Kost och äldre Gerd Faxén Irving 2010 Leg dietist, med

Kost och äldre
Gerd Faxén Irving 2010
Leg dietist, med dr, Karolinska
universitetssjukhuset, Huddinge
Äldre i Sverige idag
• >1,5 miljoner (~18%) svenskar är 65 år eller
äldre.
• 5 % är över 80 år -2 % av befolkningen är 85
år eller äldre.
Högteknologisk vård ges i mycket högre
omfattning än tidigare till äldre.
• Antalet geriatriska sjukhusplatser har minskat
med 64% mellan 1990-1997.
• 2/3 av all äldreomsorg ges av anhöriga.
GFI 02
Åldrandet
• ”Enda sättet att leva länge är att åldras”
Francois Auber (1782-1871)
• Att leva ett långt liv utan att åldras är en utopi.
Frågan är snarare hur man lever och hur man
åldras.
J Lökk läkartidningen 2008 105
Åldrandet pågår hela livet
Tredje och fjärde åldern
Tiden innan arbetslivet
Arbetsåren
Pensioneringen
Äldre med bristande funktioner
Medellivslängden ökar
 Sedan mitten av 1900-talet har medellivslängden
ökat
för kvinnor från 72-83 år
för män från 69 till 78 år
 År 2050 beräknas den förväntade livslängden
vara 86,3 för kvinnor
och 83,8 år för män
Källa SCB, juni 2007
Fysiologiska förändringar
Kroppscellmassan (LBM)
Längd
Vikt
Kroppsvatten
Med åldern förändras
kroppssammansättningen
IB HESSOV Klinisk Ernaering Danmark 2005
H70-studien
uppföljning 25 år, BMI
• Kvinnor 70-95 år blev 5 cm kortare och
minskade ca 5 kg i vikt
• Männen blev 4 cm kortare och
minskade drygt 3 kg i vikt
– Lägst dödlighet hade kvinnor med BMI 2527 och män med BMI 27-29
Dey et al Eur J Clin Nutr 1999;53:905-14
Vatten
90 % hos ett foster
80 % hos ett barn
70 % hos en vuxen
60 % hos en gammal person
Svenska studier: 70-80 åringar
<60 % hos män och < 50% hos kvinnor
Steen -88
Äldre – låg energiförbrukare
Lägre basalomsättning än yngre
Minskad fysisk aktivitet
Sarkopeni- ett ”nytt” begrepp
med klinisk betydelse (NG 1)
• Muskelatrofi – sarkopeni (grek) eg brist
på kött
• Myntades av Irwin Rosenberg 1989
”Muskelförlust stjäl den äldres frihet”
Tommy Cederholm Nordisk geriatrik nr 1, feb 2008
Sarkopeni - orsaker
• Främsta orsakerna till förlust av
muskelmassa och muskelstyrka:
– Åldrande, sjukdom, inaktivitet och svält
• ofta i kombination
– Åldrandets sarkopeni orsakas av genetiska
faktorer samt livsstil te x fysisk inaktivitet
och bristfälligt näringsintag ffa protein
Åldrandets sarkopeni
• Hälften av muskelmassan och muskelstyrkan
förloras mellan tidig medelålder och sent
åldrande.
• Efter 50 års ålder förloras ca 1-2% av
muskelmassan per år.
• Mellan 50 och 70 år förloras ca 15% av
muskelstyrkan/10 år
• Efter 70 år förloras 30% av styrkan/10 år.
Åldrandets sarkopeni
• Det är främst snabba och starka typIIfibrerna som försvinner.
Referenser: Tommy Cederholm Nordisk geriatrik nr 1, feb 2008
Hughes VA et al Am J Clin Nutr 2002;76:473-81
Optimalt proteinintag?
• Optimalt intag av protein för maximal
muskelproteinsyntes bland äldre är
oklart
– Nya förslag rekommenderar 1,2-1,5g/kg/d
• Wolfe RR et al. Clin Nutr 2008;27:675-84
– Intag av essentiella aminosyror viktiga för
maximal proteinsyntes.
• Paddon-Jones D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2009;12:86-90
Framtida forskning
• Kan tillförsel av enskilda aminosyror ha
muskeluppbyggande effekter?
– särskilt intresse för leucin (grenad essentiell aa)
som bla finns i mjölkens vassleprotein
Rieu I et al J Physiol 2006;575:305-15
• Tidpunkt för proteinintag (bättre direkt efter
träning) Esmarck B et al PHysiol 2001;535:301-11
• Framtida fokus på fysisk aktivitet tillsammans
med god nutrition
Kosttillägg och träning
• Positiva effekter av kosttillägg samtidigt med
”resistance training”
• Enbart kosttillägg förbättrade varken
muskelstyrka el fysisk funktionsförmåga.
– 100 män, 87 år, 10 veckors träning, 3 sessions (45
min)/week.
– Näringsdryck = 360 kcal
•
Fiatarone MA, O’ Neill EF, Ryan ND et al. Supplementation on physical frailty in
very elderly people. N Engl J Med 1994;330:1769-1775.
Proteininnehåll i olika livsmedel
Kött
g/100g råvara
Fisk
Skaldjur
Mjölk/fil/yoghurt
1 glas
Ost
Ägg (ca 60g)
Linser, bönor kokta
Mandel, nötter
Bröd
17-26
15-21
19-22
7
20-31
7-8
8-11
15-25
7-11
D-vitamin –
Funktion och förekomst
Behövs för immunförsvar, fortplantning,
insulinsöndring och upptag av kalcium och
fosfat
Bildas i huden när man vistas ute (UVBstrålning)
Finns i bl a fet fisk
D-vitaminbrist - folksjukdom
Prevention för benskörhetsfrakturer
D-vitaminbrist ökar kardiovaskulär risk
D-vitamin minskar risken att dö i förtid
Cancer, diabetes, MS, influensa
Viktigt med nya rekommendationer
D-vitamin i livsmedel
Feta fiskar som ål, makrill, lax, sill, strömming.
Margarin, lättmjölk, mellanmjölk, ägg. (Vit D3)
Finns även i kantareller och trattkantareller!
(Vit D2)
Rekommenderat intag för personer > 60 år
=10 μg.
Ofta behov av supplement
Vitamin D
rekommenderat intag för äldre = 10 μg
Vit D μg/100g
•
•
•
•
•
•
•
Flat- och varmrökt ål
Gös
Abborre
Lax
Sardiner i olja
Makrill
Sill
Källa:Livsmedelsverket
98
29
21,4
16
15
14
12
Ägg utmärkt till frukost – aptitretare
tillsammans med sill
ÄGGFAKTA
100 % av vit B12
31 % av selen
14 % av vit D
12 % av folsyra
- dessutom
proteinrikt!
7-8g protein/60g
Kalcium
•
•
•
•
•
Dagsbehov 800 mg
t ex
2 dl mjölk
230 mg
2 skivor ost 110 mg
2 dl filmjölk 230
mg
100 g spenat 170 mg
1 st apelsin 50 mg
Behandling kalcium och vit D
• 1 000 – 1 200 mg kalcium och 20 μg Dvitamin per dag för personer med lågt
kalciumintag och D-vitaminstatus
• Läkemedelsverket rekommenderar
osteoporospatienter 10-20 mikrogram
D-vitamin samt 500-1000 mg kalcium
per dag, utöver kostintaget
Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket 2007;4:19-29
Supplementering med Kalcium och
D-vitamin
• Delvis motstridiga resultat
• En kombination av D-vitamin och
kalcium kan minska risken för frakturer
främst hos äldre kvinnor
Kommentar till rapporten ”Osteoporos- prevention,
diagnostik och behandling”, SBU 2003. Freyschuss B,
Stockholm 2006
Råd vid förstoppning
Öka vätskeintaget
Använd naturligt fiberrika livsmedel
Molinogröt, fullkornsgröt/-välling
Plommondryck
Rapsolja + fil
Produkter med lactobaciller
Laxermedel
Pajalagröt
2 l färdig gröt = 8-10 port
•
•
•
•
•
•
•
1 dl russin
1 dl katrinplommon (hackas i små bitar)
1 dl aprikoser
(”
”
”
)
1 tsk salt
1 dl linfrö
6 dl fiberhavregryn
15 dl vatten
Vätska - vatten
En vuxen person behöver
2-3 liter per dag eller ca
30ml/kg kroppsvikt
Friska äldre äter bra
• Genomsnittligt
• H-70
undersökningar
• Så länge man är
frisk och har olika
funktioner i behåll
(ADL, kognition etc)
Undernäring förekommer ofta
Ca 10-60 % av akut och kroniskt
sjuka patienter på sjukhus är
konstaterat undernärda1
sjukdoms-relaterad
malnutrition/undernäring)
Förekomst
Vårdenhet
undernäring, %
Medicinskt akutintag 20-39
Medicin
8-25
Strokeenhet
16
Kirurgi
12-35
Ortopedi
38
Geriatrik
28,5-36
Ref. 1. SoS rapport 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling s.114
Hur många
patienter är i
riskzonen eller
har ”ätproblem”
utan att vara
konstaterat
undernärda?
