5/13/2014
Mat för att hålla sig frisk på
äldre dar
– vad säger forskningen och
vilka rekommendationer finns?
AN J A S AL E T T I , L E G D I E T I S T, P H D ,
K L I N I S K N U T R I T I O N O C H M E TAB O L I S M ,
U P P S AL A U N I V E R S I T E T
[email protected]
Innehåll
Frisk/sjuk/skör …..?
Några begrepp…. kakexi och sarkopeni
Nutritionsvårdsprocessen
Energi
Näringsintag allmänt
Protein
D-vitamin
Kalcium
Riktlinjer
1
5/13/2014
Frisk på äldre dar……?
Frisk, bor hemma, klar sig själv men kan ha kroniska
sjukdomar
Sjuk/funktionsnedsatt, bor hemma/vård- och
omsorgsboende, omfattande vård och omsorgbehov
Skör/bräcklig - frailty syndrom
Mat och livsstil bestämmer överlevnad hos friska
äldre
2339, 64% kv, 70-90 år, 11 länder
100
10-års uppföljning, 935 dog
”HealthScore”
mat (=Medelhavsmat (0/1))
–Fysisk aktivitet (0/1)
–Icke-rökning (0/1)
–Måttligt alkoholintag (0/1)
En hälsosam livsstil hos 70-90
åringar halverar 10årsdödligheten
75
% surviving
–Bra
50
0-1
2
3
4
25
0
2
The Hale project. Knoops et al. JAMA 2004;292:1433-39
4
6
8
10
Years of follow-up
2
5/13/2014
Socialstyrelsens riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
Riktlinjer som inkluderar rekommendationer för
Tobak/snus
Alkohol
Fysisk aktivitet
Matvanor
Hälsosamma matvanor
ÖKA
BYT UT
TILL
BEGRÄNSA
Grönsaker
Spannmål från
sitt/siktat mjöl
Spannmål av
fullkorn
Charkprodukter
Baljväxter
Smör,
smörbaserade
fetter
Vegetabiliska oljor
och oljebaserade
matfetter
Rött kött
Frukt och bär
Feta
mejeriprodikter
Magra
mejeriprodukter
Drycker och
livsmedel med
tillsatt socker
Fisk och skaldjur
Salt
Nötter och frön
Alkohol
3
5/13/2014
4
5/13/2014
BMI och överlevnad på ”nursing home” – en paradox
BMI grupper
Ö
v
e
r
l
e
v
n
a
d
DAGAR
Kaiser R et al (JAMDA 2010)
5
5/13/2014
Funktion och överlevnad hos äldre – relation
till body mass index
~13.000 >65 år
7 års uppföljning
Optimal funktion vid BMI ~25
Bäst överlevnad vid BMI ~25-30
No disability
Al Snih S et al. Arch Intern Med 2007;167:774-80
Survival
Förekomst av undernäring
- MNA (Mini Nutritional Assessment)
- 12 länder, 4 olika miljöer
- n=4507
- Medelålder: 82,3 år
2/3 i risk för
undernäring
eller
undernärda
Kaiser et al. JAGS 2010
6
5/13/2014
Nutritionstillståndet enligt MNA 2009-2010
jämfört med MNA 1996 -1999 i olika populationer
Välnärd
Risk för undernärd
Undernärd
80
70
60
50
40
30
20
10
0
V o O boende
n=172
Sjukhem
n=166
Sjukhus nyligen
inlagda n=1 771
Hemtjänst
n=353
Törmä J 2012, Söderström L 2012, Saletti A 2007,
Det kostar pengar…
Årlig kostnad (UK) för övervikt/obesitas och
sjukdomsrelaterad undernäring/kakexi
Miljarder pund
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Obesitas
Folkhälsa
Kakexi
Sjukvård
BAPEN 2004
7
5/13/2014
Åldrandets katabolism
•
•
•
För lite mat/proteiner
- ”anorexia of aging” (cytokiner, cholecystokinin)
- tuggproblem, dysfagi
Fysisk inaktivitet
Avtagande hormonutsöndring
- östrogen (menopause)
- testosteron (andropause)
- dehydroepiandrosterone (DHEA. adrenopause)
- tillväxthormon (somatopause)
•
•
•
•
•
•
•
•
→ ”Frailty”
Inflammation/Oxidativ stress
Apotos – kaspasaktivitet, mitokondriella DNA-mutationer
Sociala nätverk minskar
Viktförlust
Svaghet
Uttröttbarhet
Långsamhet
Låg fysisk aktivitet
≥3
Åldersskörhet
(gerasteni)
Fried L. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol 2001.
F.J. GARCIA-GARCIA et.al J Nutr, Health & Aging 15:10, 2011
8
5/13/2014
Oavsett tillstånd så behövs
bedömning av
nutritionsstatus!
