Doknr. i Barium
18968
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-03-03
RUTIN
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och total enteral
nutrition
Version
2
Innehållsansvarig: Mikaela Korner, Dietist, Dietistenhet barn (mikko)
Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (large1)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn
Revideringar i denna version
Ersätter tidigare rutin 2015-03-05 version 1.
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och total enteral nutrition (TEN)
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) visar sig som aktiv inflammation i tarmen. Denna leder ofta till
malnutrition vilket kan bero på många faktorer såsom ökad energiåtgång, förluster genom blödningar
och diarréer, dåligt näringsupptag samt minskat matintag. Nutritionsbehandling i form av
näringstillskott kan ges med stor behållning till patienter med både Crohns sjukdom och ulcerös colit
för att säkerställa ett tillräckligt näringsintag.
Vid Crohns sjukdom kan total enteral nutrition användas som anti-inflammatorisk behandling. Denna
effekt har man inte vid ulcerös colit.
Definition av total enteral nutrition
Med total enteral nutrition (TEN) avses tillförsel av en eller flera kompletta näringslösningar samtidigt
som intag av all vanlig mat avbryts.
Flera olika lösningar kan varieras och ges under samma behandlingsperiod. Vissa barn dricker
näringslösningen medan andra föredrar att få denna via nasogastrisk sond. Att kombinera sond med
oralt intag är naturligtvis ett alternativ.
Total enteral nutrition vid Crohns sjukdom
Under perioder av skov kan TEN fungera som tillägg eller ersättning för den farmakologiska
behandlingen. TEN har vid Crohns sjukdom en direkt antiinflammatorisk effekt jämförbar med
steroidbehandling. Fördelen med TEN är att man slipper steroidernas biverkningar. En strikt hållen
TEN kan inducera remission och en fortsatt partiell EN kan eventuellt ge en förlängd remission.
Energibehov
Energibehovet påverkas av flera faktorer såsom kön, ålder, pubertet och tillväxt. Behovet vid IBD är
oftast större än normalt och påverkas av bl.a. inflammatorisk aktivitet och pågående förluster via
tarmen.
Energibehov beräknas enligt Nordiska näringsrekommendationer för ålder, vikt och normal fysisk
aktivitetsnivå. Vid TEN ges näringslösning i högre mängd än det enskilda barnets beräknade normala
energibehov, ofta upp till 120-140 %. Mängden regleras med ledning av viktutveckling och hunger.
Vid beräkning utgår man från önskad vikt, ej aktuell vikt. Om barnet har tappat många kilo innan
diagnos får detta dock trappas upp stegvis.
Om barnet är överviktigt beräknas behov till 100 % på aktuell vikt. Viktförlust är inte önskvärd under
behandlingsperioden.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 5)
Doknr. i Barium
18968
Giltigt fr.o.m
2017-03-03
Version
2
RUTIN
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och total enteral
nutrition
Beräkna energibehovet per dygn genom att för given ålder ta:
Energibehovet/kg x önskad vikt i kilo x 120 %
Ålder i år
Flickor
kcal/kg
kroppsvikt
Pojkar
kcal/kg
kroppsvikt
2
80
81
3
80
82
4
79
82
5
73
77
6
69
73
7
65
68
8
62
66
9
62
66
10
62
66
11
56
60
12
52
60
13
48
55
14
46
52
15
44
50
16
43
49
17
43
48
Upptrappning av TEN från normalkost:
Upptrappning
Under upptrappningen dricks eller sondas först den mängd som är aktuell per måltid för dagen,
därutöver erbjuds mat efter önskemål och aptit.
Förslagsvis ersätts 50 % av energibehovet dag ett med ökning till 75 % dag 2 och full ersättning dag
3.
Under upptrappningsdagarna får barnen äta fritt utöver näringstillskottet.
Ingen restriktion i val av mat rekommenderas under denna tid.
