Eventuella vårdskador,
patienter att utreda
Mats Löfgren, registerhållare
Ban Al-Tameemi, ST-läkare
Sara Larsson, vårdutvecklare
Margareta Nilsson, registeranalys
Birgitta Renström registerkoordinator
2015-11-06
Att följa kvalitet
För att följa en förändring på
kliniknivå måste det man följer vara
frekvent förekommande (>10%)
Allvarliga komplikationer är sällan
förekommande (t ex 3-4 % för
hysterektomi), varför de ej går att
följa för förbättringspotential
Bakgrund – Definition vårdskada
LÖF ersätter patienter efter
expertbedömning
Händelser ersatta via LÖF en
definition av vårdskada
De som anmäler via LÖF är en
delmängd av de drabbade
Kan liknande patienter identifieras i
GynOp för lokal utredning/åtgärd?
Frekvens vårdskador/allvarliga
komplikationer hysterektomier
Op åren 2005 – 2012
Av 27 247 hysterektomier hade
182 ersatts via LÖF 0,6%
Förväntat är ca 3-4% vårdskador/
allvarliga komplikationer
Av alla gynekologiska operationer
ersatta i LÖF fanns 85% i GynOp
Vad kännetecknar de som ersätts??
Vilken kombination av faktorer
stämmer bäst
Hittas rätt patienter
Sjukhus
Antal/
månad
Händelseanalys
"Light"
analys
Ingen
åtgärd
Totalt (n)
Var
internt
anmäld
Linköping
1.7
5
41
12
58
1+4
Danderyd
2.7
11
41
12
64
0
Västernorrland
0.7
33
15
2
50
0
Västerbotten
0.9
49
20
14
83
1
Totalt
..
98
117
40
255
2+4
Totalt %
..
38.4%
45.8%
15.6%
..
..
Ja
Kriterier för att en patient ska visas i
översikten för vårdhändelser i GynOp
För alla operationer gäller följande:
Operation på benign indikation OCH allvarlig komplikation i operation, utskrivning eller läkarbedömning 8v
Operation på malignitetsmisstänkt/malign indikation OCH läkarbedömd allvarlig komplikation 8 v eller 1 år
efter operation
Patientrapporterad allvarlig komplikation som ej bedömts inom 4 veckor från enkätsvar, enkät
8 veckor och 1 år
Patient avliden inom 30 dagar efter operation
För uterusoperation på benign indikation gäller även:
Patientrapporterat tillstånd efter 8 veckor = försämrat eller mycket försämrat OCH patientrapporterad
allvarlig komplikation i enkät 8 veckor efter operation
Sjukskrivning förlängd mer än 4 veckor (patientrapporterad)
För adnexoperation (utan kombination med hysterektomi) på benign eller malignitetsmisstänkt
indikation gäller även:
Patientrapporterad allvarlig komplikation i form av sårruptur, tarm- eller uretärskada eller intraabdominell
blödning OCH reoperation från enkät 8 v efter operation
Sjukskrivning förlängd mer än 4 veckor (patientrapporterad)
För prolaps- eller inkontinensoperation gäller även:
Patientrapporterad komplikation i form av blås-, tarm- eller uretärskada, trombos, sepsis, fistel eller
intraabdominell blödning OCH återinläggning mer än 2 dygn OCH sjukskrivning förlängd mer än 4 v från
enkät 8 v efter operation
Patientrapporterad allvarlig komplikation OCH självkateterinsering (RIK), KAD eller annan
resurinbehandling.
Bedömningen av enkäter
Av påträffade fall att utreda utgjordes 60% av en
läkarbedömd allvarlig komplikation
Av patienterna rapporterade som allvarlig
komplikation bedöms 25% som allvarlig av läkare
Om ingen läkarbedömning finns är patientens
rapportering det näst bästa
Om patienten rapporterat allvarlig komplikation
OCH ingen bedömning gjorts inom 4 veckor blir det
en vårdhändelse att utreda*
* Beslutat vid verksamhetsmöte aug 2014
Slutsats
Rätt patienter hittas och i hanterbart antal (3%)
Bristande rutiner för enkätbedömning ger onödigt
stort utfall av vårdhändelser
Införandet sanktionerats vid 2 verksamhetsmöten –
Skall hanteras
Funktionen finns nu i GynOp sedan >1 år tillbaka en automatiserad funktion för identifiering av
misstänkta vårdhändelse
Hanteras vårdhändelser 1:a sept 2015
(op utförda sept 2014 – maj 2015
43% ej öppnad, 33% öppnad 25% klassificerade
Malmö 17
Kalmar 8
Karlstad 8
Stockholm Sophia 8
Stockholm GynSth 5
Lycksele 3
Lindesberg 2
Visby 2
Alingsås 1
BB Sofia 1
Nacka 1
Norrtälje 1
Solna KS 1
Örebro Läkargr 1
Kristianstad 18
Södertälje 3
Lidköping 2
Gällivare 4
Mora 5
Huddinge KS 15
Uppsala 42
Gävle 14
Halmstad 10
Karlskoga 4
Ljungby 5
Norrköping 15
Växjö 2
Ystad 3
Nyköping 12
Falun 32
Lund 21
Örebro USÖ 19
Jönköping 5
Sundsvall 9
Total 614
Göteborg Carl 8
Skövde18
Trollhättan NÄL 26
Danderyd 22
Stockholm SÖS 21
Helsingborg 25
Luleå-Sunderbyn
Borås 15
Östersund 7
Eskilstuna 10
Skellefteå 7
Göteborg Östra 29
Göteborg Sahlg 11
Västervik 8
Örnsköldsvik 4
Linköping 38
Umeå 12
Värnamo 2
Eksjö 4
Varberg 4
Kungsbacka 5
Karlskrona 10
Hudiksvall 13
Hanteras vårdhändelser 1:a nov 2015
(op utförda sept 2014 – aug 2015)
Vårdhändelse identifierad
Ej åtgärdade, översikten öppnad
Vårdhändelse bedömd
100%
80%
60%
40%
20%
0%
20% ej öppnade 45% öppnade 35% klassificerade
Hantering vårdhändelser
Förbättringspotential
finns !!
Inga stora volymer,
största klinikerna har 5-6/månad
i genomsnitt
Fördelning av i klasser
Händelseanalys 5%
Internutredning 28%
Fortsatt uppföljning 36%
Inget avvikande 29%
Varför hög andel ”inget
avvikande”?
Har läkarbedömning gjorts av
läkare vid vårdhändelse
Frånvaro av läkarbedömning ger högt
utfall av vårdhändelser
Ej bedöma enkäter ger ökat antal
Vad hittas i klassen inget avvikande
Fall1
Prolapsoperation, frisk kvinna
Patientrapporterad allvarlig komplikation/
oförväntad händelse. Förlängd sjukskrivning
3 veckor pga infektion. Enkäten ännu ej
bedömd efter 12 veckor
Klassifikation: Inget avvikande
Denna kategori är vanlig
Hade enkäten bedömts i tid (inom 4 v) hade detta inte varit en vårdhändelse!
Fall 2
Hysterektomi + enkelsidig SOE på
benign indikation
Allvarlig uretärskada peroperativt, uretärstas
åtgärdad med perkutan inläggning av
uretärstent, sutur av urinblåsan och
ureterocystostomi
Klassifikation: Ingen avvikande händelse
Fall 3
Hysterektomi + enkelsidig SOE på
benign indikation
Lungemboli postop trots Fragminbehandling
Klassifikation: Ingen avvikande händelse
Fall 4
Inkontinensoperation, 1 tidigare TVT för
några år sedan
Urinstämma, behandlad med RIK, band
klippt
Läkarbedömd som allvarlig komplikation
enkät 8 v
Klassifikation: ingen avvikande händelse
Klassifikation
Baseras på:
Skuld?
Felbehandling?
Kända risker?
Vårdskada/-händelse?
Finns en hel del att diskutera
Klinikens skrivna bedömning
Bedömning
Infektion
Blödning
????(ingen text skriven)
Inget avvikande
Tarmrelaterat
Fall 4 Urinretention
Smärta
Inkontinens
Sårruptur
Fall 3 Trombos
Antal
99
79
78
45
32
28
24
21
18
14
Bedömning
Antal
Uretärskada
11
Fall 2
Sen bedömning
Perifer
nervskada
8
Fall 1
Avliden
4
Cirkulatoriskt
4
Narkosrelaterat
4
Övrigt
4
Återfall
3
Total
6
497
Bedömning säger kanske mer än klassifikation
Slutsats funktionen ”vårdhändelse”
Behöver omprioriteras (både bedömning av
enkätsvaren och analysen vårdhändelse)
Hur klassificera finns oklarheter
Bedömning av vårdhändelse i fasta
grupper?
Behöver utvecklas men har god
träffsäkerhet
Väcker känslor som behöver hanteras hos
inblandad vårdpersonal
Tack för uppmärksamheten
Mats Löfgren
Registerhållare
GynOp