Nutritionsvårdsprocess
1. Riskidentifiera
Olika
yrkeskategorier t ex
ssk, läkare, dietist
2. Utredning & Bedömning
3. Behandling
Personal med
nutritionskompetens
4. Uppföljning & Utvärdering
5. Dokumentera & Kommunicera
ESPEN Guidelines 2002
9
5/13/2014
Nutritionsvårdsprocess
1. Riskidentifiera
MNA, SKL, kostindex
2. Utredning & Bedömning
Intag i förhållande till
behov, målsättning
och ätsvårigheter
3. Behandling
4. Uppföljning & Utvärdering
5. Dokumentera & Kommunicera
Rätt mat till rätt
person i rätt mängd
Vikt, energi och
näringsintag,
livskvalitet
ESPEN Guidelines 2002
Varför riskidentifiering?
Malnutrition leder till:
Viktnedgång
Försämrat immunförsvar
Försämrad sårläkning
Ökad trötthet
Muskelsvaghet
Depression
10
5/13/2014
1. Riskidentifiera
Undervikt enligt Body Mass Index (BMI)
Under 70 år, BMI under 20
Över 70 år, BMI under 22
Viktförlust/vikthistoria
Ofrivillig viktminskning oavsett omfattning och tidsförlopp
Viktförlust på mer än 5 % senaste 3 månaderna eller 10 % sista
halvåret
Ätsvårigheter
Aptitlöshet
Sväljning- och tuggproblem
Orkeslöshet
Motoriska störningar… etc.
11
5/13/2014
2. Utredning & Bedömning (&
Omvårdnadsdiagnos)
Bakomliggande sjukdom inkl kakexi, sarkopeni
Nyligen genomförd eller pågående behandling
Medicinering
Mun- och tandstatus, tuggsvårigheter
Sväljningssvårigheter
Mag-tarmproblem
Fysiska hinder för att äta
Kulturella, etniska, sociala faktorer
Aptit
Bedömning av energi- och näringsintag
anamnes, mat- och vätskeregistrering
Antropometriska mått, biokemiska markörer, kroppssammansättning
Bedömning av energi- och näringsbehov
Nutritionsstatus
12
5/13/2014
Kakexi
är ett komplext metabolt syndrom som orsakas av en
rubbad ämnesomsättning som bland annat är en
följd av kroniska inflammationer, hormonella
rubbningar, frisättning av tumörfaktorer mm
Kakexi
Viktförlust 5 % under 12 månader eller kortare
eller BMI <20
I kombination med minst tre av följande
minskad muskelstyrka
anorexi
lågt fat free mass index
fatigue (kraftlöshet, svaghet, utmattning)
onormala labvärden (inflammationsmarkörer, anemi,
serumalbumin
Beroende på viktnedgång under sista året
definieras kakexin som; mild > 5%, måttlig >10%
eller svår > 15%
Evan WJ, Morely JE et al. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9.
13
5/13/2014
Sarcopeni
″Sarcopenia is a syndrome characterized by
progressive loss of muscle mass and
strength with a risk of adverse outcomes ″
(Eur WG on Sarcopenia Definition, Cruz-Jentoft Age Aging 2010)
Viktförlust inte obligatorisk
Kan vara åldersrelaterat utan annan kroniska
sjukdom
Reducerad muskelmassa och funktions
försämring ( reducerad styrka)
Låggradig inflammation
3. Behandling
Oral nutrition
Kostbehandling
Livsmedelsval
Måltidsordning
Matlagningsmetoder
Ätstödjande åtgärder
Artificiell nutrition
Näringsdryck
Berikning
Energimoduler
Vitamin-/mineraler
Sondnäring Parenteral
nutrition
Enteral nutrition
Specialkost
Kostanpssning
Berikad kost
Konsistensanpassning
14
5/13/2014
Energi och vätska
Näringsinnehåll
Protein
D-vitamin
Kalcium
Energi och vätska
Schablon
30
kcal/kg kropp och dag
30 ml/kg kropp och dag
15
5/13/2014
16
5/13/2014
Näringsinnehåll
Ju mer mat (kcal/ dag) desto
lättare att täck vitamin och
mineral behovet
Ju mindre mat desto svårare att
täcka vitamin och mineral
behovet
Vitaminer & mineraler
Intag under 1500 kcal/ dag
behövs ofta ett
vitamin-och mineraltillskott
och
vid kronisk sjukdom
17
5/13/2014
Protein och äldre
Optimalt intag av protein bland äldre för att
stimulera muskeluppbyggnad oklart.
