Nedre urinvägssymtom (LUTS) i
primärvården
Patientfall
Detta är en fallbaserad diskussion som
har målet att ge kunskap om…
• Orsaker till miktionsbesvär
• Utredning av miktionsbesvär i primärvård
• Behandling av miktionsbesvär i primärvård
• Den finns också som videoföreläsning
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
LUTS: Fallbeskrivning
Kalle, 64-år, är en överviktig man med hypertoni och
diabetes typ 2.
Vid en kontroll hos dig på vårdcentralen i Höör säger
han att han störs av att behöva kissa allt oftare.
Hur TÄNKER du?
Första tanken ska alltid vara:
Kan det vara något FARLIGT?
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Vad kan vara farligt?
• Kronisk urinretention: uremi, hyperkalemi
• Infektion,kan ge urosepsis
• Cancer:
• Prostata
• Urinblåsa
• Rektum
• Ovarier, uterus, mm
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Utredning på vårdcentral
• Anamnes
• Status: buk & PR (alltid, män och kvinnor!)
• Blodprov: kreatinin, ev PSA
• Urinsticka
• Tidsmiktion
• Tid första dl, mät 10 ggr. Genomsnitt < 10 s bra, > 15 s är så svagt att
betydande avflödeshinder eller detrusorsvaghet är sannolikt
• Miktionslista: Skiljer ut dem med polyuri. Dricker mycket? Ödem?
• Anamnesformulär: IPSS
• Ev residualurin med Bladderscan eller tappning
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
LUTS: Fallbeskrivning
64-årige Kalle, överviktig med hypertoni och diabetes typ 2 är på
kontroll hos dig på vårdcentralen i Höör, kissar allt oftare.
• Ingen hematuri i anamnes (eller på urinsticka)
• Inga symtom på infektion (negativ niturtest)
• Symtomen har utvecklats långsamt under många år
• Urinsticka blank. Blodprov: kreat 87, PSA 2 µg/l
• Buk: Fet… PR: Måttligt förstorad, slät prostata
Det var inget farligt – så skönt!
Berätta alltid det – patienten är orolig!
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
IPSS 16 poäng = måttliga besvär
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Miktionslista
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Tidsmiktion
• Kalle gick hem och tog vid 10 tillfällen tiden på hur
lång tid det tog första decilitern kan kissade
• Medelvärde:14 sekunder
• Variation: 12 till 18 sekunder
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Residualurinmätning
• Om Bladderscan finns på VåC = använd flitigt!
• Om inte (vanligast): värdera indikation för tappning
• Om normalt kreatinin, måttliga symtom, normal bukpalpation, inga
infektioner och hyfsat flöde kan man oftast avstå, men…
• Kalle är fet (svårt palpera blåsan)
• Kalle har diabetes (autonom neuropati med asymptomatisk, kronisk
urinretention är vanligt)
• Kalle tappades efter miktion: 120 ml = OK i frånvaro av infektioner
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Sammanfattning av utredningen
• Kalle har måttliga miktionsbesvär (LUTS)
• Det finns ingen misstanke på något omedelbart farligt:
cancer, infektion eller kronisk urinretention med njursvikt
• Kalle blev mycket glad för detta besked – grannen hade
nyligen får metastaserad prostatacancer!
• Kalle vill ändå gärna ha någon behandling som minskar
brådskan vid nödighet och antalet miktioner på natten
• Vilken är troliga orsaken till Kalles besvär?
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Troliga orsaker till Kalles besvär
• Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande)
• Avflödeshinder nedre urinvägar, troligen benign prostatahyperplasi
• Neurogen blåsfunktionsrubbning, kan bidra till viss residualurin
• Kanske något överdrivet vätskeintag?
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Hur behandlar vi Kalle?
• Måttliga besvär
• Inte handikappande trängningar
• Hållpunkter för benign prostatahyperplasi
• Palpation
• PSA 2 µg/l (ska vara > 1,5 µg/l för effekt av finasterid/dutasterid)
• Hållpunkter för måttligt infravesikalt avflödeshinder o/e svag blåsa
• Finasterid 5 mg x 1 (4-9 mån till effekt, men Kalle har inte så brått)
• Om biverkningar av finasterid: alfareceptorblockerare (ex Alfuzocin 10 mg tn)
• Om liten prostata o/e PSA < 1,5 µg/l: alfareceptorblockerare
• Om mycket symtom:
• Finasterid + alfareceptorblockerare 1 år
• Efter 1 år prova sätta ut alfareceptorblockeraren
• Antikolinergika bör undvikas hos Kalle pga residualurin
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Hur följer vi upp Kalle?
