddning (HLR). Etiska problem kan uppstå om patienten inte kan föra sin egen talan, till exempel vid demenssjukdom eller stroke med kognitiv nedsättning eller afasi. För samtliga indikationer gäller att behandling med enteral nutrition inte är aktuellt i terminal fas av sjukdomen. Vid malign sjukdom är intravenös tillförsel av näring via total parenteral nutrition (TPN) ett vanligare alternativ än sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG. Alla patienter har inte nytta av näringstillförsel. Biverkningar såsom illamående och ökade problem med slem förekommer. Ofta provar man om patienten blir piggare med TPN (ges till exempel via CVK, central venkateter), och tar bort denna om så inte är fallet. Vid kronisk sjukdom såsom demens, Parkinson eller KOL, är sond vanligen inte ett förstahandsalternativ. Vid till exempel lindrig till måttlig demens bör man i första hand överväga komplettering med näringsdrycker (12). Tänkbara indikationer för sond Vid nedanstående indikationer kan enteral nutrition och läkemedelsadministrering via sond eller PEG vara aktuell: • Vid akut behov av näring och läkemedel, till exempel vid stroke. Många förbättras dock spontant avseende dysfagin, se ovan. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n • • • • • Vid malignitet i munhåla/svalg/matstrupe/ventrikel kan tumörväxt och/eller kirurgisk åtgärd omöjliggöra peroralt intag av mat, dryck och mediciner. Vid cytostatikabehandling och/eller allmän försvagning och illamående vid malignitet som kan medföra otillräckligt näringsintag. Vid neurologiska sjukdomar med successiv påverkan på sväljningsfunktionen, till exempel Parkinson och ALS. Vid Parkinson plus, till exempel MSA (multiple system atrophy) och PSP (progressive supranuclear palsy), kan sväljningsproblem uppstå relativt tidigt i sjukdomsförloppet. Även vid klassisk Parkinsons sjukdom får en del patienter betydande sväljningssvårigheter, dock med individuella variationer. Vid ALS av bulbär typ kan försvagning av andnings- och sväljningsmuskulaturen relativt snart medföra tilltagande svårigheter att äta på vanligt sätt. Risken ökar för aspirationspneumoni och inadekvat näringsintag. Kroniska sjukdomar med ökad risk för malnutrition såsom exempelvis demens, resttillstånd efter stroke, hjärtsvikt, KOL, diabetes eller multisjuklighet. Vid svår depression kan sondnäring vara ett alternativ för att behandla en eventuell anorektisk fas av sjukdomen. Inför beslut om enteral nutrition Inadekvat näringsintag kan ha en varierande bakgrund enligt ovan. Dietisten beräknar patientens energi- och näringsbehov och om patienten inte täcker sina behov tas beslut om alternativ nutrition. Innan enteral nutrition initieras prövas i första hand berikade näringsdrycker via sugrör. Några dagars behandling med parenteral nutrition kan bryta ett negativt förlopp och bidra till att patienten kommer igång att äta. Ett problem både i eget och särskilt boende är tidsbrist som gör det svårt för personalen att hinna hjälpa patienter som behöver lång tid på sig vid måltiderna. Ofta måste maten också konsistensanpassas. Två vanliga diagnosgrupper som ofta behöver lång tid på sig för att äta är strokepatienter och parkinsonpatienter. Sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG är inte etiskt försvarbart om den är en följd av tidsbrist hos personalen. Vid stroke med misstänkt dysfagi eller annan neurologisk sjukdom med sväljningsproblematik utreds patienten via logoped eller öronläkare. Det görs en sväljningsundersökning (FUS) eller sväljningsröntgen. Vid eventuella problem ger logopeden rekommendation om lämplig nutrition (konsistens, smakportioner m.m.) utifrån graden av sväljningsproblem, alternativt 0 per os. Vid 0 per os eller alltför litet näringsintag kan TPN i perifer nål vara ett alternativ i ett par dagar. Sedan tas beslut om lämplig sondtyp, det vill säga nasogastrisk sond eller PEG. Vid förväntad kort behandlingstid sätts ofta nasogastrisk sond, vid behandling som överstiger fyra veckor sätts en PEG (12). Enteral nutrition – speciella problem På sjukhuset Dietisten ordinerar lämplig sondnäring med tanke på fiber-, protein-, fett-, och kolhydratinnehåll etc. och lämplig tillförselhastighet. Läkaren ordinerar ibland lägre hastighet eller utsättning av sondmat. Om patienten drabbas av till exempel illamående eller diarré är det viktigt att sänka hastigheten, se över läkemedelslistan och om besvären kvarstår prova med en annan sondnäring. På de flesta akutsjukhus finns upptrappningsscheman som bör anpassas till den inviduella patienten. Tyvärr finns ingen plats att ordinera i journalsystemet då sondnäring ej upptas i läkemedelslistan. Det är ofta otydligt hur sondnäringen ska ges över dygnet, till natten, som måltidssubstitution eller på annat sätt och vem som ansvarar för detta. I hemmet eller boendet Behandling med enteral nutrition utförs oftast av hemtjänstpersonal eller av personliga assistenter där distriktssköterskan är ansvarig för omvårdnad, utbildning och personlig delegering. Distriktssköterskan byter nasogastrisk sond eller PEG vid behov, eller då det är dags att byta. Läkemedel i sond ges oftast av hemtjänstpersonal eller personliga assistenter. Eftersom många personer med olika kompetenser är inblandade är risken stor att det kan bli fel i hanteringen. Dietisten planerar och startar upp den enterala nutritionen i samråd med patientansvarig läkare och sjuksköterska på sjukhuset. Det är önskvärt att dietisten följer upp nutritionsbehandlingen och tar initiativ till justeringar. Idag finns dock för få kliniskt verksamma dietister på äldreboenden. Förskrivning av speciallivsmedel i ordinärt boende görs av dietist eller läkare. För personer i särskilt boende (SÄBO) sker inte någon förskrivning av speciallivsmedel, det ingår i kostnaden för boendeformen. Verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har det övergripande ansvaret för att det finns rutiner och kvalitetssystem för den enterala nutritionen. Där nutritionsansvarig dietist (NAD) finns kan en sådan vara ansvarig. Läkemedel i sond – speciella problem Observationsstudier från England har visat att det är vanligt förekommande inom geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt sätt hos patienter med sväljsvårigheter och som har enteral nutrition. Risken för felaktig läkemedelsadministrering för patienter med dysfagi var tre gånger större och för patienter med sond var risken ännu större. De vanligaste felen var felaktig beredningsform och felaktigt iordningställande (13). Läkare upplever ofta enteral nutritionsbehandling och läkemedelsadministrering via sond som en ”sköterskeangelägenhet” och är dåligt insatta i vilka mediciner som kan ges, eller inte ges, i sonden. ”Gör som ni brukar”, är en vanlig kommentar. I läkemedelslistan finns ingen markering för att patienten har sond, vilket betyder att ordinerande läkare (exempelvis vid telefonordination på jourtid) måste få informationen muntligt av sjuksköterskan. När beslut tagits om enteral nutrition bör en genomgång av patientens läkemedel göras. Ofta kan ett flertal mediciner sättas ut utan problem. För de läkemedel som återstår finns inget enkelt sätt att se vilka som kan ges i sond eller vilka alternativa behandlingsförslag som finns. Man hittar sällan den information som behövs i FASS. Ordinationstiderna I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 61 b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n kan behöva ändras, exempelvis tätare intervall med Madopark om denna sätts in istället för Madopark depot. Uppgifter om förändrad absorption, intag i förhållande till måltid, adsorption till sondmaterial samt sondmatens osmolalitet är också svåra att hitta. I dessa frågor kan läkaren ha god hjälp av en farmacevt. I Tabell I ges exempel på vanliga läkemedel hos äldre som inte kan ges i sond och där man blir tvungen att byta till annat preparat eller annan beredningsform. I Tabell II ges exempel på läkemedel till äldre som kräver extra observans när de ges via nasogastrisk sond eller PEG. Tabell I. Vanliga läkemedel hos äldre som inte kan ges i sond och alternativa behandlingsförslag. Sväljes hela Alternativa behandlingsförslag Omeprazol enterotablett Esomeprazol (Nexium), Lanzo munsönderfallande tablett Kaleorid Kajos Imdur Ismo, Minitran plåster Plendil/Felodipin Amlodipin SelokenZOC Seloken Alfadil Byte till annan substans Persantin Depot + ASA Endast ASA alternativt byte till enbart klopidogrel Dolcontin Morfin tablett, oral lösning, injektion iv./sc., Dolcontin depotgranulat till oral suspension OxyContin OxyNorm Madopark Depot Madopark tablett Sifrol Alternativ agonist, t.ex. Neupro plåster Citalopram (svårlösligt) Cipralex orala droppar Vancocin kapslar Vancomycin injektionsvätska i sond Tabell II. Vanliga läkemedel hos äldre som kräver extra observans (14-21). Läkemedel Orsak och åtgärd Ciprofloxacin Försämrad absorption om inte måltidsuppehåll görs. Vid svåra infektioner intravenös tillförsel. Digoxin Krossning ökar absorptionen, monitorera. Karbamazepin Adsorption till sondmaterial förekommer, monitorera. Laktulos Trögflytande, måste spädas eller välj mer lättflytande läkemedel, t.ex. Movicol Levodopa Absorption kan försvåras av högt proteininnehåll i sondmat. Waran Kan bindas till sondmaterial eller till komponent i sondnäring. Extra monitorering krävs. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 62 Nyswonger GD, Helmchen RH. Early enteral nutrition and length of stay in stroke patients. J Neurosci Nurs 1992;24:220–3. Taylor SJ. Audit of nasogastric feeding practice at two acute hospitals: early enteral feeding associated with reduced mortality and hospital stay? J Hum Nutr Diet 1993;6:477–89. Malmgren A, Wärn Hede G, Karlström B, et al. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy and survival in old adults. Food Nutr Res 2011.55 6037 – DOI: 10.3402/fnr.v55i0.6037 Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice Parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009;73:1218–26. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane database of Systematic Reviews 2009. • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 6. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen 2010. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/ publikationer2010/2010-5-1 (besökt 2013-02-21) 7. Skelly RH, Kupfer RM, Metcalfe ME, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): change in practice since 1988. Clin Nutr 2002;21:389-94. 8. Smithard DG, O’Neill PA, England RE, et al. The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997;12:188–93. 9. Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Dysphagia 1985;295:411–4. 10. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Br Med J 1996;312:13–6. 11. James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke. Age Ageing 1998;27:671–6. b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n 12. Volkert D, Berner YN, Berry E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330–60. 13. Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J Adv Nurs 2011:2615–27. 14. Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al, An interaction between levodopa and enteral nutrtion resulting in neuroleptic malignant.like syndrome and prolonged ICU stay. The Ann Pharmacother 2010;44:1504–7. 15. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health-Syst Pharm 2008;65:2347–57. 16. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst Pharm 2009;66:1458–67. 17. Klang M, Graham D, et al. Warfarin bioavailability with feeding tubes and enteral formula. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:300–4. 18. Bass J, Miles MV, Tennison MB, et al. Effects of enteral tube feeding on the absorption and pharmacokinetic profile of carbamazepine suspension. Epilepsia 1989;30:364–9. 19. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47:2034–7. 20. Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and eneteral feeding: 2 case reports and a supporting in vitro study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1270–3. 21. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K – independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308– 13. Du vet väl att samtliga behandlingsrekommendationer finns på www.lakemedelsverket.se I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 63 monogr afier Läkemedelsmonografier Constella (linaklotid) ATC-kod: A06AX04 Hårda kapslar, 290 mikrogram Almirall S.A. Godkännandedatum: 2012-09-20. Central procedur. Indikation Constella är avsett för symtomatisk behandling av vuxna med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning (IBS-C). Dosering Rekommenderad dos är en kapsel (290 mikrogram) en gång dagligen. Läkare bör regelbundet bedöma behovet av fortsatt behandling. Om patienten inte upplever någon förbättring av sina symtom efter fyra veckors behandling ska patienten undersökas på nytt och nytta och risker med fortsatt behandling ska omprövas. Sammanfattning av kliniska studier Constella är det första läkemedlet i Europa som godkänts för indikationen IBS hos vuxna. Data från barn och ungdomar saknas. Farmakodynamik och farmakokinetik Den aktiva substansen, linaklotid, är en syntetisk peptid och guanylatcyklas-C (GC-C)-receptoragonist med visceral smärtstillande och sekretorisk verkan. Inverkan på visceral smärta har visats i djurmodeller och inverkan på gastrointestinal transport i djurmodell och hos människa. Linaklotid ökar tröskeln för intestinala nociceptorer och bidrar också till att sekretionen av klorid och bikarbonat ökar i lumen. Den ökade jonkoncentrationen leder till att vätskeinnehållet i tarmen ökar och tarmrörelserna accelereras. Absorptionen av linaklotid vid rekommenderad dosering är låg med plasmanivåer under detektionsnivå hos majoriteten av studerade individer. Huvudsaklig elimination sker via metabolism och intestinal degradering och endast en mindre del utsöndras som aktiv substans. Effekt Det kliniska programmet omfattar en fas II-studie (2) där doseringen studerades samt två fas III-studier där effekt och säkerhet av linaklotid utvärderats (3,4). Bägge effektstudierna var randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade. I den första studien behandlades 802 patienter med linaklotid eller placebo under tolv veckor följt av en randomiserad fyraveckorsperiod där effekt på återfall studerades. I den andra studien behandlades 805 patienter med aktiv substans eller placebo i 26 veckor. Samtliga patienter uppfyllde Rom-II-kriterierna för IBS-C vid inklusion. Av de inkluderade patienterna var 90 % kvinnor och 10 % män. Genomsnittsåldern var 43,9 år och 5,3 % var äldre än 65 år (n = 95). Primär effektvariabel i båda studierna var en kombination av lindring av buksmärta/obehag (rankning av symtom de senaste 24 timmarna på en elvagradig skala) och lindring av IBS-symtom (gradering och jämförelse av symtom innan Tabell I. Primärt effektmått efter tolv veckors behandling, % responders. Lindring av buksmärta/obehag Lindring av IBS-symtom Linaklotid (n = 405) 54,8 % 37,0 % Placebo (n = 395) 41,8 % 18,5 % Odds ratio (95 % KI) 1,70 (1,28; 2,25) 2,61 (1,89; 3,62) Linaklotid (n = 402) 54,1 % 39,4 % Placebo (n = 403) 38,5 % 16,6 % Odds ratio (95 % KI) 1,90 (1,43; 2,52) 3,26 (2,34; 4,53) Studie I Studie II 64 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 monogr afier studien med symtom senaste veckan på en sjugradig skala) (inkluderar även andra symtom på IBS förutom buksmärta/ obehag, till exempel förstoppning och utspänd buk). Lindring av buksmärta/obehag definierades som en förbättring på minst 30 % under minst 50 % av behandlingstiden (sex av tolv veckor). Kriteriet för lindring av IBS-symtom var avsevärd eller fullständig lindring (< 2 på skalan) under minst 50 % av behandlingstiden. Resultat från båda studierna visade att vecka 12 upplevde patienter som behandlats med linaklotid lindring av buksmärta/obehag och av IBS-symtom, se Tabell I. Skillnaderna mellan aktiv och placebobehandling var statistiskt signifikanta och resultaten av de sekundära effektmåtten stödjer en klinisk effekt. Efter avbruten behandling noterades inga återfallseffekter under den senare randomiserade perioden (vecka 12 till 16) i den första studien. Resultat från den andra studien visar att effekten som sågs vecka 12 var bibehållen på samma nivå också efter 26 veckors behandling. I de kliniska studierna var det cirka 50 % av patienterna som inte svarade på behandlingen. Därför rekommenderas det att fortsatt behandling ska omprövas efter fyra veckor. Majoriteten av de inkluderade patienterna i studierna var kvinnor. Effekten har utvärderats i subgrupper av kvinnor och män och förefaller att vara likartad för de två grupperna, se Tabell II. Eftersom andelen patienter > 65 år i det kliniska utvecklingsprogrammet var begränsad rekommenderas noggrann övervakning och regelbunden utvärdering av effekten i denna population. Säkerhet Säkerhetsdatabasen inkluderar resultat från 13 kliniska studier på friska försökspersoner och patienter med kronisk förstoppning eller IBS-C där totalt 4 370 patienter har tagit minst en dos linaklotid. I fas II- och III-programmet inkluderades 1 166 patienter med IBS-C varav 892 fick den nu godkända dosen. Efter en uppdatering av databasen (inklu- derar exponerade individer t.o.m. juni 2011) identifierades 1 293 IBS-C-patienter som behandlats med linaklotid i minst ett år. I de placebokontrollerade fas III-studierna rapporterades något fler biverkningar hos linaklotidbehandlade patienter jämfört med hos placebobehandlade, 61 respektive 55 %. Biverkningar som bedömdes vara förknippade med behandlingen och som ledde till att patienter avslutade sitt deltagande i studierna var mer frekventa hos aktivt behandlade än hos placebobehandlade patienter. De vanligaste biverkningarna av linaklotidbehandlingen var diarré (19,8 %), buksmärta (5,1 %), flatulens (4,3 %), huvudvärk (4,1 %), viral gastroenterit (2,6 %) och meteorism (2,2 %). De flesta biverkningarna var av mild eller moderat svårighetsgrad. Antalet allvarliga biverkningar i de placebokontrollerade studierna var nio i placebogruppen och sex i linaklotidgruppen. I inget fall förekom allvarliga biverkningar av samma art hos fler än en individ och i nuläget kan inga orsakssamband fastställas. Av de behandlade patienterna med diarré upplevde 43 % symtomen som milda, 47 % som måttliga, 2 % som kraftiga och 5 % av patienterna avbröt behandlingen på grund av diarré. Äldre patienter (> 65 år) och patienter med hypertoni eller diabetes rapporterade diarré oftare jämfört med den totala IBS-C-populationen i de kliniska fas III-studierna. Patienter som behandlades med laxerande medel och protonpumpshämmare rapporterade också diarré oftare än övriga patienter. En liknande säkerhetsprofil rapporterades från fas II-studien och från utvecklingsprogrammet för patienter med kronisk förstoppning. Eftersom diarré kan leda till mer allvarliga konsekvenser finns en varning i produktinformationen om risk för hypokalemi, sänkning av bikarbonatnivån i blodet, yrsel och ortostatisk hypotoni. För den äldre populationen anges också att särskild försiktighet ska iakttas och behandlingens förhållande mellan risk och nytta ska bedömas noggrant och regelbundet. Tabell II. Primärt effektmått i subgrupper avseende kön (poolade data). Lindring av buksmärta/obehag Lindring av IBS-symtom Linaklotid (n = 735) 55,5 % 39,1 % Placebo (n = 708) 40,7 % 17,7 % Odds ratio (95 % KI) 1,83 (1,49; 2,26) 3,00 (2,35; 3,83) Linaklotid (n = 70) 44,3 % 30,0 % Placebo (n = 89) 36,0 % 15,7 % Odds ratio (95 % KI) 1,41 (0,72; 2,77) 2,26 (1,03; 4,96) Kvinnor Män I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 65 monogr afier Läkemedelsverkets värdering Constella är godkänt för behandling av vuxna patienter med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning (IBS-C). Constella har i kliniska studier visats ha en god effekt på IBS-symtom samt en något mindre uttalad effekt på smärta/obehag. För patienter med IBS-C finns idag inga specifika godkända behandlingar och Constella kan vara en behandlingsmöjlighet. Eftersom cirka 50 % av patienterna inte svarade på behandlingen rekommenderas det att fortsatt behandling ska omprövas efter fyra veckor. Läkemedlet är inte utvärderat på patienter med blandad colon irritabile (IBS-M). Erfarenheten av behandling av män är begränsad. Litteratur Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet. 1. Nedanstående publicerade referenser har inte granskats av Läkemedelsverket. 1. 2. 3. Du vet väl att samtliga läkemedelsmonografier finns på www.lakemedelsverket.se 66 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 EPAR (http://www.ema.europa.eu) Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, et al. Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology 2010;139(6):1877–86. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012;107:1714–24. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702–12. monogr afier Forxiga (dapagliflozin) ATC-kod: A10BX09 Tablett, 5 och 10 mg Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca Godkännandedatum: 2012-11-12. Central procedur. Indikation, dosering Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: Monoterapi När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. Tilläggsbehandling I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Rekommenderad dos är 10 mg dapagliflozin en gång dagligen för monoterapi och som tilläggsbehandling till andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin. Beträffande dosering i särskilda populationer, se produktresumé. Sammanfattning Dapagliflozin är det första godkända läkemedlet i klassen hämmare av sodium-glucose transporter 2 (SGLT2), avsett för behandling av patienter med typ 2-diabetes. Dapagliflozin förbättrar plasmaglukosnivåerna genom att minska återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen. Effekt och säkerhet har utvärderats i elva dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar vilka inkluderade 5 700 försöksdeltagare med typ 2-diabetes. Av dessa behandlades cirka 4 000 deltagare med dapagliflozin. Studiernas duration var 24–102 veckor. Behandling med dapagliflozin, som monoterapi eller som tillägg till andra glukossänkande läkemedel, resulterade i kliniskt relevanta sänkningar av HbA 1c (–0,5 till –0,7 % jämfört med placebo) och kroppsvikt (1–2 kg jämfört med placebo) samt viss sänkning av blodtrycket. Hypoglykemier rapporterades framför allt i kombination med sulfonylurea eller insulin och en lägre dos av dessa läkemedel kan därför övervägas. Då dapagliflozin ger glukosuri sågs som väntat en ökad risk för urinvägs- och genitala infektioner jämfört med placebo. Infektionerna var dock lindriga, svarade på behandling och ledde sällan till behandlingsavbrott. Verkningsmekanismen medför även ökad diures vilket kan innebära ökad risk för biverkningar associerade med volymförlust. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till individer som behandlas med loopdiuretika eller som är dehydrerade. Försiktighet bör iakttas vid behandling av individer som kan vara extra känsliga för volymförlust, till exempel individer med känd kardiovaskulär sjukdom, de som får blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av hypotoni samt äldre individer. Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen och effekten är reducerad hos individer som har måttligt nedsatt njurfunktion och ingen effekt ses hos dem med kraftigt nedsatt njurfunktion. Hos individer med måttligt nedsatt njurfunktion sågs även en ökad förekomst av biverkningar i form av hypotoni samt ökning av serumkreatinin, fosfor och PTH jämfört med placebo. Dapagliflozin rekommenderas inte för användning hos individer med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion eller vid terminal njursjukdom (ESRD). Övervakning av njurfunktion rekommenderas. Läkemedelsverkets värdering Dapagliflozin har en glukossänkande effekt i paritet med andra nyligen godkända läkemedel för behandling av typ 2-diabetes (till exempel DPP 4-hämmare) och har även en gynnsam effekt på kroppsvikt och blodtryck. Den insulinoberoende verkningsmekanismen kan vara av stort värde för individer med sviktande betacellsreserv. Dock begränsas användbarheten av risken för biverkningar orsakade av volymförlust samt det faktum att god njurfunktion är en förutsättning för att uppnå effekt. Dapagliflozin bör därför inte ges till individer med moderat/kraftigt nedsatt njurfunktion eller till individer som kan vara känsliga för volymförluster (individer med känd kardiovaskulär sjukdom, de som behandlas med loopdiuretika, äldre > 75 år). Verksam beståndsdel Preklinik De genomförda prekliniska studierna avseende säkerhetsfarmakologi, toxicitet vid upprepad dos, genotoxicitet, karcinogen potential och fertilitet påvisade inte några särskilda risker för människa. Dapagliflozin inducerade inte tumörer, hos varken mus eller råtta, vid någon av de doser som utvärderades i tvååriga karcinogenicitetsstudier. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 67 monogr afier Klinik Kinetik Dapagliflozin absorberades snabbt och maximala plasmakoncentrationer (Cmax) av dapagliflozin uppnås vanligtvis inom två timmar efter administrering vid fasta. Administrering tillsammans med måltid har ingen kliniskt betydelsefull påverkan på exponeringen. Dapagliflozin kan därför administreras med eller utan mat. Dapagliflozin elimineras via metabolism, huvudsakligen via UGT1A9, i njure och lever. Den genomsnittliga terminala halveringstiden i plasma (t1/2) för dapagliflozin var 13 timmar. Hos patienter med lindrigt, måttligt eller svårt nedsatt njurfunktion var systemisk exponering (AUC) för dapagliflozin 32 %, 60 % respektive 87 % högre än hos patienter med normal njurfunktion. Hos patienter med lindrigt eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass A och B) var genomsnittlig AUC upp till 36 % högre än hos patienter med normal leverfunktion. Denna skillnad ansågs inte vara kliniskt betydelsefull. Hos patienter med svårt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass C) var AUC 67 % högre än vid normal leverfunktion. En lägre startdos rekommenderas till patienter med svårt nedsatt leverfunktion. Det finns ingen kliniskt betydelsefull ökning av exponeringen baserad enbart på ålder hos försöksdeltagare upp till 70 års ålder. En ökad exponering på grund av åldersrelaterad försämring av njurfunktionen kan emellertid förväntas. Det finns inte tillräckligt med data för att dra några slutsatser beträffande exponering av patienter > 70 års ålder. Dapagliflozin påverkar inte CYP450-isoenzym och har en låg risk för farmakokinetiska interaktioner med andra läkemedel. Verkningsmekanism Dapagliflozin är