8 vanliga D:n
•
•
•
•
Disease
Depression
Dementia
Dysphagia
•
•
•
•
Dysgusea
Drugs
Dentition
Dysfunction
Viktförlust vid demenssjukdom
• Personer med demenssjukdom väger mindre och
har lägre BMI än kognitivt intakta äldre.
• Upp till 50% som vårdas på institution lider av
undernäring.
• Viktförlust är vanligast hos personer med
Alzheimer’s sjukdom.
• Viktförlust inträffar redan tidigt i sjukdomen och
fluktuerar under sjukdomsförloppet.
Viktförlust - orsaker?
• Förändrat ätbeteende
– Minnesförlust, desorientering
– Apraxi
– Agnosi
– Anomi – ordglömska
• ”Sundown syndrome”
Viktförlust - orsaker?
• Förändrat luktsinne.
– Problem med att identifiera, känna
igen
• Inflammation
– Förhöjda nivåer av aptitnedsättande
cytokiner, t.ex. tumörnekrotisk faktor
• läkemedelsbiverkan
Tidig försämring av luktsinnet vid Alzheimer’s
sjukdom
• Med nära-infrarött ljus kan luktsvaret i
hjärnbarken undersökas.
• Blodflödet ökade efter exponering för
vaniljdoft hos en åldersmatchad
kontrollgrupp - men inte hos personer med
minnesstörning el lättare form av AD.
Läkartidningen Vol 102:20;1516-1518 Lennart Wetterberg
Dysfagi - Hur vanligt?
• Parkinsons sjukdom
– Tugg- och sväljsvårigheter hos ca 50%
• Demenssjukdom
– I sent skede av AD vanligt
• Stroke
– 30-45% i den akuta fasen
– ca 10% får kvarstående problem
Utredning
• Logopedisk: Klinisk sväljbedömning.
Måltidsobservation.
• FUS (Fiberskopisk Undersökning av
Sväljningen).
• Videofluoroskopi (röntgenfilmning av
sväljningsakten).
• Kost- och vätskeregistrering.