Smakprover
Mag-tarm-levermottagningen lämnar vid behov ut kosttillägg för provsmakning. Dietist kontaktas efter
utlämning som förberedelse inför förskrivning av livsmedel.
Observera allergi mot spannmål, komjölk, soja, ärta eller fisk. Kontakta i så fall dietist innan
smakprover lämnas ut.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 5)
Doknr. i Barium
18968
Giltigt fr.o.m
2017-03-03
Version
2
RUTIN
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och total enteral
nutrition
Matdropp under natten
Med sond kan man välja att ge hela dygnets volym under dagtid, men man kan även utnyttja natten
med matpump. Nattetid används matpump under 8 - 10 timmar/natt. En volym på över 100 ml/timma
överstigs sällan vid många timmars kontinuerlig matning.
Fördelning över dygnet
Dagens måltider behöver inte vara lika stora eller jämnt fördelade. Varje familj kan hitta sitt system
som säkerställer att full volym intas.
Om barnet dricker sin näringslösning behöver denna fördelas över all vaken tid med någorlunda
regelbundna intervall.
Överväg varianter där eget intag och sondning används växelvis under dygnet. Exempelvis kan eget
intag av näringsdrycker verka mer lockande i offentliga miljöer som skola, träningslokaler eller
liknande medan sonden kan användas som komplement i hemmet och/eller under natten.
Uppföljning under TEN
Uppföljning bör ske inom 2-3 veckor för att utvärdera acceptans av behandlingen och vilken effekt
den har haft. Det är viktigt att följa upp tillväxt och hunger så att mängderna TEN kan justeras. Vid
otillfredsställande effekt får annan behandling övervägas.
Behandlingstid
Upptrappning 3-5 dagar, TEN 6 veckor, nedtrappning av TEN 4-5 dagar. Om barnet är hungrigt ökas i
första hand dygnsvolymen av näringslösningen.
Intag utöver TEN under behandlingsperioden:
Om behov uppstår under behandlingsperioden kan man prova något av nedanstående.
Det som är tillåtet som intag utöver näringsdrycken är mest för smak och variation, inte mättnad.
vatten
0-2 st isglass per dag
0-5 st tuggummi per dag
0-5 st hårda karameller typ halstablett, polkagris per dag
0-5 dl övrig dricka per dag (enligt lista nedan)
Dryck utöver TEN under behandlingsperioden:
Saft
Läsk utan koffein (undvik t.ex. coca-cola)
Mineralvatten
Te
Örtte
Laktosfri mjölk
Kolsyrade drycker, vissa sötningsmedel samt frekvent tuggummituggande kan ge orolig mage.
Nedtrappning av TEN, introduktion av vanlig mat
Nedtrappningshastighet
Nedtrappning av näringstillskott sker under 4-5 dagar där man minskar intaget med 20-25 % dagligen
jämnt fördelat över dygnet.
Livsmedelsval
Det finns ingen konsensus angående hur man återinför maten efter TEN. Eliminationsdiet verkar inte
vara nödvändig. Eventuellt kan viss försiktighet med fiberrik och fet mat vara fördelaktigt de första
dygnen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 5)
Doknr. i Barium
18968
Giltigt fr.o.m
2017-03-03
Version
2
RUTIN
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och total enteral
nutrition
Portionsstorlek
Under nedtrappningen ökas portionsstorleken mat gradvis. Fördela måltiderna över dygnet då flera
mindre mål vanligen tolereras bäst.
Nutritionsstöd efter avslutad TEN
Efter avslutad behandlingsperiod med TEN är det önskvärt med minst en månads fortsatt partiell
enteral behandling för att befrämja näringsintag och tillväxt samt eventuellt förlänga remission. Detta
fungerar även som bryggbehandling till azatioprin-effekt.
Exempel på fortsatt behandling kan vara att ta 1-2 kosttillägg/dag alternativt att man använder den
nasogastriska sonden ännu en period.
