>> TEMA: NUTRITION FÖR ÄLDRE
Sjukdomsrelaterad undernäring vanlig hos äldre
Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt, framförallt
hos äldre. Tillståndet ger livskvalitetsförluster och lidande,
och det förbrukar stora ekonomiska resurser. Nutritionsbehandling kan dock minska
både sjuklighet och dödlighet.
>> text: Ingvar Bosæus,
professor, Sektionen för
klinisk nutrition, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
[email protected]
E
n omfattande litteratur har
under flera decennier dokumenterat starka samband
mellan sjukdomsrelaterad
undernäring och ökad sjuklighet, nedsatt funktion och livskvalitet, förlängda
vårdtider och dödlighet.
En nyligen publicerad översikt över
hur sjukdomsrelaterad undernäring påverkar prognosen vid olika sjukdomar
poängterar framför allt ökad dödlighet och sjuklighet vid både akut och
kronisk sjukdom, funktionsnedsättning
och ekonomiska konsekvenser (1). I
Sverige uppskattas cirka 28 procent av
kroniskt sjuka lida av undernäring (2).
Bland kroniskt sjuka äldre är andelen
ännu högre.
Stora kostnader
Data från Storbritannien indikerar att
samhällets kostnader för sjukdomsrelaterad undernäring är av samma storlek
som för övervikt och fetma (3).
Svenska data saknas i stor utsträckning. En uppskattning från Socialstyrel12 Nordisk Nutrition 2 • 2009
sen pekade på en besparingspotential
i sjukvården på 0,5 procent (1 miljard
per år) (2). Detta trots att man då inte
kunde göra någon bedömning av det
största området, äldreomsorgen.
Trots detta uppmärksammas ofta
inte problemet, och det saknas i
stor utsträckning rutiner, kunskap
och evidensbaserade vårdprogram
i sjukvård och omsorg (4). Detta
problem är internationellt och har
uppmärksammats allt mer på senare
år (5). Europaparlamentet har hösten
2008 antagit en resolution, där detta
uppmärksammas som ett prioriterat
hälsoproblem tillsammans med fetma
och övervikt (6).
Screening förordas
Malnutrition är ett nutritionstillstånd
där en brist eller överskott på energi,
protein, och andra näringsämnen
orsakar mätbara negativa effekter
på kroppens struktur (form, storlek
och sammansättning), funktion, och
sjukdomsförlopp (7). Det finns ingen
enighet om diagnostiska kriterier,
vilket åtminstone delvis förklarar olika
uppgifter i litteraturen om förekomst
av undernäring.
Ur praktisk synvinkel är det väsentliga att kunna upptäcka utvecklingen
mot undernäring på ett tidigt stadium,
alltså att kunna identifiera risk för
undernäring. Därför förespråkas ökad
användning av enkel nutritionsbedömning, screening (8).
Ett stort antal instrument för detta
finns beskrivna. Nästan alla instrument innehåller grundkomponenterna
viktförlust (som speglar utvecklingen
bakåt i tiden), aktuell vikt i relation till
längd (BMI, speglar aktuell situation
för kroppens förråd) och påverkan på
förmågan att äta (vilket ger en upp-
fattning om hur utvecklingen framåt i
tiden kommer att te sig), tillsammans
med någon form av bedömning hur
den aktuella sjukdomen förväntas påverka näringstillståndet.
Undernäring ovanligt hos friska
Undernäring utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra
näringsämnen under en tillräckligt lång
period är större än intaget och kroppens förråd minskar (figur 1). Detta
medför biokemiska förändringar, både
på grund av omställning av ämnesomsättningen för att utnyttja förråden och
när förråden börjar ta slut. Struktur
och funktion i så gott som alla organsystem påverkas så småningom.
Human näringslära har en lång tradition när det gäller beskrivningen av
dessa förändringar, men utgångspunkten har oftast varit den friska människans situation. Hos den friska människan uppkommer undernäringsproblem
i stort sett bara om tillgången på föda
minskar drastiskt (undantaget vissa
ätstörningar), historiskt sett på grund
av krig, naturkatastrofer eller sociala
förhållanden med uttalad fattigdom.
I vår tid och i vår del av världen är
detta inget omfattande problem, och
den helt dominerande orsaken till utveckling av undernäring är effekter av
sjukdom och ibland dess behandling.
Det är därför väsentligt att försöka värdera hur sjukdomstillståndet påverkar
näringstillståndet.
Otillräckligt intag
Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer
och förloppet påverkas starkt av om
sjukdomen medför en inflammationsreaktion eller inte (figur 2).
Om sjukdomstillståndet inte medför
Medicinska
faktorer
Miljöfaktorer
Sociala
faktorer
Intag mindre än behov
Minskande förråd
Biokemiska förändringar
Anatomiska och funktionella förändringar
Figur 1. Utveckling av undernäring och bakomliggande orsaker.