Identifiera nutritionsproblem
Vikt, längd BMI
(<70 år=20-25 >70 år=22-27)
Viktförändring
Ätsvårigheter
Identifiera nutritionsproblem
Vikt, längd BMI
(<70 år=20-25 >70 år=22-27)
Viktförändring
Ätsvårigheter
Munhälsa
• Dåligt munstatus påverkar vårt matintag
– Hur ofta, hur mycket och vad man äter
(livsmedelsvalet)
• Är en bidragande riskfaktor till undernäring,
försämrat allmäntillstånd och minskat
välbefinnande
Munhälsa
• Bristande munhälsa viktig orsak till
viktnedgång hos bräckliga äldre
– Sullivan et al. J Am Geriatr Soc 1993;41:725-31
• Munhåla och tänder bör rutinmässigt
bedömas på alla i samband med
ankomst/inskrivning äldreboende
– Poulsen et al. J Nutr Health Aging 2006
Minimibehov (per kg och dygn)
• Energi: ca 25-30 kcal
• Protein: ca 0,8g
• (i många situationer 1,01,5g)
• Vätska 30 ml
• Extra vitaminer och
mineraler ges vid behov
Cochrane Database Syst Rev
• Näringsdrycker kan förbättra intaget av
energi, protein och andra näringsämnen hos
sjuka äldre
– utan att leda till minskat intag av vanlig mat
– och bidra till viktuppgång el minska viktförlust
• Milne AC, Potter et al 2009
Calogen studien
Kcal/kg body weight/day
Medelvårdtid: 8dagar. 3x30 ml fettemulsion (Calogen)/dag, ~420 kcal
60% MUFA, 30% PUFA Energi-intag dag 2 och 8
Effekter: 50% högre energiintag. • vikten stabil • bättre aptit • bra pl-fettsyraprofil
40
IG
CG
P=0.002
P=0.012
30
20
10
0
At start
n=24
Faxén Irving&Cederholm. Clin Nutr, in press
Follow-up
n=27
Dysfagi – ny bok
Logoped Per Svensson
Svårigheter att äta
Albert Westergren – studentlitteratur 2003
Bedömning av ätandet
• Intagande av mat, ”intag”
• Sväljningsprocessen, ”sväljning”
• Energitillgång, ”energi/ork”
Drycker
• Förtjockning med hjälp av modifierad
majsstärkelse majsvälling, potatismjöl
• Geléade drycker
• ”Bullkaffe”
• Kalla drycker lättare att svälja än varma
• Kolsyrade drycker bra
– (Bülow M, Olsson R, Ekberg O) Acta Radiologica 44 (2003) 366-372.)
GFI 2007
Enteral nutrition - När PEG när sond?
• Sond rekommenderas vid
kortvarigt bruk
• Vid längre tids behandling
rekommenderas PEG.
Två randomiserade jämförelser mellan
metoderna efter 4 veckor visar att PEG
säkerställer nutritionsstödet mer effektivt,
med färre avbrott i matningen (Unosson M
1994, Westergren A. Svårigheter att äta. Vårdlitt 58.
Studentlitteraur: Lund 2003.
EN och PN (total eller stöd)
• 2006
– ESPEN guidelines Enteral Nutrition:
Geriatrics
• 2008
– ESPEN guidelines
Parenteral Nutrition: Geriatrics
ESPEN guidelines
Enteral Nutrition: Geriatrics
Rekommendation
• Vid tidig och moderat demens rekommenderas
flytande kosttillägg ibland även EN för att
förhindra undernäring (grad C)
• Till patienter med svår demens rekommenderas
ej enteral nutrition (Grad C)
Clinical Nutrition (2006) 25:330-360
www.espen.org
Ethical and legal aspects of EN
• Dementia:
– ”Recent studies of terminal dementia has
shown that tube feeding does not prolong
life and causes more complications than
benefits. It reminds us that loss of appetite
and thirst are terminal features in this fatal
condition as in other terminal illnesses at a
late stage”
– Espen guidelines on enteral nutrition.
Clinical nutrition (2006) 25:196-202
Det finns inga standardlösningar
Varje individ är unik
Viktigt att diskutera i
teamet/vårdlaget
Det kan ta tid men är så viktigt!
Munvård
• Tillhör grundläggande
omvårdnadsåtgärder
• Syftet med munvård är att undvika
infektioner i munhålan samt att mat och
dryck skall kunna intas utan obehag
• Viktigt för välbefinnandet
– Albert Westergren Svårigheter att äta 2003
Effekter av
Nutritionsbehandling
• Förbättrat nutritionsstatus
– Bättre ork till träning
– Ökad muskelstyrka
– Starkare andnings-, svalg- och
diafragma-muskulatur
Teamarbete
Läkare
Logoped
Dietist
Sjuksköterska,undersköterska
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Tandläkare och tandhygienist
Vårdalinstitutet;
www.vardalinstitutet.net/tematiska
rum/mat och näring/speciella
näringsbehov/screening instrument