Patienter som uppvisar tillväxtstagnation och/eller sen pubertetsutveckling kan behöva tillskott av
näringsdrycker under en längre tid.
Näringspreparat att använda vid TEN
Förstahandsalternativ är en ersättning som är låglaktos, baserad på helprotein utan fiber med en
energitäthet på 1,5 kcal/ml. Detta gäller oavsett om ersättningen ska drickas eller ges via sond.
Observera dock risken för osmotisk diarré. Kosttillägg får innehålla fiber, välj de sorter barnet kan
föredra att dricka.
Förskrivning
Förskrivning av livsmedel till patienter inom VGR sker via OneMed. Beställning görs
elektroniskt av personal med behörighet samt inloggningskod.
Ordinarie leveranstid är 3-5 vardagar. Vid akut beställning görs leverans följande dag vid
beställning innan kl 14:00.
Priset för patienter <16 år är 120 kr/uttag.
Priset för patienter <16 år är 50 % av den faktiska kostnaden, dock max 1500 kr/månad.
Halland har eget förskrivningssystem, läkare eller dietist på hemorten får kontaktas.
Produktval
På Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus kan följande produkter användas:
Sondnäring vuxen med 1,0 kcal/ml
Nutrison
Isosource Standard
Fresubin Original
Sondnäring vuxen med 1,5 kcal/ml
Nutrison Energy
Isosource Energy
Fresubin Energy
Barnsondnäring med 1,0 kcal/ml
Nutrini,
Isosource Junior
Frebini original
Barnsondnäring med 1,5 kcal/ml
Nutrini Energy
Isosource Junior Energy
Frebini Energy
Näringsdrycker, mjölkbaserade, 1,5 kcal/ml
Frebini
Resource Komplett Näring 1.5
Fresubin Energy
Fortimel Energy
Isosource Junior vanilj
Fortini Multifibre
Fortini Smoothie
Näringsdrycker, ”klara”, 1,5 kcal/ml
(innehåller mjölkprotein)
Fresubin Jucy
Fortimel Jucy
Addera Plus
Mjölkfria alternativ
Provide Xtra (1,5 kcal/ml)
Neocate Junior (1,0 kcal/ml)
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 5)
Doknr. i Barium
18968
Giltigt fr.o.m
2017-03-03
Version
2
RUTIN
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och total enteral
nutrition
Elemental 028 (0,9 kcal/ml)
Nutrison Soja (1,0 kcal/ml)
Fresubin Soya (1,0 kcal/ml)
Referenser
Vårdprogram för Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar, Svenska föreningen för
gastroenterologi, hepatologi och nutrition
Vårdprogrammet publiceras på BLF´s hemsida med adress http://www.gastro.blf.net (under länken:
VÅRDPROGRAM).
Nordic Council of Ministers, Nordic Nutrition Recommendations 2012. 5th edition. Nord 2014:002.
Ruemmele FM et al .Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of
pediatric Crohm´s Diserase. J Crohns Colitis 2014 Oct 1;8(10):1179-207. doi:
10.1016/j.crohns.2014.04.005. Epub 2014 Jun 6
Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s
disease (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007;1.
Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Schütz T, et.al. ESPEN guidelines
on enteral nutrition: gastroenterology. Clin Nutr 2006;25:260-274.
Akobeng AK, Thomas AG. Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn's disease (review).
Cochrane Database Syst Rev 2007;3.
Johnson T, Macdonald S, Hill SM, Thomas A, Murphy MS. Treatment of active Crohn’s disease in
children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomised controlled trial. Gut
2006;55:356-61.
Shaw V, et.al. Clinical Paediatric dietetics, 4th edition, 2015.
Ansvar
Gäller för all personal inom Barnmedicin på Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Område
1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att
rutinen följer gällande författningar/lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamheten följer upp att rutinen följs.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker
till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare/arbetsgrupp
Robert Saalman läkare Barnmedicin Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/SU
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 5)