en selektiv och reversibel hämmare av ”sodium-glucose transporter 2” (SGLT2) som är viktig för återabsorption av glukos från den glomerulära filtrationen tillbaka till blodet. Dapagliflozin förbättrar plasma- glukosnivåerna genom att öka utsöndringen av glukos via urinen. Mängden glukos som avlägsnas via njurarna är beroende av blodglukoskoncentrationen och njurfunktionen. Utsöndring av glukos och natrium via urinen är associerad med kaloriförlust, viktminskning samt ökad diures och övergående natriures. I kliniska studier av försöksdeltagare med diabetes mellitus typ 2 utsöndrades cirka 70 g glukos i urinen per dag (motsvarande 280 kcal/dag) vid en dos på 10 mg dapagliflozin per dag under tolv veckor. Denna glukosutsöndring i urinen ledde även till osmotisk diures och ökad urinvolym. Ökningen av urinvolymen kvarstod efter tolv veckors behandling och uppgick till cirka 375 mL/dag. Effekt- och säkerhetsstudier Effekt och säkerhet hos dapagliflozin har utvärderats i elva dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar vilka inkluderade 5 700 försöksdeltagare med typ 2-diabetes. Av dessa behandlades cirka 4 000 deltagare med dapagliflozin. Studiernas duration var 24–102 veckor. Vid godkännandet hade cirka 2 200 deltagare behandlats i ett år och cirka 440 patienter i två år. Försöksdeltagarna hade haft diabetes mellan 1,4 och 16,9 år. Femtioen procent (51 %) hade lindrigt nedsatt njurfunktion och 12 % hade måttligt nedsatt njurfunktion. Femtioen procent (51 %) av försöksdeltagarna var män och 80 % av försöksdeltagarna hade ett BMI (body mass index) ≥ 27. Effekt Monoterapi Behandling med dapagliflozin 10 mg en gång dagligen i 24 veckor resulterade i statistiskt signifikanta (p < 0,0001) minskningar av HbA1c och kroppsvikt jämfört med placebo (Tabell I). Under studiens förlängningsperiod (102 veckor) kvarstod HbA 1c-sänkningen (–0,63 % för dapagliflozin, –0,18 % för placebo). Tabell I. Resultat vid vecka 24 (LOCF) av placebokontrollerad studie av dapagliflozin som monoterapi. Dapa 10 mg Placebo Antal 70 75 HbA1c (%) baslinje (medel) 8,01 7,79 Ändring från baslinje –0,89 –0,23 Skillnad mot placebo (95 % CI) –0,66 (–0,96; –0,36) % HbA1c < 7 % 50,8 31,6 Kroppsvikt (kg), baslinje (medel) 94,13 88,77 Ändring från baslinje –3,16 –2,19 Skillnad mot placebo (95 % CI) –0,97 (–2,20; 0,25) 68 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 monogr afier Övriga resultat Plasmaglukos vid fasta sänktes mer med dapagliflozin (–1,64 till –1,20 mmol/L) jämfört med placebo (–0,33 till 0,18 mmol/L) i alla studier nämnda ovan. Behandling med dapagliflozin 10 mg som tillägg till glimepirid resulterade i statistiskt signifikanta sänkningar av postprandiellt glukos efter två timmar vid 24 veckor. Denna effekt bibehölls fram till vecka 48. I en poolad analys av tolv placebokontrollerade studier, resulterade behandling med dapagliflozin 10 mg i en sänkning av systoliskt blodtryck från baslinjen med 4,4 mmHg och diastoliskt blodtryck med 2,1 mmHg jämfört med 0,9 mmHg systoliskt och 0,5 mmHg diastoliskt blodtryck för placebogruppen vid vecka 24. Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen. I en separat studie av individer med typ 2-diabetes och måttligt nedsatt njurfunktion (252 försöksdeltagare med genomsnittligt eGFR 44 mL/minut/1,73 m 2) var den genomsnittliga förändringen från utgångsvärdet av HbA 1c vid 24 veckor –0,44 % och –0,32 % för dapagliflozin 10 mg respektive placebo. Kombinationsbehandling Dapagliflozin har utvärderats som tillägg till antingen metformin, glimepirid, pioglitazon (TZD) eller insulin jämfört med placebo hos försöksdeltagare med otillräcklig glykemisk kontroll (HbA 1c > 6,5 % och ≤ 10 %). I alla studier var den glukossänkande effekten överlägsen placebo (Tabell II). Sänkningarna av HbA 1c som observerades vid vecka 24 kvarstod i tilläggsstudierna (glimepirid och insulin) efter 48 veckors behandling. Likaså resulterade behandlingen i statistiskt signifikanta reduktioner av kroppsvikt samt en större sänkning av insulindosen jämfört med placebo (Tabell III och IV). Dapagliflozin jämfördes med sulfonylurea (glipizid) som tilläggsbehandling till metformin i en 52 veckor lång studie hos försöksdeltagare med otillräcklig glykemisk kontroll (HbA 1c > 6,5 % och ≤ 10 %). Resultaten visade en liknande genomsnittlig sänkning av HbA 1c från utgångsvärdet till vecka 52 som för glipizid (0,52 % sänkning i båda grupperna). Kroppsvikten minskade med 4,65 kg i gruppen som behandlades med dapagliflozin jämfört med en viktökning (1,44 kg) i glipizidgruppen. Andelen försöksdeltagare som behandlades med dapagliflozin och som upplevde minst en händelse av hypoglykemi var lägre (3,5 %) än de som behandlades med glipizid (40,8 %). Tabell II. HbA1c (%) vecka 24 (LOCF), dapagliflozin 10 mg, kombinationsbehandling. Bakgrundsbehandling Metformin SU Pioglitazon Insulin Antal (N = 135) (N = 151) (N = 140) (N = 194) Utgångsvärde HbA1c (%) (SD) 7,92 (0,818) 8,07 (0,792) 8,37 (0,963) 8,58 (0,818) Vecka 24 (SD) 7,13 (0,941) 7,27 (0,843) 7,40 (1,216) 7,66 (0,823) Medelförändring (SE) –0,84 (0,0724) –0,82 (0,0610) –0,97 (0,0828) –0,90 (0,0515) Skillnad mot placebo (95 % CI) –0,54 (–0,74; –0,34) –0,68 (–0,86; –0,51) –0,55 (–0,78; 0,31) –0,60 (–0,74; –0,45) p-värde vs. placebo < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Tabell III. Resultat av 24 veckor (LOCF) placebokontrollerade studier av dapagliflozin som tillägg till metformin eller glimepirid, kroppsvikt. Bakgrundsbehandling Metformin Sulfonylurea Dapa 10 mg Placebo Dapa 10 mg Placebo Antal 135 135 151 145 Kroppsvikt vid baslinje (medel, kg) 86,28 87,74 80,56 80,94 Ändring –2,86 –0,89 –2,26 –0,72 Skillnad mot placebo (95 % CI) –1,97 (–2,63; –1,31) –1,54 (–2,17; –0,92) I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 69 monogr afier Tabell IV. Resultat av 24 veckor (LOCF) placebokontrollerad studie av dapagliflozin som tillägg till insulin (med/ utan andra glukossänkande orala läkemedel); kroppsvikt och insulindos. Dapa 10 mg Placebo Baslinje (medel) 94,63 94,21 Ändring –1,67 0,02 Skillnad mot placebo (95 % CI) –1,68 (–2,19; –1,18) Kroppsvikt (kg) Daglig insulindos (IU) Baslinje (medel) 77,96 73,96 Ändring –1,16 5,08 Skillnad mot placebo (95 % CI) –6,26 (–8,84; –3,63) Säkerhet Hypoglykemi Den vanligaste rapporterade biverkningen var hypoglykemi. Frekvensen var beroende av vilken bakgrundsbehandling som användes i respektive studie men var i de flesta studierna jämförbar mellan grupperna som behandlades med dapagliflozin eller placebo (lindriga hypoglykemier < 4 %). När dapagliflozin kombinerades med glimepirid rapporterades oftare lindriga episoder av hypoglykemi i gruppen som behandlades med dapagliflozin 10 mg plus glimepirid (6,0 %) än i gruppen som behandlades med placebo plus glimepirid (2,1 %). I en studie av tillägg till insulin rapporterades oftare lindriga hypoglykemier i gruppen som behandlades med dapagliflozin 10 mg plus insulin (40,3 %) än i gruppen som behandlades med placebo plus insulin (34,0 %). När dapagliflozin används i kombination med insulin eller en insulinsekretagog (till exempel sulfonylurea), kan en lägre dos av dessa läkemedel övervägas för att minska risken för hypoglykemi. Volymförlust Behandling med dapagliflozin leder till ökad diures vilket kan resultera i biverkningar orsakade av volymförlust. Dessa kan vara mer uttalade hos patienter med mycket höga glukoskoncentrationer i blodet. Dehydrering, hypovolemi eller hypotoni rapporterades hos 0,8 % och 0,4 % av försöksdeltagarna som fått dapagliflozin 10 mg respektive placebo; allvarliga reaktioner inträffade hos < 0,2 % jämnt fördelade mellan dapagliflozin 10 mg och placebo. Vissa patienter kan dock vara mer känsliga för denna typ av biverkningar. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till patienter som får loopdiuretika eller som har volymförlust, till exempel på grund av akut sjukdom såsom gastrointestinal sjukdom. Dapagliflozin ska användas med försiktighet till patienter som är känsliga för blodtrycksfall, såsom patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, patienter som får blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av 70 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 hypotoni eller äldre patienter. Tillfälligt behandlingsavbrott av dapagliflozin rekommenderas för patienter som utvecklar dehydrering. Urinvägs- och genitala infektioner Vulvovaginit, balanit och andra genitala infektioner rapporterades hos 4,8 % och 0,9 % av försöksdeltagarna som fått dapagliflozin 10 mg respektive placebo. Urinvägsinfektioner rapporterades oftare för dapagliflozin 10 mg jämfört med placebo (4,3 % respektive 3,7 %). Pyelonefrit var mindre vanligt och förekom i en frekvens liknande den hos kontroller. De flesta infektioner var lindriga och ledde sällan till att behandling med dapagliflozin avbröts. Dessa infektioner förekom oftare hos kvinnor jämfört med hos män. Utsöndring av glukos i urinen kan vara associerat till en ökad risk för urinvägsinfektion. Därför ska ett tillfälligt avbrott av dapagliflozin övervägas vid behandling av pyelonefrit eller urosepsis. Maligniteter Under de kliniska studierna var den totala andelen patienter med maligna eller ospecificerade tumörer likartad hos dem som behandlades med dapagliflozin (1,47 %) och placebo/ komparator (1,35 %). Den relativa risken associerad med dapagliflozin var något högre för vissa tumörer (blåsa, prostata, bröst) och lägre för andra (till exempel blod och lymfsystem, ovarium, njurar) jämfört med placebo/komparator. Den ökade respektive minskade risken var inte statistiskt signifikant i något av organsystemen. Med tanke på avsaknaden av tumörfynd i djurstudier samt den korta latensen mellan första läkemedelsexponering och tumördiagnos anses ett orsakssamband mellan dapagliflozin och tumörer i blåsa, prostata och bröst osannolikt. På grund av den numeriska obalansen för bröst-, blås- och prostatatumörer kommer ytterligare studier att göras efter godkännandet. monogr afier Övriga säkerhetsaspekter • Förhöjd hematokrit observerades med dapagliflozinbehandling varför försiktighet bör iakttas hos patienter som redan har förhöjd hematokrit. • Dapagliflozin har inte studerats i kombination med glukagonlik peptid 1 (GLP-1)-analoger. • På grund av dess verkningsmekanism kommer patienter som tar dapagliflozin att få positivt glukostest på sin urin. Speciella populationer Individer med nedsatt njurfunktion Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen och var reducerad hos försöksdeltagare med måttligt nedsatt njurfunktion och saknas sannolikt hos individer med kraftigt nedsatt njurfunktion. Hos försöksdeltagare med måttligt nedsatt njurfunktion fick en större andel som behandlats med dapagliflozin biverkningar i form av hypotoni samt ökning av serumkreatinin, fosfor och PTH jämfört med placebo. Dapagliflozin rekommenderas inte för användning hos individer med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion eller vid terminal njursjukdom (ESRD). Övervakning av njurfunktionen rekommenderas innan behandling med dapagliflozin påbörjas och därefter minst en gång om året (oftare vid sjunkande njurfunktion) samt innan behandling med samtidiga läkemedel som kan reducera njurfunktionen påbörjas. Om njurfunktionen sjunker under kreatininclearance < 60 mL/minut eller eGFR < 60 mL/minut/1,73 m 2 bör behandlingen med dapagliflozin avbrytas. Individer med nedsatt leverfunktion Exponeringen för dapagliflozin ökade hos försöksdeltagare med gravt nedsatt leverfunktion. Ingen dosjustering är nödvändig för individer med lindrigt eller måttligt nedsatt leverfunktion. Hos individer med gravt nedsatt leverfunktion rekommenderas en startdos på 5 mg. Om den tolereras väl, kan dosen ökas till 10 mg. Äldre patienter (≥ 65 år) Hos försöksdeltagare i åldern ≥ 65 år rapporterades biverkningar som var relaterade till nedsatt njurfunktion eller njursvikt hos 2,5 % av dem som behandlades med dapagliflozin och 1,1 % av dem som behandlades med placebo. Biverkningar i form av volymförlust, oftast rapporterad som hypotoni, rapporterades hos 1,5 % och 0,4 % av de försöksdeltagare som behandlades med dapagliflozin respektive placebo. Äldre individer har ökad benägenhet att få nedsatt njurfunktion och/eller större sannolikhet att behandlas med blodtryckssänkande läkemedel som kan orsaka förändringar i njurfunktionen. Samma rekommendationer för njurfunktion gäller för äldre individer som för alla individer. Terapeutisk erfarenhet från individer i åldern 75 år och äldre är begränsad. Behandling med dapagliflozin rekommenderas inte i denna population. Planerade studier efter godkännandet Flera epidemiologiska studier kommer att genomföras för att ytterligare studera risker med avseende på urinvägsinfektioner, nedsatt njur- och leverfunktion samt cancer. Vidare planeras en randomiserad placebokontrollerad studie för att undersöka effekten på hjärt-kärlhändelser. Litteratur Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet. 1. EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu) alternativt PAR (Ömsesidig procedur): (www.lakemedelsverket.se) eller (http:// www.hma.eu/mri.html) Digital publicering En kompletterad monografi för Protelos publiceras på Läkemedelsverkets webbplats den 19 april 2013 (www.lakemedelsverket.se; välj fliken Hälso- & sjukvård, sedan Monografier, värderingar och därefter Humanläkemedel). Kompletteringen rör ny indikation och nya kontraindikationer. Den kommer också att tryckas i Information från Läkemedelsverket 3/2013. Protelos (strontiumranelat) ATC-kod: M05BX03 Kompletterande indikation Behandling av osteoporos hos män med ökad risk för frakturer. Kompletterande kontraindikation Ventrombos eller tidigare ventrombos (VTE), inklusive djup ventrombos och lungemboli. Tillfällig eller permanent orörlighet till följd av till exempel konvalescens efter operation eller förlängt sängliggande. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 71 monogr afier Humira (adalimumab) – ny indikation ATC-kod: L04AB04 Humira 40 mg/0,8 mL injektionsvätska, lösning för pediatrisk användning Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld spruta Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna Abbott Laboratories Limited Godkännandedatum: 2012-10-18. Central procedur. Ny indikation Pediatriska patienter med Crohns sjukdom Humira är indicerat för behandling av svår, aktiv Crohns sjukdom hos pediatriska patienter (6 till 17 år) som inte har svarat på konventionell terapi inklusive primär nutritionsterapi, en kortikosteroid och en immunomodulerare eller som är intoleranta mot eller har kontraindikationer mot sådan behandling. Dosering Patienter < 40 kg Den rekommenderade induktionsdoseringen av Humira för pediatriska patienter är 40 mg vid vecka 0 följt av 20 mg vid vecka 2. I de fall som kräver ett snabbare behandlingssvar så kan 80 mg vid vecka 0 (dosen kan administreras som två injektioner på en dag), 40 mg vid vecka 2 användas, med medvetenheten att risken för biverkningar kan vara högre med användning av den högre induktionsdosen. Efter induktionsbehandling är den rekommenderade dosen 20 mg varannan vecka via subkutan injektion. Vissa patienter som inte får tillräckligt svar kan ha nytta av att öka doseringen till Humira 20 mg varje vecka. Patienter > 40 kg Den rekommenderade induktionsdoseringen är 80 mg vid vecka 0 följt av 40 mg vid vecka 2. I de fall som kräver ett snabbare behandlingssvar kan 160 mg vid vecka 0 (dosen kan administreras som fyra injektioner på en dag eller som två injektioner per dag under två dagar), 80 mg vid vecka 2 användas, med medvetenheten att risken för biverkningar kan vara högre med användning av den högre induktionsdosen. Efter induktionsbehandling är den rekommenderade dosen 40 mg varannan vecka via subkutan injektion. Vissa patienter som inte får tillräckligt svar kan få ett bättre svar från att öka doseringen till Humira 40 mg varje vecka. Fortsatt behandling ska noga övervägas hos patienter som inte svarar efter tolv veckor. Sammanfattning av kliniska studier Humira är sedan tidigare godkänt för behandling av barn och ungdomar med polyartikulär juvenil idiopatisk artrit, för vuxna med reumatoid artrit, psoriasisartrit, axial spondylartrit innefattande ankyloserande spondylit och axial spondylartrit utan radiografiska tecken på ankyloserande spondylit, Crohns sjukdom, ulcerös kolit och psoriasis. 72 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 Effekt och säkerhet för den nya barnindikationen har utvärderats i två kliniska studier. I den första studerades induktion av remission och underhållsbehandling med Humira. Studien var en dubbelblind, randomiserad multicenterstudie. I studien inkluderades 192 barn mellan 6 och 17 år med måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom (Pediatrisk Crohns sjukdoms Aktivitetsindex, PCDAI, score > 30), varav 188 även deltog i del två av studien (underhållsperioden). Patienterna hade aktiv sjukdom trots tidigare adekvat behandling med konventionell terapi (perorala glukokortikosteroider och/eller immunomodulerare [6-MP, AZA]). Av de inkluderade barnen var 44 % flickor och 56 % pojkar, varav 35 % av barnen var yngre än 13 år och 44 % hade tidigare behandlats med infliximab. Inledningsvis gavs öppen induktionsbehandling med adalimumab vecka 0 och 2: • Barn ≥ 40 kg gavs 160 och 80 mg. • Barn < 40 kg gavs 80 och 40 mg. Vecka 4 randomiserades patienterna till underhållsbehandling varannan vecka beroende på vikt (över eller under 40 kg): • Hög dos 40 mg alternativt 20 mg. • Låg dos 20 mg alternativt 10 mg adalimumab. Behandlingen beräknades pågå i 48 veckor med dosjustering för vikt vecka 26. För barn som inte svarat på behandlingen eller fått återfall (PCDAI ökat ≥ 15 poäng jämfört med vecka 0 vid två tillfällen, alternativt PCDAI ökat ≥ 15 från