Aptitlöshet
Sjukdom
Lågt intag
Inflammation
Vävnadsnedbrytning
Katabolism
Figur 2. Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer vid samtidig
inflammation.
någon inflammation är problemet huvudsakligen att individen inte kan äta
tillräckligt. I denna situation anpassas
ämnesomsättningen till svälttillståndet,
med en sänkning av energiomsättningen i vila, bland annat genom sänkt
hjärtfrekvens och i viss mån sänkt
kroppstemperatur. Även beteende
påverkas, med lägre spontan fysisk aktivitet och ofta sänkt stämningsläge.
Det sker också en omställning av
proteinomsättningen med minskning
av både syntes och nedbrytning, vilket
minimerar förluster i muskler och inre
organ. Fettförråden kan i denna situation utnyttjas effektivt som energikälla.
Viktförlusten hos patienter med nutritionsproblem efter avlägsnandet av
hela eller delar av magsäcken (gastrektomi) utgjordes till exempel till cirka
90 procent av fett (9). Anpassningarna
av metabolism och beteende kan ses
som ändamålsenliga för att maximera
överlevnad i en situation med otillräcklig tillgång på föda.
Inflammation påverkar
När sjukdomstillståndet medför en
inflammationsreaktion blir problemet
mer komplext. Ätbeteendet påverkas,
med bland annat aptitlöshet i varierande grad, vilket medför ett lägre
födointag och negativ energibalans. Inflammationen ger också en förändrad
metabolism, ofta kallad katabolism,
där mekanismerna för anpassning till
bristen på energi och näring till stor
del sätts ur spel.
Vid inflammation ökar energiomsättningen i vila, i stället för att minska
som vid anpassning till svält. Hos
cancerpatienter har man till exempel
funnit att ungefär hälften får en ökning
av energiomsättningen på mer än tio
>> LEDARE
>> TEMA: NUTRITION FÖR ÄLDRE
procent (10). Proteinnedbrytning i
skelettmuskulatur aktiveras dessutom.
Aminosyrorna från nedbrutet muskelprotein transporteras i stor utsträckning till lever och inre organ, för att
användas som bränsle, till produktion
av glukos och syntes av bland annat
akutfasproteiner i levern.
Proteinnedbrytningen i skelettmuskulatur är i denna situation inte nutritionellt reglerad, det vill säga den
normala omställningen med bland
annat minskad nedbrytning efter
måltid förändras, och nedbrytningen
fortsätter även om adekvata mängder
energi tillförs.
näring via munnen
utgör grunden
Med nutritionsbehandling avses tillförsel i syfte att tillgodose energi- och
näringsbehovet på ett för omständigheterna optimalt sätt. Behandlingen
inkluderar följande parametrar, enskilt
eller i kombination: Anpassad kost,
speciallivsmedel, näringssupplement,
artificiell nutrition och rådgivning beträffande ätande och ätbeteende. Med
artificiell nutrition menas antingen
tillförsel av näring via sond eller kateter
till mag-tarmkanalen (enteralt) eller
direkt till blodbanan (parenteralt), till
exempel i form av dropp.
Nutritionsbehandling skiljer sig från
läkemedelsbehandling bland annat
genom att acceptans och följsamhet
varierar stort mellan individer. Vi har
till exempel fortfarande en begränsad
kunskap om hur effektivitet i nutritionsbehandling i form av tillförsel av
mat via munnen (peroralt) varierar vid
olika tillstånd och mellan olika grupper.
Peroral nutrition utgör dock grunden
för nutritionsbehandling, med särskild
hänsyn till måltidsordning, sammansättning och utformning av maten för
att behoven hos människor med olika
sjukdomar och funktionshinder skall
kunna tillgodoses. När sjukdomen inte
medför någon påtaglig funktionsinskränkning eller näringsproblematik,
bör matens sammansättning följa
näringsrekommendationer för friska.
Tillägg eller artificiellt
När sjukdomen medför funktionsnedsättning är i allmänhet den fysiska akti-
»
Nordisk Nutrition 2 • 2009 13
viteten nedsatt. Det totala energibehovet är då lägre, men behovet av andra
näringsämnen är oftast oförändrat och
ibland ökat. Aptiten är dock ofta sänkt
och maten måste utformas så att de
näringsämnen som behövs ryms i en
mindre mängd mat. Hos många räcker
inte anpassning av maten till för att
kunna motverka försämringen. Ett
viktigt komplement till maten blir då
användning av berikningspreparat och
flytande kosttillägg.
Hos ett mindre antal patienter är
förmågan att äta så nedsatt att anpassad mat och kosttillägg är otillräckliga
för att tillgodose behoven. Då bör
behovet av artificiell nutrition utredas.
Artificiell nutrition måste utformas,
övervakas och kontrolleras noggrant för
att undvika komplikationer. När mag>> TEMA: NUTRITION
FÖR ÄLDRE
tarmkanalens
funktion är tillräcklig är
enteral nutrition förstahandsalternativ.
Då funktionen i mag-tarmkanalen
inte är tillräcklig ges den resterande
mängden av näring, salt och vätska
parenteralt. Flertalet patienter har
bäst nytta av individuellt anpassade
kombinationer av peroral, enteral och
parenteral tillförsel.
Muskelförlust återställs ej
När sjukdomsprocessen medför en
inflammatorisk reaktion, som framkallar både aptitlöshet och katabolism, kan nutritionsbehandlingen
visserligen återställa energibalans
eller förhindra fortsatt utarmning av
energiförråden. Däremot kan den
inte återställa förlusterna av muskelprotein på grund av den inflammationsdrivna nedbrytningsprocessen.
I sådana situationer behövs därför
både nutritionsbehandling och åtgärder för att behandla de sjukdomsprocesser, som underhåller inflammationsreaktionen. Hos till exempel
patienter med avancerad cancer
visade ett antal studier på 1980-talet
att kroppsvikt och fettförråd kunde
bibehållas eller ökas med parenteral
nutrition. Däremot ökade inte överlevnaden, och risken för infektioner
ökade med cirka tio procent.
Individualiserad nutritionsbehandling, tillsammans med antiinflammatorisk behandling, har dock visats
kunna förbättra funktion och förlänga
överlevnad hos patienter med långt
14 Nordisk Nutrition 2 • 2009
det också stora kostnader.
Evidensbasen för att nutritionsbehandling minskar sjuklighet och
dödlighet har ökat under senare år. Det
är en utmaning för vård och omsorg
att implementera goda rutiner för
upptäckt och behandling av sjukdomsrelaterad undernäring. ••
Referenser
1. Norman K, et al. Prognostic impact of
disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;
27: 5-15.
2. Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och
omsorg. Prevention och behandling. SoS-rapport 2000:11. ISBN 91 7201 480 6.
Foto: iStockphoto.com
I vissa situationer krävs artificiell tillförsel av närings, via sond eller kateter till mag-tarmkanlen
eller blodbanan. Intag av mat via munnen utgör dock grunden för nutritionsbehandling.
framskriden cancer (11,12). En svensk
avhandling har nyligen belyst behovet
av ett strukturerat nutritionellt omhändertagande av denna patientgrupp,
och att nutritionsåtgärder i högre grad
behöver fokuseras på patienter i tidigt
palliativt skede (13).
Evidensen har stärkts
Studier av nutritionsbehandling med
anpassad kost och/eller kosttillägg
– den ojämförligt vanligaste kliniska
situationen – är fortfarande ganska
sparsamt förekommande och ofta
bristfälligt beskrivna. Däremot har
evidensbasen för nutritionsbehandling med flytande kosttillägg stärkts
väsentligt under senare år (13). En
färsk metaanalys, där studier med
flytande kosttillägg i olika patientgrupper vägts samman visar också på
signifikanta minskningar av dödlighet
och komplikationer, speciellt i sjukhusmiljö och vid akut sjukdom hos
äldre patienter (3).
Sammanfattningsvis är sjukdomsrelaterad undernäring ett vanligt
tillstånd, som sällan uppmärksammas
i tid och ofta inte behandlas på ett
rationellt sätt. Det medför lidande
och förlust av livskvalitet för de som
drabbas, framför allt äldre med kronisk sjukdom. För samhället innebär
3. Stratton R, Elia M. A review of reviews: A
new look at the evidence for oral nutritional
supplements in clinical practice. Clinical Nutrition Supplements 2007; 2: 5-23.
4. Johansson U, et al. Nutritionsbehandling
inom slutenvården. Svenska sjukhus klarar
inte Europarådets riktlinjer. Läkartidningen
2006; 103: 1718-20 1723-4.
5. Mowe M, et al. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: a questionnaire based survey. Clin Nutr
2006; 25: 524-32.
6. European Parliament. White Paper on nutrition, overweight and obesity related health
issues. A6-0256/2008. www.europarl.europa.
eu/oeil/file.jsp?id=5572242.
7. Elia, M. Guidelines for Detection and
Management of Malnutrition. Malnutrition
Advisory Group (MAG), Standing Committee
of BAPEN, Maidenhead; 2000.
8. Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines for
Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;
22: 415-21.
9. Liedman B, et al. Changes in body composition after gastrectomy: results of a controlled, prospective clinical trial. World J Surg
1997;21:416–421.
10. Bosaeus I, et al. Dietary intake and resting
energy expenditure in relation to weight loss in
unselected cancer patients. Int J Cancer 2001;
93: 380-3.
11. Bosaeus I. Nutritional support in multimodal therapy for cancer cachexia. Support Care
Cancer 2008; 16: 447-451.
12. Lundholm K, et al. Palliative nutritional
intervention in addition to cyclooxygenase
and erythropoietin treatment for patients
with malignant disease: Effects on survival,
metabolism, and function. Cancer 2004; 100:
1967-77.
13. Orrevall Y. Nutritional support among
cancer patients enrolled in palliative home care
services. Thesis. Stockholm: Karolinska Institutet 2008. ISBN 978-91-7409-161-8.
14. Stratton RJ, et al. Disease-related
malnutrition: an evidence-based approach to
treatment. CABI Publishing 2003. ISBN 0
85199 648 5.