Översiktsartikel rekommenderar 1,5 gram protein
per kilo kroppsvikt och dag (Wolfe RR et al. Clin Nutr 2008)
70 kg x 1,5 gram = 105 gram protein/dag
25-30 gram protein per måltid skulle vara att
rekommendera för att uppnå maximal
proteinsyntes (Paddon-Jones D et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009)
~ 125 gram lax eller ~ 125 gram kyckling eller ~125 gram nötkött (biff)
Protein -Nordiska Näringsrekommendationer 2013
I menyplanering för gruppen äldre med ett energiintag
under 2000 kcal/d (8 MJ/d) bör målet vara 18 E% från
protein
Innebär ca 1.2-1.4 g högkvalitets protein /kg kropp/d.
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-universitetssjukhus/Organisation-AO/Kunskapscentrum-forgeriatrik/Kunskapsbank/Nutritionslankar/Energikalkylator/
18
5/13/2014
Några studier -funktion
Bonnefoy et al British Journal of Nutrition 2003
9-månader lång randomiserad studie
57 sköra äldre, medelålder 83 år
Jämförde kosttillägg med placebo, träning med kontrollaktivitet (minnestest)
Drygt 50 % ökad muskelstyrka efter 3 månaders behandling
med kosttillägg!
19
5/13/2014
Wanja Sjödin 73 år
Började styrketräna i
50 års åldern …..
Nu ….77 år
Nutrition och funktion
Persson M et al. Clin Nutr 2007
- 54 äldre personer i risk för
undernäring
30
kosttillägg, vitamintillskott
- Kontroll (n=25): Skriftliga kostråd
Resultat:
Interventionsgruppen
viktstabila, ökad
handgrepp-styrka och ADL
Katz ADL >D %
- Intervention (n=29): Kostråd,
Start
5 mån
20
10
0
Kontroll
Intervention
20
5/13/2014
D-vitamin -Nordiska Näringsrekommendationer 2013
Nordiska näringsrekommendationer 2013
• över 65 år 10 µg,
• över 75 är 20 µg
5 g margarin
x2
21
5/13/2014
Vitamin D status
Otillräckliga nivåer
50
Procent (%)
40
44%
30
Optimala nivåer
Brist
20
22%
21%
10
13%
0
<25 nmol/L
<50 nmol/L
<75 nmol/L
>75 nmol/L
Törmä J et al (in press)
Calcium -Nordiska Näringsrekommendationer 2013
• Results from RCTs show that combined
supplementation with calcium (500-1,600
mg/d) and vitamin D (10-20 µg/d) reduces the
risk of fractures in elderly women living in
institutions.
• The recommended intake of 800 mg/d from NNR 2004
is maintained in NNR 2012 since no strong evidence to
change has emerged. For elderly subjects living in
institutions, especially with little or no sunexposure, supplementation with calcium and
vitamin D should be considered.
22
5/13/2014
Rekommendation:
800 mg/dag
40 g ost
2 dl mjölk
2,5 dl fil
Måltidsvanor
Måltidsvanor
Riskökning*
Nattfasta >11 tim
1,7 ggr
3,1 ggr
5,0 ggr
Antal ättillfällen < 4
Ej laga mat själv
*Multivariat logistisk regressionsanalys
Söderström, L et al 2012 Clin Nutr
23
5/13/2014
Onda cirkeln
Lite
nedstämd
Tappar
aptiten
Tappar
livslusten
Blir allt
svagare
Äter sämre
vid sjukdom
Slutar
äta
Äter
dåligt
Lättare
infekterad
Sämre
nutritionsstatus
Nedsatt
immun
försvar
Vad behöver vi fråga om?
Funktion
Kan man handla, laga, äta, diska etc själv?
Har man ändrat sitt måltidsmönster?
Socialt
Sällskap eller inte?
Fysiologiskt
Aptit
Viktnedgång
Energibehov utifrån kroppsvikt för att fånga näringsintaget
D-vit (ute eller tillskott)
Protein -hur?
24
5/13/2014
Sammanfattning
Riskbedömning av undernäring och skörhet
Individuell bedömning av behov och intag och
individuell anpassning utifrån preferenser!
Uppmärksam på protein-, D-vit- och kalciumintag!
Behov under 1500 kcal svårt att täcka näringsintaget
per os!
Nationella rekommendationer inom
området, fokus äldre sen 2011
Livsmedelsverket 2011, 2013;
Råd om bra mat inom äldreomsorgen
Nordiska näringsrekommendationer
Sveriges Kommuner och Landsting 2011;
Patientsäkerhet - Undernäring åtgärder för att förebygga
Socialstyrelsen 2011 -2012;
Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga
och behandla undernäring 2011-9-2
Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
Vägledning om kunskapsområden för specialiserade
arbetsuppgifter inom äldreomsorgen och SOSFS 2011:12
25
5/13/2014
Tack för er uppmärksamhet!
26