vecka 4 eller PCDAI > 30) gavs fortsatt blindad behandling med samma dos varje vecka med början från vecka 12. Primär effektvariabel var andel patienter i klinisk remission vecka 26 och den högst rankade sekundära variabeln var remission vecka 52. Remission definierades som PCDAI ≤ 10 och kliniskt svar/respons som en minskning av PCDAI ≥ 15 poäng från vecka 0. Nedtrappning av steroider gjordes för patienter med respons vecka 4 och nedtrappning av immunomodulerare påbörjades vecka 26 för patienter med respons. Den andra studien var en öppen uppföljningsstudie där patienter som ingick i huvudstudien och som svarat på behandlingen vid någon tidpunkt erbjöds fortsatt behandling. Effekt Vecka 4 hade 80 % av patienterna svarat på behandlingen (respons PCDAI minskat ≥ 15 poäng). I gruppen som fick den högre underhållsbehandlingen var 39 % i remission vecka 26. Motsvarande siffra för dem som fick den lägre dosen var 28 %, se Tabell I. I en undergrupp med patienter som tidigare inte behandlats med infliximab var 57 % i hög- monogr afier dosgruppen och 35 % i lågdosgruppen i remission. För patienter som behandlats med infliximab var omkring 20 % i remission i båda grupperna. Vecka 52 var totalt 28 % av barnen i klinisk remission. Tabell I. Klinisk remission och svar på behandling. Högdos 40/20 mg varannan vecka Lågdos 20/10 mg varannan vecka P-värde* Vecka 26 n (%) n (%) Klinisk remission 36/93 (39) 27/95 (28) 0,075 Kliniskt svar 55/93 (59) 46/95 (48) 0,073 Klinisk remission 31/93 (33) 22/95 (23) 0,100 Kliniskt svar 39/93 (42) 27/95 (28) 0,038 Vecka 52 *p-värde för högdos jämfört med lågdos. De vanligaste biverkningarna relaterade till adalimumabbehandlingen var reaktioner på injektionsstället (inklusive erytem och smärta). I samband med underhållsbehandlingen identifierades inga statistiskt signifikanta skillnader avseende biverkningar mellan grupperna. För barn i högdosgruppen var frekvensen allvarliga biverkningar 24 % och infektioner 60 %. Motsvarande frekvenser för barn i lågdosgruppen var 20 % och 50 %. För barn < 40 kg som gavs den högre underhållsdosen var motsvarande siffror 35 % respektive 66 %. Vid klinisk användning av anti-TNFα-behandling har det rapporterats om en ökad risk för en sällsynt, mycket svårbehandlad, variant av lymfom (hepatospleniskt T-cellslymfom) hos ungdomar och yngre vuxna patienter med Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Dessa patienter har också samtidigt haft behandling med immunosuppression (azatioprin eller merkaptopurin). Information har gått ut till berörda förskrivare. Uppföljningsprogram pågår för att följa säkerheten. Med hänsyn till de beskrivna riskerna bör patienter uppmärksamt kontrolleras under behandlingen. Effektdata från den öppna uppföljningsstudien stödjer en långtidseffekt av behandlingen. Den godkända induktionsdosen är densamma för barn > 40 kg som för vuxna (80 mg/40 mg) medan barn < 40 kg ska ges en lägre dos (40 mg/20 mg). En högre dos kan ges då ett snabbare svar är önskvärt. Avseende underhållsdosen associerades den högre dosen (40 mg eller 20 mg varannan vecka beroende på vikt) med en högre remissions- och svarsfrekvens vecka 52 och är den godkända standarddosen för barn. Säkerhet Biverkningarna som rapporterades i studierna vid pediatrisk Crohns sjukdom var jämförbara med dem som rapporterats för andra indikationer och för vuxna med Crohns sjukdom. Den vanligaste biverkningen i barnstudierna var försämring av Crohns sjukdom. Andra vanliga biverkningar var huvudvärk, övre luftvägsinfektioner, faryngit, feber, illamående och kräkningar. De flesta biverkningarna var av mild eller moderat svårighetsgrad medan 27 % ansågs vara allvarliga. De allvarliga biverkningarna dominerades av infektioner och biverkningar relaterade till mag-tarmkanalen (framför allt till Crohns sjukdom). Läkemedelsverkets värdering Humira är ett värdefullt tillskott för induktion av remission och för underhållsbehandling av barnpatienter med svår, aktiv Crohns sjukdom som inte svarar på behandling med kortikosteroider och annan immunosuppression. Fortsatt behandling med Humira ska omprövas för patienter som inte svarat på behandling efter tolv veckor. Då anti-TNFα-behandling ökar risken för infektioner och maligniteter, bör behandlingen begränsas till barn med svår Crohns sjukdom. Litteratur Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet. 1. EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 73 monogr afier Veterinärmedicinska läkemedel Certifect (fipronil/metopren/amitraz) ATC-kod: QP53AX65 67 mg/60,3 mg/80 mg spot-on, lösning för hund 2–10 kg 134 mg/120,6 mg/160 mg spot-on, lösning för hund 10–20 kg 268 mg/241,2 mg/320 mg spot-on, lösning för hund 20–40 kg 402 mg/361,8 mg/480 mg spot-on, lösning för hund 40–60 kg Merial Godkännandedatum: 2011-05-06. Central procedur. Indikation Behandling och förebyggande behandling av hund mot fästingar (Ixodes ricinus, Dermacentor reticulatus, Rhipicephalus sanguineus, Ixodes scapularis, Dermacentor variabilis, Haemaphysalis elliptica, Haemaphysalis longicornis, Amblyomma americanum och Amblyomma maculatum) och loppor (Ctenocephalides felis och Ctenocephalides canis). Behandling mot pälsätande löss (Trichodectes canis). Förebyggande av loppsmitta i miljön genom hämning av utvecklingen av alla immatura stadier. Produkten kan användas som en del av ett kontrollprogram mot loppallergi (FAD). Eliminering av loppor och fästingar inom 24 timmar. En behandling förebygger nya angrepp av fästingar i fem veckor, och av loppor i upp till fem veckor. Behandlingen reducerar indirekt risken för överföring av fästingburna sjukdomar (babesios, monocytär ehrlichios, granulocytär anaplasmos och borrelios) från infekterade fästingar i fyra veckor. Dosering Rekommenderad lägsta dos är 6,7 mg/kg kroppsvikt för fipronil, 6 mg/kg för (S)-metopren och 8 mg/kg för amitraz. Administrera en gång per månad under fästing- och/ eller loppsäsongen, baserat på den lokala epidemiologiska situationen. Sammanfattning av kliniska studier Effekt Certifect är ett ektoparasitmedel där man till det tidigare godkända läkemedlet Frontline comp – som innehåller fipronil och metopren – lagt till substansen amitraz för att förbättra den acaricida effekten. Amitraz och fipronil utövar en synergistisk effekt vilket medför att fästingar som bitit sig fast lossnar snabbt (inom 24 timmar efter behandling) samtidigt som risken för att nya fästingar ska bita sig fast minskar. I en experimentell studie exponerades Certifectbehandlade hundar för ett bestämt antal fästingar. Vid mätning 24 timmar efter exponering hade mer än 87 % av fästingarna inte bitit sig fast. Effekten kvarstod upp till fem veckor efter 74 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 behandlingen. I ytterligare en experimentell studie noterades att mer än 90 % av de fästingar som bitit sig fast innan behandlingen, lossnade inom 24 timmar efter administrering av Certifect. Resultaten talar för en god förmåga att förebygga och behandla fästingangrepp men det ska noteras att läkemedlet inte har en fullständigt repellerande effekt. Baserat på det standardiserade måttet ”reduktion av ≥ 90 % av applicerade fästingar 48 timmar efter infektering” som används för att verifiera effekt mot fästingar i experimentella studier, fastställdes effektdurationen avseende fästingar till fem veckor, vilket är marginellt längre än Frontline comp (upp till fyra veckor). Genom att snabbt avdöda fästingar som bitit sig fast och därmed hindra blodsugning och genom att förhindra nya angrepp, minskas risken för överföring av fästingburna sjukdomar. Förmågan att förebygga smittöverföring undersöktes i kliniska studier där hundar exponerades för fästingar som var bärare av naturlig eller experimentell smitta med följande infektionsagens: Borrelia burgdorferi, Babesia canis, Ehrlichia canis och Anaplasma phagocytophilium. Det förelåg en tydlig skillnad i risk för smittöverföring mellan behandlade hundar och de obehandlade kontroller som ingick i studierna (Tabell I). Dessutom konstaterades inte några fall av klinisk sjukdom hos de Certifectbehandlade hundarna. Resultaten visade dock att behandlingen med Certifect inte fullständigt skyddade mot överföring av smitta. Eftersom den skyddande effekten avseende överföring av smittämnen bara studerats under fyra veckor efter Certifectbehandling rekommenderas behandling med en månads intervall, även om god effekt mot fästingar dokumenterats under fem veckor. Effekt har dokumenterats mot de fästingarter som förekommer i Europa men även mot ett antal utomeuropeiska arter (Ixodex scapularis, Amblyomma maculatum, Amblyomma americanum och Haemaphysalis elliptica). Amitraz har mycket liten effekt på insekter och någon skillnad i effekt mellan Frontline comp och Certifect avseende behandling av loppor borde mot bakgrund av detta inte förväntas. I en fältstudie där effekten mot fullvuxna loppor jämfördes mellan dessa två läkemedel konstaterades att Certifect inte hade sämre effekt än Frontline comp under de 60 dagar studien pågick. monogr afier Tabell I. Resultat från fem olika studier avseende månatlig behandling med Certifect vid samtidig exponering för fästingar positiva för olika fästingburna sjukdomsagens. Infektionsagens Överföring av smitta konfirmerad genom serologi, PCR, biopsi (antal hundar) Klinisk sjukdom (antal hundar) Certifect Kontroll Certifect Kontroll Ehrlichia canis 5/15 13/15 0/10 15/15 (9 dödsfall) Babesia canis 0/10 3/10 0/10 4/10 Babesia canis 4/28 7/7 0/28 * Borrelia burgdorferi 0/8 8/8 0/8 0/8 Anaplasma phagocytophilium 0/8 6/8 0/8 0/8 *Alla hundar behandlades med dimiazen då smittöverföring konfirmerats för att förhindra klinisk sjukdom. Sammanfattning av kliniska studier Effekt, forts. I experimentella studier inkluderande både Ctenocephalides canis och Ctenocephalides felis noterades dock en kortare effektduration (3–7 veckor) baserat på det standardiserade måttet ”reduktion ≥ 95 % av experimentell infestering”. Mot bakgrund av dessa resultat anges att effektdurationen är upp till fem veckor avseende fullvuxna loppor, vilket ska jämföras med Frontline comp där effektdurationen anges till åtta veckor. Eftersom de studier som presenterats inte talar för att amitraz skulle påverka effekten av de andra ingående substanserna vad gäller effekt mot loppor kan det antas att de skillnader som noterades i de experimentella studierna inte speglar en verklig skillnad mellan de två produkterna. Experimentella studier visade att förmågan att inhibera utveckling av ägg och larver av loppa till minst 90 % kvarstår under fyra veckor efter administrering. Effekten mot pälsätande löss och förmågan att förebygga loppallergi är jämförbar med Frontline comp. Amitraz är en alfa-2-adrenoreceptoragonist med ett välkänt biverkningsmönster (hypersalivering, kräkning, letargi, hyperkalemi, bradykardi, bradypné). Säkerheten för Certifect studerades i överdoseringsstudier där friska hundar, dräktiga och digivande tikar samt åtta veckor gamla valpar gavs upp till fem gånger rekommenderad dos, i vissa fall vid upprepade tillfällen. Hos valpar sågs vid överdosering en viss minskad aktivitet, sänkt hjärtoch respirationsfrekvens samt i vissa fall kräkningar, medan den rekommenderade dosen tolererades väl. Vuxna hundar och dräktiga och digivande tikar visade också god tolerans. I en studie gavs vuxna hundar oralt upp till 40 % av den rekommenderade dosen för att värdera risken för att slicka i sig läkemedlet. Biverkningarna var lindriga och förekom i låg frekvens i gruppen som fick 10 % av rekommenderad dos vilket bedöms vara den mängd som maximalt skulle kunna tas upp oralt vid slickning. Resultaten visar att läkemedlet är säkert vid användning enligt rekommendation på såväl vuxna hundar som valpar och dräktiga eller digivande tikar. Det är väl känt att katt är mycket känslig för amitraz vilket innebär att läkemedlet inte ska användas till detta djurslag. Läkemedlet kan orsaka hudirritation och allergiska reaktioner hos människa vilket gör att användning av handskar rekommenderas vid administreringen. Kontakt med applikationsstället ska undvikas och barn ska undvika kontakt med hunden till dess att läkemedlet torkat in i huden. Läkemedelsverkets värdering Certifect är ett trekomponent ektoparasitmedel där amitraz adderats till det tidigare godkända läkemedlet Frontline comp för att förbättra effekten mot fästingar. Det är det första ektoparasitmedlet där en minskad risk för överföring av de fästingburna sjukdomarna borrelios, babesios, monocytär ehrlichios och granulocytär anaplasmos dokumenterats genom kliniska studier vilket är värdefullt. Denna effekt uppnås genom att amitraz i kombination med fipronil får fästingar att lossna från huden inom 24 timmar vilket minskar risken för smittöverföring. Eftersom babesia canis och ehrlichia canis inte förekommer naturligt i Sverige har den skyddande effekten mot dessa agens endast betydelse vid utlandsvistelse. Vad gäller effekten mot loppor och pälsätande löss bidrar inte Certifect med något nytt i förhållande till Frontline comp. Certifect innehåller amitraz som är relativt toxiskt men risken för människa och djur bedöms vara liten vid korrekt hantering. Litteratur Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet. 1. EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 75 t lv Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, är den myndighet som beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventioneras av samhället. Besluten fattas av en nämnd som finns inom myndigheten. Nämnden består av en ordförande och tio ledamöter. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktisk som vetenskaplig, och hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper. Generell subvention för atorvastatin Från och med den 1 april 2013 kommer de produkter som innehåller atorvastatin, filmdragerade tabletter, och som ingår i högkostnadsskyddet att ha generell subvention. Simvastatin och atorvastatin är två substanser som används för att behandla höga blodfetter. För simvastatin har det under många år funnits flera tillverkare och priskonkurrensen mellan leverantörerna har gjort att priset har varit lågt, för många styrkor under en krona per tablett. Priset på atorvastatin, som varit patentskyddat, har däremot varit högt. För de mest använda styrkorna har varje tablett kostat mer än tio kronor. Av denna anledning har subventionen av atorvastatin varit begränsad till vissa patienter. Under 2012 gick patentet på atorvastatin ut. Det har kommit ett flertal leverantörer som nu priskonkurrerar på beredningsformen filmdragerad tablett. En konsekvens av detta är att priset på atorvastatin i de flesta fall ligger på samma nivå som simvastatin. Eftersom atorvastatin har minst lika god medicinsk effekt, sett till sänkning av LDLkolesterolet, har TLV beslutat att ta bort begränsningen av subvention för filmdragerade tabletter som innehåller atorvastatin. Atorvastatin, filmdragerade tabletter, inom högkostnadsskyddet, har därför generell subvention från och med den 1 april. ningen ingår förutom pulver till infusionsvätska även en lösning som pulvret ska blandas med samt en spruta och en adapter. Kostnaden för de båda förpackningarna är densamma. Mot denna bakgrund beslutar TLV att läkemedlet Vfend i den nya beredningsformen ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013. Inlyta ingår i högkostnadsskyddet Inlyta (axitinib) används för att behandla vuxna med avancerad/metastaserad njurcellscancer (RCC) och används när behandling med Sutent (sunitinib) eller cytokiner har misslyckats. Jämfört med Nexavar ger Inlyta en ökad progressionsfri överlevnad. Kostnaden för de båda preparaten är densamma. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Inlyta ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013. Colobreathe ingår i högkostnadsskyddet Atorvastatin finns också som Lipitor, tuggtablett 20 mg. Priset för denna produkt är väsentligt högre än för motsvarande produkter i beredningsformen filmdragerad tablett. Tuggtabletten kommer därför även fortsättningsvis att ha en begränsad subvention. Colobreathe (colistimetatnatrium) är indicerat för behandling av kroniska lunginfektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa hos patienter med cystisk fibros från sex års ålder. Läkemedlet ges via pulverinhalator. TLV bedömer att Colobreathe, i de doser som används i klinisk praxis, är ett kostnadsbesparande alternativ till Tadim som ges via nebulisator. Den högre läkemedelskostnaden för Colobreathe i dessa doser vägs upp av den kortare tid som behövs för administrering och rengöring. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Colobreathe ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013. Ny beredningsform av Vfend ingår i högkostnadsskyddet Komboglyze ingår i högkostnadsskyddet med begränsning Lipitor tuggtablett 20 mg har fortsatt begränsning Det svampdödande läkemedlet Vfend (vorikonazol) ingår sedan tidigare i högkostnadsskyddet med en förpackning som innehåller pulver till infusionsvätska. I den nya förpack- Komboglyze (metformin och saxagliptin) är avsett som tilllägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2. De enskilda För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Helena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm Kontakt vid frågor: [email protected] 76 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 t lv preparaten omfattas sedan tidigare av högkostnadsskyddet. Saxagliptin ingår endast i högkostnadsskyddet för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. TLV bedömer att Komboglyze ger samma effekt som de enskilda preparaten tillsammans, till ett lägre pris. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Komboglyze ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet endast för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013. Eklira Genuair ingår i högkostnadsskyddet Eklira Genuair (aklidiniumbromid) är en långverkande muskarinantagonist (LAMA) i pulverform. Läkemedlet är godkänt på indikationen underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Eklira Genuair ger en likvärdig effekt som Spiriva (tiotropiumbromid), som är en annan långverkande muskarinreceptorantagoist. Behandlingskostnaden med Eklira Genuair är lägre än med Spiriva. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Eklira Genuair ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 22 februari 2013. Esmya ingår i högkostnadsskyddet Esmya (ulipristalacetat) är ett läkemedel godkänt för preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder. TLV bedömer att relevant jämförelsealternativ till Esmya är GnRH-analogen Gonapeptyl depot (triptorelin). Utifrån en indirekt jämförelse bedömer TLV att Esmya och Gonapeptyl depot har likvärdig effekt. Läkemedelskostnaden för behandling med Esmya är högre än läkemedelskostnaden för jämförelsepreparatet Gonapeptyl depot. Vid behandling med Gonapeptyl depot tillkommer dock andra kostnader, som kostnader för administrering, vilket väger upp den högre läkemedelskostnaden för Esmya. Sammantaget bedömer TLV att den totala behandlingskostnaden för Esmya blir lägre än med jämförelsealternativet Gonapeptyl depot. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Esmya ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 22 februari 2013. Ny beredningsform av NovoSeven ingår i högkostnadsskyddet NovoSeven, som innehåller eptakog alfa (aktiverad) och används för behandling av hemofili, ingår med en ny beredningsform i högkostnadsskyddet. I den nya beredningsformen ingår torrampull med aktiv substans, en spruta med förfylld lösningsvätska och en adapter. Priset för den nya beredningsformen är detsamma som för det som sedan tidigare ingår i läkemedelsförmånen. Mot denna bakgrund beslutar TLV att NovoSeven i den nya beredningsformen ska vara subventionerad och ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 22 februari 2013. Ny beredningsform av Alenat ingår i högkostnadsskyddet med begränsning Alenat (alendronsyra) är en oral lösning för behandling postmenopausal osteoporos. Enligt TLV:s praxis får nya läkemedel kosta lika mycket som det mest kostnadseffektiva läkemedlet med likvärdig effekt. Alenat, oral lösning, är inte kostnadseffektivt då den har högre pris/kostnad än tablettformen av Alenat. Eftersom följsamheten är låg med behandling med alendronat i tablettform kan det vara motiverat med behandlingsalternativ med annorlunda egenskaper. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer om rörelseorganens sjukdomar, ska patienter behandlas med zoledronsyra om de inte kan behandlas med alendronsyra. Det finns inte några större skillnader i effekt mellan zoledronsyra och alendronsyra. För de patienter där tablettbehandling inte är lämplig är kostnaden rimlig för Alenat, oral lösning, eftersom läkemedelskostnaderna för de läkemedel som innehåller zoledronsyra som är avsett för att behandla benskörhet hos postmenopausala kvinnor. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Alenat, oral lösning, ska vara subventionerad och ingå i högkostnadsskyddet endast till patienter där tablettbehandling inte är lämplig. Beslutet gäller från och med den 23 februari 2013. Monoprost ingår i högkostnadsskyddet med begränsning Monoprost (latanoprost) ögondroppar 50 mikrogram/mL är fritt från konserveringsmedel och tillhör gruppen prostaglandinanaloger, som minskar trycket inne i ögat. Inom högkostnadsskyddet finns det billigare ögondroppar som innehåller latanoprost men som även innehåller konserveringsmedel. Monoprost är ett alternativ för de patienter som inte tål eller får biverkningar av konserveringsmedel. Den kliniska effekten framstår inte som sämre än effekten av konserverade ögondroppar innehållande latanoprost. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Monoprost ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet för patienter med öppenvinkelglaukom eller förhöjt tryck i ögat, som behöver en prostaglandinanalog men som inte tål konserveringsmedel. Beslutet gäller från och med den 5 mars 2013. För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Helena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm Kontakt vid frågor: [email protected] I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 • 77 t lv Uppföljningstiden för Loramyc förlängs Det datum då uppföljningen för Loramyc senast ska lämnas in har ändrats till den 1 november 2016. Orsaken till detta är att produkten inte sålts de senaste åren och att det inte finns någon användning att följa upp. Snabbguide till TLVs beslut Beviljas generell subvention Vfend, ett svampdödande läkemedel, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari 2013. Inlyta för behandling av avancerad/metastaserad njurcellscancer ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari 2013. Colobreathe, ett bakteriedödande läkemedel som används vid cystisk fibros, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari 2013. Eklira Genuair, en långverkande muskarinreceptorantagonist, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013. Esmya för preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013. NovoSeven i beredningsformen pulver och vätska till injektionsvätska, lösning för behandling av hemofili, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013. Beslut om begränsad subvention Komboglyze, ett kombinationsläkemedel vid typ-2-diabetes, ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Beslutet gäller sedan den 1 februari 2013. Alenat oral lösning ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter där behandling med Alenat i tablettform inte är lämplig. Beslutet gäller från och med den 23 februari 2013. Monoprost ingår i högkostnadsskyddet för patienter med glaukom eller förhöjt tryck i ögat som behöver en prostaglandinanalog men inte tolererar konserveringsmedel. Beslutet gäller från och med den 5 mars 2013. Utträde ur förmånerna den 1 mars 2013 Meda AB Spektramox, filmdragerad tablett, 500 mg/125 mg, plastburk, 30 tabletter. Orifarm Generics AB Fluoxetin Orifarm, dispergerbar tablett, 20 mg, blister, 10 tabletter. Pfizer AB Alfadil, depottablett, 4 mg, blister, 5 × 1 depottabletter (endos) (A1). PharmaCoDane ApS Sumatriptan STADA, tablett, 100 mg, blister, 6 tabletter. Sandoz A/S Amoxicillin Sandoz, dispergerbar tablett, 750 mg, tryckförpackning, 4 tabletter. Atorvastatin Sandoz, filmdragerad tablett, 10 mg, blister, 30 tabletter. Atorbir, filmdragerad tablett, 20 mg, plastburk, 100 tabletter. Tramadol Retard Hexal, depottablett, 100 mg, blister, 10 tabletter. Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS Du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från TLV. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl. I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera på nyheter via RSS. Det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill. För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Helena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm Kontakt vid frågor: [email protected] 78 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013 B Tidigare nummer 1: 2013 Supplement: 2012 Tema: Icke godkända läkemedel Tema: Läkemedelsbehandling – dosering av antibiotika till gris Monografier: Incivo (telaprevir) Victrelis (boceprevir) Nevanac (nepafenak) – ny indikation Zinforo (ceftarolinfosamil) Atopica (ciklosporin) Cardalis vet. (benazepril + spironolakton) Fortekor vet. (benazeprilhydroklorid) – ny indikation Prascend (pergolidmesilat) Purevax Rabies Information från Läkemedelsverket 2013(24)1 6: 2012 Information från Läkemedelsverket 2012(23)supplement 1 4: 2012 Tema: Handläggning av faryngotonsilliter i öppen vård Monografier: Caprelsa (vandetanib) Daxas (roflumilast) Fluenz (vaccin mot influensa) Gilenya (fingolimod) Signifor (pasireotid) Zelboraf (vemurafenib) RevitaCAM (meloxikam) Veraflox (pradofloxacin) Ziara (extrakt av Vitex agnus-castus L., fructus [munkpepparfrukt]) Information från Läkemedelsverket 2012(23)6 Tema: Försäljning av receptfria läkemedel Utveckling av läkemedel mot HIV Monografier: Ameluz (5-aminolevulin syra) Dexdor (dexmedetomidin) Plenadren (hydrokortison) Remicade (infliximab) – ny indikation Information från Läkemedelsverket 2012(23)4 5: 2012 3: 2012 Tema: Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården Tema: Ny biverkningslagstiftning Monografier: Benlysta (belimumab) Herceptin (trastuzumab) – ny indikation Menveo Nimenrix Information från Läkemedelsverket 2012(23)5 Monografier: Dificlir (fidaxomicin) Herceptin (trastuzumab) – ny indikation Laif (extrakt av Hypericum perforatum L, herba [johannesört]) Information från Läkemedelsverket 2012(23)3 approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: [email protected]