• Vid nästa årskontroll (efter 6-12 månader)
• Subjektivt nöjd med miktionen: nykturi x 1, mindre ”brått”
• IPSS 12, ”Ganska nöjd” på kvalitetsfrågan
• Kreatinin 88 µmol/l
• PSA 0,9 µg/l (ska halveras inom 1 år, inte stiga sedan)
• Urinodling utan växt (diabetiker med residualurin)
• Fortsatt årlig uppföljning med kreatinin & urinsticka
• Ingen malignitetsmisstanke i prostata – PSA behöver inte följas
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Sammanfattning: Handläggning av LUTS i PV
• Kan det vara farligt?
• Om inte – utred vidare och behandla på VåC
• Lugnande besked om inte cancermisstanke
• Behandla om besvärande symtom
• Utvärdera behandlingen
• Remittera om:
• misstanke på allvarlig sjukdom
• svåra symtom
• utebliven effekt av behandling
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Teori
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
LUTS = lower urinary tract symptoms
• Säger inget om orsaken!
• Indelas i:
• Lagringssymtom
• Täta trängningar
• Tvingande trängningar (”urgency”)
• Trängningsinkontinens
• Tömningssymtom
• Svag stråle
• Startsvårigheter
• Avbrott i strålen
• Urinstämma
• Värdera vad som egentligen besvärar patienten
• Vanligt i primärvård, handläggs ofta där helt och hållet
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Möjliga orsaker till LUTS
• Medfödd liten blåskapacitet
• Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande)
• Överdrivet vätskeintag
• Malignitet i bäckenorgan
• Avflödeshinder i nedre urinvägar: prostata, blåshalsstenos, uretrastriktur
• Sten i blåsan (eller distala uretären)
• Neurogen blåsfunktionsrubbning
• Inflammatorisk process i bäckenet
• Smärta i ländrygg och bäcken
• Interstitiell cystit och andra kroniska cystiter
• Kronisk bakteriell prostatit
• Uretrit, ev sexuellt överförda
• ”Överaktiv blåsa” om ovanstående uteslutits
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Hur utesluter vi farliga sjukdomar?
• Anamnes: Hematuri? Snabb symtomprogress?
• Rektalpalpation: ALLTID! Män och kvinnor!
• Bukpalpation: ALLTID! Män och kvinnor!
• Kreatinin (+ kalium om påvisad kronisk retention)
• Urinsticka: Symptom + mikrohematuri = cystoskopi
• PSA?
• Vid snabbt ökande symtom (< 2 år)
• Vid klinisk misstanke på prostatacancer
• Inför behandling
• Annars information med SoS PSA-broschyr
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Behandling på vårdcentral
• Lugnade besked, ingen behandling: Många är rädda för cancer!
• Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin) ♂
• Effekt inom 2-4 veckor
• Följ effekt på blodtryck
• 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid) ♂
• Vid BPH, bromsar progress, minskar komplikationer
• Tar 6-12 månader till god effekt (kombinera ev med alfuzocin ½-1 år)
• Halverar och stabiliserar PSA vid enbart BPH
• Antikolinergika (ex tolterodin) ♀♂
• Vid dominerande trängningar utan betydande residualurin
• Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron = Betmiga®) ♀♂
• Nytt preparat, effekt som antikolinergika men färre biverkningar
•Antidiutetiskt hormon, ADH (desmopressin = Minirin®) ♀♂
• Vid nattlig polyuri utan ödem eller hjärtsvikt
• Vätskekarens efter kl 20!
• Följ natrium och vikt
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
Utvärdering av behandling för LUTS
• Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin)
• Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning)
• Biverkningar, blodtryck
• 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid)
• Biverkningar inom 4 veckor (provförpackning)
• Symtom efter 6-12 månader (sätta ut alfareceptorblockerare?)
• PSA ska halveras inom 1 år och därefter inte stiga
• Antikolinergika (ex tolterodin)
• Subjektiv effekt och biverkningar efter 2 v (provförpackning)
• Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron)
• Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning)
• Antidiuretiskt hormon, ADH (desmopressin, Minirin®)
• Följ natrium, vikt, effekt enligt FASS (dosökning?)
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
När ska man remittera till urolog?
Vid…
• Malignitetsmisstanke (hematuri, PSA, palpationsfynd)
• Snabbt ökande symtom (malignitet?)
• Svåra symtom (IPSS > 20)
• Inkontinens (gynekolog om kvinna)
• Residualurin > 200 ml
• Kreatininstegring om inte känd renal orsak
• Upprepade eller allvarliga infektioner (undantag cystiter hos kvinnor)
• Utebliven effekt av behandling (om patienten önskar ytterligare beh.)
Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett
